ET DE L'UTILITÉ DE LEUR TRAITEMENT MÉDICAL

S'il est une preuve de la nécessité d'associer les connaissances médicales proprement dites avec celles qui sont du ressort spécial de la chirurgie, c'est assurément celle qui résulte de l'étude approfondie des causes des hémorrhagies. Le succès du praticien est attaché, beaucoup plus qu'on ne le croit généralement, à la recherche des causes internes et à la détermination de leur influence sur les accidents qui succèdent aux opérations; et celui qui ne verrait, par exemple, dans une hémorrhagie consécutive qu'un phénomène local, épuiserait, sans profit pour le malade , les ressources , multipliées en apparence mais bornées en réalité, d'un traitement dirigé sur le lieu même de l'écoulement sanguin.

Sans négliger une action topique , il faut chercher ailleurs la véritable indication et remonter jusqu'à l'état général du blessé, afin de voir si la perte de sang ne reconnaît pas sa source dans des conditions physiolo-

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giques ou pathologiques agissant sur l'ensemble de l'organisme. Cette recherche, bien qu'elle soit recommandée depuis les premiers âges de la médecine, n'en paraît pas pour cela plus considérée, au moins si l'on en juge par la regrettable lacune que laissent sur ce point la plupart des auteurs de chirurgie. Nous croyons, néanmoins, que cette science ne perdrait rien à ce qu'on appliquât à l'étude des causes internes le zèle et l'esprit d'observation qu'on déploie à reconnaître les phénomènes locaux et objectifs des maladies , ou à perfectionner les méthodes opératoires. La vraie science ne veut ni préférence ni exclusivisme; les faits de tous les ordres ont leur valeur , et le progrès , en chirurgie , ne consiste pas moins à découvrir une indication de source médicale, qu'à faire connaître dans tous ses détails un fait appréciable par les sens externes. Quelques observations que nous avons recueillies sur des hémorrhagies périodiques fournies par des plaies accidentelles ou des plaies résultant d'une opération, prouveront suffisamment l'intérêt et l'utilité inhérents à l'étude de certaines complications générales qui exposent les malades à ce genre d'accident.

On sait que, parmi les complications qui entravent le succès des opérations chirurgicales , on compte parmi les plus graves les hémorrhagies consécutives. On ne peut méconnaître que ces hémorrhagies n'aient justement préoccupé les hommes de l'art, qu'on n'en ait distingué plusieurs variétés importantes , et que des améliorations réelles , introduites dans la pratique, n'aient limité de plus en plus le nombre des cas où elles se produisent; mais il n'est pas moins juste de constater que les perfectionnements apportés à cette question, se rattachent bien plus aux précautions locales qui préviennent l'hémorrhagie ou qui l'empêchent de s'accomplir, qu'à la détermination des causes internes ou générales de cet accident .et aux moyens de le combattre. Les améliorations successives apportées à l'emploi de la ligature ; les études et les expériences faites sur le mode d'oblitération des artères ; la détermination de la hauteur du vaisseau à laquelle il faut appliquer le fil pour l'éloigner de telle ou telle collatérale, quand on lie un tronc artériel,

le degré auquel il faut opérer la constriclion du lien ; le choix du mode et du moment du pansement; la détermination des moyens efficaces de compression, de cautérisation, ou des autres ressources d'hémostasie locale : tel est le tribut qu'ont apporté les chirurgiens ou les expérimentateurs. Mais, en examinant ces résultats, on est forcé de convenir qu'ils ont été bien plus inspirés par la considération de l'accident luimême que par celle de ses causes, et qu'ils témoignent, tout au moins, d'une négligence relative apportée dans l'étude de l'état général du malade, état qui peut néanmoins contenir la raison suffisante de l'écoulement sanguin.

Les hémorrhagies consécutives , envisagées sous le rapport de leurs causes, peuvent être distinguées en locales et en constitutionnelles. Les premières étaient plus communes peut-être à l'époque où l'hémostatique chirurgicale n'avait pas reçu les perfectionnements qu'elle possède aujourd'hui, et qu'on doit à une connaissance plus précise de l'état anatomique du système artériel , du degré de résistance de son tissu et du mode d'application des fils. Si l'on consulte les anciens répertoires de clinique chirurgicale, on voit, en effet, que cet accident était souvent dû à des circonstances locales de ce genre, et c'est à l'enseignement que ces faits ont apporté et aux expériences physiologiques sur les animaux vivants , qu'on doit d'avoir tracé de bonnes règles pour prévenir les hémorrhagies par cause locale. De nos jours, les hémorrhagies consécutives locales sont moins fréquentes qu'autrefois ; mais il n'en est peut-être pas de même des constitutionnelles, parce qu'on n'a pas mis le même soin à rechercher leur étiologie et à les combattre d'après les indications tirées de cette source.

Parmi les hémorrhagies constitutionnelles qui compliquent les suites des opérations, on connaît surtout celles qui tiennent à la faiblesse du sujet, à la modification de la composition du sang, à une prédisposition particuhère désignée sous le nom de diathèse hémorrhagique, à des influences accidentelles agissant sur l'ensemble de l'organisme , telles que des émotions morales, l'usage intempestif ou prématuré d'aliments ou de boissons excitantes, etc.; mais, bien que la science possède sur ces influences des documents précis, les auteurs de chirurgie ne les signalent

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qu*avec peu de détails ; certains se contentent de les énoncer, comme pour éviter le reproche de les avoir omis , sans donner un développement convenable à leur étude. Les éditeurs de la Médecine opératoire de Sabatier, qui ont plus que d'autres reconnu la nécessité d'étudier toutes les causes des hémorrhagies consécutives , consacrent à peine quelques mots à l'exposition de ces variétés d'hémorrhagies constitutionnelles.

Il est surtout d'autres causes générales, qui ne sont pas moins puissantes et qui sont plus souvent méconnues : telles sont celles qui produisent les hémorrhagies fluxionnaires , si bien décrites par M. Lordat * . Ces hémorrhagies s'accomplissent en révélant une sorte de besoin de l'organisme , soit qu'une pléthore relative les occasionne , soit qu'elles se manifestent en conformité d'une habitude hémorrhagique ou fluxionnaire antérieure. J'ai eu récemment l'occasion d'observer une hémorrhagie de ce dernier genre, chez un officier, âgé d'environ 45 ans , sujet à des hémorrhoïdes et que j'avais opéré d'une fistule à l'anus. Le travail de la cicatrisation fut troublé chez ce malade par une fluxion hémorrhoïdale , qui se produisit vingt jours environ après l'opération et donna lieu à un écoulement sanguin abondant et opiniâtre. Le même résultat peut survenir sous l'influence de la disposition fluxionnaire qui se lie à la menstruation , et favoriser les hémorrhagies consécutives , non-seulement sur les solutions de continuité qui intéressent les organes de la génération , mais même sur des points plus éloignés. M. le professeur Benoît* a recueilli un fait intéressant de ce dernier genre, qui se produisit à l'occasion d'une opération de cancer mammaire. Pendant le travail de la menstruation , une hémorrhagie , évidemment liée à l'exercice de cette fonction , eut lieu à la surface de la plaie du sein , et ne céda que lorsqu'on eut excité artificiellement un mouvement fluxionnaire plus actif vers la région génitale.

Nous pourrions multiplier les faits qui démontrent la liaison de certaines hémorrhagies consécutives avec des causes générales constitutionnelles , mais il n'est pas dans notre intention d'insister sur toutes les dispositions physiologiques ou pathologiques qui peuvent influer sur la

* Traité des hémorrhagies.

^ Mémoires de médecine et de chirurgie clinique , tom. I , pag. 231 .

production des hémorrhagies consécutives; nous désirons spécialement fixer l'attention des praticiens sur une espèce d'hémorrhagie très-remarquable par sa marche et son type , et qui se lie à l'existence d'un état morbide souvent étudié à un autre point de vue : nous voulons parler des hémorrhagies intermittentes , reparaissant à la surface des plaies avec une périodicité comparable à celle des accès de fièvre.

Cette espèce d*hémorrhagie n'est pas aussi rare qu'on serait porté à le penser, d'après le silence des auteurs classiques et d'après la pénurie des observations particulières conservées dans les archives de la science; non-seulement il n'en est pas fait mention dans nos livres de chirurgie les plus estimés , mais les auteurs mômes qui ont étudié d'une manière particulière les maladies à manifestation périodique, ont omis de signaler celte espèce d'hémorrhagie. Ainsi, l'auteur du Traité des maladies périodiques sans fièvre, Casimir Médicus, auquel on doit l'inventaire de toutes les affections où la périodicité joue un rôle , et qui a cité plusieurs cas d'hémorrhagie périodique des surfaces muqueuses , ne parle point de celles qui ont lieu sur les plaies ou après les opérations. Ce genre d'hémorrhagie consécutive paraît inconnu ou du moins très-rare dans les hôpitaux de Paris , où l'affection intermittente elle-même est loin de se montrer aussi fréquemment que dans beaucoup de localités de la France. Mais la même immunité n'existe point dans tous les hôpitaux où l'on admet les blessés, et nous sommes porté à penser que si l'on avait attentivement vérifié le caractère des hémorrhagies consécutives survenant chez les blessés qui résident dans des régions où les fièvres intermittentes sont fréquentes ou graves , en Algérie ou à Rome par exemple , on eût rencontré des cas analogues à ceux que nous signalerons bientôt. Quoi qu'il en soit, cet accident consécutif des plaies est passé inaperçu pour la majorité des chirurgiens qui ont écrit sur les hémorrhagies , et si l'on excepte une brève mention faite par le professeur Sanson * d'après une thèse de Montpellier, et un très-petit nombre

1 Dei hémorrhagies trautnatiques. Paris, 1836.

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d'observations tronquées ou mal interprétées et qui sont comme égarées dans les journaux de médecine , on n'en trouve aucune description dans les monographies ou dans les traités classiques.

Cette lacune mérite d'autant plus d'être comblée, qu'à Montpellier même , où la connaissance des hémorrhagies intermittentes des opérés a été acquise, on n'a rien publié de particulier sur ce sujet, et que les notions qui s'y rapportent sont restées jusqu'à présent dans la tradition clinique, sans qu'on ait réuni les observations spéciales qui en établissent la réalité , et sans qu'on les ait soumises à une interprétation régulière. C'est ce qui nous a déterminé à publier quelques observations recueillies depuis peu de temps dans notre service chirurgical. Les faits que nous rapportons ne sont pas les seuls que nous ayons observés ; mais nous n'avons voulu consigner ici que ceux sur lesquels nous avons rédigé des notes précises , qui ne laissent aucun doute sur la réalité du caractère périodique de Thémorrhagie et sur l'utilité du traitement médical à l'aide duquel cette complication a été enrayée.

Avant de signaler ces faits , nous devons toutefois rappeler les obser* vations , malheureusement trop peu étendues , qui ont été recueillies à diverses époques dans la clinique chirurgicale de Montpellier, et qui sont le seul témoignage écrit d'un fait pratique généralement admis et souvent vérifié dans nos hôpitaux. C'est surtout à Méjean et à Delpech qu'on doit d'avoir signalé cette complication des plaies; leurs observations sont consignées dans des thèses présentées à la Faculté, ou dans le Mémorial des hôpitaux du Midi. Nous rapportons textuellement les indications que nous avons pu recueillir.

Le premier cas de ce genre est attribué à Méjean , ancien professeur de clinique externe à Montpellier et Théritier du chirurgien qui a attaché son nom à une méthode de traitement des fistules lacrymales. Le docteur Sernin , de Narbonne , a consigné ce fait dans une note de sa Dissertation inaugurale*. Voici cette note:

<c Le professeur Méjean soignait un malade auquel il avait pratiqué l'opération de la taille. Peu de jours après l'opération , il survint une

* Des qwdiiés du chirurgien , an X.

hémorrbagle, contre laquelle furent mis en usage les moyens mécaniques prescrits en pareil cas. L'hémorrhagie se renouvela plusieurs fois, sans cause apparente, et rendit inutiles ces moyens que l'on répétait toujours; mais, ayant observé une périodicité marquée dans les retours, Méjean donna le quinquina , qui fit cesser l'hémorrhagie en détruisant le génie intermittent. ]i> — «Un chirurgien borné aux connaissances mécaniques, ajoute le docteur Semin , aurait vainement employé toutes les ressources de son art, et il eût laissé épuiser son malade par une fièvre masquée.]»

L'interprétation de ce fait , longtemps isolé dans les annales de l'art , fut confirmée par des observatioïis appartenant à la clinique de D'elpech , qui, malheureusement, négligea de les recueillir toutes avec détail et de les coordonner. Nous n'avons extrait des observations appartenant à ce célèbre chirurgien, qu'un seul exemple de ce genre , intercalé et comme perdu dans un commentaire, sans titre, ajouté à un Mémoire du docteur Grégoire sur les Fièvres intermittentes. Ce fait, beaucoup plus complet que celui de Méjean, concerne aussi une hémorrhagie consécutive à une opération de taille. Voici comment s'exprime Delpech :

<r En mai 1818, nous avions pratiqué l'opération de la taille sous-pubienne à un magistrat âgé de 72 ans, d'une constitution fort débile ^ et que de longues souffrances avaient jeté dans une faiblesse et un amaigrissement extrêmes. Le huitième jour de l'opération, le tissu cellulaire du périnée, que nous sommes dans l'usage de ne couper que vers le point central de la plaie, avait, comme à l'ordinaire, rapproché par son engorgement les deux côtés de la prostate déchirée à dessein, restitué de la sorte le col de la vessie et rétabli l'émission de l'urine par le canal de l'urètre* Tout promettait une guérison rapide , lorsqu'à midi ont vint nous prévenir que le malade perdait du sang. Nous fûmes étonné d'un événement aussi extraordinaire; nous accourûmes , mais l'hémorrhagie avait cessé et n'avait consisté que dans la distillation de quelques gouttes que la surface de la plaie avait fournies.

:p Le neuvième jour, à la même heure, nouvelle hémorrhagie; elle avait été plus abondante , le malade avait perdu environ trois onces de sang venant de la même source et ayant déjà cessé de couler. Cet événement nous donna d'autant plus à penser , que nous trouvâmes au malade les

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membres un peu froids et le pouls serré et fréquent; plus tard même il eut un peu de réaction. Des fièvres intermittentes régnaient en ce moment; mais ce jour-là et à la même heure, on avait eu l'imprudence, malgré nos instructions , de refaire le lit du malade ; il avait eu de l'effroi par l'accident qui était survenu ; la débilité de sa constitution ne permettait pas de hasarder une médication importante, qui pouvait avoir ses inconvénients, ses dangers, si elle n'était pas fondée sur des indications positives. Nous attendîmes donc le lendemain , mais ce ne fut pas sans inquiétude.

D Le dixième jour , à midi , l'hémorrhagie se renouvela spontanément et malgré le plus parfait repos ; elle provenait évidemment d'un suintement abondant de toute la surface de la plaie, laquelle heureusement était oblitérée du côté de la vessie ; car il se serait fait sans cela un épanchement bien pénible dans la cavité de cet organe. Mais, cette fois, l'hémorrhagie fut précédée d'un frisson marqué , et la quantité de sang perdu fut énorme. Le malade courut de grands dangers, car rien ne put réprimer l'hémorrhagie, qui s'arrêta d'elle-même , comme les deux jours précédents, mais en laissant le malade dans une prostration extrême.

» li n'en fallait pas tant pour reconnaître une fièvre intermittente pernicieuse hémorrhagique et presque entièrement larvée ; aussi , dès Ik cessation de l'hémorrhagie , nous commençâmes l'usage intérieur de la résine de quina, dont le malade prit deux gros en quatre fois, de quatre en quatre heures.

» Le onzième jour , à midi , nouvelle hémorrhagie , mais de quelques gouttes seulement et accompagnée d'un peu de chaleur et de fréquence dans le pouls. A deux heures , la potion fébrifuge fut reprise ; elle ne contenait qu'un gros de résine. Elle fut aussi bien supportée que la veille : le malade n'eut ni soif ni dévoiement.

:p Le douzième jour , l'hémorrhagie ne reparaît pas, mais la plaie est un peu douloureuse et injectée : continuation de la potion.

» Les deux jours suivants, l'appétit reparaît, la plaie se resserre; elle est entièrement guérie le vingtième \i^

< Mémorial des hôpitaux du Midi ; tom. l , pag. 326.

A côté de cette observation, parfaitement concluante, nous signalerons un cas d'hémorrhagie périodique observé dans le service du même chirurgien , et relaté d'une manière trop brève dans la thèse de M. Daniel ^ ; il s'agit d'un cas d'extirpation de la langue, suivie quelques jours après d'une hémorrhagie intermittente.

« Un jeune homme, dit l'auteur de la thèse, subit l'extirpation de la langue pour un cancer de cette partie. Au bout de quelques jours, survient une hémorrhagie que l'on arrête avec le cautère actuel. Le lendemain, nouvelle hémorrhagie à la même heure : on remarque les symptômes d'une fièvre intermittente larvée. Le quinquina est administré , et l'hémorrhagie ne reparaît plus. )>

Bien que les détails de cette observation soient insuffisants, ils se rapportent à un fait authentique que nous avons entendu citer par Delpech lui-même, et dont les détails nous ont été d'ailleurs confirmés par notre collègue et ami M, Boyer , qui en a été témoin pendant son internat à l'hôpital Saint-Éloi. Nous avons appris de source certaine que des cas analogues avaient été plusieurs fois remarqués dans le service chirurgical de notre ancien collègue M. Serre; mais nous n'avons pu nous procurer des documents précis sur ces faits , dont il avait négligé de relever les détails au moment où ils se passaient à la clinique.

Gomme on a pu le remarquer en lisant les récits qui précèdent , les cas connus d'hémorrhagies périodiques consécutives se rapportent à des opérations pratiquées sur des parties où on ne lie pas ordinairement des vaisseaux : ainsi , dans des opérations de taille faites par Méjean et Delpech , il n'est pas fait mention de ligature d'artère. La même absence de ligature eut lieu à la suite de l'extirpation de la langue , où des vaisseaux assez volumineux durent être intéressés. Cette circonstance a pu favoriser la production de l'hémorrhagie, indépendamment de la cause qui rendait son retour périodique. D'autres prédispositions locales peuvent aussi faciliter la perte sanguine ; mais il sera toujours facile de s'assurer que l'état de la plaie n'exerce , dans ces cas , qu'une influence accessoire , et

< Eisaisur les hémorrhagies. Montpellier, 1832.

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que la véritable cause réside dans la disposition générale y en considérant qu'elle seule peut imprimer la périodicité aux phénomènes morbides. Ce caractère nous paraît d'une entière évidence dans les cas suivants, recueillis dans notre service clinique à différentes époques , et qui se rapportent tous à des hémorrhagies intermittentes consécutives à des amputations.

PREMIÈRE ORSERVATION.

Amputation du premier métatarsien pour une carie; hémorrhagie consécutive intermt* ten^e, — Guérison par Vadmimstration du sulfate de quinine,

Monnier(Magdeleine), journalière, âgée de 18 ans, née à Eyguières (Bouches-du-Rhône), est entrée à l'hôpital Saint-Éloi le 8 juin 1845. Cette jeune fille, qui avait eu dans son enfance quelques atteintes de la maladie scrofuleuse, avait éprouvé , depuis cinq mois environ, une entorse du pied droit. Cet accident avait paru céder aux moyens ordinaires ; mais la marche ayant eu lieu trop tôt, il en résulta un engorgement dans les articulations du pied et des phénomènes inflammatoires à marche chronique , qui se limitèrent spécialement vers la première articulation métatarso-phalangienne. Une tumeur se forma dans ce point et prit les apparences de la fluctuation ; mais sa ponction ne donna issue qu'à du pus mal élaboré, qui continua à s'écouler par l'ouverture devenue fistuleuse. Dès son entrée à l'hôpital , ta jeune malaSe fut explorée avec soin , et il fut facile de reconnaître qu'il s'agissait d'une carie de l'articulation , étendue jusqu'à quelques centimètres vers l'os métatarsien. Un traitement antiscrofuleux par le muiiale d'or, la décoction de feuilles de noyer, les bains alcalins n'ayant nullement enrayé les progrès de la maladie, l'amputation du premier os métatarsien fut jugée indispensable et fut pratiquée le 28 juin.

Je fis, sur la face dorsale de l'os malade, une incision en V dont le sommet correspondait un peu en avant de l'articulation cunéo-métatarsienne, et dont les branches, ramenées jusque sur les côtés de la phalange en longeant l'os vers ses bords interne et externe, se réunissaient

par une incision courbe passant au-dessous du gros orteil, de manière à respecter les parties molles de la région plantaire et à circonscrire l'os dans une coupe ovalaire. Une section oblique fut faite avec la scie; des os sésamoïdes hypertrophiés et cariés furent aussi extraits du fond de la demi-gouttière de parties molles résultant de l'amputation ; deux ligatures furent faites, et les bords de celte plaie étant rapprochés, on les maintint par les moyens et le pansement ordinaires. Nous examinâmes l'os altéré aussitôt après l'opération , et nous remarquâmes qu'il était ramolli et présentait cette couleur jaune particulière qui coexiste avec l'infiltration huileuse des os. Transportée aussitôt dans son lit, la jeune malade, qui avait témoigné une vive sensibilité, prit quelques cuillerées d'une potion calmante, et fut soumise au régime habituel des opérés.

Le l®' juillet, la malade, qui n'avait jusque-là présenté aucun phénomène insolite, fut prise dans la soirée d'un tremblement fébrile suivi de chaleur générale et d'un mouvement fluxionnaire local , avec douleur. A la visite du lendemain , je trouvai l'appareil fortement imbibé de sang ; une hémorrhagie avait eu lieu au déclin dQ l'accès. Le pansement fut pratiqué avec précaution, aucune ligature n'était tombée. Dans la soirée, les mêmes phénomènes se reproduisirent et furent accompagnés d'une nouvelle hémorrhagie. Je commençai à soupçonner l'existence d'une fièvre intermittente quotidienne, tenant l'hémorrhagie sous sa dépendance; néanmoins, comme la perte de sang avait été peu considérable, je jugeai à propos d'attendre un jour de plus. Le 3 , l'accès fébrile et l'hémorrhagie reparurent à la même heure avec plus d'intensité. A dater de ce moment, je doutai d'autant moins du caractère de cet accident, que la malade venait d'un pays où les fièvres périodiques sont endémiques. Je prescrivis le sulfate de quinine à la dose de 60 centigrammes , dans la journée du 4, et l'hémorrhagie ne reparut pas plus que les phénomènes généraux. Le médicament fut administré encore pendant quelques jours, pour assurer l'effet obtenu. La plaie, jusqu'à ce moment blafarde et grisâtre, ne tarda pas à changer complètement d'aspect; elle se recouvrit de bourgeons charnus vermeils , et la suppuration devint à la fois homogène et peu abondante. La cicatrisation ne se fit pas attendre y l'opérée sortit goérie, le 27 juillet, un mois après l'opération.

H2 HÉMORRHAGIES PÉRIODIQUES

Cette observation , où nous pourrions trouver à remarquer divers détails chirurgicaux dignes d'intérêt , notamment le ramollissement jaune de la substance osseuse du premier métatarsien , et la carie des os sésamoïdes placés dans l'épaisseur des tendons du muscle fléchisseur du gros orteil, doit surtout fixer notre attention en ce qui concerne le caractère de l'hémorrhagie. Cet accident ne dépendait pas , évidemment, du mouvement fluxionnaire qui succède aux opérations ; car , bien que la malade, douée d'une vive sensibilité, eût été en proie à un spasme assez prononcé pendant la durée de l'opération qu'elle avait subie, et qu'en raison de cette concentration, les vaisseaux, cédant à une expansion ultérieure, eussent pu donner lieu à un suintement sanguin, ce résultat n'avait pas été observé et la fièvre traumatique primitive avait été trèsmodérée : d'ailleurs , l'hémorrhagie ne s'était produite que le cinquième jour. On ne saurait davantage attribuer cette hémorrhagie à la chute prématurée des ligatures, car je remarquai pendant le pansement qui devint nécessaire après la première hémorrhagie, qu'aucune ligature n'était tombée. Au reste, il était évident, par l'aspect même de la plaie et par la manière dont l'hémorrhagie s'était faite , qu'elle dépendait d'une exhalation sanguine opérée sur toute l'étendue de la surface traumatique, et qu'elle ne provenait nullement, soit de la pédieuse, soit des autres artères d'un certain calibre qui avaient dû être liées. La nature des phénomènes généraux qui précédèrent l'hémorrhagie était significative : la malade est prise tout-à-coup dans la soirée d'un tremblement fébrile , suivi de chaleur générale ; pendant la réaction , le pied devient chaud , la plaie est douloureuse , et la malade se sent mouillée par du sang qui s'infiltre dans les pièces de l'appareil. Le lendemain, à la même heure, mêmes phénomènes. La compression ne suffit pas pour empêcher cette hémorrhagie , qui se reproduit une troisième fois avec un appareil de symptômes identiques à ceux des journées précédentes , et où l'on ne peut méconnaître les caractères d'une fièvre intermittente quotidienne. Comment celle-ci s'était-elle développée? Nous devons considérer que la jeune malade, qui venait des environs d'Arles et qui avait été occupée aux travaux de la campagne , avait dû subir l'influence des causes qui , dans ce pays, rendent les fièvres intermittentes si communes. Quoi qu'il en

soit y l'administration du sulfate de quinine enraya simultanément et les accès et l'héraorrhagie ; et c'est seulement à dater de l'administration de ce remède, que la malade entra franchement dans la voie de la guérison.