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premières semaines, au bout desquelles la chute de la ligature eut lieu. La tumeur se débarrassa à peu près des matières qu*elle contenait, et les parties reprirent leur aspect naturel.

Le !•' décembre 1827 ( quarante-deux jours après l'opération), le malade avait recouvré sa santé habituelle et pouvait se promener dans le voisinage ' .

Anévrisme de l'artère feisière guéri par la ligature de l'iliaque interne ^ par M. Mott.

Obs. publiée par M. Roberts, à New-York. — Richard Charlton, nègre, âgé de 38 ans, garçon épicier, s'aperçut en 1832, en allant à la garderobe, d'une tumeur pulsative à la fesse droite; son volume était celui d'un œuf d'oie , et son contenu était tout à fait liquide.

Le 29 décembre 4834, M. Mott, ayant été consulté, prescrivit et exécuta la ligature de l'iliaque interne , en présence de MM. Keamey Rodgers, Hosack, Vaché et Wilkes.

Il pratiqua une incision de cinq pouces de long , depuis la hauteur de l'ombilic , entre la ligne médiane et l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, jusqu'à un demi-pouce du ligament de Poupait, qu'il prolongea ensuite en direction courbe , et longue d'un pouce, sur le trajet du cordon spermatique. L'opération dura quarante-cinq minutes, à cause de l'indocilité du malade ; ses mouvements brusques furent même cause que l'opérateur ouvrit légèrement le péritoine au moment de séparer cette membrane du muscle iliaque interne. Le péritoine et les intestins ayant été repoussés en haut à l'aide d'une spatule large et courbe , l'artère iliaque interne fut facilement mise en évidence à l'endroit où elle croise l'uretère ; ce canal avait été déplacé latéralement sans peine. L'artère put être ensuite isolée promptementavec les doigts, et une ligature passée sous elle à l'aide de l'aiguille américaine.

Au moment de serrer le nœud , une main fut appliquée sur la tumeur.

> The american journal of the Med. tcienc. ; february 1828. — Voir la traduction de cette observalaou dans le Journal des progrès des Scienc. et instit. médie., tom. IX, pag. 264, i828.

On reconnut à Tinstanl même que les pulsations disparaissaient complètement.

Le malade fut transporté dans son lit , et on lui fit prendre 20 gouttes de solution de morphine , ce qui lui procura une bonne nuit.

Le 30 décembre, dans la matinée, le malade se trouve bien; dans l'après-midi, il survient un peu de réaction. Saignée du bras de 18 onces ; solution de magnésie par petites doses. Le soir , le malade est tout à fait bien; lavement; bandelettes d'emplâtre ; vésicatoire autour de la plaie.

Le SI décembre , nuit bonne. Le jour, le malade se sent bien ; il n'éprouve aucune douleur; le pouls est naturel; le lavement a produit de bons effets; les bandelettes vésicatoires ont agi. Le soir, le malade se trouve mieux que le matin.

Le !«' janvier 1835, le malade se sent mienx que la veille; il peut se mouvoir plus facilement; l'abdomen est moins tuméfié; le pouls n'est plus fréquent, mais il est plus concentré que hier; dévoiement; lavement amilacé et opiacé ; tisane d'orge.

Le 2 , le dévoiement est arrêté ; pouls fréquent, mais mou et compressible; la tension et la sensibilité du ventre ont disparu.

Le 3, le bon état du ventre continue ; pouls naturel. On réapplique le le vésicatoire ; on accorde un potage d'arrow-root.

Du 4 au 7 , mieux progressif.

Le 9, on ôte les fils de la suture de la plaie ; celle-ci est cicatrisée en grande partie; le pouls et le ventre sont à l'état naturel; les fils de la ligature sont tombés le quarante -deuxième jour. *

M. Mott complète les détails de cette observation dans une lettre adressée à la Gazette Médicale j sous la date du 20 septembre 1837. L'habile opérateur américain rappelle qu'ayant été obligé de quitter son malade peu de jours après l'opération , il l'avait confié aux soins du docteur Hosack ; mais que l'ayant revu seize mois après , il l'avait trouvé parfaitement rétabli et avait pu l'employer comme cocher dans sa propre maison. Tout vestige d'anévrisme avait disparu; plus tard, l'amélioration s'est maintenue. Le malade n'éprouve aucun sentiment de froid ni de faiblesse

< Gazette méd.^ 1837, d'après le North ameriean archivée of médical and sarpcal mente*

FESSIËRE ET ISCHIATIQUE. 361

dans le membre. Seulement, lorsqu'il se livre à des efforts musculaires extraordinaires , il ressent dans la cicatrice et aux environs de légers tiraillements, et il lui semble que ces nouveaux tissus n'offrent pas la même résistance qu'à l'état normal. On a remédié à ce dernier inconvénient à l'aide d'une forte ceinture contentive.

Les observations que nous avons précédemment énumérées marquent une époque spéciale pour le traitement des anévrismes rétro-pelviens. Dans cette période de chirurgie presque téméraire, comprise entre 1812 et 1834, la ligature de l'artère hypogastrique fut en faveur comme la ligature des autres gros troncs artériels , dont on n'excepta pas même l'aorte. Mais revenu à des limites moins exagérées, l'art n'a pas renouvelé ces tentatives ; et dans une occasion récente, où M. Sappey eut à traiter un anévrisme rétro-pelvien , ce fut à la ligature directe de l'artère malade que ce chirurgien eut recours. Citons encore cette dernière et intéressante observation , qui concerne un anévrisme deTartère ischiatique exactement diagnostiqué.

Ligature de l'artère ischiatique pour un anévrisme de ce vaisseau,

Obs. de M. Sappey. — Paul Dudère , ouvrier en marquetterie , âgé de 35 ans et d'une bonne constitution, fit, à douze ans, une chute sur la fesse gauche. Une douleur modérée et un peu de gêne dans la marche furent d'abord les seuls phénomènes qui suivirent cet accident ; mais , quinze jours plus tard , le malade , à l'aide du toucher, reconnut vers la partie inférieure et interne de la région affectée, une tumeur du volume d'une petite noix. Cette tumeur, complètement indolente , sans battement et de forme arrondie, conserva ces caractères pendant dix ans sans faire aucun progrès. A cette époque , ses dimensions s'accrurent lentement, et, dans l'intervalle qui s'écoula de vingt-deux à vingt-cinq ans, elle atteignit progressivement le volume d'un œuf de poule ; pendant cette période d'accroissement, elle devint peu à peu pulsative. A vingt-cinq ans, ses battements étaient très-nettement accusés. Malgré ses progrès, elle demeura indolente; et si parfois elle déterminait un peu de gêne, c'était seulement lorsque la position assise était trop longtemps prolongée.

Dix ans se passèrent encore sans que celle tumeur fît de nouveaux progrès et présentât aucun autre phénomène ; le malade continuait, comme précédemment, à marcher et à se livrer aux travaux de sa profession sans difficulté. Il venait d'atteindre sa trente-cinquième année , lorsque, le 37 août 1849, après être resté longtemps assis sur l'herbe, il ressentit une douleur vive et subite dans la fesse gauche; le lendemain, il reconnut que sa tumeur avait à peu près doublé de volume et égalait environ les dimensions du poing. Inquiet de ce nouveau progrès, il se présente à l'hôpital de la Pitié, et il est admis dans les salles de M. le professeur Laugier , qui avait bien voulu me confier son service pendant les mois de septembre et octobre. Après avoir recueilli les renseignements qui précèdent , j'examinai attentivement cette tumeur :

Elle était située sous le bord inférieur du grand fessier, au niveau delà tubérosité de l'ischion, et devenait ainsi une cause de gêne pour le malade pendant la station assise ; cependant , comme elle était un peu mobile et se laissait assez facilement dévier en dehors, il pouvait encore prendre cette position et même la garder assez longtemps sans souffrir. Son volume, un peu inférieur à celui du poiqg, était en partie réductible par une compression graduée. Les téguments correspondants étaient rouges, douloureux, et tout à fait analogues à ceux qui recouvrent un abcès phlegmoneux. Les doigts, appliqués à sa surface, constataient un phénomène de fluctuation qui dénotait clairement sa nature humorale, et qui aurait pu fhire croire à un abcès aigu, si le toucher n'eût révélé en même temps un autre phénomène important , l'existence de battements isochrones aux pulsations artérielles. Ces battements se montraient, nonseulement à la surface de la tumeur, mais sur toute l'étendue du trajet de l'artère ischiatique. En comprimant le vaisseau immédiatement au-dessous du muscle pyramidal, tout battement cessait dans la tumeur, qui redevenait pulsative aussitôt que la compression était levée. L'oreille, armée du stéthoscope, ou immédiatement appliquée, soit sur la tumeur, soit sur le trajet de l'ischiatique, percevait un bruit de souffle intermittent en rapport avec les contractions des ventricules.

En présence de tous ces phénomènes , la nature de la maladie devenait manifeste : il s'agissait ici d'un anévrisme, et cet anévrisme avait pour

FEtelÉRE ET ISCHIATIQUE. 108

point de départ Tartère ischiatique. Ce second point du diagnostic pouvait seul soulever quelques doutes ; cependant , le siège de la tumeur au niveau de la tubérosité de l'ischion, ses pulsations, remontant en quelque sorte sur tout le trajet de l'ischia tique, et se suspendant, puis reparaissant alternativement, suivant qu'on comprimait ou qu'on cessait de comprimer celte artère, me parurent un signe si précis, que je n'hésitai pas dans la détermination du vaisseau anévrismatique.

Cet anévrisme reposant sur la tubérosité de l'ischion , et occupant une artère de quatrième ordre , je pensai d'abord à le combattre à Taide de la compression. Dans ce but, j'eus recours au spica, que je serrai fortement; et, afm de rendre ce bandage plus énergique, je le modifiai en adoptant pour la moitié supérieure de mon huit de chiffre, non la circonférence de l'abdomen, mais le tronc tout entier, c'est-à-dire en prenant un point d'appui solide sur l'épaule droite. Cet appareil eut pour résultat une réduction du volume de la tumeur. Cependant , les battements persistèrent, et, après quinze jours de son emploi, l'amélioration quil avait d'abord produite ne faisant plus aucun progrès, je proposai au malade un moyen plus efficace, la ligature du tronc anévrismatique, qui fut exécutée le 21 septembre.

Pour pratiquer cette ligature , l'opéré étant couché sur l'abdomen , après avoir été soumis à Tinfluence du chloroforme, je fis sur la région fessière une incision de 14 centimètres, parallèle au plan médian, et située à égale distance du grand trochanter et de la tubérosité de l'ischion , sur le trajet de l'artère ischiatique.Celte incision comprit successivement la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, le grand muscle fessier dans les deux tiers inférieurs et intéressa neuf à dix rameaux artériels inter-musculaires, qu'il fallut successivement lier en pénétrant des parties superficielles vers les profondes. Sous le grand fessier, l'&rtère isdiiatique fut reconnue à l'aide du toucher, qui me fut ici d'un grand secours, le sang suintant avec abondance de tous les points de la plaie et voilant les parties à diviser malgré l'application réitérée de l'éponge; elle était flexueuse et d'un calibre qui dépassait à peine son volume ordinaire. Une sonde cannelée étant glissée sous la face profonde du muscle parallèlement à son trajet, je débridai dans les deux angles de la plaie en achevant de découvrir le vaisseau ^ que

je pus alors facilement saisir et comprimer entre le pouce et l'indicateur de la main gauche. Cette compression suspendit les battements de la tumeur; je cessai de comprimer, les battements reparurent.Cette expérience, renouvelée plusieurs fois avec un résultat toujours identique , acheva de dissiper les derniers doutes qu'on aurait pu conserver sur le siège du vaisseau anévrismatique; je dénudai alors l'artère ischia tique et l'étreignis avec un ûl ciré. Après la ligature , toute pulsation demeura suspendue.

Pour procéder à la réunion de la plaie longue et profonde que j'avais dû pratiquer, j'eus recours à la suture , et j'accordai la préférence à la suture enchevillée, qui, seule ici, pouvait agir sur les deux lèvres de la solution de continuité, de manière à les rapprocher dans toute leur hauteur. Quatre points de suture, pratiqués à égale distance, permirent un rapprochement complet et facile; je fis ensuite un pansement libre, dont j'assujettis les diverses pièces à l'aide du spica , et le malade fut reporté dans son lit.

La nuit qui suivit l'opération, te malade éprouva une fièvre traumatique assez intense, de l'agitation, de l'insomnie, une sueur abondante, mais peu de douleur. Le lendemain , le pouls était moins fort et moins précipité ; je jugeai prudent de laisser l'appareil en place. Le surlendemain , je procédai à la levée de l'appareil de pansement ; les battements n'avaient pas reparu , l'anévrisme avait notablement diminué de volume, et les deux lèvres de la plaie paraissaient devoir se réunir par première intention. Le troisième jour, je constate avec regret que la tumeur est le siège de quelques pulsations, et, pour en prévenir le retour, j'exerce à sa surface une forte compression. Les deux lèvres de la plaie ont contracté entre elles une adhésion sur tous les points de leur étendue , excepté au niveau des fils de ligature, sur le trajet desquels la suppuration se manifeste. Le quatrième jour et les jours suivants , malgré la compression énergique dont l'anévrisme est le siège, les battements deviennent plus prononcés, la réunion par première intention se confirme et se consolide ; tous les fils sont tombés, si ce n'est celui de l'artère anévrismatique. Le onzième jour, le dernier fil se détache ; la plaie est presque entièrement cicatrisée ; la tumeur est toujours pulsative , bien que ses battements soient moins forts et son volume moins considérable qu'avant l'opération. On continue la compression jusqu'au 22 octobre, mais sans succès; dès-lors , j'y renon*-

FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. 365

çai, et, redoutant pour Topéré les progrès que cet anévrisme ferait indubitablement en l'abandonnant à lui-même, je songeai à le traiter par la méthode ancienne, c'est-à-dire par l'ouverture du sac. Je communiquai cette résolution au malade, qui parut d'abord la partager; mais un héritage qu'il avait à recueillir ayant nécessité sa présence à quelques lieues de Paris, il partit et crut ne pas devoir rentrer à l'hôpital. Deux mois après sa sortie, j'eus l'occasion de le voir; il m'apprit que sa tumeur était dans le même état, qu'elle ne lui causait aucune douleur, aucune gêne, et qu'il avait pris le parti d'ajourner provisoirement toute opération *.

M. Sappey conclut de ce fait, qui est le premier exemple de ligature du tronc de l'artère ischiatique exécutée sur le vivant, que dans les anévrismes de ce vaisseau, il faut préférer l'ouverture du sac à la méthode d'Anel. Nous examinerons dans le chapitre suivant les motifs qui doivent, à cet égard, servir de règle au chirurgien. Mais ce qui découle le plus évidemment des détails qui précèdent, c'est la possibilité d'un retour du sang dans l'anévrisme par les anastomoses des artères postérieures de la cuisse avec les divisions inférieures de l'ischiatique. Or, en supposant que la rapide communication constatée dans le fait de M. Sappey, ne soit pas un cas exceptionnel, on voit tout au moins que si la réapparition des pulsations dans la tumeur anévrismale a suivi la ligature de l'ischiatique, elle aurait eu lieu également après celle de l'hypogastrique, et que, sous ce rapport, il n'y aurait eu aucun avantage à imiter la conduite des chirurgiens qui ont conseillé et pratiqué la ligature de ce dernier vaisseau.

IV. — De la VALEUR DES OPÉRATIONS APPLIQUÉES AU TRAITEMENT DES

ANÉVRISMES FESSIERS.

Cette appréciation doit trouver une base naturelle dans les observations qui précèdent et qui ont une incontestable importance. S'il fallait uniquement s'en rapporter aux résultats qu'elles expriment, la ligature de l'artère hypogastrique, l'une des créations les plus hardies de la chirurgie améri-

1 Voyez la Revue médico-chirurgicale de Paris, tom. Vil, pag. 236.

d66 LÉSIONS DES ARTËtlES

caine, présenterait un danger beaucoup plus apparentque réel. Sur quatre cas de cette opération on compte trois succès, et Tun d*eux est obtenu malgré la lésion du péritoine, complication qui suffit à elle seule pour imprimer du danger à une opération. A quoi tient l'atténuation des mauvaises chances attachées à la ligature d'une artère si profondément placée? N'y a-t-il pas lieu de croire que cette opération à été inaugurée avec un bonheur exceptionnel, et ses heureux débuts ne tiendraient-ils pas à ce que les sujets de la race nègre, sur lesquels les premières tentatives ont été faites, ont présenté une résistance vitale qu'il ne faudrait pas s'attendre à trouver ordinairement? Quoi qu'il en soit, l'expérience n'est pas encore basée sur un assez grand nombre défaits, pour détruire les déductions rationnelles fournies par l'ensemble des considérations qui se rattachent à cette question chirurgicale. Nous devons donc chercher à apprécier , d'après tous les genres d'arguments , les avantages et les inconvénients respectifs de la ligature de l'artère hypogastrique et de celle des vaisseaux rétro-pelviens , dans le traitement des anévrismes fessiers.

Le court trajet des branches qui émanent de l'artère hypogastrique , et le petit nombre des organes auxquels elle fournit les moyens de nutrition, représentent les seules conditions favorables aux succès de la ligature de ce vaisseau. Quand on interrompt la circulation dans tout un membre par l'oblitération de son tronc artériel principal , on soumet l'opéré à des chances plus graves ; mais lorsque la circulation n'est suspendue que dans une région bornée et qui ne contient pas d'organes dont l'action soit immédiatement essentielle à la vie , on comprend que le danger de l'opération est atténué par cette circonstance. Or, tel est le cas de la ligature de l'artère hypogastrique.

C'est en dehors de ce point de vue, en effet , qu'il faut considérer la gravité de l'opération ; ses dangers résident principalement dans l'étendue de la solution de continuité nécessaire pour rechercher le vaisseau , dans le décollement considérable qu'il faut produire , dans la lésion du tissu cellulaire lâche et susceptible d'inflammation phlegmoneuse qui se trouve autour de l'artère hypogastrique, dans le danger d'ouvrir le péritoine > d'atteindre l'uretère, de léser la veine hypogastrique et d'autres organes,

FESSIÉRE ET ISCHIATIQUE. S67

dans les difficultés de Topération qui sont cause de sa longue durée. M. Mott, qui seul a indiqué le temps nécessaire à son exécution, convient que l'opération a duré trois quarts d'heure. On voit, d'une autre part, dans l'observation de M. White , que le péritoine , continuellement refoulé en avant par la masse intestinale, gênait notablement la manœuvre chirurgicale. Enfin , les résultats de l'opération d'Atkinson démontrent que les accidents, que le raisonnement appliqué à l'appréciation de cette opération fait prévoir, sont survenus réellement. Ils sont même tellement dans le domaine des prévisions rationnelles que, malgré la supériorité du nombre des guérisons dans les faits jusqu'ici recueillis , un praticien sage et non ébloui par l'heureuse coïncidence des succès mentionnés, pourrait considérer la possibilité des accidents comme une coQtre-indication puissante à la ligature de l'hypogastrique. Aussi cette opération, d'origine essentiellement étrangère, n'a-t-elle encore trouvé en France aucun imitateur et est-elle sévèrement jugée par plusieurs chirurgiens contemporains, « Si l'oblitéi^tion de Tartère hypogastrique , dit M. Yelpeau Sa l'avantage de remédier indifTéremment à tous les anévrismes de la fesse , quelle que soit l'artère blessée , son manuel est d'ailleurs tellement effrayant, qu'on serait heureux de pouvoir lui substituer la ligature du vaisseau malade lui-même, p

L'étendue de la surface traumatique, la possibilité d'une péritonite, celle d'un phlegmon di8us du bassin, etc.« ne sont pas les seules circonstances ajoutées à celles qui sont communes à toute opération d'anévrisme, qui rendent chanceuse l'issue de la ligature de l'artère hypogastrique. Ce vaisseau, considéré en particulier, est dans des conditions très-défavorables, à cause des nombreuses anomalies auxquelles il est sujet.

Les anomalies de l'artère hypogastrique n'ont guère occupé les chirurgiens que sous le rapport des variétés d'origine de l'artère obturatrice, et l'on s'est borné à mentionner les variétés relatives aux autres branches, sans en tirer aucune conclusion. On peut voir dans les écrits de Meckel ',

1 Nouveaux élémentM de médee. opérât. , deuxième édition, tom. H, pag. 16S. Paris, 1839. 3 Mtnuri d'anal, ginér., etc.

deTheile * , deM. Is. Geoffroy-Saint-Hilaire % de Dubrueil \ etc., qu'il n'est pour ainsi dire aucune branche de cette artère dont le point d'émanation ne soit sujet à des variétés ; or, comme la plupart de ces branches ont un ceitain volume, la hauteur à laquelle elles se détachent du tronc de l'hypogastrique ne saurait être une circonstance indifférente à l'action delà ligature. On comprendque si celle-ci est placée immédiatement au-dessous de l'insertion anormale d'une branche volumineuse, l'oblitération du tronc sera rendue difficile et l'opéré sera exposé à une hémorrhagie consécutive d'autant plus grave que le vaisseau est profondément situé et qu'on ne pourrait y remédier que par les moyens les plus chanceux. Peutêtre est-ce à une circonstance de ce genre qu'ont été dues les hémorrhagies consécutives observées sur l'opéré d'Atkinson; il est regrettable que les résultats de l'autopsie n'aient pas été clairement énoncés sur ce point.

Le tronc même de l'hypogastrique est très-variable dans ses dimensions ; son volume et surtout sa longueur n'ont rien d'arrêté. Sur le grand nombre de préparations que possède le musée de la Faculté de Montpellier , nous avons pu nous convaincre de l'inconstance extrême de ces caractères aussi bien que de la direction irrégulière du vaisseau. Les termes opposés que nous avons observés sont deux centimètres pour l'extrême brièveté et dix centimètres pour l'extrême longueur. En outre, sur une pièce préparée et déposée au conservatoire par M. E. Delmas , agrégé à la Faculté de médecine, on voit l'artère hypogastrique et l'iliaque externe affecter une disposition et des rapports insolites qui auraient pu exercer une influence fâcheuse sur l'opération de la ligature. Du côté droit» où les deux artères iliaques conservent leurs relations normales, ces vaisseaux sont altérés et parsemés de plaques osseuses *. Du côté gauche,

> Angéiologie, Encyclopédie anat.y lom. lU , pag. 530 et suiv.

2 Hist. générale et particulière des anomalies de l'organ. ; tom. 1, pag. 456 et suivant.

• Des anomalies artérielles considérées dans leurs rapports avec la pathologie et les opérations chirurgicales y pag. 281 et suiv.

* Haller a spécialement signalé l'aptitude des artères hypogastriques à s'ossifier. Sandifort a également cité un cas remarquable de ce genre , suivi d'anévrisme. ( Voy. Tabulœ anatomicm, etc. Prœcedit obs, de anevrismate arteriœ illiacœ inlernœ rariore ischiadis nervosœ causa, Leyde, 1804. In-fol.

FESSIËRE ET ISCHIATIQUE. 369

les relations sont interverties et les deux artères, s'infléchissant en sens opposé , se placent de manière à ce que Thypogastrique est dans une certaine étendue, en avant et en dehors de l'iliaque externe ; disposition analogue à celle qui existe, à l'état normal, à l'origine des carotides interne et externe, et qui aurait induit l'opérateur en erreur, en l'exposant à lier l'iliaque externe au lieu de l'hypogastrique.

Ces circonstances, bien que défavorables à la ligature de l'artère hypogastrique et susceptibles d'être envisagées comme des contre-indications importantes, ne nous porteront pas cependant à blâmer d'une manière absolue la pratique de la ligature de l'artère hypogastrique dans tous les cas où elle a été mise en usage pour des lésions artérielles de la région fessière. Les premières tentatives surtout semblaient rationnelles, à cause des dangers que l'opération de J. Bell avait mis en évidence. Mais à mesure que l'expérience apporte de nouveaux résultats, notre but doit être de limiter le nombre des cas où l'on sera dans l'obligation d'y recourir, et de faire voir que, dans la plupart d'entre eux, la ligature portée directement sur le vaisseau intéressé peut suffire pour remédier efficacement aux accidents. Il est, au reste, des catégories à établir.

D'abord, il est d'une pratique rationnelle , dans les cas de lésion trauma* tique des artères fessière ou ischiatique, de lier directement le vaisseau intéressé, particulièrement lorsque la plaie est récente, qu'il y a hémorrhagie immédiate. On peut, suivant les cas, lier le bout profond ou les deux bouts du vaisseau blessé. Cette conduite est généralement suivie de succès.

Lorsqu'il s'est formé un anévrisme faux, la ligature du vaisseau blessé est encore indiquée. Ce cas n'est qu'une application particulière du précepte spécialement formulé par M. Guthrie, et d'après lequel, dans les lésions traumatiques des artères , il faut lier dans le point même de la blessure. Toutefois il se présente à ce sujet la question de déterminer si, lorsqu'il existe un anévrisme faux circonscrit , il convient de rechercher directement l'artère sans intéresser le sac, ou d'inciser ce dernier pour se diriger vers le point où le vaisseau s'ouvre dans sa cavité. Cette dernière méthode a été jusqu'ici spécialement appliquée aux anévrismes traumatiques de Tartère fessière; depuis l'exemple de John Bell, M. Carmichael

a encore contribué à l'accréditer. Il nous semble toutefois qu'on ne doit pas tirer de ces exemples un précepte absolu. Il peut se présenter tel cas dans lequel la tumeur , médiocrement développée, ne sera pas un obstacle à la recherche du vaisseau au-delà du point blessé, et dans une telle circonstance il nous semblerait préférable de lier entre la tumeur et le cœur, au risque de modifier, suivant l'opportunité, le sens de l'incision recommandée pour ce genre d'opération. On éviterait ainsi l'hémorrhagie considérable etgênante qui se manifeste aussitôt que le sac est ouvert, et l'on diminuerait les chances de Tinflammation de ses parois.

Les anévrismes spontanés des artères fessière et ischiatique nous paraissent offrir les mêmes indications. Les chirurgiens qui se sont décidés à lier l'artère hypogastrique, et particulièrement Stevens, ont invoqué, il est vrai, le principe développé par Hunter au sgjet de la convenance de lier le vaisseau loin de la partie anévrismatique, à cause de la possibilité d'une altération de l'artère dans les points voisins de l'anévrisme. Mais on remarquera que, dans les anévrismes de la fessière ou del'ischiatique , il est impossible de faire une application parfaite du principe de Hunter. En allant à la recherche de l'artère hypogastrique, il semble qu'on s'éloigne beaucoup du lieu de l'anévrisme, et en réalité on place la ligature sur un point très-rapproché de lui , car le trajet de l'artère fessière est très-court; et si l'on objecte que le reste de ce vaisseau peut être malade au-delà de l'anévrisme , on conviendra qu'on n'est pas bien certain que l'artère hypogastrique ne le soit pas elle-même. On court d'autant plus cette chance, qu'afin d'assurer l'action de la ligature on est obligé de lier rhypogastrique à une certaine distance de la terminaison de l'iliaque primitive, et qu'en l'étreignant vers sa .partie inférieure on se rapproche nécessairement de l'origine de la fessière.

Cette considération nous semble importante et de nature à justifier l'essai du traitement des anévrismes spontanés de la région fessière par la ligature directe du vaisseau malade. Si la lésion artérielle est essentiellement locale , on peut sans appréhension lier le vaisseau au-delà de l'anévrisme ; si la lésion s'étend plus loin ; si, à plus forte raison, il existe une diathèse anévrismale, on ne saurait avoir de certitude concernant l'intégrité de l'artère hypogastrique, et la ligature de ce vaisseau pourrait exposer à des hémorrhagies consécutives.

FESSIÉRE ET ISCHUTIQUE. 871

On est ainsi amené à conclure que la ligature des artères fessière ou ischiatique pourrait être appliquée avec avantage aux anévrismes spontanés de ces vaisseaux. Dans les cas mêmes où la ligature de l'artère hypogastrique a été suivie de succès, rien ne démontre que l'oblitération directe des troncs intéressés n'eût fait obtenir un résultat aussi favorable. On allègue en faveur de la ligature del'hypogastrique, qu'elle remédie également aux anévrismes de la fessière et de l'ischiatique, et qu'une erreur de diagnostic relative à la confusion du siège de l'anévrisme, erreur bien possible puisqu'elle a été commise par M. Stevens , n'influe en rien sur l'efficacité de l'action thérapeutique ; mais cet avantage , si c'en est un , peut être obtenu par l'examen du lieu primitif de développement de la tumeur, par la considération de la cause qui a provoqué son apparition, et enfin par le choix d'une thérapeutique spéciale.

On peut opter entre deux méthodes, lorsqu'on se décide à lier les artères fessière ou ischiatique pour des anévrismes spontanés: la méthode ancienne et celle de la ligature au-delà du sac.

La méthode ancienne conviendrait dans les cas où la tumeur très-volumineuse s'opposerait à la recherche facile du tronc artériel, et dans ceux où l'on serait incertain du siège de l'anévrisme sur le trajet de l'artère fessière ou celui de l'ischiatique. Il résulte en outre de l'observation de M. Sappey, qu'en ce qui concerne spécialement la ligature de l'artère ischiatique, la préférence à donner à la méthode par l'ouverture du sac pourrait se déduire de la facilité qu'a le sang à revenir dans la poche anévrismale par les anastomoses qui existent entre les divisions inférieures de cette artère et les perforantes qui émanent de la crurale profonde. Quoi qu'il en soit, et quelle que fût l'artère à laquelle on dût appliquer cette méthode opératoire , si , pendant son exécution , le vaisseau devenait difficile à saisir pour placer une ligature, il resterait la ressource de cautériser profondément avec un cautère olivaire , de tamponner fortement , ou de mettre en usage tout autre mode de compression directe. M. Velpeau * professe cette opinion et n'hésite pas à dire que fallût-il

> Nouveaux élément* de Médec, opérât,, deuxième édition, tom. II, pag. 168. Paris, 1839.

ouvrir la tumeur avant d'arriver sur la racine du vaisseau , cette opération serait encore mille fois préférable à la ligature de l'iliaque interne.

Nous croyons pouvoir ajouter, d'après les faits que nous avons rapportés (obs. YI et VII), qu'il serait possible, au début de la maladie ou pour des anévrismes d'un développement médiocre, de respecter la tumeur et d'aller directement rechercher le tronc artériel. Cette conduite serait de rigueur si l'anévrisme siégeait dans les branches émanées de ce tronc. Or, l'on en conçoit la possibilité, quand on a égard au développement des branches que fournit la fessière.

En résumé, dans le traitement des anévrismes traumatiques^ la ligature des vaisseaux rétro-pelviens est d'une incontestable supériorité. L'opinion des chirurgiens est unanime sur ce point.

Dans le traitement des anévrismes spontanés, l'opinion n'est pas aussi unanime ; mais si l'on met en regard :

D'une part, une opération longue , laborieuse, exposant au danger de blesser le péritoine, ayant pour but de mettre à découvert, à douze ou treize centimètres de profondeur jusque dans la région du petit bassin et au milieu d'un tissu cellulaire très-susceptible d'inflammation phlegmoneuse, l'artère du corps humain la plus sujette aux anomalies, et sur l'intégrité de laquelle on peut conserver des doutes légitimes dans les cas d'anévrismes spontanés ;

D'une autre part, une opération pratiquée sur des parties extérieures n'intéressant que des organes sans importance, tels que du tissu cellulaire et des muscles, aussi sûre que la précédente et bien moins difficile dans son exécution :

On restera convaincu que la ligature des artères fessière ou ischiatique doit être préférée à la ligature de l'artère hypogastrique, dans le traitement de toutes les espèces d'anévrismes de la région fessière ; que les difficultés et les dangers de la première opération , si exagérés par J. Bell, s'effacent quand on agit avec méthode et prudence , et que les avantages de la seconde ne sont pas suffisamment justifiés, même par les succès annoncés.

Cette conclusion nous conduit naturellement à placer à la fin de ce