I. — Préliminaires an atomiques
Les vaisseaux artériels de la région fessière émanent de l'hypogastrique ou iliaque interne et sortent du bassin par l'échancrure sciatique ; ils sont au nombre de deux : l'artère fessière et l'artère ischiatique. Le tronc de la honteuse interne n'appartient à cette région que d'une manière pour ainsi dire accidentelle. Dans le trajet bizarre que décrit ce vaisseau, il fait une sorte d'apparition au dehors du bassin, dans lequel il ne tarde pas à rentrer.
Les artères fessière et ischiatique sont en raison inverse de volume. Nous avons toujours remarqué cette subordination de développement dans les nombreux bassins préparés que nous avons examinés. Si le volume de l'artère ischiatique est plus considérable qu'à l'ordinaire, celui de la fessière éprouve une réduction proportionnée au développement de sa congénère. Mais, sur le plus grand nombre de sujets, l'artère fessière conseNe une prédominance évidente, 9 fois sur iO environ. Son calibre est double de celui de l'ischiatique ; le diamètre de ce dernier vaisseau , au point d'émergence , est de 3 millimètres, tandis que celui de la fessière en a six avant sa division. Le volume prédominant de la fessière contribue sans doute à la plus grande aptitude qu'elle présente pour les anévrismes.
Les deux artères de la région fessière terminent inférieurement Thypo-' gastrique: l'une, placée sur le plan postérieur, se recourbe de manière à présenter sa concavité en arrière; elle s'engage entre le nerflombo-sacré et le premier nerf sacré, et sort du bassin parla partie la plus relevée de l'échancrure sciatique , entre le muscle pyramidal et le rebord osseux :
c'est la fessière ou iliaque postérieure^; l'autre semble continuer la direction primitive du tronc principal, dont les dimensions se sont affaiblies par les nombreuses branches qu'il a émises; elle se porte en bas et sort du bassin au-dessous du muscle pyramidal , entre lui et le jumeau supérieur : c'est Yischiatique ou iliaque inférieure.
Nous distinguerons à chacune de ces artères une partie intra-pelvienne, un point d'émergence et une partie extra-pelvienne.
1*" L'artère fessière, considérée dans sa partie intra-pelvienne^ n'a qu'un trajet assez court, car elle se porte immédiatement en bas, en arrière et en dehors pour gagner l'échancrure sciatique. Elle est en rapport avec le nerf lombo-sacré et le premier nerf sacré ; la veine fessière l'accompagne en se plaçant au-devant de lui; le nerf fessier est à sa partie inlerne. Le péritoine ne recouvre que médiatement ces divers organes; i\ en est séparé par du tissu cellulaire qui se condense de plus en plus, à mesure qu'on l'examine plus près de l'échancrure sciatique. Vers ce dernier point, il existe une arcade dont la concavité embrasse le paquet vasculo-nerveux , et dont les extrémités s'attachant à la partie osseuse de l'échancrure sciatique forment un anneau complet La partie fibro-celluleuse de cet anneau n'offre pas une égale résistance chez tous les sujets ; elle marque la terminaison d'une sorte de conduit qui mériterait le nom de canal fessier^ et par où sortent les viscères dans la Jiemie dite ischiatiqu6« L'artère fessière fournit des rameaux musculaires , et, dans certains cas, elle donne naissance à l'iléo-lombaire, à la sacrée latérale, à l'hémorrhoïdale moyenne. Nous lui avons vu fournir la honteuse interne et l'ischiatique elle-même.
Le point d'émergence de l'artère fessière correspond à peu près au milieu de la courbure de la grande échancrure sciatique. La situation précise de ce point est importante à connaître , parce que c'est le seul oii le tronc de l'artère fessière peut recevoir une ligature. Aussi avons-nous cherché à apprécier ses rapports précis avec les parties saillantes du bassin , qui peuvent servir de point de départ.
Voici les résultats particuliers obtenus sur plusieurs bassins où les artères étaient préparées par dessiccation.
FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE, 321
Bassin d^homme adulte.. Côté droit.
Dislance du point d'émergence à l'épine iliaque antér. et super, ii centimètres.
— — — à l'épine iliaque poster, et super. 6 —
— — — au point le plus élevé de la crête
iliaque iO —
Bassin d*homme adulte. Côté droit.
Distance du point d'émergence à l'épine iliaque antér. et super, ii centim. i/2.
— — — à l'épine iliaque poster, et super. 6 centimètres.
— — — à la partie la plus élevée de la crête
iliaque iO —
Bassin d*homme adulte. Côté gauche.
Distance du point d'émergence à l'épine iliaque antér. et super, ii centimètres.
— — — à l'épine iliaque poster, et super. 6 —
— — — à la partie la plus élevée de la crête
iliaque iO —
Bassin d'homme adulte. Côté gauche.
Distance du point d'émergence à l'épine iliaque antér. et super. iO centim. i/2
— — — à l'épine iliaque poster, et super. 6 centimètres.
— — . à la partie la plus élevée de la crête
iliaque 9 —
Bassin d'homme adulte. Côté gauche.
Distance du point d'émergence à l'épine iliaque antér. et super, ii centim. i/2.
— . — — à l'épine iliaque poster, et super. 7 centimètres.
— — — à la partie la plus élevée de la crête
iliaque iO ^
Bassin de femme adulte. Côté droit.
Distance du point d'émergence à l'épine iliaque antér. et super. iO centim. i/2.
— — — à l'épine iliaque poster, et super. 6 centimètres.
— — — à la partie la plus élevée de la crête
iliaque 9 —
Bassin de femme adulte. Côtés droit et gauche.
Distance du point d'émergence à l'épine iliaque antér. et super, ii centimètres.
— — — à l'épine iliaque poster, et super. 7 —
— — — à la partie laplus élevée de la crête
iliaque 9 —
Bassin de femme adulte. Côté gauche.
Distance du point d'émergence à Tépine iliaque anlér. et siipér. iO centini. iji.
— — — à répine iliaque poster, et super. 7 centimètres.
— — — à la partie la plus élevée de la crête
iliaque 9 —
Bassin de femme adulte. Côté gauche.
Distance du point d'émergence à l'épine iliaque antér, et super. 10 centimètres. '- — — à l'épine iliaque poster, et super. 6 —
— — — à la partie la plus élevée de la crête
iliaque 9 —
Il résulte de ces mesures, que l'artère fessière conserve une position assez constante dans le point où elle sort du bassin, et que ses rapports avec les apophyses saillantes du rebord pelvien diffèrent peu chez l'honame et chez la femme, en sorte qu'on peut avec presque certitude se diriger vers la terminaison du tronc artériel, pour le saisir et le lier. Nous verrons plus tard quels sont les autres, moyens de l'atteindre sûrement.
L'étendue de l'artère fessière est peu considérable au-delà de l'échancrure sciatique. Ordinairement elle ne la dépasse que de 5 millimètres, avant de se diviser brusquement en ses branches de terminaison ; quelquefois même elle finit au niveau du rebord osseux. Nous l'avons vue toutefois ne se diviser qu'à 2 centimètres au-delà de l'échancrure sciatique , sur deux pièces anatomiques du musée de la Faculté de médecine. Ces dispositions extrêmes influent beaucoup sur l'exécution de la ligature du vaisseau, dont la profondeur, dans ce point, varie suivant l'embonpoint des sujets. Lorsque le tronc ne se divise qu'à une certaine distance du rebord osseux , on peut le saisir facilement ; l'opération devient beaucoup plus laborieuse, s'il ne dépasse pas l'épaisseur de l'os iliaque au niveau de l'échancrure. Cependant, il est toujours saisissable, et nous n'avons jamais remarqué qu'il fournit ses branches de terminaison dans l'intérieur même du bassin. Dans un cas seulement, nous avons vu l'artère fessière donner, indépendamment de ses branches terminales, un rameau assez volumineux qui naissait au niveau du muscle pyramidal pour passer en arrière, puis au-dessous de ce muscle, d'où il sortait pour se distribuer aux organes externes du bassin.
Dicilized by
Good
FESSIËRE ET ISCHIATIQUE. 323
Dans son point d'émergence, l'artère iliaque postérieure est recouverte par le muscle grand fessier ; un fascia celluleux assez dense leur est interposé. La veine fessière n'affecte pas des rapports invariables avec l'artère; mais nous l'avons ordinairement observée en arrière et en dedans; sott troùc se prolonge dans ce dernier sens, contourne l'artère, et prend une position définitive dans l'intérieur du bassin, où il se place en avant. Au reste , cette veine ne se constitue quelquefois en tronc proprement dit, que dans l'intérieur même du bassin, en sorte qu'au niveau de la partie extra-pelvienne de l'artère, elle ne consiste encore qu'en branches d'origine d'un volunle médiocre et dont la lésion serait peu à redouter pendant l'opérdtion de la ligature. Le nerf fessier supérieur qui provient dn loftîbo-sacré , est au côté interne et postérieur de l'artère.
L'arrtère fessière, dans sa partie extra-pelvienne, se- divise en deux branches princi^les, qui se séparent au niveau du bord postérieur du muscle petit fèssiet* : l'une est superficielle, l'autre profonde.
La première se porte en dehors, dans l'intervalle des muscles grand et moyen fessiers, et s'épuise en de nombreux rameaux dans leur épaisseur et dans les tissus qui les avoisinent. Quelques-uns de ces rameaux s'anas* tomosent avec ceux de l'artère ischiatique.
La branche profonde se divise d'arrière en avant , entre les muscles moyen et petit fessiers ; elle fournit une artériole nutricière à l'os iliaque , et ne tarde pas à se diviser en trois branches secondaires, dont la supérieure décrit une courbure parallèle au bord supérieur du petit fessier; la seconde, plus volumineuse , croise la direction de ce muscle, dont elle est séparée par une couche adipeuse plus ou moins considérable, et se dirige vers le grand trochanter ; la troisième marche obliquement en bas et va se perdre sur la capsule de l'articulation iléo-fémorale. Ces diverses branches, dont le nombre peut varier, fournissent des rameaux qui pénètrent dans les muscles fessiers, en s'anastomosant entre eux et avec ceux de l'ischialique. Au-delà des limites de la région fessière, ils s'anastomosent avec les divisions de l'iliaque coronaire ou de la circonflexe externe de la cuisse , en sorte que l'oblitération du tronc fessier ne compromet en rien la nutrition de ces parties. Nous ferons remarquer, en terminant, que les branches de l'artère iliaque postérieure sont plus ou moins per-
pendiculaires à la direction des fibres du muscle grand fessier, circonstance qui doit être prise en considération pour le choix de la direction à donner à l'incision, lorsqu'on veut mettre Tartère fessière à découvert.
2^ L'artère ischiatique, considérée dans sa partie intra-pelvienne , continue le trajet de l'artère iliaque interne, fournit quelques artérioles aux muscles et aux organes du petit bassin , descend en arrière et sur les côtés du rectum , pour sortir du bassin dans l'un des intervalles du plexus sacré.
 son point d'émergence, qui a lieu au bas de l'écbancrure sciatique, elle est placée entre le muscle pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique , à 3 centimètres au-dessous de l'artère fessière , sur un plan plus interne et dans la direction d'une ligne qui se porte dans Tépine iliaque postérieure et supérieure à la tubérosité sciatique. Dans ce même point, l'artère est placée au côté interne et postérieur du grand nerf sciatique ; la veine lui correspond en arrière et en dedans , et tend à la contourner, pour lui devenir antérieure dans le bassin. De cette manière, l'artère sciatique est située entre le nerf et la veine qui lui correspondent, rapports assez constants, et qu'il ne faut pas perdre de vue pour la ligature de ce vaisseau.
L'artère honteuse interne , qui naît fréquemment par un tronc commun avec l'ischiatique, et que Harrison a même vue fournie par celle-ci audehors, est placée en avant et en dedans d'elle, ell'abandonne bientôt pour rentrer dans lobasisin. Ces divers organes sont unis par du tissu cellulaire dense et recouverts par le muscle grand fessier.
Le tronc de l'artère ischiatique en dehors de la cavité pelvienne est peu étendu ; il donne presque immédiatement des rameaux qui se portent dans des directions opposées : l'un va se terminer vers le coccyx, en fournissant des artérioles aux muscles ischio-coccygien et releveur de l'anus; l'autre , destiné au muscle grand fessier, se dirige en dehors en se distribuant dans le tiers inférieur de ce muscle, dans le tissu cellulaire qui environne la tubérosité sciatique; il fournit aussi un petit rameau qui va gagner la fossette trochantérienne en donnant aux muscles de cette région. Le troisième, enfin, descend à la partie postérieure de la cuisse, en
FESSIËRE ET ISGHIÂTIQUE. 325
accompagnant le nerf sciatique dans l'épaisseur duquel pénètrent quelques divisions artérielles. L'ischiatique s'anastomose par ses branches de terminaison, avec la circonflexe de la cuisse et les perforantes , en sorte qu'elle établit des communications entre l'artère hypogastrique et la crurale. Ces moyens d'anastomose rétablissent la circulation interrompue par la ligatura de l'un de ces vaisseaux, mais surtout du dernier. Dans ces cas , les divisions de l'ischiatique se dilatent d'une manière très-prononcée. Boyer * dit avoir vu à la suite de l'oblitération de la crurale, pour un anévrisme poplité , les divisions de l'ischiatique tellement dilatées, que la petite artère qui pénètre dans le nerf sciatique avait acquis le volume de la radiale.
