NOUVEAUX FAITS CLINIQUES

Le nombre des calculeux qui viennent à l'hôpital Saint- Eloi de Montpellier réclamer les secours de Tart étant assez considérable , j'ai eu l'occasion de mettre en pratique toutes les méthodes cystotomiques périnéales dans les cas où la lithotritie m'a paru contre-indiquée. Conformément aux traditions ordinaires, j'étais d'abord dans l'habitude de ne pratiquer que la taille latéralisée et la taille, bilatérale, en ayant recours à la première pour les calculs de moyen volume, et en réservant la seconde pour les pierres volumineuses. L'occasion s'étant offerte de traiter un calculeux qui était plongé dans une extrême débilité et auquel je désirais épargner toute chance d'hémorrhagie , je me décidai à pratiquer la taille médiane, et je fus si satisfait de la facihté de l'opération , de la sûreté et de la promptitude de ses résultats , que je résolus de renouveler cet essai , où j'avais puisé la conviction que ce mode cystotomique ne méritait pas la défaveur générale qui pesait sur lui. Les résultats des autres opérations que j'ai pratiquées ont confirmé l'impression favorable que m'avait produite la première , et aujourd'hui je n'hésite pas à recommander aux élèves ce mode cystotomique, qui a ses indications et des avantages dignes d'être mis en lumière.

Signalons d'abord les faits eux-mêmes ; nous leur demanderons ensuite les conséquences qu'ils renferment.

Première Observation.

Calculs vésicaux chez un malade très-affaibli; taille médiane terminée en une minute

et demie ; gucrison rapide,

Carabassa (Joseph-Fulcrand), de Lodève, berger, âgé de 45 ans, d'une constitution débile , fut admis à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 8 février 4849.11 ditavoir éprouvé, dès l'âge de Tans, des douleursdu côté

des reins qui s'irradiaient vers les bourses et s'accompagnaient, au moment de leur plus grande intensité , de la rétraction des testicules vers les anneaux. Plus tard, il s'est déclaré un sentiment de pesanteur vers le périnée, du prurit au méat urinaire, et enfin une certaine difficulté dans rémission des urines. Ces symptômes, après une aggravation croissante, avaient subitement disparu lorsque, il y a environ six mois, sans cause appréciable , ils ont repris une nouvelle intensité : douleurs vives dans la profondeur du bassin , surtout après la marche ou un exercice accompagné de secousses; dysurie et parfois strangurie; d'autres fois incontinence d'urine ou interruption subite de son jet et impossibilité de le rétablir sans prendre une attitude particulière ; changements dans la nature de ce liquide , qui est chargé de mucosités épaisses ou même de pus , tels sont les symptômes qui ont fait présumer que le malade était affecté de la pierre. Cet appareil s'accompagnait de phénomènes fébriles et nerveux. Pour donner au diagnostic la certitude convenable, je pratique le catliélérisme à diverses reprises, et chaque fois j'obtiens facilement la sensation d'un corps étranger au col de la vessie. L'introduction de la sonde est toujours douloureuse. Quelques jours après son entrée, le malade fut pris de la variole. Traité dans la salle des fiévreux , il avait traversé sans accident notable les diverses périodes de la maladie, quand, au moment de la desquamation , il éprouva les symptômes d'une violente strangurie. L'emploi de la sonde devint nécessaire et donna issue , à deux reprises, à une grande quantité de pus urineux , ce qui produisit une grande amélioration. Mais pendant qu'on attendait un rétablissement plus complet et qu'on essayait de calmer la susceptibilité de la vessie par des injections émoUientes, une nouvelle complication est survenue : les bourses se sont tuméfiées ; il s'est formé un œdème rebelle aux moyens locaux de traitement, et symptomatique d'un travail inflammatoire sourd et profond , qui s'accomplissait dans l'épaisseur du périnée et qui ne permettait pas d'apprécier la fluctuation. Bientôt un peu de peau de la partie déclive du scrotum et du tissu cellulaire subjacent tombèrent en mortification, du pus se fit jour sous l'escarre, et le bistouri ayant agrandi le pertuis , il s'écoula une masse énorme de pus. Le testicule droit était entièrement disséqué par la suppuration.

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Mais , après la détersion du foyer, le travail de cicatrisation s'est rapidement opéré , et la peau , attirée par la cicatrice , eut bientôt recouvert Torçane dégradé. Toutes ces complications avaient cependant affaibli le malade , qui était d'une maigreur extrême et d'une telle susceptibilité , que chaque cathétérisme provoquait des spasmes pénibles suivis de fièvre. Je ne pouvais raisonnablement pas songer à la lithotritie. Je me décidai à faire la taille sans plus de retard; et en raison de sa profonde débilitation , je choisis la taille périnéale médiane, qui n'expose pas à Thémorrhagie.

L'opération fut pratiquée le 30 avril 4849. Les préparations locales et générales usitées en pareil cas, avaient été prescrites et exécutées.

Je soumis préalablement le malade à l'inhalation de l'éther, que je préferai au chloroforme à cause de rafîaiblissement où il était plongé. Au bout de huit minutes , l'anesthésie était absolue ; elle s'était produite , comme on l'observe souvent chez les sujets débiles, sans excitation préalable et comme par gradation insensible : résolution des membres , dépression et ralentissement médiocres du pouls, occlusion des paupières, insensibilité complète. L'éther avait été administré au moyen du sac à éthérisation ; je profitai du temps de l'inhalation pour lier le malade , comme on a coutume de le faire pour l'opération de la taille.

Voici les détails du procédé mis en pratique. Le sujet placé dans la position ordinaire et maintenu par des aides , un cathéter est introduit dans la vessie ; son pavillon est fixé par un aide, avec recommandation de le tenir exactement sur la ligne médiane. Avec un bistouri convexe, je fais une incision sur le côté gauche du raphé , s'étendant depuis la naissance du scrotum jusqu'à i centimètre de l'anus. Les parties molles sont rapidement divisées, couche par couche , jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre , à travers laquelle le doigt sent le cathéter. La pointe du bistouri, guidée par l'ongle, divise cette partie sur la cannelure du cathéter. Pendant que l'aide qui tient l'extrémité le soulève légèrement en le fixant dans une direction verticale, le bistouri est poussé jusque vers le col de la vessie et retiré de manière à le diviser , ainsi que la prostate , sur la ligne médiane et dans une étendue suffisante. Le cathéter est aussitôt retiré ; le doigt indicateur gauche est porté dans l'ouverture périnéale , pour diriger un gorgeret sur la concavité

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duquâJ des, teoettos soot engagées dans la vessie et saisissent en deux temps plusieurs calculs, d'abord deux petits, puis un troisième, du volume d'un OBkUf de pigeon. L'ensemble de ces détails opératoires n'exige pas plus d'une minute et demie. Pendant que le sommeil anesthésique se prolonge, on explore la vessie pour constater qu'elle ne contient pas d'autres corps étrangers. Bientôt l'opéré, qui n'avait absolument rien senti, se réveille, fort étonné d'apprendre qu'il a été débarrassé de sa pierre. Il n'y eut pas la moindre hémorrhagie ; aucun pansement ne fut fait.

Porté dans son lit, le malade est couché sur le dos, les membres inférieurs maintenus dans la demi-flexion au moyen d'un rouleau placé sous les jarrets et unis entre eux par une bande croisée en x. (Potion avec douze gouttes de laudanum, à prendre par cuillerée. )

La journée se passe très-bien. Le lendemain , i*"' mai , réaction médiocre ; la nuit a été bonne , l'urine avait coulé sans obstacle par la plaie. (Diète; tisane de chiendent.)

Le 2 mai, douleur légère à la région hypogastrique; issue d'un peu de sang par l'urètre. (Fomentations émollientes.)

Le 3, après un sommeil tranquille, la journée se passe dans le plus grand calme ; la physionomie a repris une expression satisfaisaiite. (Quatre bouillons.)

Les jours suivants se caractérisent par une amélioration graduelle dans l'état général et par les débuts du travail de cicatrisation de la plaie. Vers le huitième, il sort déjà par le canal une notable quantité d'urine; la suppuration du trajet vésico-périnéal est presque nulle ; on accorde quelques aliments solides. Bientôt l'état des forces se relève ; le moral du malade , si longtemps inquiet, se modifie et devient plus expansif. Grâces à une alimentation opportunément augmentée, l'embonpoint ne tarde pas à renaître ; le malade est gardé jusqu'au 25 mai, afin de pouvoir constater son entière guérison , retardée par un pertuis capillaire siégeant au périnée. A cette époque son rétablissement est complet.

Celte observation fut pour nous l'occasion d'un double enseignement. C'était une des premières opérations de cyslotomie à laquelle nous appliquions la méthode anesthésique. Les bienfaits inhérents à ce der-*

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nier moyen ftirent évidents ; mais un intérêt non moins grand s'attachait à l'emploi delà taille médiane, que nous pratiquions aussi pour la première fois, et nous pûmes juger, dans cet essai, delà possibilité d'exécution rapide et facile qui caractérise cette opération, aussi bien que de l'absence d'hémorrhagie qui, dans ce cas, nous avait paru à l'avance un avantage décisif et qui fut confirmé par les résultats. La section urétroprostatique faite avec un seul instrument et dans le bref délai d'une à deux minutes ; l'extraction du calcul opérée sans effort; le trajet de la plaie court, direct, non violenté par les tenettes ou la pierre, et exempt de tout écoulement sanguin important; l'aspect favorable de la région, à partir du moment de l'opération ; l'écoulement facile de l'urine ; le changement radical qui s'opéra dans l'état général du sujet, à dater de sa délivrance : tout se réunissait pour nous faire apprécier les p.vantages d'une méthode de l'efficacité de laquelle une sorte de réprobation générale aurait pu nous donner le droit de douter. Aussi , nous résolûmes de recommencer son application dans d'autres circonstances où l'on pouvait encore en attendre quelques services particuliers. Nous ne tardâmes pas à reconnaître qu'elle était propre à réparer les imperfectiorîs de la lithotritie , lorsque l'étroitesse du canal accumule des graviers à l*extrémité vésicale de l'urètre, et développe une intolérance locale qui s'oppose à l'achèvement du broiement. Le cas suivant ne larda pas à se présenter.

Deuxième Observation.

Calcul vésîcal traité infructueusement , chex un enfant , par la lithotrilie ; opéré défi» nitivement avec succès par la taille médiane.

Calvié (Benjamin), âgé de 8 ans, né à Nébian (Hérault), entré à rhôpital Saint-Éloi le 15 avril 1850, fut placé au N** 7 de la salle des blessés civils. Il portait un calcul vésical dont la présence avait été déjà constatée depuis dix-huit mois. Dès l'âge de 3 ans, Calvié se plaignait de douleurs lombaires, et il y avait parfois émission involontaire de l'urine; l'enfant exerçait des pressions Sur le gland et des tiraillements sur le prépuce, où ildisait souffrir; il épfoiivait, enfin, 'ttfùs lès sym-

ptômes rationnels de la pierre, lorsque, il y a dix-huit mois, 11 survint une rétention d'urine qui dura quarante-huit heures , avec fièvre et agitation. Un naédeçin sonda l'enfant, reconnut l'existence de la pierre et engagea les parents à le diriger sur l'hôpital de Montpellier. Au moment de son entrée à l'hôpital , on observa l'état suivant ^

Tempérament lymphatique ; constitution faible; léger amaigrissement ; douleur au périnée et à Thypogaslre; besoins fréquents d'uriner et difficulté de les satisfaire ; parfois impossibilité , comme si une soupape arrêtait rémission du liquide dans son cours. Aucune donnée étiologique précise fournie par l'enfant ou les parents , ne peut expliquer l'origine de la maladie.

Le 16 avril, l'enfant est exploré avec une sonde métallique ordinaire. Cet instrument, dont la courbure était à grand rayon , ne donnant qu'une sensation confuse , je lui substituai un petit lithotriteur à courbure brusque , pouvant exécuter un mouvement de rotation dans la vessie. Le calcul fut à l'instant senti. Je déployai alors les branches de l'instrument pour en apprécier le volume, et cette manœuvre fut favorisée par la présence d'une grande quantité d'urine dans la vessie ; la facilité avec laquelle fut saisie la pierre , me décida même à en pratiquer instantanément le broiement, bien que le calcul offrît un certain volume, et que , lorsqu'il s'agit d'enfants calculeux, j'accorde plus volontiers la préférence à la taille sur la lithotritie. Le calcul fut saisi à différentes reprises , attaqué sur plusieurs points , et des fragments provenant de l'éclatement de la pierre furent assez heureusement broyés. Je prescrivis un bain de siège , de la tisane de chiendent, des frictions avec de l'huile de jusquiame camphrée , et pour aliments du bouillon et du lait.

Le 23 , une seconde séance eut lieu ; l'enfant avait déjà rendu quelques fragments dont la sortie ne s'était pas opérée sans douleur. Une injection d'eau de mauve tiède fut d'abord poussée dans la vessie , et après une nouvelle introduction du lithotriteur , les manœuvres furent réitérées avec le même succès que la première fois. L'enfant rendit encore du gravier après cette séance.

Cependant , d'autres débris plus volumineux ne tardent pas à s'engager dans le canal et ne sortent qu'avec la plus grande difficulté. L'un

d'eux est arrêté dans la portion spongieuse ; Tenfant souffre beaucoup , bien qu'il n'y ait pas rétention d'urine. Ce gravier est extrait avec des pinces, après une incision préalable du mcat urinaire; mais d'autres graviers s'accumulent au niveau de la portion membraneuse , où ils occasionnent de vives souffrances que divers sédatifs locaux, des bains, des injections émollientes calment incomplètement. On essaie de repousser ces graviers dans la vessie, à l'aide d'une sonde. Un soulagement temporaire suit cette manœuvre, sans empêcher un nouvel engagement de ces débris, qui s'arrêtent derrière une sorte de rétrécissement produit par le gonflement de la partie profonde du canal. Une troisième tentative de lithotritie, faite sous l'action anesthésique, est sans résultat; l'enfant ne se réveille que pour souffrir davantage. Il nous paraît d'aulijnt plus opportun de songera le débarrasser d'une autre manière, que déjà-la fièvre et l'insomnie menacent sa vie. Je me décide , en conséquence , à pratiquer la taille médiane : l'opération eut lieu le 25 mai.

Après avoir rendu le lavement d'usage , l'enfant est porté dans la salle d'opérations , et soumis aux inhalations du chloroforme. L'effet anesthésique étant obtenu , l'enfant fut placé et fixé dans la position exigée pour l'opération de la taille, et un cathéter ô large cannelure fut introduit dans la vessie ; cette introduction se fit avec quelque difficulté, à cause de la résistance du gravier dans le canal. Le contact du cathéter détermine aussitôt des mouvements réflexes qui agissent sur des matières encore contenues dans le rectum et en déterminent l'expulsion ; la muqueuse de cet intestin çst elle-même poussée violemment et forme un bourrelet volumineux au niveau de l'anus. Malgré cet obstacle, que le sommeil anesthésique favorisait plutôt qu'il ne réprimait, je procédai à l'opération. Une incision de 4 centimètres, partant delà base des bourses et s arrêtant à 1 centimètre au-devant de l'anus , fut faite sur la ligne médiane périnéale. Le bistouri entame successivement les couches de la région jusqu'à l'urètre , où sa pointe rencontre la cannelure du cathéter et divise la portion membraneuse et la pointe de la prostate. Ce temps est exécuté avec beaucoup de précaution, à cause de la saillie du rectum. Le cathéter est aussitôt retiré, et le doigt, porté dans la plaie, atteint l'urètre et le col de la vessie , où il rencontre des fragments assez nom-

breux du calcul ; des pinces à polypes , conduites sur un petit gorgeret préalablement introduit , saisissent le fragment principal, qui présentait encore le volume d'une petite noix; d'autres fragments plus ténus sont saisis successivement ; puis le doigt est porté dans la vessie, pour reconnaître s'il n'existe aucun débris; enfin, une forte injection d'eau de mauve tiède est poussée par la plaie, pour balayer les graviers qui auraient pu échapper à l'exploration.

La journée se passa convenablement. Le lendemain, il y avait une fièvre traumatique modérée ; pommettes rouges , pouls fréquent. — On maintient le malade aux bouillons et à la tisane émulsionnée ; un cataplasme est placé sur l'hypogastre , sur lequel on fait aussi des embrocations avec de l'huile de jusquiame camphrée.

6 juin. La cicatrisation marche régulièrement; il s'écoule de moins en moins d'urine par la plaie. ( Pansement local émollient. )

9. Le malade rend la totalité de ses urines par la verge ; il ne reste qu'un léger pertuis sur le trajet de la cicatrice médiane. Toutes les apparences de la guérison existent.

10. Ces apparences sont compromises par un peu de gonflement dans le scrotum. En effet, la tuméfaction, d'abord œdémateuse et inflammatoire , fait des progrès et ne tarde pas à prendre les caractères d'une infiltration urinaire. La cicatrisation , étant sans doute plus avancée du côté de la peau que vers la portion urétrale altérée par la phlegmasie due au contact antérieur des débris calculeux , a favorisé une extravasation d'urine. Deux incisions sont nécessaires pour donner issue au liquide et à des escarres celluleuses du périnée. Un travail de suppuration s'établit et se régularise dans la région. Peu à peu les urines reprennent leur libre cours par la verge , et la guérison marche rapidement.

18, Les iilcisions périnéales et la perte de substance résultant de la chute des escarres sont guéries ; le petit malade urine à plein jet par le canal ; tout indique une prochaine et heureuse terminaison.

L'opéré sort vers la fin du mois, entièrement guéri. Nous l'avons revu depuis lors , il n'est survenu aucune autre complication , et le développement organique général indique une santé florissante.

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Ce cas nous offre un exemple de l'extension qu'on peut faire de la taille médiane à l'extraction des fragments produits par la lithotritie , lorsque le volume de ces fragments , l'irritation de la vessie et de l'urètre, et l'intolérance locale provoquée dans ces parties , interrompent forcément la série des séances et deviennent une cause de douleur et de dépérissement pour l'opéré. Dans ces cas , encore assez fréquents chez les enfants, malgré les progrès de la lithotritie, la taille médiane nous paraît mieux indiquée que toute autre. Par sa simplicité, par le lieu et le mode de son exécution , elle se rapproche de l'opération de la boutonnière , qui constitue la manière la moins dangereuse d'attaquer la partie reculée de l'urètre , et elle convient d'autant plus que la présence des fragments dans la portion membraneuse du canal désigne , pour ainsi dire , l'incision médiane comme le seul moyen convenable pour leur extraction.

L'opération ne pouvait plus être ajournée chez notre jeune calculeux. Une réaction générale et des phénomènes sympathiques provoqués par l'irritation croissante et incoercible qu'entretenaient les débris de la pierre, exigeaient impérieusement la délivrance du malade. L'incision .médiane remédia proroptement et sûrement à cet état; elle intéressa les portions membraneuse et prostatique du canal , sans qu'il f eût lieu de changer d'instrument et en n'ouvrant qu'une voie de médiocre étendue. La réduction du calcul en fragments donnait préalablement l'assurance qu'on n'aurait pas à extraire de corps étranger volumineux , en sorte que l'opéré pouvait profiter de tous les avantages d'une petite incision, sans être exposé à des pressions désorganisatrices produites, pendant l'extraction, par le volume du corps étranger. La petite étendue de l'incision avait d'ailleurs un autre but: c'était d'épargner le rectum, très-saillant chez cet enfant , et qui aurait pu être lésé si la section des tissus n'eût pas été suffisamment ménagée du côté de la prostate ; aussi , nous préférâmes pratiquer une taille presque exclusivement urétrale , et rapprocher le point de départ de l'incision du bulbe de l'urètre plus qu'on n'a coutume de le faire. Est-ce à cette cause que nous avons dû la complication d'infiltration urinaire , qui survint un certain temps après l'opération et au moment où tout annonçait la guérison ? Cette circonstance n'est pas improbable ; mais nous croyons en donner une explication meilleure en

admettant que l'état inflammatoire pcéalable de la portion membraneuse de l'urètre, occasionné par le long séjour des débris calculeux, avait ramolli et en partie désorganisé cette partie des voies excrétoires de J'urine, et par conséquent aflaibli son aptitude à une cicatrisation régulière. Le travail réparateur s'était, au contraire, établi promptement vers la peau et les parties extérieures ; et cette cicatrisation plus prompte , qui aurait eu lieu aussi à la suite de toute autre taille périnéale, avait causé l'accident mentionné. Quoi qu'il en soit, une ou deux incisions triomphèrent facilement de cette complication , et la guérison du malade n'en fut pas moins obtenue d'une manière complète et durable.

Troisième Observation.

Calcul vésical volumineux; Utbotrhie d'abord favorable, plus lard mal toUrée; ajttUe conséculive; taille mé^ane ; prompte gucrismi.

Le nommé Roques ( Amédée ), âgé de i 9 ans , né à Marseillan (Hérault), fut admis à l'hôpital Saint-Éloi, le 23 mars 1853. Il présentait tous les signes rationnels d'un calcul vésical , dont l'origine remontait à la douzième année^Il fut exploré, dès son entrée, avec une sonde métallique, et la présence de la pierre fut facilement constatée. Le corps étranger paraissait volumineux ; mais comme le canal était large , qu'il n'existait point de complication du côté des reins ou de la vessie, que la constitution du sujet était bonne , et que la lithotritie pouvait être rationnellement employée, nous proposâmes au malade ce mode opératoire. Après les préparations d'usage destinées à habituer le canal au contact des instruments , et la vessie à se laisser dilater par des injections , nous fîmes la première séance avec l'instrument de M. Heurteloup. Celte séance, qui eut lieu le 27 mars, nous révéla, par l'écarlement des branches de l'instrument , un corps étranger volumineux et dur. La pierre , saisie à plusieurs reprises, fut vivement entamée , et l'opéré, assez docile, supporta très-bien ce premier essai , qui donna lieu à l'émission d'un bon nombre de graviers. Il n'y eut, dans les jours qui suivirent cette première tentative, qu'un peu d'agitation qui ne tarda pas à se dissiper. La deuxième

séance put être pratiquée le 6 avril. Roques se soumit, comme lar première fois , avec assez de résignation à tous les temps de l'opération , qui y malgré la dureté de la pierre , s'annonça comme devant être assez fructueuse. En effet, le malade , sondé immédiatement après l'extraction du lithotriteur, rend avec l'injection beaucoup de détritus pulvérulent , et continue , le jour de l'opération et les jours suivants , à émetlre de» graviers plus ou moins volumineux ; toutefois , l'agitation qui accompagne ce travail d'émission des graviers est plus grande que la première fois , et des accès de fièvre ne tardent pas à se déclarer. Il fallut employer des sédatifs locaux et des émoUients d'une action soutenue, pour ramener la vessie à des conditions meilleures. Nous ne pûmes recommencer la litbotritie que le 13. La séance fut heureuse et ses suites simples. Nouvelle séance le 17. Celle-ci dut être très-courte, à cause des souffrances que ressentait le malade , et qui ne paraissaient amendées ni par les précautions dans la manœuvre , ni par la dilatation préalable de la vessie à l'aide d'une injection éraolliente.

A dater de cette époque , il se développa chez l'opéré une intolérance locale excessive ; chaque émission d'urine était accompagnée de douleurs; les graviers n'étaient rendus qu'avec peine ; l'un d'eux,, arrêté près de la fosse naviculaire et assez volumineux , dut être extrait avec des pinces. Des bains, des frictions sédatives, des narcotiques à Tintérieur, une applications de sangsues au périnéefurent nécessaires pour calmer cette irritation, qui se renouvelait après chaque tentative ; néanmoins^ en augneo^ tant les intervalles des séances, afin de donner au malade le temps de réparer ses forces et d'éteindre le foyer toujours renaissant de ses douleurs,, nous pûmes persévérer dans l'emploi de la lithrotriti« et la pratiquer en^ core cinq fois. Mais, à la neuvième séance, il nous parut prudent de sus^ pendre, au moins pour quelque temps , l'emploi d'un mode de traitement qui devenait évidemment intolérable pour le malade, et qui était loin cte donner chez lui ces beaux résultats qui, dans d'autres circoiïstances, avaient si bien justifié notre entraînement pour cette opération. Nous donnâmes à Roques le conseil de quitter l'hôpital , et de ne reveoir que lorsque les traces de la cystite qui existait actuellement, seraient dîssîpéesi Le malade sortit le 19 juin, se soumit, d'après aos wmeSiSykmivéffma

tempérant, à l'emploi des bains, des lavements iaudanisés et camphrés, à des applications topiques émollientes ou sédatives, et ne revint réclamer nos soins qu'au commencement du mois de septembre de la même année.

A cette époque. Roques avait repris un peu d'embonpoint et des forces; il souffrait peu , bien que l'émission des urines fût toujours difGcile. J'essayai encore l'emploi de la lithotritie; mais à peine l'instrument se dévèloppait-il dans la vessie, que les douleurs se renouvelaient avec leur première vivacité. J'eus recours au chloroforme, sans résultat plus soutenu, car rémission des fragments, après la séance, donnait lieu à la même exaspération douloureuse; les urines étaient redevenues catarrhales; la fièvre s'était allumée de nouveau. J'acquis la conviction qu'il n'y avait plus rien à espérer de la lithotritie; je proposçii la taille médiane, qui fut exécutée le 45 septembre.

Le malade convenablement disposé, anesthésié, ipaintenu par des liens et des aides , ayant vidé son rectum et reçu un cathéter à large cannelure dans la vessie, subit une incision périnéale médiane s'étendant depuis la racine des bourses jusqu'à un centimètre de l'anus. La peau et les couches superficielles étant coupées , je ne tardai pas à sentir en arrière du bulbe de Turètre, la cannelure du cathéter, vers laquelle je dirigeai la pointe du bistouri , de manière à inciser directement d'avant en arrière et en suivant le bord gauche de la rainure du conducteur, toute la portion membraneuse jusqu'à la prostate. Celle-ci m'ayant paru volumineuse, dans des explorations antérieures, devait mieux protéger le rectum que dans les cas ordinaires. J'introduisis à la place du bistouri et sur la cannelure du cathéter, l'instrument de frère Côme, monté dans les proportions du rayon prostatique antérieur, et lorsque j'eus reconnu à la sortie de l'urine et au contact de la pierre, que l'instrument était dans la vessie, je pressai la bascule et retirai Iç lithotome ouvert, en agissant dans le sens antéro-postérieur, mais un peu à gauche de la ligne médiane, pour épargner le canal éjaculateur. L'introduction du gorgeret, des tenettes et l'extraction du calcul se firent sans difBculté , et en moins de temps qu'il n'en faut pour décrire ces diverses manœuvres : l'ensemble de l'opération, depuis l'incision cutanée jusqu'au moment de l'extraction, n'avait pas exigé plus de trois minutes.

Je fis l'extraction d'un gros fragment, ayant le volume d'un œuf de poule, tronqué irrégulièrement à l'une de ses extrémités. L'action de la lithotritie n'avait porté que sur l'autre portion , qui , assez volumineuse elle-même , était réduite en deux fragments secondaires dont le litho-^ trîteur avait détaché plusieurs parties et avait complètement altéré la forme.

L'opération fut pour Roques l'occasion d'un soulagement immédiat. La fièvre symplomatique qui existait avant l'extraction du calcul, cessa dès ce moment, et fut à peine remplacée par un peu de fièvre traumatique qui se manifesta vers le soir. Le malade fut soumis à la diète et aux boissons délayantes. La nuit fut bonne , le malade obtint six heures de sommeil.

Le 17, le 18 et le 19, l'état général et local du malade se montre toujours favorable ; les urines s'écoulent librement par la plaie périnéale ; aucun accident ne se manifeste. ( Bouillons, crèmes de riz , tisane émulsîonnée.)

Le 21, un peu d'urine commence à s'écouler par le canal ; le malade, exempt de fièvre et de douleur , réclame de la nourriture. On accorde deux soupes, un jaune d'œuf.

Amélioration progressive, sans incident particulier ; dès le quinzième jour après l'opération, la plaie était complètement cicatrisée. Le 1" octobre, le malade s'étant levé , commit quelques imprudences et fut atteint d'une hématurie vésicale. Cette complication , qui fut réprimée par une diète sévère, des boissons acidulées, des lavements froids et un repos complet, n'eut pas d'autre suite et ne retarda que de quelques jours le rétablissement définitif.

J'ai eu, depiis cette époque, l'occasion de revoir plusieurs fois l'opéré. Sa santé est florissante ; il est doué d'un embonpoint de bon aloi , peut exercer sans peine une profession fatigante ; et nous devons ajouter que rien n'indique chez lui la blessure des canaux éjaculateurs, si injustement imputée à la taille médiane. Les organes extérieurs de la génération concordent, par leur apparence, avec les affirmations du malade, concernant leur activité fonctionnelle.

Nous retrouvMS dans ce fait un nouvel exemple du concours mutuel que peuvent se prêter la taille et la lithotritie dans le traitement des calculs urinaires. Nous pensons que la taille médiane, plus que toute autre, devient l'auxiliaire naturel de la lithotritie , lorsqu'une mauvaise disposition du malade , le volume ou la dureté du calcul , prolongent d'une manière insolite la durée de cette opération , et qu'un danger probable s'attache à la continuation des manœuvres. La réduction du calcul et la petitesse delà voie ouverte à son extraction, sont corrélatives. Ainsi, on peut terminer une lithotritie dangereuse par une taille qui Test peu ; de même que , dans certains cas , et comme nous l'établirons plus tard , on peut pratiquer d'abord la taille médiane et attaquer par cette voie , au moyen des instruments lithotriteurs, une pierre que son volume mettrait hor$ de proportion avec l'étendue de la voie d'extraction. La taille et la lithotritie ont trop longtemps été regardées comme des opérations rivales. Pratiquées exdusivement, elles peuvent présenter de grands dangers; combinées , elles confondent et complètent leurs services , pour le plus grand intérêt du malade. Or, tout tend à démontrer que dans cette combinaison d'action, la taille médiane, c'est-à-dire, la boutonnière prolongée jusqu'à la prostate, réalise mieux que la taille latéralisée, les indications complémentaires que la lithotritie ne saurait remplir seule.

Les services rendus par l'emploi de la taille médiane xlans le cas qui vient d'être cité, sont d'une remarquable évidence et font contraste avec tes accidents incesamment provoqués par les tentatives de . lithotritie. Nul doute que dans ce cas, la taille médiane, favorisée, il est vrai, par la réduction du fragment , n'ait été la véritable cause de la guérison rapide du malade. Son exécution a été absolument exempte de difficultés, rt ses ^ites n'ont provoqué aucun accident primitif ou consécutif. La promptitude de la cicatrisation , l'un des avantages majeurs de la tailld médiane , fut remarquée chez notre opéré ; mais nul cas ne s'est nKWBtré, sous ce rapport, d'une manière plus favorable que le suivant.

Quatrième Observation.

Calcul mural chez un sujet affecté de rétrécissement de l'urètre; taille médiane; guérison très-rapide avec réunion immédiate de la plaie.

Gros ( Auguste), âgé de 19 ans , né à Lodève , cultivateur , est entré le 26 septembre 4853, à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier. Dès l'âge de 6 ans , des symptômes indiquant la présence d'une pierre dans la vessie s'étaient manifestés chez ce malade; cependant ces symptômes, peu graves, n'avaient porté aucun obstacle à la nutrition et- au développement du sujet, dont la constitution était vigoureuse et qui , n'étant pas resté étranger aux désirs vénériens , avait contracté une blennorrhagie dès l'âge de il ans. Cette blennorrhagie fut l'origine d'un rétrécissement du canal de l'urètre dans sa portion spongieuse, et c'est aussi à partir de cette époque que les symptômes de l'affection calculeuse s'étant aggravés, tourmentèrent davantage le malade. Au moment de son entrée à l'hôpital, le rétrécissement éti\it assez considérable et donnait lieu à des difficultés d'uriner, auxquelles la présence du calcul dans la vessie contribuait aussi. Parfois, le malade perdait ses urines involontairement et goutte à goutte; il était obligé de se livrer à des efforts douloureux. Due vive sensibilité existait dans , toute l'étendue du canal jusqu'au col de la vessie , et les urines déposaient une certaine quantité de mucus. Cet état n'ayant été nullement soulagé par les cataplasmes et les tisanes diurétiques , dont Gros avait fait usage avant son entrée à l'hôpital , je le soumis sans retard à la dilatation de l'urètre par l'introduction de bougies en gomme élastique d'un volume graduellement croissant ; le canal fut bientôt assez large pour permettre l'introduction d'une sonde métallique exploratrice, qui permit de constater la présence d'un calcul que je jugeai dur, rugueux et mobile, autant qu'on peut apprécier ces qualités par le simple contact de la sonde.

Le malade, après avoir assez bien supporté pendant les premiers temps le séjour des sondes , pour faire espérer que le canal acquerrait de l'ampleur et permettrait de pratiquer la lithotritie, devint tout à coup inquiet et irritable; un état spasmodique du canal se joignait au rétré-

cissement organique que dous avions déjà combattu , et faisait perdre le fruit de la dilatation antérieure. Cet état se reproduisant avec une certaine obstination , malgré l'emploi des calmants et des antispasmodiques, je pensai qu'il valait mieux renoncer à la lithotritie, qui aurait pu être longue et se compliquer très-probablement de l'arrêt de fragments dans l'urètre, et débarrasser sans retard le malade par la taille. La petitesse présumée du calcul me décida en faveur de la taille médiane.

L'opération fut pratiquée le 16 décembre. Gros avait été convenablement préparé. 11 fut endormi par le chloroforme, lié, sondé, mis en position et fixé par des aides , dont l'un soulevait les bourses et maintenait un gros cathéter de manière à le faire saillir vers la ligne médiane du périnée. Une incision de trois centimètres pratiquée le long de cette ligne, atteignit facilement le canal. Après l'incision des couches cutanée et celluleuse, la portion membraneuse étant directement divisée en arrière, le long du rebord gauche de la cannelure , un lithotome est introduit le long de celle-ci. Retirer la sonde ; ouvrir le lithotome au degré calculé sur le rayon direct de la prostate ; le ramener au dehors en obliquant légèrement à gauche; porter successivement le doigt, legorgeret et les tenettes dans la vessie; charger le calcul et l'extraire : tout cela fut l'affaire d'un moment et se passa sans écoulement de sang et sans douleur.

Les tenettes ramenèrent une pierre sphéroïdale, à surface inégale , parsemée de saillies noirâtres qui la faisaient ressembler assez bien à une boule de cyprès. C'était un calcul mural très-compacte, à en juger par son poids comparé à son volume. Une injection vésicale termina l'opération ; le malade, délié, n'avait aucune idée de ce qui avait été fait ; il éprouvait quelques envies de vomir, produites par l'action du chloroforme.

Après l'opération , les genoux du malade sont rapprochés et maintenus élevés par un coussin placé sous les jarrets ; on administre une potion calmante et diffusible; la journée se passe sans fièvre et sans douleur vésicale; le malade vomit deux fois la tisane. Le soir, un peu d'urine s'écoule par la verge.

17. Le malade rend par la verge des urines rougeâtres; il ne s'en écoule qu'une très-petite quantité par la plaie ; l'aspect de celle-ci est bon ; il existe un peu de douleur à l'hypogastre. (Limonade gommée; frictions

avec rhuile de camomille camphrée et cataplasme sur l'hypogastre ; diète.)

19, 20. Les phénomènes locaux et généraux sont satisfaisants; les urines passent en presque totalité par les voies naturelles. La plaie se ferme sans suppurer.

24. Les urines passent complètement par la verge ; la plaie est presque cicatrisée. Il survient une légère douleur lombaire, mais sans fièvre. (Friction sédative, deux potages, œufs , groseille, lavement émoUient.)

22. Quelques gouttes d'urine seulement, sortent par un pertuis de l'angle supérieur de la plaie.

Le 24, c'est-à-dire huit jours après l'opération , la plaie est complètement cicatrisée par réunion immédiate; il n'y pas eu de suppuration ; les urines sortent librement par les voies naturelles. Ce n'est que par précaution qu'on retient le malade au lit et qu'on lui prescrit encore le régime des opérés.

A dater de cette époque, Gros est complètement guéri de sa maladie des voies urinaires et de la plaie résultant de l'opération. Son séjour ne s'est prolongé à l'hôpital que pour obtenir le soulagement d'un rhumatisme de l'épaule , récemment contracté. Cette prolongation de séjour permet de constater que les apparences de la guérison ne se sont pas démenties. Il n'y a eu ni lésion rectale ni infiltration urinaire. J'ai revu plusieurs foisCros, qui habite Montpellier, et j'ai reçu l'assurance que les fonctions génératrices conservaient leur activité normale.

Nul exemple ne nous paraît plus concluant que celui qui vient d'être cité, en faveur de la taille médiane. Guidé dans le choix de la cystotomie par l'existence d'un rétrécissement très-irritable du canal de l'urètre , je me déterminai pour l'incision médiane , à cause de la probabilité d'un calcul peu volumineux. L'adoption delà taille fut justifiée par la nature du calcul, dont la dureté aurait rendu la lithotritie laborieuse , et le choix de la section médiane fut encore plus justifié par les circonstances mêmes de l'opération , et surtout par ses suites. Pour éviter d'inutiles reditss au sujet de chaque fait particulier, nous nous abstiendrons de réflexions au sujet de la célérité de la manœuvre et de l'absence d'acci-

236 niLLE MÉDIANE

dents immédiats; mais pourrions-nous taire le résultat si rare et si heureux d'une réunion immédiate, à la suite d'une opération de taille? Par le seul rapprochement des cuisses de l'opéré, les côtés opposés de la plaie sont ramenés au contact et ne laissent suinter l'urine que le premier jour. Dès le deuxième, ce liquide s'écoule déjà par les voies naturelles ; cette issue normale se maintient de plus en plus. Le troisième jour, rien ne sort parla plaie; celle-ci ne suppure pas, elle se cicatrise dans sa portion urélro-prostatique , aussi bien que dans sa portion celluloso-cutanée ; ni inflammation ni infiltration urinaire ne viennent interrompre cette marche heureuse et rapide vers la cicatrisation ; une réunion immédiate frahche est obtenue, et, le huitième jour, la guérison peut être considérée comme complète.

Un résultat aussi favorable nous paraît suffire pour répondre aux préventions qui pèsent depuis si longtemps sur la taille médiane. Si cette opération était radicalement défectueuse , comme on l'a affirmé , elle ne donnerait pas, même accidentellement, des suites heureuses inconnues dans les tailles les plus prônées. Quelles que soient les raisons qu'on allègue pour prouver qu'il faut préférer les sections obliques à la section médiane; quel que soit le poids des considérations tirées de Tanatomie de la prostate et de la différence de ses rayons, le cas que nous venons de citer aura toujours pour nous la puissance d'un fait, et prouvera tout au moins que, pour les calculs d'un petit ou d'un moyen volume, la taillq médiane peut donner à l'opérateur la somme des avantages qu'il lui est permis de désirer.

Cinquième Observation.

Calcul vésical chez un adolescent; taUle médiane; apparences favorables huerromputs par une attaque mortelle de choléra,

Rieux (Auguste), né au Vigan (Gard), est couché au N*^ 25 de la salle Saint-Barthélémy, à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier; il est âgé de 15 ans; quoique d'une constitution assez faible, il n'offre aucune affection dialhésique. Atteint d'incontinence d'urine depuis sa plus tendre enfance, Rieux n'avait commencé à éprouver des douleurs vésicales qu'à

TAILLP MÉDIANE 257 !

l'âge de 7 à 8 ans ; le jet de Turine devint difficile, irrégulier , intermjtr tent; les douleurs directes et sympathiques qui peuvent faire soupçonner, l'existence de la pierre, existaient à un degré assez prononcé. Néanmoins, comme l'enfant se livrait à toutes les distractions de son âge et qu'il ne, dépérissait pas, le caractère de ces douleurs fut méconnu , et,, ce n'e^t; qu'au mois d'avril dernier que, la difficulté d'uriner étant devepuç plus grande, on réclama un avis médical. L'enfant fut sondé; on reconnut un calcul de la vessie, et on conseilla de diriger le jeune njal^dQ. sur l'hôpital de Montpellier , où il entra le 22 juillet 1854.

Le calcul vésical fut de nouveau reconnu parle cathétérisme ; et, comme Rieux était d'ailleurs dans de bonnes conditions générales ; qu'il n'y avait pas de complications à combattre préalablement, et que l'âge du malade était encore celui où la taille peut prévaloir sur la lithotritie, nous fîmes d'autant plus volontiers choix delà première méthode, qu'elle entraîne d'ordinaire une durée moins longue dans le traitement, ce qui était à considérer dans un moment où l'hôpital était encombré de malades et où régnait une épidémie cholérique. Je fis choix de la taille médiane.

Après les préparations d'usage, celte opération fut exécutée le 31 juillet. Nous nous abstenons d'en décrire les détails, qui furent conformes à ceux du cas prcédent. La durée de la manœuvre n'excéda pas quatre minutes; . le calcul avait le volume d'une grosse noix; il était un peu aplati et présentait une couleur brune et une surface mamelonnée. Il n'y eut ni douleur, ni hémorrhagie, ni lésion du rectum; une injection vésicule avec de l'eau de guimauve tiède, termina l'opération* Rieux fut au&isitôt transporté à son lit, et placé dans l'attitude qui favprîse.le mieux l'écoulement de l'urine et le relâchement des muscles.

La journée se passa régulièrement ; le malade avait seulemept un peu, souffert, une heure après l'opération , au moment de la sortie d'urines sanguinolentes par la plaie. Au reste , point de fièvre ni de douleur hypogastrique ou lombaire.

1*' août. L'opéré urine pour la première fois par la verge; il np souffife pas , son état est satisfaisant. (Deux bouillons , tisane de chien4en|,> emn brocations huileuses sur l'abdomen.)

2 août. Les fonctions du canal de l'urètre sont relaies; la ntA^jieiQtfi

bonne; dans la soirée et sans cause particulière, un léger accès de fièvre se produit. (Mêmes prescriptions.)

Cet accès ne se renouvelle pas les jours suivants ; la plaie est dans un état satisfaisant; le 4 août elle est vermeille, les bords sont rapprochés, la cicatrisation s'accomplit, et le malade expulse toutes ses urines par la verge ; le drap d'alèze n'est pas mouillé.

Le 5 août , un état fébrile fugace et léger se manifeste le matin , quoique la nuit ait été bonne ; le malade est soumis à un régime assez sévère ; un peu de dévoiement a lieu dans la soirée. D'ailleurs la plaie est en très-bon état, elle paraît fermée et l'opéré n'y ressent aucune douleur.

Dans la matinée du 6, le malade paraît abattu; la diarrhée s'est établie; langue blanche et humide, soif vive, pouls petit et fréquent, yeux cernés. Cet état fait redouter l'invasion du choléra, qui régnait alors dans les salles ; eu effet, malgré l'emploi de lavements laudanisés, de tisanes amylacées et d'une diète sévère pour combattre cette diarrhée prodromique,une attaque de choléra se déclare dans l'après-midi : selles presque continuelles et rizacées, à partir de trois heures ; refroidissement général, cyanose légère, quelques crampes, haleine et langue glaciales, pouls filiforme, presque insensible, voix éteinte, faiblesse et amaigrissement rapide , suppression des urines. (Opium et tannin, sinapismes, couverture de laine, calorification artificielle, lavement laudanisé.)

Ces moyens affaiblissent l'intensité de l'atteinte cholérique ; néanmoins les symptômes généraux persistent. A la visite du 7 , nous trouvons le malade dans un abattement profond , caractéristique de l'impression cholérique; notre attention se porte sur la plaie, dont l'aspect est radicalement changé : elle est pâle et béante. (Limonade gommée, alternée avec la décoction de Fiil^juhia; potion opiacée, sinapismes aux jambes, frictions sur le rachis avec pailies égales de teinture antispasmodique camphrée et de teinture de quinquina.)

Il se produit une réaction modérée; la chaleur extérieure reparaît et les selles sont moins abondantes. Cette amélioration se soutient le 8 août, et la sécrétion urinai reparait se rétablir; mais le 9 août, il y a recrudescence iiarrhéiciue el quelques vomissements; le malade, soumis à un traitement

actif, éprouve des alternatives d'amélioration et d'aggravation. Néanmoins, les traces de l'atteinte subie par l'organisme deviennent de plus en plus évidentes ; la résistance vitale du malade et' l'action thérapeutique des médicaments sont de moins en moins efficaces. La mort survient, le dixseptième jour après l'opération et le dixième après l'invasion du choléra.

Ce fait s'étant trouvé compris dans la série de ceux qui nous ont servi à juger de la valeur de la taille médiane, nous n'avons pas cru devoir le passer sous silence, malgré la brusque interruption que le choléra est venu mettre dans la succession des phénomènes qui s'y rapportaient. Il serait inutile d'insister pour prouver que la mort de l'opéré n'atténue en rien la valeur de l'opération : on ne sait que trop combien l'art se trouve désarmé en présence de l'épidémie cholérique; et si quelque chose a droit de nous surprendre, c'est que notre malade, déjà éprouvé par des souffrances antérieures et par l'opération qu'il venait de subir, ait pu réagir contre l'algidité cholérique et ait résisté pendant dix jours aux suites d'une aussi grave complication. Ce cas n'en donne pas moins l'occasion de remarquer combien l'opération avait été simple dans son exécution et bien tolérée dans ses suites immédiates. Si l'on excepte deux légers accès fébriles, survenus le second et le cinquième jours, non-seulement on n'avait observé aucune complication spéciale qu'on pût rattacher à la nature même de l'opération, mais les conséquences de celle-ci annonçaientla marche la plus favorable ; déjà les urines passaient presque en totalité par les voies naturelles, et la plaie, d'un bon aspect, marchait rapidement vers la cicatrisation. Tout faisait présumer en conséquence un succès de plus , lorsque le choléra est venu enrayer cette espérance.

Nous avions pensé un moment, que si le malade venait à réagir heureusement contre cette terrible affection , un des effets ordinaires de l'influence cholérique , qui consiste dans la suppression des urines , serait une compensation du désordre imprimé à l'économie entière , en épargnant temporairement la plaie , en la soustrayant au contact d'un liquide irritant, et en favorisant, par ce fait même, la cicatrisation. L'observation du malade , toujours supérieure aux conjectures théoriques, nous prouva que le désordre profond subi par l'ensemble de l'économie,

n^iaVait pas épargné la plaie. Du jour au lendemain , son aspect avait absolument changé ; ses lèvres , déjà rapprochées et collées, s'étaient écartées ; Touverture était béattte et faisait communiquer la cavité vésicale avec l'air extérieur ; le périnée était affaissé. Sous l'influence de la diarrhée cholérique, un amaigrissement rapide s'était produit, et on aurait dit qu'il y avait eu résorption simultanée de la graisse périnéale et de la lymphe plastique, déjà épanchée et à demi-organisée dans le trajet de la plaie. Celle-ci ne reprit plus son premier aspect ; elle présenta , à partir de ce moment, une teinte grisâtre; et, bien que le malade eût réagi contre les premiers effets du choléra , il n'y eut plus aucun effort plastique ou réparateur jusqu'à la dernière heure. Si le malade n'eût pas sutcombé aux suites du choléra, il est probable que la vessie se serait enflammée, ou que le retard apporté à la cicatrisation aurait favorisé la formation d'une fistule urinaire. Mais la possibilité de ces suites tardives n'aurait en aucune manière incombé à la taille médiane ; tout autre mode cysto-

' tomique eût exposé l'opéré aux mêmes conséquences; dans tous les cas, l'exemple que nous avons cité se trouve écarté de la série ordinaire, en raison de la violente agression subie par le malade ; et , si on ne peut le comprendre dans une statistique favorable, on conviendra du moins qu'il

''iie saurait être rangé dans le nécrologe de l'opération.

Sixième Observation.

Petit calcul tiésical chez un enfant de 9 ans; tailk urétrale médiane ; prompte

gnérison.

Le jeûne Audibert, né à Caux (Hérault), d'un tempérament lymphatique, vint nous consulter à MontpeUier, au mois de mars dernier, pour une affection des voies urinaires que ses parents regardaient comme une incontinence d'urine. Cette infirmité datait d'environ un an. On avait remarqué chez le jeune malade quelques habitudes singulières , telles que celle de tirailler la verge et le prépuce, celle de prendre des altitudes inaccoutumées pour uriner , et l'impossibilité de retenir les urines à certains moments ; mais on n'avait attaché aucune importance à

ces premiers signes rationnels de la pierre, et l'on n'avait réellement fait attention à l'état de l'enfant, qu'à dater du moment où il se plaignit de douleurs aiguës au col de la vessie et d'un besoin fréquent d'uriner. Le récit du genre de souffrances éprouvées par cet enfant et l'aspect même de la verge, nous fit présumer qu'il portait un calcul vésical. En effet, le cathétérisme , pratiqué dès le lendemain de son arrivée à Montpellier , nous fit constater , à l'entrée même de la vessie , un obstacle appréciable par une sonde métallique, et qui donnait au contact de cet instrument le son net et le frottement rugueux qui distinguent la plupart des corps étrangers des voies urinaires. Ce calcul nous parut d'un médiocre volume , le doigt introduit dans le rectum le sentait à peine ; néanmoins , la sonde ne le déplaçait pas facilement et passait par-dessus lui, plutôt que de le repousser dans la cavité vésicale; on aurait dit qu'il était engagé dans le col et la partie profonde de l'urètre , et qu'il y jouait le rôle d'une soupape s'opposant à l'émission facile des urines. La petitesse présumée du calcul , sa fixité, son engagement dans la partie prostatique de l'urètre, nous décidèrent en faveur de la taille médiane, qui , dans ce cas , devait presque se réduire à la boutonnière.

Le jeune malade ayant été préparé par l'emploi de quelques bains et par l'administration d'un purgatif destiné à combattre une complication vermineuse, fut anesthésié au moyen du chloroforme , et subit l'opération de la taille médiane , qui eut lieu le 31 mars 1855.

Après l'avoir fait placer et fixer dans l'attitude prescrite, j'introduisis un cathéter à large cannelure dans la vessie , et je recommandai à l'aide chargé de maintenir cet instrument, de le faire saillir vers le milieu du périnée; j'incisai alors, avec un bistouri droit, les téguments et les tissus subjacents le long du côté gauche du raphé , en dirigeant la pointe du bistouri de manière à ce qu'elle allât à la rencontre de la cannelure du cathéter; relevant alors le manche de l'instrument, j'incisai simultanément la paroi inférieure de l'urètre , le long du bord gauche de la cannelure, et les tissus du périnée non compris dans la première incision. J'eus distinctement la sensation de la résistance de la prostate à l'action tranchante du bistouri , et comme cette résistance me parut plus grande que de coutume, je craignis, en forçant avec l'instrument, de ne pas

mettre une précision suffisante dans l'incision et de dépasser peut-être les limites de cette glande. Cette considération me détermina à ne pas achever la taille au bistouri , comme je l'avais déjà projeté.; mais de substituer à cet instrument un lithotome d'enfant ouvert au plus (aible numéro , afin de ne pas dépasser Iç rayon prostatique direct. L'introduction du lithotome n'offrit aucune difficulté ; je la favorisai en élevant le cathéter vers l'arcade du pubis , et lorsque j'eus la certitude qu'il avait pénétré dans la vessie, je retirai le cathéter, puis le lithotome ouvert au point fixé par le curseur. L'introduction successive du doigt indicateur , du gorgeret et des tenettes , et l'extraction du calcul , eurent bientôt complété l'opération, qui , pour tous ses temps, n'avait pas exigé plus de cinq minutes et s'était accomplie pendant le sommeil anesthésique.

Le calcul amené par les tenettes était unique ; son volume était peu considérable , mais sa forme était assez singulière ; il était obloug et étranglé dans sa longueur comme un bissac; sa surface était hérissée de petites pointes ; il avait les apparences d'un calcul d'acide urique.

Audibert fiât aussitôt transporté dans son lit , qu'on avait eu le soin de chauffer et de garnir d'une alèze ; les genoux furent soulevés par un coussin et fixés par une bande; je fis prendre une potion avec quelques gouttes de laudanum et du sirop d'éther, et je recommandai la diète. Aucun accident ne signala la journée de l'opération : ni hémorrbagie , ni lésion rectale , ni contusion de l'urètre n'avaient rendu cette opération chanceuse ; c'est à peine si un peu de fièvre traumatique se manifesta dans la soirée. La nuit fut bonne.

Le lendemain , Audibert se trouvait très-bien et demandait à manger. Loin de satisfaire à son désir , je recommandai avec instance la diète et les boissons adoucissantes. Ce régime fut maintenu assez sévèrement, et tout se passa bien jusqu'au cinquième jour. On voulut transporter le malade sur un lit voisin , pour refaire celui sur lequel il était couché ; des précautions convenables furent négligées : l'opéré marcha , puis se refroidit ; il en résulta un accès de fièvre assez violent , et pendant la chaleur de cet accès il se produisit une hémorrbagie vésicale ; des urines sanguinolentes s'échappèrent par la plaie , qui était déjà en partie fermée. La même fièvre , suivie du même accident , s'étant renouvelée le len-

TAILLE HÉDUNE 343

demain , j'administrai du sulfate de qninine , à la dose de 60 centigram., partagée en six pilules; la fièvre fut enrayée, et, dès ce moment, tout se passa avec régularité.

Le 8 avril, un lavement fut administré et entraîna une grande quantité de matières. Le malade, notableipent soulagé, prit quelque nourriture ; la cicatrisation de la plaie se fit promptement; les urines s'écoulèrent en totalité par la verge, à dater du 10 avril ; le 15, Audibert était sur pied. Il quitta Montpellier le 16 , et depuis lors il a continué à jouir d'une santé excellente.

Une nouvelle indication particulière pour la taille médiane nous avait paru consister, chez ce malade, dans le petit volume du calcul et dans ses rapports permanents avec l'entrée de l'urètre, où sa partie antérieure était engagée. En effet, celle dernière position semblait indiquer qu'il suffisait de diviser la paroi inférieure de la portion membraneuse du canal , pour atteindre le corps étranger et l'extraire. Son petit volume donnait l'assurance qu'en entamant simplement la prostate dans le sens antéro-postérieur , ce débridemenl superficiel suffirait pour achever l'opération. La facilité que nous eûmes à extraire le calcul et la forme qu'il présenta, justifièrent notre décision. Ce n'est que par excès de précaution que nous employâmes, dans ce cas, le lithotome caché : la taille aurait pu rigoureusement être achevée par le bistouri , qui nous a suffi dans beaucoup d'autres cas. La manière dont le calcul se présentait a permis de l'extraire avec de petites leneltes qui l'ont saisi sans longue recherche et au moment même où on les engageait dans la vessie. Le renflement antérieur du calcul étant pris entre les mors de l'instrument, le reste a suivi sans effort , et les derniers temps de l'opération n'ont exigé que quelques instants.

Quant aux suites de cette taille , elles nous donnent lieu de remarquer, comme dans les cas précédents , combien les chances de guérison sont heureuses lorsqu'on n'intéresse que la plus petite étendue possible de tissus. Dans ce cas, la vessie, complètement intacte, restait en dehors du champ opératoire. La taille avait été essentiellement urétrale : vaisseaux, rectum, canaux éjaculateurs , col vésical, tout ce qui peut être le siège ou la cause d'un accident , avait été respecté. La prostate même,

superficiellement entamée par le lithotome , n'avait subi qu'une section sans importance , et telle que l'exigeait le petit corps étranger qu'il s'agissait d'extraire ; aussi, nulle complication spontanée n'est advenue. Si nous avons remarqué deux acc^s de fièvre et une congestion hémorrhagique pendant la période d'expansion de ces accès , il a été évident que cette complication a été produite par une imprudence du jeune malade ; ^ et d'ailleurs, ces accès, promptement enrayés par l'administration du sulfate de quinine , n'ont pas empêché les phénomènes favorables de reprendre leur rapide manifestation. La plaie s'est promptement cicatrisée, et seize jours après l'opération , le jeune Audibert rentrait à son domicile.

Septième Observation.

Calcul volumineux chez un enfant de 6 ans; cystite ; chute du rectum; taille médiane; guérison malgré diverses complications.

Réfreger (Antoine) , âgé de 6 ans , né à Béni -Merach , près de Blidah (Algérie), est entré le 15 mars 1855 à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, où il occupe le N" 57 de la salle Saint-Barthélémy.

D'après les renseignements que nous avons pu obtenir d'un aussi jeune enfant, il est probable que les premières manifestations de sa maladie datent du début même de son existence. Il raconte avec assez de précision qu'à toute époque il a souffert pour émettre ses urines ; qu'il n'a jamais pu les garder longtemps ; que parfois elles lui échappaient malgré sa volonté ; que , d'autres fois , il était obligé de faire des efforts très-considérables pour les rendre. Il raconte aussi qu'il a été sondé par un chirurgien de Blidah , lequel a reconnu une pierre et a engagé ses parents à l'envoyer à Montpellier. Cet enfant ressent habituellement des douleurs au périnée , au bout de la verge , dont le prépuce est trèsallongé ; à la région hypogastrique, que la pression démontre sensible, et aux reins ; les urines sont chargées de mucosités très-épaisses. Pendant la traversée d'Algérie en France, et pendant son transport à Montpellier , l'enfant dit avoir beaucoup souffert ; il éprouva un peu d'agita-

TAILLE MÉDIANE %i5

tion fébrile. Il est évident qu'il existe une cystite entretenue par un calcul vésical. Ce jeune malade est aussi affecté d'une diarrhée habituelle, et chaque fois qu'il accomplit un besoin, la muqueuse rectale, relâchée, fait une saillie très-prononcée au-delà de la marge de l'anus.

Après avoir consacré quelques jours à atténuer ces complications par des bains, des lavements et un régime convenable, j'ai exploré la vessie avec une sonde métallique, qui m'a donné aussitôt la sensation d'une pierre volumineuse occupant une grande partie du col et du corps de la vessie. Le doigt, introduit dans le rectum, fait constater aussi le relief de ce corps étranger. Dans l'état où se trouvait cet enfant , et avec les complications qui paraissaient exister dans la vessie et dans les reins , la lithotritie eût été véritablement dangereuse; la taille seule pouvait le débarrasser de sa pierre, avec quelques chances de succès. J'optai pour la taille médiane, avec la pensée d'employer subsidiairement un lithotriteur, pour réduire le volume du calcul , s'il ne pouvait franchir librement la voie ouverte par cette taille. L'enfant fut préparé à subir l'opération , qu'il accepta , du reste , sans hésitation.

L'opération, pratiquée le 3 avril , fut rendue pénible par des incidents désagréables. Malgré les précautions prises, l'intestin contenait des matières fécales que le malade rendait incessamment au moment où le cathéter, pressant la pierre, sollicitait des mouvements réflexes que le sommeil anesthésique paraissait favoriser. Il était résulté des efforts de cet enfant pour rendreles matières, une chute considérable du rectum avec une telle dilatation de l'anus, que l'espace périnéal en était notablement rétréci. Il fallut à plusieurs reprises réduire l'intestin et porter le sommeil anesthésique à un degré profond, pour abolir les mouvements réflexes qui renouvelaient si inopportunément la chute du rectum ; l'insensibilité absolue étant enfin produite, je fis la taille médiane au bistouri.

Le cathéter étant volumineux et sa cannelure large, le bistouri qui avait divisé les téguments et les tissus subjacents dans la direction du raphé et en s'arrêtant à un centimètre au-devant de l'anus , atteignit facilement la paroi inférieure de l'urètre, qui était tendue entre les deux rebords de la cannelure; l'instrument, longeant le bord gauche de cette cannelure et agissant directement en arrière, non sur la ligne médiane, mais sur le côté

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de la face inférieure de l'urètre pour éviter le canal éjaculateur qui était laissé au dedans, entama les portions membraneuse et prostatique du canal. Lorsque je sentis que le bistouri touchait la prostate, j'inclinai légèrement à gauche le tranchant de l'instrument, pour éviter plus sûrement le rectum, dont la saillie exceptionnelle pouvait l'exposer facilement à être lésé; et la taille, qui avait été essentiellement médiane par l'incision des parties extérieures, devint légèrement oblique par l'incision prostatique. Cette modification n'ajouta ni à la durée ni à la gravité de l'opération. Le bistouri suffît à tout, sans l'intervention du lithotome.

Le cathéter fut alors retiré ; le doigt , porté dans la plaie , sentit directement le calcul qui était saillant, etungorgeret glissé sur ce conducteur sensible servit, à son tour, à diriger les tenettes, avec lesquelles je saisis assez promptement la pierre. Il fallut peu d'efforts pour la ramener au dehors ; elle était volumineuse, oblongue et recourbée vers son extrémité urétrale, de manière à reproduire la forme d une poire.

L'opération avait été faite à sec : pas de sang , pas de lésion rectale , pas de contusion du col vésical , pas de déchirure des tissus. Je me hâtai de faire une injection intra-vésicale avec de l'eau de guimauve tiède, et de faire délier le petit malade, qui venait à peine de se réveiller et qui regardait avec étonnement et une sorte d'incrédulité , la pierre dont il avait été délivré.

Soumis aux soins et au régime ordinaire des taillés, le jeune Réfreger se trouva très-bien pendant les premiers jours qui suivirent l'opération. A partir du cinquième jour , l'urine s'était' partagée entre la plaie et le canal , et, dès le 20 avril , elle passait en totalité par cette dernière voie, La cicatrisation de la plaie paraissait marcher vers une guérison solide et l'état général des forces prenait un aspect satisfaisant , lorsque tout d'un coup il se déclara une fièvre assez intense , qui était prodromique d'une éruption de rougeole.

Cet exanthème suivit sa marche accoutumée et eut une durée de cinq à six jours, pendant lesquels il fallut tenir le jeune malade à un régime diététique assez sévère ; il n'y eut d'autre conséquence de la rougeole, qu'une ophthalmie légère et un catarrhe bronchique qui survécut quelque temps à la maladie éruptive.

Pendant le cours de cette convalescence, le jeune opéré, qui d'ailleurs n'éprouvait aucune complication spéciale du côté des voies urinaires, fut repris d'accès de fièvre intermittente qu'il avait déjà éprouvés en Afrique, et qui exigèrent l'administration du sulfate de quinine.

A peine délivré de ces accès , il eut une autre fièvre éruptive à supporter; la variole, qui régnait parmi les malades de l'hôpital, atteignit notre opéré et porta une atteinte assez profonde à ses forces. Cette maladie se terminait à peine vers le milieu du mois de mai. Soumis à une abstinence prolongée qu'avaient rendue nécessaire les complications successives que nous venons de signaler, le jeune Réfreger se procura intempestivement des aliments et fit un écart de régime qui détermina une diarrhée très-intense. Les forces subirent une nouvelle dépression ; il survint un peu d'œdème à la face et aux extrémités. Des toniques administrés avec précaution , triomphèrent enfin de cette série d'accidents.

La taille médiane n'en avait pas moins eu un succcès complet et assez rapide. L'enfant quitta l'hôpital et retourna en Afrique, dans les premiers jours du mois de juin.

' Bien que les succès fréquents de la cystotomie chez les enfants, permettent d'établir comme un fait pratique et expérimental l'innocuité ordinaire de cette opération dans la première période de la vie , nous croyons que nul exemple n'est plus propre que celui que nous venons de citer, à démontrer combien les suites de la taille s'accomplissent d'une manière locale et indépendante même des affections accidentelles qui peuvent survenir. Les organes génito-urinaires, chez les enfants , ne réveillent et ne reçoivent encore aucune influence sympathique prononcée , et la cystotomie , qui prend un caractère si sérieux quand on la pratique chez des adultes, semble devenir étrangère aux lésions des organes splanchniques et n'impressionner l'économie qu'à un degré à peine supérieur à celui d'une plaie des membres. Ce qui est vrai de la taille en général. Test surtout de la taille médiane , qui intéresse les tissus du périnée dans une faible étendue , et qui n'attaque l'urètre que dans sa partie la plus accessible , et la prostate que dans Fun de ses moindres

rayons. L'innocuité inhérente, sous ce rapport, à la taille médiane est d'autant plus remarquable dans notre observation , que le calcul était volumineux, qu'une cystite antérieure avait déjà altéré la vessie, et qu'on pouvait craindre une recrudescence de cette dernière affection , à la suite de l'extraction de la pierre. Non-seulement il n'en a rien été, mais la guérison locale a suivi son cours ordinaire , malgré l'invasion successive de la rougeole et de la variole, et malgré les complications d'une fièvre d'accès et d'une diarrhée intense. Si lès conditions locales créées par l'opération eussent comporté par elles-mêmes une absolue gravité, nul doute que sous l'influence des états morbides généraux qui se sont succédé , la vie aurait eu à supporter des épreuves trop sérieuses pour résister. Nous sommes donc fondé à faire, dans les résultats favorables observés chez notre opéré, une part simultarjée à l'heureuse influence de l'âge, et au moindre danger de la taille médiane comparée aux autres modes cystotomiques.

Nous ne devons pas omettre , à propos de ce fait , de rappeler combien on a exagéré le danger de la taille médiane , en ce qui concerne la lésion du rectum. Tout semblait se réunir sur notre calculeux, pour favoriser cet accident; il existait une chute très-prononcée du rectum ; l'anus, extraordinairement dilaté, rétrécissait en proportion l'espace périnéal; la prostate était petite ; enfin, l'enfant exécutait pendant le sommeil anesthésique, des mouvements réflexes des parois abdominales qui comprimaient les intestins et renouvelaient avec opiniâtreté la chute du rectum ; néanmoins cet organe à pu être épargné. Il est vrai que l'incision urétroprostatique, transportée un peu à gauche du raphé, n'était pas exactement médiane; mais le débridement des voies urinaires n'en conservait pas moins la direction antéro-postérieure. Rien n'empêche, au reste., d'incliner légèrement à gauche le bistouri ou le lithotome au moment de l'incision prostatique. Cette légère obliquité de la partie profonde de l'incision ne fait pas perdre les avantages spéciaux de la taille médiane, qui sont d'éviter les vaisseaux et d'arriver au calcul par la voie la plus courte. Dans les circonstances exceptionnelles comme celles où se trouvait notre calculeux, la taille mixte, c'est-à-dire, médiane dans la portion périnéale et un peu oblique dans la portion prostatique du trajet de la plaie ,

répond aux indications spéciales : le chirurgien ne doit pas limiter sa conduite dans des règles inflexibles, il doit avant tout se diriger d'après les indications du cas particulier qui lui échoit.

Huitième Observation.

Calcul très-volumineux extrait par la taille médiane ; guéiison ians accident.

Sol (Emile), né à Aigues-Mortes (Gard), cuisinier, est entré à Fhôpital Saint-Éloi le 7 mai 1855. Ce malade, couché au N^ 58 de la salle Saint-Barthélémy, est âgé de 17 ans, et d'une constitution débile. Il a eu, pendant son enfance , une ophthalmie scrofuleuse ayant occasionné la perte de l'œil droit. La maladie qui le conduit à l'hôpital date des premiers temps de sa vie ; mais ce n'est que depuis six à sept ans que les douleurs sont devenues très- vives , en s'accompagnant tantôt de rétention et tantôt d'incontinence d'urine. Ce malade présentait une disposition héréditaire pour la pierre : un de ses oncles avait été opéré de la taille.

Au moment où Sol est entré à l'hôpital, on constate chez lui tous les signes d'un calcul vésical : douleur au col de la vessie, augmentant au moment de l'émission des urines; prurit à l'extrémité de la verge; douleurs lombaires, surtout à droite; sensation pénible vers les bourses; douleur gravative au périnée; émission des urines difficile , quelquefois impossible, contraignant le malade à prendre des attitudes bizarres. Les urines déposent des mucosités ; elles sont troubles et deviennent fétides au contact de l'air. L'exploration de la vessie , au moyen d'une sonde en argent, révèle la présence d'un corps dur, résistant, volumineux , rendant un son net toutes les fois qu'il est en contact avec l'explorateur métallique. La palpation , faite par le périnée et par la région hypogastrique , donne également la sensation d'un corps dur et volumineux, logé dans la vessie. Le malade est assez amaigri; cependant il n'a ni fièvre ni perte d'appétit, et les fonctions autres que celles des voies urinaires se font bien.

La crainte qu'éprouvait le malade au sujet de l'opération de la taille ,

me porta à faire une tentative de lithoiritie, qui, malgré le volume considérable de la pierre , pouvait être favorisée par l'ampleur naturelle du canal de l'urètre et la médiocre irritabilité du malade. L'injection vésicale et l'introduction de l'instrument furent bien supportées; mais, aux premières manœuvres, tout le liquide protecteur fut violemment expulsé, et il fut impossible de continuer. Je conseillai la taille médiane , qui fut alors acceptée.

Elle fut pratiquée le 18 mai. On avait fait subir au malade les préparations ordinaires. Transporté dans la salle d'opérations. Sol fut soumis aux inhalations de chloroforme; l'anesthésie étant arrivée au degré convenable, on attacha les pieds aux mains du malade; le bassin fut solidement fixé; un rôle fut assigné à chaque aide. J'introduisis alors un cathéter à large cannelure , et je procédai immédiatement aux premiers temps de l'opération.

Je pratiquai une incision parallèlement au côté gauche du raphé. La peau, le fascia celluleux, l'aponévrose superficielle, la graisse du périnée ont été successivement incisés. Arrivé sur le canal de l'urètre en arrière du bulbe, je cherchai la cannelure du cathéter et fis avec le bistouri une incision le long de son bord gauche , pour éviter le canal éjaculateur correspondant, qui fut laissé en dedans. L'incision fut ainsi conduite jusqu'à la prostate ; je portai alors le lithotome caché dans la cannelure , et après avoir retiré le cathéter je fis agir le Uthotome , de manière à n'entamer la prostate que dans les limites de son rayon direct.

Ainsi a été terminée la partie réglée de l'opération , qui n'avait exigé que quelques instants. L'introduction successive du doigt, du gorgeret et des (enettes eut lieu sans retard ; mais à ce moment commencèrent les difficultés. On avait placé sous le malade un bassin pour recueillir les liquides de la vessie et, au besoin , les corps étrangers qui proviendraient de ce viscère. Cette précaution n'a pas été inutile; car, pendant la manœuvre opératoire , on entendit un bruit métallique qui annonçait la chute d'un calcul. Il était petit, aplati, surmonté d'une facette articulaire qui indiquait une seconde pierre. Celle-ci, très-volumineuse, profondément placée, ne put être facilement saisie par les tenettes qui, malgré l'écartement considérable des cuillers, ne prenaient que l'extrémité du corps étranger

TAILLE MÉBIANE. 251

et glissaient sur sa surface sans pouvoir le déloger. Plusieurs essais du même genre ayant été infructueux, je portai le doigt indicateur dans la vessie et je reconnus que la pierre était enchatoilnée dans une poche supérieure de ce viscère. J'essayai vainement de la déloger en portant le doigt entre le rebord de Touverture de la poche et le corps étranger ; celui-ci était trop volumineux pour que le doigt pût le ramener. Je tentai alors d'introduire un lithotriteur , pour saisir et réduire le calcul en fragments ; mais la disposition insolite de la vessie ne permit pas le développement de l'instrument. Je me décidai en dernier lieu à faire usage de tenettes courbes assez déliées , et à combiner leur action avec une forte pression sur la région hypogastrique, pour abaisser le corps étranger et le rendre plus accessible aux tenettes. Cette manœuvre fut heureuse : le calcul fut délogé et ramené au niveau du col. Je changeai les tenettes courbes contre de fortes tenettes droites à cuillers bien excavées et je saisis énergiquement la pierre, que j'attirai par des tractions graduées, de manière à dilater successivement et sans violence le col vésical et le trajet de la plaie. Enfin , la pierre sortit , en donnant lieu à un vide que l'entrée de l'air remplit avec un bruit particulier. La perte de sang avait été presque nulle; néanmoins, en ce moment il y eut une légère syncope.

La pierre que nous avions extraite était énorme : elle pesait S 60 gram. et présentait 20 centimètres dans sa grande circonférence ; elle paraissait formée de phosphate de chaux , au moins dans ses couches extérieures, qui portaient les traces de l'action des tendîtes.

L'opéré , promptement remis de sa syncope , est aussitôt transporté dans son lit , où on le dispose sur une alèze , dans le démbitus dorsal , les membres inférieurs fléchis et soutenus par un coussin. (Potion laudanisée et éthérée. ) A deux heures de l'après-midi, la fièvre de réaction est établie. Sommeil de quelques heures pendant la nuit.

Le lendemain , fréquence du pouls, chaleur à la peau , légère douleur à la pression hypogastrique. L'urine s'écoule facilement par la plaie; il n'y a pas eu d'hémorrhagie. (Embrocations sédatives sur l'abdomen ; cataplasmeémollient; tisane de chiendent gommée.)

20 et 21 mai. Persistance de la fièvre et de la douleur hypogastrique. On ajoute aux prescriptions précédentes des firictions mercurielles sur

l'abdomen. (Potion avec cyanure de potassium, camphre et sirop de nymphaea. )

22. La nuit a été bonne; plus de chaleur à la peau ; diminution de la douleur hypogastrique. La plaie n'offre pas de traces d'inflammation. ( Mêmes prescriptions , deux bouillons , deux crèmes de riz. )

23 et 24. Le malade continue à aller de mieux en mieux ; fièvre presque nulle. (Potion suspendue; même traitement.)

Du 25 au 28. La physionomie de l'opéré est bonne ; la plaie suppure un peu ; la douleur hypogastrique disparaît ; néanmoins , il existe un peu de tension abdominale dépendant de l'absence de selles depuis le jour de l'opération. (Potion huileuse; diète le matin, soupe le soir.) Le purgatif produit une évacuation suffisante.

30 mai. L'urine commence à couler par la verge ; la plaie périnéale se rétrécit. (Quart, côtelette , chocolat , tisane d'orge.)

Le rétablissement du malade s'opère graduellement La cicatrisation de la plaie périnéale fait des progrès que l'on active par quelques cautérisations au nitrate d'argent. Vers le 10 juin , la guérison pouvait être considérée comme complète , lorsqu'un écart de régime fit succéder la diarrhée à la constipation qui avait existé jusqu'à cette époque, et retarda de quelques jours la guérison définitive. Malgré ce retard , Sol quitta l'hôpitaljle 20 juin, parfaitement remis des suites de l'opération, et depuis cette époque sa guérison s'est confirmée, sans que les résultats en soient affaiblis par l'incontinence urinaire ou séminale.

Diverses conséquences importantes peuvent être extraites de la narration qui précède. Le premier phénomène qui nous frappe , c'est la tolérance de l'organisme pour une opération de cette nature. Le volume de la pierre, son enchatonnement dans la partie supérieure de la vessie, les efforts tentés avec les doigts , les tenettes ou le lithotriteur, pour l'extraire, la longue durée de la manœuvre opératoire, qui pour le temps d'extraction exigea près de vingt minutes ; toutes ces causes, qui étaient si aptes à produire une inflammation locale sur un organe déjà irrité par le long séjour du corps étranger dans sa cavité , constituaient autant de chances fâcheuses pour l'issue de cette taille , et pouvaient nous donner

la mesure de ses dangers dans les cas graves. Le succès qui a suivi cette tentative a donc une signification propre à affaiblir les préventions qui , depuis si longtemps , écartent la taille médiane de la pratique ordinaire. Ce qui distingue particulièrement ce fait, c'est la démonstration qu'il fournit, de la possibilité d'extraire par la taille médiane, du calcul d'un volume considérable. On paraissait douter de faits analogues empruntés à la pratique des Colot et dQ Tolet, ou tout au moins ne les accepter qu'en témoignage des dilacérations que le passage des gros calculs avait dû occasionner à la prostate ou au col de la vessie. Le reproche fondamental adressé à cette taille, c'est d'atteindre la prostate dans son plus petit rayon, et par conséquent de ne permettre que le passage des pierres de faible dimension; on est bien forcé de convenir que, malgré la rigueur ordinaire des déductions anatomiques, cette limitation de la voie tracée par la taille médiane était toute théorique. On ne tient pas assez compte , lorsqu'on étudie le cadavre , de l'accroissement possible des dimensions des organes qui doivent donner passage à des corps étrangers. Si l'on ne jugeait le vagin que d'après ses dimensions ordinaires, on ne supposerait pas que la tête du fœtus pût le franchir sans déchirure ; mais la dilatabilité du conduit le met en rapport avec les fonctions temporaires de la parturition : de même , le col de la vessie , soumis à la dilatation graduelle que la surface lisse des tenettes écartées par la pierre opère sur lui, cède sans se déchirer; les deux moitiés de la prostate incisée s'écartent aussi à un degré considérable , et l'on parvient à extraire sans déchirure ni contusion, des pierres que leur volume aurait semblé mettre hors de toute proportion avec la voie tracée par le bistouri. Au reste , lorsqu'il s'agit de pierres de cette dimension , les autres tailles périnéales, même la bilatérale, sont loin d'offrir une voie primitivement suffisante ; il faut toujours que la dilatation des parties complète ce que l'incision seule ne peut donner. La différence dans l'étendue des incisions primitives n'a donc pas toute l'importance qu'on a voulu lui donner , au préjudice de la taille médiane, puisque l'ampliation du trajet due à la pression qu'exercent les tenettes écartées , rend cette taille apte à laisser sortir des calculs très-volumineux, comme le prouve notre observation. Nous ne voulons pas en conclure toutefois que la taille médiane

254 TAILLE BIÉDIANE.

est celle qui convient lorsqu'il s'agit de grosses piprres vésicales; notre déduction , bornée dans les limites des faits , s'arrête à un résultat plus restreint, et tend à établir que les grosses pierres elles-mêmes peuvent être extraites avec succès par cette voie, et qu'en conséquence le champ d'exercice de la taille médiane est plus étendu qu'on ne le croirait d'après les assertions de ses détracteurs.

Neuvième Observation.

Tadle médiane au bistouri chez un enfant de cinq ans, pour un petit calcul vésical. —

Prompte guérison*

Un jeune enfant nommé Trinquier (Jean), né à Cette, fut amené à l'hôpital Saint-Éloi, le 26 novembre 1855, pour une rétention d'urine alternant avec une incontinence. Il présentait tous les signes rationnels de la pierre, et cet état existait depuis près d'un an ; mais l'enfant avait conservé son embonpoint, il était exempt de maux de reins et de toute autre complication. L'existence matérielle de la pierre , si bien accusée par les signes rationnels, était d'une vérification difficile, tant à cause de son petit volume, qu'en raison de la sensibilité et de l'indocilité extraordinaires de l'enfant. Malgré la force et le soin qu'on mettait à le contenir, il trouvait le moyen d'éluder un cathétérisme libre et méthodique : on l'anesUiésia afin d'éviter sa résistance , et il fut nécessaire de multiplier les moyens et les agents d'exploration pour trouver la pierre , que sa forme et son exiguïté dérobaient au contact des sondes ordinaires. Un petit explorateur à courbure brusque , sur le modèle de ceux de M. Mercier, put seul mettre en évidence le calcul et justifier une entreprise opératoire. — L'indocilité du sujet, l'étroitesse de son canal me détournèrent delà lithotritie; je préferai la taille médiane qui, dans ce cas, devait être d'une simplicité exceptionnelle.

Après les préparations d'usage , l'emploi de l'éthérisation et la contention réglée du petit malade, l'opération fut exécutée, dans la matinée du 18 janvier 1856.

TAILLE BIÉDIÂNE. %5

J'introdui^s un cathéter à cannelure assez large pour l'âge de l'enfant, et j'incisai sur le côté gauche du raphé, en appuyant un peu fortement , de manière à diviser d'un seul coup la peau , ainsi que les couches subjacentes, et à atteindre promptement et directement la cannelure du cathéter. L'urètre fut ainsi divisé presque en même temps que les autres tissus, et lorsque je sentis la pointe du bistoui'i en arrière du bulbe et dans la rainure métallique du conducteur , je relevai le manche de l'instrument, en faisant glisser la pointe jusqu'à la prostate, qui fut à peine entamée. Ce temps de l'opération fut de très-courte durée, et par exception il fut le seul, car au moment où je me disposais à introduire un lithotome pour agrandir l'ouverture, l'enfant ayant exécuté une contraction vésicale, chassa spontanément le calcul, qui tomba avec un flot d'urine dans un bassin métallique, où le choc sonore qu'il produisit le révéla.

Ce calcul avait exactement la forme et le volume d'un gros noyau de datte , et comme il s'était présenté par son extrémité , le jet d'urine l'avait facilement entraîné.

La suppression du temps d'extraction ayant donné à cette opération une simplicité inaccoutumée , sa durée avait été abrégée en proportion • La doulem^ ayant été supprimée par l'éther , aucune hémorrhagie n'ayant lieu, et la vessie n'ayant éprouvé aucune violence locale, rien ne pouvait faire un obstacle sérieux à la guérison ; aussi celle-ci fut-elle promptement obtenue , sans autre complication qu'une ecchymose qui se dissipa sans traitement particulier. L'enfant quitta l'hôpital le !«' février.

Nous n'insisterons pas pour démontrer la simplicité de cette taille médiane ; elle résulte suffisamment de la narration même du fait. Dans ce cas, la taille fut réduite à la boutonnière. Une incision sur un conducteur , voilà le secret d'une opération que son histoire nous montre coaipliquée, formidable et mystérieuse dans ses origines. Si le véritable progrès en chirurgie consiste dans la simplification , il serait impossible de ramener à des proportions plus dénuées d'artifice et de difficultés, une opération généralement réputée majeure , et qui l'est, eir effet, dans un grand nombre de cas, à cause l'état du malade, du volume du corps étran-

ger et de la nécessité d'intéresser profondément les organes. Mais ce fait n'en doit pas moins établir que la taille médiane atténue plus que toute autre l'intervention chirurgicale , et que si la nature peut se débarrasser spontanément d'une petite pierre , c'est surtout lorsque le passage lui est frayé directement dans le sens même que parcourt l'urine pendant son expulsion , et sans qu'aucun des efforts de la vessie soit affaibli par l'obliquité du trajet accidentel que le calcul doit parcourir.

Dixième Observation.

Piètre volumineuse^ extraite avec succès^ par l'opération de la taille médiane , sur un enfant arrivé à un marasme très-prononcé.

Réginard (Armand), âgé de 9 ans, né à Castelnau (Hérault), est entré à l'Hôtel-Diea Saint-Éloi de Montpellier, le 17 janvier 1856. Nous avons appris, par le récit de sa mère, que cet enfant éprouvait depuis ses premières années des douleurs au périnée et aux reins , qu'il se livrait à de pénibles efforts pour rendre ses urines , que celles-ci lui échappaient souvent sans sa volonté et pendant le sommeil. L'aspect de la verge , l'allongement du prépuce étaient tels qu'on les observe chez les calculeux. La longue durée des souffrances de cet enfant l'avait jeté dans une extrême émaciation : son petit visage pâle et ridé portait l'empreinte de la débilité et de la douleur, son pouls était faible et fréquent, les urines étaient chargées de mucosités. Ces données, déjà suffisantes pour établir l'existence d'un calcul vésical , furent confirmées par l'exploration de la vessie au moyen d'une sonde métallique. La pierre était au col de l'organe; elle nous parut grosse , et son contact indiquait qu'elle était rugueuse. L'opération fut immédiatement décidée ; elle nous parut d'une'extrême urgence: l'enfant n'avait pas dix jours de vie probable.

La taille médiane fut pratiquée le surlendemain de son entrée, le 19 janvier; le rectum avait été vidé dans la matinée. Le malade fut endormi , lié , cathétérisé et soumis à l'action des aides. Je pratiquai une incision latéro-raphéale , dans l'étendue de trois centimètres, depuis la racine des bourses juqu'en avant de l'anus , et je divisai successivement les

couches cutanée et cellulo-fibreuse qui recouvrent la partie profonde de l'urètre. J'atteignis bientôt celui-ci en arrière du bulbe , et je Tattaquai avec la pointe du bistouri, dont la maigreur de l'enfant favorisait la rencontre avec la cannelure du cathéter. Le manche de l'instrument étant relevé, j'en fis glisser la pointe le long du rebord gauche de la rainure métallique, jusqu'à ce qu'il eût entamé la prostate. Le doigt, substitué au bistouri, servit aussitôt à guider dans la rainure le bout d'un petit litholome monté au degré convenable , et lorsque cet instrument , parvenu dans la vessie , eut touché la pierre , je retirai le cathéter. Le lithotome ouvert fut retiré à son tour, en appuyant un peu à gauche, mais en laissant le tranchant dirigé en bas de manière que l'incision prostatique fût , sinon entièrement médiane, du moins antéro-postérieure , et épargnât le canal éjaculateur. Au même instant un flot d'urine mêlé à un peu de sang sortit par la plaie , où j'introduisis le doigt pour faire glisser le gorgeret qui guida les tenettes. Celles-ci rencontrèrent et saisirent dans la vessie une pierre du volume d'une noix , qui fut retirée après quelques tractions.

L'opération avait duré cinq minutes ; il n'y avait eu ni douleur ni hémorrhagie. Revenu du sommeil anesthésique et délié , l'enfant reçut une injection tiède dans la plaie , fut nettoyé , porté dans son lit qu'on avait eu soin de chauffer, et placé dans le décubitus dorsal avec une alèze sous le siège , un rouleau sous les genoux et des bouteilles d'eau chaude aux pieds. On lui administra une potion sédative éthérée et de l'infusion de tilleul.

Une prostration profonde , avec pouls filiforme et abaissement de la température du corps , une tension douloureuse de l'abdomen existèrent pendant les premiers jours qui suivirent l'opération. Je craignais une cysto-péritonite ou la dépression des forces nerveuses qu'une opération importante pouvait exercer sur un jeune enfant déjà profondément débilité par la maladie. Le traitement fut dirigé en conséquence. Des embro* cations émoUientes , des onctions mercurielles faites sur l'abdomen eurent pour but de remédier à une invasion inflammatoire insidieuse ; des frictions avec la teinture de quinquina sur les membres , et quelques légers toniques qu'on augmenta ensuite graduellement, relevèrent peu à peu

les forces. Ces symptômes graves étaient dissipés dès le huitième jour.

L'état de la plaie périnéale n'avait pas notablement souffert de l'émaciation et de la prostration des forces. La plaie se resserrait graduellement; le dixième jour, l'enfant n'urinait plus que par la verge, aucun accident ne s'était manifesté vers le siège de l'opération.

L'enfant fut renvoyé de l'hôpital quinze jours après avoir été taillé. On lui recommanda un régime analeptique, dont les effets ont été salutaires, car nous avons revu l'opéré, qui semble renaître à une existence noutelte.

Entre autres réflexions que peut suggérer ce fait , nous nous contenterons de faire remarquer, qu'en raison de l'extrême affaiblissement du malade et du véritable marasme où il était arrivé, la taille médiane, en écartant les chances d'une hémorrhagie qui aurait achevé d'éteindre les forces , devenait pour ainsi dire une opération de nécessité. La facilité avec laquelle la maigreur de l'enfant a permis d'atteindre l'urètre et d'extraire le calcul , ajoutait un nouvel avantage à ce mode cystolomique, dont le rapide succès a d'ailleurs justifié l'application.

Les dix observations qui précèdent, et que nous avons cru devoir rapporter avec des détails qui pouvaient seuls leur donner un caractère démonstratif, ont été l'objet de notre enseignement clinique, et nous ont paru mériter une analyse réfléchie. Elles mettent, tout au moins, et\ évidence des résultats certains, qui ne sont pas indignes de l'attention des praticiens et qui pourraient les déterminet* à tirer de la taille médiane un parti trop négligé jusqu'à ce jour. L'opinion a été évidemment égarée sur le danger et les inconvénients de cette opération, et les auteurs môme les plus modernes qui se copient sans critique sur cette question négligée ou méconnue , ont pour ainsi dire stéréotypé l'erreur dans l'esprit de leurs lecteurs. C'efet pour ramener les chirurgiens à une considération plus indépendante de la valeur de cette opération , que nous avons pris le parti de remettre sous leurs yeux son mode d'exécution et les résultats que nous avons observés. Il peut être utile d'apprécier de nouveau une question pratique dont la fortune historique, si diverse, atteste l'importance par sa diversité même, et de voir si, à côté des faits considérés dans leur valeur expérimentale, le raisonnement ne vient pas en aide, pour rendre à la

liane une faveur qui lui est injustement refusée par le plus grand c des chirurgiens. Pour fournir à cette appréciation une base aflermie, il est utile de rappeler quelques données anatonaiques iiportantes, et de signaler les principaux traits du manuel opératoire.

DES DISPOSITIONS ANATOMIQUES QUI ÉCLAIRENT L'OPÉRATEUR DANS LA TAILLE MÉDIANE; REMARQUES SPÉCIALES,

Dans cet espace triangulaire qu'on nomme le périnée, et que le scalpel des analomistes a scruté avec tant de précision , se rencontrent des organes groupés de telle façon qu'on peut les examiner couche par couche et d'une manière générale, ou les séparer en espaces plus restreints, dont la notion suffît au chirurgien pour pratiquer telle ou telle espèce de taille. Le lecteur ne saurait s'attendre à retrouver dans ce mémoire une description complète d'une région d'ailleurs bien connue , et dont tous les détails ne sont pas afférents au sujet qui nous occupe. En vue de ce point chirurgical, il nous suffira de remettre en mémoire les particularités anatomiques sans la conmaissance desquelles l'opération de la taille médiane ne saurait être faite avec la rigueur désirable.

Dans l'exécution de cette taille , on coupe parallèlement au raphé et le long de cette saillie cutanée, tous les tissus placés entre la peau et la prosilate, dans les Umites du triangle ano-urétral.

Une coupe schématique dans la région périnéale, sur la ligne médiane, mettra sous les yeux de l'explorateur une surface triangulaire tronquée , dont le bord antérieur sera représenté par le canal de l'urètre, le bord postérieur par le rectum , la base par la ligne raphéale de la peau , et le sommet tronqué par la prostate ; cette coupe doit précisément être faite par le chirurgien , qui rencontrera dans la progression de son instrument tranchant les organes ci-après :

La peau assez mince , chargée de pigmentum , contient dans ses couches profondes des follicules pileux et sébacés; elle est mobile sur les tissus qu'elle recouvre et oifre la saillie raphéale, trace de la coalescence (ies éléments du sinus uro-génital pendant la période formatrice.

La couche sous-cutanée est continue avec celle des parties latérales du périnée et des régions voisines. Cette couche contient du tissu celluloadipeux , dont Tépaisseur variable peut augmenter ou diminuer la hauteur du plancher périnéal depuis la vessie jusqu'à la peau. Moins abondante au milieu que sur les côtés , cette couche est surtout peu épaisse sur la ligne médiane en arrière ; car le sphincter externe s'insère en partie à la face profonde de la peau. En avant, elle se continue avec le fascia super ficialis du scrotum , dont elle paraît n'être qu'une sorte de défeu- Irement , où une analyse anatomique exagérée a voulu reconnaître deux lames superposées. Malgré sa densité, un peu plus grande au milieu que sur les parties latérales, cette couche permet aux liquides de s'infiltrer d'un côté du périnée àTautre et dans le tissu cellulaire du scrotum.

L'aponévrose superficielle du périnée, attachée de chaque côté aux tuberosités sciatiques et formant le premier plan fibreux tendu entre les limites osseuses du périnée, présente surtout le caractère fibreux au niveau de ses attaches. Au milieu , elle est moins dense et semble plus disposée à se résoudre en tissu cellulaire ; en avant , elle s'abaisse audessous du bulbe à près de trois centimètres au-devant de l'anus , et s'avance de ce côté vers les enveloppes du scrotum, disposition qui permet de comprendre l'ecchymose de cette région lorsque le bulbe est entame dans la taille médiane; en arrière, et toujours au milieu , cette aponévrose présente quelques fibres transversales qui glissent au-dessous du prolongement antérieur du sphincter, tandis qu'une autre partie du même muscle perce cette lame fibreuse pour s'unir au bulbo-caverneux.

Au-dessus de l'aponévrose inférieure se trouve le premier plan musculaire du périnée, représenté sur le milieu par les muscles bulbocaverneux unis dans ce point de manière à embrasser dans une sorte de poche charnue le bulbe de l'urètre. Les fibres de ce muscle s'attachent, sur la face inférieure du bulbe, à une languette médiane qui adhère à ce corps , languette qui est très-mince , en sorte que les fibres charnues se touchent presque dans ce point et divergent ensuite, pour aller s'insérer au corps caverneux. L'extrémité bulbaire de ces muscles fait corps avec le sphincter externe de l'anus et les muscles Iransverses du périnée. C'est à leur point d'union que correspond l'extrémité antérieure de l'incision

qui, dans la taille médiane , doit atteindre le canal de l'urètre , et Ton est exposé à intéresser quelques fibres du muscle placé à gauche de la ligne médiane, lorsqu'on fait arriver la pointe du bistouri dans la cannelure du cathéter.

L'aponévrose moyenne, bien décrite pour la première fois par un anatomistede Montpellier, M. Carcassonne, forme le plan fibreux principal du périnée ; elle occupe transversalement la région , en séparant les deux plans musculaires et sur la partie moyenne ; elle est percée à son centre par le canal de l'urètre au niveau de sa portion membraneuse. Elle concourt à former autour de cette portion urétrale et de la prostate, la paroi inférieure d'une gaîne fibreuse qui est complétée sur les côtés par un plan fibreux décrit par M. Denonvilliers sous le nom d'aponévrose latérale de la prostate, lequel s'étend des côtés de la symphyse du pubis où il s'implante, jusqu'au rectum et à l'aponévrose périnéale moyenne avec laquelle il s'unit. Cette dernière aponévrose représente le plan le plus résistant que le chirurgien ait à diviser avant d'atteindre la portion membraneuse de l'urètre. Comme elle est tendue par le fait de la position donnée au malade, elle cède facilement à l'action du bistouri, mais non sans faire apprécier au chirurgien une résistance particulière ; au-dessus de cette aponévrose existe un second plan musculaire représenté par le releveur de l'anus , et un dernier plan fibreux constituant l'aponévrose supérieure du périnée ; mais ces éléments de la région , très-développés sur les côtés et importants à connaître pour l'exécution des autres tailles sous-pubiennes, se placent sur la ligne médiane au-delà des points accessibles aux instruments pendant le manuel opératoire. Il nous suffira donc de les avoir mentionnés et , en parlant de la prostate , nous trouverons l'occasion de signaler quelques particularités qui lea concernent.

Le triangle recto-urétral, dont l'aire antéro-postérieure représente la voie à parcourir pour arriver à la vessie et pour extraire le calcul, présente à sa limite antérieure le canal de l'urètre, à sa limite postérieure le rectum , et à son sommet tronqué la prostate, qui est unie à ce dernier organe. Atteindre le canal de l'urètre à travers les tissus qui le séparent du rectum, entamer la prostate et la portion correspondante du

262 TAILLE MÉDUI^E.

col vésical sans léser Tintestin : tel est le but du chirurgieD^ qui ne saurait avoir trop présentée la mémoire la connaissance de la disposition et des rapports de ces organes.

Le canal de Turètre appartient à cette région par son bulbe et ses portions membraneuse et prostatique. Le bulbe forme la limite antérieure du bord supérieur du triangle recto-urétral. Considéré par quelques anatomistes comme une portion distincte de l'urètre ^ le bulbe est une saillie de la partie spongieuse placée sur la ligne médiane, entre les aponévroses superficielle et moyenne du périnée. Enveloppé par les muscles bulbocaverneux, il embrasse lui-même comme une paroi molle et épaisse, les trois quarts inférieurs de la portion de l'urètre à laquelle il donne son nom y et empiète en arrière sur la portion membraneuse. Cette saillie de l'urètre, développée en raison directe de l'âge et recevant une artère particulière, doit être évitée autant que possible par le chirui^ien, dont l'instrument doit glisser en arrière pour atteindre la portion membraneuse.

Celle-ci, placée dans l'étendue de deux centimètres entre le bulbe et la prostate, au-dessous de la symphyse pubienne, dont elle est éloignée d'un peu plus d'un centimètre , présente un calibre légèrement rétréci dans le point où elle traverse l'aponévrose; sa face inférieure, celle qui regarde le péiinée, est légèrement convexe et moins étendue que la supérieure, parce que le bulbe de l'urètre et la prostate se rapprochent dans le premier sens. La courbe que décrit celle portion de l'urètre forme un segment de cercle d'environ cinq millimètres de rayon. Autour de la portion membraneuse sont disposées les fibres des muscles pubio-prostatiques ou de Wilson , qui de l'arcade du pubis descendent sur les côtés de la portion membraneuse , enveloppés par un dédoublement de l'aponévrose latérale de la prostate , de manière que cette partie du canal urétral peut être comprimée et rétrécie par leur contraction. Sur les côtés de la portion membraneuse sont encore les glandes de Littre et de Cowper qui jouent le rôle de prostates accessoires. Dans l'intérieur de cette partie de l'urètre et sur la ligne médiane de sa paroi inférieure, on voit une légère saillie formée par le prolongement de la crête urétrale. La portion membraneuse de l'urètre peut être rendue plus saillante par la présence du cathéter, dont il est fecile d'atteindre la cannelure. On la divise en entier,

dans la taille médiane, sur te côlé gauche de la crête urétrale , qui est une sorte de raphé intérieur. Il est utile de remarquer que la contractilité de cette partie du canal ne nuit pas à son aptitude à la cicatrisation , parce que cette contractilité n'est pas de même nature que celle de la portion spongieuse. L'érectilité de ce dernier tissu, en le soumettant à des alternatives d'extension et de rétraction, y rend les phénomènes de cicatrisalion plus irréguliers, et les lésions du bulbe exposent plus aux fistules que celles de la partie membraneuse ou de la prostate.

Le côté postérieur du triangle recto-urétral est représenté par l'intestin, qui fait une saillie variable suivant les sujets. Séparé du bulbe, au niveau de la base du triangle , par un intervalle de deux centimètres et demi , le rectum va successivement en se rapprochant de la prostate ; mais la diminution de l'aire du triangle peut changer en raison de l'état de l'intestin, dont la réplétion ou la vacuité influe sur la saillie qu'il forme. Le développement de l'ampoule du rectum, qu'on trouve quelquefois assez prononcé chez les vieillards, peut aussi accroître le relief qu'il forme en avant. Ces variations de rapport impliquent nécessairement des précautions destinées à rendre cet espace le plus grand possible, telles que l'évacuation de l'intestin et la propulsion de cet organe en arrière , à l'aide du doigt introduit dans la plaie. Ces précautions , nécessaires dans toutes les tailles périnéales , deviennent indispensables dans la médiane, où l'art d'éviter le rectum constitue une des difficultés de l'opération. Au reste, à mesure que celui-ci se rapproche delà prostate, cette variabilité de rapports cesse et les deux organes sont plus étroitement unis , la prostate se trouvant appliquée sur la face antérieure de l'intestin et comme contenue dans la courbe qu'il présente.Il n'y a, en effet, d'autre oi^ane interposé que l'aponévrose prostatopérinéale et du tissu cellulaire. Toutefois , cette connexion n'est pas tellement étroite qu'un décollement ne puisse avoir lieu dans une certaine étendue, et l'on sait que des chirurgiens fourvoyés dans le triangle recto-urétral ou prostatique, l'ont trouvé assez large pour se croire au col de la vessie. Nous ne tirerons d'autres conséquences de ce détail anatomique, que celle qui se rapporte à la possibilité d'épargner le rectum lorsqu'on incise la prostate, dans l'opération de la taille médiane. En supposant même que le rayon moyen de la prostate soit entièrement divisé , la couche fibro-

celluleusé qui la sépare du rectum peut être respectée et permettre un écartement pour le passage d'un calcul volumineux.

La prostate, placée au sommet tronqué du triangle dont le raphé forme la base, renferme dans son épaisseur la première portion de Turètre qu'elle entoure de toutes parts, mais en formant un relief beaucoup plus prononcé sur ses parois latérales et inférieure que sur sa paroi supérieure : ce que démontre une coupe transversale de la prostate. On reconnaît dans cette coupe que le canal présente une forme triangulaire à angles arrondis. Sur le milieu de la face inférieure s'élève la crête urétrale, qui surmonte l'utricule prostatique et qui reçoit l'extrémité des conduits éjaculaleurs. Cette portion prostatique de l'urètre présente à peu près deux centimètres de longueur. Si , du contour du canal de Turètre, on tire des lignes rayonnées jusqu'à la surface extérieure de la prostate, pour apprécier les variations de l'épaisseur de cette glande en tant que doublure du canal , on remarquera avec Senn que le rayon antéro-supérieur le plus court n'a que cinq millimètres de longueur, que les rayons Iransvei'ses ont chacun dix-huit millimètres, que les rayons obliques en bas et en dehors ont chacun vingt-deux millimètres, et que le rayon inféro-postérieur ou rectal n'en présente que douze. La connaissance de ces mesures prises chez l'adulte , et que l'âge fait varier en moins chez l'enfant , en plus chez le vieillard , est d'une grande importance, parce qu'il convient, dans la taille médiane surtout, de ne pas dépasser les limites de la prostate, afin d'épagner le rectum. Il n'est pas moins utile d'avoir présent à la pensée que, dans sa région moyenne la prostate contient l'utricule placé sous la base du verumontanuniy dans la portion connue sous le nom de lobe moyen , et que dans les parois de l'utricule se trouvent à droite et à gauche les conduits éjaculateurs qui viennent s'ouvrir au bord libre de la crête urétrale. Cette disposition implique la nécessité de ne pas faire porter exactement l'incision sur la ligne médiane, mais d'obliquer un peu à gauche, afin d'éviter les canaux éjaculateurs. On respectera d'ailleurs plus sûre* ment ces canaux, dans la manœuvre de l'instrument pour la taille médiane, en ménageant la prostate dans l'incision postérieure, et en complétant par la déchirure , ainsi que nous le dirons plus lard , la division de la

prostate commencée par Tinstrument tranchant. Les canaux éjaculateurs sont non-seulement très-rapprochés de la ligne médiane , mais en outre, à leur origine, ils correspondent à la portion de la prostate la plus profonde et la plus voisine de sa face postérieure. Lorsqu'ils atteignept la paroi de Tutricule prostatique, pour se déboucher enfin sur la crête, ils ne sont séparés l'un de l'autre que par l'épaisseur de cet utricule, qui est au plus de deux lignes , en sorte qu'ils ne doivent pas être nécessairement intéressés dans la taille médiane , et qu'il est très-facile de les laisser dans leur position si rapprochée de la ligne moyenne du corps, en portant légèrement l'incision sur le côté gauche de cette ligne, comme on l'a fait à l'extérieur sur le côté gauche du raphé , ce qui ne fait pas perdre à cette taille le caractère que lui a valu le nom de médiane.

Enfin , au-dessus de la prostate se trouve le col vésical , que l'on n'atteint pas dans la taille médiane et sur la dilatabilité duquel on peut compter pour l'extraction de calculs même volumineux. Nous ne ferons que signaler sur la ligne moyenne, au-dessous de ce col et en arrière de la prostate, le cul-de-sac péritonéal interposé entre la vessie et le rectum, et qu'on ne serait exposé à intéresser, surtout chez les enfants , où il descend plus bas que chez les adultes, qu'autant que l'incision serait portée au-delà de toutes les limites régulières.

L'ensemble de ces parties , depuis le col vésical jusqu'au raphé cutané, représente une épaisseur que l'embonpoint peut faire varier, que l'âge modifie, que l'hypertrophie de la prostate en particulier peut changer, que la pression peut aussi modifier , mais qui , examinée chez l'adulte et dans des conditions moyennes, offre une étendue utile à connaître. D'après les mesures prises par Dupuytren , la moyenne générale de cette épaisseur est de deux pouces et demi ou soixante-sept millimètres ; chez les enfants, elle n'est que d'un pouce trois quarts ou quarante-cinq millimètres, d'après Deschamps. C'est dans cette épaisseur de tissus que le chirurgien doit se frayer une voie pour atteindre les corps étrangers dans la vessie, et il peut y arriver d'autant plus sûrement, d'après les données anatomiques que nous venons d'exposer, qu'il n'a pas la chance de rencontrer des vaisseaux sanguins importants sur son passage, comme dans les tailles qu'on pratique dans Faire des triangles latéraux du périnée.

L'artère bulbeuse , division de la transverse du périnée , est la seule qui parvienne jusqu'à la ligne médiane ; mais son volume est peu considérable, et d'ailleurs on doit chercher à l'éviter en attaquant l'urètre en arrière du bulbe. Le rameau raphéal, subdivision de la bulbeuse qui est parallèle au raphé, n'excède pas le volume d'une artériole,et ne peut être la source d'aucune hémorrhagie. Quant aux vaisseaux de l'anus , ils sont en dehors du champ opératoire, et d'ailleurs leur volume est trèsréduit sur la ligne médiane. Les veines de la région médiane sont aussi sans importance, et c'est surtout dans les incisions latérales qu'on est exposé à intéresser ces vaisseaux veineux, qui forment plexus au voisinage du col de la vessie, et dont la lésion n'est pas exempte de gravité chez les vieillards.