DE LA VALEUR DES REPROCHES ADRESSÉS A LA TAILLE MÉDIANE

On objecte généralement contre la taille médiane , qu'elle expose à blesser les canaux éjaculateurs ou le rectum, qu'elle favorise l'ecchymosQ du scrotum et l'infiltration urineuse ; enfin , qu'elle rend difficile l'extraction des calculs volumineux. Ces reproches ne sont pas majeurs, vu qu'aucun ne se rapporte au danger que l'opération offrirait par rapport à la vie , danger qui existait à l'époque où l'on employait les dilatations dilacérantes , ni à des résultats permanents et presque inévitables, comme par exemple la formation d'une fistule à la suite de la taille reclo-vésicale. Les inconvénients ou les imperfections qu'on lui attribue ont un certain caractère de contingence ou ne se rattachent qu'à des cas particuliers , en sorte qu'il y aurait erreur ou injustice à les généraliser; et daillcurs ces inconvénients peuvent être atténués, corrigés ou effacés par diverses précautions que nous aurons successivement à signaler.

1** TJsion des canaux éjaculaleurs. — Il paraît que cette lésion était assez fréquente dans la taille par le grand appareil , alors qu'on employait les dilatations dilacérantes pour frayer le passage du calcul. Les canaux éjaculateurs , la prostate , le col des vésicules séminales étaient- soumis à des déchirures irrégulières, à de véritables plaies conluses, ou à une 3orte d'écrasement local suivi de désorganisation ou d'inflammations oblitérantes , dont l'impuissance était plus tard la déplorable conséquence. C'est principalement à la suite des opérations pratiquées chez les en-* fants*, qu'on courait le risque d'aboutir à ce triste résultat. Le peu de développement des organes, leur facile écrasement par la pression , leur défaut d'activité fonctionnelle après l'opération , tout favorisait une destruction ou des effets plastiques oblitérants,, dont les fonctions viriles subissaient plus tard l'influence.

Serait-on fondé à maintenir que les fonctions viriles sont également menacées par la taille médiane perfectionnée? Scarpa est, parmi les chirurgiens modernes, l'un de ceux qui ont cherché à mettre le plus en garde contre la lésion des conduits éjaculateurs. Dans les Mémoires* qu'il a composés à l'occasion de sa polémique avec Vaccà-Berlinghieri, le chirurgien de Pavie termine le chapitre consacré à cette question, en disant qu'il est à la fois irrationnel et contre l'humanité d'exposer un individu au danger de perdre par la lésion de l'un de ses conduits éjaculateurs, la moitié de ses facultés génératrices, quand on peut extraire la pierre de la vessie à l'aide d'un procédé qui n'expose pas aux mêmes accidents. Bien que cette réflexion, quelque peu désolante, n'aj^ été adressée à Vaccà que pour combattre la taille recto-vésicale, il est évident que , dans la pensée de Scarpa , elle s'adresse aussi à la taille périnéale médiane , dont Vaccà-Berlinghieri se montra plus tard l'apologiste.

< On sait que Boileau fut atteint de la pierre dans son enfance ; il fut taillé par le grand appareil, qui était alors la seule méthode en usage. Ses biographes assurent que ropération fut mal faite et qu*il en résulta pour lui une incommodité permanente et une atteinte aux facultés génératrices. Son humeur chagrine, sa répulsion pour les femmes, manifestées dans sa satire IX, en furent probablement la conséquence. Boileau fait allusion à son malheur dans l'épigraphe qu'il a composée pour lui-même et ou il se dépeint comme très-peu voluptueux,

^ Traité de l'opération delà taille , traduit de ritahen par Ollivier d'Angers; in*8<», pag. 104.

Mais la condamnation prononcée par Scarpa n'est pas heureusement sans appel, soit devant la science, soit devant la pratique, et Ton est autorisé à soutenir que la lésion si redoutée n'a pas toujours lieu dans la taille médiane ; que, si elle a lieu , elle n'est pas suivie d'impuissance ; enfin, qu'elle n'est pas sûrement évitée dans les autres tailles périnéales.

La lésion des conduits éjaculateurs n'arrive pas nécessairement dans la taille médiane. Si ce mode cystotomiqu» était exécuté de manière à mériter rigoureusement le nom qu'on lui donne, c'est-à-dire, si l'incision portait exactement sur la ligne médiane , il est évident que les canaux éjaculateurs seraient épargnés, puisqu'ils sont placés eux-mêmes sur les côtés de cette ligne et séparés par le verumontanum et l'utricule prostatique. Scarpa rappelle que ,rdans une circonstance, la section des parties fut faite d'une manière assez précise pour que le verumontanum , divisé longitudinalement en deux moitiés égales, conservât sur chacune d'elles l'orifice intact du conduit éjaculateur. Nous conviendrons, avec Scarpa, que celte chance favorable est très-rare ; mais est-il nécessaire de ne rechercher un tel résultat qu'au prix d'une difficulté qu'on n'est pas certain de vaincre ? Il est à la fois bien plus simple et plus sûr de faire porter l'incision un peu à gauche, en dehors du champ très-limité où viennent s'aboucher les conduits éjaculateurs. Cette faible déviation de l'instrument tranchant permet d'éviter ces canaux sans faire perdre à la taille médiane son caractère essentiel , qui est de diriger l'incision d'avant en arrière dans le champ de la paroi inférieure du canal de l'urètre et en dedans des vaisseaux 4\x périnée. Cette paroi, ramenée à l'horizontalité par l'aplatissement que lui fait subir un cathéter à large cannelure, offre une étendue transversale suffisante pour que l'instrument, en agissant le long du rebord gauche de la cannelure, épai^ne le canal éjaculateur en le laissant en dedans. Si le chirurgien a l'attention de dévier un peu en dehors le tranchant de l'instrument pendant qu'il complète l'incision prostatique, il est sûr d'éviter le canal éjaculateur.

En supposant que, malgré les précautions que nous venons d'indiquer, le canal éjaculateur gauche fût intéressé , l'impuissance ne saurait être la conséquence d'une lésion de ce genre , car, indépendamment du maintien de l'intégrité de l'autre canal, qui suffit à l'accomplissement de Texcré-

Goo

tion séminale , celle-ci n'est pas absolument empêchée du côté où a eu lieu la section du conduit. La blessure d'un conduit excréteur peut changer les conditions régulières d'excrétion, mais elle n'empêche pas la glande de fonctionner, et dans ce cas, moins que dans tout autre, l'arrivée de la liqueur séminale à sa destination n'éprouve aucun obsfcicle sérieux. La réunion des deux parties du canal éjaculaleur n'eût-elle pas lieu , bien que Vaccà en cite un exemple , rien ne s'oppose essentiellement h l'arrivée du fluide séminal dans l'urètre. Les côtés de l'ouverture d'un canal excréteur ne se réunissent pas et il se forme une fistule au point d'incision: or, le produit qui dans ce cas sortirait parla fistule, n'aboutirait qu'au canal de l'urètre. Nul doute , il est vrai , qu'un orifice fistuleux n'ait pas les propriétés d'un orifice naturel, et que4a sensibilité et la contraclilitéde celui-ci ne soientdes conditions d'un exercice fonctionnel normal; mais, si l'on réfléchit à la disposition particulière de l'appareil excréteur spermatique , on verra que le fluide séminal n'est pas directement versé dans le canal de l'urètre, qu'il séjourne dans les vésicules séminales , qu'en conséquence ce n'est pas l'orifice urélral des conduits éjaculateurs qui est le vrai modérateur de la marche du sperme , mais que c'est le col de la vésicule séminale qui remplit ce rôle ; qu'en conséquence , la conservation du sperme dans son réservoir et son émission au moment de l'éjaculation ne sont ni réellement ni surtout nécessairement troublées par le fait de la section accidentelle d'un canal éjaculateur. Cette section se faisant près du point d'abouchement urétral n'implique, pour ainsi dire, aucune différence ; tout au plus pourrait-on faire la part de la déperdition de la petite quantité de fluide séminal qui , de l'extrémité du canal déférent, s'engage dans le canal éjaculateur sans suivre une marche régressive vers la vésicule séminale. Mais il ne saurait y avoir dans cette faible déperdition une cause sérieuse d'impuissance même partielle. L'expérience pratique vient lever d'ailleurs les scrupules d'une critique exagérée, en montrant que les sujets traités par la taille médiane conservent toutes leurs facultés génératrices ; c'est ce dont nous avons pu nous assurer chez plusieurs calculeux que nous avons taillés par ce mode et auprès desquels nous avons pris des informations qui ne nous laissent aucun doute sur la pleine possession de leurs facultés viriles.

TAILLE BIÉDIANE. 295

Enfin , si Ton était fondé à objecter contre l'emploi de Ja taille médiane la possibilité de l'impuissance par le fait de la lésion des conduits éjaculateurs , le même reproche pourrait , à aussi bon droit , être adressé à d'autres tailles périnéales. C'est un reproche que se sont mutuellement renvoyé les preneurs dételle ou telle espèce de taille, et les partisans do la lithotritie n'ont pas manqué de l'adresser collectivement à toutes les tailles qui intéressent la prostate. Il est certain , par exemple , que la cystotomie bi-latérale expose plus que toute autre à la lésion des canaux éjaculateurs , puisque toute la paroi inférieure de l'urètre est intéressée précisément au niveau du verumontanum. Néanmoins, Dupuytren signale comme un des principaux avantages de son mode cystotomique, de mettre à l'abri de Timpuissance. C'est qu'en effet un pareil résultat est en réalité très-rare, et que les lésions des canaux éjaculateurs par l'instrument tranchant, bistouri ou lithotome, n'ont pas toute la gravité qu'on s'est plu théoriquement à leur accorder. Leur section nette a même moins d'inconvénients que leur excitation par les instruments de lithotritie ou par les débris de calcul occasionnés par cette opération, et l'on voit plus souvent après celle-ci qu'après la taille , survenir ces inflammations de l'épididyme ou du corps du testicule, qui résultent de la susceptibilité inflammatoire des canaux éjaculateurs et de la transmission phlegmasique jusqu'aux organes sécréteurs. On est donc fondé, par ces diverses considérations, à exonérer la taille médiane du reproche, si souvent reproduit, d'exposer à la lésion des conduits éjaculateurs et à l'impuissance, ou tout au moins on doit la mettre, sous ce rapport, au même rang que les autres tailles périnéales.

2* Lésion du rectum. — Cette lésion est encore un des motifs qui ont le plus contribué à la dépréciation delà taille médiane, c Avec les perfectionnements de Méry et de Yaccà, elle est moins douloureuse, plus rationnelle, infiniment meilleure sous tous les rapports, dit M. Yelpeau \ qu'en sortant des mains de Mariano ; mais elle n'en est pas moins la plus menaçante de toutes pour le rectum. i> Nous n'invoquerons pas, pour

< Nauv, élêm, deméd. opér., tom. lV,pag. 524.

atténuer la possibilité de cette lésion, l'exemple des chirurgiens qui l'ont considérée comme assez peu grave pour proposer une méthode dont le but essentiel est précisément d'intéresser le rectum pour arriver dans la vessie. Ce mode cystotomique, restreint dans la pratique de Sanson , Vaccà-Berlinghieri , Candiloro et de quelques imitateurs, n'^ fourni et ne devait fournir qu'une courte carrière dans la pratique chirurgicale. Mais nous pourrons invoquer du moins les faits heureux relatife à ce mode opératoire, pour prouver qu'une lésion du rectum, surtout lorsqu'elle porte en avant du col yésical, n'est pas au-dessus des ressources simultanées de l'art et de la nature, et que la taille médiane pourrait, sans être proscrite, subir comme accident ce que la taille recto-vésicale présentait comme la partie essentielle de l'opération. Mais n'oublions pas qu'il ne s'agit ici que d'un accident, et que cet accident peut être facilement évité. Un chirurgien prévenu et instruit des rapports de la prostate et du rectum, borne son incision prostatique de manière à ne pas franchir la limite de de son rayon antéro-postérieur. Nous avons dit, du reste, à propos du manuel opératoire , que dans ce point il était utile de dévier un peu en dehors le tranchant du lithotome ou du bistouri, et que cette précaution écartait le danger de blesser le rectum. Ajoutons que dans les autres tailles périnéales, l'immunité du rectum n'est pas absolue, -et il suffit de jeter un coup d'œil dans les traités de médecine opératoire , pour se convaincre que tous les chirurgiens qui se sont occupés de ces questions, ont admis la possibilité d'un pareil accident à la suite de la taille latéralisée, et ont insisté sur tous les préceptes propres à en écarter les chances. En comparant, sous ce rapport , la taille médiane aux autres tailles périnéales, il ne s'agit donc que d'une diiîérence en plus ou en moins.

3» Ecchymose du scrotum et infiltration d'urùie. — L'ecchymose du scrotum ne se produit que lorsque l'incision, commencée trop en avant, intéresse le bulbe de l'urètre dans le point où il est en rapport avec l'aponévrose superficielle du périnée. La précaution de ne pas trop relever les téguments en avant, ce qui expose à une perte de parallélisme entre l'incision cutanée et l'incision profonde, et la précaution de faire porter celle-ci en arrière du bulbe de l'urètre, font éviter l'ecchymose du scrotum, qui ,

dans tous les cas, ne saurait s'élever à la hauteur d'un accident sérieux. Le sang épanché dans le tissu cellulaire des bourses s'y résorbe assess rapidement, et le pire résultat serait la formation d'un abcès sanguin qui, tout en nécessitant l'ensemble des précautions destinées à le faire éviter, ne serait nullement compromettant ni pour le présent ni pour l'avenir. Quant à l'infiltration urineuse dans les espaces du périnée, nous ne pensons pas que ce soit un genre d'accident qui puisse être spécialement imputé à la taille médiane. La facilité qu'a l'urine de s'écouler par une plaie courte , directe et placée dans la partie la plus déclive de la région, la disposition des tissus fibreux dans ce point, la texture un peu plus serrée des éléments anatomiques sur la ligne médiane, tout s'accorde pour écarter la possibilité de ce genre d'accident; s'il survient, c'est lorsque la cica<irisation trop prompte du trajet de la plaie s'étant opérée d'une manière inégale et ayant fait des progrès plus rapides vers l'extrémité cutanée du trajet que vers son extrémité vésicale , l'urine s'infiltre au-dessous du canal de l'urètre. Mais cet accident est rare, et il se présente ici dans des conditions qui en atténuent l'importance; car il est, pour ainsi dire , le défaut d'une qualité , il est le résultat possible de ce qu'à un autre point de vue on est fondé à considérer comme un avantage , je veux dire la rapide cicatrisation habituelle du trajet de la plaie. Dans le but de prévenir ce résultat, les partisans du grand appareil , qui avaient beaucoup de raison de le redouter, introduisaient une canule jusque dans le col vésical, pour diriger les urines au dehors ; mais nous pensons qu'en raison de la rareté de cet accident dans la taille médiane moderne, on peut se dispenser d'une telle précaution et qu'on peut se borner, en donnant une position convenable au malade , en s'abstenant de tout pansement local qui gêne la sortie de l'urine , à laisser agir la nature, en surveillant toutefois la région et en ouvrant une prompte issue au liquide infiltré, si un accident de ce genre , qui n'est pas au reste étranger aux tailles périnéales obliques , venait à se présenter.

4o Difficulté d'extraire les calculs volumineux. — Les opinions soat partagées sur ce point ; car, d*après Yaccà , la taille médiane aurait l'avantage d'être pratiquée dans le milieu du plus grand intervalle qui

existe entre les parties osseuses du détroit inrérieur du bassin ; tandis que, d'après Bertrandi, elle offrirait Tinconvénient de faire passer le calcul par le plus petit angle formé par les os pubis. D'autres antagonistes de la taille médiane font remarquer que la prostate étant divisée dans son rayon le plus court , il en résulte un obstacle proportionnel à l'issue des calculs. En dehors de ces opinions dissidentes, nous nous contenterons de faire remarquer que, tant que le chirurgien qui pratique la taille médiane peut profiter de l'espace signalé par Vaccà, il faudrait, en effet, qu'il n'éprouvât dans les parties molles régulièrement incisées, aucune résistance capable de provoquer dans l'extraction des calculs volumineux , des efforts suivis eux-mêmes de déchirures compromettantes. Or, on ne saurait se le dissimuler, le rayon prostatique antéro-postérieur est le plus court, et il en résulte une limitation dans l'étendue à donner à la section des parties molles. Mais cette limitation va-t-elle jusqu'à ne permettre que la sortie des petits calculs ? Nous ne le pensons pas, et notre expérience personnelle nous permet d'affirmer que des calculs de trois et même quatre centimètres de diamètre peuvent être retirés de la vessie, sans difficulté et sans courir le risque de déchirer ou de contondre les parties molles.

La surface convexe des cuillers des tenettes étant dirigée vers les angles de la plaie de manière à protéger le bulbe de l'urètre et le rectum, les côtés de la plaie s'écartent sans obstacle sous l'influence d'une traction ménagée, et la prostate n'offre pas la résistance si exagérée par certains chirurgiens et surtout par Bertrandi ' , qui prétend avoir vu cette glande entièrement détachée de la vessie pendant les efforts de traction. Un fait aussi malheureusement exceptionnel devait dépendre de toute autre cause que de la méthode opératoire ; et nous l'avons vu, pour notre part , survenir à l'Hôtel-Dieu de Paris , en 1849, chez un malade que le professeur Roux opérait par la cystotomie bi-latérale. Le calcul assez volumineux ayant exigé de grands efforts d'extraction , entraîna une bonne portion de la prostate , que nous examinâmes immédiatement après l'opération. Le malade succomba quelques jours après : on s'était servi dans ce cas,

1 Traité des opérations de chirurgie y trad. de ritalienparSolier de La Romillais, in-8, p. 169.

pour délivrer le calculeux , de la taille bi-latérale, c'est-à-dire du mode de cystotomie périnéale qui crée la voie la plus large au calcul dans l'épaisseur des parties molles , et la prostate n'en fut pas moins arrachée. On ne serait donc pas fondé à faire uniquement à la taille médiane le reproche d'exposer au traumatisme de la prostate, en raison de la petite voie ouverte dans son épaisseur, et le fait de Bertrandi, si habituellement invoqué contre cette opération , ne déposera pas plus contre elle que celui de,Roux ne déposerait contre la taille bi-latérale. Ces deux cas seront ramenés à leur véritable valeur.

Au reste , tout en conservant les avantages de la taille médiane, la chirurgie ne reste point désarmée, lorsqu'il s'agit de débarrasser les malades porteurs de calculs qui excèdent le volume ordinaire. Des modifications dans la direction de l'incision prostatique ou l'adjonction de la lithotrilie , surmonteraient sans peine les difficultés offertes par les cas exceptionnels.

A. Combinaison des- tailles médiane et latéralisée. — On a vu , à plusieurs époques de l'art, des efforts tentés par les chirurgiens pour obtenir simultanément les avantages qui se rattachent à ces deux espèces de tailles périnéales. Ainsi , on avait rapproché de la ligne médiane l'incision qui appartient à la taille latéralisée et qui doit se terminer, d'après les règles classiques , dans le milieu de l'intervalle qui sépare l'anus de la tubérosité sciatique. Les premiers essais de ce genre appartiennent à Ledran qui, à force d'incliner en bas la direction de l'incision de la taille périnéale, l'avait ramenée, pour ainsi dire, à devenir parallèle au raphé etavait presque transformé en taille médiane la taille latéralisée , qui n'était elle-même qu'une inclinaison dans le môme sens de la taille latérale. Pour peu qu'on s'éloigne de la ligne médiane de la prostate, l'étendue de ses rayons obliques augmente sensiblement, et on peut, sans atteindre le plus grand rayon oblique, attaquer la prostate dans la direction d'un rayon assez avantageux, tout en restant en dedans de la direction connue des vaisseaux du périnée, bien plus qu'on ne le fait dans la taille latéralisée proprement dite. C'est ce que se proposait empiriquement Ledran, et il avait tellement agi dans ce sens que, d'après Deschamps^ sa manière se rapprochait beau-

coup plu8 de la taille médiane que de la taille latéralisée. Imité, sous ce rapport , par Jameson , Ledrdn a également servi d'exemple à d'autres |Mraticiens> et cette modification est une partie bien plus essentielle de son procédé , que l'emploi du bistouri en rondache qui lui servait à inciser la prostate. Quoiqu'il en soit, il résulte de la modification signalée dans l'incision et de son rapprochement de la ligne médiane, un moyen d'éviter les vaisseaux du périnée et d'obtenir une incision prostatique plus grande que dans la taille médiane proprement dite , et qui facilite le passage de calculs assez volumineux.

D'autres ont essayé une combinaison plus directe des deux tailles périnéales médiane et latérali3ée, en empruntant à l'une et à l'autre leurs tenàps les plus favorables. Après avoir essayé toutes les méthodes connues de la taille, Lallemand, dont la pratique peu heureuse ne l'avait affermi dans l'emploi habituel d'aucun mode cystotomique, en était venu, dans les derniers temps de sa vie chirurgicale , à une sorte d'ecclectisme opératoire, dans lequel il incisait les téguments du périnée et les tissus subjac^ntsjusqu'à la prostate, dans la direction de la ligne médiane; puis il incisait obliquement la prostate, soit d'un côté,soit des deux côtés, comme on le fait avec les tailles latéralisée ou bi-latérale, à l'aide du lithotome caché, simple ou double. Ce mode mixte, qui permettait d'extraire de gros calculs par l'incision de la prostate faite dans son plus grand rayon, et qui, n'intéressant les plans superficiels du périnée que sur la ligne médiane, écartait l'instrument du champ parcouru par les principaux vaisseaux artériels, a été aussi préconisé par quelques chirurgiens de nos jours, spécialement par M. Jules Roux (de Toulon). Mais, pratiqué d'après les règles combinées des deux méthodes, c'est-à-dire en comprenant la plus grande étendue de l'incision prostatique et la section directe des tissus qui correspondent au raphé, ce procédé ne peut donner qu'une voie sineuse^ une sorte de ligne brisée qui, permettant à l'urine de sortir dans une direction qu'elle doit ensuite abandonner, expose, plus que la taille médiane et que la taille latéralisée pratiquée isolément , à des infiltrations urineuses ou tout au moins à un retard dans la cicatrisation. Au lieu de cette taUle trop oblique dans la portion prostatique , ne vaudrait-il pas mieux , à l'exemple de Vaccà et comme nous l'avons fait et recom-

mandé nous-même, se contenter d'incliner légèrement à gauche le tranchant de l'instrument au niveau de la prostate, et d'attaquer cette glande sui\^nt une direction qui s'éloigne moins de la direction raphéale? Il serait peut-être trop chanceux d'acheter l'avantage de retirer des calculs d'un volume considérable, par le danger de s'exposer à des infiltrations urinaires, ou à une cicatrisation lente qui pourrait être suivie d'une fistule périnéale. 11 est une autre manière d'obtenir la sortie des gros calculs , qui peut conserver à la taille médiane les avantages qui lui sont propres et dont nous devons dire quelques mots.

B. Taille médiane et lithotritie. — L'un des problèmes les plus importants de la cyslotomie, consiste à extraire le corps étranger vésical par une ouverture proportionnée au volume de ce corps. Le volume étant apprécié d'une manière approximative sinon parfaitement exacte , on est dans l'habitude de recourir au mode opératoire qui permette l'issue facile du calcul, et dans l'exécution de ce mode opératoire on ouvre largement la voie, si la grosseur de la pierre est considérable. Mais cette conduite est-elle à tous égards rationnelle, et s'il est vrai que le danger de l'opération soit en rapport avec l'étendue des incisions pratiquées, faut-il accepter invariablement la condition que le développement du corps étranger a semblé faire aux opérateurs? Nous pensons que l'avènement delà lithotritie a profondément modifié ces conditions , et qu'avec la possibilité de réduire les dimensions du calcul par les instruments lithotriteurs , le dangereux précepte d'ouvrir une voie large aux calculs volumineux n'a plus la rigueur qu'on lui a longtemps reconnue. Déjà, dans notre Mémoire swr la lithotritie pa/r les voies accidentelles \ nous avons cherché à démontrer le parti qu'on pouvait tirer de l'intervention de la lithotritie dans certains cas de fistules périnéales accidentelles, et, nous élevant par induction à d'autres cas, nous avons établi qu'on pourrait pratiquer la boutonnière urétrale ou la taille 'périnéale à petite ouverture urétro-vésicale , et par cette ouverture réduite introduire des instruments lithotriteurs , diminuer le volume de la pierre, et la convertir en fragments proportionnés à Téten-

i Ga%au médkale de Paris, 18i9.

due de la brèche amoindrie de la région périnéale. Des faits pratiques nous ont affermi dans cette voie, dont notre savant confrère, M. Pétrequin *, a apprécié de son côté toute l'importance et a cherché à mettre en lumière les avantages. Combiner la taille et la lilhotritie , réaliser avec les instruments perfectionnés de notre époque une idée qu'on retrouve confuse et grossière aux premiers âges de la chirurgie, nous semble un progrès pratique dont l'importance ne pourra manquer d'être un jour plus généralement appréciée.

En fait, si Ton veut bien considérer le problème de thérapeutique chirurgicale qui consiste à proportionner le volume du corps à extraire de la vessie avec l'étendue de la voie artificielle qu'on lui ouvre, on verra que le même résultat peut être obtenu en réduisant le volume de la pierre ou en augmentant l'étendue de la voie d'extraction. Qu'on brise le calcul en fragments proportionnés à une petite ouverture , ou qu'on agrandisse une ouverture conformément aux dimensions de la pierre, le but est le même et la solution du problème est également donnée. La question change de face et se réduit à savoir laquelle des deux solutions est la moins préjudiciable à l'opéré. Vaut-il mieux extraire pat une large voie le gros calcul qui le tourmente? Vaut-il mieux ouvrir une petite voie , introduire par cette voie des instruments lithotriteurs , attaquer le calcul et le réduire en fragments qu'on puisse extraire par la petite ouverture?

Posée de cette manière , la question nous paraît se présenter sous un jour véritablement utile et pratique, et l'on peut déjà pressentir que la taille médiane est susceptible d'une combinaison heureuse avec la lithotrilie. •

Si l'on ne considère que la célérité et le brillant d'une opération , les grandes incisions sont réellement les plus commodes et celles qui font le plus valoir le chirurgien ; mais ces incisions sont loin d'être les plus innocentes, et Scarpa n'a pas craint de dire qu'elles exposent le malade à des accidents plus graves que ceux qui résultent du séjour prolongé de la pierre dans la vessie. Dupuytren, il est vrai, paraissait ne pas redouter

1 Mémoire sur les principaux accidents qui peuvent compliquer les opérations de taille et de lilhotritie, et sur les moyens de les prévenir ou d'y remédier. Gaz» méd,; Paris,1852.

ces grandes incisions , et on l'a vu , surpris par le volume insolite d'un calcul qu'il ne pouvait extraire par le périnée, fendre largement la paroi rectale ou renouveler la téméraire décision de Franco , qui soumit son malade à deux tailles coup sur coup. Mais nous n'hésitons pas à exprimer une juste défiance sur ces entreprises, qui peuvent éblouir un amphithéâtre d'élèves, mais que le malade paie ordinairement de sa vie. La sécurité est le premier but de l'art, et, dans l'espèce, on ne saurait compter sur un résultat satisfaisant en ouvrant ces larges brèches aux grosses pierres vésicales, qui ne sortent, même dans ce cas, qu'à grand renfort de tractions exercées au moyen des tenettes ou des cuillers. La pratique de Lallemand qui, à une certaine époque, était partisan de taille hypogastrique et des grandes incisions vésicales, nous a appris ce que coûtait au malade la puérile satisfaction d'extraire et de contempler une grosse pierre retirée d'un trait de la vessie : une violente scène inflammatoire, l'épuisement nerveux , l'hémorrhagie ou d'autres accidents , viennent bientôt emporter l'opéré et désillusionner l'opérateur. Heureusement ces cas deviennent de plus en plus rares, depuis que la connaissance de la lithotritie est devenue populaire et que les calculeux, exempts de la crainte que leur inspirait la taille, réclament plus promptement les secours de l'art et font briser leur pierre avant qu'elle ait acquis un développement qui rende la taille indispensable. Celle-ci trouve néanmoins encore l'occasion de rendre de nombreux services, que l'on peut considérer comme d'autant plus grands que, dans ces cas, la lithotritie oflTre plus de difficultés et de dangers que la taille, qui est encore le moyen en faveur chez les enfants et dans les cas réputés difficiles ou compliqués. Par une extension de ses bienfaits, la lithotritie peut encore devenir un auxiliaire pour atténuer, dans les cas compliqués , les dangers inhérents à la taille, et pour permettre de choisir parmi les méthodes où les procédés de celle-ci , le mode auquel s'attache une innocuité habituelle. Ainsi, lorsqu'on veut extraire un gros calcul, qu'on ne fasse qu'un simple débridement prostatique, et la lithotritie viendra transformer le gros calcul en trois ou quatre petits , qui trouveront par la voie étroite une issue facile et sans danger.

La taille médiane est le mode opératoire qui permet de réaliser avec

le plus d'avantages cette heureuse association de la cystotomie et de la litbotritie. Par le peu d'étendue dans laquelle elle attaque les voies urinaires, elle se réduit pour ainsi dire à l'urétrotomie prolongée, et tient le milieu entre la boutonnière et les tailles ordinaires. Rien n'empêche, si on a l'intention d'attaquer le calcul par la lilhotritie, de ramener l'opération à ses moindres proportions, et d'assumer ainsi au profit de l'opéré les plus grandes chances de sécurité dans les résultats. Quelque exiguë que soit l'ouverture faite dans les moindres limites de la méthode opératoire adoptée , elle sera toujours suffisante pour livrer passage à des fragments que l'opérateur sera libre au reste de multiplier à son gré , et par conséquent de ramener à de plus faibles dimensions. Il sera utile toutefois de mettre des bornes à cette réduction , aûn de n'avoir pas à réitérer trop souvent l'introduction des tenettes, ce qui exposerait la vessie à être fatiguée et affaiblirait les avantages qu'on se promettrait de celte opération mixte. Avons-nous besoin d'ajouter que , par la rectitude de la ligne qu'elle suit et par la brièveté de son trajet , la taille médiane simplifierait l'introduction et la manœuvre des instruments lithotriteurs? Ainsi pratiquée, la lithatritie ne présente ni les difficultés ni la durée qui caractérisent son mode ordinaire d'exécution. Le trajet court, large et direct admettra sans obstacle les lithotriteurs de la plus grande puissance. Les instruments perfectionnés de MM. Heurteloup et Guillon trou* veraient, dans ce cas, une application favorable. On 'voit que, dans ces conditions , l'opération se rapprocherait de la lilhotritie pratiquée chez la femme, avec une différence en faveur de l'amplitude et de la force des instruments qui seraient engagés par une voie aussi courte et plus large. Quant à la durée de l'opération . elle ne saurait être longue : le but n'est pas de pulvériser ou de réduire le corps étranger en parcelles , mais de le décomposer en fragments que les tenettes puissent aisément chaîner, et qui n'éprouvent point d'obstacle à leur extraction. C'est un temps de plus dans l'opération , dont la fm s'exécute comme dans les cas où il existe dans la vessie des calculs multiples.

La comJbinaison de la taille et de la lithotritie a cessé depuis longtemps d'être pour nous une vue théorique. Nous l'avons expérimentée avec des résultats divers , dans plusieurs cas où le calcul fut trouvé trop volumi-

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TAILLE MÉDiANÈ. i05

neux pour franchir la voie qui lui avait été pratiquée. Un fait déjà publié concerne un enfant opéré par la taille latéralisée ; la pierre, trop volumineuse, fut réduite par le broiement , extraite avec succès, et l'opéré fut promptement rétabli. Dans un autre cas, il s'agissait d*un adulte affecté d'un calcul ancien et très-gros, pour l'extraction , duquel la taille bilatérale elle-même fut insuffisante; il fallut briser le calcul, qui heureusement se trouva friable , et dont les derniers fragments s'affaissèrent sous la pression des lenettes. Nous eûmes à regretter, dans ce dernier cas surtout, de n'avoir pas pratiqué la taille médiane , qui eût suffi pour l'action auxiliaire de la lilhotritie , sans susciter, comme la taille bi-latérale, l'affaissement nerveux qui fit succomber le malade le sixième jour de l'opération. Ce feit , qui précéda nos premiers essais de taille médiane , fut une des circortstances qui nous firent songer à ce dernier mode opératoire , dont nous avons obtenu depuis des résultats réellement fevorables. - *

En résumant les considérations qui précèdent, on voit que si les reproches adressés à la taille médiane ont trouvé assez de crédit auprès du plus grand nombre des chirurgiens pour écarter cette opéra lion du cercle de celles qu'on pratique communément , ces reproches ne sont pas cependant tellement affermis qu'on doive les accepter sans examen. Il en est de cette question comme de tant d'autres sujets, dont l'évolution semble s'arrêter à un certain moment et que l'opinion publique accepte tels qu'ils sont présentés, jusqu'à ce qu'une critique sévère ou protectrice vienne répandre sur eux un nouveau jour et changer leur signification. Auronsnous réussi à écarter l'indifférence et le parti pris au sujet delà taillé méîliane? Nous n'ignorons pas tout ce qu'il faut de persévérance et d'efforts pour ramener l'intérêt sur un sujet de thérapeutique chirurgicale si longtemps déshérité de l'attention des hommes de l'art, et soumis à la pression qu'exerce la force de toute chose jugée. Mais nous osons croire qu'une révision d'un jugement aussi contraire à la vérité fera tomber tous au moins l'importance des reproches par lesquels on a exclu la taille médiane du cadre des opérations rationnelles. Celte injuste exclusion ferait place à une faveur raisonnable, si Ton arrivait à reconnaître, comme

nous , que les motifs allégués contre cette espèce de taille ne portent pas sur des imperfections irrémédiables, mais que Ton possède des moyens de les atténuer ou de les faire disparaître, et qu'une correction suffisante pouvant redresser ses défauts ou écarter ses dangers , il ne reste à la taille médiane que des avantages qui peuvent supporter le parallèle avec ceux des autres tailles , ou même l'emporter dans des cas spéciaux.