LES AMPUTATIONS MULTIPLES

Bien que la science ait enregistré bon nombre d'exemples d'amputations multiples pratiquées avec succès pour des lésions de diverse nature, cependant l'opinion de la plupart des chirurgiens n'est favorable à ce genre d'opérations que lorsqu'elles s'appliquent à des lésions traumatiques. Lorsqu'il s'agit de lésions organiques, comme des tumeurs blanches, envahissant à la fois plusieurs articulations, on regarde généralement ces cas comme l'expression d'une disposition morbide profonde de l'organisme , dont il serait inutile d'attaquer les effets par une action chirurgicale. On ne saurait contester la valeur générale de cette remarque , au moins pour ce qui concerne les amputations exigées par une cause traumatique. L'expérience récente de la guerre de Crimée nous a mis à même de vérifier le succès d'amputations multiples sur plusieurs soldats admis dans les hôpitaux de Montpellier, et da reconnaître par conséquent l'efficacité de ces opérations pour des lésions accidentelles. Il serait même difficile de poser une limite au degré de résistance vitale aux mutilations réglées de la chirurgie. On a vu des individus survivre au retranchement de plusieurs membres , à la suite de violences physiques. Mais faut-il maintenir la réprobation qui pèse surles amputations multiples appliquées à des maladies d'une autre origine? Un problème clinique ne se résout pas par l'application banale d'une formule un peu vague de l'expérience , et il est toujours sage d'étudier le cas particulier dans son étiologie , ses caractères et ses complications, pour savoir jusqu'à quel degré il rentre dans telle ou telle catégorie, et commande au chirurgien une expectation nécessairement impuissante ou une intervention qui a la chance d'être salutaire.

Nous avons eu bien des fois à nous poser la question de Tintervention chirurgicale ou de l'abstention, pour des malades atteints simullanéraent de plusieurs tumeurs blanches. Dans la majorité des cas , nous avons jugé prudent de nous abstenir, parce qu'en même temps que les lésions articulaires , il existait des altérations viscérales qui ne pouvaient que s'aggraver à la suite des amputations. Dans d'autres cas , nous avons dû agir et le succès a couronné notre entreprise , soit que nous ayons amputé les deux membres , soit que nous n'ayons eu à retrancher qu'un seul membre affecté de tumeur blanche, en traitant la maladie coexistante d'un autre membre, de manière à enrayer ses progrès et à la guérir. Comme preuve justificative de ce qu'on peut espérer dans le dernier cas, il nous suffira de rappeler que nous avons pratiqué , en 1852 , l'amputation du poignet à un soldat admis à l'hôpital Saint-Éloi , et qui était atteint simultanément d'une tumeur blanche très-avancée de la main droite , et d'une tumeur blanche commençante du pied correspondant. Sous l'influence de la suppuration abondante de la main , le dépérissement du sujet était sensible. Les viscères étant sains, l'amputation de la main fut pratiquée. Une guérison rapide a été obtenue, et un traitement interne, aidé d'un traitement local dirigé sur le pied affecté, a enrayé les progrès de la tumeur blanche de cette partie. Le malade est sorti de l'hôpital le 20 février, marchant facilement et avec toutes les apparences de la guérison.

L'exemple suivant fera mieux ressortir tout le parti qu'on peut tirer d'une amputation double, lorsque les viscères sont à l'état d'intégrité.

Observation:

Tumeur blanche de chaque aniculatum tibio^tarsienne ; amputation des deux jambes, dans une même séance, sous Vinfluence du sommeil anesthésique, Guérison rapide*

Giron (Jean), soldat de l'armée d'Afrique, âgé de 26 ans, né à Dagnysur-Meuse , présentait à chaque articulation tibio-tarsienne les désordres organiques que produit une tumeur blanche arrivée au troisième degré. Il avait les genoux dans une légère flexion , et les pieds dans un état d'extension permanente qui se rapprochait de la subluxation de l'astragale. Un gonflement considérable existait au niveau de chaque articulation

affectée. L'exploration de ce gonflement pouvait faire facilement apprécier qu'il tenait simultanément à une infiltration pseudo-plastique des tissus périphériques de l'articulation , à un épanchement purulent et à la tuméfaction des parties osseuses. Plusieurs orifices fistuleux donnaient issue aune abondante sécrétion purulente. Le stylet introduit dans leur trajet conduisait jiisqu'aux os dénudés et ramollis. La moindre pression et surtout le moindre mouvement déterminaient des douleurs très-vives. Ces lésions locales étaient parvenues à un degré avancé à chaque articulation tibiO'tarsienne ; du côté gauche, toutefois, le gonflement était un peu plus considérable et la suppuration plus abondante. Il résultait de cette double lésion la nécessité pour le malade de garder une position constante qui, sans avoir provoqué Ja formation d'escarres, était une source continuelle de gêne et de douleurs. L'influence d'une aussi grave altération avait agi sur la constitution du malade, primitivement robuste, et avait profondément déprimé les forces; un amaigrissement très-prononcé s'était déclaré ; il y avait perte de l'appétit et du sommeil, et une fièvre continuelle achevait de miner sa constitution. L'énergie morale se maintenait cependant au milieu de ce désordre vital, et Giron paraissait décidé à subir les tentatives les plus extrêmes de l'art.

En interrogeant Giron sur les causes présumées de sa maladie , nous apprîmes qu'en 4848, il avait fait partie d'une expédition dans l'Atlas. Il avait été exposé à un froid tellement intense, en marchant sur la neige, qu'une congélation supei-ficielle s'était emparée des deux extrémités inférieures. De là, une inflammation qui, après avoir parcouru plusieurs phases, s'était ensuite concentrée vers les articulations -tibio-tarsiennes. Le coude-pied droit pi^senta le premier une sorte d'empâtement qui fut le phénomène initial de la maladie articulaire; quelque temps après, le pied gauche fut envahi par un gonflement analogue. Le sujet avait de la peine à marcher. Les fatigues auxquelles il avait été obligé de se livrer pendant les premiers temps de sa tuméfaction articulaire , que l'on avait considérée comme rhumatismale , avaient irrité plus vivement les régions affectées.Le repos tardif qu'il dut prendre ne suffit pas pour le débarrasser de sa maladie, et Giron fut dirigé sur l'hôpital de Béziers, où, malgré les soins qu'il reçut, la double lésion articulaire fit de nouveaux progrès.

Ceux-ci furent inégaux : le pied droit , d'abord affecté , parut un moment devoir être libéré , pendant que le pied gauche devenait le siège d'une affection plus vive et plus profonde ; mais bientôt les deux articulations furent simultanément en proie à des douleurs croissantes , et les signes d'une double tumeur blanche se caractérisèrent sans équivoque. C'est alors que Giron fut envoyé à l'hôpital de Montpellier, où il fut admis le 48 janvier 4854.

Depuis cette époque jusqu'au moment où je fus chargé du service, on s'était borné à combattre , par les moyens locaux ordinaires et par des médicaments altérants , les symptômes présentés par le malade. Aucune amélioration n'avait été obtenue ; le péril était imminent, et si quelque ressource devait encore être tentée, elle ne pouvait se trouver que dans le retranchement des parties affectées. On pouvait craindre qu'au degré de dépérissement où était arrivé le malade , l'économie ne pût supporter l'ébranlement occasionné par une mutilation aussi grave qu'une double amputation , ou qu'après avoir résisté aux premiers effets de l'opération , l'organisme ne pût suffire aux frais de la réparation des plaies des deux jambes. Mais en prenant acte de l'intégrité des fonctions importantes de la vie, de l'absence absolue de complication dans les organes pulmonaires et dans les autres viscères ; en se rappelant que le malade n'avait présenté à aucune époque de sa vie d'antécédents scrofuleux ou de toute autre nature révélant un état diathésique ; en ayant égard à l'influence favorable qui devait résulter de la suppression d'une cause incessante de douleur et d'affaiblissement ; enfin , en tenant compte de l'énergie morale du sujet, la double amputation fournissait l'espoir rationnel d'une guérison. Tout autre moyen étant d'ailleurs inutile, je n'hésitai pas à proposer au malade le sacrifice de ses deux membres ; ce qui fut accepté avec résignation et même avec une satisfaction de bon augure.

L'opération fut pratiquée le 24 mai , en présence de M. Donné, inspecteur général de l'Université , et d'un public nombreux. Après avoir plongé préalablement le malade dans le sommeil anesthésique au moyen de l'éther, et avoir fait exercer une compression exacte sur l'artère crurale, je fis l'amputation circulaire au lieu d'élection, en commençant parla jambe gauche. La peau, ayant été incisée à quatre travers de doigt au-

dessous de la tubérosité du tibia , fut rapidement disséquée et relevée en manière de manchette. La section des muscles et des os , exécutée conformément aux règles ordinaires , fut aussi promptement opérée et suivie de la ligature des vaisseaux. Avant de procéder au pansement de cette plaie , et afin de profiter du sommeil profond où était plongé le malade, j'exécutai aussitôt avec la même précaution et la même rapidité l'amputation circulaire de la jambe droite au lieu d'élection , et je liai sans délai les vaisseaux. Le temps nécessaire pour ces deux amputations n'excéda pas six minutes. Le malade n'éprouva aucune douleur et perdit à peine du sang. Je procédai alors au pansement, en suivant le même ordre que pour l'amputation, c'est-à-dire en commençant par la jambe gauche. La réunion fut faite par première intention, en recouvrant la surface traumatique à l'aide de la peau ménagée à cet effet , et en produisant une ligne de réunion à peu près transversale ; quatre points de suture pour chaque jambe servirent à maintenir exactement les lèvres de la plaie , et le pansement fut complété par l'application successive de bandelettes agglutinatives, de plumasseaux cératés, d'une couche de charpie, de longuettes et d'un bandage contentif.

Le sommeil anesthésique, qui avait été soutenu à l'aide de l'inhalation intermittente, cessa précisément au moment où le pansement se terminait; en sorte que le malade, n'ayant eu conscience d'aucun des temps de l'opération, apprit avec surprise à son réveil que tout était fini.

Ni la syncope , ni un spasme intense ne succédèrent à la grave mutilation que Giron venait de subir ; le courage qui l'avait décidé à laisser pratiquer l'opération ne fut suivi, après l'exécution de celle-ci, d'aucun affaissement moral ; un peu de concentration dans le pouls fut le seul phénomène immédiat qui ait été observé. Le malade fut transporté aussitôt à son lit ; il y fut disposé de manière à ce qu'il reposât dans le décubitus dorsal, les cuisses et les moignons fléchis et supportés par un coussin à double plan incliné. La main de deux aides , appuyée doucement sur les genoux , exerça une action contentive destinée à assurer la position et à prévenir les soubresauts spasmodiques des moignons. Le malade prit par cuillerées une potion calmante.

L'inspection anatomique des régions affectées démontra la réalité des

altérations établies parle diagnostic. Du pus existait dans chaque articulation ; les cartilages étaient détruits ; les os tuméfiés, rouges, ramollis, creusés dans divers points de petites excavations occupées par du pus. Le ramollissement et la perforation de l'appareil ligamenteux ; des trajets fistuleux multiples, creusés dans l'épaisseur des parties molles; leur aspect, fongueux dans certains points, lardacé dans d'autres ; la pâleur et l'atrophie des muscles ; l'extension de l'inflammation aux articulations de la seconde rangée tarsienne avec la première : telles étaient les altérations que fit constater l'autopsie des deux membres. Du côté gauche , les désordres organiques étaient plus profonds et remontaient plus haut que du côté droit.

Les suites de l'opération ont été des plus heureuses. Rien d'insolite le jour même de son exécution. Vers le soir, réaction légère, sommeil de quatre heures pendant la nuit. Le lendemain , 25 mai , l'aspect du visage est bon ; le pouls donne 90 pulsations par minute. Le malade n'éprouve • ni malaise général ni douleur dans les moignons. (Eau d'orge gommée, deux bouillons dans la journée. ) — A la visite du 26 mai , nous trouvons la langue humectée, légèrement rosée sur ses bords; la fièvre modérée; point de céphalalgie ; moral énergique. A travers les pièces du pansement, on remarque les traces d'un faible suintement séroso-sanguinolent. — Dans la matinée du 27, je fis le premier pansement du moignon gauche : il était exempt d'inflammation et presque sec; état général satisfaisant; point de selles. (Trois bouillons, eau d'orge édulcorée, quelques pruneaux ; lavement émollient.) — Le lendemain, pansement du moignon droit, qui donne un peu de pus sanieuxpar l'angle externe de la plaie; réunion linéaire opérée en dedans. (Quatre bouillons.) — Le 29, deuxième pansement du moignon droit ; états local et général satisfaisants. — Le 30 , deuxième pansement du moignon gauche. La plaie se présente avec une apparence de prochaine guérison. — Le 2 juin, les points de suture sont enlevés et quelques fils à ligature se détachent de chaque moignon. L'état général continue à être satisfaisant ; aucune complication du côté des organes splanchniques ne s est manifestée ; la fièvre existe à peine , le malade dort bien. — A dater de ce moment , la cicatrisation marche avec rapidité , et la réunion des lèvres de la plaie est accomplie dès le douzième jour.

Cette rapide guérison des deux plaies ne fut même pas relardée par un érysipèle qui se manifesta au genou et à la partie inférieure de la cuisse gauche. Traitée d'abord par l'emploi d'applications émollientes, et plus tard par des onctions mercurielles , par l'usage interne des tisanes nitrées et le retour à la diète, cette inflammation se dissipa vers le sixième jour de son apparition , sans exercer d'action destructive ^ur une cicatrice encore molle et fragile. Un bourgeon charnu, saillant, au niveau de la section du tibia , exigea seul quelques cautérisations. Giron séjourna à l'hôpital pendant tout le mois de juin, reprenant graduellement se§ forces sous rinfluence du sommeil et de la nourriture ; il se livra même à quelques écarts de régime, qui eurent pour effet d'exciter tardivement une fièvre éphémère, à la suite de laquelle un petit abcès se forma dans le moignon droit. Le pus fut évacué, le petit foyer s'oblitéra au bout du troisième jour, et à dater du 28 juin le rétablissement put être considéré à tous égards comme définitif. L'amputé ne tarda pas à faire usage de l'appareil prothétique ordinaire; il se promenait dans la cour, heureux de la renaissance de sa première vigueur, et commençant déjà à prendre de l'embonpoint; il sortit le 5 août 4854. Nous le revîmes un an après dans le même hôpital , où il était entré pour faire valoir son droit d'admission aux Invalides. Sa santé était parfaite, et il présentait les apparences de ce tempérament pléthorique qu'acquièrent souvent les amputés.

Dans l'observation que nous venons de rapporter, nous ne chercherons pas à justifier l'entreprise opératoire par le succès , mais à prouver que le succès était promis par les conditions mêmes dans lesquelles la double amputation a été pratiquée. En effet, non-seulement l'intégrité des viscères autorisait chez notre malade une tentative chirurgicale , mais aucune contre-indication n'était fournie par les antécédents pathologiques. La cause même qui avait donné lieu à la double affection articulaire, était une c^use externe physique : c'était à la suite d'une demi-congélation des pieds qu'une inflammation de cette partie des membres pelviens s'était déclarée et s'était ensuite concentrée dans les articulations tibiotarsiennes. La maladie, loin d'être l'expression localisée d'une diathèse, était au contraire une lésion primitivement locale , et c'était elle qui

tenait sous sa dépendance les symptômes généraux. La suppression de ce foyer incessant de perturbation pouvait donc replacer l'économie dans des conditions meilleures , et toutes les difficultés du problème thérapeutique se réduisaient à déterminer si, dans Tétat d'affaiblissement où le malade était arrivé, une double amputation pourrait être supportée. Nous avons pensé qu'il en serait ainsi, et nos prévisions se sont heureusement justifiées.

Les amputations doubles comptent parmi les opérations les plus graves de la chirurgie, surtout lorsqu'elles sont pratiquées sur les membres inférieurs. La brusque soustraction d'une partie de l'organisme, l'ébranlement nerveux qui en résulte , les chances plus grandes d'inflammation et de suppuration, la modification subie par les forces plastiques expliquent suffisamment le danger qui les accompagne. Leur réussite ou leur léthalité suit d'ailleurs la loi des amputations simples , dont la gravité est , comme on le sait, en raison directe de l'étendue de la surface traumatique et du rapprochement du tronc. La distinction établie entre les petites, les moyennes et les grandes amputations , s'applique aussi , au point de vue du pronostic de l'opération, à la catégorie qui nous occupe. Il est évident qu'une double amputation des parties les moins développées des membres pourra n'être qu'une opération de médiocre importance ; tandis que deux grandes amputations, pratiquées dans une même séance, devront faire redouter au chirurgien les suites les plus sérieuses. Une double amputation moyenne pourra être comparée, sous le rapport de la gravité, à une grande amputation. Ainsi, l'ablation des deux jambes , par exemple, au quart supérieur, représente une opération à peu près aussi sérieuse que l'amputation sous-trochantérienne et même que la désarticulation de la cuisse. Lorsqu'il s'agit de l'ablation des deux jambes, c'est la simultanéité des deux amputations, autant que l'étendue des surfaces traumatiques, qui constitue l'importance de l'opération. Il faut, en effet, plus de temps pour retrancher deux jambes que pour désarticuler la cuisse ou pour l'amputer très-haut ; en conséquence , l'économie est tenue plus longtemps sous l'influence de l'action opératoire sur elle, d'où la nécessité d'exécuter avec la plus grande célérité tous les temps de l'acte chirurgical.

La découverte de l'éthérisation a toutefois modifié sous ce rapport les

conséquences attachées à l'influence prolongée de la douleur, et Ton peut dire que la méthode ançsthésique appliquée à l'exécution des amputations doubles est le correctif le plus avantageux des dangers que ces amputations peuvent susciter. Sous l'influence du sommeil anesthésique , toute différence est effacée entre les opérations eu égard à la douleur ; l'annulation absolue de celle-ci les nivelle complètement, et, en réalité, deux amputations n'agissent pas plus qu'une seule sous le rapport de l'ébran* lement nerveux qu'occasionne l'excès de sensibilité , puisque cette sensibilité doit être abolie aussi exactement pendant la seconde amputation que pendant la première. Le double choc infligé à l'économie est supprimé de fait, et la réaction qui , peut-être , n'eût pas succédé à l'épuisement nerveux après deux grandes amputations pratiquées dans les circonstances ordinaires, s'opère sans difficulté, lorsqu'à l'aide d'un agent anesthésique on a épargné aux forces nerveuses la dangereuse influence d'une douleur vive et prolongée. On aura remarqué que, chez l'amputé dont nous avons rapporté l'observation , la réaction s'est faite dans le délai ordinaire et sans accident, et qu'aucun phénomène nerveux n'a compliqué l'exécution et les suites de l'opération.

On a déjà constaté que la mortalité à la suite des opérations, avait notablement diminué depuis l'introduction de la méthode anesthésique dans la médecine opératoire. Les relevés statistiques de M. Simpson, et les tableaux que nous avons dressés nous-mème dans notre Traité théo^ tique et pratique de la méthode anesthésique^ ne laissent aucun doute à cet égard. Notre propre expérience à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier nous a donné une faible proportion de mortalité à la suite des amputations de cuisse , de jambe, de bras ou d'avant-bras, pratiquées pendant le sommeil artificiel. Le cas d'amputation des deux jambes que nous avons rapporté, n'est pas moins favorable à l'emploi de la méthode anesthésique, et dans les cas analogues que nous avons pu recueillir, le résultat s'est montré tout aussi avantageux. Deux exemples d'amputation double de cuisse, l'un signalé par M. Adam , l'autre par M. Delavacherie, de Liège, constatent un succès rapide et complet à la suite de l'inhalation de l'éther. Ce dernier agent est celui que nous employons de préférence, lorsqu'il s'agit de pratiquer des opérations longues et graves ,

susceptibles par elles-mêmes de déprimer profondément les forces de la vie : dans ces ,cas , il convient de ménager l'action nerveuse que le chloroforme déprime trop énergiquement et que Téther éprouve d'une manière moins forte et moins insidieuse, tout en éteignant temporairement , et au gré convenable, la sensibilité. Notre pratique de tous les jours nous confirme de plus en plus dans la conviction que Ton s'est trop empressé de généraliser l'emploi du chloroforme et de le substituer à l'éther sulfurique. Ce dernier agent, d'un maniement non moins simple et plus rassurant, doit être préféré au chloroforme, toutes les fois qu'on ne veut pas porter une atteinte trop prolongée à l'activité nerveuse, et qu'on ne veut entraver par aucune action surajoutée la réaction normale qui doit succéder à l'affaissement vital que produit une grande opération. Les amputations doubles , plus encore que les autres, réclament donc l'emploi exclusif de l'éther ; et , dans le cas particulier que nous avons signalé , son administration était indiquée par ]'état où se trouvait le malade. Affaibli par la douleur et Tinsomnie qui avaient déjà épuisé l'action nerveuse , abattu par une suppuration abondante et prolongée , par l'abstinence que la fièvre avait rendue nécessaire, ce sujet devait être traité avec les plus grandes précautions; et on pouvait craindre que, malgré l'énergie morale, d'autant plus remarquable chez lui qu'elle faisait contraste avec la vie près de s'éteindre , les faibles ressources qui existaient encore ne fussent détruites par les effets simultanés de l'anesthésie chloroformique et de la double amputation, et que, l'économie restant sans puissance pour réagir, la mort n'eût lieu , comme on l'a observé quelquefois, par affaissement graduel. Nous avons remarqué que le chloroforme facilite cet affaissement; tandis que l'éther permet , au contraire , et peut-être suscite une réaction générale modérée. A notre avis, sans exclure le chloroforme, dont les services discrètement appliqués sont si avantageux dans la pratique , un chirurgien sage doit avoir recours à l'éther dans quelques cas particuliers que nous avons longuement signalés ailleurs ; et , en adoptant de préférence cet agent anesthésique pour les amputations doubles, ainsi que pour la plupart des opérations longues et graves, on verra ce choix justifié par des résultats satisfaisants. Nous pensons, en outre, que la méthode anesthésique est appelée non-seulement

à multiplier les succès des amputations doubles , mais même à rendre celles-ci plus fréquentes. Soutenus par la certitude de ne pas souffrir et par l'assurance que le chirurgien peut donner d'une augmentation dans les chances favorables , les malades se décideront plus facilement à ces sacrifices, dont l'importance se trouve atténuée par le fait de la suppression de la douleur et par le perfectionnement des appareils prothétiques.

Dans les cas analogues à celui qui nous est échu, le chirurgien doit décider à la fois la question de simultanéité ou d'ajournement pour l'amputation de chaque jambe, et la question du siège de l'opération. Nous n'avons pas hésité à résoudre la première question au point de vue de la simultanéité ; c'était une simplification salutaire qui n'était contrebalancée par aucun inconvénient majeur. Si nous avions mis un intervalle entre l'amputation de la jambe gauche et celle de la jambe droite, cette temporisation, loin de profiter au malade, eût au contraire contribué à détériorer davantage les forces, parce qu'aux effets de la lésion organique respectée se seraient ajoutés ceux de l'action traumatique, et que l'étal normal de l'organisme ne pouvait se rétablir qu'à la condition de supprimer sans délai le double foyer de suppuration qui l'affaiblissait et qui le détériorait en même temps , en permettant la résorption d'une partie des produits sécrétés. Les deux tumeurs blanches étant arrivées à leur troisième période , il n'y avait à espérer aucun effort curateur spontané dans l'articulation épargnée ; et si le malade eût résisté , ce qui était douteux , à une opération pratiquée isolément , on courait la chance fôcheuse de le voir succomber à la suite de la seconde amputation pratiquée tardivement et dans des conditions plus défavorables créées par les causes déjà exprimées. Toutes les considérations militent donc , dans des cas de ce genre , en faveur de la double amputation exécutée dans une même séance , et l'emploi de la méthode anesthésique vient corroborer par ses avantages spéciaux les motifs qui dictent la conduite chirurgicale que nous préconisons.

Quant au siège de l'amputation, nous l'aurions décidé d'une manière différente pour chaque membre, si nous avions eu à faire une seule amputation. Du côté gauche , le lieu d'élection ordinaire eût été aussi le lieu de nécessité. Du côté droit , au contraire , on aurait pu faire l'ampu-