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mois de mai 1845, pour se faire traiter d'une cataracte capsulo-lenticulaire à Tœil droit. Ce malade est loin de présenter des conditions favorables. Son affection , qui remonte à cinq ans , s'est développée au milieu de fâcheuses vicissitudes. Atteint primitivement d'une cataracte double , il avait été opéré de l'œil gauche par M. Lallemand, deux ans avant sa nouvelle entrée à l'hôpital. L'opération avait été infructueuse ; elle avait déterminé une inflammation interne de l'œil , à la suite de laquelle il s'était formé une cataracte secondaire adhérente à l'iris , et peu à peu la pupille s'était complètement oblitérée. L'inflammation n'avait pas borné ses effets h l'œil opéré; elle avait aussi violemment retenti du côté de l'œil gauche. Un iritis et une cristalloïdite s'étaient également développés dans cet organe et avaient eu pour résultat des adhérences irido-capsulaires , un rétrécissement et une déformation de la pupille. Celle-ci était à peine sensible à l'action de la belladone , et ne laissait reconnaître qu'une dilatation faible et partielle lorsqu'on instillait ce médicament entre les paupières. Mais le malade distinguait le jour de la nuit, il réclamait avec instance l'opération et voulait en subir les chances, sachant bien que le résultat en serait très-incertain. Le désir du malade, son âge peu avancé , l'intégrité de la rétine , la perte irrémédiable de la vue si Ton s'abstenait de toute tentative, enfln la possibilité sinon la probabilité de la guérison, me décidèrent à entreprendre l'opération. Je dus choisir l'abaissement, qui était en outre indiqué par l'enfoncement des yeux dans l'orbite.

L'opération fut pratiquée le 12 mai; le malade avait été préalablement soumis à quelques préparations, et de la belladone avait été instillée audevant de l'œil, afin que la pupille pût se dilater librement après la destruction des adhérences. Une aiguille modérément recourbée et un peu large fut introduite par la sclérotique. Je la dirigeai de manière à ce que sa pointe atteignit le centre de la pupille rétrécie , et que sa partie élargie fût placée entre la cristalloïde et la face postérieure de l'iris. Le mouvement régulier de réclinaison fut vainement tenté; les adhérences de l'iris faisaient obstacle à son exécution. Avant de couper les adhérences avec les bords tranchants de l'aiguille, je fls cependant des tentatives de rétropulsion directe mais modérée du cristallin. Après quelques

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secondes de manœuvre , les adhérences cédèrent brusquement dans tous les points, et Tiris se dilata. J'opérai alors la réclinaison du cristallin, et je rabaissai dans le corps vitré , où il fut maintenu pendant environ une minute. Je plongeai aussi dans le corps vitré quelques fragments de la cristalloïde antérieure non compris dans l'abaissement de la lentille, et je retirai l'aiguille avec précaution. Une certaine quantité d'humeur aqueuse s'écoula par la piqûre de la sclérotique.

Le malade vit aussitôt la lumière et distingua les personnes présentes h l'opération ; il fut transporté dans son lit et placé dans l'obscurité. Le repos, la diète lui furent prescrits ; il fut saigné quatre heures après Topération. Quelques légères envies de vomir, un peu de céphalalgie et une faible douleur oculaire furent les seules suites observées pendant les premiers jours.

Lorsque le moment de visiter l'œil régulièrement et d'en permettre l'exercice modéré au malade fut venu, je remarquai un état particulier de cet organe qui Coïncidait avec une vision imparfaite.

La cornée était aplatie sans être ridée; son limbe était légèrement opaque et comparable au cercle sénile dans les premiers temps de sa formation. L'iris était mobile, non-seulement dans sa partie pupillaire, mais il exécutait des mouvements d'ensemble d'avant en arrière, suivis d'oscillations graduellement décroissantes, jusqu'à ce qu'il fût arrivé au repos. Le moindre mouvement dans la tête du malade ou dans les muscles de l'œil, rendait ce phénomène très-sensible. C'était surtout dans sa moitié inférieure que l'iris subissait ce mouvement de ballottement qui l'éloignait ou le rapprochait de la cornée. Dans sa moitié supérieure, il en était plus habituellement rapproché, sans lui être uni par des adhérences. En examinant l'œil de face , on s'apercevait que la chambre antérieure n'avait pas sa conformation régulière, et que l'iris était dévié de sa direction perpendiculaire à l'axe de l'œil. Vers le milieu de la cornée, on distinguait une ligne horizontale très-faiblement dessinée , changeante pendant les mouvements de l'œil , et qui semblait marquer le niveau supérieur de l'humenr aqueuse, dont la quantité n'était pas suilQsante pour remplir la capacité normale delà chambre oculaire. Cette apparence devenait beaucoup plus évidente, lorsqu'on regardait l'œil de profil ou dans

DES HURTEURS DB l'ŒIL. 407

une direction intermédiaire entre celui-ci et la vue de face. Si, au moment de cette inspection, on imprimait un mouvement à la tête pour faire psciller l'humeur aqueuse contenue dans un espace trop grand, on reconnaissait distinctement que la petite quantité de cette humeur se mouvait avec liberté d'avant en arrière, en passant par ta pupille d'une chambre dans l'autre, et que l'ondulation du liquide ébranlait la cloison irienne et jouait véritablement le rôle de cause mécanique dans ses oscillations. Ces phénomènes s'accomplissaient sans douleur pour le malade, en sorte que j'ai pu vérifier souvent leur existence sans m'exposer en aucune manière à aggraver l'état de l'œil .

De telles conditions ne pouvaient exister sans que la vision n'en reçût une influence proportionnelle. L'aplatissement de la cornée, l'absence d'humeur aqueuse dans la moitié supérieure des chambres , l'absence du cristallin, modifiaient nécessairement la réfraction des rayons lumineux et produisaient une presbytie manifeste. Cet état persista environ un mois, pendant lequel je m'appliquai à tonifier le malade, dont la constitution était affaiblie. La face était pâle; la conjonctive, la caroncule lacrymale, le bord libre des paupières semblaient surtout décolorés. Sous l'influence d'un régime fortifiant, de quelques fomentations spiritueuses dirigées sur l'œil, etc. , les phénomènes pathologiques se dissipèrent graduellement. La cornée redevint convexe par la réapparition de la quantité normale d'hnmeur aqueuse, les oscillations iriennes cessèrent, la presbytie dimi • nua , et ce qui restait de ce dernier trouble visuel fut corrigé par l'usage de lunettes convexes. Le malade sortit parfaitement guéri , après deux mois de séjour à l'hôpital.

Cette observation me paraît exprimer non-seulement la réalité de TinsuQkance de l'humeur aqueuse à la suite de l'opération de la cataracte , mais elle peut encore donner l'idée de ses principaux effets et de son mode régulier de terminaison. Chez certains sujets, toutefois, cet état anormal de r<;eil peut devenir permanent et contribuer à la perte ou à l'afTaiblisseoient définitif de la vue, comme dans l'exemple suivant.

408 insuffisance

Troisième Observation.

Ifuuffiiance permanente de Vhumeur aqtieuse de Vœil gauche, ehe* un vieillard opéré

de la cataracte.

J. Belhomme y âgé de 68 ans, né aux environs de Die, département de la Drôme, entra à l'hôpital Saint-Éloi vers la fin de Tannée 1843. Il exerçait la profession de cultivateur, et avait commencé depuis quelques années à perdre la vue. La diminution de cette faculté tenait au développement d'une double cataracte capsulo-cristalline. Les progrès de la maladie l'ayant mis dans l'impossibilité absolue de se livrer à ses occupations , il se décida à se rendre à Montpellier pour y subir Topération que son état réclamait. M. Lallemand, chargé du service de la clinique au moment de son arrivée, après avoir reconnu qu'il n'existait aucune contre-indication à l'opération , pratiqua l'abaissement du cristallin à chaque œil, et soumit le malade à un traitement antiphlogistique préventif, afin de s'opposer au développement de l'inflammation que la double opération pouvait faire craindre. Cette précaution n'empêcha pas une ophthalmie de se manifester et d'envahir chaque œil ; mais ce fut surtout l'œil droit qui fut gravement atteint. Il survint un iritis et une véritable désorganisation intra-oculaire ; la vue fut irrévocablement perdue de ce côté. L'œil gauche fut moins profondément afiecté ; les moyens thérapeutiques très-actifs mis en usage , atténuèrent la gravité de la phlegmnsie, qui fut cependant assez puissante pour déterminer dans cet organe la formation d'une cataracte secondaire. Plusieurs mois après la première opération , et alors que le malade ne présentait plus aucun signe d'inflammation , on se décida à tenter de détruire la cataracte secondaire. Cette nouvelle tentative n'eut qu'un succès incomplet : Belhomme recouvra la vue immédiatement après l'opération ; mais ce bienfait fut de courte durée, caries lambeaux membraneux de la cataracte secondaire ayant été plutôt divisés qu'abaissés, se recollèrent et renouvelèrent les conditions qui précédaient la dernière opération. Il survint cette fois encore des accidents phlegmasiques qui furent longtemps combattus par des émissions sanguines et des frictions mercurielles.

DES HUMEURS DE l'ŒIL. 409

Ayant été chargé du service de la clinique sur ces entrefaites, je me décidai à faire un troisième essai, que le malade réclamait d'ailleurs avec de vives instances. L'opération fut pratiquée le 4 juin 1845 : je fus assez heureux pour abaisser complètement la pseudo-membrane et les restes de cristalloïde qui empêchaient les rayons lumineux de pénétrer dans le fond de Tœil, et pour débarrasser la pupille, qui devint très-nette dans ses trois quarts supérieurs. La vue fut recouvrée en partie, et l'opération semblait d'autant mieux promettre des résultats favorables, qu'aucune douleur ni aucune inflammation n'éclatèrent , et qu'aucune circonstance fôcheuse n'avait été remarquée pendant l'acte opératoire. Il ne s'était écoulé par la piqûre de la sclérotique que la petite quantité de liquide aqueux qui s'en échappe ordinairement.

Néanmoins, en examinant l'œil sept à huit jours après l'opération, il me fut facile de reconnaître les signes d'insuffisance de l'humeur aqueuse signalés dans le cas précédent. La cornée était aplatie et plus sensiblement molle ou flétrie, le cercle sénile très-prononcé, l'iris oscillant, la capacité de la chambre antérieure occupée seulement dans sa partie déclive par un peu de liquide, dont le niveau supérieur , rendu sensible par un efiet de réfraction de la lumière , n'atteignait pas même la moitié de la hauteur de la cornée. Il y avait une telle faiblesse de la vue, que le malade ne pouvait distinguer que des objets assez volumineux , très-éclairés et placés à une certaine distance de l'œil. Les lunettes convexes ne corrigeaient cet état que d'une manière incomplète, et Belhomme ne se trouva guère mieux de l'administration de médicaments toniques , d'un régime de même nature , que la faiblesse procurée par son âge , par l'emploi répété de moyens antiphlogistiques et des mercuriaux, enfin par un long séjour d'hôpital, semblait spécialement réclamer. Un collyre stimulant, des vésicatoires aux tempes, conseillés dans le but de ranimer les actes organiques de l'œil et d'agir sur la rétine, s'il existait une complication d'anesthésie de cette membrane, parurent produire une certaine amélioration; mais la cornée resta flasque, l'iris fut toujours oscillant, et le malade ne put obtenir de l'ensemble des opérations qu'il avait subies, que la faculté de distinguer vaguement la forme des objets bien éclairés.

4i0 INSUFFISANCE

* Depuis Tannée 4845, époque à laquelle les faits qui précèdent ont été recueillis, nous avons eu l'occasion d'observer un grand nombre de cas analogues ; nous nous bornerons à citer le plus récent , parmi ceux que nous avons signalés à Tattenlion des élèves qui suivent la clinique de r hôpital Saint-Éloi.

Quatrième Observation.

Cataracte compliquée. — Abiùstement. — Insuffisance atoniquedes liquides ocul<ùres. —

Amélioration notable.

M. de Ch , ancien militaire, âgé de 62 ans» d'une constitution

autrefois robuste, mais débilitée depuis plusieurs années par diverses influences, a été admis dans Tune des chambres particulières de Thôpi^ tal , au commencement du mois de mai 1857. Il était aiïecté d'une cataracte double , compliquée d'une complète surdité et d'une affection névropathique caractérisée , entre autres symptômes, par une disposition à l'hémicrânie , par de Tinsomnie, des mouvements nerveux dans les membres, et un affaiblissement de la vessie, avec impossibilité d'émettre les urines dans la position horizontale. Indépendamment d'une double cataracte, il existait une amaurose incomplète de l'œil gauche, et un premier degré d'affaiblissement de la rétine du côté droit Les conditions générales et locales étaient, comme on le voit, défavorables, mais la position du malade étant des plus tristes et les relations avec le monde extérieur lui étant interdites par le fait de la coexistence delà cécité et de la surdité, nous l'engageâmes vivement à subir Topération de la cataracte , qui ne pouvait avoir aucun inconvénient par rapport à la santé générale, et qui pouvait lui rendre un sens important.

L'abaissement de la cataracte de l'œil droit fut pratiqué le 15 mai, après les précautions d'usage, et conformément aux règles ordinaires de l'opération. Le cristallin fut récliné, abaissé et ramené en dehors du champ pupillaire. Tout cela se fit promptement et sans douleur, la pupille devint nette et la vision fut immédiatement récupérée. Un peu d'humeur oculaire s'était écoulée par la piqûre faite par l'aiguille à catai^cte.

DES HUHEURS DE l'ŒIL. 411

Aucune inflammation n*a succédé à celte opération. Mais le malade, qui est très-nerveux, a éU\ pris de vomissements spasmodiques qu'il a fallu calmer par du laudanum, et il s*est levé inopportunément pour satisfaire le besoin d'uriner, bien qu'on lui eût recommandé le repos et la position horizontale, en ayant recours au cathétérisme lorsqu'il était nécessaire d'évacuer la vessie. Nous attribuâmes d'abord à ces mouvements inopportuns une réascension partielle du cristallin. Mais en examinant l'œil attentivement, le troisième jour de l'opéi^ation, nous eûmes la certitude que le déplacement de la cataracte reconnaissait une autre cause.

11 existait, en effet, une insuffisance très-prononcée des humeurs de l'œil. L'humeur aqueuse ne s'était pas complètement régénérée. L'humeur vitrée elle-même, moins abondante que dans l'état normal, donnait à l'organe une flaccidité insolite. Les liquides ballottés dans la coque oculaire à chaque mouvement de l'œil , imprimaient à l'iris des oscillations manifestes et avaient, dans un effort ondulatoire, ramené le cristallin dans la moitié inférieure et externe du champ pupillaire , en sorte que la vision était gênée et ne pouvait librement s'exercer que lorsque les objets placés en avant et en dehors de l'œil se peignaient sur la moitié interne de la rétine, ou lorsque la pupille, dilatée à un demi-jour, laissait aux rayons lumineux un passage plus libre.

On remarquait, comme signe complémentaire de l'insuffisance atonique des humeurs oculaires, la pâleur de la caroncule lacrymale et du bord des paupières, la décoloration delà conjonctive, l'aplatissement de la cornée, le regard a demi-éteint, la presbytie, et une sensation de malaise intia-oculaire, dont le malade ne pouvait se rendre compte, et qui ne se rattachait, en effet, ni à la douleur ni à une inflammation, dont il n'existait aucune trace. Le malade était pâle et accusait une faiblesse assez prononcée.

Cet état, qui s'est prolongé pendant environ dix jours , s'est effacé peu ^à -peu ; un régime tonique et des stimulants généraux et locaux ont ramené des conditions meilleures. Le corps a repris ses forces , la face sa coloration , et l'œil sa tension et sa fermeté. La guérison est à peu près obtenue , et tout annonce que la portion de cristallin qui obture

une partie du champ pupillaire, ne tardera pas à disparaître par résorption.

Ces faits, dont le caractère démonstratif m'est confirmé par d'autres exemples et par divers détails obtenus d'expériences faites sur les animaux , présentent dans l'expression symptomatique de la lésion oculaire une corrélation assez prononcée, pour qu'il soit opportun d'en rechercher la signification collective , et d'en ramener les phénomènes sous la dépendance d'une maladie déterminée.

L'insuffisance de l'humeur aqueuse a été en effet démontrée, à titre de fait dominant , soit par l'inspection directe , soit par quelques résultats nécessaires, à l'aide desquels il devient facile de la distinguer des états pathologiques qui pourraient lui être assimilés. — On ne saurait la confondre avec Vatrophie commençante de l'œil ; celle-ci est une affection beaucoup plus générale , et qui s'exprime surtout par la diminution de l'humeur vitrée. On observe particulièiement l'atrophiedu bulbe oculaire, à la suite des inflammations désorganisatrices qui ont envahi ses parties internes, ou après les lésions traumatiques assez considérables pour permettre l'écoulement d'une grande quantité d'humeur vitrée ; elle peut aussi résulter de l'exagération de cet acte de résorption que nous avons dit exister à un haut degré dans l'organe oculaire. Mais, dans tous les cas, la diminution de l'humeur aqueuse ne représente qu'un détail de l'affection générale de l'œil, qui , dans l'atrophie, est altéré dans son ensemble , et dont le volume se réduit peu à peu jusqu'à la disparition complète des cavités que circonscrivent ses tuniques. — La synéchie antérieure ou postérieure sera également distinguée de l'insuffisance de l'humeur aqueuse, puisque, dans celle-ci , la diminution de capacité des chambres n'est pas accompagnée d'adhérences de l'iris au cristallin ou à la cornée , et que la réduction de la quantité de liquides est la seule cause du rapprochement des parois des chambres et du diaphragme irien, dont la pupille conserve sa mobilité. L'insuffisance de l'humeur aqueuse peut être liée à ces états pathologiques et à quelques autres, mais elle ne se confond pas avec eux , et dans plusieurs des circonstances que nous avons énumérées , elle se manifeste à titre d'affection distincte et faisant

DES HUMEURS DE l'ŒIL. 413

antagonisme dans l'ordre pathologique avec rhydrophthalmie antérieure. En confrontant ces deux affections, on pourrait reconnaître qu'elles marquent les états extrêmes d'une fonction sécrétoire de l'œil, dont l'hydrophthalmie est une exagération , et l'insuffisance de l'humeur aqueuse un affaiblissement ou une suppression. Au reste, on se fera une idée plus exacte de la spécialité pathologique de ce dernier état, en consultant l'exposition ci-après des signes qui lui sont propres, ou dont l'ensemble la fait reconnaître.

Signes. — Ceux qui m'ont paru les plus évidents , dans les cas d'insuffisance de l'humeur aqueuse, sont les suivants :

A. L aplatissement de la cornée. Cette modification de la forme de la cornée varie en raison du degré auquel est parvenue la diminution de l'humeur aqueuse. La saillie de cette membrane transparente est en effet déterminée, non-seulement par la disposition naturelle de ses couches, mais encore et surtout par la distension que leur fait subir la réplétion des chambres. Au maximum de distension normale, la saillie de la cornée est très-sensible , et le diamètre de la sphère dont elle est un segment est de 6 à 7 lignes , tandis que le diamètre de la sclérotique est de 8 à 9. L'aplatissement produit par Tabsence de l'humeur aqueuse, assimile le diamètre delà cornée à celui de la sclérotique; et lorsqu'on regarde l'œil de profil, on n'aperçoit point la proéminence que doit faire nécessairement un segment d'une sphère plus petite adapté à une sphère plus grande. L'aplatissement peut être tel, que la cornée devient presque parallèle à l'iris , et se dispose comme une membrane qui limite la sphère ifenquée représentée par la sclérotique. C'est ce qu'on observe, par exemple , après l'opération de la cataracte par extraction , lorsque le lambeau cornéen tombe au-devant de l'iris après l'écoulement de l'humeur aqueuse. L'aplatissement de la cornée peut être mécanique , et succéder à une pression antéro-postérieure de l'œil : M. Mackenzie dit l'avoir souvent observé après la dislocation du cristallin.

B. La flétrissure de la cornée. C'est une conséquence de son aplatissement , puisque toute surface convexe est nécessairement plus étendue qn'une surface plane limitée par la même circonférence. Cet aspect, très-

sensible après la mort, lorsque l'œil est devenu flasque, a été particulièrement signalé par Maunoir , à la suite de la perte de l'humeur aqueuse. Ce chirurgien a même employé la d*énomination de flétrissure pour caractériser ce dernier résultat, que d'autres ont observé dans l'atrophie de l'œil et ont nommé rhytidosis , à cause des rides ou sillons que l'on observe sur le bulbe oculaire. Ce caractère est en général peu développé et limité à la cornée dans l'insuflisance de l'humeur aqueuse, tandis que dans l'atrophie du bulbe, les sillons s'étendent jusqu'à la sclérotique, où , suivant la remarque de M. Sichel * , ils afiectent un rapport déterminé avec l'insertion des muscles de l'œil.

C. L'opacité périphérique de la cornée. Chez l'un des malades dont l'histoire a été relatée , l'aspect opalin du limbe de la cornée était fort prononcé, parce que le cercle sénile s'ajoutait à la perle accidentelle de la diaphanéité. Quand la chambre antérieure est entièrement eflacée par l'humeur aqueuse, et que celle-ci ne se régénère point, l'opacité cornéenne est plus évidente en raison de l'obstacle que les rides de la cornée et son augmentation d'épaisseur opposent à la lumière, et à cause d'une semi-dessiccation de son tissu. Ce fait concorde avec les expériences de M. Chevreul, qui démontrent la part que le degré de pénétration par l'eau j exerce sur la transparence de certains tissus de l'économie.

D. Le changement de forme de la chambre antérieure. Cet espace, qui dans l'état normal présente la forme d'une lentille piano-convexe, prend une autre disposition lorsque Tiris est éloigné de la cornée et dévié . de la direction qui lui est propre. Après la perte de l'humeur aqueuse, l'iris est généralement refoulé en avant par le cristallin et l'humeur vitrée , et vient s'appliquer contre la face profonde de la cornée, de manière à eflacerla chambre antérieure. Si le cristallin a été extrait, le refoulement de l'iris est moins prononcé, et la réduction de la chambre antérieure est due autant à l'aplatissement de la cornée qu'à la propulsion de l'iris en avant. Dans le cas où une certaine quantité d'humeur aqueuse reste encore dans les chambres , elle en occupe la partie déclive , et dans

< Recherches anatomigues et cliniques sur V atrophie et la phthisie de F œil. ( Annales d*ociUiS' tique , 1846. )

DES HUMEURS DE l'ŒIL. 415

ce sens elle écarte plus l'iris de la cornée que vers la partie supérieure, en sorte qu'alors le diaphragme irien, au lieu d'être perpendiculaire à Taxe antéro-postérieur de l'œil , est incliné de haut en bas et d'avant en arrière. La partie élevée de la chambre ne contient qu'une vapeur humide qui ternit légèrement la cornée , et la quantité d'humeur aqueuse qui persiste , remplit l'écartement irido-cornéen inférieur , en formant un onglet transparent, mais comparable pour la disposition à celui qui existe dansThypopion. L'examen latéral de l'œil facilite la constatation de cette dispositioh. C'est aussi en variant le mode d'inspection de l'organe oculaire , qu'on aperçoit , à travers la cornée et sur sa face profonde , une ligne légèrement accusée qui marque le niveau de Thumeur aqueuse. Malgré la diaphanéité du liquide et de la partie centrale de la cornée , il existe une différence dans ta modification éprouvée par les rayons lumineux qui traversent la partie supérieure de la chambre et par ceux qui arrivent à sa partie inférieure , différence qui suffit pour rendre le phénomène sensible à un observateur attentif.

E. Les oscillations de l'iris. Ce symptôme remarquable de l'insuffisance de l'humeur aqueuse s'est montré à un degré très-prononcé chez les malades dont il a été question. S'il est vrai que le mouvement ondulatoire de' l'iris, ou iridodonesis ^ coïncide avec diverses affections et en particulier avec l'amaurose , il ne l'est pas moins qu'il accompagne la diminution des humeurs de l'œil. Ce phénomène est assez fréquent, par exemple après l'écoulement d'une grande quantité d'humeur vitrée, ou lorsque existe l'état appelé synchisis, maladie dans laquelle les cellules hyaloïdiennes, détruites par une sorte de dissolution, ne retiennent pas l'humeur vitrée. On comprend, en effet, que lorsque l'iris n'est pas soutenu par le corps vitré diminué en quantité , les ondulations de cette humeur, devenues plus faciles dans la coque oculaire, impriment à l'iris une trémulation réglée par le ballottement du liquide. Des expériences faites directement sur des animaux vivants, dont on pique l'œil pour en extraire l'humeur vitrée , permettent d'observer dans la plupart des cas la réalité du phénomène. Mais ce qui arrive à l'iris lorsqu'il n'est pas soutenu en arrière par un corps vitré remplissant toute la capacité qu'il est destiné à occuper, arrivé de la même manière lorsque l'hundeur aqueuse , évacuée

en partie, ne fournit plus au plan antérieur de l'iris un autre soutien, dont cette membrane n'a pas moins besoin que de celui du corps vitré; aussi les piqûres de l'œil suivies de l'évacuation incomplète de Thumeur aqueuse , déterminent-elles le mouvement oscillatoire de l'iris. On peut même ajouter que l'insuffisance de cette humeur favorise d'autant plus le phénomène des oscillations, que la petite quantité de liquide qui reste dans les chambres agit facilement sur l'iris en passant d'une chambre à l'autre par l'ouverture pupillaire, et l'entraîne dans ses mouvements ondulatoires. Les tractions exercées sur Tiris, et qui ont pour effet de distendre son tissu , augmentent sa mobilité et sa disposition à osciller ; aussi a-t-on observé quelquefois ce résultat après des opérations de cataractes capsulo-cristallines, surtout lorsqu'il existait des adhérences iriennes. Nous avons vu que c'était le cas où se trouvaient nos deux opérés , et je ne doute pas que l'élongation physique des fibres de l'iris , exercée au moment de la rupture des adhérences, n'ait contribué à la production des oscillations, en déterminant , dans les rapports de la circonférence de cette membrane avec les parties auxquelles elle s'unit, un certain relâchement propre à faciliter la trémulation qui s'y est manifestée. Au reste , l'iris ne présente pas d'autre apparence d'altération , et la pupille jouit de la faculté de se contracter et de se dilater , à moins qu'il n'y ait quelque complication d'amaurose, ce qui a été plusieurs fois observé.

F. L'atonie de l'œil et de ses dépendances. On peut juger de l'existence de cette langueur dans les fonctions nutritives de l'œil, par la non régénération de l'humeur aqueuse, ou parla lenteur avec laquelle la nature répare la déperdition de ce liquide. La décoloration de la conjonctive et du bord libre des paupières, la pâleur de la caroncule lacrymale, celle de la fece même, la teinte plombée de la paupière inférieure , sont les témoignages sensibles de cette espèce d'anémie locale , dont l'existence coïncide fréquemment avec la faiblesse générale de la constitution produite par un abus des émissions sanguines ou des mercuriaux, par un régime trop sévère ou de mauvaise nature, ou par telles autres influences hyposthénisantes. C'était le cas de la plupart des malades observés par Raleigh , et de ceux que j'ai observés moi-même. On comprend qu'avec de pareilles conditions, la vue soit affaiblie par la participation de la rétine à cette

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débilitation générale et locale, et qu'une amblyopie ou une amaurose asthénique puisse marquer le degré extrême d'un état qui compromet déjà la vision, par le seul effet de l'irrégularité des conditions physiques où se trouve l'organe oculaire.

G. La presbytie. Ce trouble de la vision résulte spécialement du changement matériel qui s'est opéré dans l'œil, par suite de l'insuffisance de l'humeur aqueuse. La diminution de cette humeur n'étant pas un fait isolé, mais s'accompagnant d'un raccourcissement du diamètre antéropostérieur de l'œil, d'un changement de forme de la cornée, souvent d'un tremblement de l'iris, et en outre de Tabsence du cristallin après l'opération de la cataracte , il en résulte une perturbation considérable dans les conditions de la vision distincte; et quelque grande que pût être antérieurement la faculté d'accommodation de l'œil à la distance des objets, ceux-ci ne peuvent plus être aperçus avec netteté. La cornée, étant moins convexe, réfracte avec moins de force les rayons lumineux; l'humeur aqueuse, ne remplissant pas la chambre oculaire, détermine forcément une réfraction inégale, car les rayons qui pénètrent dans la moitié inférieure de la chambre ont à traverser un milieu différent de celui qui correspond à la moitié supérieure du même espace, et quelques-uns subissent une réflexion sur le plan qui marque le niveau atteint par l'humeur aqueuse. L'iris, dont l'influence sur la faculté d'accommodation aux distances a été reconnue par la plupart des physiologistes, n'est plus dans son état normal , et les oscillations qu'il subit doivent être préjudiciables à la vue, en faisant varier les phénomènes d'inflexion et de diff*raction des rayons marginaux qui tombent sur le rebord pupillaire. La dilatation et la contraction de la pupille perdent une grande partie de leur influence sur la netteté de la vision , puisque ces mouvements ne peuvent plus corriger les aberrations produites par le passage des rayons lumineux dans des milieux d'une densité inégale. Enfln, l'absence du cristallin, si l'opération de la cataracte a précédé l'insuffisance de l'humeur aqueuse, représente une nouvelle et puissante cause de perturbation dans la réfraction des rayons lumineux. Ceux-ci ne sont pas suffisamment rapprochés de la perpendiculaire, pour que l'image des objets se peigne nettement sur la rétine; leur foyer correspond en arrière de cette membrane,

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et la presbytie est un résultat inévitable de Tensemble de ces conditions* Le changement d'état des milieux oculaires , dont la disposition normale semble calculée de telle manière que la moindre mutation doit compromettre la fonction visuelle, la compromet en effet, non^seulement en déterminant la presbytie, mais en occasionnant encore des modifications variables suivant les sujets et l'intensité des complications liées à l'in^iffisance de l'humeur aqueuse, L'amblyopie, si multiple dans ses formes ou sfô degrés, est la plus ordinaire de ces complications.

L*ensemble des signes que nous venons d'indiquer suffit , comme on le voit, pour caractériser une lésion d'un ordre particulier et digne de fixer l'attention des ophlhalmologistes. L'analyse des effets qui s'y rattachent peut contribuer à faire mieux connaître divers phénonaènes de pa* thologie oculaire jusqu'ici mal aj^réciés. Peut-être même des recherches relatives à ce sujet serviront-elles à élucider certains détails encore obscurs de la physiologie de l'œil.

Durée. — La prolongation de l'état morbide qui a été décrit sous le nom d'insuffisance de l'humeur aqueuse, est subordonnée à l'intensité de b cause. Celle-ci produit plusieurs degrés, depuis une simple diminution de quantité compatible avec Vexevcice de la vision , jusqu'à la perte complète de liquide qui succède aux blessures ou aux fistules de la cornée , et qui peut être suivie de l'oblitération des chambres et d'une synéchie incurable. La gravité de la maladie et sa durée suivent ainsi la proportion de la cause particulière qui influe sur la sécrétion de l'humeur aqueuse ou sur sa déperdition. L'humeur aqueuse est--elle seulement diminuée dans sa quantité, sans autre condition aggravante, elle se renouvelle assez promptement. Ëxiste-t-il, au contraire , des complications générales ou locales qui s'opposent à sa production ou à son rassemblement dans les chambres oculaires, la maladie peut être incurable. Pour fournir une base à cette appréciation, ils est utile de rappeler la variabilité du travail de formation ou de résorption dont l'œil peut être le siège.

Le travail de formation est généralement énergique : l'humeur aqueuse, évacuée par une ponction de la cornée susceptible de se cicatriser promptement ou de se fermer par le gonflement du pourtour de l'ouver*

DES HDMEMS DE l'œIL. 419

tnre, se renouvelle dans les deux premiers jours qui suivent l'accident. Je l'ai vue se reproduire complètement dans l'espace de vingt-quatre à trente-six heures, après des opérations de cataracte, de pupilles artificielles, ou après des ouvertures faites à la cornée pour extraire des corps étrangers. Chez un malade qui avait dans la chambre antérieure une pseudo-membrane mobile, et dont la disparition n'avait pu être obteniie par les moyens employés en pareil cas , j'ouvris la cornée pour pratiquer l'extraction de ce corps. Dès le lendemain, l'humeur aqueuse était reproduite et les bords de l'ouverture assez agglutinés pour la retenir. D'après des essais tentés sur des animaux , je suis convaincu que l'humeur aqueuse peut se régénérer dans un temps beaucoup plus court, puisque sur des lapins j'ai vu se remplir, du matin au soir, la chambre antérieure vidée au moyen d'une aiguille à cataracte. Dans des essais mentionnés par 0' Halloran \ et dirigés de manière à ce que Thumair aqueuse nouvellement formée pût être appréciée dans sa quantité , il s'en est écoulé 23 grains dans douze heures. Ces résultats se produisent particulièrement lorsque les sujets qui donnent lieu aux observations, sont doués d'une bonne constitution et sont exempts de toute autre lésion locale.

Le travail de résorption n'est pas moins actif chez certains individus. Si la régénération, ordinairement facile et rapide, de l'humeur aqueuse, sert à expliquer la curabilité de son insuffisance et la rareté relative de cette affection, il faut aussi tenir compte des cas dans lesquels les liquides contenus dans les chambres oculaires disparaissent rapidement ; car ces faits expliquent, à leur tour, l'existence et la durée de l'affection que nous avons signalée. Une foule d'exemples prouvent que la force de résorption peut être très-développée sur les surfaces intra-oculaires. Nous ne reviendrons pas sur divers faits déjà indiqués dans ce mémoire, et qui soffisent pour démontrer que l'humeur aqueuse peut être en particulier le sujet d'une résorption fort active qui l'emporte de beaucoup sur l'exhalatbn qui lui correspond. L'insuffisance de cette humeur se manifeste alors et dure tant que se maintient la prédominance de la force absorbante.

.4 new (réalise on the glaucoma or cataracte Dublin, 1753, îii-8«.

420 INSUFFISàNCE

L'exagération de ce dernier acte n'est pas sans analogues dans Téconomie. La guérison spontanée de certains épanchements séreux, par exemple , tient au réveil de l'absorption , et la curation est complète lorsque les surfaces opposées de la membrane séreuse sont ramenées au contact Toutefois, ce qui est un acte curateur pour les hydropisies ordinaires, est une source pathogénique pour l'œil. La membrane de Demours n'est pas destinée à des rapports de contiguïté dans ses faces opposées, comme les autres séreuses. La nature a ménagé, au contraire, un espace que l'humeur aqueuse doit remplir, et Ton peut dire que la membrane de Demours dtiTëre des autres séreuses par la réplétion normale de sa cavité; de telle sorte que la réduction de la séreuse oculaire aux conditions communes, par la résorption de son liquide, constitue une maladie réelle aussi bien que l'hydropisie , et non moins digne que celle-ci d'attention et d'étude.

L'acte organique qui s'exprime par la rupture de cet équilibre entre la production et la résorption de Thumeur aqueuse, peut n'être pas constamment de même nature, et consister tantôt dans l'exagération d'absorption du liquide , tantôt dans l'affaiblissement de son exhalation. Si les inductions tirées par M. Âmmon de certaines études anatomiques et physiologiques étaient fondées , il paraîtrait que la partie de la membrane de Demours qui tapisse l'iris est exhalante , et que celle qui tapisse la surface concave de la cornée est absorbante. M. Âmmon aurait, en outre, remarqué que le feuillet séreux cornéen présente des corpuscules épithéliques à noyau , et que le feuillet irien en est dépourvu. Mais alors même que l'exactitude de ces remarques et de cette localisation fonctionnelle serait démontrée , elle n'éclairerait pas complètement le problème de physiologie pathologique qui nous occupe , puisqu'il resterait à décider si la non production d'humeur aqueuse tient à l'affaiblissement sécrétoire du feuillet irien ou à l'accroissement d'activité du feuillet de la cornée. En fait, la distinction signalée par le professeur de Dresde n'étant pas suffisamment établie , et son adoption ne détruisant pas toute difficulté , c'est sur des considérations d'une autre nature qu'il convient de baser une interprétation régulière. Or , s'il faut en juger par les faits qu'il m'a été permis d'observer, on est autorisé à penser que l'insuffisance de cette

DES HUMEURS DE l'œIU 42i

humeur a pour cause prochaiue ordinaire un affaiblissement de l'acte d'exhalation , dans la totalité de la membrane de Demours. La décoloration prononcée de l'œil et de ses annexes, l'état d'aslhénie locale et générale qu'offraient les sujets atteints d'insuffisance de l'humeur aqueuse, font naturellement présumer que cette affection était réellement sous la dépendance d'une cause débilitante , et l'on peut ajouter que les effets thérapeutiques obtenus dans quelques cas sont venus confirmer cette interprétation.

Traitement. — La thérapeutique de la maladie doit se déduire de la nature de sa cause, et c'est avec intention que nous avons cherché à déterminer le caractère habituel de celle qui produit ou entretient l'insuffisance de l'humeur aqueuse , avant d'exposer les moyens de traitement qu'il convient de mettre en usage pour la neutraliser. Il est à peine nécessaire de faire remarquer tout d'abord que si l'absence de l'humeur aqueuse tient à son écoulement accidentel par une blessure de l'œil, le repos de l'organe, sa soustraction à la lumière , et l'ensemble des précautions ordinaires propres à favoriser le travail de cicatrisation de la plaie qui a servi d'issue à l'humeur , suffisent pour qu'elle se reproduise promptement. Si l'écoulement du liquide a succédé à une ulcération de la cornée , il convient de combattre la cause spécifique de l'ulcération , en même temps que , par des cautérisations à l'aide du nitrate d'argent ou du sulfate de cuivre, on cherche à faire cicatriser la solution de continuité de la cornée. Enfin, si l'insuffisance de l'humeur aqueuse s'est manifestée spontanément , ou qu'elle ait succédé à quelque opération pratiquée sur l'œil et spécialement à celle de la cataracte, il importe de déterminer la nature des dispositions générales et locales qui influent sur la reproduction insuffisante, pour l'attaquer par des moyens appropriés. Cette détermination convient surtout après l'opération de la cataracte , parce que le vide qui succède à l'extraction ou à la résorption du cristallin exige que le travail réparateur soit plus complet.

Nous avons déjà vu que la cause dont il s'agit présentait le caractère asthénique. Dans des cas de ce genre , l'indication de relever les forces de l'organisme et de stimuler l'appareil oculaire est franchement établie

et peut être remplie de diverses manières. Les "moyens vantés par Tempirique Burrhus *, pour activer la régénération des humeurs de Toeil, possédaient une propriété tonique : c'étaient les sucs d'orifle et de chélidoine , dont l'usage est aujourd'hui à peu près effacé de la thérapeutique. Ceux qu'a préconisés et employés M. Raleigh dans deux cas d'opération de cataracte par extraction , suivis d'atonie du globe de l'œil , possédaient une vertu stimulante encore plus active. II eut recours à une substance fréquemment employée dans les Indes-Orientales à titre d'excitante : le poivre moulu appliqué comme topique sur le sourcil et la tempe. Cette poudre fut même déposée sur l'œil , et son action fut secondée par l'usage de la solution du nitrate d'argent. L'emploi de ces moyens, dont l'activité me paraît dépasser le but , aurait eu cependant du succès, au rapport de M. Mackenzie.

J'ai eu recours à des excitants d'une autre nature , et dont l'usage est plus généralement adopté parmi nous, quand il s'agit de ranimer l'action nerveuse et la circulation capillaire affaiblie dans l'œil ou ses dépendances. Sous ce rapport , les collyres stimulants dans lesquels on fait entrer le sulfate de zinc, le vin d'opium , l'eau de roses , produisent dans l'œil une sensation modérée de chaleur qui est l'indice d'un réveil de l'action locale. Le professeur Rosas, de Vienne, a préconisé contre Tatonie de la cornée un collyre excitant qui trouverait son application dans le cas qui nous occupe. Ce collyre se compose de 50 centigrammes de sel amoniaque ou d'alun, que l'on associe avec 20 gouttes d'alcool rectifié et 120 grammes d'eau distillée. Des fomentations toniques , telles que Tinflision de sauge et camomille, dont on prolonge à volonté l'action , en maintenant sur l'œil des compresses qui en sont imbibées , peuvent être utiles. On mettrait en usage avec le même avantage des fumigations spiritueuses dirigées sur l'œil, en soumettant par exemple la conjonctive à l'action de la vapeur de divers alcoolats , tels que le baume de Fioraventi , l'eau de Cologne, etc. Une excitation passagère, produite par la vapeur de l'ammoniaque, agirait dans un sens analogue. C'est aussi pour des cas de cette nature qu'on pourrait avoir recours à l'application de sachets remplis de

1 Lettre citée.

DES HBUEURS Dfi l'ŒIL. 4^

substances aromatiques réduites en particules. Les débris desséchés de plantes labiées , tels que le thym , le romarin , la lavande y laissent dégager un arôme excitant qui ranime Faction de Toeil , et le mode d'application de ces sachets aromatiques permet au malade de supporter longtemps leur action sans en être incommodé.

Â l'emploi de quelques-uns de ces moyens, j'ai parfois associé, comme douée d'une influence plus décisive et plus puissante , l'action du vésicatoire appliqué sur la tempe au-dessus du sourcil. Cet exutoire doit èlre entretenu ou renouvelé pendant un certain temps, surtout s'il réussit à rendre à l'œii la tension dont il a besoin et qui est l'indice de la reproduction de l'humeur aqueuse. Dans les cas où quelque complication amaurotique ou un affaiblissement évident dans l'action des nerfs de la région oculaire coexiste avec l'insuffisance de l'humeuraqueuse, le vésicatoire peut être pansé avec la strychnine.

Enfin , aux moyens locaux que nous venons de signaler , on peut feire succéder la galvanisation des tissus péri-orbitaires , et proportionner l'intensité de ce puissant moyen à la gravité ou à l'opiniâtreté du cas pour lequel on juge convenable d'y avoir recours.

Tous ces agents thérapeutiques seraient peut-être inefficaces, si on ne secondait leur action par l'administration de médicaments internes susceptibles de relever les forces de l'économie. Les préparations ferrugineuses , le quinquina en poudre ou en décoction associée avec le lait , la tisane de gentiane , le vin amer et d'autres substances douées de propriétés analogues, sont à la disposition du praticien pour remplir cette indication. J'ai eu à me louer d'avoir mis en usage la médication tonique dans le cas cité plus haut , où l'insuffisance de l'humeur aqueuse avait suivi l'abaissement du cristallin. Le succès de ce traitement sera appuyé par la prescription d'un régime analeptique.

Quant aux moyens chirurgicaux dont l'art peut disposer en pareil cas, ils sont nécessairement très-bornés. Si l'on peut remédier à Thydrophthalmie par la ponction de Tœil , il n'est pas permis de songer au moyen directement opposé, c'est-à-dire à l'injection aqueuse à l'aide d'une seringue d'Anel , dans le cas d'absence ou d'insuffisance du liquide oculaire. Forlenze , qui avait voulu ériger cette conduite en règle ordi-

naire, pour remédier à certains accidents de la'cataracte, n'a guère trouvé d'imitateurs. M. Maunoir s'est bien décidé à faire pénétrer de Feau dans la chambre antérieure , en soulevant le lambeau de la cornée affaissée après Topération. Mais cette pratique, à laquelle son auteur attribue divers avantages, ne saurait être considérée que comme une tentative provisoire pour soutenir la cornée ; car l'ouverture de cette membrane ne peut manquer de donner issue au liquide injecté. L'instillation de l'eau entre les paupières, miseven usage par le même auteur, n'offrirait aussi que de faibles ressources.

A titre de palliatif, surtout lorsque le cristallin a été abaissé , broyé ou extrait, et quand l'aplatissement de la cornée est très-prononcé, la chirurgie dispose d'un moyen prothétique efficace, et d'un usage ordinaire après l'opération de la cataracte. Les lunettes bi-convexes sont aptes à corriger la modification subie par les milieux oculaires. U appartient au praticien de proportionner leur force à l'état général du globe oculaire , et de prendre aussi en considération Tétat particulier de la rétine,dontIa sensibilité est quelquefois fâcheusement éprouvée par l'usage prématuré des lunettes ou par leur choix peu judicieux.

INSUFnSANGE DE L'HUMEUR VITRÉE.

La mollesse de l'œil, due à la diminution de quantité ou à la liquéfaction du corps vitré , est un état assez fréquent et que nous avons spécialement observé depuis l'introduction de la rélinoscopie phosphénienne dans le diagnostic des maladies oculaires. Cette recherche, dont notre ami M. Serre (d'Àlais)* a surtout démontré l'importance , fait constater nonseulement les sensations lumineuses subjectives connues sous le nom de phosphènes , mais elle donne occasion de vérifier le degré de résistance de l'œil et elle nous a permis plusieurs fois de reconnaître les rapports de l'insufiisance de l'humeur vitrée avec des troubles visuels profonds. Cette

< Estai sur le$ phoiphènet ou anneaux lumineux de la rétine. Paris, 1853.

DES HUMEURS DE l'œIL. 425

affection présente une existence moins indépendante que Tinsuffisance de rhumeur aqueuse : plus grave et plus complexe , elle se lie à d'autres maladies oculaires dont elle est pour ainsi dire un élément constituant. Aussi retrouverons-nous , à son occasion , plusieurs maladies amaurotiques qui atteignent les parties essentielles du bulbe.

Le corps vitré représente la masse la plus considérable de l'œil ; il remplit exactement l'espace qui sépare le cristallin de la rétine ; il étale cette membrane et lui forme un support nécessaire à l'exercice de ses fonctions; il est lui-même enveloppé par plusieurs membranes et notamment par la choroïde et la sclérotique. Les rapports de celle-ci avec le corps vitré sont très-importants pour apprécier le phénomène de Tinsuffisance; en effet, la résistance de la sclérotique est telle que cette coque fibreuse, même à l'état de vacuité, conserve sa forme et ne s'affaisse pas complètement. Aussi , son degré de tension ne se mesure pas exclusivement par la pression excentrique que lui fait subir l'humeur vitrée; d'où il résulte que l'œil peut avoir sa forme et son volume ordinaires, bien que l'humeur vitrée, affaiblie dans sa quantité, soit insufQsante pour pousser la sclérotique à son maximum de tension.

Le défaut de corrélation entre la quantité de l'humeur vitrée et la capacité normale de la sclérotique représente, à proprement parler, l'état d'insuffisance de cette humeur. Dans Tatrophie de l'œil , il y a retrait de la sclérotique en môme temps que diminution de l'humeur vitrée; dans l'insuffisance , cette humeur diminue sans que la coque fibreuse se rétrécisse d'une manière proportionnelle. Les parois oculaires sont alors mal soutenues, l'œil est mou, et le phénomène ondulatoire se manifeste dans la profondeur de l'organe, lorsqu'on lui fait subir une pression ou simplement lorsqu'un mouvement des muscles oculaires modifie momentanément la forme de la sclérotique.

Ce phénomène de rinsuffîsance de l'humeur vitrée se manifeste dans les cas de blessures accidentelles de l'œil, ou quand cet organe est intéressé par des opérations chirurgicales. Les lésions de la sclérotique ainsi que celles de la cornée avec issue du cristallin, sont suivies de l'entraînement d'une certaine quantité d'humeur vitrée , quelquefois même de l'issue de la plus grande partie sinon de la totalité de ce corps. On sait que

c'est un des dangers les plus 'réels de l'opération de la cataracte par extraction ; et lorsque l'évacuation de la chambre vitrée de l'œil s'est faite dans de trop fortes proportions, le liquide ne se reproduit pas : il y a insuffisance temporaire de l'humeur vitrée, et plus tard atrophie de l'œil ; de simples ponctions de la sclérotique, lorsque le corps vitré est ramolli, peuvent produire un efiet analogue. Nous avons remarqué plusieurs fois un écoulement insolite d'humeur vitrée, après l'opération delà cataracte par abaissement ; le liquide s'écoulait directement au dehors ou s'accumulait dans l'espace celluleuxsous-conjonctival^en formant un foyer très-appréciable suivi d'une infiltration plus ou moins étendue. Cet accident ne s'observe guère que chez les vieillards affectés de synchisis.

L'insuffisance de l'humeur vitrée peut être spontanée ; elle est souvent un effet naturel de l'âge et dépend de la destruction atrophique de la membrane hyaloïde. Cette membrane est développée en raison inverse de l'âge ; d'une extrême ténuité à toutes les époques de la vie , elle offre son maximum de résistance et de vascularité dans l'âge fœtal. Le corps vitré reçoit alors des vaisseaux à sa surface et dans son centre , où existe le canal hyaloïdien. Il résulte des recherches de Bowmann ', qu'à celte époque le corps vitré est d'une structure fibreuse, et qu'aux points de jonction des fibres qui constituent l'hyaloïde, on trouve par le microscope des corpuscules moins transparents pourvus de noyaux. Les vaisseaux hyaloïdienSy déjà très-ténus chez l'adulte, s'oblitèrent chez le vieillard; la membrane qui les soutient et dont les cloisons enferment l'humeur vitrée, s'amincit davantage et disparait par résorption atrophique ou par dissolution; en même temps que l'hyaloïde tend à disparaître, le liquide lui-même diminue, la résistance de l'œil en éprouve une modification corrélative, et de là cette mollesse particulière accompagnée d'une réduction sensible dans le volume de cet organe, qu'on observe chez certains vieillards, dont la vue n'offre d'ailleurs d'autre altération que l'affaiblissement sénile et la presbytie.

Mais ce que l'âge seul peut produire, la maladie le réalise à un degré bien plus marqué. Le synchisis simple ou étincelant, le glaucome

1 Lectures, pag. 97, etc.

et les autres maladies spéciales du corps vitré, la choroïdite chronique, les congestions diverses de la rétine, les maladies de la totalité du globe oculaire, sont fréquemment accompagnées de Tinsuflfisance de Thumeur vitrée. Il y a lieu de présumer que les nouvelles applications de rophthalmoscopie feront apprécier avec exactitude les conditions et la fréquence de ces corrélations morbides et en dévoileront de plus en plus la nature. Déjà la découverte d'Helmholt a rectifié le diagnostic des amauroses et des amblyopies, en précisant les états morbides de la rétine qui sont suivis du trouble de ses fonctions, et Ton peut ajouter que certaines maladies de l'organe vitré, notamment les corps flottants, les cysticerques , ainsi que cette altération à laquelle une grossière comparaison a prématurément donné le nom d'état jumenteux, sont devenus très-appréciables à Faide de rophthabnoscope. Les progrès de l'observation au moyen de cet instrument, qui n'est pas toutefois à l'abri de certains reproches, auront du moins l'avantage de changer en symptômes objectifs des états morbides du fond de l'œil, inaperçus jusqu'à ce jour. Les révélations de l'ophlbalmoscopie ajoutées aux données fournies par l'épreuve catoptrique, la rélînoscopie phosphénienne et l'observation ordinaire assurent au .diagnostic des maladies oculaires une précision remarquable, et l'on peut espérer qu'on arrivera à détruire les dernières incertitudes. L'œil a cela de particulier qu'en raison de la transparence habituelle de ses milieux, on peut constater directement la plupart de ses lésions et réduire aiflsi, en ce qui le concerne, l'anatomie pathologique et le diagnostic h l'unité.

Le peu de vitalité du corps vitré, sa faible vascularisation, le rôle presque exclusivement physique qu'il remplit , limitent singulièrement le nombre des maladies qui lui sont propres, et l'on comprend que les changements morbides dont il est le siège doivent se révéler principalement par des variations de quantité, de densité et de transparence. Quoique ces variations elles-mêmes soient subordonnées à une modification plus profonde dans les actes nutritifs dont il est le siège , comme c'est par elles surtout que l'état morbide du bulbe se manifeste, c'est elles qu'il s'agit de reconnaître. Le plus souvent d'ailleurs, ces altérations existent simultanément, quoiqu'à des degrés divers.

Les changements de quantité de Thumeur vitrée s'apprécient surtout par le volume et la consistance de l'œil. L'évaluation normale de cette quantité, chez l'adulte, indique un poids de 3 grammes à 3,50 gr. d'après Huscke. Nos mesures sont conformes à celles de cet anatomiste. Il est probable que les variations naturelles de ce liquide sont peu prononcées ; mais les variétés pathologiques peuvent atteindre des degrés très-éloignés, depuis l'hydrophthalmie, dans laquelle la sclérotique est très-distendue jusqu'à l'atrophie, où cette membrane, revenue sur elle-même, ne contient presque plus de liquide et tend à l'oblitération. L'insuffisance de l'humeur vitrée occupe un état intermédiaire, et marque simplement le défaut de rapport entre la capacité de l'œil et son état de réplétion.

Parmi les altérations précédemment énoncées et qui coexistent habituellement avec l'insuffisance de l'humeur vitrée, nous devons particulièrement signaler le synchisis. Cette maladie, dans laquelle le corps vitré a perdu sa consistance et est arrivé à une sorte de liquéfaction par la destruction des cloisons hyaloïdiennes, accompagne, d'une manière presque constante, l'insuffisance spontanée de l'humeur vitrée. La résorption atrophique qui fait disparaître la membrane hyaloïde agit aussi sur le liquide vitré, et, en diminuant sa quantité, la rend insuffisante pour remplir au degré voulu la coque oculaire. De là, un certain degré d'affaissementet un défaut de résistance dans l'œil, très-appréciable lorsqu'on exerce sur lui des pressions exploratrices.

L'une des variétés les plus intéressantes du synchisis est celle dans laquelle le ramollissement du corps vitré coïncide avec la présence de paillettes brillantes et mobiles dans le fond de l'œil ; ce qui lui a valu le nom de synchisis étincelant ou de spinthéropie. Dans cette remarquable affection, dont on doit la découverte à M. Desmarres*, et dont la connaissance s'est perfectionnée par les observations de MM. SicheP, Stout, Blasius et d'autres, les phénomènes ondulatoires que l'insuffisance de l'humeur vitrée occasionne , provoquent une sensation de lumière

> Traité des maladies des yeux. Paris, i8i7.

3 Annales d*oculistiqi(êy tom. XXV, ptg. 9.et suiv.

appréciable à l'observaleur. Le phénomène de scintillation intra-oculaire adonné lieu à des explications diverses. M. Desinarres avait adnniis que les cellules hyaloïdiennes, moins tendues par Thumeur vitrée plus fluide, et flottant les unes sur les autres, réfléchissaient la lumière isolément, au lieu de la réfracter. Celte explication substituait une incertitude à une autre, et semblait d'ailleurs inexacte si le synchisis a pour cause la destruction même des cellules hyaloïdiennes, comme cela résulte de Taspect que revêt le corps vitré. Il y avait lieu de rechercher si la scintillation de Tœil ne tenait pas plutôt à la formation accidentelle de corpuscules mobiles doués d'un pouvoir réflecteur. Cette conjecture vint à l'esprit de plusieurs chirurgiens, et nous fômes l'un des premiers à émettre la pensée que les paillettes brillantes du foild de l'œil étaient dues à la présence de la cholestérine. Les explorations destinées à vérifier cette interprétation n'ont pas tardé à se produire. Qu'on nous permette de rappeler à cette occasion les résultats de nos recherches sur la composition du corps vitré, dont avons fait le sujet d'une communication à l'Institut* . Nous avions reconnu que le corps vitré renferme à l'état normal

1 Ih l*origine du synchùns étmcelant, -^ Séance de rAcadémie des sciences, 19 juillet 18i7.— Nous établissions, dans ce travail, que les paillettes mobiles et luisantes, obsenrées dans la profondeur de Tœil, chez les sujets affectés de syncbisis étincelant, ne sont pas formées par les lambeaux flottants de la membrane byalolde qui reflètent la lumière, mais qu'elles sont constituées par des fragments cristallins libres dans l'épaisseur du corps vitré, dont la membrane s'est détruite. La démonstration de notre pensée était déduite de l'examen chimique du corps vitré, où nous avions constaté la présence d une matière grasse. L'analyse, due à Berzélius, n'avait signalé dans le corps vitré que du chlorure sodique, un peu de matière extractiforme, une matière soluble dans l'eau, de Talbumine et de l'eau. Il résulte de l'énoncé même des recherches de Berzélius, que Fhumeur vitrée n'a pas été examinée avec cette attention qui eût permis à l'illustre chimiste d'en fixer définitivement hi composition. Par l'application du procédé suivant , nous avons reconnu la présence d'une matière grasse contenue dans l'humeur vitrée et faisant partie peut-être de la substance extractiforme non déterminée par Berzélius.

L'humeur vitrée de plusieurs yeux de bœuf fut exprimée à travers un linge préalablement trempé dans de l'alcool bouillant, et séché. Elle fut ensuite portée sur un filtre et poussée Jusqu'à ce qu'on eût obtenu 12 grammes. Cette quantité, versée dans une capsule de porcelaine, fut évaporée lentement et à un feu doux* Le résidu desséché pesait deux décigrammes ; il avait une couleur légèrement jaunâtre et une consistance glutineuse. Traité par Téther, il céda i ce

une matière grasse , et nous pensions que cette matière pouvait s'isoler sous forme cristalline, et en particulier sous forme de cholestérine. Notre opinion fut bientôt justifiée par des preuves. Des recherches du même genre, poursuivies par plusieurs observateurs, ont amené la confirmation de la présence delà cholestérine dans le corps vitré: ainsi, MM. Bochdaleck, de Prague; Blasius, de Halle, et plusieurs autres , ont retrouvé la cholestérine en nature dans ce liquide examiné sur le cadavre. Il se passerait en conséquence, dans le liquide vitré de l'œil, un phénomène analogue à celui qu'on observe dans le liquide séreux de diverses hydropisies, et spécialement dans celui de l'hydrocèle, où les paillettes de cholestérine sont très-communes. Pour compléter la notion médicale du cholestéritis de l'œil, il importait de le vérifier à la fois par le diagnostic pendant la vie et par l'examen direct après la mort. Cette rare occasion nous a été récemment offerte à la clinique de l'hôpital Saint- Éloi. On se convaincra par le fait suivant, non-seulement de la présence de la matière grasse cristalline du corps vitré, mais encore de la corrélation des symptômes et de leur cause matérielle.

dissolvant un principe queTévaporation deFéther recueilli dans an verre de montre, fit déposer sons forme d'une matière grasse blanchâtre irrégulièrement figée , et qui fut de noureau soluble dans Falcool bouillant, d*où elle se précipita avec une apparence cristalline irrégutîère. Des essais de même genre, répétés sur des yeux humains, ont donné un résultat analogue. Od peut donc conclure que, même dans Tétat normal , l'humeur vitrée contient une matîèfc grasse rendue soluble par quelque combinaison alcaline, car le corps vitré possède une réaction de ce genre. En rapprochant de ces résultats les observations qui démontrent que les cristaux de cholestérine ont été transmis dans la chambre postérieure d'yeux depuis longtemps frappés de cécité , nous avons été naturellement conduit à penser que, puisque dans Tétat normal une matière grasse existe dans le corps vitré , cette matière peut s'isoler sous ooe influence pathologique , passer à l'état de dépôt, revêtir la forme et les caractères de la cho* lestérine , et donner lieu aux phénomènes spéciaux du synchisis étincelant.

Cinquième Observation.

Amaurote; synehisU étmeelant et insuffisance de l'humeur vUrée de l'œil droii. — Cataracte ancienne de l'œil gauche. — Opération. — Phlegmon diffus du bras et du tronc. — Mort. — Examen microscopique et chimique des yeux.

Vitaly (Antoine), âgé de 60 ans, né à Talard (Hautes-Alpes), est entré à l'hôpital Sainl-Éloi de Montpellier, le 24 avril 1857. Cet homme, dont la constitution est nerveuse , ayant exercé longtemps la profession de cultivateur, a dû renoncer à toute occupation depuis deux ans, à cause de TafTaiblissement graduel de la vue. Voici dans quel état nous l'avons trouvé sous ce rapport.

L'œil gauche était aflecté d'une cataracte ancienne. Le malade nous a raconté qu'étant encore enfant, un de ses camarades lui présenta pour la flairer une rose dont le pédoncule avait été remplacé par un morceau de bois taillé en pointe et placé au centre de la fleur. Celle-ci ayant subi une impulsion brusque vers la face, l'œil gauche fut atteint par la pointe qui dépassait les pétales; il survint alors une ophthalmie très-intense, à la suite de laquelle la vue fut perdue. Il s'était formé une cataracte capsulocristalline qui interceptait le passage des rayons lumineux. Toutefois la cécité n'était pas complète; car vers le soir, et dans toute circonstance où l'intensité de la lumière était affaiblie, le malade y voyait un peu. La pupille se dilatait et se contractait surtout dans la moitié supérieure. En bas , il existait des adhérences irido-capsulaires qui déformaient la pupille et limitaient ses mouvements. Les paupières , la conjonctive et la cornée étaient saines. Le globe de l'œil était mou ; en recherchant les sensations phosphéniques, nous avons constaté que l'organe présentait un premier degré de synchisis.

L'œil droit était plus gravement afl'ecté , bien qu'il n'y eût point de cataracte; mais la vue était absolument éteinte de ce côté. La dilatation permanente de la pupille, le regard amaurotique, la mollesse du globe oculaire , rinsuflîsance évidente de l'humeur vitrée révélée par la fluctuation de cette humeur et les oscillations de l'iris, l'absence de phos-

phènes, indiquaient un trouble fonctionnel et organique des parties profondes de l'œil. Ayant appris par l'interrogatoire du nialade, qu'à l'époque de l'affaiblissement de la vue qui s'était produit spontanément , il avait éprouvé des phénomènes de myodepsie avec sensations lumineuses ; et désirant d'ailleurs vérifier autant que possible l'ensemble de l'organe, nous le soumîmes d'abord à l'épreuve catoptrique, pour nous assurer de l'état du cristallin ; les trois images de la flamme d'une bougie furent distinctement aperçues ; puis nous Texaminâraes à l'aide de l'ophthalmoscope de M. Desmarres. Cet instrument nous fit distinguer nettement le fond de l'œil, qui était grisâtre et décoloré. Nous eûmes aussi la sensation de corps flottants et brillants dans l'épaisseur du corps vitré. Nous fûmes amené à conclure qu'il s'agissait d'une anémie de la rétine , avec insuffisance de l'humeur vitrée, synchisis et paillettes de cholestérine dans l'œil.

Nous n'avions aucune action thérapeutique à tenter*de ce côté; mais nous pouvions espérer de rendre la vue au malade en opérant la cataracte de l'œil gauche , et celte opération fut décidée.

Nous la pratiquâmes le 29 avril , après avoir fait subir au malade les préparations d'usage. L'aiguille de Dupuytren nous servit à détacher les adhérences dont il a été parlé et à abaisser le cristallin. Le cristallin était mou et l'aiguille avait divisé la lentille en deux fragments. Le fragment inférieur fut détourné du champ pupillaire, mais le supérieur fut difScile à fixer dans le corps vitré, qui était ramolli ; les manœuvres furent en conséquence plus longues que dans l'état simple. La vue fut néanmoins récupérée par le malade, qui distingua nettement les objets qu'on lui présenta.

Bien que la constitution du sujet fût loin d'être pléthorique , nous tenions d'autant plus à préserver l'œil opéré de tout travail inflammatoire , que cet œil était seul capable de recouvrer son usage fonctionnel. Gomme la destruction des adhérences iriennes et la prolongation des manœuvres pour abaisser l'un des fragments du cristallin , nous faisait d'ailleurs un devoir de prévoir la possibilité d'une inflammation , nous prescrivîmes après ropération, des applications froides réitérées et une saignée qui dut être pratiquée dans la journée. Ces précautions réussirent, en effet, à

préserver l'œil de toute inflammation. Il ne survint ni douleur locale, ni céphalalgie, ni même de la rougeur conjonctivale. Mais pendant que tout se passait régulièrement dans Tœil , une angioleucite avec inflammation érysipélateuse éclatait au siège de la saignée, qu'un élève avait eu de la peine à pratiquer à cause delà profondeur de la veine.

Le bras gauche, Faisselle correspondante, la région sus-claviculaire même , furent envahis par une inflammation intense et de mauvaise nature, avec fièvre conconiitante et état gastrique, qu'il fallut combattre successivement par des cataplasmes émollients, des applications de sangsues, des frictions mercurielles, la diète, les boissons délayantes et les laxatifs. Ces moyens amendèrent la position du malade, et les apparences de la guérison commençaient à se montrer, lorsqu'une nouvelle recrudescence inflammatoire survint et aflecta la forme d'un vaste phlegmon difl'us, envahissant toute l'étendue du membre supérieur et la partie latérale et postérieure de la poitrine. Plusieurs incisions et contre-ouvertures furent pratiquées; mais, malgré ces moyens locaux et l'emploi des toniques, sous forme variée, la débiUtalion générale fit de rapides progrès. La diathèse purulente s'établit; la fièvre, l'insomnie, la douleur, une quantité extraordinaire de pus produite d'un pansement à l'autre, ne tardèrent pas à jeter le malade dans une véritable adynamie. Une vaste escarre se déclara au sacrum, et Ja fièvre hectique ayant compliqué cette situation si grave , la mort survint vers la fin du mois de juin.

Nous profitâmes d'une occasion exceptionnelle pour examiner les yeux. Du côté droit, c'est-à-dire de celui qui avait supporté l'opération de la cataracte , nous fîmes avec précaution la section de la sclérotique par la partie supérieure, afin que le corps vitré fût maintenu dans la coque oculaire, et que nous pussions apprécier l'état du cristallin. L'un des fragments était à la partie inférieure externe de l'œil , l'autre était remonté vers la partie inférieure du champ pupillaire ; l'un et l'autre fragments étaient ramollis et en voie de dissolution. Le corps vitré était à demi-liquéfié; extrait de la sclérotique, il ne conserva pas sa forme et coula presque aussitôt; sa quantité était peu considérable, elle était inférieure à trois grammes ; le liquide était d'ailleurs transparent. L'œil gauche, extrait de

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l'orbite, était d'une mollesse remarquable , et le fait de l'insuffisance de l'humeur vitrée, par rapport à la capacité de la sclérotique, était trèsévident. Le nerf optique était petit et véritablement atrophié. L'œil fut ouvert avec précaution; mais le corps vitré complètement liquéfié et moins abondant que dans l'autre œil, s'échappa tout aussitôt et fut recueilli dans une capsule en porcelaine très-propre; il présentait une légère teinte opaline et des corpuscules flottants. Portés sur le champ du microscope, ces corpuscules offrirent l'aspect cristallin qui appartient à la cholestérine. La faible quantité d'humeur vitrée disponible fut remise à notre collègue M. Béchamp, professeur de chimie, qui fit évaporer le liquide et reconnut l'existence d'une matière grasse adhérente à la surface de la capsule de porcelaine, que l'eau ne pouvait mouiller; mais cette matière était trop peu abondante pour que sa nature pût être rigoureusement déterminée par l'analyse chimique , comme elle l'avait été par l'examen micrographique. Nous devons ajouter, pour compléter le compte-rendu de la nécropsie de l'œil , que la rétine, réduite à une lame mince et diffluente, participait à l'atrophie du nerf optique, et que le pigraentum choroïdien avait presque disparu. Le cristallin et l'iris étaient dans un état normal.

Les considérations qui précèdent et le fait clinique qui les confirme, nous dispenseront d'insister longuement sur les symptômes de l'insoffisance de l'humeur vitrée, qui sont les mêmes, à plusieurs égards, que ceux de l'insuffisance de l'humeur aqueuse. Il nous suffira de rappeler que l'existence de cette affection est démontrée par la mollesse du bulbe oculaire et la facile dépressibilité des membranes d'enveloppe. Lorsqu'on exerce une pression sur l'œil avec la pulpe de l'indicateur , on aplatit le point comprimé, qui ne tarde pas à reprendre sa forme par la réaction semi-élastique de la sclérotique, et l'on produit un mouvement ondulatoire intra-oculaire, comparable à celui delà fluctuation des abcès ou des tumeurs liquides, lorsque la membrane contenante n'est pas trop distendue. Le malade lui-même reconnaît ce mouvement ondulatoire du liquide oculaire; une sensation de malaise, de trouble visuel, ou môme un léger vertige accompagne le déplacement de l'humeur vitrée dans la coque

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fibreuse de rœil. L'ondulation peut avoir lieu sans être provoquée par une pression directe, et par le seul fait des mouvements spontanés du malade, soit qu* ils s'exécutent dans l'ensemble de la tête, soit que Tœil seulement soit dirigé en sens divers par les muscles de la cavité orbitaire. Si on fixe Tœil dans ce moment, on s'aperçoit à travers la cornée, d'une trémulation intérieure des organes que le ballottement du liquide peut entraîner.

Le cristallin, uni naturellement au corps vitré par le prolongement antérieur de l'hyaloïde, acquiert d'autant plus de mobilité que, l'insuffisance de l'humeur vitrée coïncidant ordinairement avec le synchisis , ses connexions avec l'hyaloïde se trouvent détruites ou relâchées. Si, dans un cas de ce genre, le cristallin est opaque et que ses mouvements deviennent en conséquence plus faciles à observer, on s'aperçoit en examinant l'œil par sa face antérieure , pendant les ondulations de l'humeur vitrée , que la cataracte est mobile et que le cristallin subit une impulsion dans divers sens. Cet effet est plus sensible encore lorsque la face antérieure du cristallin présente des inégalités ou des variétés de coloration qui rendent plus sensibles ses changements de rapport avec la circonférence de la pupille. Nous avons spécialement remarqué un cas de cataracte branlante, dans laquelle la mobilité du cristallin tenait uniquement à une insuffisance de rhumeur vitrée. On comprend qu'un état de ce genre est toujours une condition fâcheuse à la suite de l'opération de la cataracte : si l'on opère par extraction , l'œil peut se vider facilement par l'issue du corps vitré qui accompagne le cristallin , et si l'on opère par abaissement, les ondulations de l'humeur vitrée font remonter le cristallin vers le champ pupillaire.

L'iridodonésisestune conséquence non moins nécessaire de l'insuffisance de l'humeur vitrée. Les oscillations de l'iris, qu'on a voulu expliquer par l'aflEaiiblissement ou la paralysie des fibres musculaires de cette membrane, ne sauraient dépendre de cette dernière cause, puisque la pupille conserve souvent sa mobilité, bien que le tremblement de l'iris soit très -prononcé. Ce phénomène tout physique est essentiellement subordonné aux déplacements que les humeurs oculaires éprouvent dans leurs enveloppes. L'iris, tendu de manière à subir par ses faces l'entraînement lié au mouvement

ondulatoire, cède à cette action et reproduit facilement par ses oscillations celles des liquides de Toeil. Nous avons déjà établi que l'iridodonésis est un des caractères les plus prononcés de l'insuffisance de Thumeur aqueuse; il est aussi Tun des symptômes les plus évidents de la diminution de l'humeur vitrée , dont il subit l'impulsion par l'intermédiaire du cristallin , ou directement si la lentille a été abaissée.

L'aspect de l'œil reste quelquefois normal, d'autres fois il se fait remarquer par une modification dans ses formes et sa couleur. La cornée est souvent aplatie , elle semble diminuer de volume et prend de l'opacité à sa circonférence. La surface générale de l'œil indique de l'atonie; cet ot^ane n'a plus sa vivacité caractéristique; l'aspect en est terne et comme vitreux ; souvent la conjonctive présente son réseau veineux assez développé; des vaisseaux variqueux se dessinent au-dessous d'elle La sclérotique est bleuâtre et amincie par places. On trouve plusieurs des apparences ou des restes de choroïdite chronique.

Ces modifications dans l'organisation de l'œil, ne sauraient exister sans qu'il y ait simultanément un trouble fonctionnel considérable. L'insuffisance de l'humeur aqueuse donne lieu surtout à l'amblyopie et à la presbytie. Dans l'état correspondant du corps vitré, les changements dynamiques et les phénomènes subjectifs sont nécessairement d'une nature plus grave, à cause des rapports du corps vitré avec la rétine. Dans le premier cas, la rétine est peu influencée par les oscillations de l'humeur aqueuse ; dans le second, elle subit le choc des oscillations, et de là une perturbation fonctionnelle directe et nécessaire, qui aboutit fréquemment à Tamaurose. Si l'on ajoute à cette circonstance, que la diminution de l'humeur vitrée est ordinairement liée au syncliisis simple ou étincelant, qu'elle coexiste aussi non moins souvent avec la choroïdite, le glaucome, les congestions ou l'anémie de la rétine, on comprendra qu'elle représente une affection essentiellement sérieuse , et que sa terminaison ordinaire est la perte de la vue, et plus tard l'atrophie de l'organe. Il est du reste à remarquer que les causes de Tinsuffisance de l'humeur vitrée doivent influer sur le degré de gravité attaché à cette lésion. Lorsque celle-ci est liée aux maladies profondes du globe oculaire, soit comme eflet, soit comme complication, elle entraine un danger

DES HUMEURS DE l'ŒIL. 437

beaucoup plus grand que lorsqu'elle succède à une action physique occasionnant une déperdition directe de l'humeur vitrée. Dans ce dernier cas, si le désordre matériel n'est pas trop grand, l'humeur vitrée peut se reproduire , bien qu'il n'y ait pas sous ce rapport autant de chances de reproduction que lorsqu'il s'agit de la perte de l'humeur aqueuse.

L'insuffisance de l'humeur vitrée conduit parfois à l'atrophie du bulbe oculaire. On distingue alors la seconde affection par des caractères nouveaux, qui sont : la diminution absolue du volume de l'œil, la production de sillons plus ou moins profonds tracés sur la sclérotique par les muscles droits, le changement de forme de l'organe qui semble devenir cubique, sa dureté qui dépend du retrait des tuniques proportionnel à la diminution quantitative des liquides , la fixité de l'iris , l'absence des mouvements, la nullité des ondulations, l'aplatissement considérable et l'opacité de la cornée, enfin l'enfoncement de l'œil dans l'orbite, et finalement la perte de la vue. De tels caractères ne sauraient être assimilés à ceux de l'insuffisance de l'humeur vitrée, avec lesquels on paraît les avoir confondus jusqu'à ce jour.

Le traitement de l'insuffisance de l'humeur vitrée comprend les mêmes indications que celui de l'état analogue de Thumeur aqueuse. Tonifier l'œil par l'emploi de collyres , par des vapeurs excitantes dirigées vers la surface de l'organe , par un appel fluxionnaire artificiel autour de l'orbite au moyen de vésicatoires volants, par l'usage de topiques aromatiques appliqués sur l'œil; soutenir cette action fortifiante locale , par des remèdes sthéniques généraux, comme les amers, le quinquina spécialement, les ferrugineux: telles sont les indications générales à remplir pour réveiller l'action sécrétoire de la membrane hyaloïde et la reproduction de l'humeur vitrée. Mais cette médication rationnelle est subordonnée aux circonstances dans lesquelles se trouve le malade. L'expectation serait nécessaire, par exemple dans le cas où l'insuffisance de l'humeur vitrée aurait été produite par une piqûre ou une incision de l'œil. On devrait, au contraire, employer les moyens réservés pour les maladies profondes de l'œil , si l'insuffisance en était un symptôme ou une suite. Tous les

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moyens qui conviennent à la choroïdile chronique, aux diverses amauroses, seraient indiqués dans des cas de cette nature. Le synchisis avec formation de cholestérine inlra-oculaire, ne comporterait-il pas l'usage interne des alcalins, de Teau de Vichy et même l'emploi local des collyres alcalins mitigés, pour faciliter la dissolution de la matière grasse, ou faire obstacle à sa précipitation ultérieure? C'est une vue théorique que nous émettons sans avoir eu l'occasion de la mettre en pratique. Enfin , il est bon nombre de cas dans lesquels l'insuffisance de l'humeur vitrée ne représentant que la partie accessoire d'une maladie complexe et incurable, il y aurait au moins inutilité à insister sur les moyens thérapeutiques. Quant aux circonstances dans lesquelles l'insuffisance de l'humeur vitrée, coïncidant avec le synchisis simple , entraîne seulement Tamblyopie et la presbytie, elles rentrent dans le domaine de la prothèse oculaire palliative; il ne s'agit que de corriger la trop faible réfraction des rayons lumineux, et c'est aux lunettes convexes qu'il faut demander ce service.

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