DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES DE LA TAILLE MÉDIANE

On a vu, d'après les observations cliniques que nous avons rapportées, que la taille médiane pouvait être exécutée avec certaines modifications qui tiennent surtout au genre d'instrument employé ou à la manière d'attaquer la prostate. Toutefois, les procédés d'exécution de cette taille sont assez limités , et il n'en est pas de ce mode cystotomique comme de la taille latérale ou latéralisée, que l'on peut accomplir pnr des procédés dont la variabilité décèle l'intervention et les essais d'un grand nombre de chirurgiens. Ici, la rectitude et la brièveté du trajet à parcourir laissent moins de latitude à la fantaisie de l'opérateur, et ce n'est que par des raisons dont nous apprécierons la valeur, qu'on pourrait s'écarter de la règle commune. Nous n'aurons en conséquence qu'un petit nombre de modifications à signaler. En prenant pour point de départ le procédé de François Colot, que l'on peut considérer comme rexpression dernière de la taille de Marianus Sanctus, on verra que si ce mode cystotomique a dû être abandonné en raison de ses imperfections, il n'en est pa? de même des procédés auxquels il a donné lieu, et qu'il serait injuste de confondre dans une même réprobation l'opération dans laquelle les dilatations dilacérantes ouvrent la voie aux calculs, et celle où ou parvient

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à les extraire au moyen d'une incision méthodique. La réforme commencée empiriquement par Mareschal , et rationnalisée par les données de Tanalomie moderne, a rendu la taille médiane, non-seulement acceptable, mais réellement avantageuse.

A. Procédé de François Colot. — Il consiste à inciser les téguments en commençant vers le bulbe de Turètre et même en deçà, presqu'en avant de l'anus; à pénétrer, à l'aide d'un lithotome particulier, entre les muscles bulbo-caverneux ou à couper l'un d'eux sur la sonde dont la cannelure est inclinée , puis à introduire la série des conducteurs et des dilatateurs, de manière à déchirer la portion membraneuse. Le lithotome de Colot est, comme celui de ses prédécesseurs, un instrument disposé en forme de lancette , mais dont la pointe avait été un peu plus allongée. Pour s'en servir , on entourait la lame et la châsse d'une bandelette de linge qui la fixait plus solidement et ne laissait à nu qu'une petite étendue de l'extrémité tranchante de la pointe ; on glissait ensuite sur la cannelure de la sonde un conducteur qui servait de guide à un second ; puis les deux conducteurs servaient à guider jusque dans la vessie un dilatatoire sur le modèle de celui de Marianus. La pression exercée sur les branches extérieures du dilatatoire écartait les branches qu'on avait engagées fermées dans le col de la vessie et en déterminait ragrandissement'Voici du reste comment F. Colot décrit lui-mênàe son procédé * :

« L'incision se fait sur une sonde qui est crénelée sur sa courbure. Elle doit être assujettie de sorte que sa concavité regarde plutôt le côté de la cuisse que la ligne droite. Celui qui opère ouvre l'accélérateur droit dans sa partie la plus charnue, le plus près de la cuisse qu'il lui est possible , s'approche de l'anus sans toucher le rectum, en sorte qu'il n'y ait que la partie basse de l'urètre incisée , sans que le col ni le corps de la vessie soient touchés ; il coule son premier conducteur, qui est pointu , mais émoussé et aplati le long de la lame du bistouri , jusque dans le creux de la sonde: Tenant celle-ci de la main droite et de la gauche le conducteur,

« Traitéde Vopération de la taille, pag. 315, m-12. Paris, 1727.

il fait jouer l'un et Tautre ensemble, sans les séparer, et d'un coup de main de bas en haut il les pousse tous les deux et les fait entrer dans la capacité de la vessie ; alors il ôte la sonde , et avec son second conducteur, qui est fourchu parle bout, il embrasse le premier et il l'introduit au même endroit; il met ensuite son dilatatoire entre deux : il y est arrêté au moyen d'un petit enfoncement limé qu'il a de chaque côté de sa pointe, afin qu'il ne s'échappe pas , à cause d'une assez grande force qu'il faut apporter pour le faire entrer dans la vessie; dans cet instant, l'opérateur serre la main plus ou moins , suivant qu'il a besoin de dilatation, et il le retire pour faire place à la tenette qu'on introduit de même entre les deux conducteurs. Elle se trouve en liberté après qu'on les a retirés , et c'est alors que celui qui opère se trouve être le maître du maniement de ce dernier instrument, de même que de la vessie, de son orifice, de son col et de la pierre. Il peut la tirer sans blesser aucune des parties, c'est-à-dire sans risque et sans péril. i>

Après l'extraction de la pierre, F. Colot complétait son opération en injectant doucement dans la plaie une liqueur styptique, s'il y avait hémorrhagie * , ou en appliquant de la charpie imprégnée du même liquide. Une canule était engagée dans la plaie pendant les premières vingtquatre heures qui suivaient l'opération. Cette canule, d'une longueur suffisante pour pénétrer dans la capacité de la vessie, était courbée par le bout. La plaie extérieure était pansée avec un plumasseau couvert de poudre astringente et un emplâtre de même nature ; par-dessus on appliquait des compresses , et on soutenait le tout au moyen du bandage en T. Le scrotum était soutenu en particulier par le bandage appelé trousse-bourse ; on faisait sur le ventre une embrocation avec l'huile rosat et on le couvrait d'une flanelle trempée dans une décoction émoUiente. Au premier pansement, on introduisait très-avant dans la plaie une tente plus ou moins longue et d'un assez gros Volume , couverte d'un digestif; on mettait sur la plaie un plumasseau épais couvert du même médicament; on supprimait la tente au bout de dix à douze jours, pen-

^ Ce cas devait se présenter quelquefois , à cause de Fouverture de Tartère bulbeuse , qui devait nécessairement tomber sous le tranchant du lithotome.

dant lesquels on en diminuait la grosseur ; alors on s'en tenait au plumasseau qu'on employait jusqu'à parfaite guérison. Ces divers préceptes de Colot, relatifs au pansement, avaient été peu modifiés par les chirurgiens restés fidèles à la méthode du grand appareil , et c'est ainsi que Deschamps \ qui avait eu pour maître Bardet, de Chartres, l'un des partisans de cette méthode , dit avoir vu panser les malades qui avaient subi cette opération.

Nous avons reproduit, dans les points essentiels, le texte de F. Colot, pour mettre en évidence les progrès que la médecine opératoire a feits depuis son époque. Ce chirurgien considérait sa méthode, non-seulement comme supérieure aux autres , mais comme excellente d'une manière absolue , car il ajoute presque naïvement , après avoir décrit son opération , que d s'il se trouve quelque malade qui n'en échappe pas , c'est tout au plus par l'étonnement qu'en pourrait souffrir la nature qui réveille ses maladies anciennes et cachées. y> Loin de partager l'illusion de Colot sur l'excellence de sa méthode , on ne peut se dissimuler ses imperfections. Le progrès y est peu sensible depuis Jean des Romains et Marianus, et leur dernier imitateur en convient, lorsqu'il dit dans un passage de son livre, que «les avantages que les lithotomistes pourraient retirer de sa méthode ne seraient pas médiocres, s'ils avaient été conduits dans leur opération par ceux qui ont toujours travaillé sans rien retrancher de la méthode de Jean des Romains, l'inventeur du grand appareil. i> Malgré le soin que met F. Colot, dans diverses parties de son ouvrage, à vanter sa pratique et à exonérer le dilatatoire des reproches que lui adressaient ses contemporains , dont la plupart avaient adopté le gorgeret ; malgré l'insistance qu'il met à recommander de ne faire qu'une dilatation graduelle et modérée, on reconnaît dans cette méthode l'enfance des opérations lithotomiques , et l'absence de règles fixes qui fait qu'une opération commencée d'après une idée saine, est terminée presque au hasard. On voit, en effet, par la description même de Colot, que les préceptes relatifs aux premiers temps de l'opération sont très-abrégés , tandis que l'importance majeure est attribuée à l'action du dilatatoire.

< Loc. cit. y tom. Il , pag. 57.

Colot était si convaincu de l'utilité de cet instrument et de raction qu'il exerce, que, malgré l'entraînement qu'aurait dû lui faire subir l'exemple de plusieurs de seâ contemporains qui y avaient renoncé, il revient avec insistance sur ce point, et déclare que, sans le dilatatoire , on ne fait rien de bon, et que cet instrument bien conduit fait tout; ce qui revient à dire qu'il vaut mieux livrer les tissus aux hasards d'une déchirure, que de les inciser avec précision dans l'étendue convenable. Cette con* duite , timorée en intention mais en réalité dangereuse et violente , trahit le défaut de connaissances anatomiques qui devaient révéler le point précis où l'instrument tranchant doit s'arrêter. On le voit, si la méthode suivie sous le nom de grand appareil depuis J. des Romains jusqu'à F. Colot, avait réalisé sur la méthode ancienne un progrès, consistant à ouvrir le canal urinaire dans une direction convenable et sur un conducteur qui ne permettait pas de s'égarer, elle n'intéressait ce conduit naturel que dans une trop petite étendue, et le vice essentiel de ce mode opératoire consistait à n'attaquer avec l'instrument tranchant que le bulbe de l'urètre, et à déchirer la portion membraneuse, la prostate et le col vésical à l'aide d'un instrument dilatant. Une telle pratique devait nécessairement appeler des réformes. Tout en restant fidèle à l'idée première de la taille médiane, Mareschal la dépouilla du titre de grand appareil et la simplifia, en rendant inutile le dilatatoire, par l'agrandissement de l'incision antéro-postérieure.

B. Procédé de Mareschal. — L'idée de ce procédé, qu'on a aussi attribué à Méry, existait déjà dans quelques esprits. D. Scacchi et C. de Solingen * avaient donné le conseil d'inciser les parties queMarianus aimait mieux déchirer ; mais Mareschal fut le premier à mettre en pratique ce nouveau mode opératoire qui s'est conservé par tradition , car Mareschal, qui n'a point écrit, n'en a pas laissé lui-même la description. Voici en quoi consiste ce procédé, qui a reçu le nom de coup de maître, parce que l'exécution opératoire , avant qu'on se rendît bien compte des r^les qui la dirigent, paraissait relever surtout du talent et de l'habitude du chirurgien*

1 Cités par M. Velpeau, Méd, opérât., tom. IV, pag. 503.

Le procédé de Mareschal consiste à terminer avec le bistouri-lithotome la partie de l'opération destinée à donner passage au calcul. Un cathéter cannelé ayant été introduit dans la vessie, le chirurgien , après avoir placé convenablement le malade, assujetti ses membres, relevé les bourses et fisiit fixer le cathéter , pratique avec un bistouri ou un instrument analogue*, une incision parallèle au raphé et sur un des côtés de celui-ci, depuis la saillie du bulbe jusqu'à quelques lignes au-devant de l'anus , et qui intéresse d'un trait jusqu'à la partie inférieure et profonde de l'urètre. Il relève alors le manche du bistouri dont la pointe touche la cannelure du cathéter, et par cette manœtivre de redressement combinée avec une pression de la pointe et une impulsion modérée de la totalité de Tinstrument vers la vessie, il incise la prostate et trace la voie que le calcul devra suivre.

Il est évident que ce procédé exige une notion exacte sur l'étendue de l'incision à pratiquer; mais cette donnée étant accordée à l'opérateur, il en résulte une célérité d'exécution remarquable. — Ces données étaientelles suffisantes au temps de Mareschal ? Il est permis d'en douter, et il est probable qu'il fallait faire une large part au mérite individuel de l'opérateur. C'est probablement ce qui a fait que Mareschal n'a trouvé qu'un petit nombre d'imitateurs , parmi lesquels il faut citer néanmoins LapeyroDÎe. Mais le procédé considéré en lui-même, n'en constitue pas moins un progrès majeur dans la taille exécutée sur la partie moyenne du périnée. Mareschal a véritablement transformé la nature de cette opération, qui dèslors a cessé de pouvoir s'appeler le grand appareil , pour prendre le nom plus simple et plus vrai de taille médiane.

C. Procédé de Vaccà-Berlinghieri. — Ce n'est qu'une modification du procédé de Mareschal, dont le chirurgien italien paraît n'avoir pas eu connaissance, car il n'en fait aucune mention et expose sa manière propre d'opérer comme s'il l'avait inventée dans tous ses points. Vaccà-Berlinghieri avait été conduit à proposer la lithotomie périnéale médiane , qu'il nomme simplement nout;^au mode y par les essais auxquels il s'était déjà

1 Mareschal se servait da lithotome à châsse , instrument monté en forme de lancette.

272 TAILLE MÉDUNE.

livré au sujet de la taille recto-vésicale, dont il s'était montré, commeon le sait , un des plus zélés partisans. Combattu à outrance par Scarpa, et convaincu lui-même que la taille recto-vésicale expose à divers inconvénients qui affaiblissent sa valeur, notamment à des fistules J'ecto-vésicales incurables , Vaccà-Berlinghieri a consacré le quatrième de ses mémoires sur la taille, à exposer une manière d'opérer qui réunit, dit-il, tous les avantages de la taille recto-vésicale sans en avoir les inconvénients. Ce mode opératoire n'est autre chose que la taille médiane de Mareschal , exécutée avec une connaissance plus exacte de l'anatomie de la région et à l'aide d'un bistouri-litholome boutonné , qui, conduit dans la vessie sur la cannelure d'un cathéter, doit inciser les parties d'arrière en avant.

Voici au reste la description de l'opération , traduite du texte même de Vaccà-Berlinghieri * :

. « Les instruments nécessaires pour exécuter la nouvelle méthode sont : un bistouri droit ordinaire et un couteau particulier très-étroit dans toute son étendue , solidement monté sur son manche , et qui présente , au lieu de pointe , une languette légère , ni pointue ni tranchante , longue d'environ deux lignes et pouvant glisser facilement dans la cannelure de la sonde. A ces instruments il faut ajouter un cathéter peu différent de celui qu'on emploie habituellement, et les divers instruments tels que les tenettes, la cuiller, etc. , comme pour les autres opérations cystotomiques.

T> Le malade , dont on aura préalablement vidé le rectum au moyen du lavement d'usage , doit être fixé comme à l'ordinaire dans la position réclamée par la taille recto-vésicale , et les aides doivent être placés de la même manière. L'opérateur, après avoir introduit le cathéter, le donne à tenir à un aide intelligent , comme dans la taille recto-vésicale ; puis , assis ou debout devant le malade selon son habitude , il prend avec la main droite le bistouri droit, comme pour inciser de dehors en dedans ; avec la main gauche il tend la peau du périnée au voisinage de l'anus , en appliquant à droite le pouce, à gauche l'indicateur, et en faisant attention de ne pas trop soulever le scrotum et de ne pas trop attirer dans ce sens les

' Délia litotomia net due iessi, Quarta memoria ; pag.. 33. Pisa, 1825.

téguments du périnée. S'il manque à ce précepte, il pourra donner lieu facilement à l'ecchymose du scrotum et peut-être aussi à l'infiltration urineuse de cette partie, comme cela arrivait souvent à la suite de l'opération par le grand appareil. La peau du périnée doit être tendue d'un ischion à l'autre, et non du coccyx vers le pubis, parce qu'après l'opération , lorsqu'on laisse les parties reprendre leur position ordinaire, l'angle antérieur de la plaie cutanée se rapproche un peu du postérieur et recouvre l'angle antérieur de la plaie de l'urètre et du bulbe qui ne peut changer déposition, ce qui rend possible l'extravasation du sang et de l'urine dans le tissu cellulaire mou et floconneux du scrotum.

j>Les choses étant ainsi disposées, l'opérateur fait avec la main armée du bistouri une incision qui , du rebord de l'anus , mais sans intéresser ce rebord, s'étend le long du raphé et le divise longitudinalement en s'étendant vers le scrotum. Cette incision, faite dans l'étendue d'un pouce à vingt ou vingt-deux lignes , divise franchement la peau et les seules fibres du sphincter externe de l'anus s'étendant en forme de triangle vers le périnée , jusqu'au muscle bulbo- caverneux et au bulbe de l'urètre. Il cherche aussi à rencontrer avec l'indicateur de la main gauche la cannelure du cathéter à travers la paroi de l'urètre vers l'angle antérieur de la plaie ; la cannelure étant trouvée , l'ongle de l'indicateur y sert de guide au bistouri droit tenu de l'autre main comme une plume à écrire ; avec le même bistouri il divise les parois de l'urètre dans toute l'étendue qui correspond à l'incision externe et non au-delà. Il quitte ensuite le bistouri auquel il substitue le petit couteau , et engage la languette de celui-ci dans la cannelure du cathéter , vers l'angle postérieur de l'incision de l'urètre; à ce moment, le chirurgien prend le cathéter avec la main gauche , et au lieu de l'appuyer légèrement en bas contre le périnée , il le soulève et le fixe contre la symphyse du pubis , et l'inclinant légèrement vers lui, il engage le petit couteau un peu obliquement dans la vessie, de bas en haut , en s'éloignant très-peu de la ligne horizontale et suivant la direction de la cannelure du cathéter ; il pénètre dans la vessie jusqu'à un pouce environ et , sans retirer le cathéter de la position indiquée , il soulève le manche du couteau comme pour le relever vers le scrotum. A l'aide de ce mouvement ^ le dos du couteau restant appuyé en un

point contre le sillon du cathéter, l'extrémité qui se trouve dans la vessie s'éloigne de ce dernier, et la partie tranchante s'engage dans le col de la vessie jusqu'à ce qu'elle soit derrière la prostate ; et en retirant le couteau dans cette direction il incise , non-seulement le col de la vessie et la prostate plus ou moins profondément, selon la volonté de l'opérateur , mais la partie membraneuse de l'urètre et le tissu cellulaire subjacent , portions qui , au moment de l'introduction du couteau , étaient respectées ou à peine touchées. Après avoir terminé l'incision, le chirurgien confie de nouveau le cathéter à l'aide , introduit l'indicateur de la main gauche dans la plaie , et , guidé sur cet instrument , il pénètre dans la vessie. A ce moment seulement il retire le cathéter et s'assure , avec le doigt, de l'étendue de l'incision faite au col de la vessie et à la prostate. S'il la trouve en rapport avec l'idée qu'il s'était faite de la forme et de la grosseur delà pierre, ou avec celle qu'il peut plus exactement concevoir dans le moment , il porte les tenettes dans cet organe d'après les règles connues; s'il trouve que l'incision n'est pas assez grande, il peut au moyen du couteau à languette introduit le long du doigt, l'agrandir suffisamment. Dans l'extraction de la pierre , il convient de la faire passer plutôt entre les tubérosités qu'entre les branches de l'ischion, et, à moins que quelque circonstance ne s'y. oppose, de disposer les tenettes de manière que leur face convexe regarde les angles et non les côtés de la plaie ; il obtiendra ainsi que la surface interne de l'urètre et l'externe de l'intestin soient peu ou point altérées par les aspérités de la pierre. L'extraction de celle-ci étant terminée , on lave la vessie au moyen de l'injecjtion d'usage, on place le malade dans son lit sans aucun pansement, et on observe les règles ordinaires comme dans toute autre méthode, »

Il résulte de cette description un peu diffuse que Vaccà-Berlinghieri a faite de son procédé, que celui-ci consiste à couper de dedans en dehors , c'est-à-dire , du col vésical et de la prostate vers l'urètre , les parties que Mareschal incisait de dehors en dedans , c'est-à-dire , de l'urètre vers le col vésical ; mais dans les deux modes opératoires on reconnaît la consécration du même principe , c'est-à-dire , inciser sur la ligne médiane et supprimer la dilatation considérée comme partie essentielle de l'opération.

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D. Procédé de Guérin, de Bordeaux. — Nous ne faisons que mentionner cette modification de la taille médiane, dans laquelle ce chirurgien, après avoir incisé plus largement que ne le faisait Golot, remplaçait la dilatation dilacérante par une dilatation lente , et pratiquait ainsi l'opération en plusieurs temps. D'après M. Téyeran *, Guérin, de Bordeaux, auteur de ce procédé , après avoir ouvert Turètre et la prostate d'avant en arrière , introduisait par la plaie jusque dans la vessie , une tige sèche de carotte qui était remplacée chaque matin , et le calcul n'était extrait qu'au bout de quelques jours, lorsque la dilatation paraissait suffisante. Malgré les succès attribués à ce procédé , il n'a point trouvé d'imitateurs et fût resté probablement inconnu , si l'érudition de M. Velpeau ne l'eût tiré de l'oubli, en le mentionnant dans son Traité de médecine opératoire.

DU MEILLEUR MODE A SUIVRE POUR L'EXÉCUTION DE LA TAILLE MÉDIANE ; PROCÉDÉ DE l'auteur OU TAILLE PARA-RAPHÉALE ; REMARQUES SUR LES TEMPS DE L'OPÉRATION.

11 résulte de l'exposition des procédés opératoires que nous venons d'indiquer, que la taille médiane comprend deux modes d'exécution bien distincts ; l'un , que le temps a mis hors de cause et dans lequel l'incision médiane n'était qu'un moyen, pour ainsi dire, de faciliter la dilatation du col de la vessie , cette dilatation constituant elle-même la partie essentielle de l'opération ; l'autre, dans lequel on trace avec l'instrument tranchant et dans la direction de la ligne médiane , la voie artificielle que le calcul doit franchir. Le premier constitue exclusivement le grand appareil; le second est non-seulement une simplification de celui-ci, mais une simplification sur toutes les méthodes de taille, qu'il réduit à un débridement de la prostate. Cette réforme, qui permet de recommander utilement la taille médiane aux opérateurs , date du commencement du dernier siècle. Le mode proposé par Mareschal ayant détrôné celui de Colot,

1 Parallèle des différentes méthodes de taille.^ Thèses de Paris ,1801.

servira seul de point de mire à la discussion. Qu'on l'exécute comme Mareschal lui-même; qu'on préfère suivre la modification proposée par Vaccà-Berlinghieri ; qu'on applique à cette opération les modifications que nous avons cru nous-même devoir proposer, ou qu'on y introduise un changement quelconque, relatif, soit aux instruments , soit à tout autre détail , ce n'en est pas moins la «eule façon d'opérer qui nous paraisse recommandable. La méthode étant posée , il ne s'agira plus que de s'entendre sur le meilleur procédé à suivre. Les observations réunies dans la partie clinique de ce travail , ont déjà fait connaître la conduite chirurgicale qui nous a paru la plus convenable. Nous avons actuellement à mieux préciser les règles de cette opération ; elles montreront en quoi le mode que nous avons adopté diffère des procédés de Mareschal et de Vaccà.

Les différences qui caractérisent notre procédé portent surtout sur l'adoption d'un cathéter à large cannelure , et sur le transport de l'incision à la limite latérale de la paroi inférieure de l'urètre distendu. L'incision parallèle à la ligne médiane mais reportée à quelques millimètres en dehors , imprime à l'opération une modification qu'on pourrait exprimer parles mots détaille directe , parce qu'on intéresse le rayon direct de la prostate, ou de taille para-rapMale^ parce qu'on incise à côté du raphé.

Les calculeux qu'on se propose d'opérer par la taille para-raphéale, doivent être préparés comme dans les cas ordinaires ; seulement il importe ici , plus que dans toute autre opération , de vider le rectum des matières fécales ou des gaz qu'il peut contenir. Un régime assez sévère pendant quelques jours, un laxatif administré la veille et un lavement pris dans la matinée même du jour de l'opération et dont le malade aura le soin de se débarrasser complètement, constitueront tout autant de précautions indispensables. La disposition à donner au malade et aux aides n'a rien qui diffère de ce qu'on fait habituellement en vue de la taille latéralisée. Il sera toujours utile d'anesthésier le malade et de l'attacher solidement pendant l'administration des dernières doses de l'agent stupéfiant. C'est aussi dans ce moment que l'opérateur doit introduire le cathéter cannelé. La cannelure de cet instrument doit être large et profonde. Sa largeur a pour but

de distendre la paroi inférieure de la portion membraneuse de l'urètre , et d'en faciliter l'incision. Plus le cathéter sera volumineux et sa cannelure large, plus l'opération sera rendue facile. Ce développement de l'instrument ne doit être limité que par la nécessité de conserver dans le canal la liberté de jeu indispensable pour explorer la vessie et constater la présence de la pierre.

Premier temps. — Incision de la peau et des parties subjacentes. — Les téguments préalablement rasés sont tendus en travers entre le pouce et l'indicateur. Le scrotum est médiocrement relevé avec le côté cubital de la main. Il importe, dans la taille médiane, de ne pas trop relever cette partie , ce qui exposerait au retrait de la couche cutanée celluleuse et , par suite , à la perte de paralléhsme entre la plaie superficielle et la plaie profonde qui intéresse le canal et qui conserve sa fixité. On comprend que ce défaut de rapports exposerait à l'ecchymose de la région scrotale ou à des infiltrations urinaires. L'incision, faite avec un bistouri, devra intéresser la couche comprise dans l'aire du triangle urétro-rectal, parallèlement au raphé et de préférence sur le côté gauche de cette ligne. Le chirurgien commencera son incision à trois ou quatre centimètres au-devant de l'anus, suivant l'âge du malade, et la terminera à un centimètre en avant de cette ouverture. La section des tissus devra être nette , mais faite avec précaution en arrière, afin de ne pas intéresser le rectum.

Deuxième temps. — Incision de l* urètre, — Lorsque la section des premières couches du périnée a mis à nu la paroi inférieure de l'urètre , on ne tarde pas à la reconnaître dans l'intervalle qui sépare les deux rebords de la cannelure du cathéter. Le chirurgien recherche avec le doigt indicateur gauche, le rebord droit de cette cannelure qu'il engage entre la pulpe du doigt et le bord de l'ongle, de manière que le dos de celui-ci regarde la cuisse gauche de l'opéré et serve à diriger le bistouri. La pointe de l'instrument doit inciser l'urètre en arrière du bulbe , et non sur celuici , comme le faisait Colot. L'incision doit s'étendre à toute la portion membraneuse de l'urètre, en faisant glisser le bistouri dans la cannelure du cathéter. Cette incision se fait d'autant plus facilement, que la paroi du

canal est plus tendue sur la cannelure du cathéter. Le chirurgien m doit pas manœuvrer trop timidement pendant ce temps de l'opération , qui en constitue un des points essentiels ; l'incision doit s'étendre jusqu'à la prostate, de manière à mettre bien à découvert la cannelure de la sonde cl à frayer une bonne partie de la voie que doit parcourir le calcul.

Chez les vieillards, dont l'ampoule rectale est développée et chez lesquels on peut craindre que la saiUie de la paroi antérieure du rectum n'expose cet intestin à être blessé , il est prudent de le refouler en agissant avec un doigt sur l'angle postérieur de la plaie ou en pressant avec une spatule engagée dans ce même point et qui éloigne la paroi rectale du tranchant du bistouri.

Ajoutons qu'on ne doit pas inciser exactement l'urètre sur la ligne médiane. Sa paroi inférieure, tendue entre les deux côtés de la cannelure du cathéter, présente une certaine largeur. Or, pour éviter le verumontanum et les canaux éjaculateurs , il vaut mieux inciser un peu sur le côté gauche de la ligne moyenne, mais toujours dans le sens anléropost^rieur.

Troisième temps. — Incision de la prostate et du col de la vessie. — Ce temps de l'opération , qui est le plus délicat dans les autres modes de cystotomie périnéale , se présente ici avec une simplicité spéciale , à cause de la rectitude des premières incisions, qui rend la prostate plus superficielle et la rapproche , pour ainsi dire, de l'opérateur. On peut terminer la taille avec le bistouri même qui a servi à attaquer la portion membraneuse de l'urètre, en poussant un peu plus loin la pointe de l'instrument dont on relève le manche , et en exerçant une pression modérée dans le sens de la première incision. On entame légèrement la prostate et le col de la vessie, ou seulement la partie antérieure et supérieure de la prostate, de manière à débrider l'obstacle que la résistance de son tissu et de la couche fibreuse qui l'emprisonne, forment à l'entrée du canal de l'urètre. Ce débridemenl suffit pour les calculs de petite et de moyenne dimension. On ne doit pas oublier que le rayon antéro-postérieur de la prostate étant le plus court , il ne faudrait pas faire dans l'épaisseur de cette glande une incision qui exposerait à dépasser ses limites dans le sens indiqué et à intéresser le

rectum. Si le chirurgien n'est pas sûr de l'action qu'il veut exercer, il peut, au lieu de terminer l'opération par le coup de maitre, introduire un lithotome caché , monté à un degré un peu inférieur à l'étendue du rayon prostatique, et agir avec cet instrument comme dans la taille latéralisée , mais en dirigeant son action parallèlement à la ligne médiane , et en opérant la section de la prostate de la partie vésicale vers la superficielle. Le bistouri de Vaccà-Berlinghieri agirait comme le lithotome caché d'arrière en avant, mais avec moins de précision que ce dernier instrument. L'incision accomplie et le cathéter extrait, le chirurgien introduit son doigt indicateur dans la plaie, et apprécie facilement par la voie courte et directe qu'il a tracée, l'état des parties. Il y engage le gorgeret et les tenettes comme on a coutume de le faire dans la taille ordinaire , et il procède à l'extraction du calcul. 11 est de rigueur, dans la taille médiane plus que dans les autres , de retirer le corps étranger en disposant les cuillers des tenettes de manière à ce que l'une corresponde à l'angle antérieur et l'autre à l'angle postérieur de la plaie, afin de ménager le bulbe de l'urètre et le rectum, limites extrêmes du champ opératoire entre lesquels il faut manœuvrer et qu'il ne faut pas entamer.

L'opération se termine, comme d'habitude, par une injection tiède dans la vessie. On se dispense de tout pansement ; il suffit de rapprocher les cuisses du malade et de lui faire conserver cette attitude dans son lit, en combinant cette po.sition avec la demi-flexion des membres inférieurs. L'urine s'écoule librement par la plaie , et le malade , couché dans le décubitus dorsal sur une alèze qu'on déplace à volonté pour empêcher la souillure et l'irritation qu'occasionnerait ce liquide , a les membres inférieurs soutenus par un coussin placé sous les jarrets. On le soumet au régime diététique des opérés, et dans ces conditions la guérison est ordinairement obtenue dans un court délai.

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Des avantages de la taille médiane et des cas ou elle doit être préférée.

Le traitement des calculs vésicaux repose , comme celui de toutes les maladies chirurgicales, sur des indications diverses; il ne saurait donc être invariable. Le problème thérapeutique consiste à déterminer la corrélation des modes cystotomiques les plus accrédités avec les circonstances particulières de la maladie. La notion de ces rapports constitue précisément la bonne pratique et permet d'obtenir une guérison plus rapide et plus facile. Recherchons, en conséquence, quels sont les avantages spéciaux de la taille médiane , afin de mesurer le parti qu'on peut en tirer dans des cas déterminés.

1^ Avantages de la taille médiane.— Ces avantages, comparés à ceux des autres méthodes cystotomiques, sont au nombre de quatre principaux; ce sont : la facilité d'exécution , l'absence d'hémorrhagie , la convenance pour les divers âges de la vie, la rapide cicatrisation.

A. Facilité (inexécution. — Quoique les progrès des études anatomiques et cliniques, et les exercices d'amphithéâtre plus largement compris dans l'éducation chirurgicale, aient mis la plupart des chirurgiens â même de surmonter les difficultés de la médecine opératoire, la facilité plus ou moins grande avec laquelle on exécute les divers temps d'une opération ne saurait être regardée avec indifférence, car il en résulte pour le malade une économie de temps et de douleur qui tourne toujours a son profit. En ce qui concerne la taille en particulier, un avantage de ce genre acquiert une importance majeure ; car on sait que la durée de l'opération agit d'une manière fâcheuse sur ses suites, et nulle influence n'est plus apte que cette longue durée , à provoquer ces états nerveux ,

TAILLE MÉDUNE. 281

cet affaissement des forces, si préjudiciables aux taillés et qui souvent sont la seule cause de leur mort. Plus on simplifiera le moyen d'atteindre et d'extraire le calcul, plus on réunira de chances favorables. Sous ce rapport, la taille médiane offre des avantages qu'on chercherait vainement au même degré dans les autres espèces de taille. L'opération, réduite à une incision pratiquée depuis le raphé jusqu'à la prostate, entre le bulbe de l'urètre et le rectum, n'offre aucune difficulté sérieuse dans son exécution. U en résulte non-seulement plus de précision dans l'accomplissement des divers temps de l'opération, mais une succession si prompte dans ces temps , qu'on peut dire que , de toutes les opérations auxquelles s'attache une certaine gravité , c'est celle que l'on exécute le plus promptement/Dans tous les cas où nous avons adopté cette manière d'opérer , il ne s'est pas écoulé plus de quelques minutes entre le moment de la première incision et celui de l'extraction du calcul. Dans un cas, une minute et demie a suffi pour terminer l'opération.

C'est surtout lorsqu'on met en pratique le procédé de Mareschal ou le coup de maître, que cette exécution se fait avec une rapidité merveilleuse. Au rapport de Garangeot*, Mareschal opérait par la taille médiane avec tant de promptitude et de dextérité, qu'il a pu tailler huit sujets dans l'espace d'une demi-heure, ce dont il a été lui-même témoin. On comprend qu'avec les ressources que la méthode anesthésique a ajoutées aujourd'hui aux moyens de neutraUser l'influence de la douleur, cette impression , jadis si redoutée des malades que le nom seul de taille faisait frissonner, se trouve ainsi complètement annulée. Aussitôt que le sommeil anesthésique est produit, il n'est plus nécessaire de prolonger la durée des inhalations pour maintenir une longue insensibilité. Celle qui succède aux premières doses de l'agent anesthésique suffit pour préserver le malade de toute sensation pénible pendant la courte durée de l'opération. Nous avons vu l'insensibilité se prolonger sans nouvelle provocation bien audelà du moment où le calcul était extrait, en sorte qu'on avait eu le temps, non-seulement de faire Tinjection vésicale , mais de délier le malade , de le coucher sur son Ut et d'enlever toutes les traces de l'opération qui

1 Traité des opératUms de chirurgie; tom* II, pag. 74, édit. m-12, 1731.

sa

venait d'être exécutée. L'opéré, ravi d'élonnement lorsqu'on lui montrait sa pierre, avait peine à croire qu'on l'avait taillé.

B. Absence d'hémorrhagie. — Tous les chirurgiens qui ont souvent pratiqué l'opération de la taille et qui ont pu se convaincre de la gravité de cet accident et de la difficulté d'y remédier, ne sauraient méconnaître un avantage dont on s'est servi plus que de tout autre pour faire valoir les tailles pratiquées sur la ligne médiane, telles que la cystotomie hypogastrique, la recto-vésicale et la taille médiane proprement dite. Celle-ci, moins féconde en accidents d'une autre nature que les tailles au-dessus du pubis ou par le rectum, partage au même degré leur immunité en ce qui concerne l'hémorrhagie , et l'emporte surtout à cet égard sur les autres modes de cystotomie périnéale. Les troncs artériels qui parcourent la région sous-pubienne étant principalement distribués sur les côtés de l'espace périnéal et étant exposés à des variétés de développement et de position qui ne permettent pas d'éviter sûrement leur lésion , même par l'application la plus régulière des procédés adoptés , il en résulte des dangers qu'on peut être sûr d'écarter en pratiquant la taille médiane.

On comprendra l'importance d'un avantage de ce genre , si l'on veut bien examiner les chances fâcheuses qu'une hémorrhagie fait courir après l'opération de la taille, et si l'on fait la part de cet accident parmi les causes qui impriment à cette opération une suite mortelle. S'il est vrai que les statistiques générales aient démontré qu'après cette opération la proportion des insuccès aux guérisons est, à quelques fractions près, comme 1 à 5 ou à 6, il n'est pas moins certain que, dans cette proportion d'insuccès , l'hémorrhagie représente à son tour une influence proportionnelle majeure. Pendant longtemps , les documents ont été muets sur ce point et c'est à peine si dans des auteurs estimés, comme Deschamps ou Boyer, on trouve quelques indications vagues de fréquence relative parmi les causes qui font échouer l'opération de la taille. Il a fallu arrjver jusqu'à Dupuytren pour obtenir des documents propres à éclairer cette question. Dupuytren les avait recueillis dans le but d'attirer la préférence des chirurgiens sur la cystotomie bi-latérale, qu'il avait proposée et dont il avait obtenu de beaux succès ; mais ses résultats n'en sont pas moins appli-

cables à la question qui nous occupe acluellemenL Or, il résulte des recherches de Dupuytren*, que parmi les individus qui succombent à l'opération de la pierre , plus de la moitié , c'est-à-dire près des trois cinquièmes, périssent d'inflammations, dont le plus grand nombre ont leur siège dans la vessie, dans le tissu cellulaire du bassin, dans le rectum, dans l'intestin grêle, jusque dans l'estooiac, dans le péritoine, les reins, le poumon, les plèvres ou le foie; un quart environ périt d'hémorrhagies ou des suites qu'elles entraînent; enfin, le reste succombe à des maladies concomitantes ou accidentelles, comme affections vermineuses, rougeoles, petites véroles, indigestions, rhumatismes, catarrhes, etc.

D'après les données que nous venons d'énoncer et qui soi\t confirmées par les recherches particulières de M. Bégin ^ , sur 4 cas de mort à la suite de l'opération de la taille périnéale par les méthodes latérale ou latéralisée, 1 serait dû à l'hémorrhagie ; la proportion affaiblie dans la taille bi-latérale ne serait plus, d'après Dupuytren, que de 1 sur 9 1/2 ; et en calculant la proportion du premier résultat sur le nombre des opérations, où le chiffre des morts est del sur 6, on obtiendrait un rapport de i cas de mort par hémorrhagie sur 24 opérations. Ce chiffre peut sembler considérable, surtout si l'on réfléchit qu'il a été obtenu à une époque où l'anatomie du périnée étant bien connue, les chirurgiens possédaient des données pour éviter les artères de cette région ; mais, comme il repose sur l'examen des cas dans lesquels la mort a été due, non-seulement aux hémorrhagies artérielles immédiates , maiç à toutes les espèces d'hémorrhagies qui peuvent survenir après la taille ou à leurs suites, on comprendra qu'en réalité ce chiffre n'a rien d'exagéré, et qu'en conséquence un accident d'une influence aussi fâcheuse est digne de toute la considération du chirurgien.

Sans rappeler ici les arguments tirés de cette source et qu'on a invoqués à certaines époques en faveur des tailles hypogastrique ou rectale, on

1 Mémoire sur une nouvelle manière de pratiquer l'opération de la pierre^ publié par Sanson et Bégin. Paris, 1836, in-fol.

^ Mémoire sur l'hémorrhagie à la suite de l'opération de la taille périnéale, et sur un moyen efficace d'y remédier.-^Annales de la chirurgie française et étrangère] tom. VI, 1842.

peut affirmer au moins que la question conserve toute son importance et que la taille médiane peut , à bon droit , ôtre vantée sous le même rapport. L'immunité qu'elle offre, eu égard à l'hémorrhagie , constitue sa valeur fondamentale, et c'est ce privilège qui permet de la recommander comme préférable , notamment chez les sujets affaiblis pour lesquels toute perte de sang pourrait être considérée comme dangereuse. Or, cet avantage se rencontre ici à un degré suffisant pour inspirer une entière sécurité. Dans quelques-uns des cas que nous avons observés , l'opération s'est faite pour ainsi dire à sec , et dans les autres l'écoulement sanguin provenant de la division des capillaires de la région , n'a pas été suffisant pour mériter le nom d'hémorrhagie et n'a réclamé l'emploi d'aucun moyen thérapeutique.

On n'aurait quelque chance d'hémorrhagie dans la taille médiane , que dans lé cas où le bulbe de l'urètre serait intéressé et où l'artère bulbeuse serait comprise dans la lésion de cette partie saillante du canal. Mais nous avons déjà établi que le bulbe de l'urètre doit être évité, et que celle taille doit être essentiellement membraneuse et prostatique , afin de ne pas rencontrer de vaisseau sur la partie moyenne. Pour éviter une hémorrhagie artérielle, qui dans tous les cas n'aurait pas une portée majeure, il s'agit donc de ménager la saillie que forme le bulbe en arrière , et la possibilité de cette lésion se rattache plutôt aux difficultés de l'opération, qui cesserait d'être exécutée dans les limites du champ anatomique tracé par les règles, qu'aux chances intrinsèques qui lui sont attachées. Quanta l'hémorrhagie veineuse liée à la division du plexus irrégulier, qui chez les vieux calculeux peut se rencontrer autour du col de la vessie, elle constitue une possibilité commune à toutes les opérations qui intéressent le col de cet organe; et, dans ce cas encore, elle se trouverait affaiblie, en raison du moindre développement des branches veineuses sur la ligne médiane , où se rencontrent tout au plus quelques rameaux anastomotiques entre les branches veineuses latérales qui sont les plus développées. On ne doit pas oublier, en outre , que le col de la vessie est faiblement intéressé dans la taille médiane, et que c'est précisément un des avantages de ce mode opératoire, de permettre d'atteindre les calculs à travers l'espace le plus large, quanta l'écartement des os, et l'espace le plus limité mais le plus dilatable, quant aux parties molles.

D'après les détails qui précèdent, on n'aurait donc, même dans les cas anormaux ou dans les opérations médianes prolongées au-delà des limites prescrites, pas d'hémorrhagies sérieuses à redouter; en supposant même que l'artère du bulbe fût lésée, cet accident n'aurait rien de comparable aux hémorrhagies provenant de la section des autres branches de la honteuse interne qui, dans les autres modes de cystotomie périnéale, peuvent se rencontrer sous le tranchant du bistouri ou du lithotome ; aussi , dans les observations relatives à la taille médiane qu'il nous a été possible de consulter, n'avons-nous rencontré aucun exemple de mort par hémorrhagie. C'est qu'en effet il n'existe dans les parties qu'on intéresse, aucune condition anatomique ou locale qui puisse devenir la source d'une suite aussi grave. Si une hémorrhagie d'une certaine gravité venait à se produire , il y aurait lieu de l'attribuer à quelque influence générale ou constitutionnelle , dont nous avons étudié ailleurs une intéressante variété *, et qui suffit pour rendre périlleux même les écoulements sanguins provenant de la seule lésion des capillaires. Mais on conviendra que, dans une circonstance exceptionnelle de ce genre, les dangers propres à la taille médiane ne sont plus en question , et qu'il s'agit d'une chance commune à toutes les lésions traumatiques et dont les solutions de continuité les plus bénignes ne sont elles-mêmes pas exemples.

C. Convenance pour les divers âges de la vie. — La possibilité d'appliquer une même et bonne méthode cystotomique aux divers âges de la vie , fut surtout appréciée comme un grand avantage , à l'époque où le haut appareil fut imaginé; et tant que l'on n'avait à choisir qu'entre ce dernier et le petit appareil , la préférence éiait évidemment due à la méthode nouvelle, puisque l'ancienne, dépourvue de règles précises, ne pouvait être appliquée que dans le jeune âge. La taille médiane régularisée permet d'en tirer tous les services qu'on peut désirer sous les mêmes rapports, et elle a été employée avec succès , à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, chez les sujets les plus jeunes comme chez les plus âgés. Le peu de développement de la prostate dans les premiers temps de la vie est compensé

1 Voyez notre Mémoire sur les Hémorrhagies périodiques des plaies.

par la facilité d'atteindre toutes les parties à inciser, et les inconvénients qui résultent de la saillie du bulbe de l'urètre chez les vieillards, sont atténués par le développement plus considérable du rayon postérieur ou direct de la prostate , qui agrandit dans ce sens le champ de l'opération. Toutefois , malgré les éloges que les partisans de la taille médiane lui ont donnés en raison de sa convenance pour tous les âges de la vie, on n'est pas frappé de la prééminence d'un avantage de ce genre , que l'on retrouve au même degré dans les autres tailles périnéales depuis frère Jacques, et qui le cède beaucoup, sous le rapport de son impoilance, à ceux que nous avons déjà examinés et au suivant.

D. Prompte cicatrisation. — L'opération de la cystotomie est une de celles où le travail de réunion subit le plus d'obstacles, à cause de la présence continuelle d'un liquide irritant, qui, par son contact, enflamme les tissus et s'oppose à la réunion, ou qui peut s'infiltrer dans les interstices celluleux du périnée et donner lieu à des abcès de nature gangreneuse. Avant que l'urine reprenne son cours naturel, il faut que le trajet anormal par lequel on est arrivé dans la vessie soit cicatrisé, ou tout au moins il faut que les parois de ce trajet soient mises , par le gonflement ou par toute autre circonstance locale, dans des conditions telles que l'urine ait plus de facilité à s'écouler par les voies naturelles. Sous ce rapport, la taille médiane périnéale l'emporte sur tous les autres modes cystotomiques , et l'expérience démontre que le travail de cicatrisation qui suit celte opération , s'accomplit avec une rapidité qui constitue un avantage des plus importants.

La rectitude du trajet qui s'étend depuis la peau jusqu'au col de la vessie, favorise dans le principe l'écoulement de l'urine, et, en s'opposant à l'irritation que son contact prolongé détermine elle écarte, plus que dans les tailles obliques, les chances d'une inflammation suppurative. Celle-ci est considérée comme inévitable à la suite de la taille uni ou bi-latéralisée; elle est bien moins menaçante dans la taille médiane, et nous avons longuement relaté une observation dans laquelle fut obtenue une réunion immédiate, circonstance assurément très-heureuse et qui suffirait pour attirer sur ce mode cystotomique l'attention et la préférence des chirur-

giens, si un résultat de ce genre pouvait être regardé comme habituel. Le succès de la réunion n'est pas, en effet, dans ce cas une simple satisfaction donnée à l'opérateur ; il est pour le malade la source d'avantages considérables, ne fût-ce qu'en écartant toutes les conséquences qui dérivent de l'inflammation , dont la propagation à la vessie , aux divers éléments anatomiques de la région ou aux organes voisins , constitue , ainsi que l'a fait remarquer Dupuytren , la cause la plus fréquente de mortalité après l'opération de la taille. Dans les cas où nous avons pratiqué la taille médiane , nous avons vu l'urine s'écouler facilement dans les premiers temps par la plaie, et abandonner plus promptement cette voie anormale que dans la taille oblique. Lorsque le gonflement local lié à la turgescence vasculaire que l'opération détermine a lieu , l'urètre, incisé près de la ligne médiane dans sa portion membraneuse, se reforme plus facilement par la confrontation naturelle des bords de la plaie, que lorsqu'il est incisé obliquement. Le travail plastique paraît marcher plus vite , et l'on voit se succéder plus rapidement les temps de restitution des fonctions normales du canal. L'écoulement continu de l'urine, qui ne se faisait d'abord que par la plaie , devient intermittent ; puis le liquide se partage entre la plaie et le canal, jusqu'à ce qu'enfin il ne sorte plus que par cette dernière voie. Ce résultat n'est guère obtenu, comme on le sait, que vers le quinzième ou le vingtième jour et souvent plus tard, à la suite de la taille périnéale oblique ; et nous l'avons toujours vu survenir dans un délai beaucoup plus court dans la taille médiane. Cette rapidité dans la cicatrisation est une différence à ajouter à celles qui distinguent les procédés modernes de celui de Marianus , où la dilacération et la contusion des tissus provenant de la dilatation forcée, détruisaient l'aptitude locale à la cicatrisation immédiate et exposaient à des fistules ou à d'autres accidents dont l'annulation met en évidence la supériorité de la taille médiane telle qu'on la pratique depuis Mareschal.

On remarquera que la rectitude du trajet, qui implique sa brièveté, n'exclut pas cependant la condition non moins favorable d'une incision portant sur des tissus qui forment une couche assez épaisse pour favoriser la cicatrisation. C'est ce qui constitue la supériorité de la taille médiane périnéale sur la taille médiane recto-vésicale. Celle-ci est placée, à cer-?

tains égards, dans les conditions les plus fâcheuses. La position absolument déclive de Tincision , par rapport à la vessie , fait que l'urine s'infiltre constamment entre les lèvres de la plaie, comme dans la solution de continuité de la paroi vésico-vaginale. Le siège d'une partie de cette même plaie en arrière du sphincter vésical, est cause qu'à mesure que l'urine arrive dans la vessie, elle tend à s'engager dans la plaie rectale, laquelle, établie sur une cloison très-mince dans ce point, n'offre pas une surface d'affrontement qui facilite les effets du travail plastique. Il en résulte la production presque nécessaire d'une fistule, accident aussi sérieux qu'incommode, et qu'on a justement érigé en reproche imputable à cette espèce de taille. Le même effet n'est pas à redouter dans la taille périnéale médiane, qui, intéressant des parties situées en avant du sphincter vésical, a le double avantage de n'exposer les côtés de la solution de continuité qu'à un contact bien moins réitéré de l'urine , et d'offrir une surface d'affrontement qui , sans être aussi étendue que dans les tailles obliques, l'est beaucoup plus que dans la taille recto-vésicale, et, dans tous les cas, suffit pour multiplier les chances du travail adhésif.

2^ Des cas ou la taille médiane doit être préférée — Nous n'ignorons pas que si cette question était posée à bon nombre de chirurgiens, leur réponse pourrait décourager les jeunes praticiens et ferait encore le procès à la vieille méthode de Marianus Sanctus. Mais si , dans l'esprit de beaucoup d'hommes trop habitués peut-être aux procédés qui ont reçu une sanction plus générale et plus récente, l'idée de taille médiane réveille fatalement le souvenir de toutes les imperfections et de tous les dangers du grand appareil , ceux qui voudront envisager la taille médiane corrigée et enrichie de tous les perfectionnements qu'on a imprimés à la taille latérale , verront que cette répulsion, basée plutôt sur des souvenirs historiques que sur une appréciation impartiale de la véritable valeur de la taille médiane, n'a plus aujourd'hui sa raison d'être, et qu'il n'y a ni témérité ni routine à rajeunir un mode opératoire qu'on ne blâme que par tradition et peut-être sans un examen suffisant. La taille médiane telle qu'on la pratique aujourd'hui n'est, en réalité, que la taille latéralisée rapprochée du raphé. Ce sont les mêmes principes, les mêmes temps

opératoires, les mêmes instruments que le chirui^ien doit connaître, observer ou appliquer; et dans cette transposition de l'opération, on peut trouver un avantage spécial, une indication à remplir, qui, dans un cas donné, peut rendre la taille médiane préférable à toute autre.

Nous avons vu que les avantages qui distinguent cette taille se rapportent surtout à la rapidité dans l'exécution, à l'absence d'hémorrhagie, à la facile cicatrisation ; cela revient à dire qu'elle épargne la sensibilité , le sang et les forces. Or, cette triple économie, qui pourrait, à bon titre, figurer en regard des avantages qu'on a coutume de prêter à la taille latéralisée, est particulièrement nécessaire quand il s'agit d'opérer certains calculeux affaiblis par la longue durée de leur maladie.

C'est, en effet, chez les sujets débiles qu'on pourrait craindre d'exposer aux chances d'une hémorrhagie, que la taille médiane écartera, plus que tout autre mode cyslotomique, la chance de rencontrer des vaisseaux sanguins et d'occasionner une déperdition sanguine d'autant plus à redouter dans ces cas, qu'une certaine énergie vitale est nécessaire pour résister à la dépression des forces que l'opération détermine par ellemême, abstraction faite de toute cause d'affaiblissement par hémorrhagie. Nous croyons pouvoir affirmer qu'à la suite de l'opération de la taille en général, et par ce seul fait que l'on intéresse des organes importants, l'épuisement nerveux est plus grand qu'à la suite de la plupart des autres grandes opérations de la chirurgie, et que l'indication d'éloigner toute cause nouvelle d'affaiblissement chez des malades déjà disposés à cet épuisement par de longues souffrances antérieures, existe au plus haut degré. Une des perfections de cette opération serait de pouvoir être faite à sec, non-seulement parce qu'il y a disette de bons moyens pour remédier sûrement et promptement à une hémorrhagie , mais surtout parce que la manifestation de celle-ci influe fâcheusement sur les suites de l'action chirurgicale, soit en amenant la perversion de l'influence nerveuse après l'extraction du calcul , soit en tarissant directement une des sources de la vie.

Il est une autre catégorie de sujets chez lesquels la taille médiane nous semble spécialement indiquée; ce sont les sujets affligés d'un tempérament nerveux très^impressionnable, chez lesquels la cystotomie agit d'au-

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tant plus sur cette disposition et en prépare d'autant mieux les effets secondaires, qu'elle prend elle-même le caractère d'une opération majeure. La léthalité de la cystotomie semble proportionnée, en tant qu'elle dépend du trouble de l'action nerveuse , à l'étendue des incisions que subit la vessie. Sous ce rapport, on peut ranger dans l'ordre suivant les modes cystotomiques adoptés : la taille hypogastrique, la taille bi-latérale, la taille latéralisée , et enfin la taille médiane. La première intéresse le corps de la vessie dans une étendue assez considérable, surtout si, comme on a coutume de le faire, on la met en usage pour des calculs volumineux; la bi-latérale et la latéralisée intéressent le col du même organe dans une étendue bien plus grande que la taille médiane , en sorte que celle-ci semblerait puiser dans son minimum d'étendue son maximum de sécurité. Or, chez les sujets dont le tempérament ou l'impressionnabilité anormale semblent multiplier les chances d'accidents consécutifs, il serait rationnel de choisir le mode opératoire qui, faisant la moindre, brèche à l'organisme, restreindrait dans une proportion analogue les possibilités fôcheuses qui, en dépit des perfectionnements de la partie manuelle et instrumentale de la cystotomie , lui restent encore invinciblement attachées et en font , de nos jours comme autrefois, une des plus graves opérations de la chirurgie. La taille médiane nous parait réunir, plus que toute autre , les conditions qui répondent au but que nous venons d'indiquer.

On peut donc établir que les indications majeures de cette taille , en tant qu'on les puise dans les dispositions du sujet à opérer, se tirent surtout de la délicatesse de sa constitution , de sa faiblesse originelle ou acquise , de la perversion de l'action nerveuse ou de l'excès de sensibilité. Il est vrai que la méthode anesthésique peut remédier à la défaveur qui se rattache à cette dernière condition ; mais on n'ignore pas que cette méthode elle-même a ses contre-indications, et que chez les malades dont l'impressionnabilité est à la fois très-grande et pervertie par le désordre de l'action nerveuse, la méthode anesthésique ne doit être employée qu'avec les plus grands ménagements. S'il se présentait tel cas où le chirurgien jugerait qu'il y a imprudence à bénéficier de cette méthode pour délivrer un calculeux, la taille médiane, étant la plus courte dans son exécution , la moins étendue dans le champ opératoire et aussi la moins

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douloureuse , puisque les branches nerveuses rejetées comme les artères sur les côtés du périnée manquent sur la ligne médiane, conviendrait mieux que toute autre.

Quant aux indications qu'on pourrait tirer de l'état de la vessie , du volume du calcul et de telles autres circonstances locales , elles entrent moins spécialement en ligne de compte ; mais on peut au moins établir. que, si l'on ne trouve pas dans ces circonstances un motif saillant pour se décider en faveur de la taille médiane, on n'y trouve pas de raison péremptoire pour lui préférer une autre manière d'opérer ; et nous pouvons ajouter que, dans les cas où le concours simultané de la taille et de la lithotritie est nécessaire pour vaincre certaines difficultés relatives au volume du calcul , l'incision médiane facilite , mieux que toute autre, l'intervention de l'opération auxiliaire. Nous devons examiner, d'ailleurs, quelle est la valeur des objections que l'on adresse à la taille médiane, et déterminer si la possibilité de corriger les défauts qu'on lui attribue ne la laisse pas dans la plénitude des avantages que nous lui avons reconnus.