LI6ATURE>E L' ARTÈRE ISCHIATIQUE

Bien que les branches de l'artère ischiatique soient inévitablement divisées dans les lésions traumatiques accidentelles , ou dans les opérations qui intéressent la partie postéro-supérieure du membre pelvien, et qu'il ait fallu plusieurs fois les lier, on ne possède d'autre fait détaillé relatif à la ligature du tronc même de l'artère ischiatique, que l'exemple récent que nous avons cité d'après M. Sappey. Néanmoins, les moyens chirurgicaux propres à mettre ce vaisseau à découvert avaient déjà occupé divers opérateurs et anatomistes, soit qu'on eût considéré leur description comme un complément de celle des procédés relatifs à la ligature de la fessière, soit qu'on eût constaté plusieurs fois des lésions qui auraient pu exiger la ligature de l'ischiatique. En effet, non-seulement les lésions spéciales de cette dernière artère ont été observées , mais on a simultanément rencontré sa perforation et celle de la veine ischiatique. Ainsi, M. Riberi de Turin a décrit un anévrisme variqueux formé aux dépens de ces deux vaisseaux. Quant aux anévrismes spontanés de l'artère de ce nom, on a été jusqu'à dire qu'ils étaient plus fréquents que ceux de l'artère fessière. On sait du moins que, dans plusieurs cas, un examen insuffisant avait fait attribuer à celle-ci des anévrismes qui avaient réellement leur siège dans l'ischiatique. Tel était le cas du sujet sur lequel Stevens lia l'artère hypogastrique. La même disposition fut reconnue dans un autre fait tiré de la pratique de M. Ruyer de Sénones.

MM. Harrison et Lizars , qui les premiers se sont occupés des opérations qui peuvent être régulièrement exécutées sur les vaisseaux de la région pelvienne postérieure , ont proposé pour Tartère ischiatique des procédés fort analogues à celui qu'ils ont décrit pour atteindre Tarière fessière. Leur application à ce nouveau cas se fait même dans de meilleures conditions. La moindre profondeur de Tartère ischiatique , son trajet plus régulier, la longueur plus considérable de la partie du tronc artériel propre à recevoir un lien ; enfin » la liberté plus grande que réloignemeot du rebord de Téchancrure sciatique donne à l'action des instruments , rendent la ligature de ce vaisseau plus facile que celle de Tartère fessière.

Procédé de Harrison. — Il conseille , pour lier Tartère ischiatique , de pratiquer une incision pareille à celle qui convient pour mettre à découvert la fessière , c'est-à-dire, dans la direction d'une ligne qui se porterait de l'épine iliaque postérieure et supérieure vers le grand trochanter, mais un pouce et demi plus bas. Le sujet doit être mis dans une position analogue, et l'on doit diviser de la même manière les téguments et le muscle grand fessier.

Procédé de Lizars. — Ce chirurgien recommande , pour reconnaître l'artère ischiatique, de faire une incision pareille à celle qui sert d'indicateur pour la ligature de la fessière. L'artère émerge du bassin vis-à-vis du milieu de cette ligne, dont l'extrémité inférieure doit se rapprocher plutôt de la tubérosité sciatique que du grand trochanter.

Procédé de Zang. — Chélius le décrit de la manière suivante : c On fait , à travers la peau et le tissu cellulaire , une incision de deux pouces et demi, qui commence au-dessous de l'épine postérieure inférieure de l'os des îles ; on la dirige le long des fibres du grand fessier jusqu'au côté externe de la tubérosité de l'ischion; on arrive ainsi sur le bord externe du ligament tubéro-sacré , près de Tendroit où il s'insère au sacrum , et l'on trouve l'artère ischiatique sur le ligament ischio-sacré. »

Si l'on compare ensemble ces trois procédés , on voit qu'ils se ressem* blentpour le point de départ supérieur, mais qu'ils diffèrent, quant au degré d'inclinaison de la ligne dans la direction de laquelle l'incision doit être faite. Harrison recommande de faire aboutir l'extrémité inférieure de

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celte ligne vers le grand trochanter ; Lizars veut qu'on la rapproche de la tubérosité sciatique; enfin , Zang prescrit de la conduire vers cette tubérosité elle-même. Ce dernier précepte doit être considéré comme le meilleur; j'en ai vérifié l'efficacité, et j'ai tiré parti des avantages qu'il offre, en proposant moi-même l'incision transversale, qui coupe cette ligne par son milieu. Cette manière de procéder à l'opération m'a mis à l'abri de toute difficulté , dans les essais que j'en ai faits sur le cadavre. Voici dans quels termes je l'ai décrite dans la Gazette médicale (mars 1845).

Procédé de l'auteur, — « L'artère ischiatique émerge au-dessous du muscle pyramidal, exactement sur le milieu d'une ligne conduite de l'épine iliaque postéro-supérieure à la tubérosité sciatique. Une incision transversale^ de six centimètres d'étendue, doit passer par le point qui vient d'être indiqué , en intéressant la peau , le tissu cellulaire et le grand fessier. On trouve l'artère en dedans du nerf sciatique, ayant la veine à son côté postérieur et interne. On dégage et on soulève le vaisseau à l'aide d'une sonde cannelée , aiguillée , que l'on dirige de manière à éviter de comprendre la veine dans la même ligature , et l'on termine l'opération comme dans les circonstances ordinaires, t

Ce procédé opératoire diffère, comme on le voit , de tous ceux qui ont été proposés jusqu'à présent, par la direction transversale que je recommande de donner à l'incision. C'est là ce qui le caractérise essentiellement, et j'ai acquis la conviction que ceux qui voudront le comparer aux procédés exécutés d'après une direction parallèle aux fibres du grand fessier, jusqu'ici exclusivement prescrite, reconnaîtront qu'il présente de notables avantages , sous le rapport de ta promptitude et de la sécurité du manuel opératoire. Aussi , j'ai dû éprouver quelque surprise , lorsque j'ai lu dans la Revue médicale de Paris (N* d'octobre 1845) une note de M. le docteur Pétrequin , dans laquelle il prétend établir l'identité de ma description avec celle qu'il a donnée lui-même dans un ouvrage précédemment publié. Pour mettre en évidence la dissemblance complète de mon procédé et de celui du chirurgien de Lyon , je dois reproduire le texte de M. Pétrequin. Il résume ainsi sa description :

« Reconnaissez l'épine supéro-postérieure ; de là , abaissez une verticale qui tombe sur la partie antérieure et inférieure de l'ischion. L'artère

correspond au milieu de cette ligne. — Ce procédé, ajoute rauteur,ine paraît simple ; il se fonde sur deux points fixes et invariables, et, sous ce rapport, il doit être préférable au procédé de Lizars. L'artère est entre le nerf sciatique en avant et Tartère honteuse interne en arrière '. j>

Ce simple énoncé pourrait être considéré, au besoin , comme une réfutation suffisante de la réclamation de M. Pétrequin, car il révèle un moyen absolument différent de celui que j'ai proposé. Mais, puisque l'auteur de la description qui précède a explicitement déclaré qu'il lui importait de réclamer contre Terreur que j'avais commise, en m'attribuant son invention, cette déclaration m'oblige à rectifier ce qu'à plus juste titre je puis appeler une erreur de la part de M. Pétrequin. Son procédé , loin d'avoir inspiré le mien , est lui-même la répétition d'un procédé antérieur. Il est effectivement identique, dans ses points essentiels, avec celui de Zangque j'ai cité et que Chélius a consigné dans un ouvrage classique , dix ans avant l'époque où M. Pétrequin a fait paraître son Traité d'anatomw. Le chirurgien de Lyon caractérise les avantages de son procédé en disant qu'il se fonde sur deux points fixes et invariables^ savoir : l'épine iliaque postérieure et supérieure , et la tubérosité sciatique. Or, ce perfectionnement du procédé de MM. Lizars et Harrison e.st parfaitement indiqué par Zang. — Je puis ajouter que ma description signale , entre l'artère ischiatique, la veine du même nom et le nerf sciatique , des rapports plus exacts que ceux qui sont exprimés par M. Pétrequin. Enfin, je pourrais contester que la ligne que ce chirurgien conseille de diriger de l'épine iliaque postéro-supérieure vers la tubérosité sciatique, soit verticale , comme il l'indique; mais prolonger cette réfutation serait peut-être attribuer trop d'importance à un sujet qui n a pas encore reçu la sanction de la pratique proprement dite. M. Pétrequin en jugera probablement ainsi; et s'il a le loisir de lire cette note , j'espère qu'il se rendra à l'évidence des rectifications que je viens d'établir, et qu'il n'éprouvera plus le besoin de défendre quelques lignes déposées à la hâte dans un ouvrage où se font remarquer des documents et des vues qui lui donnent de justes droits à l'estime.

^ TniiUd*awUom\e médie<h<hirvrgicale et topographique ^ pag. 656.

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y LIGATURE DE L'ARTÈRB HONTEUSE INTERME.

Ce vaisseau parcourt, dans la région rétro-pelvienne, un trajet fort peu étendu, mais suffisant pour fixer l'attention de Tanatomiste et du chirurgien. Née dans l'intérieur du bassin et destinée aux organes de la région ano-périnéale , Tartère honteuse interne semblerait, d'après son origine et ses usages, ne devoir franchir l'enceinte pelvienne que pour se distribuer aux organes qui répondent au détroit inférieur de cette cavité ; et néanmoins, par une disposition singulière et dont la raison physiologique est obscure, elle sort du bassin, prend place dans la région fessière, contourne l'attache externe du petit ligament sacro-sciatique , et rentre dans la cavité pelvienne pour continuer une direction interrompue par le détour qui vient d'être indiqué. Cette brusque apparition au dehors du bassin peut intéresser l'anatomiste par sa bizarrerie , mais elle intéresse le chirurgien à d'autres titres : elle montre que ce vaisseau est accessible aux opérations de la chirurgie, et insinue l'idée de le lier dans le seul point où l'art peut l'oblitérer avec efficacité. L'analogie de position que l'artère honteuse interne affecte avec les vaisseaux dont il a été précédemment parlé , comportait, pour ainsi dire, l'application des moyens opératoires déjà mis en usage pour diverses lésions artérielle^ de la région fessière. Aussi a-t-on songé à lier Tartère honteuse interne , et des procédés semblables à ceux que nous connaissons pour les artères fessière et ischiatique ont-ils été proposés.

Bien que le tronc de la honteuse interne soit abrité par son siège et sa profondeur dans l'opération de la taille , et qu'il soit difficile de l'intéresser, même dans les procédés cystotomiques les plus dangereux , on sait surtout que les branches de celte artère qui traversent le périnée peuvent, lorsqu'elles sont ouvertes , donner lieu à une hémorrhagie considérable , particulièrement chez des sujets atteints d'anciennes afiections de la prostate et du col de la vessie , et chez lesquels les vaisseaux se sont hypertrophiés. On n'ignore pas , enfin, que diverses opérations pratiquées sur le rectum divisent l'hémorrhoïdale inférieure fournie par la honteuse, et que des solutions de continuité des artères caverneuses exposent aussi à des

hémorrhagies graves qui pourraient céder à l'oblitération du tronc d'où énfîànent ces branches artérielles. C'est pour un cas de cette dernière espèce que Travers eut l'ingénieuse idée d'établir une compression sur la partie extra-pelvienne de la honteuse interne , dans l'endroit où l'épine sciatique lui fournit un point d'appui, et qu'il parvint à arrêter une hémorrhagie dont la réitération avait compronnis la vie du malade. Or, ce que la compression a pu faire , la ligature l'effectuerait plus sûrement. Chez l'homme surtout , la région ano-périnéale est exposée à des lésions dont la ligature de la honteuse interne serait le remède efficace.

Sans doute , le premier devoir du chirurgien doit être de lier les branches de ce vaisseau , dans le lieu même de leur blessure , lorsqu'elles sont accessibles aux instruments à ligature. Mais si leur profondeur ou la disposition de la plaie se refusent à l'application directe d'un lien sur le bout divisé ; si les autres moyens hémostatiques préconisés en pareille circonstance échouent, ce qui a été observé ; si le tronc lui-même de la honteuse a été atteint en dedans de la tubérosité sciatique , faut-il insister sur une compression sciemment infidèle , sur des topiques réfrigérants d'une insuffisance non moins avérée, sur une cautérisation dirigée trop au hasard pour inspirer quelque sécurité ? Dans de telles conjonctures , l'oblitération directe du tronc de la honteuse interne par une ligature est le seul moyen à tenter.

Desault, Physick et M. Roux, ayant eu le malheur de blesser la honteuse interne dans l'opération de la taille, ont essayé de profiter de la plaie même au fond de laquelle l'artère était ouverte, pour porter une ligature sur le point blessé. Desault échoua ; Physick ne fit pas une ligature régulière, mais une sorte d'étranglement en masse au moyen d'une épingle enfoncée dans les tissus et qui lui servit à faire la suture entortillée; l'essai de M. Roux fut aussi très-laborieux. On comprend qu'il ne saurait en être autrement pour une pareille opération , l'artère qu'on doit lier se trouvant placée très-profondément en dedans d'une tubérosité osseuse qui gêne l'acte opératoire. D'ailleurs , ce vaisseau , en se rétractant lorsque sa section est complète , échappe presque nécessairement aux tentatives qu'on fait pour le saisir et le fier. On n'aurait évidemment qu'un moyen plus défectueux dans celui qu'a proposé M. Caignon , et qui con-

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sisle à passer un lien par le trou obturateur, pour embrasser la branche ischio-pubienne en même temps que rarlère\ Si Ton se décidait à rechercher le vaisseau par la région périnéale, et que la plaie ne fût pas une voie possible , mieux vaudrait mettre en usage une incision faite le long de Tischion, pour aller contourner le vaisseau avec une aiguille recourbée. Voici comment Chélius décrit ce procédé , qu'il attribue à Dietrich :

Procédé de Dietrich, — « Pour faire la ligature de la honteuse commune, on fait, le long (lu bord interne de la branche ascendante de Tischion, une incision de deux pouces à deux pouces et demi , à travers la peau, le tissu cellulaire, le fascia du grand fessier et ce muscle lui-même. Les lèvres de la plaie étant écartées , on trouve une couche de tissu graisseux , au-dessous de laquelle repose Tartère. Cette couche est divisée et même en partie enlevée, jusqu'à ce qu'on ait mis à découvert le muscle ischio-caverneux. Sur le bord interne de ce muscle, on aperçoit l'artère entourée de ses deux veines et d'un filet du nerf honteux; l'artère transverse du périnée accompagne aussi la honteuse interne parallèlement à son trajet Après avoir isolé ce vaisseau avec précaution , on l'embrasse avec l'aiguille à ligature , que l'on glisse de dedans en dehors. »

Mais ce procédé , qui laisse à désirer sous le rapport de la clarté descriptive, n'offre pas de garanties suffisantes quanta sa valeur chirurgicale* Ce ne serait ni sans danger, ni sans de grandes difficultés, ni sans courir le risque de manquer le vaisseau , qu'on irait le rechercher dans une région où il est naturellement abrité et mis hors de la portée d'une action opératoire méthodique. Travers , Harrison et quelques autres chirurgiens ont parfaitement compris que , s'il y avait lieu d'oblitérer la honteuse interne, on y parviendrait plus sûrement, plus efficacement , en transportant le champ de l'opération dans une région où le vaisseau à lier est moins profond et plus accessible. L'expérience démontre, en effet , que la ligature rétro-pelvienne de la honteuse interne est plus facile que la ligature infra -pelvienne. On a signalé le mode opératoire suivant :

Procédé de Harrison. « Sur un sujet vivant, on peut s'assurer de la position de l'artère honteuse, en ayant égard aux indications ci-après :

< Afthives généraUi de médecine, tom. IX , pag. 137.

Faites placer le malade sur le plan antérieur du corps , les membres inférieurs étendus et les orteils tournés en dedans ; cherchez le sommet du grand trochanter et la base du coccyx ( ces deux points sont au même niveau ); tirez alors une ligne de Fun à l'autre, et soyez certain que Vartère honteuse interne et Tépine sciatique doivent se trouver à la réunion du tiers interne et du tiers moyen de cette ligde , environ à un pouce et demi au-dessus de la tubérosité de l'ischion , et environ à deux pouces du bord du coccyx. — C'est dans ce point que, sur un sujet maigre , on pourrait placer une ligature autour de cette artère. Après avoir fait mettre le malade dans la position déjà mentionnée , divisez les téguments et le tissu cellulaire subjacent par une incision de trois pouces , qui commencerait à un pouce en dehors du rebord de la quatrième pièce du sacrum, et qui serait obliquement dirigée vers la base du grand trochanter , c'està-dire parallèlement aux fibres du grand fessier. Les faisceaux de ce muscle seront alors écartés dans la direction indiquée, et il sera quelquefois nécessaire de couper en travers quelques fibres ; il faut diviser ensuite le bord externe du grand ligament sciatique. On mettra ainsi à découvert la J)ranche coccygienne de l'artère ischiatique, que l'on évitera de prendre pour l'artère honteuse plus profondément située. Si Ton porte alors le doigt au fond de la plaie , on sentira Tépine sciatique; c'est là qu'est l'artère honteuse près du sommet de cette éminence. Avec le manche du scalpel ou tout autre instrument émoussé, on isolera le vaisseau de ses connexions , les lèvres de la plaie seront écartées , et une aiguille courbe à anévrisme sera portée autour du vaisseau , en ayant soin d'éviter de comprendre le nerf honteux dans la ligature * . »

On aura remarqué que, dans sa description , le chirurgien anglais reconnaît la nécessité de couper quelquefois en travers les fibres du muscle grand fessier. M. Velpeau est plus explicite sur ce point; voici comment il s'exprime dans son Traité d'anatomie chirurgicale :

Procédé de M. Velpeau. — « Rigoureusement parlant, il serait possible de faire la ligature de la honteuse interne sur l'épine ischiatique ; pour cela , il suffirait d'inciser la peau et la couche sous-cutanée en commen-

1 Loco citato » pag. 102.

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çant au-dessus de la base du coccyx, pour finir sur le grand trochanter ; de séparer ensuite les fibres du grand fessier jusqu'au ligament sacrosciatique ; de diviser alors transversalement la lèvre inférieure de la plaie jusqu'au même ligament , afin de le couper lui-même sans être gêné par les contractions musculaires. Ce ruban fibreux une fois divisé, la ligature de l'artère ne présenterait plus aucune difficulté. i>

La recommandation de diviser les fibres du grand fessier, pour atteindre plus commodément l'artère honteuse, paraîtra judicieuse à tous ceux qui tenteront la ligature de ce vaisseau. Aussi, la modification proposée par M. Velpeau peut-elle être considérée comme une transition à un procédé plus direct et plus simple, en ce sens qu'il met l'artère plus largement à découvert, et qu'il permet d'éviter la division du ligament sacro-sciatique. Ce procédé est l'analogue de celui que j'ai proposé pour lier l'artère ischiatique.

Procédé deVauteur. — Une incision transversale , pratiquée à la même hauteur et dans le même sens que celle qui convient pour mettre à découvert l'artère ischiatique , mais prolongée un peu plus en dedans , divisera la peau , le tissu cellulaire et les fibres du grand fessier. Les lèvres de la plaie s'écarteront spontanément; le doigt plongé dans leur intervalle recherchera l'épine sciatique , dont le sommet est un guide sûr pour faire trouver le tronc de la honteuse. Cette artère sera isolée et soulevée avec une sonde cannelée ou une aiguille à manche. Il ne sera pas nécessaire de diviser le grand ligament sacro-sciatique.

Cette opération est moins difficile qu'on ne le croirait au premier abord. Si la profondeur et l'exiguïté de l'artère suscitent quelque embarras , il faut se rappeler que la saillie osseuse dont ce vaisseau contourne le sommet, est un indicateur qui ne peut faillir, à moins d'anomalies qu'on ne saurait prévoir. Quant aux difficultés manuelles de l'opération , elles s'affaiblissent par les essais sur le cadavre. On s'exerce dans les amphithéâtres à mettre à découvert des vaisseaux dont la ligature est nécessitée par des occasions peut-être moins fréquentes que celles qui réclament la ligature des artères rétro-pelviennes. Si on croit nécessaire d'instruire les élèves et les jeunes chirurgiens à porter un lien sur les artères manmiaire interne , péronière, linguale, vertébrale, et autres vaisseaux

390 LÉSIONS DES ÂRTÉRBft

dont la ligature n'a jamais été faite sur le vivant, ou Ta été tout au plus une fois, on reconnaîtra qu'il n'y a pas moins d'opportunité à comprendre dans les exercices opératoires, des vaisseaux tels que la fessière, l'ischiatique et la honteuse interne. En se rendant familier avec ces opérations, on se décidera plus facilement à les pratiquer dans les cas où elles pourraient rendre de véritables services. On ne doit pas oublier que le procédé de Harrison pour la ligature de la fessière n'avait été essayé que sur le cadavre, lorsque Garmichael forma le projet de l'appliquer à un sujet vivant, et que depuis lors cette opération a été répétée avec succès dans des circonstances semblables, et perfectionnée dans son mode d'exécution.