V. — Des divers procédés pour la ligature des artères

RÉTRO-PELVIENNES .

Nous comprenons sous ce titre les troncs artériels qui émergent de Téchancrure scialique, en y ajoutant la honteuse interne. Comme ce vaisseau est accessible à des procédés chirurgicaux analogues à ceux qui conviennent aux artères fessière et ischiatique, les procédés à suivre pour sa ligature nous ont paru devoir être rattachés à ce chapitre de médecine opératoire , bien que nous n'ayons pas eu à nous occuper des lésions particulières de cette artère * .

i^ ligature de l'artère fessière.

Cette opération paraît avoir été pratiquée , dès le milieu du dernier siècle, par un chirurgien mentionné dans le recueil des observations de MuzeP, à l'occasion d'une blessure de la hanche. Oubliée depuis cette

> Nos recherches sur les létions des artères fessière et ischiatique, publiées en 1845 dans la Gaiette médicale de Paris , avaient porté Tattenlion de plusieui*s chirurgiens sur un sujet qui , jusqu'à ce jour, n'avait été exploré que d'une manière fort incomplète. Nous avons dû acquérir la preuve que le besoin de combler cette lacune était compris , en remarquant l'exactitude, et nous pouvons dire la faveur , avec lesquelles notre Mémoire fut analysé dans les divers journaux de Paris. Mais ce qui nous a persuadé que notre publication n'était pas, au moins, sans opportunité, c'est qu'elle t provoqué la proposition de nouveaux procédés opératoires , dont la science eût peut-être été privée sans Foccasion qui a décidé leurs auteurs à les faire connaître. Enfin, nous avons jugé que l'intérêt qui se rattache à cet te matière avait été plus vivement apprécié, en voyant l'un des chirurgiens en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, M. Pétrequin, revendiquer, comme lui appartenant , le mode opératoire proposé dans notre Mémoire pour aller à la recherche de l'artère ischiatique. La vérité devant être rétablie sur ce dernier point, et complétée sur d'autres, nous avons cru convenable de reprendre succinctement , au point de vue de la médecine opératoire, l'examen des procédés applicables à la ligature des artères fessière et ischiatique, et nous avons annexé à leur description celle des opérations que Ton peut tenter pour lier le tronc de la honteuse interne.

^ Medicinische und chirurgische Wahrnemungen. Berlin, 1754,64, 72, in-8».

époque, elle fut pratiquée de nouveau y en 4808, par John Bell. Mais les circonstances de l'opération furent exceptionnelles ; aussi le procédé mis en usage dans ce cas, ne saurait-il être érigé en exemple méthodique. Son exécution fut d'ailleurs accompagnée d'accidents d'une telle gravité, que John Bell lui-même eu reçut une fâcheuse impression ; il fit suivre son récit de réflexions défavorables à l'opération , et contribua à la faire proscrire par d'autres chirurgiens. C'est, en effet, en s'appuyant des arguments de John Bell, que Stevens et ses imitateurs rejetèrent cette ligature, et lui substituèrent celle de Tartère hypogastrique pour guérir les anévrismes de la région rétro-pelvienne. Mais cette dernière opération , bien qu'inaugurée avec succès dans la pratique chirurgicale, n'a dû trouver qu'un petit nombre de partisans à cause de ses dangers et de ses difficultés. Le temps, en aflaiblissant l'impression produite par les premiers succès , a permis de reconnaître de nouveau les avantages de la ligature directe de l'artère fessière, surtout pour remédier aux hémorrhagies traumatiques de la région que ce vaisseau parcourt Carmichael réhabilita la ligature de la fessière en 4833 ; depuis lors elle a été exécutée avec succès par plusieurs chirurgiens , notamment par MM. Roger en Angleterre et Baroni en Italie. J'ai eu moi-même l'occasion de la pratiquer en 4842, pour remédier à une blessure profonde de la fesse chez une femme , et j'ai réussi à arrêter sûrement l'hémorrhagie qui avait déjà menacé les jours de la malade.

Il est des cas où l'opérateur doit être essentiellement guidé par des circonstances qui rendent la ligature nécessaire ; dans les hémorrhagies qui succèdent à des plaies par instruments tranchants , par exemple. La solution de continuité peut être assez étendue et assez bien disposée pour tenir lieu de l'incision qu'il eût fallu pratiquer , et le chirurgien , se bornant à la modifier dans un sens favorable ou même la laissant intacte, n'a qu'à rechercher directement l'artère lésée pour la lier.

Mais il est d'autres cas, tels que des blessures étroites ou irrégulières, des piqûres profondes, et enfin des anévrismes spontanés ou traumatiques, dans lesquels le chirurgien doit lui-même découvrir le vaisseau et suivre une voie réglée pour y parvenir.

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MM. Lizars ' d'Edimbourg, et Robert-Harrison ^ de Dublin ont , les premiers, songé à tracer des préceptes méthodiques pour la ligature de l'artère fessière. Ils ont fixé le siège de ce vaisseau à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen d'une ligne tirée de l'épine iliaque postérieure et supérieure au grand trochanter , et se sont accordés sur le même procédé chirurgical. Je traduis textuellement les indications que donne M. Harrison dans son Anatomie chirurgicale des artères.

Procédé de MM. Lizars et R Harrison. — « Pour mettre à découvert l'artère fessière sur le sujet vivant , on doit faire coucher le malade sur le ventre , les orteils tournés en dedans , et commencer une incision à un pouce environ de l'épine iliaque postérieure et à un pouce du bord externe du sacrum ; l'incision doit être prolongée dans l'étendue de trois pouces à peu près et dirigée obliquement vers le grand trochanter, à travers les téguments et le tissu cellulaire subjacent , jusqu'au muscle grand fessier ; il faut alors séparer les faisceaux de ce muscle dans la même direction et dans une étendue pareille à celle de la plaie extérieure, ce qui peut exiger la division de quelques fibres musculaires. Que les lèvres de la plaie soient alors écartées à l'aide de deux larges érignes , une aponévrose dense sera aussitôt mise à découvert et librement divisée ou déchirée avec le doigt , ce qui permettra d'apercevoir les branches de l'artère fessière. En écartant le tissu cellulaire lâche de cette région, on distinguera le tronc même de l'artère émergeant de la partie antérieure et supérieure de l'échancrure sciatique, et reposant immédiatement sur l'os. On fera passer alors au-dessous du vaisseau une aiguille à anévrisme recourbée , en ayant soin de ne pas comprendre dans la ligature les nerfs et les veines qui l'accompagnent, d

Bien que M. Harrison n'ait pas lui-même pratiqué la ligature de la fessière, qu'il ait restreint les cas où on doit la mettre en usage, et qu'il se soit déclaré en faveur de la ligature de l'artère hypogastrique comme méthode générale , l'idée qu'il a émise d'appliquer un procédé régulier à la ligature des vaisseaux pelviens postérieurs méritait une plus grande

i A System of anatomieal plates ^iom. 1.

3 Surgical anatomy of ilie arteries, vol. U, pag. 95. Dublin, 1829.

^attention que celle qu'on lui a généralement accordée. C'est peu que quelques chirurgiens l'aient adoptée. Après la vérification expérimentale des avantages de cette opération , on aurait dû s'attendre à trouver dans tous les auteurs modernes de médecine opératoire, la description détaillée des essais chirurgicaux dont elle a été l'objet ; mais si l'on excepte M.Velpeau, dont l'érudition ne laisse rien dans l'oubli , on reconnaît que beaucoup d'écrivains , qui auraient pu profiter de ces notions et les rectifier, les ont passées sous silence. Les continuateurs de Sabatier n'en font aucune mention ; la nouvelle édition de Boyer ne les signale pas davantage; la même lacune se remarque dans les ouvrages de M. Bégin, de MM. Bourgery et Jacob, de MM. Bernard et Huette, etc. On est surtout étonné de voir que M. Quain \ dans son grand ouvrage sur le Système artériel, récemment publié en Angleterre, ait complètement omis les travaux de MM. Harrison et Lizars. C'est dans les traités d'anatomie chirurgicale qu'on trouve quelques indications ; mais elles sont nécessairement dépourvues des détails que la nature de ces ouvrages ne permet pas de donner.

Le défaut ou l'insuffisance des descriptions contenues dans les ouvrages modernes concernant une opération importante , réclamaient un nouvel examen de ce sujet. Certaines défectuosités qui se rattachent au procédé de M. Harrison , décrit plus haut, m'ont, en outre, décidé à rechercher avec soin de nouveaux moyens d'atteindre l'artère fessière. Simplifier la manœuvre opératoire , la rendre plus prompte et plus sûre , ie\ a été le but de cet essai.

On peut reprocher , tout d'abord, au procédé de M. Harrison, de manquer de précision et de détails sur plusieurs points du manuel opératoire, et de laisser le chirurgien dans une incertitude complète en ce qui concerne la manière d'éviter la veine fessière. Un exercice fréquent sur le cadavre m'a démontré, en outre, que l'incision parallèle aux fibres du muscle grand fessier ne permet pas de manœuvrer facilement au fond de la plaie pour saisir le vaisseau , même lorsqu'on se sert de l'aiguille de Deschamps. Ces difficultés deviennent bien plus prononcées, lorsqu'on

1 The analomy ofthe arteriu wUk Ut applicaiiom topathoiogy and operalive iurffery.

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opère sur des sujets Irès-gras ou ayant des muscles épais ; car Tartère fessièrepeut alors être distante des téguments de six à huit centimètres. Sur le vivant, la rétraction des fibres .musculaires doit rendre l'opération encore plus laborieuse; et l'incision prescrite , ayant une direction à peu près longitudinale , doit exposer davantage à diviser les ramifications des branches de la fessière, ou ces branches elles-mêmes, dont la direction est transversale. Une incision ayant ce dernier sens permettrait non-seulement d*éviter la lésion de ces branches, mais elle déterminerait un écartement plus étendu des fibres du grand fessier; elle donnerait plus d'aisance au chirurgien, surtout s'il s'agissait d'opérer sur des sujets doués d'embonpoint, et l'opération s'accomplirait aussi plus promptement et plus sûrement. Il est à peine utile d'ajouter que la plaie transversale du muscle grand fessier ne serait pas un obstacle à la guérison. L'expérïence moderne a surtout démontré la facilité de la guérison des plaies des muscles , et du rétablissement de leurs fonctions après la cicatrisation; Cette démonstration , désormais acquise à la science , engagera peut-être les chirurgiens à ne pas tenir en considération aussi exclusive la crainte de couper les muscles dont la division faciliterait la ligature de certains vaisseaux. En ce qui concerne l'artère fessière , j'ai été conduit à penser que le procédé suivant pourrait être proposé comme plus avantageux que celui de M. Harrison. Je ne lui ai d'ailleurs accordé une préférence définitive qu'après des essais réitérés sur le cadavre , qui m'ont démontré qu'il était réellement plus expéditif et plus sûr.

Procédé de l'auteur. — Le chirurgien doit se rappeler que le lieu d'émergence de l'artère fessière, au point le plus élevé de l'échancrure sciatique, est à onze centimètres de l'épine iliaque antérieure et supérieure, à six centimètres de l'épine iliaque postérieure et supérieure , et à dix centimètres de la partie la plus élevée de la crête iliaque. Après avoir fait coucher le malade sur la face antérieure du corps , jl constate les saillies mentionnées ; et s'étant assuré de cette manière du véritable siège de l'artère fessière , il pratique une incision transversale , de six ou sept centimètres d'étendue , dont le milieu correspond au point d'émergence du vaisseau. Cette incision intéresse la peau , le tissu cellulaire, le muscle grand fessier, et met l'aponévrose à découvert dans une ligne

tangente à la courbe de l'échancrure sciatique. Les bords de la plaie s'écartent aussitôt; l'aponévrose est alors divisée sur une sonde cannelée, un peu au-dessous de Tartère , dont il est facile de sentir les battements en explorant le rebord osseux de l'échancrure sciatique. Le chirurgien, muni d'une sonde cannelée , modérément recourbée , percée d'un trou à son extrémité et garnie d'un fil , déchire avec précaution le tissu cellulaire qui entoure le paquet vasculaire , refoule la veine ou les veines lorsqu'il en existe plusieurs, ainsi que le nerf, en dedans , engage le bec de la sonde entre ces organes et l'artère , et soulève celle-ci sous le rebord osseux de l'échancrure. Il importe de diriger le bec de la sonde assez profondément pour être bien sûr de saisir le tronc artériel ; autrement on s'expose à n'embrasser qu'une de ses divisions, à manquer le tronc lui-même. La manœuvre qui conduit à ce résultat est notablement facilitée par l'écartement naturel des bords de la plaie et par la direction de rincision. La sonde garnie d'un fil peut, en effet, être dirigée sans difficulté dans cette plaie transversale, tandis que, lorsque la plaie est parallèle à la direction des fibres du muscle grand fessier , comme dans le procédé de Harrison , ce n'est qu'avec peine qu'on parvient à engager sous l'artère la sonde cannelée ou l'aiguille de Deschamps.

Le reste de l'opération ne présente plus rien de spécial ; la ligature doit être serrée comme à l'ordinaire. Suivant le cas , on cherchera à obtenir la réunion par première ou par seconde intention.

Si l'on réfléchit sur les traits distinctifs du mode opératoire que j'ai cru devoir recommander, on reconnaîtra qu'ils se rapportent à quatre chefs principaux :

A. Reconnaître le siège du vaisseau. — D'après les recherches auxquelles je me suis livré à cet égard sur un grand nombre de préparations anatomiques que possède le musée de la Faculté de Montpellier , je me suis assuré que le point d'émergence de l'artère fessière est à peu près constant dans ses rapports avec les principales éminences osseuses de la région pelvienne. Or, ces dernières étant toujours reconnaissables, il en résulte que la détermination de la position du tronc de l'artère fessière sera faite avec sécurité. On peut consulter à ce sujet les résultats des

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mesures que j'ai signalées dans le premier chapitre de ce Mémoire , et que je me suis borné à rappeler en décrivant le manuel de Topération.

B. Pratiquer une incision transversale. — J'ai déjà exposé les principaux motifs qui m'ont déterminé k substituer cette incision à l'incision longitudinale proposée par Harrison. J'ajouterai que , comme la longueur du tronc artériel au-delà du rebord de l'échancrure sciatique est variable , l'incision transversale a seule l'avantage de permettre à la sonde recourbée qui porte le fil, de s'engager jusque sous ce pont osseux, lorsque l'artère, étant plus courte qu'à l'ordinaire, se divise brusquement en branches terminales.

C. Refouler en dedans la veine et le nerf fessiers. — On n'a donné jusqu'à présent sur ce temps de l'opération que des indications extrêmement vagues. Harrison se contente, comme on l'a vu, de recommander ile ne pas comprendre dans la ligature les nerfs et les veines qui accompagnent l'artère. M. Yelpeau, dans son Anatomie chirurgicale, va jusqu'à dire que les veines de la région fessière n'ont aucun rapport avec les opérations qu'on y pratique. Je suis trop bien convaincu de l'importance de porter la plus grande attention aux connexions de l'artère avec le nerf et la veine ou les veines satellites , pour ne pas mettre en garde contre les assertions vagues ou erronées qu'on a émises à ce sujet. Sur le plus grand nombre des cadavres que j'ai examinés, dans le but de constater les rapports de l'artère fessière avec les organes qui parcourent un trajet analogue, j'ai reconnu que la veine était en arrière et en dedans, et le nerf toujours en dedans. J'en conclus qu'il faut engager le bec de la sonde destinée à soulever l'artère, entre ce vaisseau et le côté externe de la veine et du nerf qu'on refoule en dedans de manière à n'embrasser que l'artère.

D. Porter le bec de la sonde profondément. — Ce temps de l'opération mérite également beaucoup d'attention. Si le tronc de l'artère est court, pu que l'une de ses branches soit volumineuse , on risque de manquer le tronc artériel et de poser une ligature sur une de ses divisions. La

crainte d'avoir commis cette erreur. sera. fondée, si la sonde cannelée a été primitivement dirigée dans un sens trop oblique. Le plus sûr moyen d'éviter la méprise , c'est d'introduire la sonde comme si on voulait pénétrer dans le bassin par l'échancrure sciatique, et d'abaisser à propos le pavillon de l'instrument pour en relever le bec et l'engager sous le tronc artériel, en agissant de dedans en dehors. Cette manœuvre est souvent laborieuse , si l'on suit le procédé de M. Harrison ; le défaut d'habitude fait alors manquer l'opération. On assure que cette confusion des branches et du tronc de l'artère fut faite par un candidat qui eut à pratiquer la ligature de la fessière , à l'occasion de l'épreuve pratique d'un concours de chirurgie à la Faculté de médecine de Paris.

En suivant les règles que j'ai posées et en les appliquant à chaque temps de l'opération , on reconnaîtra que la ligature de la fessière , par le procédé que je puis appeler transversal y sera exécutée avec plus de sécurité que si on donne à l'incision une direction longitudinale ou oblique. Des chirurgiens habitués à porter de la rigueur dans l'étude des manœuvres opératoires en ont jugé ainsi , lorsqu'il ont eu à se prononcer sur ce point. M. Malgaigne, entre autres, en résumant dans^le Journal de chirurgie * le travail que j'ai publié sur cette matière , déclare que s'il avait à pratiquer la ligature de la fessière, il accorderait une préférence absolue au mode opératoire que j'ai proposé^.

M. Diday , tout en conservant l'incision parallèle aux fibres du grand fessier, a reconnu la nécessité de modifier sous d'autres rapports le procédé de Harrison. Ses rectifications portent principalement sur les points de départ; elles assurent à l'opénition une plus grande célérité. Voici comment ce chirurgien conseille d'agir ' :

Procédé de M. Diday. — « Le sujet étant placé sur le ventre , tendez un fil de la pointe du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque (à

1 Tom. m, pag. 150. Paris, iai5.

3 Qu'il nous suit permis de rappeler aussi que notre procédé a été cité et favorablement jugé par Vidal (de Cassis) ,« dans son Traité de pathologie externe et de médecine opératoire , tom* I , pag. 745 et suiv., 3^^ édit.; par M. S^dillot, dans son Traité de médfciuc opcraioirt^ l^oi, J, pag. 274 ; par Dubrueil, dans son Traité des anomaliee artérieilei^ etc.

s Gaiette médicale, pag. 219. 1845.

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deux pouces environ de Tépine iliaque antéro-supérieure). Du milieu de ce fil (point qui peut être déterminé à l'instant, en doublant ce fil sur lui-même) y tirez une perpendiculaire idéale. Cette perpendiculaire indique la direction à donner à Tincision pour qu'elle tombe dans le sens des fibres du grand fessier. Quant à l'artère fessière , le lieu où elle émerge du bassin répond exactement au point d'intersection des deux lignes. Son siège est donc connu à l'avance, et l'opérateur le rencontrera sans tâtonnements. Le reste de l'opération se fait comme d'après les préceptes posés par Harrison. »

M* Pétrequin dit avoir expérimenté plusieurs fois ce procédé sur le cadavre, et fait observer qu'il expose à tomber un peu en avant de l'artère.