OBSERVATION NOUVELLE DE CETTE ESPÈCE DE LUXATION

REMARQUES HISTORIQUES ; RÉFUTATION DES OBJECTIONS FAITES CONTRE LA POSSIBILITÉ DES LUXATIONS TRAUMATIQUES DE l' ARTICULATION OCCIPITO-ATLOÏDIENNE .

C'est à peine si Ton trouve dans les œuvres du Père de la médecine quelques mots qui prouvent qu'il connaissait les luxations spontanées des vertèbres du cou*. Mais Celse a écrit un chapitre dont le titre seul est déjà digne de fixer l'attention. Ce chapitre, intitulé : De capite luxato, semble indiquer , en effet, quelque notion du sujet : on y trouve la mention d'un déplacement descondyles de l'occipital en arrière. Celse rappelle d'abord la description qu'il a donnée du mode d'articulation de la tête avec la première vertèbre , et il dit ensuite que les saillies articulaires de la tête peuvent se déplacer en arrière. « Caput duobus processibtis in duos sinus summœ vertebnz demissis super cervicem contineri, in prima

> Voy, TAphorisme 26 de la 3« section.

parte proposiii. Hi processus interdum in posterioreni partem excidunt: quo fit ut nervi sub occipitio extendantur, etc. » Il ajoute que le menton vient toucher la poitrine, que le malade ne peut ni boire ni parler, qu'il y a émission involontaire de semence et que la mort survient trèspromptement. D'après Celse, aucune guérison n'est possible, et aucune faute ne doit être imputée au médecin qui n'a pu sauver le malade. — Ce passage de Celse est réellement remarquable par la clarté avec laquelle jl spécifie que la luxation se produit entre la tète et la vertèbre supérieure. Malgré le laconisme de sa description, tout fait présumer qu'il admet cette lésion par cause violente , car il y a dans le texte absence de toute indication relative à une lésion organique. Ce qui fait d'ailleurs présumer que le chirurgien romain veut réellement parler de la luxation accidentellç et traumatique, c'est que, dans la série des chapitres qui précèdent ou qui suivent celui dont nous avons extrait le passage cité plus haut, il s'occupe exclusivement de ce dernier genre de lésion , qu'il examine dans les différentes articulations du corps.

Les indications contenues dans Celse ont été reproduites sans modification par le petit nombre d'auteurs qui , depuis lui jusqu'à la renaissance de la chirui^ie , ont parlé de la luxation de la tête sur la première vertèbre. Ainsi , Avicenne et P. d'Argelata empruntent à Celse le peu de mots qu'ils disent à ce sujet. Paré lui-même traduit à peu près textuellement le chapitre de l'écrivain romain ; il signale, comme lui, les apophyses ou éminences de la tête reçues par deux cavités de la première vertèbre du col, et admet qu'elles peuvent se luxer en arrière: c Ycelles aucunes fois se desjoignent et séparent des dites cavités, et 1^ font luxation en la partie postérieure*. » Au reste, tout se borne dans ces auteurs à une simple assertion; ils ne signalent aucun fait démonstratif. Aussi vit-on bientôt émettre des doutes sur la réalité^ de cette lésion. Realdus Columbus ', l'un des premiers , fit remarquer que la nature avait pris tellement soin d'affermir les articulations des premières vertèbres , que toute luxation devenait très-difficile et que , sur le grand nombre

* De la luxation de la tête après la première vertèbre du coL — Chapitre XIII.

* De re anatomicâ. — I , II, cap. 2.

de cadavres de suppliciés qu'il avait eu occasion d'examiner tant à Padoue qu'à Rome et à Pise, il avait remarqué que les os se brisaient plutôt qu'ils ne se luxaient, et que cela avait lieu non-seulement pour la seconde vertèbre, mais aussi pour la première. Weissius, cité par Morgagni'^ affirme la même chose, et déclare qu'il n'existe aucune observation bien constatée qui prouve que la tête a pu se luxer sur la première vertèbre. Il est certain qu'une pénurie complète d'exemples se fait remarquer dans les ouvrages des chirurgiens des XVI*, XVII* et même XVIII® siècles, qui ont colligé des observations particulières. Nous avons consulté à cet égard les centuries d'observations de Fabrice de Hilden , de Tulpius, de Thomas Bartholin , les recueils de Shenckius, de Bonnet et de la plupart des auteurs qui ont réuni et publié les faits rares de leur pratique, sans rencontrer un seul cas afférent à ce genre de luxation. Il n'est donc pas étonnant que l'opinion de Celse ait été abandonnée , et qu'une opinion contraire se soit de plus en plus répandue.

Les luxations n'ont été méthodiquement étudiées qu'à partir du dernier siècle, et c'est dans les ouvrages de Duvemey et de J.-L. Petit qu'on va puiser ordinairement les documents scientifiques et pratiques propres à éclairer les. questions relatives à cette partie de la chirurgie. Mais si ces auteurs ont contribué à fixer ou à préparer la connaissance d'un grand nombre de luxations, on peut dire qu'ils ont retardé la notion de la luxation occipito-atloïdienne par la manière dont ils ont déclaré l'impossibilité de sa production. Duverney' non -seulement n'admet pas les luxations occipito-atloïdiennes , mais il consacre plusieurs pages de son ouvrage à essayer de prouver que les luxations ne peuvent se produire dans aucun point de la hauteur de la colonne épinière. J.-L. Petit', dans son chapitre sur la luxation de la tête , établit que les vertèbres se luxent d'autant plus aisément, qu'elles sont plus éloignées de la jointure de la tête ; mais qu'il est presque impossible que la tête se luxe sur

^ Qe sedibus et cauiis tnorborum, — Epist. aoat. med. LVI , art. 37.

' Traité des maladieê des os , tom. H.

* Traité des maladies des os^ tom. I, pag. 51.

la première vertèbre. Telle fut aussi l'opinion de Mauchart', comme on peut le voir dans la dissertation soutenue par Schmidt sous sa présidence.

L'opinion de ces chirurgiens a généralement prévalu jusqu'à nos jours. Plusieurs auteurs de traités de chirurgie semblent avoir si bien admis la non-existence de cette luxation , qu'ils se sont dispensés d'en faire mention. Ceux qui en ont parlé ont fait valoir des considérations tirées de l'anatomie et de la physiologie de l'articulation occipito-atloïdienne, pour prouver l'impossibilité de cette luxation. Ainsi, B. Bell dit que la tête est si solidement unie à la première vertèbre, qu'il n'est pas probable que ces parties puissent jamais se séparer : « au moins , ajoute-t-il * je n'en connais aucun exemple qui ait été confirmé par la dissection '\ y> Boyer arrive à la même conclusion ; après avoir analysé l'action des causes qui seraient le plus propres à produire cette lésion , il conclut à leur impuissance, et se résume en disant que a: tout semble démontrer que la luxation de la tête sur la colonne vertébrale par une violence extérieure n'est pas possible ^ » Delpech n'est pas moins explicite à ce sujet : « Les mouvements de la tôte sur l'atlas étant bornés , dit-il, et leurs surfaces articulaires respectives étant fort étendues, on peut soutenir, avec le témoignage de rexpériencé, qu'il ne peut y avoir de luxations, à moins que l'on ne veuille regarder comme propres à la tête celles qui peuvent avoir lieu entre la première et la seconde vertèbre cervicale *. »

Si, après ces déclarations non équivoques, on remarque que les auteurs modernes qui se sont spécialement occupés des luxations , ont gardé le silence sur la luxalion fraumatiqiie de la tête sur la première vertèbre; si l'on fait attention, par exemple, qu'Astley Cooper n'a consacré aucun détail à l'étude de cette luxation; que d'autres, tels que Samuel Cooper, ont continué, môme après la publication d'une observation émanant d'un chirurgien estimé , à déclarer qu'il n'existait aucun

1 D'mertatio de luxatione nucluB,^ Tubingue , 1747,

^ Court complet de chirurgie théorique et pratique , tom, V, pag. 1 1 L

' Traité des maladiei chirurgicales^ iom IV, pag, 83.

^ Précis élém. des maladies réputées chirurgkaia^ tom* Ul , pag. 57.

GoogI

fait dans la science qui en démontrât la réalité , on reconnaîtra que , d'après l'opinion commune , la luxation traumatique occipito-atloïdienne n'était pas seulement considérée comme rare et d'une production difficile, mais qu'on la regardait comme impossible.

S'agirait-il donc d'une lésion chimérique , et la luxation traumatique de la tête sur le rachis doit-elle encore être réputée impossible? Déjà Lassus avait cité une observation , que nous reproduirons plus tard , démontrant l'existence d'un déplacement traumatique de Toccipital et de l'atlas. Ce fait, bien connu dans la science par la mention qu'on en doit à Léveillé et par sa reproduction dans beaucoup d'ouvrages , n'a pourtant été accueilli qu'avec une certaine défiance ; et dans le travail le plus récent qui ait paru sur la matière, dans la thèse de M. Richet sur les luxations traumatiques du rachis \ la question est laissée au même point que chez ses devanciers ; Texclusion du doute est même plus nette-, ment articulée; car l'auteur, invoquant toutes les preuves à charge contrôle fait, conclut en ces termes : «L'expérience clinique, confirmant les données théoriques, démontre donc que les luxations traumatiques de l'occipital sur l'atlas n'existent pas. » En présence de cette négation générale d'un fait chirurgical , il nous paraît utile d'examiner préalablement si les conditions qui rendent une lésion impossible , ont lieu réellement pour le cas particulier de la luxation occipito -atloïdienne.

Les arguments qu'on a fait valoir contre l'existence de cette lésion, ont été surtout tirés de l'anatomie et de la physiologie de la première articulation céphalo-rachidienne.

Quelques-uns des chirurgiens qui ont rejeté l'existence de la luxation occipito-atloïdienne par cause traumatique , signalent l'articulation de ce nom comme assujettie par des ligaments tellement puissants , que la séparation violente de l'atlas et de l'occipital exige une force extrêmement considérable. J.-L. Petit, par exemple, dit que ces ligaments sont courts, forts et croisés. Mais une inspection anatomique exacte démontre,

^ Paris. Concours de cliniq. chir., 1851.

au contraire , que les ligaments occipito-atloïdiens sont lâches et médiocrement résistants. L'assertion de J.-L. Petit serait plutôt applicable aux ligaments odontoïdiens, qui, en se rendant du sommet de l'apophyse de l'axis à la partie interne des condyles , enclavent l'atlas entre cette vertèbre et l'occipital , et empêcheraient ainsi ce dernier os de se séparer de l'atlas. Or, ce sont précisément ces mêmes ligaments odontoïdiens que l'on a vus quelquefois rompus dans les luxations de la première vertèbre sur l'axis , dont aucun chirurgien ne conteste aujourd'hui Texistence. Par conséquent, leur résistance n'est pas de nature à opposer un obstacle insurmontable à la luxation de Ja tête. Il faut donc chercher dans une autre circonstance anatomique, la cause de la rareté de celte lésion : la plupart des auteurs s'accordent à la reconnaître dans le mode de disposition des surfaces osseuses elles-mêmes, qui ne se prêtent que difficilement à des déplacements.

Cette circonstance anatomique est, en effet," l'une des causes les plus puissantes qui s'opposent à la luxation ; et , loin de chercher à affaiblir la puissance qu'on lui a accordée, nous la mettrons nous-même plus particulièrement en évidence. L'articulation occipito-atloïdienne ne ressemble à aucune autre ; elle se fait par l'enclavement des deux condyles de Toccipital dans les cavités articulaires supérieures de l'atlas. Examinée d'un côté à l'autre , la direction des deux articulations est telle , que leurs plans prolongés en dedans iraient se réunir à trois centimètres en dessous du trou occipital ; ce qui fait ressembler cette jointure à une sorte de gomphose qui aurait été tronquée pour le passage de la moelle allongée. Il résulte de cette disposition , que les déplacements latéraux ne peuvent s'effectuer à cause de l'opposition réciproque que se font les parties osseuses de la double articulation. Le grand diamètre de chaque condylarthrose occipito-atloïdienne est oblique, d'arrière en ayant et de dehors en dedans, et il suit la direction d'une ligne courbe, concave en haut, d'où résulte encore un nouvel obstacle aux déplacements , soit en raison de l'étendue de la surface sur laquelle doit s'opérer le glissement , soit à cause de l'obliquité de la direction qui décompose l'effort qui tendrait à faire perdre les rapports de l'occipital et de l'atlas , soit enfin par l'influence même de la direction courbe , qui obUgerait les surfaces condy-

LUXATION TRAtMATIQUE 79

Hennés à remonter en avant ou en arrière pour abandonner les surfaces de l'atlas. On doit remarquer, en outre, que la duplicité de l'articulation permet d'éluder plus facilement l'action des causes traumatiques propres à produire la luxation, et que les connexions de l'axis avec l'occipital augmentent la solidité de la condylarthrose occipito-atloïdienne, et qu'en dernier lieu, le voisinage d'une articulation très-mobile augmente la résistance relative de l'articulation supérieure aux grands mouvements qui sont la condition physiologique d'une luxation.

L'agencement des surfaces osseuses doit donc être considéré comme l'obstacle naturel le plus réel aux luxations traumatiques de l'occipital sur l'atlas : il suffit pour expliquer les difficultés et la rareté de l'accident. Mais constitue-t-il un obstacle absolu , et doit-il résulter de la disposition des surfaces osseuses une impossibilité pour l'accomplissement de la luxation? Nous ne le pensons pas.

On remarquera d'abord qu'il existe une grande variabilité dans l'inclinaison des surfaces articulaires , dans leur profondeur, dans leur disposition même ; ce qui doit nécessairement influer sur la prédisposition plus ou moins prononcée à la luxation. Cette articulation est plus sujette qu'on ne le croit généralement, à des anomalies de forme dont il est facile de comprendre les conséquences. Nous avons examiné , à ce point de vue , toutes les préparations anatomiques qui existent au cabinet de la Faculté de médecine de Montpellier, et nous avons été frappé des différences dans l'étendue , l'obliquité et le degré de courbure des surfaces articulaires. Sur certaines pièces, l'emboîtement est complet, la surface articulaire de l'atlas fait saillie en avant et en arrière du condyle. Sur d'autres pièces, la surface condylienne semble divisée en deux facettes distinctes : l'une postérieure, l'autre antérieure. Sur d'autres pièces , les surfaces articulaires sont , au contraire , presque aplaties , et leur rayon de courbure, plus étendu et plus régulier, les rapproche des surfaces planes des articulations arthrodiales. Il est évident que d'aussi grandes différences morphologiques doivent apporter une modification dans la disposition aux déplacements , et que , si une cause traumatiquc agit dans le cas où l'articulation occipito-atloïdienne se fait par des surfaces médiocrement recourbées, la luxation pourra s'accomplir sans autant de difficulté.

Les mouvements qui peuvent s'exécuter dans l'état normal entre l'occipital et l'atlas , sont d'ailleurs plus étendus qu'on ne le croit généralement. Il importe , à ce sujet, de ne pas perdre de vue la destination physiologique de l'articulation. La tête est unie avec la colonne vertébrale de manière à s'y trouver en équilibre , au moins chez l'homme , que la nature a destiné à la station debout. Weber dit avoir séparé la tête du tronc au-dessus de l'atlas sur un cadavre frais , et avoir placé cette tête sur un cylindre vertical , de manière qu'elle ne fût appuyée exclusivement que par les surfaces condyliennes de l'occipital , et avoir réussi à la placer en parfait équilibre. Des muscles nombreux dont l'action se contrebalance pour maintenir ces conditions d'équilibre de la tête , lui font aussi exécuter des mouvements plus ou moins étendus dans le sens antéro-postérieur, dans le sens latéral et dans celui de la rotation. Afin de concilier l'exécution de tous ces mouvements avec la protection dont la moelle épinière a besoin, la nature les a répartis sur plusieurs articulations : on peut dire que toutes celles de la colonne vertébrale , et spécialement celles de sa portion cervicale , servent à porter la tête dans toutes les directions ; mais, pour l'exécution des mouvements particuliers de flexion, d'extension et de rotation latérale , la mobilité a pour siège spécial les deux articulations les plus voisines de la tête , et il est évident que , bien que cette répartition des mouvements dans deux articulations porte moins d'atteinte à leur solidité , l'étendue des mouvements constituera une prédisposition physiologique à la luxation dans tel ou tel sens.

L'articulation occipito-atloïdienne est surtout destinée à la flexion et â l'extension , et ces mouvements y sont assez considérables. Bichat * dit bien qu'ils ont des bornes très-étroites, que les surfaces articulaires sont trop serrées , et que leurs mouvements sont trop obscurs surtout pour produire le déplacement des os; il ajoute même que, dans aucun cas, la tête ne peut se luxer. Mais cette assertion est assurément trop absolue ; elle est même inexacte. Une inspection des surfaces articulaires dans l'état frais démontre non-seulement que les ligaments , surtout le postérieur, ne sont pas serrés , mais que la synoviale qui se déploie sur les

^ Anatomie descriptive, tom. I, pag. 185. 1829.

condyles et les surfaces articulaires de l'atlas est très-lâche, qu'elle renferme beaucoup de synovie , et une certaine quantité de ces paquets cellulo-vasculaires appelés franges synoviales, toutes dispositions qui sont l'indice d'une grande mobilité. Si d'ailleurs on explore dans l'état frais le degré de mobilité que permet l'articulation occipito-atloïdienne ; si , après avoir enlevé tous les muscles qui entourent l'articulation , de manière à mettre à découvert ses ligaments , on imprime artificiellement des mouvements à l'occipital , en ayant le soin de fixer l'atlas , on reconnaîtra , ainsi que nous l'avons expérimenté plusieurs fois , que la flexion et l'extension s'opèrent dans une assez grande étendue , et que , dans une forte flexion de la tête en avant, la demi-circonférence postérieure du trou occipital s'éloigne de l'arc correspondant de l'atlas ; en même temps les condyles de l'occipital exécutent un mouvement de glissement en arrière, qui tend très-fortement les tissus fibreux insérés en arrière de ce point et de la saillie postérieure de l'apophyse articulaire de l'atlas. On peut aussi faire exécuter la rotation dans une certaine étendue, en imprimant des mouvements de circumduction qui ont pour centre l'une des articulations condyliennes ; ce qui prouve que , bien que le mouvement de rotation s'accomplisse surtout entre l'atlas et l'axis , il peut aussi s'exécuter partiellement entre l'occipital et l'atlas. Dans toutes ces épreuves relatives aux mouvements de l'articulation occipito-atloïdienne , on ne découvre rien qui vienne appuyer l'idée d'une impossibilité de la luxation. On constate, il est vrai , des dispositions physiologiques qui ne favorisent pas des déplacements traumatiques, mais qui tout au moins ne font pas un obstacle absolu à leur accomplissement. Tout en reconnaissant donc , avec la plupart des auteurs , que la disposition organique de l'articulation occipito-atloïdienne rend les luxations réellement difficiles, nous pouvons conclure qu'elle permet néanmoins des mouvements assez étendus pour qu'un déplacement traumatique des surfaces articulaires puisse s'effectuer.

Nous ne terminerons pas ce chapitre sans faire remarquer qu'en ce qui concerne les luxations, bien des lésions qu'on ne soupçonnait pas ou qu'on niait, ont été vérifiées ; que la science possède sur ce point beaucoup de faits nouveaux et démonstratifs ; que la nature , si variée dans ses moyens

et dans ses résultats , peut réaliser beaucoup d'effets que le raisonnement repousse à priori . et qu'on ne saurait mettre trop de réserve à affirmer que telle ou telle luxation est impossible.

QUELQUES MOTS SUR LES LUXATIONS NON TRAUMATIQUES DE l'articulation OCCIPITO-ATLOÏDIENNE.

Si la lésion dont nous essayons une étude a été niée par beaucoup de chirurgiens , eu égard à son mode de production par des causes extérieures agissant brusquement sur des surfaces saines , on n'a pu s'empêcher de l'admettre pour des cas où les surfaces articulaires, préalablement altérées , ont subi une déformation qui a permis le déplacement. En d'autres termes , tout en rejetant la luxation traumatique , on a reconnu l'existence xle la luxation dite spontanée. Celle-ci est effectivement attestée par un grand nombre d'observations depuis longtemps inscrites dans les annales de la science. La plupart de ces faits sont démontrés par des pièces pathologiques déposées dans les musées, et, chose remarquable , presque toutes ces pièces constatent des cas de guérison naturelle , c'est-à-dire, des cas dans lesquels non-seulement le changement graduel des rapports des surfaces osseuses a été toléré par l'organisme , mais où les traces d'un travail protecteur et curateur sont parfaitement évidentes. Ainsi, les os sont soudés dans leurs rapports anormaux, et une ankylose complète existe entre l'occipital et l'atlas. La soudure osseuse s'étend même parfois jusqu'à l'axis. Les plus anciennement connus parmi les exemples de ce genre sont ceux qui ont été signalés par Daubenton et Sandifort. La pièce relative au premier cas est conservée au musée du Jardin des Plantes. Celles que décrit Sandifort existent au musée de Leyde. Boyer dit avoir vu un cas analogue, à l'hôpital de la Charité. M. Lawrence en a signalé plusieurs , dont on conserve les pièces au muséum de l'hôpital Saint-Barthélémy à Londres; et Winsperse dit avoir, de son côté, observé six cas de ce gepre. M. Cruveilhier a fait aussi

représenter un déplacement de l'occipital en arrière VA cette énumération, déjà suffisante pour donner unebaseàla description de cette lésion, nous ajouterons un nouvel exemple que possède le musée de la Faculté de Montpellier, et qui provient de la collection de Dubrueil. Sur cette pièce on distingue les traces d'une lésion organique ancienne , consistant en une sub-luxation de l'occipital sur l'atlas. Les surfaces articulaires qui sont ankyiosées ne s'étaient pas complètement abandonnées , mais l'occipital est déjeté en arrière et à droite ; l'atlas a exécuté une rotation sur son axe, qui a ramené son corps à gauche et fait subir à ses autres parties une conversion proportionnelle. Le condyle droit de l'occipital et la masse correspondante de l'atlas ont éprouvé une atrophie très-prononcée. D'après les renseignements transmis par Dubrueil, cette pièce provient d'un jeune homme âgé de 26 ans , qui fut frappé subitement de parapluie et mourut deux heures après. A l'autopsie, on trouva, indépendamment des lésions précédentes , le trou occipital considérablement rétréci , et les éminences pyramidales et olivaires comprimées et comme atrophiées par l'apophyse odontoïde.

La plupart des luxations pathologiques ou spontanées de l'occipital sur l'atlas, ont eu lieu en arrière; cependant on connaît quelques rares exemples de luxations dans d'autres sens L'un des plus remarquables a été vu par Meyrieu , et se rapporte à une luxation de l'occipital en avant et à droite, II s'agit d'un jeune sujet âgé de 23 ans , dont la tête était restée inclinée du côté opposé à la lésion. A l'autopsie , on trouva que la carie avait envahi le condyle occipital droit. Le condyle correspondant de l'atlas et l'apophyse odontoïde, les ligaments transverse et odontoïdiens étaient dégénérés et ramollis ; la moelle offrait un espèce d'étranglement résultant de la compression causée par la partie postérieure et gauche du tronc occipital. Cet os était donc luxé en avant et à droite *.

Il résulte de l'énumération qui précède , que les déplacements qui peuvent s'effectuer entre l'atlas et l'occipital, sous l'influence d'une lésion organique de l'articulation de ces os , sont entièrement assimilables à

1 Atlas d*analomie pathologique, livr. XXV.

^ Ollivier; Maladies de la moelle épinièr$f tom. I, pag: <

ceux qui se produisent dans les articulations des membres atteints de tumeurs blanches , et doivent, en conséquence , être considérés comme de véritables luxations spontanées. Celles-ci s'accomplissent d'autant plus facilement , que les lésions dont elles sont la suite altèrent les conditions matérielles qui assurent la solidité de l'articulation. Le simple progrès de la maladie, une légère impulsion ou des mouvements spontanés un peu brusques , peuvent effectuer alors des déplacements qu'une action traumatique seule n'aurait pu produire. A ce titre , la brève mention que nous venons de faire des lésions organiques de l'articulation occipitoatloïdienne nous intéresse, parce qu'elle montre une condition locale qui favorise les effets d'une cause traumatique , et permet de se rendre compte de certains faits où le concours des deux ordres d'influences étiologiques a produit une luxation mixte , ou moitié organique , moitié traumatique. Voici le résumé d'une observation remarquable de ce genre due à M. Stanley ; nous l'empruntons à la Gazette médicale de Paris.

<L Georges Welden , âgé de 37 ans , marin , perdit l'équilibre et tomba , le 20 juin 1838. Il se frappa à la tête et au dos ; il sentit immédiatement une douleur intense à la partie postérieure du cou et entre les épaules. On lui prescrivit 5 grains de carbonate d'ammoniaque dans une once de mixture de camphre. Le lendemain , il était plus mal. Les jambes étaient aussi engourdies que les bras, l'intelligence était nette. On transporta ce blessé à l'hôpital , où les phénomènes suivants furent constatés. Le malade n'avait ni plaie ni fracture apparente ; pouls faible , accéléré ; oppression ; pupilles normales. M. Stanley prescrivit le cathétérisme , un lavement purgatif et une potion avec le séné. Le soir , garde-robe abondante ; pouls petit et fréquent , expectoration difficile d'un mucus écumeux , dyspnée. On répéta le cathétérisme et le purgatif. Le lendemain, le malade parut un peu mieux ; mais le soir , sa respiration devint laborieuse , et il mourut. A l'autopsie, qui fut pratiquée minutieusement, on trouva, entre autres lésions, les suivantes, qui se rapportent seules à notre sujet. Les cinq premières vertèbres étaient complètement a nkylosées, les ligaments qui unissent la première à la deuxième vertèbre étaient effacés, le ligament transverse avait disparu. Il existait un rétrécissement du trou occipital produit par une hypertrophie considérable de l'apophyse odon-

LUXATION TRAUMATIftUE 85

toïde de Taxis, laquelle s'étendait vers la base du crâne et en arrière vers la moelle allongée. Les lésions les plus remarquables étaient la luxation de la cinquième vertèbre et le déplacement de l'atlas, qu'on trouva poussé en avant et en haut du côté droit , de manière que l'apophyse odontoïde portée en arrière occupait le milieu de la cavité de la première vertèbre. j>

Ne résulte-t-il pas de ce fait que le déplacement observé dépendait simultanément et de l'ancienne lésion organique qui avait ankylosé les vertèbres, et de la chute sur la partie postérieure du corps qui avait agi sur cette colonne ankylosée comme sur un seul os , pour produire simultanément une luxation de la cinquième vertèbre et une sub-luxation de l'atlas? La lésion organique fut la cause prédisposante , et l'action traumatique la cause déterminante. On comprend que, dans d'autres cas du même genre , une cause extérieure pourrait déterminer une luxation complète entre l'occipital et l'atlas. Quant à l'observation de M. Stanley, elle a été discutée sous divers rapports , et sa valeur a été justement contestée, en tant qu'elle a été fournie comme preuve d'une luxation traumatique de l'articulation occipito-atloïdienne. Il ne s'agit pas, en effet, dans ce cas, d'un véritable déplacement traumatique, mais d'une lésion organique antérieure à l'action de la cause accidentelle.

Quoi qu'il en soit , les luxations effectuées dans l'état pathologique n'en aident pas moins à comprendre celfes qui ont lieu dans l'état physiologique sous l'influence de causes extérieures , et la distinction radicale qu'on a admise entre ces genres de luxations ne nuit pas aux déductions que nous croyons pouvoir tirer de leur rapprochement. Cette distinction est fondée quant à ce qui concerne les causes et le mode de production de la lésion , mais elle cesse de l'être quand on se borne à rechercher la preuve de la possibilité de la luxation elle-même. Sans doute, les changements dans la forme des surfaces , le ramollissement ou la destruction des ligaments , établissent des conditions nouvelles dans les rapports des os, qui permettent de comprendre pourquoi certaines luxations spontanées de l'articulation occipito-atloïdienne , en particulier, s'opèrent plus facilement que les luxations traumatiques. Mais s'il existait de véritables conditions d'impossibilité pour cette dernière , comme il en

existe, par exemple, pour les luxations traumatiques sans fracture des vertèbres dorsales ou lombaires, on ne verrait point se produire les déplacements que nous avons mentionnés. L'analogie ne nous montre-t-elle pas d'ailleurs que, dans les articulations des membres, il existe une conformité de fréquence entre les luxations spontanées et les luxations traumatiques, que le sens qu'elles affectent de préférence est le même , et qu'il n'existe aucune articulation où il puisse se faire un déplacement spontané , sans qu'il puisse s'en opérer aussi par l'action d'une cause traumatique ? On peut donc conclure que les luxations spontanées de l'articulation occipito-atloïdienne ne doivent pas , sous le prétexte de con» fusion, être invoquées comme un argument contre l'existence des luxations traumatiques ; mais qu'il conviendrait , au contraire , de les considérer comme une preuve fournie par la nature en faveur de la non impossibilité d'une luxation par une violence extérieure.

Les hixations spontanées, consécutives à une lésion organique, ne sont pas d'ailleurs les seules qu'il convienne de signaler pour prouver que l'étude des déplacements de l'articulation occipito-atloïdienne est plus compliquée qu'on ne le croit d'après un examen superficiel. Cette articulation peut, en effet , être aussi lé siège de déplacements congénitaux dont l'étiologie est d'un ordre particulier.

M. Jules Guérin, à qui rien n'a échappé en matière de luxations congénitales , a connu et déterminé ces vices de conformation de l'articulation occipito-atloïdienne , consistant en des sub-luxations de l'occipital sur l'atlas. Ce savant obseiTateur a deux fois constaté sur des anencéphales un déplacement caractérisé par un glissement des condyles occipitaux en arrière sur les cavités glénoïdes de l'atlas. Dans ces cas, il existait une flexion exagérée de la tête sur la face antérieure du cou et de la poitrine. M. Guérin a vu aussi un cas de sub-luxation congénitale des condyles de l'occipital en avant. Des faits de cette nature , qui , sous le rapport étiologique , ont une grande importance en ce qu'ils rentrent dans la théorie générale des difformités par rétraction musculaire consécutive aux altérations des centres nerveux , ne présentent pas moins d'intérêt quand on les rapproche des autres espèces de luxation de l'articulation occipitoatloïdienne.

examen des observations de ujxation traumatique publiées

jusqu'à ce jour.

La science est encore très-pauvre sur ce point , et si l'on s'en rapportait au scepticisme de quelques chirurgiens, il n'existerait pas encore d'exemple authentique de luxation traumatique de l'articulation occipitoatloïdienne. Il n'en est pas, a-t-on dit, dans lesquels les détails soient suffisamment exposés pour entraîner la conviction : tantôt il n'y a pas véritablement luxation, mais simple écartement des pièces osseuses; d'autres fois, le déplacement traumatique des surfaces articulaires coïncide avec une fracture des os ou un écrasement de la nuque. Cette argumentation repose sur la négation de la luxation proprement dite , en tant qu'elle est complète et exempte d'autres complications , et elle ne peut être détruite qu'en fournissant des exemples positifs bien observés et entourés de toutes les preuves qui garantissent la réalité d'un fait. Examinons d'abord ceux qui ont été présentés comme exemples de luxation traumatique de l'articulation occipito-atloïdienne , et qui sont mentionnés dans les auteurs classiques. On ne saurait disconvenir qu'ils ne soient peu nombreux, et qu'ils ne méritent à plusieurs égards la critique qui en a été faite; mais ils apportent un utile contingent de démonstration. Ces observations sont au nombre de deux : l'une est due à Lassus ; la seconde appartient à Palletta.

Observation de Lassus. — L'auteur la raconte de la manière suivante * : € Une botte de foin tomba de la hauteur de 15 à 16 pieds sur la partie postérieure du cou d'un homme qui avait la tête penchée en avant. Il perdit aussitôt la parole et la connaissance. La tète resta inclinée en devant et un peu à gauche, la bouche entr'ouverte , la mâchoire inférieure

^ Lassus; Pathologie chirurgicale ^ tom. H, pag. 196.

immobile et les extrémités supérieures en convulsion. Il eut une forte syncope, et mourut dans l'espace de cinq à six heures. — Il n'y avait à la partie postérieure du col qu'une légère ecchymose ; mais l'artère et la veine vertébrale droites étaient rompues. Les condyles de l'occipital étaient désunis et écartés d'environ 3 à 4 lignes des apophyses de 1? première vertèbre du cou. »

Il manque à cette observation une mention plus détaillée des circonstances de la blessure et des lésions cadavériques ; ce qui est d'autant plus regrettable que Lassus, écrivain fort érudit, ne pouvait ignorer que ce fait n'avait pas beaucoup d'analogues. L'auteur a négligé de spécifier le degré et le mode de compression de la moelle , ainsi que le sens du déplacement ; aussi a-t-on apprécié diversement la valeur de ce fait. Léveillé et plusieurs autres chirurgiens l'ont accepté sans commentaire; d'autres ont, au contraire, affaibli ou méconnu sa signification. D'après M. Richet, l'un de ceux qui l'ont jugé le plus sévèrement, rien n'indique dans cette observation qu'il y ait eu luxation de l'occipital : la rupture de l'artère vertébrale suffirait pour expliquer la mort. Mais les expressions mêmes par lesquelles Lassus établit que les condyles de l'occipital étaient désunis et écartés de l'atlas d'environ quatre lignes, n'indiqucntelles pas suffisamment qu'il existait une luxation , surtout si l'on réfléchit que ce degré d'écartement implique nécessairement la rupture des ligaments odontoïdiens , organes qui portent l'obstacle principal au déplacement , et qui , dans l'état sain , ont une direction et une brièveté qui maintiennent forcément les condyles de l'occipital appliqués contre l'atlas? Si l'on remarque , d'une autre part , qu'une des circonstances de l'observation est relative à la rupture de l'artère et de la veine vertébrales droites, n'y a-t-il pas lieu d'en inférer que les os n'étaient pas simplement écartés dans le sens qu'ils ont ordinairement, mais qu'ils s'étaient déplacés dans un sens qui avait permis la rupture des vaisseaux vertébraux? On ne peut, en effet, raisonnablement attribuer la rupture de ces vaisseaux à l'action même de la cause de la luxation , c'est-à-dire à l'action directe de la chute de la botte de foin , puisqu'il n'y avait qu'une légère ecchymose à la partie postérieure du cou. L'analyse des détails de cette obsei'vation conduit donc à penser qu'elle n'est pas relative à un simple

cas dediastasis, mais qu'elle peut être acceptée, malgré les détails qui lui manquent, comme un exemple de luxation occipito-atloïdienne.

Observation de Palletta. — Analogue au précédent , mais à un plus faible degré, le déplacement dont il s'agit rappellerait plutôt un diastasis ou un écartement de l'occipital^ et de l'atlas. Néanmoins , comme cette observation est signalée par quelques auteurs modernes , notamment par MM. Nélaton et Vidal de Cassis, à titre de véritable luxation, nous la reproduirons aussi textuellement. Voici la narration de Palletta * :

Robustm villicus è procera nuce juglande cadens , verticem, uti assemit, terrœ allisit. Hic vir, quadragenario major, priores dies domi suœ inmmpsit, et iO septembris i794, ad nosocomium perductus est, mente quidem sanâ, sed pulsu viribusque deficientibus , vesicâ et artubus inferioribus paralysi affectis. C lunes etiam valdè contusœ conspiciebaniur; quare, cum nullius rei memor esset, vAsi quod in verticem cecidisset, suspicabamur eum alterum ictum excepisse, atque perçussionis impetum ad spinalem medutlam traductum fuisse y eoque magis quia postridie ii septembris decessit, cumpost casum quinque duntaxat dies supervixerit.

Aperto thorace, ingentem vidimus suggillationem sub stemo, in media^tino, in telâ cellulari pectus ambiente ad gulam usque sub mento. Thoracis caveie lympkam cruentam continebant. Viscera abdominis sana. Remotis cervicis mmculis , quartam vertebram transversim fractam offenr dimus, à qua anterius ab orbe fragmentum corticis secesserat. Vertebra tanien loco dimota non erat, quippe in sede suâ retinebatur à musculis anterioribu^ cervicis y à scalenis, à cervicis posterioribus; quamobrem caput in priora non promovebatur. Atlas dimotus erat, atqtie articulatio cum occipitis osse laxata. Suggillatio in bregmatis ossibus spectabatur, tam foris quam intus, sine cerebri, quantum apparuit, noxâ. Relique ossa sana.

Bien que cette observation présente un intérêt scientifique réel sous divers rapports , et qu'elle soit une preuve de l'influence puissante qu'une cause traumatique peut exercer sur l'articulation occipito-atloïdienne,

* ExercitatioMS pathologicœ y pag. 234. Mediolani, i820.

on ne saurait y voir un exemple sufQsamment établi de luxation de cette articulation. Le mot dimotus , employé par Palletta en parlant de l'atlas, peut bien se traduire par déplacé, mais il n'en dit pas assez pour exprimer que les condyles de l'occipital ont abandonné les facettes de la première vertèbre. Palletta lui-même a le soin d'ajouter que cette articulation n'était que relâchée, laxata. M. Nélaton a traduit ce passage, en disant que l'articulation était luxée. Cette erreur a été relevée par M. Richet , qui pense que M. Nélaton n'a pas bien lu, et qu'il aura pris le mot laxata pour luxata. Il importe de rendre à Palletta sa véritable pensée , et de rétablir son récit dénaturé. L'observation du chirurgien italien se rapporte à un diastasis traumatique, et marque, si l'on veut, l'intermédiaire entre l'état normal et la véritable luxation. '

Mais , puisqu'il s'agit de Palletta et de l'important ouvrage où il a consigné ses observations, notons en passant qu'il a figuré un cas remarquable de luxation congénitale de l'occipital sur l'atlas. Cette figure est gravée d'après une pièce du musée vétérinaire de Milan ; elle provient d'un enfant hydrocéphale ayant un spina-bifida de la partie supérieure du cou. Palletta , qui n'a fait que donner un titre au sujet de cette pièce sans la décrire, se borne à mentionner l'écartement des pièces de l'occipital, de l'atlas , de l'axis et des vertèbres supérieures du cou. Mais l'examen attentif de la figure X de son ouvrage , indique évidemment une luxation de l'occipital en arrière , en sorte que c'est un exemple rétrospectif en faveur de l'existence des luxations congénitales de l'articulation occipito-atloïdienne , exemple dont Palletta a méconnu la signification , bien qu'il ait donné une figure exacte de la lésion.