II. — Des blessures des artères fessiëre et isghiatique

Les lésions de ces vaisseaux sont moins fréquentes que celles d'autres ' artères d'un calibre égal ou inférieur, et qui sont situées sur le plan antérieur du corps. Les observations recueillies jusqu'à nos jours avec des détails convenables sont encore en nombre restreint et peuvent être , jusqu'à un certain point, CQmptées. Or, la possibilité de réunir la plupart des faits qui démontrent l'existence d'une lésion prouve déjà que celle-ci n'est pas du domaine de la pratique la plus ordinaire. Mais on peut s'expliquer plus directement leur rareté , en ayant égard aux considérations suivantes.

La position des artères fessière et ischiatique sur le plan postérieur du corps les soustrait aux causes habituelles des blessures.

Elles sont recouvertes d'une couche épaisse de*parties molles. Les saillies osseuses du bassin, telles que la crête iliaque, la rangée des apophyses épineuses du sacrum, la tubérosité sciatique et le grand trochanter, les mettent souvent à l'abri de contusions dans les chutes qui ont lieu sur le bassin.

Leur trajet, peu étendu, concourt à leur faire éviter l'action des instruments vulnérants.

1 Tmti des maladies chirurg.y etc., tom. II, pag. 73, 4«« édit.

326 LÉSIONS DES ÂRT&nES

Ce n'est donc qu'en raison de circonstances spéciales que ces vaisseaux peuvent être blessés. Des instruments piquants ou tranchants directement portés sur le trajet des artères fessière ou ischiatique ou sur leurs divisions ; des opérations chirurgicales exécutées dans la région qu'elles occupent ; des contusions fortes mais limitées, comme celles qu'occasionnent les projectiles lancés par des armes à feu, ou les chutes sur des corps saillants , tels que l'angle d'une pierre, etc. , peuvent intéresser les artères qui émergent des échancrures pelviennes et produire divers accidents.

Les blessures de ces vaisseaux par instruments piquants et tranchants sont les plus communes. Nous en citerons divers exemples.

Leur division pendant les opérations chirurgicales a été quelquefois remarquée et a porté une grande complication dans l'exécution du manuel opératoire. Au rapport de Theden, la mort fut une fois la conséquence d'un accident de ce genre. L'artère fessière avait été divisée chez un soldat à l'occasion du débridement d'une plaie par arme à feu ; une hémorrhagie foudroyante survint, et le malheureux opéré ne tarda pas à succomber.

Les exemples de lésion de la fessière observés à ta suite des plaies par armes à feu, ont déterminé aussi des accidents graves et même mortels. Guthrie cite le fait intéressant du colonel Mac-Pherson , qui avait reçu une balle dans la hanche. M. Murray, chirurgien- major, put reconnaître la production d'une tumeur hémorrhagiale diffuse ; mais , bien que convaincu de l'importance de lier le vaisseau blessé, il crut devoir différer l'opération à cause de la grande épaisseur de muscles à diviser et de l'effroi que ce moyen extrême inspirait à cette époque, où peu d'exemples pouvaient encore encourager le chirurgien. Le malade fut épuisé par de fréquents retours d'hémorrhagies, et lorsque Murray se décida à pratiquer la ligature, il était trop tard pour que le malade pût retirer quelques bénéfices de l'opération.

Les lésions traumatiques des vaisseaux de la région fessière peuvent, suivant les cas , donner naissance à une hémorrhagie immédiate avec issue plus ou moins libre du sang hors de la plaie, à un anévrisme faux diffus, à un anévrisme faux circonscrit ou à un anévrisme variqueux.

FESSIËBC: ET ISCHIATIQUE. 327

A. Hémorrhagie externe. Les plaies qui intéressent la région fessiëre ont besoin de pénétrer à une certaine profondeur, pour donner naissance à une hémorrhagie de quelque importance. Celles qui se bornent à la peau ou à la partie la plus externe du muscle grand fessier, ne lésant que Içs dernières divisions artérielles, n'entraînent aucune gravité et peuvent être facilement arrêtés par une compression médiocre. Il n'en est plus de même de celles qui traversent toute l'épaisseur du muscle grand fessier ; les branches de la fessière et de l'ischiatique, ou même les troncs de ces artères , peuvent alors être atteints et l'hémorrhagie se produire avec abondance. La hauteur à laquelle correspond la plaie , sa direction , son étendue, font présumer quel est le tronc lésé, et servent de guide, soit pour le pronostic, soit pour les indications à remplir. Si la plaie correspond au tiers inférieur du muscle , on présumera que l'artère ischiatique ou ses divisions ont été lésées ; l'hémorrhagie sera moins grave à cause du faible volume de l'artère, et on pourra compter sur l'efficacité de la compression dû vaisseau. En effet , l'artère correspond en arrière au petit ligament sacro-sciatique , qui offre dans cette partie assez d'étendue et de résistance pour fournir un point d'appui. Si la plaie est à la fois en bas et en dedans, du côté de l'épine sacro-sciatique, ce sera un motif de supposer la lésion de la honteuse interne , et la compression sera encore moins diffiéile sur le point d'appui résistant que présente la saillie osseuse. D'après d'Harrison *, Travers s'est servi avec succès de cette compression dans un cas d'hémorrhagie rebelle fournie par les dernières divisions de la honteuse, sur un sujet épuisé par une hémorrhagie alarmante provenant d'un ulcère gangreneux du gland. Travers fit coucher le malade sur un lit dur , après avoir placé un morceau de liège ou de bois derrière les épines sciatiques, de manière à ce que le poids du corps se transformât en agent de compression. Ce moyen réussit parfaitement, après beaucoup d'autres qui avaient été inutilement employés.

Si la plaie correspond à la moitié supérieure du muscle grand fessier, et plus spécialement au niveau du rebord de l'échancrure sciatique , l'artère fessière aura été intéressée dans ses branches ou dans son tronc.

* Sy^rgieal anatomy ofthe arteries, vol. II.

Lorsque rinstrument vulnérant a pénétré profondément, pour peu que la lésion soit directe et Touverlure des téguments considérable , le sang jaillit avec beaucoup de force ; en très-peu de temps, le blessé peut perdre une grande quantité de sang et sa vie est menacée. C'est une lésion d'autant plus dangereuse que le tronc de Tartère fessière, très-court et abrité sous réchancrure sciatique, se refuse à toute compression efficace et soutenue. C'est plutôt le cas d'avoir recours à la cautérisation par le fer rouge , et mieux encore à la ligature. Ce dernier moyen nous a parfaitement réussi dans le cas suivant , que nous transcrivons d'après les notes recueillies à l'époque môme où il s'est présenté.

Blessure de l'artère fessière; ligature de ce vaisseau peu de temps après V accident, Guérism.

Obs. de V auteur. —Le 31 mai 1842, la nommée Magdeleine X..., âgée d'environ 40 ans, à la suite d'une rixe avec son mari, fut renversée sur le sol et reçut trois coups d'un instrument tranchant. Appelé un quart d'heure environ après l'accident, je trouvai la blessée étendue sur un lii, baignée dans son sang. Cette femme, d'une faible constitution et Bssez maigre, était défaillante; elle avait la face pâle, le pouls insensible, la peau froide et recouverte d'une sueur visqueuse. L'une de ses blessures fournissait surtout beaucoup de sang ; les vêtements de la malade en était imprégnés et renfermaient des caillots volumineux. Le lit sur lequel on l'avait immédiatement transportée était aussi souillé de sang, ainsi que sol. Autant queje pusen juger par la vue de celui qui était épanché et par l'état de faiblesse extrême dans laquelle était plongée la blessée, la perte sanguine s'élevait au-delà d'un kilogramme.

Je me mis aussitôt en mesure de découvrir la source de cette grave hémorrhagie, et mon attention fut d'abord fixée sur une blessure de la région fessière gauche, par laquelle jaillissait du sang artériel. Cette blessure, située dans le milieu de la région désignée, avait une ouverture extérieure de 3 centim. environ et une profondeur plus considérable. Avant tout autre examen , je me hâtai de lier le vaisseau qui donnnait le plus de sang. Je m'étais réservé l'assistance de quelques élèves en médecine , qui se

FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. 329

trouvaient au nombre des spectateurs attirés par les cris delà blessée. J'épongeai le fond de la plaie, dont je fis tenir les bords écartés, et j'allai saisir l'artère fessière qui avait été divisée près du rebord de Téchancrure sciatique ; une ligature fut appliquée et l'hémorrhagie s'arrêta immédiatement. Les lèvres de la plaie furent alors rapprochées et maintenues par des bandelettes agglutinatives. Un bandage compressif soutint l'action de ces dernières. Pendant que je remédiais à l'hémorrhagie, on recherchait, sur ma demande , l'instrument qui avait servi à faire la blessure ; sa forme et sa nature pouvaient m'éclairer sur le caractère môme de la plaie. Cet instrument était un tranchet de cordonnier ; il était légèrement arrondi à son extrémité et tranchant sur cette courbure, ainsi que sur les bords; il n'était en conséquence que trop bien disposé pour produire une pareille lésion.

Les deux autres plaies étaient peu profondes , sans gravité apparente et ne fournissaient que très-peu de sang ; l'une correspondait à la légion lombaire gauche, et l'autre au bras gauche, près de l'attache du deltoïde. Elles furent immédiatement pansées.

Aucune apparence extérieure n'indiquant de nouvelles blessures , je suspendis toute autre recherche pour m'occuper de l'état général de la malade qui était alarmant. Des stimulants externes et internes furent mis en usage. Malgré l'activité de divers moyens qu'il est inutile de rappeler , l'état d'affaiblissement et de perte presque complète des sens s'est prolongée pendant une heure et demie ; une courte syncope était après quelques instants suivie d'une autre. Ce n'est qu'après le délai indiqué quiB la malade, reprenant ses sens, a pu donner elle-même quelques informations sur les ckconstances relatives à sa position. Son état a continué d'être alarmant jusque vers le milieu de la nuit; dès ce moment , il s'est établi une réaction légère qui s'est maintenue le lendemain et les jours suivants. Les forces se sont graduellement accrues.

Le sixième jour, la plaie de la région fessière était cicatrisée , excepté dans le voisinage du fil qui avait servi à lier l'artère et qui s'est détaché le huitième jour. L'hémorrhagie n'a point reparu , le sang ne s'est pas infiltré dans les tissus , et la cicatrice s'est régulièrement affermie.

Une seule complication a retardé la guérison définitive. Le tranchet avait

Googfë

probablement intéressé l'origine du nerf sciatique qui correspondait. â l'angle de la plaie. Mais cet accident ne donna lien à aucune manifestation symptomatique pendant les premiers jours. La douleur qui correspondait à la blessure était modérée et la difficulté que la malade éprouvait à mouvoir le membre s'expliquait, soit par la faiblesse générale, soit par la gêne que faisait éprouver l'appareil. Ce n'est que vers le sixième jour que la malade commença à sentir une douleur qui , de l'angle inférieur de la plaie , s'irradiait le long du nerf sciatique et de ses divisions. Cette douleur prit un caractère très-aigu ; la pression sur le trajet du norf scia* tique développait une vive sensibilité.

Vers le douzième ou le quinzième jour , cette douleur était tellement intense que la malade ne pouvait goûter de repos; de la fièvre s'était manifestée. Le membre était instinctivement fléchi ; il y avait tous les caractères d'une névrite traumatique. Des antiphlogistiques locauK et des émollients furent prescrits ; mais la douleur ne fit que s'aggraver sous leur influence. Il fallut recourir à l'acétate de morphine à dose élevée, pour calmer les accidents d'une manière efficace et durable.

Un mois après l'accident, la malade put marcher; sa guérison s'est parfaitement maintenue.

Cette observation peut donner la mesure de la gravité des blessures de l'artère fessière. Selon toutes les probabilités , la malade aurait succombé si les secours que sou état exigeait eussent été plus longtemps différés. Comme la plaie était directe, le sang avait jailli sans difficulté; et son issue avait été d'autant plus libre que la malade était maigre et que le jet de sang n'était pas afiîaibli par le frottement des parois du trajet de l'instrument vulnéran t. Mais cette circonstance, qui pouvait aggraver l'hémorrhagie , facilitait l'application d'une ligature ; en sorte que, par une heureuse coïncidence, la cause qui avait compliqué la lésion l'avait aussi rendue plus facile à guérir. Le tronc de l'artère fessière ayant été intéressé exactement au point où il donne ses branches terminales, il a suffi d'appliquer une seule ligature pour suspendre complètement l'écoulement sanguin. Les pinces et le ténaculum servirent pour saisir l'extrémité du vaisseau divisé. C'est pour des cas de ce genre que les instruments dits

FES8IÉRE ET I8GHIATIQUE. 331

pmeeê-porte-Hgature ^ tels que les ont proposés MM. Jules Cloquet et Coloinbat, pourraient trouver une application spéciale; mais ils ne font pas partie des instruments ordinaires du chirurgien, et ce n'est guère que dam des cas extemporanés que l'on est appelé à remédier à des hémorrbagies de l'artère fessière y en sorte qu'il convient d'utiliser les instruments habituels.

Aucune des complications qui suivent les ligatures d'artère n'est survenue dans le cas mentionné. S'il s'est manifesté des symptômes de névrite traumatique, c'est que le nerf sciatique ou les rameaux qu'il fournit au muscle grand fessier avaient été directement intéressés. Nous ferons remarquer que, bien que les caractères de la névrite ne fussent pas équivoques, les antiphlogistiques n'ont pas amélioré l'état de la malade et qu'il a Mu enra^per cette inflanunation avec les moyens qui conviennent aux névralgies.

Les phénomènes consécutifs aux lésions des artères rétro-pelviennes ne sont pas toujours aussi simples. Des abcès peuvent se manifester, ou bien l'application d'une seule ligature peut être insuffisante à cause des anastomoses des branches de la fessière entre elles, ou en raison des communications du vaisseau avec l'ischiatique elle-même. Ces dernières circonstances exigent quelquefois l'application d'une ligature sur chacune des extrémités du vaisseau lésé. Ces circonstances et les conséquences pratiques qui en découlent se trouvent réunies dans le fait suivant, que nous empruntons à M. Baroni de Bologne.

Obtervation de Ugaiure de l'artère fetàère pour une plaie nUérenant ce vait$eau.

Obs» du prof. Baroni. — Un paysan, âgé de 22 ans, tomba d'un arbre qu'il était occupé à émonder et s'enfonça une faucille dans la fesse droite. De là , une plaie longitudinale profonde intéressant la peau et le muscle fessier , plus profonde surtout à la partie inférieure, où Ton voyait une partie des ligaments sacro-sciatiques et de l'os innominé. L'hémorrhagie s'arrêta promptement; la plaie fiit réunie par première intention, et dans les premiers jours les choses marchèrent si bien que le blessé trop confiant crut pouvoir se permettre quelques écarts de régime. La fièvre sur-

vint. Une collection de pus se rassembla à la partie inférieure de la blessure , et il fallut lui donner issue ; mais le quatorzième jour de l'accident, pendant la nuit, une hémorrhagie des plus graves se déclara à deux reprises différentes; et bien que chaque fois elle eût cédé à la compression, M. Baroni , consulté , jugea nécessaire de mettre à nu l'artère lésée et de la lier.

Âyantdonc enlevé les caillots qui remplissaient la plaie , il vit jaillir du fond un jet de sang sur lequel aussitôt il appliqua le doigt. La plaie fut agrandie par en haut pour mieux mettre à nu le point d'où venait le sang, et à l'aide d'une aiguille à anévrisme, recourbée à son extrémité, on lia l'artère. L'hémorrhagie fut d'abord suspendue , mais elle reprit quelques instants après ; alors on plaça une seconde ligature sur le bout inférieur du vaisseau et le sang fut déOnitivement arrêté ; seulement le huitième jour, il en sortit un peu d'une artère située dans la lèvre externe de la plaie, à une grande distance de la fessière ; on appliqua une dernière ligature, et un mois après la première opération le malade était parfaite* ment guéri.

B. Tumeur hémorrhagiale diffuse. — Il n'est peut-être pas d'artère dont la lésion expose, plus que la fessière, à la formation d'un anévrisme faux primitif. Toutes les conditions semblent réunies pour la production de cet effet des blessures artérielles. La profondeur du vaisseau, son volume considérable, l'impossibilité d'appliquer une compression exacte, la disposition des plans musculaires , concourent simultanément à faciliter l'infiltration du sang et sa réunion en un vaste foyer. Pour peu que ce fluide ait de la difficulté à jaillir au dehors, en raison de l'étroilesse cl de l'obliquité de la plaie , ou de ces deux circonstances réunies, il s'engage au-dessous du muscle grand fessier , qu'il soulève graduellement, de manière à former une tumeur quelquefois énorme. Les phénomènes de l'anévrisme diffus étaient déjà sensibles dans le fait précédent ; mais on les verra beaucoup plus prononcés dans l'exemple que nous allons reproduire , et que John Bell a rapporté avec des détails et une appréciation qui ont exercé de l'influence dans la pratique des chirurgiens.

1 Extrait du BuUetino delU scieme mediche^ 1835.

FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. 333

Anévrwne faux de l'artère fessière»

Obs. de John Bell. — Un homme fit une chute en sortant d'un bateau- De longs ciseaux pointus qu'il portait sur lui pénétrèrent dans la hanche, précisément à l'endroit de l'échancrure ischiatique, où Fartère fessière sort du bassin. Cette artère fut blessée ; il se fit une grande hémorrhagie; le malade tomba en syncope. Le chirui^ien appelé n'eut pas beaucoup de peine à arrêter la sortie du sang par une plaie aussi étroite et aussi profonde , et encore moins à obtenir la cicatrice. Bientôt il se forma une tumeur considérable. Le malade quitta le nord de l'Ecosse , où l'accident lui était arrivé. Six semaines après, il vint à Edimbourg, où il fut reçu dans notre hôpital, ayant une tumeur énorme à la hanche , la cuisse dans un état général de contraction , la jambe fléchie , émaciée , froide et sans mouvement.

Les dimensions prodigieuses de cette tumeur lui avaient fait perdre les caractères de l'anévrisme ; elle ne présentait ni pulsations ni diminution de volume par l'effet de la compression. Seulement, comme elle s'était accrue avec rapidité , elle s'accompagnait de beaucoup de douleur et de la perte des mouvements du membre ; cet état fâcheux rendait le malade très-docile et lui faisait souhaiter ardemment l'opération.

Il était probable qu'il s'agissait d'im anévrisme , mais aussi il était possible que ce fût un vaste abcès. Dans une consultation , nous décidâmes que le malade serait apporté dans la salle des opérations; qu'on inciserait la tumeur dans une petite étendue ; que , la peau, disséquée , on pénétrerait dans le sac avec la pointe d'une lancette ; que , s'il contenait du pus, on l'ouvrirait largement; mais que, si ou découvraitque ce fût un anévrisme , une nouvelle consultation aurait lieu.

Je fis une incision de deux pouces et demi ; je mis à découvert l'aponévrose fascia lata; elle était très-épaisse et d'une couleur blême; audessous étaient les fibres du grand fessier; j'y plongeai mon bistouri, et à l'instant sortirent avec force de gros caillots de sang noir et solide. Il restait à déterminer si une artère était décidément ouverte et quelle était cette artère. L'incision que j'avais faite à l'aponévrose pouvant êtrefer-

mée avec le bout du doigt, je continuai à exprimer des caillots de la tumeur, jusqu'à ce que je visse sortir un sang cbaud et vermeil. Alors je remplis la plaie d'une tente ; je la recouvris d'une large compresse , et ayant mis le malade dans son lit, je chargeai un aide de comprimer de la main cet appareil.

Tout cela fut fait à une heure ; à quatre eut lieu la consultation et tout de suite après, l'opération. Voici ce que je trouve de plus remarquable dans mes notes.

i^ X\x moment où, ayant incisé la tumeur dans une étendue de 8 pouces , je la vidai de ses caillots , le sang en sortit avec sifflement et avec une telle impétuosité que les assistants en furent couverts. Aussitôt vingt mains s'empressèrent autour du sac anévrismal, le remplirent d'épongés et de bourdonnets de toute espèce. Ce tamponnement n'arrêta pas le sang, qui ne sortait plus par jet, mais coulait entre les lèvres de la plaieet abondamment sur tout cet appareil, que mes mains comprimaient. Un signe bien plus alarmant nous annonça la continuation de 4'hémorrhagie. Cet homme, qui d'abord n'était pas couché , mais s'appuyait sur ses coudes, tomba tout à coup , laissant aller sur les côtés de la table ses bras sans vie et sans pouls ; sa tête était pendante et livide ; il poussa deux ou trois profonds soupirs et nous le crûmes mort.

2o Voyant, dans cette conjoncture difficile, qu'un coup hardi pouvait seul le sauver, je portai l'instrument traiïchant en haut et en bas, et je donnai à mon incision environ deux pieds de longueur. Je plongeai ma main dans l'anévrisme, je rejetai la grande éponge qui couvrait l'artère; je sentis le jet du sang liquide et posai le bout de mon doigt sur l'orifice du vaisseau ouvert ; j'en reconnus distinctement les pulsations; alors seulement je fus assuré que cet homme vivait encore. Les assistants écartèrent les bords de ce kyste anévrismal énorme , le débarrassèrent de plusieurs petites éponges dont on l'avait rempli et le nettoyèrent avec soin; puis, laissant mon doigt sur l'artère , je passai dessous une grosse aiguille garnie d'une ligature, de manière à ce que le vaisseau [Al enveloppé dans un lien que serra un aide. Je retirai mon doigt et nous vîmes clairement que c'était l'artère iliaque postérieure qui avait été coupiSe complètement en travers ; que le sang en était sorti par une large ouver-

FEASIÉRS ET ISCHIATIQUE. 335

ture ; qu'elle était coupée et liée précisément là où elle se recourbe sur l'os* Quoique les extrémités fussent froides , la face plombée , que le malade eût cessé de respirer et qu'il parût mort ; quoiqu'on ne pût sentir sur son corps des pulsations , j'en apercevais de si fortes dans l'artère liée, toutes les fois que je plaçais mon doigt dessus, que nous n'eûmes pas de doute que ce malade ne vécût encore. Néanmoins il était si prodigieusement affaibli, qu'après avoir rapproché les bords de la plaie et appliqué le bandage nécessaire , nous fàmes obligé de faire apporter un lit dans la salle des opérations , où nous le laissâmes entre les mains des élèves et des infirmiers.

Il guérit de cette immense plaie en moins de sept mois, quoique la cicatrisation en fût retardée par la suppuration énorme d'un tel sac et par la mortification de l'os des lies et du sacrum, qu^avait affectés principalement le long séjour du sang anévrismal au-dessus d'eux. Les exfoliations furent considérables , surtout au sacrum , où elles continuèrent jusqu'au moment où la plaie se ferma.

Lorsque cet homme quitta l'hôpital , il était incomplètement guéri : il boitait et marchait à l'aide d'un bâton. Cependant il se crut en état de reprendre sa profession et alla en Angleterre dans ce dessein. Le docteur Facquarson , mon successeur dans l'hôpital , m'a appris plus tard qu'il avait revu cet homme à son retour d'Angleterre en parfaite santé et marchant solidement ^

L'observation de John Bell est la première qui ait été racontée avec détails et dans laquelle on ait pu se faire une idée de la gravité de Thémorrhagie et des difficultés de l'opération. John Bell semble, du reste, n'avoir rien négligé pour assombrir le tableau qu'il a tracé; il ajoute même , dans les réflexions dont il fait suivre son récit, que c'est un des anévrismes les plus volumineux qu'on ait jamais vus , puisqu'il ne contenait pas moins de huit livres de sang, et qu'il offrait en outre l'exemple d'une plaie trèsrare, faite par un instrument aigu à l'une des artères les plus profondes et les plus volumineuses du corps, dans un point où toute compression est

1 Tnité d€t plêUs, trad. par Bstor, pag. 105 et suiv.

inutile. En effet, la compression la mieux dirigée, celle de l'aorte même, exercée par M. Facquarson, n'avait pu suspendre ni les pulsations de l'artère fessière, ni l'écoulement du sang. Aussi cette observation a-t-elle découragé la plupart des chirurgiens qui ont eu à traiter des anévrismes de la fessière, à partir de l'époque où John Bell la fit connaître. Les dangers qu'on croyait courir en imitant la conduite de l'opérateur anglais, firent abandonner le projet de lier la fessière, pour lui substituer la ligature de l'artère hypogastrique. Nous ne voulons pas dissimuler les embarras et la gravité Téelle qui se sont rattachés à ce cas particulier; mais un examen impartial permet de voir que la plupart de ces circonstances sont exceptionnelles. Quelque facilité qu'ait le sang à s'épancher dans les tissus, on comprend qu'il faut les conditions les plus malheureuses pour que la quantité du liquide extra vase s'élève jusqu'à huit livres. Bien que l'incision propre à mettre à nu le vaisseau blessé doive être considérable, il ne sera jamais utile de lui donner deux pieds d'étendue, et John Bell luimême eût pu se dispenser sans doute de la prolonger autant. Ce n'était nécessaire, ni pour extraire les caillots, ni pour atteindre le vaisseau avec la facilité désirable. Enfin, l'exfoliation de l'os des iles, qui est survenue à la suite de l'opération et de l'immense plaie qui en résultait, est une complication insolite que l'on ne saurait transformer en argument contre la ligature de la fessière. Ajoutons que la manière dont cette tumeur hémorrhagiale a été traitée, et que la temporisation nécessitée parles consultations qui ont eu lieu, ont notablement concouru à la gravité immédiate de l'opération , et ont entretenu une hémorrhagie qu'une conduite plus active aurait pu suspendre sans compromettre la vie du malade. M. Richard Garmichael ayant à remédier à des accidents analogues, suivit une conduite différente; et sachant écarter les appréhensions inspirées par l'exemple de John Bell, il parvint à lier la fessière sans avoir à subir l'appareil des phénomènes effrayants qui ont été indiqués. Nous n'hésitons pas même à conclure que si le malade de John Bell a pu survivre après de pareilles épreuves, comme celles-ci sont tout à fait exceptionnelles, on pourra raisonnablement compter sur un succès dans les cas ordinaires.

C. Anévrisme faux circonscrit. — Bien que les circonstances propres à

FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. 387

la diffusion du sang dans les tissus existent dans la région fessière , cet accident n'est pas une conséquence inévitable des lésions artérielles de cette partie du corps. La direction et l'étendue de la blessure, l'influence de la compression générale que Ton exerce sur les tissus , et qui, en rapprochant les plans musculaires , oppose un obstacle à la pénétration du sang dans leurs interstices, peuvent limiter ce fluide dans un foyer plus borné qui revêt les caractères d'un kyste anévrismal. L'application de la main ou de l'oreille donne alors la sensation d'une pulsation plus ou moins forte , accompagnée d'un bruit particulier qui coïncide avec l'expansion que subit la tumeur.

Ces divers caractères , et en général tous ceux qui peuvent appartenir aux anévrismes traumatiques des artères pelviennes postérieures, sont réunis dans le fait suivant, qui peut servir de type , soit pour le tableau pathologique, soit pour les indications à remplir.

Anévrisme consécutif de l'artère fessière; ligature. Guérison.

Obs. de M. Richard CarmichaeL — Le 19 septembre 1833, je fus appelé près de master West, âgé de 17 ans , qui onze jours auparavant avait reçu par accident un coup de canif à la hanche droite; la lame avait pénétré aussi loin que le manche l'avait permis. Il en sortit aussitôt un jet de sang tellement impétueux qu'il alla se briser contre le mur de la chambre. Toutefois, l'hémorrhagie fut aisément arrêtée par M. Alkenson.

Trois jours après, le malade, impatient, se leva imprudemment et se livra à un exercice trop prolongé. Il était à peine retourné à sa chambre qu'il ressentit une douleur aiguë à la hanche, suivie d'un gonflement immédiat qui augmenta de jour en jour jusqu'à ce que je fusse appelé.

A l'examen , je trouvai toute la hanche droite considérablement tuméfiée et rénitente au toucher ; la peau avait légèrement changé de couleur et offrait une ecchymose. La tuméfaction était telle , qu'on pouvait à peine sentir le trochanter. En mesurant les deux hanches à l'aide d'un ruban passé entre les cuisses et ramené à l'épine antéro-supérieure de l'iléum, la hanche droite offrait deux pouces de circonférence de plus que la

gauche; la partie supérieure delà cuisse, aussi très-tuméfiée , avait un pouce et demi de plus que l'autre , et la coloration anormale des téguments se prononçait plus ou moins en descendant jusqu'au jarret. La petite cicatrice de la plaie était située à environ un demi-pouce au-dessus du bord supérieur de la grande échancrure sciatique , dans le point où Tartère fessière sort du bassin. Il n'y avait pas de pulsation sensible à l'œil, même à l'examen le plus attentif; mais les fortes pulsations d'une tumeur anévrismale se manifestaient a l'oreille par l'auscultation , soit médiate y soit immédiate.

Il était donc évident que la tuméfaction de la hanche ne dépendait pas de la présence d'un foyer de pus, quoique le malade, depuis l'apparition du gonflement , eût été saisi de frissons fréquents accompagnés de fièvre symptomatique et d'état saburral de ta langue, mais qu'elle provenait d'une eflusion de sang, en conséquence d'une lésion du tronc de l'artère fessière ou de l'une de ses branches les plus volumineuses.

^omme je connaissais des exemples de plaies d'artères considérables guéries dans des circonstances analogues, et quoique le membre fût infiltré de sang, je jugeai convenable de laisser au malade les chances d'une guérison semblable avant de recourir à l'opération. La tumeur étant douloureuse et le pouls vif et dur, je fis pratiquer au bras une saignée de dix onces. Le malade prit, toutes les six heures , une potion avec la teinture de digitale; on appHqua sur la tumeur des lotions froides, et le repos absolu dans la position horizontale fut recommandé. Ce traitement, auquel on joignit quelques opiacés pour calmer la douleur et le malaise, fut suivi durant cinq jours, mais sans aucun succès; au contraire, la tuméfaction de la hanche et du membre tout entier allait en croissant, et l'état du patient était si fâcheux qu'il réclama lui-même l'opération, qui fut pratiquée le 24 septembre, en présence de MM. Colles, Adams , Dowel , Hulton , Logan , et du docteur Brown , qui voulurent bien me pister leur assistance.

Opération. Le malade étant placé sur une table et couché sur le ventre, je pratiquai une incision de cinq pouces de longueur, commençant à un pouee au-dessous de l'épine iliaque postérieure et supérieure , et à peu près à la même distance de la marge du sacrum, et je la continuai

FESSIËKE ET ISCHIATIQUE. 339

obliquement en bas vers le grand trochanter. Le grand et le moyen fessiers ftirent alors rapidement divisés , ou plutôt leurs fibres furent écartées (l'incision étant faite dans la direction de ces fibres) dans la même étendue que la plaie des téguments. Le sang coagulé qui constituait la tumeur apparut alors à travers le sac ou le tissu cellulaire condensé qui le recouvrait. Celui-ci fut divisé dans toute l'étendue de l'incision , en faisant courir sur le doigt indicateur introduit dans le sac un bistouri boutonné , et le contenu , consistant en une ou deux livres de sang coagulé , fut rapidement enlevé à l'aide des deux mains Un large jet de sang nouveau remplit à l'instant la cavité que je venais de vider ; mais l'endroit précis d'où il était venu étant reconnu, je parvins, par la compression exercée avec le doigt, à prévenir une efiusion ultérieure, tandis que le sang déjà écoulé était enlevé avec une éponge. C'était évidemment le tronc de l'artère fessiëre qui avait été blessé , précisément dans le point où il débouche de l'échancrure sciatique. J'essayai, mais en vain, de m'assurer de l'artère au moyen du ténaculum. J'eus alors recours à une aiguille ordinaire d'une grande longueur; avec cet instrument, je réussis immédiatement à passer une ligature autour du vaisseau blessé et h prévenir toute hémorrbagie ultérieure. Après avoir attendu quelque temps pour m'assurer que l'artère était parfaitement liée, j'introduisis de la charpie au fond de la plaie, car il n'y avait pas lieu d'espérer la réunion par première intention entre les parois de la cavité énorme qui avait contenu le sang coagulé. Le malade fut reporté à son lit , et on lui administra des anodins.

Les suites de l'opération furent des plus favorables. Le troisième jour, l'appareil extérieur fut enlevé. Le quatrième, la pluà grande partie delà charpie dont on avait rempli la pliaie fut retirée ; ce qui donna issue à un flot de pus de bonne qualité. Le sixième, la ligature tomba et on ôta le reste de la charpie. Dès-lors, le pus commença à diminuer tous les jours, et deux mois après l'opération, la plaie marchait rapidement à sa guérison*.

L'obséi-vation de M. Carmichael est très-complète et résume les circon-

t Mémoire iur la ligature de l'artère festière . — Journal des sciences médicales, etc. , de Dublin. — Id. Gaxette Médicale, 1834,

Stances habituelles des lésions traumatiques de Tartère fessière. Aussi a-l-elle été justement remarquée , et c'est depuis Tépoque de sa publication que la ligature de l'artère fessière s'est rangée parmi les opérations réglées de la chirurgie. Sous le rapport pathologique proprement, ce fait met en évidence les circonstances les plus caractéristiques. Parmi ces dernières , on remarque l'accroissement de la tumeur vers la partie inférieure de la région fessière et une saillie si médiocre au-dessus de l'échancrure sciatique, que la petite cicatrice cutanée correspondant au point de pénétration de l'instrument vulnérant, étaità peine élevée à un demi-pouce au-dessus de la situation présumée du bord supérieur de l'échancrure sciatique. Le développement de la tumeur vers la partie inférieure est une circonstance qui nous parait devoir être prise en considération pour la direction à donner à l'incision qui doit mettre l'artère à découvert. Il est évident que si , à l'exemple de M. Garmichael, on pratique une incision oblique parallèle aux fibres du muscle grand fessier , on ne peut atteindre le vaisseau sans ouvrir le sac et par conséquent sans exposer aux dangers qui accompagnent l'opération de l'anévrisme par l'ancienne méthode, et notamment sans provoquer une nouvelle hémorrhagie immédiate qui complique l'exécution opératoire. En donnant une direction transversale à l'incision au niveau du bord supérieur de l'échancrure sciatique, il ne serait pas moins facile d'atteindre le vaisseau, et l'on aurait la chance de pouvoir refouler en bas le kyste anévrismal et de placer une ligature au-dessus de lui sans l'ouvrir. Les essais que nous avons souvent faits sur le cadavre, concernant cette manière d'opérer , nous ont démontré qu'elle était préférable à la méthode ordinaire. Nous aurons à la décrire plus tard avec les détails convenables. Au reste, l'opération du chirurgien de Dublin n'en fut pas moins exécutée avec courage et habileté , et elle méritait le succès qui l'a couronnée. Aussi l'exemple de M. Carmichael a-t-il bientôt trouvé des imitateurs : une observation de ce genre a été publiée par M. Roger dans les Med. chir. Transactions^ nous n'avons pu nous procurer ce document. L'autre l'a été par M. Baroni ; c'est le fait que nous avons cité plus haut.

D. Anévrisme variqueux. — Pour qu'un anévrisme de cette nature se

FESSIËRE ET ISCHIÀTIQUE. 341

forme , il faut généralement que l'artère et la veine soient accolées , que leur volume soit assez considérable et que la veine soit placée plus superficiellement que l'artère. Or, ces diverses conditions sont réunies pour les vaisseaux de la région fessière. La veine fessière est assez volumineuse chez quelques sujets, et elle correspond généralement au côté postérieur et interne de l'artère , en sorte qu'elle peut être intéressée par les instruments qui pénètrent profondément dans la région. Nous avons rencontré fortuitement cette veine à l'étal variqueux sur un sujet qui nous servait à faire des essais relatifs à la ligature de l'artère fessière. La dilatation variqueuse correspondait à l'échancrure sciatique et avait le volume d'une noisette , en sorte que l'artère était complètement recouverte par elle et qu'un instrument n'aurait pu l'atteindre, sans entamer nécessairement la veine dilatée. Les vaisseaux ischiatiques présentent des rapports analogues , et par conséquent peuvent être simultanément lésés et devenir le siège d'un anévrisme par transfusion. La rareté même des blessures de la région explique comment on possède encore si peu d'exemples d'anévrismes variqueux des vaisseaux qui la parcourent; mais théoriquement on en conçoit la possibilité , et rien ne s'oppose à ce qu'on regarde comme authentique le fait suivant, bien qu'il laisse à désirer par rapport à la rigueur du diagnostic. Cette observation, qui appartient à M. le professeur Riberi de Turin, est relative à une varice anévrismale de l'artère ischiatique. Nous la transcrivons d'après l'analyse qui en a été faite dans la Gazette Médicale de Paris (1838).

Varice anévrismak de l'artère ischiatique,

Obs. de M. Riberi. — Vers le miUeu de l'année 1832, un paysan , âgé de 25 ans , fut blessé à la fesse droite par une petite faulx , vis-à-vis la grande échancrure sciatique et dans le trajet de l'artère de ce nom. Le sang s'écoula en abondance de ce vaisseau , mais on l'arrêta à l'aide d'une forte pression. Quatorze jours après , la cicatrice était formée et consolidée. Au bout de ce temps , en quittant le lit , le malade éprouva le sentiment d!une forte pulsation dans le lieu blessé , puis des douleurs qui

l'empêchèrent de marcher. La fesse prit de l'accroissement. Un an après, le malade fut reçu à la clinique.

 Texamen , on trouva une tumeur pulsative à la fesse , ainsi qu'une cicatrice , longue de seize lignes , dirigée de haut en bas et de dedans en dehors sur le trajet de Tartère ischiatique et vis-à-vis de la grande échancrure de ce nom. La fesse était d'un tiers plus volumineuse que l'autre et sillonnée par de grosses veines sous-cutanées. En portant le doigt sur la cicatrice et sur le bord osseux de l'échancrure , à quelques lignes en dedans de cette ouverture , on sentait très-distinctement une pulsation sifflante dans l'étendue de trois à quatre lignes ; on reconnaissait d'ailleurs, dans toute la fesse , des pulsations obscures accompagnées d'une sorte de frémissement ou de tremblement, lesquelles partaient de l'échancrure sciatique et se répandaient en direction rayonnante dans toute la région.

M. Riberi fit saigner deux fois le malade; puis on appliqua des vessies remplies de glace, et on fit la compression sur la tumeur. Ces moyens dissipèrent presque complètement la douleur. La compression fut exercée pendant trois mois à l'aide d'un tourniquet ; la fesse reprit son volume naturel ; les pulsations disparurent complètement aux environs de la ré« gion ; mais elles persistèrent , quoiqu'à un moindre degré , à l'endroit de la cicatrice. Alors on appliqua un bandage sur la région , et le malade retourna chez lui, où il resta pendant trois ans.

Vers l'été de 1838, le malade revint à la clinique dans le même état que la première fois; la tumeur et les pulsations avaient repris leurs conditions primitives; le malade ne se plaignait pas de douleurs, seulement son membre pelvien était engourdi. On eut recours à la compression à l'aide d'un brayer et d'une pelote appropriée. Nouvelle amélioration ut suprà. Le malade quitta de nouveau l'hôpital. M. Riberi ne crut pas devoir pratiquer d'opération sanglante.

IIL — De l'anévrisme spontané des artères fessière et

ISCHIATIQUE.

Nous nous bornerons à énoncer les caractères propres à cette maladie, en écartant la mention de ceux qui appartiennent aussi bien aux

FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. 343

anévrismes ordinaires qu'à ceux de la hanche. Son histoire pathologique se réduira ainsi aux traits les plus essentiels relatifs aux causes, au mode de développement , au diagnostic et à Uanatomie morbide de ce genre d'anévrisme.

A. Histoire pathologique. — Les causes des anévrismes spontanés de la hanche sont variables et quelquefois obscures. Sur six observations que nous avons pu recueillir, l'anévrisme s'était montré quatre fois à gauche et deux fois à droite. Tantôt la tumeur se développe spontanément, c'està-dire-, sans cause provocatrice connue ; d'autres fois elle succède d'une manière plus ou moins prochaine à des contusions d'une intensité variable, mais dont l'action s'est fait ressentir jusque sur les vaisseaux qui sortent de l'échancrure sciatique, malgré leur profondeur et la protection qu'ils reçoivent de la part des organes superposés. Dans quelques cas, c'est à la suite d'un effort considérable que la tumeur s'est manifestée, pendant l'acte de la défécation, par exemple.

Quelle que soit, au Veste, -la cause de ces anévrismes, leur développement se fait, en général , avec assez de lenteur, lorsque toutes les tuniques de l'artère ne sont pas simultanément lésées au même degré. Comme le vaisseau malade est lui-même profondément situé, ce n'est quelquefois qu'après un temps assez long et lorsque la tumeur est déjà d'un certain volume, que les malades s'en aperçoivent. Plus tard , ces anévrismes forment un relief plus ou moins sensible au-dessous de la peau et se présentent avec l'apparence d'une tumeur circonscrite pulsative, située sur le milieu de la région fessière. La tumeur occasionne de la douleur, de l'engourdissement et de la difficulté dans les mouvements du membre inférieur , à cause de la pression qu'elle exerce sur le nerf sciatique. Arrivés à ce degré de développement, les anévrismes de la région fessière peuvent rester stationnaires. Notre collègue M. Dubrueil avait eu l'occasion d'observer sur un médecin , une tumeur anévrismale volumineuse qui s'était développée spontanément sur le trajet de l'artère fessière, et qui, après avoir acquis un accroissement assez considérable pour mettre tous ses caractères en évidence, était restée stationnaire pendant plusieurs années. Le malade s'était refusé à toute sorte d'opération. D'autres fois

les progrès de la lumelir sont incessants et la terminaison fatale des anévrismes, c'est-à-dire la rupture, devient de plus en plus imminente. Un des premiers chirurgiens de Londres, au. rapport de Stevens*, donnait ses soins à un malade affecté d'un anévrisme fessier ; là tumeur, s'étant considérablement accrue , se ruptura et la mort en fut la suite. Le docteur Jeffray ^, de Glascow , fut consulté pour un cas où Tartère fessière était devenue anévrismale, et reconnut la nécessité d'en pratiquer la ligature. Cet avis salutaire ayant été rejeté , d'autres chirurgiens furent alors appelés en consultation. On s'accorda enfin sur l'opportunité de la ligature ; mais il était trop tard : pendant que le docteur Jeffray faisait ses préparatifs pour l'opération , la tumeur se rompit , et le jeune malade expira quelques instants après. Il peut arriver encore que , bien que la rupture de l'anévrisme ne se produise pas, une terminaison fâcheuse ait également lieu, à cause du trouble que la présence de la tumeur détermine dans l'innervation et la nutrition du membre et à cause du retentissement que ces résultats ont dans l'économie entière. Ce genre de perturbation se montra dans un fait que nous rapporterons ultérieurement.

Le diagnostic des anévrismes spontanés de la région fessière peut être établi d'après les caractères précédemment énoncés, lorsque la tumeur est d'un volume considérable. Mais si elle est médiocrement développée, elle peut échapper à l'observation et même passer inaperçue au malade. L'extrême brièveté des troncs artériels apporte de l'obscurité dans ce diagnostic, auquel il est impossible d'appliquer les procédés ordinaires affectés à la détermination des anévrismes externes. L'influence de la compression entre la tumeur et le centre circulatoire ne peut être appréciée à cause de la brièveté du tronc artériel, de l'insuffisance ou de la nullité du point d'appui, et enfin de l'obstacle qu'oppose la tumeur. L'influence de la compression entre celle-ci et les capillaires n'est guère plus profitable, en raison de la prompte réduction des branches artérielles en petits i^meaux. On n'a donc que la ressource de l'exploration spéciale et directe de la

1 Médic. ehirur. Tramact.^ tom. V, pag. iîL * Même RecaeU, même page.

FESSIËRE ET ISGHIATIQUE. 345

tumeur elle-même. Or , alors même qu'on est convaincu de l'existence d'un anévrisme, on peut être incertain sur le siège de ce dernier et confondre celui de l'artère fessière avec celui de l'ischiatique ; nous verrons que cette méprise est arrivée deux fois , l'une dans l'observation de M. Stevens, l'autre dans celle de M. Ruyer. La proximité des deux vaisseaux , leur position et quelquefois leur origine commune peuvent expliquer cette erreur de diagnostic, qui du reste s'est montrée sans importance dans un cas où l'artère hypogastrique a été liée.

Quelques maladies de la hanche ont une apparence analogue à celle des anévrismes des vaisseaux fessier et ischiatique : un kyste placé sur leur trajet et soulevé par les battements artériels , une tumeur érectile, sont aptes à simuler leur existence. Un abcès lentement développé dans la même région pourrait aussi tromper le chirurgien. On conçoit que, réciproquement, un anévrisme à pulsations obscures puisse être pris pour un abcès. Cette erreur a été commise dans un cas rapporté par White * : l'anévrisme ouvert laissa écouler une pinte de sang ; la ligature de l'artère iliaque interne fut jugée nécessaire. Les erreurs de diagnostic sont d'autant plus graves, lorsqu'il s'agit de tumeurs anévrismales, qu'elles peuvent suggérer l'emploi de moyens dangereux par eux-mêmes et inutiles pour la guérison de la maladie qui a été le sujet de la méprise. On lit dans un journal contemporain ^ qu'un célèbre chirurgien de Londres pratiqua la ligature de l'artère iliaque primitive pour un prétendu cas d'anévrisme de la fessière. Le malade succomba huit mois après, et à l'autopsie on reconnut que c'était une tumeur encéphaloïde.

Vétat anatomique des anévrismes de la région fessière n'a pu être examiné qu'un petit nombre de fois dans des conditions favorables. Les deux observations suivantes montreront de remarquables dispositions, l'une dans l'artère fessière , l'autre dans l'ischiatique , et pourront tenir lieu de description.

> Voy. plus loin la relation de robservation.

^ Annala de la ehir. franc, et étrang; mai 1843, pag. 116.

Anév)isme de l'artère fessière gauche gnén spontanément ; autopsie. ( Planche X. )

Obs. de Vauteur. — Une femme, détenue à la maison centrale de Montpellier , succomba pendant rhiv^er de 4842, et fut apportée dans les salles de l'école pratique de la Faculté de médecine.

On ne possédait sur celte femme aucun renseignement important , non plus que sur la maladie dont les traces furent découvertes pendant la dissection. Le sujet ne présentait même aucun indice extérieur d'une tumeur anévrismale dans la région fessière gauche; il n'offrait point de cicatrice, et l'embonpoint dont il était doué contribuait à effacer toute apparence d'anévcisme. Mais comme ce cadavre était destiné à l'étude de l'angéiologie , il fut injecté avec soin et toutes les artères furent disséquées. C'est en préparant les branches de l'hypogastrique qu'on découvrit sur le trajet de l'artère fessière et dans sa partie extra-pelvienne, une tumeur circonscrite ayant l'aspect d'un anévrisme. La pièce fut alors spécialement préparée et recueillie par M. Vergez, prosecteur à la Faculté de médecine, qui eut Tobligeance de me l'adresser.

La tumeur présentait le volume d'un œuf de poule; elle était un peu aplatie d'avant en arrière et répondait dans ce sens au muscle pyramidal et aux ligaments sacro-sciatiques qu'elle recouvrait. Son fond était situé en bas, tandis qu'en haut elle tenait>par un pédicule d'un centimètre de diamètre à l'extrémité du tronc de l'artère fessière , dans le point o(k ce vaisseau fournit les branches terminales qui se distribuent dans les muscles de la région. L'artère fessière elle-même avait un volume considérable et dépassait de2 centimètres au moins le rebord supérieur de l'échancrure sciatique, en sorte qu'on eût pu l'embrasser sans trop de difficulté dans une ligature , si les progrès de l'anévrisme eussent rendu une opération nécessaire. Mais, dans ce cas, les efforts de la nature, ou les circonstances dans lesquelles était placée la tumeur, avaient écarté toute indication de l'opération , et il était facile de reconnaître , en examinant l'état de la tumeur, qu'elle portait les caractères d'un anévrisme guéri.

Le sac avait des parois épaisses parsemées d'intervalle à intervalle de plaques cartilagineuses et de granulations calcaires. La portion rétrécie

FESSIÉRE ET ISCHIATIQUE. 347

par laquelle il adhérait au tronc artériel , était obturée par des caillots sanguins et de la lymphe organisée; cependant l'artère elle-raênie, nonseulement n'était pas oblitérée dans ce point, mais elle était au contraire dilatée, ainsi que les branches qu elle fournit. Les rameaux de la fessière étaient effectivement dans cette disposition remarquable décrite par M. Breschet, sous le nom de dilatation cirsdide ou varice artérielle. L'obturation du collet de l'anévrisme était si complète , que l'injection qui distendait le tronc et les divisions de la fessière n'avait nullement pénétré dans la cavité de la tumeur. En ouvrant celle-ci, je l'ai trouvée complètement remplie de couches fibrineuses conservant encore la couleur du sang, mais avec les apparences d'une nouvelle organisation, ayant acquis une densité considérable et présentant des granulations osseuses très-sensibles.

Les organes qui avoisinaient la tumeur étaient dans l'état normal; l'artère hypogastrique présentait aussi la disposition ordinaire.

L'observation qu'on vient de lire nous parait digne d'attention à plusieurs égards. C'est un nouvel exemple du mode très-rare de guérison spontanée de l'anévrisme , sans oblitération du vaisseau avec lequel la tumeur communique. Non-seulement l'artère principale n'est pas oblitérée, mais elle est au contraire augmentée de volume, aussi bien que les branches qu'elle fournit. Ce fait dépend sans doute de ce que la direction de la tumeur, dont le fond était tourné en bas, mettait à l'abri de toute pression les branches terminales de la fessière. Quoique la guérison ait eu lieu spontanément , l'état des parties démontrait qu'elle était dans les conditions le plus solidement établies, et révélait jusqu'à un certain point son mécanisme. On remarquera , d'une part, que la tumeur anévrismale était aplatie et comme pressée entre le muscle gi-and fessier et les organes qui remplissent l'intervalle de l'échancrure iliaque ; en sorte qu'il y a lieu de croire que cette espèce de compression entre les deux plans musculeux et fibreux avait contribué à la guérison spontanée. D'une autre part, le col de l'anévrisme était obturé d'une manière tellement solide que l'injection du vaisseau ne put la surmonter ; enfin , les parois de la tumeur , épaissies , parsemées de plaques

carUlagineuses et de granulations calcaires , signalaient un travail local ancien dont les résultats étaient mieux démontrés encore par Tendurcissement et les transformations du caillot. Ce dernier se présentait dans des conditions rarement observées, celles d'une incrustation calcaire trèsprononcée.

Nous ferons remarquer enfin que si la nature n'eût pas elle-même accompli la guérison , cette dernière eût pu être effectuée par les ressources de l'art sans aller à la recherche de l'artère hypogastrique. L'anévrisme était comme suspendu à l'extrémité du tronc fessier, et celui-ci était non-seulement à l'état d'intégrité entre la tumeur et le cœur, mais il dépassait suffisamment le rebord de l'échancrure sciatique ; en sorte qu'il eût été facilement accessible au chirurgien , et que, malgré la présence de la tumeur , une ligature eût pu être appliquée à une assez grande distance de son collet, pour que cette opération n'entraînât aucun danger. Une incision transversale , faite au niveau du rebord de l'échancrure sciatique, aurait mis à découvert le tronc artériel sans exposer à léser la tumeur placée au-dessous , tandis que l'incision longitudinale, recommandée par les chirurgiens qui se sont occupés de la ligature de la fessière, eût exposé à ouvrir l'anévrisme et à rendre l'opération plus périlleuse.

Anévrisme de tarière isMatiqMe gauche pris pour un anévrisme de la fessière.

Mort ; autopsie.

Obs. de M. Rayer, D. M. à Sénones (Vosges). — Madame S..., âgée de 66 ans, d'une constitution robuste, bien conformée, d'un tempérament sanguin , habituée à des occupations pénibles , fit une chute le 17 septembre 1821 , sur la fesse gauche; cette chute fut suivie de douleurs vives et lancinantes, et d'une petite tumeur dure et sensible qui parut soudain au centre de la partie lésée. Aucun moyen thérapeutique ne fut employé contre cette contusion; elle fut abandonnée aux soins de la nature.

Le 1«' février 1825, une nouvelle chute sur la fesse gauche fit reparaître des douleurs plus aiguës que les premières ; elles portèrent la malade à réclamer les secours d'un médecin, lequel méconnut la nature et la gravité de la maladie. La tumeur présentait alors la grosseur d'un œuf

FËSSIËRE ET ISGHIÀTIQUE. 349

de poule. En la comprimant légèrement, on sentait sur tous les points de sa surface des pulsations isochrones à celles de l'organe central de la circulation. Des cataplasmes émoUients , des pommades irritantes et la médecine de Leroy furent les seuls moyens mis en usage, pendant deux mois, contre cette maladie grave , qui réclamait une opération chirurgicale.

Le 40 novembre 1825, je fus invité à voir cette malade. Je trouvai le pouls faible et accéléré ; il y avait de l'insomnie causée par des douleurs aiguës et passagères, qui s'étendaient depuis la partie malade jusqu'à la plante du pied, mais l'appétit était conservé. À cette époque , la tumeur anévrismatique avait vingt et un pouces de circonférence ; les battements artériels étaient sensibles sur toute sa surface ; la peau n'avait subi aucune altération dans sa couleur; sa température était très-élevée.

L^énorme volume de cette tumeur, la difficulté de pouvoir reconnaître si le sac anévrismatique ne pénétrait pas dans le petit bassin , l'âge avancé et la grande faiblesse de la malade me firent renoncer à une opération qui, dès le principe de la maladie, aurait indubitablement réussi.

Je me bornai à la médecine palliative. Je prescrivis le sirop d'acétate de morphine, qui produisit l'effet désiré. La digitale à forte dose fut employée inutilement; les réfrigérants ne purent être mis en usage à cause des douleurs aiguës qu'ils occasionnaient.

Le 18 janvier 1826, la fièvre parut ; aussitôt les douleurs pulsatives de la tumeur se calmèrent , mais le membre abdominal du côté malade devint d'une sensibilité extrême; le moindre mouvement faisait jeter de hauts cris à la malade. La peau conserva toujours sa couleur naturelle, excepté sur le dos du pied^ où parurent plusieurs taches bleuâtres : la mort arriva le 3 février suivant.

Autopsie. — Les trois cavités splanchniques n'offrirent rien de remarquable; le cœur était dans l'état normal. En examinant l'artère iliaque primitive du côté malade , j'y aperçus plusieurs traces d'ossification. Le sac anévrismatique ouvert présenta vingt et un pouces de circonféreiice ; il renfermait une matière abondante qui ressemblait en partie à du sang mêlé avec du pus ; les fibres des trois muscles fessiers étaient presque

totalement détruites. Au fond de cette vaste caverne , l'artère fessière , dans son passage par Téchancrure sciatique, conservait sa situation et la direction qu'elle affecte dans l'état naturel ; son calibre était assez grand pour pouvoir y introduire l'index ; les parois de ce vaisseau étaient saines à un pouce au-delà de sa sortie du petit bassin, espace qui aurait été suffisant pour y passer des ligatures *.

Nous avons eu l'occasion de voir au musée d'anatomie pathologique de Strasbourg la pièce qui a fourni le texte de l'observation précédente. Une détermination inexacte avait fait attribuer à l'artère fessière une lésion qui appartenait à l'artère ischiatique. Aussi M. Ehrmann a-t-il rectifié cette observation dans le catalogue qu'il a publié en 1838*. L'examen plus attentif des phénomènes morbides , de leur cause , de leur siège primitif et de leur mode de développement eût peut-être permis de reconnaître, pendant la vie, quel était le vaisseau malade. Si l'inspection des parties, sur le cadavre, n'a pas immédiatement indiqué le siège réel de la lésion , c'est sans doute parce que l'artère fessière comprimée par la tumeur était en partie oblitérée. Mais l'autopsie n'en a pas moins révélé un fait important dans ses applications thérapeutiques : c'est que le vaisseau affecté d'anévrisme était sain à une assez grande distance en deçà de l'échancrure sciatique, et qu'en conséquence il eût pu recevoir une ligature avec un espoir fondé de succès. Cette révélation anatomo-pathologique doit entrer en ligne de compte dans le choix des procédés opératoires pour le traitement des anévrismes fessiers. Nous reviendrons avec plus d'opportunité sur l'appréciation de ces procédés, lorsque nous aurons exposé les faits qui se rapportent à ce sujet.

B. Traitement. — La thérapeutique des anévrismes spontanés de la région fessière est essentiellement chirurgicale. Bien que nous ayons reconnu , par l'observation VI, que la nature peut guérir elle-même des lésions de ce genre, et , par un autre exemple , que la maladie peut rester

1 Revue médicale, 1832.

3 Pièce pathologique inscrite sous le n^ 1475, avec le ùlre d'Anévrime de i' artère ischiatique.

FESSIÊRE ET ISCHIATIQUE. 351

stationnaire, la rareté du premier résultat est trop bien connue et les suites ordinaires des progrès de la tumeur sont trop redoutables pour que l'expectation doive être habituellement conseillée. La compression est ici d'un faible secours et ne saurait inspirer de confiance, au moins en ce qui concerne les anévrismes de la fessière. Nous avons vu que l'artère ischiatique pourrait être comprimée d'une manière un peu moins défavorable, sur le plan que présente le petit ligament sacro-sciatique; mais, outre que cette compression ne serait pas faite dans les meilleures conditions , on sait que ce moyen est trop souvent infidèle dans le traitement des anévrismes. La compression indirecte, que diverses observations tendent à réhabiliter comme une des actions les plus puissantes de la thérapeutique générale des anévrismes, ne saurait trouver une application favorable dans le traitement des anévrismes rétro-pelviens. M. Broca*, dans le tableau détaillé des faits qu'il a reproduit dans son ouvrage en faveur de la compression indirecte , n'en cite aucun qui se rapporte au cas qui nous occupe. Les saignées, la digitale, les topiques réfrigéranUî n'offriraient aussi que des secours douteux, et leur usage prolongé aurait l'inconvénient de faire perdre un temps précieux. Le seul cas dans lequel on ait attribué un succès à ces moyens réunis ne conserve aucune importance, car l'exactitude du diagnostic ne fut pas démontrée. Ainsi , M. Broocke ' a mentionné dans un recueil publié à Dublin, quelques détails sur un anévrisme de la fessière, lequel aurait été guéri par la compression , secondée par la diète végétale et par l'emploi de doux laxatifs et de la digitale. Mais S. Cooper% qui rappelle ce fait, ajoute qu'il est impossible de tirer quelque conclusion relativement à la nature de la tumeur, en raison du peu de développements donnés à ce sujet par le narrateur.

Que penser de la galvano-puncture et des injections coagulantes pour l'oblitération des anévrismes fessiers? Outre que la science ne possède encore aucune observation spéciale en faveur de ces moyens, on peut

' Des anévrismes et de leur traitement. Paris, 1856.

3 Transact, ofthe fktlows, e/c, oftheking's and queens collège ofphysicians in Ireland; tom. I, pag. 41.

' Dictionnaire de chirurgie pratique; tom. I, pag. 147.

352 LÉSIONS DES AUTËRES

augurer d'après ie petit nombre de résultats vraiment satisfaisants obtenus jusqu'à ce jour pour la guérison d'autres anévrismes , que ces méthodes, appliquées aux anévrismes fessiers, offriraient des chances d'autant plus incertaines que la coagulation artificielle du sang dans la poche artérielle devrait nécessairement se faire sans l'influence auxiliaire de la compression indirecte. Sans contester l'avenir réservé à cet ordre de moyens , on ne saurait légitimement en conseiller l'application dans les cas où les artères rétro-pelviennes paraîtraient accessibles à l'application d'une ligature.

La ligature du vaisseau malade ou du tronc dont il émane, reste donc comme la seule ressource importante que Ton puisse opposer aux anévrismes spontanés de la région fessière.

C'est à l'occasion de ces tumeurs que l'on a entrepris une des opérations les plus graves et les plus hardies : la ligature de l'artère hypogastrique. Les dangers et les difficultés de cette opération sont, pour ainsi dire , du domaine de l'évidence ; et cependant , par un concours de circonstances heureuses, sur quatre cas authentiques de la ligature de ce vaisseau, pratiquée par de célèbres chirurgiens étrangers : Stevens (de Santa-Cruz) , Mott (de Philadelphie), Atkinson (d'York), Pomeroy- White (d'Hudson), la science a pu enregistrer trois cas de guérison; l'opéré d' Atkinson n'a lui-même succombé que vingt jours après la ligature. Cette issue favorable mérite assurément d'être prise en considération, ne dût-elle prouver que l'habileté des chirurgiens qui ont pratiqué l'opération et qui en ont combattu les suites avec sagacité. Mais n'en serait-il pas, de cette série de succès, basés d'ailleurs sur une statistique trop bornée pour être démonstrative, comme de certaines opérations inaugurées avec les débuts les plus brillants et qui , plus tard , ont occasionné des revers plus pressés , plus soutenus que les succès qui avaient marqué leur avènement? La ligature de Thypogastrique ne restera, nous le croyons , que comme méthode d'exception , et les efforts des chirurgiens doivent tendre à lui substituer une opération plus simple. Reproduisons d'abord les exemples ; nous essaierons ensuite de poser les indications.

FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. 353

AnévrUme rétro^pelvien guéri par la ligature de VUiaque inieme.

Obs. de W. Stevens, de Santa-Cruz. — Maïla, négresse du pays de Bambara, en Afrique, fut transportée comme esclave dans les Indes occidentales, dans l'année 1790. Je vis pour la première fois cette femme au commencement de décembre 181 2; elle avait une tumeur à la cuisse gauche, au-dessous de l'échancrure sciatique. Cette tumeur était aussi volumineuse que la tête d'un enfant et offrait de fortes pulsations. Aucune cause ne put être assignée à sa maladie, qui s'était développée depuis neuf mois environ, en n'occasionnant qu'une douleur légère et en acquérant graduellement le volume qu'elle présentait alors. La malade, réduite à un état fort malheureux , était disposée à supporter quelque opération que ce fût.

Le docteur Lang avait vu cette femme peu de temps après la manifestation de sa maladie , alors qu'elle était trop évidente pour être méconnue. Ce chirurgien , ami et disciple de J. Bell , fit dans ce cas ce que beaucoup d'autres chirurgiens eussent fait à sa place : il déclara que la maladie était incurable. La femme retourna de l'hôpital à sa hutte, soumise à son sort et résignée à subir pendant quelques semaines une existence malheureuse et à périr ensuite d'hémorrhagie.

Je n'ignorais pas que J. Bell avait lié l'artère fessière. Toutefois, ces deux cas étaient très-différents : l'un était un anévrisme , l'autre une blessure artérielle ; le premier était une affection constitutionnelle , la deuxième une lésion locale , ce qu'il n'est pas indifférent de constater. Un chirurgien peut avec raison mettre à découvert une artère blessée et la lier dans le lieu même de la blessure. Mais John Hunter , Pott et beaucoup d'autres enseignent , d'après les leçons de l'expérience , qu'il est dangereux de lier immédiatement au-dessus d'une tumeur anévrismale.

La compression , qui peut être utile dans quelques cas , ne saurait être

appliquée à un anévrisme de l'artère fessière. 11 n'y a qu'un seul moyen

de guérir la maladie , c'est de pratiquer la ligature de l'iliaque interne

dans le bassin.

S54 LÉSIONS 6ES ÂRTËRBS

MM. Abernethy, A. Cooper, Freer et quelques autres ont lié avec succès l'iliaque externe. J'avais lié Tinterne sur le cadavre et je pensais qu'on pouvait faire celle opération avec succès sur le vivant En conséquence , je la proposai, pour Tanévrisme de Maïla , au docteur Langet à mon ami le docteur Van Brackle , qui furent appelés en consultation : ils y consentirent.

Le 27 décembre 4842, je liai l'artère, en présence des docteurs Lang et Van Brackle, de M. Nelthropp et de M. Ford.

Une incision longue de cinq pouces fut pratiquée du côté gauche, sur la partie inférieure et latérale de l'abdomen , parallèlement à l'artère épigastrique et à un demi-pouce environ en dehors de ce vaisseau. La peau, le fascia superficialis et les trois muscles abdominaux furent successivement divisés ; les légères adhérences du péritoine et des muscles iliaque interne et grand psoas furent détruites. Le péritoine fut alors renversé directement en dedans depuis l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des îles jusqu'au point de division de l'artère iliaque primitive. Je sentis l'artère iliaque interne dans la cavité que je venais de faire ; j'engageai mon doigt indicateur derrière le vaisseau et je le pressai entre ce doigt et le pouce. Dans ce moment , le docteur Lang explora l'anévrisme situé en arrière ; les pulsations avaient entièrement disparu et la tumeur s'était affaissée. J'examinai l'artère dans le bassin ; elle était saine et détachée de ses connexions avec les tissus environnants. Je fis passer alors une ligature derrière l'artère et je la liai à un demi-pouce environ de son origine. La tumeur disparut presque immédiatement après l'opération, et la plaie se cicatrisa très-bien. Vers la fin de la troisième semaine , la ligature tomba , et en six semaines la femme fut parfaitement rétablie.

Étant sur le point de quitter les Indes occidentales, vers la fin du mois de mai dernier, je m'informai de cette femme; elle était alors en parfaite santé, reconnaissante de sa guérison, et exprimant son étonnement qu'une si terrible maladie de la partie postérieure de son corps pût être guérie par une plaie pratiquée à la partie directement opposée.

C'est, je pense, la première fois que l'artère iliaque interne a été liée; l'opération ne fut ni très- difficile ni très-douloureuse. La malade ne se

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plaignait pas de souffrir beaucoup, et je suis certain qu'elle ne perdit pas une once de sang.

Je n'éprouvai aucune difficulté à éviter l'uretère. Lorsque je repoussai le péritoine en dedans, l'uretère suivit cette membrane. S'il était resté sur l'artère, je l'aurais aisément détourné avec mon doigt.

En exécutant cette opération, je n'ai employé qu'une seule ligature, parce que je pense qu'une ligature est entièrement suffisante pour quelque artère que ce soit * .

Le docteur Stevens se livre, après cette narration, à diverses considérations dans le détail desquelles il est inutile d'entrer. Il nous suffira de compléter son observation , en rappelant que son opérée est morte dix ans après d'une autre maladie. L'autopsie a été faite et la pièce pathologique est encore conservée dans un des musées de Londres , où plusieurs personnes ont pu l'examiner et vérifier l'exactitude des assertions avancées par le chirurgien de Santa-Cruz concernant la ligature de Tartère hypogastrique et l'oblitération du sacanévrismal. Seulement M. R. Owen, qui a disséqué et conservé la pièce, dit que l'anévrisme occupait l'artère ischiatique et non la fessière , comme on l'avait cru. C'est donc un nouvel exemple d'erreur de diagnostic analogue à l'exemple que nous avons cité plus haut.

Anévrisme de l* artère fessière ; ligature de l'artère hypogastrique. Mort.

Obs. d'Atkinsan d*York. — Thomas Coast, âgé de 29 ans, se présenta le 29 avril 1817 à l'hôpital du comté d'York. C'était un batelier, grand, vigoureux, actif, sans trop d'embonpoint, mais bien musclé. Il souffrait beaucoup d'une tumeur pulsative , rénitente , très-développée, évidemment anévrismale et située sous le muscle fessier du côté droit. Elle existait depuis neuf mois et elle était survenue à la suite d'un coup violent causé par une pierre. MM. Lanson et Walque ayant été appelés en consultation, l'opération fut décidée et exécutée le 12 mai, sans qu'il se

< Voy. Utdic. ehirur. Transactu (om, V.

présentât de difficulté majeure, si ce n'est pourtant qu'on fut obligé d'interrompre un instant l'opération en raison du sang fourni par les petites artères musculaires. Ayant atteint l'artère iliaque interne dans le bassin, ce qui exigea , dit Âtkinson , que l'on plongeât dans cette cavité les doigts tout entiers , on en fit la ligature. On s'assura que l'artère malade.provenail évidemment de l'iliaque, en comprimant celle-ci â plusieurs reprises, ce qui fit cesser les battements et disparaître la tumeur. Le docteur Walke , M. Ward et tous les élèves purent s'assurer de ce fait. La courbure insuffisante de l'aiguille apporta quelques entraves à l'application de la ligature ; aussi Atkinson a-t-il recommandé de se servir, pour passer la ligature autour de l'artère, d'un instrument en forme de cathéter, dont le mandrin aurait un petit anneau à son extrémité et pourrait être poussé au-delà du tube qui le renfermerait.

Le malade se trouva passablement bien après l'opération ; le pouls ne s*éleva jamais au-dessus de cent trente pulsations , et au bout de quelque temps il tomba à quatre-vingt-cinq ou quatre-vingt-dix. Mais le 31 mai , environ vingt jours après rapplîcation de la ligature, le malade succomba, épuisé en partie par les hémorrhagies , en partie par la suppuration de la plaie*

A l'ouverture du cadavre, on trouva la cavité du péritoine entièrement remplie de sang coagulé dans le trajet de Tincision. La ligature , qui était probablement détachée depuis plusieurs jours , fut enlevée avecle sang qu'on épongea. L'iliaque interne qui paraissait avoir été liée, éiaii séparée à un pouce et demi du point où naît Tiliaque externe ' .

M, Samuel Cooper, qui a extrait cette observation % fait remarquer avec raison que le mot séparée est ambigu et qu'il désigne probablement i*interruption complète entre la partie supérieure et la partie inférieure du tronc de Tarlèie, Il reconnaît, du reste, que bien que M. Atkinson ait négligé d'autres détails et particulièrement rindication du Heu précis de rincision extérieure, l'ensemble des circonstances dont il a fait meraioo ne laisse aucun doute sur la ligature réelle de Tiliaque interne. La sus-

^ Voy. Mcd. and ph^êc*jotirn^, iom. XXXVUI , pag. 567. ^ Did. de chirur,, toni. ], p^g. 147.

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pension des pulsations aussitôt que la ligature fut appliquée, attestée par les praticiens qui étaient présents, éloigne toute équivoque à cet égard.

Anévriime de V artère feaière; ligature de l'iliaque interne.

Obs. de S. Pomeroy White, d'Hudson. — Au mois d'octobre 4827, le docteur S. Pomeroy White, chirurgien à Hudson (New- York), fut consulté par Jacob van Volkenburg, tailleur, âgé de 60 ans, qui portait dans la hanche gauche , précisément dans le point correspondant à Téchancrure sciatique , une tumeur indolente du volume de la tête d'un enfant. Depuis dix mois, elle avait cessé de faire des progrès. Cet homme avait joui d'une bonne santé; seulement il était sujet aux affections rhumatismales. La peau qui recouvrait cette tumeur n'était pas décolorée ; on y sentait de la fluctuation, mais il n'y avait aucune pulsation : l'absence de ce dernier phénomène rendait le diagnostic difficile. Dans une consultation qui eut lieu, le docteur Kicks, de Golumbiaville, ayant appris que la tumeur diminuait par la pression lorsqu'elle était peu volumineuse, et s'appuyant' sur d'autres faits analogues qu'il avait observés , pensa qu'elle contenait du pus. Il proposa d'en faire l'ouverture, et on se rendit à son avis comme donnant le seul moyen de s'assurer de la nature de la tumeur. En conséquence, on fit une ponction qui ne donna issue qu'à du sang vermeil. On y introduisit un stylet et on reconnut un sac anévrismal qui avait environ cinq pouces de profondeur, dont les parois étaient très-fermes et résistantes, circonstance qui explique l'absence de pulsations. Après qu'il se fut écoulé une pinte de sang , l'ouverture fut fermée par un point de suture et un emplâtre agglutinatif. Après cette évacuation sanguine et après plusieurs autres qui eurent successivement lieu, on remarqua que le sac se remplissait de nouveau et que la tumeur reprenait son volume ordinaire. Cet homme étant adonné à l'ivrognerie et tombant fréquemment, on supposa que la maladie pouvait avoir été produite par des chutes répétées sur la fesse gauche, qui était le siège de douleurs rhumatismales.

On hésita pour faire la ligature de l'artère fessière ou celle de l'iliaque interne, L'impossibilité de comprimer Tai tère au-dessus du point malade;

la crainte de voir le patient succomber à Thémorrhagie avant que la ligature du vaisseau pût être faite, et la probabilité qu'il y avait de le trouver en dedans de l'échancrure sciatique , s'opposaient à ce qu'on liât l'artère fessière. D'un autre côté , on devait être encouragé par l'exemple de Stevens, deSanta-Cruz, et par celui du docteur Âtkinson, en Angleterre, quoique dans ce dernier cas l'opération n'eût pas été couronnée de succès. En conséquence, malgré l'âge avancé du malade, on se décida à l'opérer; et le 23 octobre, après l'avoir fait coucher sur une table, on fît une incision semi- circulaire, qui commençait à deux pouces sur le côté gauche de l'ombilic et se terminait près de l'anneau extérieur ; elle avait sept pouces de longueur et sa convexité était tournée vers l'os des iles.

Après avoir coupé la peau , le tissu cellulaire et le fascia super/icialisj on fut obligé de lier quelques petites artères. Le tendon du muscle oblique externe, qui était à découvert , fut ensuite divisé , et après lui, l'oblique interne avec son aponévrose. Le péritoine ayant été mis à nu fut détaché avec les doigts des muscles iliaque interne et grand psoas, et fut refoulé, ainsi que les organes qu'il contenait , vers l'hypocondre droit, où le tout fut maintenu par un aide. On sentit aussitôt l'artère iliaque externe, et en passant le doigt sur la symphyse sacro- iliaque , on reconnut distinctement l'iliaque interne. On la mit à eu avec le manche d'un scalpel , et , au moyen d'une aiguille, oo passa au-dessous d'elle une ligature à un pouce de sa bifurcation. Le fil qui était passé dans l'aiguille fut attiré avec une pince à pansement* A cause de la grande profondeur de la plaie (elle était de 5 pouces ), la ligature fut serrée avec le serre-nœud du docteur Hosack, et les parties furent ensuite rapprochées au moyen de sutures et de bandelettes agglutinatives.

Cette opération offrit les mêmes difficultés que celle qui fut pratiquée sur l'iliaque primitive, parle docteur Mott, de New- York, c'est-à-dire que le péritoine était continuellement poussé en avant par la compression de l'abdomen occasionnée par les efforts du malade*

Quelques jours après Topération, il y eut de légères coliques qui furent calmées par la saignée- La réunion par première intention était opérée dans une grande étendue de la plaie au premier pansement , qui eut lieu le huitième jour. Il y eut uue abondante suppuration pendant les quatre