RELATION ET ANALYSE D'UN NOUVEAU CAS

Si les faits cités par Lassus et Palletta laissent à désirer sous quelques rapports et paraissent insuffisants pour introduire dans la science un exemple complet de luxation traumatique de l'occipital sur l'atlas ; si les analogies empruntées aux lésions organiques et aux luxations congénitales

n'achèvent pas d'éclaircir les doutes attachés à cette question , nous pensons que celle-ci sera entièrement résolue par le fait suivant , où tous les détails de la lésion sont mentionnés avec soin. Ce fait s'est passé à THôpital-Général de Montpellier : la pièce que nous avons eu l'honneur de montrer à l'Académie impériale de médecine a été préparée par l'un de nos internes les plus instruits, M. Deidier, qui nous a remis des notes sur les circonstances étiologiques de l'accident.

Observation. — Luxation traumatique, sans fracture , de l'articulatien occipito-atldidienne. — Le 29 avril 1851 , le nommé Philippe Plos, âgé de 16 ans , d'une constitution assez forte , employé comme garçonjardinier à l'Hôpital-Général de Montpellier , voulut aller chercher un outil de jardinage qui était placé sous un tombereau chargé d'un poids de plusieurs quintaux. Ce jeune homme ayant remué le morceau de bois vertical qui , placé entre le sol et le tombereau , empêchait celui-ci de faire un mouvement de bascule en arrière, fut jeté contre terre et comme écrasé par le poids énorme qu'il eut à supporter. Les personnes qui accoururent au moment de l'accident pour porter secours à ce blessé , le trouvèrent dans la position suivante : la face appuyait sur le sol , et l'angle postérieur et inférieur du tombereau comprimait fortement la nuque ; le reste du corps se trouvait au-dessous de la charrette. Le jeune homme ayant été retiré de la position où il était fixé , on put constater qu'il ne donnait plus aucun signe de vie. Les narines venaient d'être le siège d'une légère hémorrhagie ; il n'y avait aucune trace d'écoulement séro-sanguinolent par les oreilles ; les téguments de la tête ne présentaient aucune solution de continuité apparente , mais une contusion considérable existait à la partie postérieure du cou; le creux de la nuque était effacé, et on sentait en pressant sur cette région une sorte de fluctuation. En complétant l'examen extérieur des autres parties du cadavre, on reconnut une fracture des deux os de la jambe droite, avec issue du fragment supérieur du tibia en avant; le péroné était fracturé beaucoup plus haut que le tibia.

L'autopsie, faite vingt-six heures après l'accident, révéla les désordres suivants : la peau du crâne était décollée dans une assez grande étendue

vers la région frontale ; aucune trace de fracture n'existait aux os de la voûte crânienne ; au niveau des fosses occipitales , il y avait un épanche* ment sanguin qui recouvrait la surface du cerveau et du cervelet. Après avoir enlevé la masse encéphalique et décollé la dure-mère de la base du crâne, on put constater qu'il n'existait aucune fracture de cette région ; mais, dans les fosses cérébelleuses , la dure-mère était décollée dans une petite étendue auprès du trou occipital , et cette membrane fibreuse était soulevée par une assez grande quantité de sang qui refluait de l'intérieur du canal vertébral. L'examen de l'ouverture supérieure de ce dernier fit constater sa déformation avec réduction de son diamètre dans le sens antéro -postérieur : le bulbe rachidien était comprimé et aplati dans le point correspondant au niveau du trou occipital.

Les téguments de la nuque et de la partie postérieure de la tête étant incisés et enlevés , on aperçut les marques de la contusion profonde des muscles postérieurs du cou; les fibres musculaires étaient en partie broyées et mêlées de sang en abondance; la contusion était surtout très-prononcée du côté droit de la nuque ; le trapèze , le splénius et le grand complexus de ce côté étaient déchirés au niveau de leur insertion occipitale , ainsi que les deux muscles grands et petits droits postérieurs de la tête; les deux obliques avaient résisté. Les muscles de la nuque ayant été enlevés , et l'articulation occipito-atloïdienne étant mise à découvert , on put constater les désordres suivants :

L'atlas et surtout sa masse latérale droite avaient subi un mouvement de projection en avant, qui avait porté sa facette articulaire droite en avant du condyle de l'occipital : ce condyle faisait saillie en arrière dans l'étendue de deux centimètres environ ; sa surface articulaire était entièrement séparée de celle de l'atlas , et les ligaments qui la maintiennent en rapport avec l'apophyse articulaire de ce dernier os, étaient rompus. Du côté gauche, il n'existait qu'un diastasis entre le condyle de l'occipital et la surface correspondante de l'atlas; le ligament occipito-odontoïdien droit était rompu, ou plutôt arraché vers son insertion condylienne, et à son extrémité adhérait une portion du cartilage d'incrustation, qui était aussi arrachée ; le ligament occipito-odontoïdien gauche a été conservé et a empêché la luxation de s'effectuer de ce côté ; le ligament occipito-

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aUoidien postérieur était entièrement déchiré, l'antérieur était intact. Par sa projection en avant et à droite, Tatlas rétrécissait d'avant en arrière l'entrée du canal rachidien , de telle manière que l'arc postérieur de cette vertèbre se trouvait rapproché de la demi -circonférence antérieure du trou occipital ; il en résultait une compression du bulbe rachidien , qui cependant n'était pas écrasé; aucune trace de fracture n'existait ni autour du trou occipital , ni sur aucun point de la circonférence de l'atlas ou de l'axis. Ces deux os , à l'état d'intégrité , conservaient leur mode d'union ordinaire ; il existait seulement quelque apparence de décollement du cartilage intcr-vertébral placé entre le corps de l'axis et celui de la troisième vertèbre, mais sans déplacement ni autre lésion physique.

Les artères vertébrales n'étaient point rompues : la pièce préparée que nous conservons et dont nous reproduisons ici la figure (PI. III) , permet de vérifier ces diverses dispositions.

Réflexions. — Le fait que nous venons de raconter résout non-seulement la question chirurgicale longtemps en litige au sujet des luxations de l'articulation occipito-atloïdienne ; mais, en raison des circonstances particulières qui s'y rattachent, il donne lieu à plusieurs remarques dont nous devons chercher à foire apprécier l'importance.

Il y a lieu de constater d'abord la violence de la cause traumatique : le coup a été porté brusquement par un bras de levier animé d'une vitesse considérable, et représentant une force très-grande à cause du poids qui le transformait en agent d'impulsion. Le levier a frappé la région postérieure du cou par son extrémité, c'est-à-dire dans des conditions telles qu'aucun autre point n'a supporté l'effort et n'a contribué à le décomposer. Une puissance de ce genre a dû être bien autrement grande et efficace que la cause traumatique signalée dans le fait de Lassus, où il s'agit de la chute d'une botte de foin : le poids de ce corps étant incomparablement moindre et sa surfoce plus étendue répartissant l'effet de la chute sur un plus grand nombre de parties , il en résulta un affaiblissement proportionnel dans l'intensité de la cause. Aussi, la lésion que nous avons observée est-elle plus complète et plus caractéristique que celle dont Lassus

a donné l'histoire, bien que, ainsi que nous l'avons expliqué, le fait de ce chirurgien doive être considéré comme un cas de véritable luxation.

Pour mieux comprendre le résultat si rare de la cause que nous venons de signaler, il convient de se rappeler que le blessé était un jeune sujet : cette circonstance exerce une influence , en raison de la disposition des surfaces articulaires de l'occipital et de l'atlas à cette période de la vie. Nous avons vérifié , en effet , par l'observation de plusieurs squelettes de jeunes sujets et d'adolescents, que les surfaces articulaires de l'atlas étaient plus planes , les condyles de l'occipital moins convexes, que l'inclinaison des plans de l'articulation offrait moins d'obliquité en bas et en dedans , et qu'en conséquence les mouvements étaient plus étendus : on doit en conclure que cette disposition offre plus de prise à l'action d'une cause traumatique et favorise davantage la luxation. Lassus a négligé de signaler l'âge de son blessé , ce qui nous empêche d'établir un rapprochement qu'il eût été intéressant de faire.

L'attitude présentée par le sujet au moment de l'accident, est une atti^ tude particulière qui mérite aussi notre attention. La face était appuyée contre le sol , ainsi que le témoignent l'ecchymose considérable de la région du front , le décollement des téguments de cette partie , et comme on doit d'ailleurs l'admettre par l'analyse de toutes les circonstances de l'accident. En conséquence , la tête était momentanément immobile, et si la cause traumatique eût agi sur elle , c'est par une fracture de l'occipital que ses effets se fussent nécessairement traduits ; mais le coup a été porté dans la région même de la nuque : il a été réparti sur toute la partie postérieure du cou, devenue la partie mobile par rapport à la tête. Il en résulte que l'extrémité ou l'angle du tombereau a frappé en masse sur la colonne cervicale à partir de l'atlas, en rasant l'occipital, et a déjeté en avant et à droite l'ensemble de cette colonne. Ce mécanisme est, comme on le voit , bien différent de celui qui dut avoir lieu dans les cas rapportés par Lassus et Palletta. Chez les sujets de ces observations , le déplacement paraît avoir été produit par la flexion forcée de la tête. Dans le premier cas, la tête était déjà fléchie lorsque la chute de la botte de foin sur la nuque augmenta cette attitude , et produisit une luxation des condyles de l'occipital en arrière. Dans l'autre cas, une chute sur la tôle

produisit sans doute aussi une flexion forcée qui occasionna un diastasis de l'articulation occipito-atloïdienne. Dans le cas que nous avons signalé , la tête était restée dans la position qu'elle avait prise par le fait de son point d'appui sur le sol , et c'était la portion cervicale de la colonne vertébrale qui s'était projetée en avant.

Il résulte des circonstances étiologiques qui précèdent, que l'exemple de luxation occipito-atloïdienne que nous avons rapporté, ne serait pas précisément un cas de luxation de la tête sur la colonne vertébrale, mais plutôt un cas de luxation de l'atlas sur l'occipital, si, comme on a coutume de le faire lorsqu'il s'agit de luxations, on considérait comme luxé l'os qui a subi le principal mouvement d'impulsion. La luxation de l'atlas a eu lieu en avant, et elle a été unilatérale; ou plutôt, la luxation est complète du côté droit et est arrêtée au degré du diastasis du côté gauche. Cette particularité tient au mode d'action de la cause traumatique, qui, ayant porté principalement sur la partie droite de l'atlas et des ver-' tèbres situées au-dessous , les a déjetées dans ce sens et en avant. Les ligaments occipito-atloîdiens postérieurs et odontoïdien droit ayant été déchirés , l'articulation occipito-atloïdienne gauche , dont les ligaments particuliers étaient seulement distendus , est devenue un centre de mouvement autour duquel l'atlas a décrit une rotation qui a entraîné le corps de cette vertèbre, son demi-anneau postérieur et sa masse latérale droite en avant. Au reste , quelle que soit l'interprétation que l'on donne au mécanisme de la cause traumatique , et quel que soit l'os que l'on considère comme luxé , que l'on veuille admettre que ce soit une luxation de l'occipital en arrière ou une luxation de l'atlas en avant , le fait lui-môme est ce qui importe le plus , puisqu'il introduit dans la science la preuve, jusqu'ici contestée , d'un déplacement traumatique , sans fracture , des pièces qui composent l'articulation de l'occipital et de l'atlas.

L'absence complète de fracture, d'écrasement ou de toute autre lésion concomitante, contribue, en effet, à donner à cette observation une grande partie de sa valeur ; mais elle s'explique très-bien par la manière dont la cause a agi pour efifectuer la luxation , et par la protection que les vertèbres cervicales placées au centre du cou reçoivent des parties envi-

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ronnantes. L'angle du tombereau , en rayant l'occipital sans le toucher et en portant son effort sur la moitié postérieure et droite de plusieurs vertèbres cervicales , agissait dans le sens le plus favorable à la luxation et le plus défavorable à la fracture de l'atlas et des autres vertèbres. Ces os, comme suspendus à la tête qui reposait sur le sol , ne pouvaient qu'être projetés en masse vers le plan antérieur du corps, devenu inférieur par la position , et éludaient par ce fait la fracture et l'écrasement; il n'y a eu qu'un léger décollement du fibro-cartilage interposé entre la seconde et troisième vertèbre , et tout l'eflbrt du corps qui a frappé la région de la nuque s'est résumé dans la rupture des ligaments qui unissent la têle au rachis, et dans la contusion des couches musculaires épaisses qui correspondent à cette région , et qui protègent l'articulation en même temps qu'elles en mobilisent les pièces.

Il n'y a pas lieu de s'étonner qu'avec ce genre de lésion la mort ait été instantanée. Bien que la luxation ait été unilatérale, l'anneau de l'atlas, au lieu de rester concentrique avec le contour du trou occipital , s'est fortement porté en avant, en s'inclinant surtout du côté droit, en sorte que le bulbe rachidien s'est trouvé comprimé entre la demi-circonférence antérieure de l'occipital et le demi-anneau postérieur de Tatlas. Dans le fait de Lassus, l'épanchement sanguin, provenant de la rupture des vaisseaux vertébraux, a pu contribuer à la compression du bulbe rachidien ; mais, dans le cas actuel, il y avait intégrité de ces vaisseaux. Toutefois, la compression du bulbe n'a pas été portée au degré qui pouvait produire l'écrasement de la substance médullaire, ce qui s'explique par la résistance du ligament odontoïdien gauche et par l'ampleur relative de l'extrémité supérieure du canal rachidien. C'est à cette ampleur qu'il faut attribuer les cas dans lesquels des sub-luxations , produites par les lésions organiques et rendues permanentes par des ankyloses de l'atlas et du contour du trou occipital , n'ont pas mis obstacle à l'exercice des fonctions du bulbe rachidien , soit que celui-ci eût échappé à toute compression , soit qu'il n'eût été soumis qu'à une pression lente , modérée et compatible avec l'exercice fonctionnel de cette partie de l'axe cérébro-spinal.

Les réflexions que nous a suggérées l'observation que nous avons rapportée , ne sauraient tenir lieu sans doute d'une description méthodique

OU d'une étude complète de la luxation occipito-atloïdienne; mais , si on les réunit aux considérations qui précèdent la narration du fait , et si on tient compte des cas pathologiques que nous avons annexés à notre observation , on trouvera dans cet ensemble la justification de l'essai descriptif par lequel nous terminons ce mémoire et qui en représente les conclusions.

RÉSUMÉ DESCRIPTIF DES LUXATIONS TRAUMATIQUES DE l'ARTICULATION

Bien que la nature ait entouré l'articulation de la tête avec la colonne vertébrale de toutes les précautions qui assurent à la fois la solidité et la mobilité; bien que le mode d'articulation de l'occipital avec l'atlas , renforcé par le secours que prête à sa résistance l'union de l'axis avec l'occipital , rende extrêmement difficiles les déplacements traumatiques entre ce dernier os et la première vertèbre , ces déplacements sont possibles et présentent plusieurs degrés.

II peut s'opérer entre les condyles de l'occipital et les facettes articulaires de l'atlas , un écartement ou diastasis qui s'accompagne d'une distension ou d'une rupture plus ou moins considérable des ligaments.

Les surfaces de l'occipital et de l'atlas peuvent s'abandonner d'une manière incomplète en constituant des sub-luxations. Les exemples de ces sub-luxations sont fréquents, lorsque les surfaces articulaires ont été déformées par des lésions organiques et que les ligaments ont été ramollis ; elles peuvent s'opérer aussi pendant la vie intra-utérine de la même manière que d'autres difformités arthralgiques.

Les os peuvent s'abandonner d'une manière plus complète encore , en constituant une véritable luxation , laquelle peut être unilatérale ou bilatérale. Le sens dans lequel se déplacent les surfaces osseuses est antéropostérieur : on n'a point vu de luxations d'un côté à l'autre, et l'on comprend qu'elles doivent s'effectuer encore plus difficilement que les premières. Dans les luxations antéro-postérieures , le déplacement le plus fréquent

est celui qui consiste dans le transport des condyles de l'oooipital en arrière des facettes articulaires de Tatlas. Suivant le mode d'action de la cause, on peut considérer ces déplacements, ou comme une luxation des condyles de Toccipital en arrière, ou comme une luxation de l'atlas en avant. On n'a point vu de luxation traumatique qui plaçât les condyles de l'occipital sur un plan antérieur à l'atlas ; ce mode de déplacement n'a été observé que pour des sub-luxations congénitales dans lesquelles la tête est trèsfortement inclinée en arrière sur le rachis. Nous avons signalé aussi une luxation occipito-antérieure oblique , comme conséquence d'un état morbide de l'articulation.

Les causes des luxations traumatiques de l'articulation occipito-atloïdienne consistent en des chutes de corps plus ou moins lourds sur la partie postérieure de la tête ; si celle-ci est très-fortement fléchie sur la colonne veilébrale , il en résulte une déchirure des ligaments avec hiatus postérieur des articulations et glissement en arrière des condyles de l'occipital sur les facettes de l'atlas. Le même résultat peut avoir lieu à la suite de chutes sur la tête , lorsque cette partie est déjà fléchie et qu'on tombe d'un lieu assez élevé. Si , par des circonstances particulières, la tête est rendue immobile par un point d'appui tel que le sol , pendant le décubitus abdominal , et qu'un coup violent soit dirigé sur la nuque , ce coup peut porter l'atlas en avant et produire un résultat analogue au précédent.

Dans les luxations traumatiques de l'occipital en arrière ou de l'atlas en avant, la tête est fortement fléchie dans ce dernier sens. Tous les signes de la compression ou d'une commotion instantanée et profonde du bulbe rachidien s'établissent ; il en résulte une paralysie générale immédiate et une mort prompte. Ce dernier résultat pourrait rigoureusement n'avoir pas lieu , s'il n'existait qu'un diastasis ou une sub-luxation ; mais il n'y a pas d'observation qui ait encore éclairé la pratique sur ce point. Il serait très-difficile, sous le rapport du diagnostic, de distinguer une luxation occipito-atioïdienne d'une luxation aUoïdo-axoïdienne , ou d'une fracture de cette région, tant à cause de la prompte léthalité attachée à cet accident qu'à cause de l'identité des symptômes.

Les compUcations connues de celte luxation sont la fracture des os

de la tête et du rachis, et la rupture des artères vertébrales; mais ces complications ne sont pas inévitablement annexées à la luxation, qui peut à elle seule constituer la lésion physique.

L'histoire de cette luxation se réduit à peu près à ses parties étiologique, pathologique et anatomique. Le traitement n'en est pas plus avancé aujourd'hui que du temps de Celse : la presque instantanéité des effets mortels annule les secours de l'art.

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