RECHERCHES EXPÉRIMENTALES. — FAITS DIVERS

La production artificielle des fractures longitudinales, dans la diaphyse des os des membres, ne nous a pas offert les difficultés que la pénurie des faits cliniques se rapportant à ce sujet pouvait faire présumer. Dans une série d'essais que nous avons entrepris , nous avons obtenu , d'une manière à peu près constante , la division longitudinale des os que nous avons soumis aux véritables causes efficientes de ce genre de fractures. Ces causes agissent par un autre mécanisme que celui qui produit les fractures transversales ou obliques. Ces dernières sont dues le plus souvent à des causes dont l'action se concentre sur un point , soit que l'os éprouve un choc direct, ou que ses deux extrémités soient poussées de manière à le courber fortement. Pour donner lieu à des fractures longitudinales , un pareil mécanisme ne saurait être efficace. Il faut que les pressions fracturantes s'exercent sur une grande étendue , et tendent à aplatir l'os ou à enfoncer vers son centre les parties les plus saillantes, telles que les arêtes ou bords tranchants. Ainsi, en percutant fortement les os placés sur le sol, à l'aide d'un marteau à large tête , on les fêle suivant leur axe, on en sépare de longues esquilles , ou on les aplatit en les divisant en fragments parallèles, comme un roseau qu'on écrase. Le même résultat est mieux atteint si l'on comprime l'os entre les mors d'un élau , de manière à étendre cette pression sur une longueur plus ou moins considérable de l'os. On produit aussi des fractures du même genre , en enfonçant dans l'épaisseur des diaphyses des corps coniques ou cunéiformes qui écartent

DES DIAPHTSES. 2i

leurs fibres , tels que des clous , des gouges j ou en les attaquant par des projectiles d'armes à feu.

Voici une série d'exemples se rattachant à chaque genre de causes que nous venons d'énoncer ; on verra que les fractures obtenues sont caractéristiques.

A. Fractures produites par la percussion à Vaide d'un corps aplati. — Ces fractures, dont l'observation de Deler nous a offert un exemple clinique, ont pour effet, en aplatissant l'os sur une grande étendue , de le foire éclater longitudinaleroent.

4" Expérience. — Fracture en long de V extrémité inférieure de V humérus. (PI. I, fig. 3.) — L'humérus d'un sujet adulte, conservé et desséché depuis plusieurs années , fut placé sur un pavé de manière à reposer sur sa face postérieure. Un coup de maillet en bois très-dur fut porté en avant et au-dessus de son extrémité inférieure , pour agir principalement sur la saillie du bord antérieur de 4'os. Un bruit sec se fit entendre; Tos venait de se partager dans une direction tellement oblique, que cette scission équivalait à une fracture longitudinale. La ligne antérieure de la fracture était parallèle au bord humerai dans une certaine étendue ; la ligne postérieure correspondait , aussi dans une certaine étendue , au milieu de la face correspondante de l'os. La fracture divisait la diaphyse depuis l'empreinte deltoïdienne jusqu'à l'épitrochlée.

2"« Expérience. — Fracture longitudinale du radius. (PI. I, fig. 4 et 4'.) - Le radius gauche du même squelette fut placé sur un sol résistant , de manière à reposer sur sa partie postérieure qui est convexe et présente un bord mousse et arrondi , confondant insensiblement les faces postérieure et externe. Dans cette position , l'os fut attaqué par un coup de maileau plat, avec lequel je frappai brusquement sa £ace antérieure. Un seul coup suffit pour produire une fracture longitudinale multiple très* remarquable ; une esquille ayant la moitié de l'épaisseur de l'os dans son milieu et une longueur égale aux deux tiers de celle de la diaphyse, fut complètement détachée par une fracture nette. Ce fragment longitudinal offrait lui-même une fêlure le divisant en deux moitiés à peu près égales, en représentant une sorte de fracture incomplète selon l'épaisseur; car sa

2^ FRACTURES LONGÏTODINALES

trace , Irès-visible au dehors , ne s'apercevait pas dans le canai médullaire. Enfin , la même percussion avait déterminé une autre fracture longitudinale incomplète , se prolongeant sur la face antérieure de l'os dans l'étendue d'un décimètre ; aucune fente ou fêlure transversale n'afvait été le résultat du choc du radius.

300 Expérience. -^ Fracture longitudinale du fémur, étendue dejnm le petit ttochanter jusqu'au voisinage des condyles. (PL I, fig. 5. ) — Le fémur droit d'un sujet d'environ 40 ans, conservé depuis longtemps et bien sec, fut couché sur sa face antérieure, sur une pierre unie, et fortement frappé par un coup de marteau dirigé sur la saillie de la ligne âpre, n en résulta une fracture parallèle à celte crête osseuse, se reproduisant avec la même direction sur la face antérieure de l'os, qu'elle divisait en deux moitiés parfaitement égales. Cette remarquable fracture en long se terminait en bas par une fissure insensiblement perdue dans l'extrémité correspondante du fémur, et aboutissait en haut à une fracture transversale sous-trochantérienne; le fragment longitudinal interne était en outre divisé par une fracture oblique en deux moitiés , l'une supérieure, entièrement détachée ; Tautre inférieure, adhérente. Les bords de la fracture longitudinale étaient droits et réguliers, à peine interrompus en quelques points par quelques éclats détachés des bords de la fente. On aurait dit que le fémur avait été fendu de haut en bas par un coup de hache exactement porté dans le sens de son axe.

B. Fractures produites par la pression entre les mors dm étau. — Ces fractures peuvent trouver leurs analogues chez les individus vivants, dans des écrasements opérés par des roues de mécanique ou toute autre pression énergique. Tels étaient les cas que nous avons cités dans l'historique , d'après M. Ripault , et celui de notre troisième observation clinique.

4"** Expérience. — Fracture longitudinale du cubitus. (PI. II, fig. 2.) — Le cubitus gauche d'un sujet âgé d'environ ^ ans, fut soumis à une pression considérable, exercée à l'aide d'un étau dont les mors avaient un centimètre de hauteur et un décimètre de longueur. J'eus le soin de dis*poser l'os entre les mors de l'étau , de manière à faire porter la pression

BES DIAPHYSfiS. 33

sur le bord alterne qui présente , comme on le sait, une arête vive et saiUanie, et sur le bord interne qui est plus émoussé. La pression fut énergique mais graduée, et je ne la suspendis que lorsque j'eus la sensation d'un craquement. En examinant l'os aussitôt après , je remarquai une fracture longitudinale qui isolait la plus grande étendue du bord interne, en enfonçant sa partie supérieure vers le canal médullaire et faisant saillir son extrémité inférieure. Le bord interne de l'os se trouvait aimi transformé en une très-longue esquille, circonscrite par deux fentes parallèles à Taxe de l'os , se prolongeant par en haut en une doubte fêlure. Une fissure de même longueur s'était produite en arrière du bord externe, et dans aucun point l'écrasement de l'os n'avait déterminé de fente transversale. Il était évident que la pression avait eu pour effet de refouler les arêtes osseuses vers le canal médullaire.

5«** Expérience. — Fracture longitudinale cowflexe du péroné. (PI. I, fig. 6.')— 'Le péroné étant un os qui, en raison de l'exiguïté de son volume , est très-difficile à fracturer en long , me paraissait le plus propre à mettre en évidence le véritable mécanisme de ce genre de fractures. Je l'ai choisi, en conséquence, pour déterminer l'effet que pouvait exercer sur sa diaphyse une forte pression. Un péroné du côté droit, ayant appartenu à un adulte, fut serré entre les mors d'un étau, dans l'étendue de quinze centimètres, de manière à ce que la pression s'exerçât sur son bord antérieur qui est très-saillant , et sur son bord interne qui est aussi disposé en manière de crête. La résistance de l'os a été très-grande ; il a fallu des efforts considérables pour la dominer et produire une fracture. Celle-ci s'est enfin effectuée par l'écrasement de l'arête formant le bord antérieur et par une fracture longitudinale de vingt centimètres de longueur, terminée par un biseau prolongé supérieurement et par une cassure transversale abrupte à son extrémité inférieure. Cette esquille comprenait la moitié de l'épaisseur de l'os , aux dépens de sa &ce interne et de la moitié correspondante du canal médullaire ; l'autre moitié longitudinale du péroné s'était cassée obliquement vers la partie moyenne.

6^^ Expérience. — Fracture longitudinale de la clavicule y étendue d'une extrémité à l'autre. (PI. II, fig. 3.)— Le résultat le plus remarquable que j'aie obtenu dans mes essais sur les fractures longitudinales des

OS, concerne une solution de continuité de la clavicule, étendue de l'extrémité acromiale de cet os, jusqu'au voisinage de son extrémité sternale. L'os est littéralement partagé en deux moitiés, l'une supérieure, l'autre inférieure. La fracture présente un écartementde deux lignes à l'extrémité acromiale , se poursuit le long des bords antérieur et postérieur, et dégénère , vers le tiers interne , en fissure qui s'étend aussi le long de chaque bord vers l'extrémité sternale. Voici comment j'ai déterminé cette solution de continuité. — La clavicule droite d'un sujet adulte, préparée depuis quelques mois par macération et dessication , a été serrée d'une manière énergique, mais graduée, entre les mors d'un étau. L'os était placé perpendiculairement et disposé de telle manière que la pression s'exerçait uniquement sur une partie de ses bords mesurée par l'épaisseur des mors de l'étau. Après une pression graduellement augmentée, l'os a éclaté en long , et une fente nette s'est déclarée sur le bord convexe et sur le bord concave. J'ai changé alors le lieu de la pression en faisant agir celle-ci plus près d'une des extrémités, pour prolonger la fente dans ce sens. Elle s'est en effet poursuivie , de manière à partager complètement l'os en deux moitiés superposées d'égale épaisseur. Aucune fente transversale ne se montre dans l'une des faces : quelques petites esquilles à direction longitudinale existent seulement près de l'extrémité acromiale.

Sur une autre clavicule une pression de même genre, exercée sur la partie moyenne du bord antérieur et postérieur, a décidé une double fente sans éclat de l'os. Celui-ci bâille au niveau de la fente qui est parallèle à l'axe longitudinal , en soite qu'une lame de couteau peut être introduite à plat entre les deux moitiés supérieure et inférieure de la clavicule.

C. Fractures produites par la pénétration de corps étrangers dans le tissu des os. — A cette catégorie se rapporte notre observation de la fêlure longitudinale d'une côte , faisant suite à sa perforation par un coup de couteau. On doit y ranger aussi tous les exemples connus de fractures en long produites par des projectiles de guerre. Au reste, les expériences suivantes éclairent suffisamment les faits cliniques recueillis jusqu'à ce jour.

DES DIÂPHYSES. 25

7in« Expérience. — Fêlure longitudinale du tibia. (PI. II, fig* 5.) — Le tibia gauche d'un adulte, placé de manière à reposer sur sa partie antérieure, fut attaqué à l'aide d'un instrument en fer d'une forme conique. Implanté au milieu de la surface triangulaire qui termine en haut la face postérieure , cet instrument fut enfoncé avec le marteau de manière à perforer l'os directement d'arrière en avant, et à faire l'ouverture de sortie vers la tubérosité du tibia. A mesure que la tige en fer pénétrait dans l'os, une fente longitudinale s'établissait au-dessus et au-dessous de la perforation , en s'étendant en haut dans l'intervalle des condyles, et en se prolongeant en bas jusqu'à l'entrée du conduit nourricier de l'os.

8"' Expérience. — Fracture longitudinale et incomplète de la partie moyenne du fémur. (PI. II, fig. 4.) — Voulant essayer l'action d'un coin introduit dans l'épaisseur d'un os long, de manière à le diviser dans le sens de son axe , je choisis le fémur gauche d'un sujet adulte. Cet os , récemment préparé , était encore pénétré de matière grasse , surtout à sa partie inférieure. Je le plaçai sur un plan résistant , de manière à ce qu'il reposât sur sa face antérieure ; puis , à l'aide d'un ciseau en fer terminé par un biseau tranchant de deux centimètres , et d'un coup de marteau porté sur la tête du ciseau , j'attaquai l'os par la partie moyenne de sa face postérieure, sur le côté et dans la direction de la ligne âpre. L'instrument fut enfoncé du premier coup jusque dans le canal médullaire. Le volume croissant du ciseau le faisant agir d'après le mécanisme du coin, fit éclater l'os dans le sens longitudinal. Une double fente se produisit en avant et en arrière de la partie moyenne de l'os. Ces fentes se prolongeaient en haut, de manière à se perdre insensiblement dans l'épaisseur de la dia* physe ; en bas , leur direction s'inclinait en dedans , et elles venaient se rejoindre à la réunion du tiers inférieur du fémur avec le tiers moyen , de manière à détacher le fragment dans ce point II résultait donc de cette action physique exercée sur le fémur, une fracture incomplète, longitudinale dans sa partie supérieure , et obUque dans sa partie inférieure.

Je répétai des essais du même genre sur un autre fémur, et je réussis à détacher de cette manière de longs fragments d'os sensiblement parallèles, dans une certaine étendue, à l'axe de la diaphyse. L'introduction

d'un coin en fer dans la surface triangulaire sus-condylienne , produisit i. 4

^ FRACTimBS LONGITUDINALES

une ft^cture très-oblique qui détacha le condyle interne , surmonté d*un prolongement osseux de quinze centimètres de hauteur.

Conclusions. — Les expériences que nous venons de rapporter, et que nous avons eu le soin de reproduire sur tous les os longs de l'organisme , tendent à prouver que non-seulement il n'y a aucune particularité d'organisation intime dans les os qui s'oppose à l'existence des fractures longitudinales, mais qu'on peut les produire artificiellement et à volonté, lorsqu'on soumet les os à l'action des causes efficientes appropriées à ce genre d'effet. Si les fractures longitudinales sont rarement observées par les chirurgiens, ce n'est donc pas qu'il y ait une raison anatomique de leur impossibilité; c'est que la forme et la disposition générale des os longs leur font éluder les causes énoncées et les rendent plus accessibles à celles qui produisent des fractures transversales ou obliques ; c'est que ces dernières causes sont elles-mêmes plus fréquentes que les autres. Quant à la structure des os, loin de s'opposer à la désunion des fragments dans le sens longitudinal , elle favoriserait plutôt qu'elle n'empêcherait ce genre de solution de continuité. On sait, surtout depuis les recherches de Howship, de Gerdy, et de Miescher , que les os sont formés de canalicules disposés parallèlement dans la diaphyse des os longs et d'une manière rayonnante dans les os plats. Cette disposition est très-évidente dans les os de la voûte du crâne chez les jeunes sujets. Après la naissance, les canalicules sont peu adhérents ; on les voit diverger sous forme de fibres en parties désunies vers les bords des os du crâne; c'est au point qu'en exerçant, par exemple , une action divellente sur les bords d'un pariétal du fœtus , on peut déchirer l'os jusqu'à son centre , en écartant les rayons osseux. Il en est de même des canalicules ou fibres des diaphyses , avec cette différence que l'épaisseur de l'os rend la désunion difficile. Mais si une cause agit assez puissamment pour les séparer dans le sens de leur parallélisme, les adhérences organiques cèdent et la fracture longitudinale se produit. Or, c'est précisément le mécanisme qui s'effectue pendant l'action des causes particulières que nous avens énomérées. Nous croyons donc pouvoir conclure :

DES DIAPHYSES. ^7

Que les fractures longitudinales des os longs sont prouvées par des faits cliniques et anatomiques, et par des expériences directes;

Que ces fractures exigent, pour se produire , une action très-puissante et s'exerçant d'après des modes déterminés ;

Que l'un de ces modes consiste à changer la forme du corps de Tos , qui de prismatique ou cylindrique tend à devenir plate , sous Tinfluence d'une percussion brusque ou d'une pression lente;

Que ce changement de forme, comparable à celle d'un roseau qu'on écrase, détermine une fente de l'os en long ;

Que ce résultat, favorisé par l'existence d'un canal médullaire, a lieu particulièrement lorsque la pression ou la percussion agissant sur une grande étendue d'arêtes osseuses, tendent à les enfoncer vers le canal;

Qu'un autre mode consiste à exercer sur les fibres ou canalicules du corps des os , une action divellente qui les sépare dans leur longueur, à la façon du bois que l'on fend ;

Que ce mode se réalise surtout dans les cas où des corps pointus , tranchants ou cunéiformes , pénètrent dans l'épaisseur des os, en établissant un premier degré d'écartement longitudinal ;

Qu'enfin , ces divers modes peuvent être réunis et fracturer les os en long par un mécanisme complexe, ainsi qu'on le voil à la suite des lésions osseuses par des projectiles de guerre.

REMARQUES COMPLÉMENTAmES.

D'après les faits et les considérations qui précèdent, peut-on déduire et est-il utile de tracer une histoire pathologique des fractures longitudinales des os des membres? Quel que soit l'intérêt qui se rattache à la démonstration de ces lésions physiques , on voit qu'elles tiennent de trop près à l'étude générale des fractures, pour mériter de faire , sous tous les rapports, l'objet d'un chapitre distinct. Leur possibilité étant établie par l'observation et les expériences, et leur mécanisme étiologique étant révélé, les particularités qui complètent leur histoire se confondent avec celles des solutions de continuité ordinaires desos, et il serait superflu de tracer

ici une symptomatologie spéciale. Notre intention n'est donc point de revenir à cette occasion sur les détails descriptifs des fractures , pour en examiner les applications et pour en rechercher toutes les variétés en ce qui concerne les fractures longitudinales. Celles-ci ne se distinguent que par certaines circonstances qu'il nous suffira d'énoncer.

Leur diagnostic est ordinairement entouré de difficultés, surtout lorsque la fracture est incomplète ou réduite à une fissure plus ou moins étendue. Nul doute que dans un grand nombre de cas , des lésions de ce dernier genre n'aient échappé aux explorations du chirurgien , et que l'absence de signes positifs n'ait contribué à accréditer la rareté de ces lésions. Lorsqu'on a été mis à môme de reconnaître leur existence, comme dans les observations de Duverney, c'est que les fêlures, ayant pénétré jusqu'au canal médullaire, avaient occasionné des accidents qui avaient nécessité la mise à nu , et par conséquent l'exploration directe de l'os. Quant aux fractures longitudinales proprement dites , dont les fragments plus volu mineux sont séparés et jouissent d'une mobilité anormale, elles sont aussi très-difficiles à diagnostiquer. Résultat ordinaire des causes traumatiques violentes qui ont lésé en même temps les parties molles, elles s'accompagnent d'un gonflement considérable qui rend les explorations difficiles. Toutefois, prévenu de leur possibilité par la connaissance des causes aptes à les produire, le chirurgien sera amené à rechercher leur existence, lorsque les blessés soumis à ses soins auront subi un grave traumatisme , tel que la chute d'un corps volumineux et lourd , l'action comprimante d'une machine , l'implantation d'un instrument en fer dans le tissu de l'os et dans un sens qui exerce une action divellente sur ses fibres, la blessure par un projectile de guerre. Dans ces cas, on remarquera l'étendue du gonflement qui excède promptement les limites ordinaires et se propage à tout le membre ; la douleur qui est dans toute la longueur de l'os fracturé ; l'absence d'incurvation angulaire ou de raccourcissement prononcé qui caractérisent les fractures transversales ou obliques; enfin , la crépitation nécessairement difficile à provoquer par le maniement direct des fragments , mais pouvant être rendue sensible par l'impulsion imprimée aux os voisins et par les mouvements que l'on fait exécuter au malade. Si cette crépitation se produit , elle se fait sentir sur une surface très -étendue et donne la sensation d'un désordre profond.

DES DIAPHYSES. 29

Le pronostic sera donc variable, suivant les cas posés à propos de la symplomalologie des fractures longitudinales. Une fôlure simple est peu grave par elle-même; on a vu, parles observations cilées plus haut, que des blessés atteints de fêlures avaient pu marcher. Nul doute que des lésions si superficielles n'aient été souvent confondues avec des contusions ou n'aient passé inaperçues au malade et au chirurgien- Toutefois , si Ton remarque que les fêlures sont fréquemment le produit de causes qui impriment à Tos un ébranlement prononcé, on comprendra que ces lésions, en apparence très-simples, peuvent cependant être suivies d*eflets pathologiques plus ou moins sérieux. L'appareil médullaire des os participe à la commotion imprimée à ces derniers ; la fente peut pénétrer jusque dans le canal central , où se font des épanchements sanguins , et où peuvenî se développer des inflammations profondes , dont les conséquences sont faciles à prévoir. Des nécroses, des ramollissements avec abrasion osseuse, des abcès de la moelle, sont la conséquence possible de ces lésions , comme on l'a vu dans quelques-unes des observations précédemment citées. Une gravité moins douteuse s'attache au pronostic, lorsqu'il s'agit de fractures longitudinales étendues , telle que celle dont le nommé Deler nous a offert un exemple. La profondeur et la nature du traumatisme, la blessure concomitante des parties molles; en un mol, toutes les circonstances de l'accident, autorisent à ranger ces lésions parmi les fractures compliquées , et peuvent réclamer, dans certains cas , les ressources extrêmes de la thérapeutique. Il est remarquable que la plupart des faits connus de fractures longitudinales ont été vérifiés après la mort des blessés ou à la suite d'amputation des membres, ce qu'il suffit de rappeler pour établir le danger qui peut accompagner de semblables lésions. Hâtons-nous d'ajouter que l'obligation où Ton a été d'amputer les membres dont les os étaient fracturés longitudinalement^ est loin d'impliquer l'incurabilité de la fracture. Les fragments n'étant pas ordinairement très-écartés l'un de l'autre, et se correspondant par des surfaces étendues, se prêtent aux phénomènes de la formation du cal, et celui-ci s'établit d'autant plus régulièrement, que la juxta-position des fragments est elle-même plus exacte. Nous avons vu que chez notre amputé de la cuisse, les traces de la formation du cal étaient évidentes,

Digiti

et la soudure se fût opérée malgré la divergence des fragments à leur partie inférieure, si une autre cause n'eût exigé le sacrifice du membre. Quant au traitement des fractures longitudinales des diaphyses, il est, comme le pronostic, subordonné au degré, aux suites et aux complications de la lésion. Établir ici des préceptes basés sur les premiers faits connus, serait se borner à des considérations bien imparfaites, car c'est en aveugles que se sont comportés la plupart des praticiens , en ce qui concerne ces fractures. Ce n'est donc qu'autant que le diagnostic aura été sûrement établi, qu'on aura à prendre des précautions spéciales. S'il y a lieu de supposer une fêlure de l'os , on se comportera comme s'il s'agissait d'une forte contusion de ces organes, en insistant sur le traitement antiphlogistique préventif, afin d'arrêter les inflammations du périoste et les altérations ultérieures qui s'y rapportent, aussi bien que pour prévenir les conséquences propres de la lésion du tissu osseux et de celle de l'appareil médullaire. Si l'os est divisé en fragments longitudinaux mobiles , et que l'état des parties molles permette de tenter la conservation du membre, après toutes les précautions d'usage on coaptera les fragments, sans être obligé d'exécuter des extensions comparables à celles qu'exigent les fractures obliques et transversales , et Ton mettra en pratique le conseil de Galien et de Fabrice d'Aquapendente, qui, en supposant ces lésions , établissaient l'utilité spéciale d'une compression circulaire. Il est certain que, dans des cas de cette nature, elle est et doit être plus puissante et mieux appropriée aux véritables indications, que dans toute autre espèce de fracture. Enfin , remédier aux complications , et, dans les cas graves , se décider au retranchement des parties mutilées, telle doit être la tâche du chirurgien. S'il y a fracas des os par des projectiles de guerre et que l'on suppose une fêlure du fragment supérieur, on amputera au-dessus de sa limite présumée. M. Kerst prétend avoir remarqué que la fêlure a toujours lieu dans la direction suivie par la balle. D'après cette donnée , on devrait amputer bien au-dessus de la plaie, si le trajet du projectile était oblique de bas en haut ; dans le cas contraire , on se rapprocherait du siège de la lésion , si d'ailleurs aucune autre contre-indication ne s'y opposait.

DE

LA LITHOTRITIE

Grâce aux efforts persévérants des chirurgiens qui ont doté la science de la lithotritie,* cette opération, aussi belle qu'efficace , a pris un rang assuré parmi les moyens de traiter les calculs urinaires , et elle s'est de plus en plus perfectionnée et simplifiée dans son appareil instrumental. Si quelques progrès lui sont encore réservés sous ce rapport , on peut croire qu'ils compléteront les motifs déjà si nombreux de recourir à ce mode opératoire. Les avantages de la lithotritie n'étant plus douteux , on ne saurait trop s'efforcer d'étendre le cercle de ses applications et de montrer qu'elle peut rendre des services dans des cas qui, de prime abord , semblent exclure son emploi. Nous nous bornerons présentement à prouver par des faits qu'on peut y recourir avec avantage, alors même que la vessie n'est accessible aux instruments lithotriteurs que par des voies accidentelles.

C'est surtout en vue des cas insolites et compliqués qu'il faut chercher des principes de conduite. Les règles qui se déduisent des exemples observés, bien qu'elles ne soient pas d'une application générale, n'en sont pas moins dignes de méditation et d'étude. Si tous les faits qui semblent exceptionnels étaient enregistrés avec soin , on arriverait peut-être à formuler des préceptes propres à épargner au praticien l'embarras légitime qu'il éprouve lorsque la tradition ordinaire lui fait défaut. Â

LITHOTRITIE 32

mesure que la chirurgie progressera , les efforts se concentreront de plus en plus vers ces défrichements partiels des sujets inexplorés ,,et la narration des exemples destinés à les éclaircir portera ses fruits. C'est à ce titre que j'ai pensé que les faits suivants paraîtraient dignes d'intérêt. Le succès de la conduite que j'ai tenue à leur occasion me semble promettre d'heureux résultats , non-seulement parce qu'il indique le remède à apporter dans des cas analogues , mais parce qu'il ouvre la voie pour des modifications opératoires utiles dans d'autres cas réputés difficiles.

Première Observation.

Calcul extrcdt par la taille périnéale; fistule urinaire et rétrécissement de l'urètre; nmiveau calcul; lithotritie par la fistule; dilatation de l'urètre; urétroraphie. Guéiison complète.

Gomez (Antonio), âgé de 21 ans, né à San Pedro del Rameras, et domicilié à Pampelune, où il exerçait la professioo de négociant, se rendit à Montpellier au mois de juillet 1845, pour se faire traiter d'une maladie complexe des voies urinaires. Voici les renseignements qu'il me transmit. Né de parents sains , il avait lui-même joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de 18 ans, époque à laquelle il commença à éprouver des douleurs vers le col de la vessie , suivies plus tard de difficulté dans l'émission des urines, et de tous les signes qui accompagnent la formation d'un calcul urinaire. Ces symptômes avaient succédé à quelques attaques de colique néphrétique avec émission de petits graviers. Un an après ces accidents , la présence d'un calcul dans la vessie fut constatée , et l'on prit le parti d'extraire ce corps étranger par la taille périnéale exécutée d'après le mode latéralisé. Le calcul était volumineux, l'opération fut laborieuse. Il en résulta une forte contusion du col de la vessie , de la portion membraneuse de l'urètre et de la prostate, qui, du reste, n'avait pas été divisée suivant son plus grand rayon , car les traces de l'incision extérieure annonçaient que celle-ci avait été plus rapprochée de la ligne médiane que ne le comporte le procédé latéralisé.

Une fistule urinaire aboutissant à la partie membraneuse de Torètre et un double rétrécissement de ce canal , l'un en avant de l'ouverture

fistaleuse , l'autre au niveau même de la prostate , furent la conséquence de I^opération, et pour surcroît de complication, un nouveau calcul urinaire ne tarda pas à se former. Les résultats de cette dernière maladie, ajoutés à ceux de l'opération , constituaient un ensemble assez grave , car au moment où le malade fut confié à mes soins , il offrait des symptômes de néphrite chronique , l'urètre était le siège d'un écoulement muqueux entretenu parle rétrécissement, et l'examen des urines, où se formait un dépôt mucoso-purulent fort abondant, indiquait une irritation vésicale considérable.

C'est dans cet état que Gomez arriva à Montpellier, après avoir subi une aggravation de symptômes déterminée par les fatigues d'un long voyage. Je laissai prendre quelques jours de repos au malade , et après l'avoir soumis à l'usage de bains généraux et de boissons émoUientes, mon premier soin fut d'explorer la vessie par le canal de l'urètre; mais il me fut impossible de franchir un#rétrécissement situé en arrière de la portion bulbeuse. Les sondes métalliques les plus fines ne s'engageaient dans aucune ouverture. Cette exploration n'avait d'autre résultat que d'accroître les souffrances , et d'ailleurs aucune goutte d'urine ne s'échappait par la verge ; ce liquide était expulsé entièrement par la fistule. Je me décidai alors à explorer la vessie par cette voie anormale, mais je trouvai un nouvel obstacle dans un rétrécissement de la portion prostatique de l'urètre. Toutefois , le trajet fistuleux admettait le bec d une bougie déliée, et je conçus l'espoir d'obtenir une dilatation qui me permît un examen convenable de la cavité vésicale. La dilatation fut, en effet, promptement obtenue par l'introduction de sondes en gomme élastique d'un volume successivement croissant , et renouvelées à des intervalles très-rapprochés. Dès-le troisième jour, je pus introduire une sonde métallique n® 10 et constater l'existence d'un calcul volumineux situé dans le bas-fond de la vessie.

L'indication la plus urgente était de débarrasser le malade de sa pierre, dont la présence entretenait la plupart des symptômes mentionnés , et comme il eût été long et chanceux d'entreprendre la dilatation du canal de l'urètre , qui semblait presque oblitéré ; comme la lithotritie par les voies naturelles eût été aussi pénible qu'incertaine ; comme je désirais ,

34 LITHOTRITIE

d'une autre part, épargner au malade les dangers d'une nouvelle opération de taille, je songeai à tirer parti de la fistule périnéale, à introduire par ce trajet accidentel des instruments lithotriteurs , et a extraire les fragments par cette voie.

Cette opération , commencée le 12 juillet, eut un succès facile et complet. Le calcul , bien qu'il eût 4 centimètres dans son plus grand diamètre , fut broyé à l'aide du lithotriteur à pignon de Charrière. Cinq séances de dix minutes chacune, faites à deux jours d'intervalle , suffirent pour réduire la pierre en fragments susceptibles d'être expulsés ou extraits de la vessie; et comme j'avais eu le soin de faire une injection émolliente dans ce viscère, dont la capacité était d'ailleurs considérable, la manœuvre s'exécuta sans le moindre obstacle; l'instrument, manié et retourné dans tous les sens , n'occasionnait pas de douleur. Le malade expulsa spontanément un grand nombre de petits fragments ; mais ceux dont le volume était plus considérable s'arrêtaient au sommet du col de la vessie. Afin d'éviter de trop nombreuses séances de lithotritie, je préférai saisir directement avec les pinces à branches croisées de Charrière les débris les plus volumineux. Je parvins ainsi à attirer au dehors des fragments qui, dans les conditions ordinaires de la lithotritie, eussent nécessairement exigé une réduction par un nouveau broiement. La somme des fragments provenant de la vessie et que je pus recueillir , donna un poids de 16 grammes. L^analyse chimique démontra qu'ils étaient formés principalement de phosphate de chaux.

Le premier résultat de la lithotritie fut d'améliorer l'état du malade, eu égard aux fonctions de la vessie. Les douleurs cessèrent , les urines devinrent meilleures ; elles furent expulsées par la fistule sans ténesme vésical. Je jugeai que le moment était favorable pour entreprendre la dilatation du rétrécissement de la portion bulbeuse de l'urètre.

Le 8 août, j'introduisis une bougie porte-empreinte, pour avoir une idée plus exacte de la disposition du rétrécissement ; et la forme que prit la cire à mouler indiqua un infundibulum placé au centre de la partie rétrécie. Cette indication était favorable pour tenter le cathétérisme forcé, suivant la direction normale du canal. En agissant dans ce sens, j'avais moins à redouter une fausse route que si le pertuis qui devait supporter

l'effort de la sonde eût siégé latéralement. Une sonde d'argent conique , ayant le numéro 6 dans sa partie la plus élargie , fut portée dans le canal et , par une pression ménagée , mais continue , fut dirigée dans le sens de l'axe de l'urètre. Après quelques minutes , j'eus la certitude que l'instrument avait pénétré au centre du rétrécissement , et qu'il y était solidement retenu. J'instillai par l'ouverture extérieure de la sonde une solution de belladone ; je prescrivis des frictions sur le canal de l'urètre avec la pommade de la même substance, et je fixai la sonde dans la position qu'elle avait prise , me réservant de la pousser trois heures après jusque dans la vessie. Cette propulsion eut lieu beaucoup plus facilement que je ne m'y attendais , et à dater de ce moment je substituai à la sonde métallique des sondes en gomme élastique d'un volume gradué, que je laissai à demeure. Quinze jours furent nécessaires pour arriver à une dilatation convenable, et je me disposai dès ce moment à tenter l'oblitération de la fistule périnéale. Mais , à l'époque même que j'avais désignée au malade pour cette dernière opération , des symptômes de cystite et de néphrite se déclarèrent, l'intolérance pour les sondes se manifesta , et il survint une légère orchite du côté droit. Il y eut nécessité de temporiser ; tout moyen chirurgical fut suspendu , et le malade fut soumis au traitement antiphlogistique. Sur ces entrefaites, j'eus à m'absenter de Montpellier, et j'engageai Gomez à entrer à l'hôpital Saint-Éloi , pour attendre mon retour et l'époque à laquelle je devais reprendre le service de la clinique chirurgicale.

Pendant mon absence, mon collègue M. Serre continua le traitement antiphlogistique ; il fit ensuite appliquer des cautères sur la région lombaire, et essaya d'oblitérer la fistule périnéale en portant un bouton de feu sur son ouverture externe. Lorsque je repris le service , le i'^ novembre , je constatai l'amélioration de l'état de Gomez , quant aux phénomènes pathologiques dont la vessie et les reins avaient été le siège ; mais la fistule périnéale n'avait pas été modifiée, et je lui proposai de nouveau l'urétroraphie , que les accidents sus-mentionnés m'avaient forcé d'ajourner. Cette opération fut faite le 15 novembre , et consista en un avivement des bords de l'ouverture fistuleuse , qui furent ensuite maintenus en rapport au moyen de trois points de suture entrecoupée. J*eus

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de la peine à faire passer l'aiguille à travers le tissu de nouvelle formation qui s'était organisé autour de la fistule. De l'inflammation survint le troisième jour ; le fil du milieu tomba spontanément, et l'opération n'aboutit qu'à rétrécir un peu l'ouverture. J'acquis d'ailleurs la conviction que la vessie était depuis trop peu de temps restituée à son état normal pour lui faire supporter impunément le séjour de la sonde ou le cathétérisme souvent répété. Un violent accès de colique néphrétique se manifesta et menaça les jours du malade. Je jugeai prudent de le laisser reposer longtemps avant d'en venir à une nouvelle tentative, et je me bornai à lui prescrire des bains, des lavements, d'abondantes boissons aqueuses, un régime analeptique et deux verres d'eau de Vichy chaque jour.

Trois mois après , Gomez avait repris de l'embonpoint ; son teint s'était coloré ; il n'éprouvait aucune douleur dans les régions hypogastrique et lombaire ; ses urines étaient limpides et s'écoulaient moitié par le canal , moitié par la fistule. C'est alors que je me décidai à tenter une seconde fois l'urétroplastie ; mais je voulus m'assurer préalablement de l'état de la cavité vésicale, et, à mon grand regret, je constatai la présence d'un nouveau calcul , très-petit à la vérité , et dont je rapportai l'origine à la colique néphrétique que j'avais observée trois mois auparavant. L'indication était évidente. Je fis une nouvelle lithotritie, et cette fois je choisis encore la voie accidentelle qui m'était offerte par la fistule périnéale* Une épreuve précédente m'avait si bien démontré la simplicité de ce mode opératoire , que je le préférai à la lithotritie par l'urètre , bien que ce canal eût recouvré ses premières dimensions et pût admettre sans difficulté les instruments lithotriteurs. Une seule séance me suffit pour réduire le calcul en petits fragments, et trois jours après, une exploration minutieuse de la vessie m'indiqua la liberté entière de ce viscère. Rien ne s'opposait dès-lors à l'urétroraphie. Cette opération eut lieu le 23 février 4846 ; elle consista en une rescision des bords de la fistule et dans l'emploi de la suture entortillée. Une sonde fut placée à demeure dans la vessie ; toutes les autres précautions d'usage furent observées , et des applications froides furent faites sur ta région périnéale pour prévenir l'inflammation. L'opération a eu des résultats trës-satis-

faisants. Les aiguilles à suture se sont détachées spontanément le sixième jour, sans que la moindre goutte d'urine se fiit écoulée de la plaie. Leur chute a permis de constater que l'ouverture externe était rétrécie de plus des deux tiers par la cicatrisation des angles antérieur et postérieur de la plaie. La partie moyenne non réunie avait l'aspect qui annonce l'aptitude à la cicatrisation. Celle-ci s'est effectivement accomplie peu à peu , elle a été aidée par le séjour continu de la sonde , que le malade a supportée sans douleur, par le rapprochement des cuisses et par de légères cautérisations avec le nitrate d'argent.

Vers le i5 mars , Gomez était dans l'état de santé le plus satisfaisant; il rendait toutes ses urines par la verge , et bientôt après il put rentrer dans ses foyers, entièrement débarrassé de l'affection complexe qui avait nécessité les opérations variées dont nous avons rendu compte.

Deuxième Observation.

RéirécissemerU à la courbure de l'urètre ; fistule périnéale ; cakul vésical ; lithotritie par la fistule. Guérison complète.

Frédéric Sylvestre (de Nice), employé de la poste aux lettres, est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 10 juillet 1847. Il a raconté que depuis une douzaine d'années il souffrait d'une maladie des voies nrinaires consécutive à une blennorrhagie négligée. Cette dernière affection, contractée vers l'âge de 24 ans, avait donné lieu à un rétrécissement du canal , qui peu à peu avait progressé jusqu'au point de gêner considérablement l'excrétion des urines et de ne permettre souvent leur émission qu'au prix d'efforts douloureux et d'une hématurie plus ou moins intense. Des douleurs ne tardèrent pas à se faire sentir dans la vessie avec irradiation vers les reins. Les urines devinrent troubles et laissaient un dépôt muqueux dans le vase. La santé générale parut s'altérer, et ce ne fut qu'à ce moment que le malade réclama les secours de l'art. Il se rendit à l'hôpital de Turin , y resta environ dix mois, et fut traité en vue de l'existence d'un catarrhe vésical et d'un rétrécissement de l'urètre. Cette dernière maladie fut combattue par la dilatation au moyen de bougies , à l'emploi desquelles on fit succéder plusieurs cau-

38 LITHOTRITIE

térisations par le nitrate d'argent. L'une de ces opérations détermina une inflammation intense et un abcès périnéal qui fut ouvert et donna issue d'abord à une grande quantité de pus , et plus tard à de l'urine. Dès ce moment il se forma une fistule urinaire. Le malade, déjà affaibli, se décida à quitter l'hôpital de Turin.

Quelque temps après, il entra à l'hôpital de Pavie, où l'on entreprit de le guérir de son rétrécissement et de sa fistule. Une dilatation méthodique du canal et l'usage des sondes creuses à demeure firent obtenir une amélioration sensible. L'ouverture du périnée se cicatrisa, et les urines étaient émises avec plus de liberté ; mais elles n'en continuèrent pas moins à être chargées de matière muqueuse , et ce caractère ne fut nullement modifié par l'application d'exutoires à l'hypogastre ni par l'administration des pilules de térébenthine. L'amélioration ne fut même pas de longue durée; des douleurs au col de la vessie et au bout d^ la verge se firent sentir, et après une recinidescence des symptômes, accompagnée de rétention d'urine, la fistule périnéale se rouvrit et fut assez large pour donner issue à la presque totalité des urines.

C'est alors que le malade prit le parti de se rendre à Montpellier, où il arriva dans un état d'amaigrissement assez prononcé. Je voulus m'assurer immédiatement de l'état des voies urinaires , et j'explorai le canal à l'aide de bougies de différents calibres ; mais il me fut impossible de pénétrer librement jusqu'à la vessie et de constater l'état de ce viscère. J'introduisis alors une sonde métallique par la fistule et j'arrivai sans peine dans la cavité vésicale. Mais cette exploration n'eut d'abord d'autre résultat que celui de me faire apprécier la sensibilité du col de la vessie et de donner issue à des urines chargées d'une matière mucosopurulente. Des bains , des boissons tempérantes , des lavements sédatifs, des injections de même nature faites par la fistule, suivis plus tard de l'emploi de quelques astringents balsamiques , n'ayant en aucune manière modifié les douleurs du malade et l'apparence catarrhale des urines , je pensai que cette affection rebelle de la vessie pouvait tenir à la présence de quelque corps étranger qui avait trouvé dans le rétrécissement des circonstances favorables à sa formation. Un nouveau cathétérisme opéré par la fistule me fit reconnaître , en effet , un calcul

vésical qui me parut être d'un volume moyen , et qu'à la sensation due à son contact je jugeai d'une consistance médiocre. Instruit, par l'observation précédente , de la facilité d'opérer la lithotritie par l'ouverture accidentelle du périnée , je me décidai à reproduire la même opération sur mon nouveau malade , qui l'accepta avec empressement. Je fus néanmoins obligé, en raison de circonstances particulières, de différer de deux mois ce second essai de lithotritie par les voies accidentelles.

Sylvestre sortit de l'hôpital et attendit jusqu'au mois de novembre, se bornant pendant ce délai à faire usage de divers moyens palliatifs.

A l'époque designée , je dilatai d'abord la fistule avec de l'éponge préparée, puis j'y plaçai une grosse sonde à demeure , de manière à frayer le passage du lithotriteur, qui put être introduit sans peine dès le quatrième jour. La vessie large et dilatable avait préalablement reçu une injection d'eau de mauve tiède.

Le calcul, très-libre dans la cavité vésicale, échappa pendant quelques minutes aux recherches de l'instrument. Il fallut modifier la position du malade en élevant fortement le bassin , pour rendre le corps étranger plus accessible. A l'aide de cette dernière précaution, il fut saisi plus facilement par le lithotriteur, et je le sentis s'écraser entre les mors de l'instrument par une simple pression exercée avec la main. Les fragments saisis a leur tour cédèrent avec la même facilité , et le lithotriteur extrait de la vessie fit voir dans les dentelures de la branche mâle, une matière graveleuse qui témoignait de l'extrême friabilité du corps étranger.

L'opéré expulsa le premier jour une grande quantité de substance semblable à du sable , comme si le calcul avait été pulvérisé. L'émission de l'urine se fit librement ; mais dès le lendemain la sortie de ce liquide était très-pénible et ne se faisait que goutte à goutte , soit par la fistule , soit par le canal. Le détritus sablonneux avait encombré pour ainsi dire les voies excrétoires depuis l'orifice interne de l'urètre jusqu'à la fistule, et formait une sorte de bouchon qui empêchait de pratiquer le cathétérisme. La curette à cuiller mobile de M. Leroy d'Étiolles me fut très-utile pour désobstruer le passage de l'urine et pour retirer par fragments l'espèce de tampon calcaire qui s'était formé pendant la nuit. Ce travail de

40 LITHOTRITIE

désobstruction fut suivi d'une inflammation légère du trajet fistuleux, qui m'obligea à différer les manœuvres de la lithotritie pendant quinze jours et à faire usage pendant ce temps de topiques émoUients-

Le lithotriteur fut de nouveau porté dans la vessie après ce délai , et d'autres fragments furent broyés; je fis à plusieurs reprises des injections dans la vessie , afin d'entraîner par la sonde les graviers formés pendant l'opération et de prévenir l'obstruction du trajet fîstuleux. La même manœuvre fut reproduite quelques jours après , et au bout de six séances le malade fut entièrement débarrassé de son calcul.

Après l'avoir laissé reposer un temps suffisant pour que la vessie fût délivrée du catarrhe chronique dentelle était le siège, je m'occupai du rétrécissement urétral , qui avait été la première cause de tous les accidents. J'employai la dilatation lente et graduelle , et je terminai par l'emploi des sondes creuses à demeure, ce qui permit à la fistule de se rétrécir et de se cicatriser. Quelques cautérisations avec le nitrate d'argent aidèrent l'occlusion de celle-ci , et bientôt le malade ne conserva plus de son affection complexe des voies urinaires qu'une certaine irritabilité du col de la vessie, qu'on observe si souvent à la suite des affections catarrhales chroniques de ce viscère. Il a pu néanmoins reprendre sa profession , qui expose à une certaine fatigue.

Les deux observations qui précèdent m'ont suggéré des réflexions que j'ai groupées sous les titres suivants :

i« DES AVANTAGES DE LA LITHOTRITIE PAR LE PÉRINÉE.

Malgré les considérations rationnelles et les faits démonstratifs qui ont fait adopter, à titre de progrès important , la lithotritie pratiquée par le canal de l'urètre de l'homme , il est évident que diverses causes conapliquent l'exécution et les effets de cette manœuvre chirurgicale. La longueur du canal de l'urètre chez l'homme met le chirurgien dans l'obligation de se servir d'instruments dont l'action mécanique s'accomplit par l'intermédiaire d'une tige qui en affaiblit la puissance en même temps qu'elle en diminue la précision. Supprimez une partie de la longueur du canal à parcourir, et vous obtenez aussitôt des conditions meilleures. C'est

PAR LES VOIES ACCIDENTELLES. 4i

pour cela que chez les femmes la lithotritie est, quoi qu'on en ait dit, une opération simple et facile. Leur canal urétral, droit, court et dilatable, favorise l'action du chirurgien. La même facilité se retrouverait, si la présence d'un calcul rendait la lithotritie nécessaire chez un homme atteint d'un hypospa'dias complet, comme on en a vu des exemples. Dans ces deux cas, la vessie est mise directement à la portée de l'opérateur, qui peut agir avec d'autant plus de sécurité qu'ih lui serait possible de mieux remédier à certains accidents de la lithotritie ordinaire, tel? que l'engagement de graviers volumineux dans l'urètre , la déformation des instruments, etc.

La lithotritie exécutée par une fistule périnéale rétablit les conditions dont nous venons de parler, surtout si le trajet est direct, comme il l'est nécessairement pour les fistules qui succèdent à l'opération de la taille. Lorsque le trajet est oblique, la manœuvre a moins de simplicité; mais on peut obtenir une dilatation qui compense les désavantages d'une direction autre que celle de l'axe du canal; d'ailleurs, des incisions pratiquées avec ménagement sur l'ouverture extérieure peuvent la mettre en rapport avec le genre de profit que le chirurgien désire obtenir de cette disposition accidentelle.

Indépendamment de la brièveté et de la rectitude du trajet périnéovésical , il faut considérer sa facile dilatabilité. L'ampliation que l'on obtient favorise l'exploration régulière et complète de la vessie au moyen des sondes, ce qui fournit d'utiles garanties lorsqu'on emploie le broiement, à la suite duquel il peut arriver qu'un fragment méconnu devienne le noyau d'un nouveau calcul. Elle rend les injections vésicales plus promptes et plus efficaces. Il m'a suffi plusieurs fois, chez les deux opérés dont j'ai rapporté l'observation , de placer le bec de la seringue dans le trajet périnéal , pour produire un véritable lavage qui entraînait des graviers contenus dans la vessie. Elle permet l'introduction d'instruments lithotriteurs d'un volume considérable et conséquemment établit la possibilité d'attaquer avec avantage des calculs durs et volumineux. Enfin, elle favorise Texpulsion spontanée de fragments de pierre que dans la lithotritie urétrale ordinaire il eût fallu repousser dans la vessie. Si les contractions de ce viscère et l'action à tergo de l'urine sont insuffisants

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pour accomplir cette expulsion, on peut aller à la recherche directe des graviers à l'aide des pinces à mors croisés de Charrière. J'ai plusieurs fois réussi à saisir avec cet instrument de gros fragments engagés dans le col de la vessie ou dans la partie la plus reculée de l'urètre. On comprend combien ces manœuvres abrègent la durée totale de l'opération.

Un autre avantage de la lithotritié par les trajets courts ou directs, consiste dans la faculté qu'a le chimrgien de retourner facilement le lithotriteur, de manière à diriger vers le bas-fond de la vessie le bec de la partie coudée de l'instrument.

Dans les circonstances ordinaires , on écarte la branche mâle de la branche femelle, et on imprime à la pierre des mouvements de latéralité qui ont pour but d'engager l'instrument au-dessous d'elle ou de faire tomber celle-ci dans l'intervalle des branches écartées. Ce n'est qu'avec peine et lorsque la vessie et le canal de l'urètre sont laides , que la prostate est peu saillante , qu'on peut retourner l'instrument et en écarter les mors de manière à saisir directement le calcul. L'avantage de pouvoir se comporter ainsi a été néanmoins si bien compris, qu'on a proposé et fait accepter l'emploi des lithotriteurs à courbure brusque et à court rayon , que l'on manie avec plus d'aisance et de sécurité. Mais dans la lithotritié périnéale , bette modification est superflue. Les instruments ordinaires se prêtent à tous les mouvements dont on reconnaît la nécessité. On renverse aisément leur direction, et on les fait fonctionner comme de véritables pinces qui vont chercher dans le bas-fond de la vessie le moindre gravier. En agissant ainsi sur les malades que j'ai opérés, je n'ai jamais éprouvé d'embarras à saisir la pierre, et lorsque j'obtenais la sensation que donne la présence de ce corps entre les deux branches de l'instrument , je ramenais celui-ci dans sa première direction, pour m'assurer qu'il était libre et que la muqueuse vésicale n'avait pas été pincée. Une pareille manœuvre serait pénible et peut-être impossible , s'il fallait agir par le canal de l'urètre avec les instruments ordinaires, chez des sujets dont la prostate volumineuse abriterait derrière elle les fragments placés dans le bas-fond de la vessie. Au reste , la difficulté de retrouver les débris ainsi protégés est l'une des causes qui exposent les calculeux aux récidives si fréquentes après la lithotritié*

Enfin , on comprend que , comme résultat composé des avantages que je viens d'énoncer, il faut attribuer une valeur majeure à la promptitude de l'opération exécutée par une ouverture au périnée. Le délai qu'elle exige paraît toujours bref, si on le compare à celui qui eût été nécessaire pour la lithotritie pratiquée par les voies naturelles. Un des reproches adressés à cette opération par les chirurgiens restés fidèles à la cystotomie , c'est que le broiement de la pierre réclame des tentatives réitérées qui fatiguent la vessie et déterminent quelquefois un retentissement morbide vers les reins. Mais ce reprocha est atténué sinon détruit pour ce qui concerne la lithotritie périnéale. Si le premier efTet de l'action des instruments est le même, qu'on agisse par l'urètre ou par la fistule périnéale, il n'en est pas de même pour les manœuvres consécutives qui ont pour but l'atténuation des fragments. Elles sont nécessairement longues lorsqu'on agit par les voies normales chez l'homme , tandis que l'expulsion naturelle ou provoquée des débris de la pierre se fait promptement lorsque ces débris n'ont à parcourir que la voie large et courte représentée par une fistule dilatée:

Ces considérations ,. strictement déduites des faits précédemment rapportés, conduisent à rappeler pour des cas de ce genre l'adage vulgaire : A quelque chose malheur est bon. En chirurgie, comme dans tout ordre de faits, il est sage de chercher à utiliser des circonstances réputées malheureuses , pour simplifier des difficultés inhérentes aux conditions normales. Or, les fistules du périnée, chez les calculeux, ne sont pas tellement rares qu'on doive négliger de s'enquérir si leur existence ne peut pas se transformer en disposition éventuellement favorable. Jusqu'ici on les a considérées exclusivement comme une complication; n'y a-t-il pas lieu de revenir sur cette pensée, au moins pour certaines fistules > et la chirurgie n'a-t-elle pas autre chose à tenter que les moyens préconisés jusqu'à ce jour?

Pour mieux étudier cette question importante , il convient de rappeler les principales circonstances dans lesquelles on voit coexister les fistules urinaires avec les calculs vésicaux , et le mode de traitement mis en usage en pareil cas.

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2** DES CAUSES QUI FAVORISENT l'EXISTENCE SIMULTANÉE DES FISTULES ET DES CALCULS URINAIRES ; EXAMEN DU MODE DE TRAITEMENT ADOPTÉ JUSQU'A CE JOUR.

Les rétrécissemenis de Turètre doivent figurer en première ligne parmi les causes de raffection complexe qui nous occupe. Leur influence ne se borne pas à produire la rétention d'urine; ils sont la source de nombreuses complications , parmi lesquelles diverses lésions de la vessie , de la prostate, des reins, et, en somme, de tous les points de l'appareil génito-urinaire, se montrent en proportion variée. Les fistules qui s'ouvrent en arrière d'un rétrécissement et les concrétions urinaires sont liées à la môme cause pathogénique. L'obstacle apporté au cours des urines prépare également la simultanéité de ces états morbides. Leur coexistence est un fait pratique assez bien établi et suffisamment expliqué d'ailleurs, pour que nous puissions nous dispenser d'insister sur le mécanisme de leur production. Qu'il nous suffise de rappeler qu'on observe particulièrement ce double résultat lorsque le rétrécissement urétral est organique ou Iraumatique, qu'il a une grande étendue, qu'il date de longtemps, et qu'il porte un obstacle considérable à l'émission des urines. Nous ajouterons, pour éclairer les détails de la première observation que nous avons rapportée , que ces trois lésions peuvent se manifester simultanément chez les sujets atteints de diathèse calculeuse et qui ont subi l'opération de la taille. La fistule urinaire et le rétrécissement traumatique de l'urètre succèdent immédiatement à l'opération , et si la persistance de la cause qui avait produit le premier calcul se maintient, un second se forme avec d'autant plus de facilité que le rétrécissement et la fistule urinaire déjà établie ajoutent une nouvelle influence pour la récidive du calcul vésical.

Dans des cas de ce genre , le rétrécissement de l'urètre paraît un obstacle naturel à l'emploi de la lithotritie ; aussi MM. Civiale et Leroy d'Étiolles, à qui la chirurgie doit l'immense service d'avoir introduit et vulgarisé cette belle opération, se sont préoccupés de l'objection qui leur a été faite touchant l'inopportunité et les dangers du broiement des

pierres urinaires, lorsque le canal de l'urètre est coarcté. Pour éclairer celte question pratique, ils se sont livrés à des essais, et ont cité des observations tendant à prouver que les rétrécissements urétraux ne sont pas une contre-indication formelle à l'emploi de la lithotritie. On trouve dans les recueils de la science des faits qui établissent la possibilité de dilater le canal de l'urètre, et d'attaquer ensuite par cette voie , rendue à ses dimensions primitives , des calculs que l'on aurait cru d'abord ne pouvoir être extraits que par la cystotomie.

Ces faits, étant présentés avec toute l'authenticité et la rigueur désirables, ont attesté le succès de la conduite suivie par les opérateurs , et l'ont élevée au rang de modèle à suivre dans des cas de ce genre. Mais cette adoption est-elle fondée à tous égards? La supériorité de la pratique recommandée en semblables circonstances est-elle suffisamment et réellement démontrée? Le doute nous semble permis, malgré l'autorité des exemples qui ont concouru à accréditer cette conduite chirurgicale.

Il est utile de faire remarquer tout d'abord que l'acceptation n'a pas été générale , et que plusieurs chirurgiens se sont prononcés en faveur de la taille , lorsque le canal de l'urètre est rétréci chez les calculeux. Sans vouloir reprendre la discussion des arguments que les partisans de la lithotritie ou de la cystotomie ont fait valoir en faveur de leur méthode de prédilection , on accordera sans peine une valeur prépondérante aux considérations d'après lesquelles la taille est déclarée convenir particulièrement dans le cas où le canal de l'urètre est affecté d'un état pathologique qui contrarie la libre action des instruments lithotriteurs.il nous serait d'ailleurs facile de prouver, par l'analyse de plusieurs cas dans lesquels on a présenté la lithotritie par l'urètre préalablement dilaté comme suivie de succès , que ce succès lui-même a été acheté par de nombreux accidents ou par les chances les plus fâcheuses. Ce résultat ne saurait même paraître surprenant , si l'on réfléchit qu'un rétrécissement urétral détermine une susceptibilité pathologique très-marquée dans toute rétendue des. voies urinaires, que le calcul de la vessie a rendu ce viscère très-impressionnable, et qu'enfin la lithotritie exécutée laborieusement par l'intermédiaire d'un canal sensible , et dont les parois pressent toujours la tige du lithotriteur, malgré le soin qu'on a mis à le dilater.

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sont tout autant de causes qui entravent la manœuvre opératoire et les bons résultats qu'on en attend. Pour résumer toute ma pensée sur ce sujet, si Ton n'avait, pour remédier aux complications supposées, qu'à, opter entre la lithotritie et la cystotomie, je préférerais cette dernière opération; mais l'expérience m'ayant démontré l'efficacité des ressources nouvelles dont j'ai fait mention, je préférerais encore avoir recours à la méthode qui les résume.

Lorsqu'une fistule au périnée et un rétrécissement de l'urètre existent en même temps chez un calculeux , un ordre particulier d'indications se présente au chirurgien. Le calcul vésical doit être considéré comme la maladie à laquelle conviennent les applications thérapeutiques les plus urgentes. Le rétrécissement de l'urètre ne vient qu'en seconde ligne sous le rapport des indications , et ce serait perdre un temps précieux que de s'efforcer tout d'abord d'obtenir une dilatation de ce canal qui permît d'aller rechercher péniblement une pierre vésicale. Il est de toute évidence que le temps consacré à la dilatation de l'urètre est sans profit pour l'amendement des symptômes qui sont sous la dépendance spéciale du calcul, et que, tandis que l'on s'obstine à obtenir un douteux résultat du côté de l'urètre , les douleurs , l'inflammation et les autres phénomènes morbides déterminés par le calcul poursuivent leur cours et s'aggravent. Ajoutons que , chez les calculeux , la dilatation du canal se fait toujours avec peine. Le malade ne peut supporter les sondes ni les bougies à demeure, et c'est surtout pour la lithotritie, pratiquée dans ce cas, que l'on peut dire que la somme des douleurs provoquées par cette opération est de beaucoup supérieure aux dQuleurs qui résultent de la taille. Si les séances sont trop rapprochées , le canal et la vessie s'irritent et font courir des dangers aux malades; si elles sont éloignées, les parois du canal reviennent un peu sur elles-mêmes , et font perdre en partie le fruit d'une dilatation antérieui^. Dans les deux cas, les fragments ne. sont extraits qu'avec difficulté , et il n'est pas sans inconvénient de leur faire franchir un canal altéré d'abord par la cause locale de la coarctation , et fatigué plus tard par les moyens dilatants. Ainsi , à la nécessité de débarrasser promptement le malade de l'affection qui compromet le plus sa vie, c'est-à-dire la pierre , se joint la convenance d'éviter l'essai dangereux

PAR LES VOIES nACCIDENTELLES 47

cfun moyen probablement insuffisant et toujours long, c'est-à-dire la lithotritie par Turètre.

La taille, quoique plus avantageuse dans de pareilles dispositions pathologiques que la lithotritie ordinaire , n'en conserverait pas moins la gravité qui lui est propre , et de plus elle exigerait un commencement de restitution de la liberté du canal pour que le cathéter pût entrer sans effort dans la vessie et jouer le rôle d'un conducteur sûr. Or, cette action préalable sur le canal ferait courir la chance d'enflammer la vessie -et de rendre la cystotomie plus dangereuse.

Pour remplir l'indication la plus pressante et épargner au malade une action opératoire grave , il convient donc de rechercher un moyen différent, et qui tienne autant que possible de la lithotritie par son mécanisme et son innocuité probable , de la taille par le lieu choisi pour attaquer le calcul , et jusqu'à un certain point par sa promptitude. Ce moyen, c'est la lithotritie périnéale pratiquée par la |îstule.

S*' DU MODE d'exécution ET DES SUITES DE LA LITHOTRITIE PAR LE PÉRINÉE.

Ce genre nouveau de lithotritie me parait résoudre efficacement les difficultés offertes par les cas complexes qui ont plusieurs fois embarrassé les opérateurs. L'action chiinirgicale est des plus simples : si la fistule est large et directe, elle se prête à un broiement aussi facile que prompt, avec les instruments ordinaires ; la longueur de leur tige pourrait être réduite , afin de donner plus de solidité au lithotriteur et de permettre plus de précision dans la manœuvre. Si la fistule est étroite , on la dilate promptement. Cet effet peut être obtenu d'un jour à l'autre, soit en employant l'éponge préparée ou la racine de gentiane , soit en faisant usage de bougies d'un calibre gradué que l'on renouvelle fréquemment. Si le trajet fistuleux est oblique, on peut le ramener à la direction désirée par une incision qui n'intéresse que les parties superficielles ou par une contre-ouverture convenable. S'il existe plusieurs fistules, on choisit celle qui rend le calcul le plus sûrement accessible. Des injections émollientes sont portées dans la vessie, le lithotriteur est introduit, le calcul recherché,

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saisi et broyé d'après les règles ordinaires. Quant aux fragments, s'ils ne sont pas facilement expulsés par les contractions vésicales, on peut aller directement rechercher avec des pinces ceux dont le volume n'est pas trop considérable , et abréger ainsi la durée totale de l'opération. Je ne puis insister ici sur des détails qui , pour divers temps de l'opération , peuvent être assimilés à ceux qui sont longuement décrits dans les ouvrages sur celte matière. Je me contente , pour ce qu'il peut y avoir de spécial , de renvoyer à lexposition des fiiits circonstanciés dont j'ai parlé plus haut. Cette revue suffira pour remplir les lacunes volontaires de la description actuelle, et pour diriger dans les essais du même genre qu'on jugerait opportun d'entreprendre. Je me bornerai, pour confirmer la rationalité de ces tentatives, à rappeler que la nature elle-même a procédé quelquefois de manière à montrer que des fistules généralement considérées comme une aggravante complication, étaient fortuitement devenues utiles en donnant passage à des 4)ierres ou à des graviers formés dans la vessie. Les auteurs nous ont fourni un grand nombre d'exemples de pierres spontanément et heureusement expulsées par des fistules périnéales. C'est assez, pour le but que je me propose, de mentionner particulièrement les noms de Covillard, Petit, Delaunay, Sandifort et de M. Civiale , qui ont longuement relaté dans leurs ouvrages des faits de ce genre.

L'action exercée sur les fistules du périnée pour pratiquer la lithotritie et extraire les fragments des calculs vésicaux, n'augmente pas les chances d'incurabilité de ces conduits accidentels ; elle ne les rend ni plus rebelles ni plus pénibles pour le malade. Lorsque les effets de la dilatation nécessaire pour faciliter les manœuvres de lithotritie sont obtenus , les parois de ces trajets accidentels reviennent sur elles-mêmes et récupèrent leur premier état, comme on le voit pour toutes les ouvertures anormales établies dans divers points du corps et qu'on a dilatées temporairement, soit pour mieux les explorer, soit pour détruire la cause qui les entretenait. Dans plusieurs des cas où la nature a expulsé par des trajets fistuleux du périnée des calculs qui avaient exigé une ampliation énorme, on a vu les fistules revenir non-seulement à leur premier^état , mais même s'oblitérer complètement. Lorsque l'art tend au même but, l'ir-

rilation exercée sur les parois du trajet accidentel par les instruments lithotriteurs , et surtout réraillement que produisent les saillies anguleuses des fragments expulsés , suffisent pour faire comprendre la possibilité d'une oblitération. Ce résultat est cependant difficile ou même impossible , si on laisse persister un rétrécissement antérieur et si Ton s'abstient de toute opération dans le but de guérir la fistule. Mais ces deux ressources viennent en aide au praticien , dont le devoir est de les appliquer à propos.

Le rétrécissement de l'urètre qui coexiste avec le calcul et la fistule urinaire est plus avantageusement combattu , après avoir préalablement débarrassé la vessie du corps étranger qui l'irritait , que pendant l'existence du calcul. La dilatation graduelle que l'on exerce sur le canal de l'urètre est mieux supportée. La partie de la sonde qui est admise dans la vessie n'y occasionne pas le surcroît de douleur qu'elle aurait indubitablement produit si la pierre eût en même temps été renfermée dans ce viscère. Le malade, délivré de l'appréhension inhérente à l'élément le plus grave de son affection complexe , s'habitue plus facilement à l'usage des moyens dilatants. Enfin, il y a bien moins de chances pour le développement des divers accidents qui peuvent forcer le chirurgien à suspendre ou à différer l'emploi de ces moyens. Il y aurait eu inconvénient, pour le malade à ce qu'on eût retardé l'extraction du calcul de tout le temps nécessaire à la guérison du rétrécissement ; mais il n'y a aucun inconvénient sérieux à ajourner le traitement de cette dernière lésion , lorsque le malade a été préalablement délivré de sa pierre. Le chirurgien peut donc temporiser autant qu'il le croit nécessaire avant de rien entreprendre contre la coarctation urétrale , et ce retard n'est point préjudiciable, puisque, alors même que la coarctation est très-avancée , l'existence d'une fistule ouverte au périnée est une sorte de prophylaxie naturelle contre les accidents de la rétention d'urine. Aussitôt que l'indication d'attaquer le rétrécissement est reconnue , le chirurgien agit avec d'autant plus d'opportunité qu'en rétablissant les voies normales il prépare la guérison de la fistule périnéale. Il est, en effet, presque inutile de rappeler que la sonde à demeure contribue autant à la guérison de la dernière qu'à celle de la coarctation elle-même. En dérivant l'urine et

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l'empêchant de s'écouler par la fislule , la sonde met le trajet anormeJ dans la dépendance de la loi physiologique d'après laquelle tout coûdniit qui cesse de donner passage au fluide qui le parcourait habituellement, se rétrécit et s'oblitère. L'usage prolongé des sondes a suffi , dans beaucoup de cas , pour décider la clôture de fistules urinaires qui avaient résisté à des moyens locaux très-variés et appliqués avec insistance- Ce traitement à deux fins ne dispense pas d'ailleurs de mettre particulièrement en usage contre la fistule toutes les autres ressources chirurgicales que fournit la science, et qu'il faut savoir employer, non-seulement avec discernement, mais avec obstination; car la résistance opiniâtre de certaines fistules exige que l'an soit aussi fécond dans ses moyeqs et aussi constant dans ses efforts que le mal se montre rebelle.

On remarquera que le mode opératoire que je crois devoir recommander dans les cas de calcul vésical compliqué de coarctation de l'urètre et de fistule urinaire, se distingue des procédés mis jusqu'à présent en usage, non-seulement par le lieu d'introduction des instruments lithotrileurs , mais encore par la succession des temps de l'action thérapeutique qui convient à ces affections complexes. Cette dernière différence me paraît constituer une amélioration réelle , et je crois lui devoir une grande part dans les succès dont les faits précités sont le témoignage. Or, si ce ré-» sultat ne me fait pas illusion , il me semble qu'il emporte avec lui sa con^ séquence logique. Dans toute maladie composée , il est de règle d'attaquer d'abord l'élément pathologique le plus dangereux : pourquoi n'en serait-il pas ainsi dans le cas qui nous occupe ? Entre les dangers que fait courir un rétrécissement urétral et ceux que suscite un calcul urinaire , l'appréciation ne saurait être embarrassante. La conduite à tenir est donc logiquement dictée pour de semblables affections. La possibilité d'attaquer un calcul vésical parle périnée et la promptitude avec laquelle l'extraction en est faite, viennent raffermir les motifs sur lesquels est basée l'indication prédominante et renverser l'ordre des tentatives préconisées jusqu'à ce jour. Commencer par délivrer le malade du calcul au lieu de renvoyer ce résulUit à la fin du traitement, finir au contraire par la dilatation au lieude débuter par ce moyen , tejUe est la conduite la plus sûre. Profiter d'une fistule au périnée comme voie accessible aux instruments litbotriteur^, au

lieu de chercher à la guérir de prime abord , telle est la conduite la plus simple et en réalité la plus rationnelle.

¥ l'opération de la boutonnière PEUT-ELLE CONVENIR DANS CERTAINS CAS POUR OUVRIR UNE VOIE AUX INSTRUMENTS LITHOTRITEURS ?

L'idée de simplification opératoire qui m'a guidé dans l'exécution de la lithotritie périnéale , ne saurait être bornée aux cas dans lesquels il existe des fistules. S'il est démontré, d'une part, que ces voies accidentelles sont utiles , et de l'autre qu'elles sont susceptibles de guérison après qu'on a tiré parti de leur existence, il se présente une déduction naturelle dont les applications peuvent améliorer les conditions du malade, abréger la durée du traitement et lui donner de la sécurité, lorsqu'il y a rétrécissement urétral et calcul de la vessie sans fistule périnéale. Cette déduction chirurgicale , c'est l'exécution méthodique de l'opération appelée boutonnière.

La boutonnière, ou l'ouverture du canal de l'urètre en arrière de sa portion bulbeuse, est une opération fort ancienne dans la chirurgie, et elle a eu des périodes de faveur et de proscription , ce qui prouve qu'on lui a reconnu de grands avantages et de grands inconvénients. Nous n'avons aucun intérêt à nous dissimuler ces derniers. II est de toute évidence qu'une ouverture faite sur le trajet de l'urètre ne sera jamais considérée comme exempte de chances fâcheuses; mais c'est le sort de toute opération chirurgicale, et ce n'est pas à ce point de vue général qu'on peut juger la valeur réelle de l'urétrotomie. Son degré d'efficacité ne peut être estimé que par l'appréciation du caractère grave des maladies qui la réclament et de la valeur comparative des moyens proposés pour les cas où l'urétrotomie peut elle-même convenir. Or, il n'est pas douteux que la boutonnière ne mérite d'être réhabilitée pour plusieurs cas graves de rétention d'urine, comme l'a très-bien établi M. Vidal (de Cassis). Il n'est pas moins certain qu'on l'a employée avec utilité pour assurer le succès de la suture appliquée à une solution de continuité de la portion droite de l'urètre , comme l'attestent tes faits intéressants que l'on doit à MM. Ségaias, Ricord et Goyrand.

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L'observation rapportée par M. Ségalas me paraît avoir d'autant plus d'intérêt , qu'elle prouve non-seulement le parti qu'on peut tirer d'une ouverture faite au périnée, pour faciliter d'autres opérations pratiquées sur la partie antérieure de ce canal , mais parce qu'elle vient à l'appui du précepte que j'ai donné d'utiliser les fistules périnéales avant de les guérir. Effectivement, M. Ségalas avait eu l'heureuse idée d'établir, par une fistule que présentait son malade , une dérivation d'urine qui prépara le succès d'une opération d'urétroraphie destinée à remédier à une perte de substance considérable de la partie spongieuse de l'urètre. Il n'est pas inutile d'ajouter que , dans ce cas aussi bien que dans les observations rapportées par les chirurgiens cités plus haut, l'ouverture périnéale s'est parfaitement cicatrisée.

Le même résultat ne serait pas plus difficile à obtenir , si la boutonnière était pratiquée dans un autre but , et l'on a peut-être trop exagéré le danger que court le malade de voir l'ouverture faite à l'urètre se transformer en fistule urinaire incurable. On ne saurait raisonnablement faire une assimilation complète entre une fistule urinaire établie spontanément à la suite d'un abcès urineux ou de tout autre accident, et une plaie régulièrement pratiquée dans un sens, parallèle à l'axe du canal de l'urètre. Dans le premier cas, le trajet fistuleux, plus ou moins régulier ou sinueux , est revêtu d'une membrane de formation nouvelle qui contrarie la cicatrisation ; il est souvent environné de callosités dont la présence s'oppose au retrait des parois nécessaires pour que le conduit s'oblitère. Après l'urétrotomie , au contraire , on n'obtient qu'un trajet court, direct, exempt de toute organisation nouvelle dans son voisinage, et présentant des surfaces disposées à réaliser l'acte adhésif à l'aide duquel la nature opère la guérison. Les conditions sont les mêmes que celles qui existent après l'opération de la taille périnéale, où l'on voit l'urine couler par la plaie pendant quelque temps , mais où le travail de cicatrisation s'établit ensuite avec assez de constance pour qu'on puisse dire qu'une fistule périnéale est un accident et non une suite naturelle de l'opération.

Ces considérations peuvent donc être invoquées comme propres à démontrer la probabilité du succès de la boutonnière et à légitimer son

application aux divers cas qui pourraient la réclamer. A ce titre, je proposerais d'en faire usage pour simplifier les conditions pathologiques des calculeux atteints de rétrécissements considérables de l'urètre , et je n'hésiterais pas à exécuter la lithotritie par cette ouverture nouvelle.

Les objections qui sont relatives à la difficulté d'atteindre sûrement la portion membraneuse de l'urètre , tombent devant les essais opératoires qui établissent qu'elle n'est pas hors de la portée de l'habileté la plus ordinaire. 11 n'est pas même indispensable d'avoir un conducteur pour servir de guide au bistouri , comme tout analomiste peut l'avoir éprouvé sur le cadavre. Il importe que ce fait soit bien reconnu; car, en proposant la boutonnière comme voie nouvelle offerte au lithotriteur, j'ai supposé une coarctation avancée du canal de l'urètre avec impossibilité d'introduire sans violence un cathéter ou une sonde jusque dans la vessie. Cette condition rend l'emploi de la boutonnière suffisamment rationnel ; car si Ton admet qu'elle est utile pour remédier aux effets de la rétention d'urine , on sera disposé à lui reconnaître une opportunité spéciale pour un cas où non-seulement elle rend le même service, mais où elle permet en outre une exploration précise du calcul vcsical et donne le moyen de le broyer sans obstacle. Comme ce dernier résultat exige un certain temps , ainsi que toute opération de lithotritie , il est convenable, pour en préparer le succès, de maintenir pendant quelques jours une sonde dans l'ouverture urétro-périnéale , afin d'empêcher l'agglutination de ses lèvres.