OBSERVATION

Porte-plume métallique inlrodaUdatu la vessie d'une jeune fille et devenu le noyau d'un calcul {yoivld figure ci-jOinte);— ulcération commençante de la paroi vésico^vaginale; débridement sur la ligne médiane et extraction du corps étranger par le vagin. — Guérison.

Florence S...., fille naturelle, âgée de 18 ans, née à Limoux (Aude), est entrée à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 4 juillet 1854. Inter-

Si 2 TAILLE MÉDIANE.

rogée sur les motifs de son admission à la clinique , cette fille a avoaé qu'elle portail dans la vessie un corps étranger qu'elle y avait inf rodirit depuis un an. Â cette époque, à la suite de manœuvres illicites qu'elle pratiquait à l'entrée du canal de l'urètre, elle avait laissé s'engager dans ce canal un porte-plume en métal verni. Ce corps, poussé suivant son extrémité mousse et arrondie , s'était enfoui d'une manière si complu qu'il avait été impossible à la jeune fîlle de le retenir ou de le retirer. Honteuse de cet accident, elle n'osa se plaindre et aima mieux souffrir pendant dix mois que se soumettre à une exploration. Pendant ce temps, elle ressentit de vives douleurs dans la vessie , qui s'exaspéraient à chaque renouvellement du besoin d'uriner, et ce ne fut que deux mois avant son arrivée à Montpellier que , s'étant aperçue que de l'urine suintait par le vagin , elle en conçut de la frayeur et déclara l'imprudence qu'elle avait commise. On l'examina d'abord à l'hôpital de Limoux, et on découvrit que la paroi antérieure du vagin était perforée par un bout du corps étranger. Ce corps cylindrique avait subi, par le fait des contractions vésicales, une impulsion qui, faisant porter son extrémité tranchante sur la paroi vésica- vaginale , l'avait ulcérée; le bout engagé dans l'ouverture Tavait maintenu béante et avait donné lieu à une fistule. La saillie que le corps étranger faisait dans le vagin avait donné l'idée d'exercer sur lui des tractions avec des pinces; mais ces manœuvres n'avaient eu pour résultat que l'aplatissement de la portion saillante dans le vagin , tandis que la presque totalité du corps étranger, grossi par une incrustation calcaire hors de proportion avec l'ouverture ulcéreuse de la paroi vésico-vaginale , restait dans la vessie , d'où les plus fortes tractions ne purent l'extraire. Huit jours après ces tentatives infructueuses, la malade se rendit à rhôpital Saint-Éloi, où, après l'avoir examinée attentivement par la vessie, l'urètre et le vagin, au moyen de la sonde, du doigt et du spéculum, je reconnus l'exactitude de la disposition indiquée plus haut» La portion saillante du cylindre métallique était longue d'un centimètre et se trouvait aplatie par le fait de la pression qu'elle avait subie pendant les premières tentalives d'extraction. Le niveau de l'ouverture par laquelle le porte^plume pénétrait dans les voies génitales , était un peu au-dessas du col vésical, à cinq centimètœs de la vulve. J'essayai de nouveau, mai»

en vain, de retirer le corps étranger à i'aide de pinces; il était invinciblement retenu par les incrustations calcaires qui augmentaient ses dimen* sions en épaisseur, et dont les inégalités occasionnaient une vive douleur au niveau du col vésical et de*rouverture ulcéreuse.

Convaincu de l'inutilité de nouveaux efforts dans cette direction, je voulus profiter de la prise qu'on pouvait exercer sur la portion intra-vaginale du porte-plume, pour essayer de le faire basculer, de manière à ramener vers le col vésical et le canal de l'urètre l'extrémité mousse de ce corps, que la direction de sa partie visible m'indiquait être portée en arrière et en haut dans la cavité delà vessie, me proposant ensuite de l'extraire par le canal de l'urètre, en utilisant la dilatabilité dont jouit ce canal chez la femme. J'espérais au besoin, par l'introduction de pinces ou d'un Uthotriteur, pouvoir dépouiller le porte-plume d'une partie de son enveloppe calcaire, comme l'avait fait mon ancien collègue, le professeur Delmas, dans une circonstance analogue. Ce chirurgien ayant à traiter une jeune fille qui s'était introduit dans la vessie un porte-plume en bois, devenu, comme dans le cas actuel, le centre d'une incrustation calculeuse, détruisit cette incrustation par la lithotritie ordinaire; puis, se servant d'un Uthotriteur modifié pour saisir la tige de bois, la plier et incliner ses deux moitiés de/açon que leur point de connexion formât un angle saillant vers l'opérateur, tandis que les extrémités regardaient la cavité vésicale, il parvint à retirer le corps étranger sans produire de lésion.

Mais ce plan opératoire , qui avait si bien réussi entre les mains de Delmas, cessa de me paraître applicable après quelques essais, et je ne tardai pas à me convaincre qu'il fallait agir autrement. La tige cylindrique avait pris, dans la vessie, une position fixe qui rendit impossible le mouvement de bascule projeté. L'ouverture fistuleuse, en s'opposant à ce qu'une injection poussée dans la vessie distendît ce viscère et permît, soit le déplacement du corps étranger, soit l'introduction d'un Uthotriteur pour détruire le dépôt calcaire de sa surface , apportait un obstacle qui n'existait pas dans le cas de Delmas. D'ailleurs , le porte-plume étant métallique et très-soUde, d'après les renseignements qu'avait donnés la malade, je ne pouvais espérer de le doubler sur lui-même avec le Uthotriteur modifié, pour l'extraire parle canal de l'urètre.

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Je n'avais donc qu'à choisir entre la taille telle qu'on la pratique ordinairement chez la femme, et le débridement antéro-postérieur de l'ouverture ulcéreuse de la cloison, ce qui était, en réalité, la taille médiane vaginale telle que l'a recommandée Clémot * de Rochefort. Je me décidai d'autant plus volontiers pour ce dernier parti, que déjà la voie d'extraction était partiellement exécutée par la nature.

L'extrémité du corps étranger, saillante dans le vagin , étant maintenue en place , j'introduisis , non sans peine, une sonde cannelée le long de ce corps, de manière à la faire pénétrer du vagin dans la vessie, la cannelure de la sonde étant dirigée en avant et l'ensemble de cet instrument affectant une direction oblique qui laissait son pavillon hors de la vulve pendant que son bec était dans la vessie. J'introduisis ensuite , par Turêtre, une sonde métallique à laquelle j'imprimai des mouvements de latéralité, afin de rencontrer la sonde cannelée et de m'assurer qu'elle était bien entrée dans la vessie. Alors je portai un bistouri dans le vagin , le long de la cannelure de la sonde, et lorsque sa pointe eut dépassé le rebord de l'ouverture ulcéreuse, j'en ramenai le tranchant en avant, de manière à inciser la cloison vésico-vaginale à peu près au niveau du col et de l'extrémité profonde de l'urètre, dans l'étendue de deux centimètres. Ce débridement permit l'extraction immédiate du corps étranger , et la malade, aussitôt soulagée, se livra à une joie explosive.

Le corps extrait consistait en une masse pierreuse disposée en forme de manchon fusiforme autour d'un porte-plume métallique. Le cylindre avait sept centimètres de longueur et six millimètres de diamètre; l'incrustation avait quatre centimètres de longueur et six centimètres de circonférence, au point le plus épais. La densité de la partie pierreuse paraissait plus grande vers le bout qui avait ulcéré la cloison que vers l'extrémité mousse du porte-plume; son aspect général était mamelonné, grenu, fendillé çà et là, quoique l'adhésion des parcelles calcaires fftt assez intime.

L'opération avait été pratiquée sans préparation , le jour même de l'entrée tle la malade à l'hôpital et immédiatement après les explorations dont nous avons parlé; mais les suites n'eurent pas l'importance ordinaire des opérations cystotomiques. Il n'y eut pas même de fièvre , et l'on ne remarqua ni phénomènes notables de réaction , ni aucun dérangement

fonctionnel. La malade n'en fut pas moins soumise au régime des opérés et garda pendant quinze jours la position horizontale.

Les urines, qui s'étaient écoulées exclusivement par la plaie, dans les huit premiers jours, purent être gardées en grande partie et être expulsées par l'urètre à dater de ce moment. La plaie récente , résultant du débridement, se cicatrisa sans difficulté ; mais l'occlusion de l'ouverture ulcé* reuse se fit attendre beaucoup plus longtemps et prit un caractère fistuleux. Un suintement urineux habituel incommodait la malade qui, tout en émettant par l'urètre la plus grande quantité de ses urines , n'en était pas moins incommodée par l'issue d'une partie du liquide à travers l'orifice vagino-vésical. Je jugeai à propos d'appliquer un bouton de feu sur cet orifice, en agissant surtout sur la muqueuse vaginale, pour amener une coarctation, sans faire subir une perte de substance à toute l'épaisseur de la cloison. Cette opération , qui fut pratiquée environ quarante jours après le débridement vaginal, eut le résultat ilésiré. Le 31 août,jourdela sortie de la malade, la fistule s'était réduite à un pertuis insignifiant et nous avons appris depuis qu'elle s'était totalement oblitérée.

MÉMOIRE