DE LA RÉUNION IMMÉDIATE

( Issue directe des fils à ligature à travers la peau. — Suture à plans superposés. )

Il est en chirurgie des questions d'un ordre assez essentiel pour provoquer un examen réitéré et pour sui'vivre, par l'intérêt qu'elles inspirent, comme par l'utilité qui s'y rattache , à l'influence des préjugés ou à la fevcur temporaire accordée à d'autres sujets. La question de la réunion immédiate est dans ce cas. Souvent controversée et diversement jugée, restreinte ou étendue dans ses applications , celte méthode thérapeutique n'a jamais pu être complètement abandonnée. Les efforts mêmes de ses détracteurs ont contribué à prouver son importance, et l'on peut dire que depuis Celse jusqu'à nos jours, elle a été entre les mains de ceux qui ont su s'en seiwir , une ressource puissante où la nature et l'art sont intervenus avec efficacité pour la guérison des plaies.

La période actuelle de l'art chirurgical nous semble exiger encore que les services de cette méthode soient rappelés. Elle est de nouveau en défaveur auprès de quelques chirurgiens éminents attachés à la recherche des moyens préventifs de l'inflammation des plaies. Accusée d'être infi-

Digiti

oogle

dèle ou même nuisible après les opérations majeures, la réunion iraraédiale a été non-seulement négligée, mais on a pris texte de sa prétendue impuissance pour répudier de la pratique les incisions qui semblent réclamer son emploi. On a accusé les plaies opératoires, telles qu'on les exécute habituellement, d'être une porte ouverte aux plus graves complications. Divers écrits récents tendent à prouver que le bistouri et le couteau du chirurgien doivent céder la place à d'autres moyens réputés inbffensifs , et qu'une réforme radicale dans la diérèse est nécessaire pour conjurer les accidents des grandes opérations chirurgicales. A Lyon, M. Bonnet * et ses élèves vantent la cautérisation sous ses divers formes, comme le meilleur moyen d'éviter les suppurations de mauvaise nature et les phénomènes de résorption qui leur succèdent; à Paris, M. Chassaignac ^ propose avec la même conviction et dans le même but , l'écrasement linéaire et l'instrument dont il est l'inventeur; M. Middeldorpff* (de Breslaw) veut qu'on applique à bon nombre d'opérations la galvano-caustique , et par un ingénieux et puissant appareil que nous avons vu fonctionner, il divise et brûle simultanément les tissus. D'autres préconisent outre mesure la section des parties par la ligature. Dans cette réaction contre l'instrument tranchant , on a été jusqu'à proposer de supprimer le couteau pour exécuter de grandes amputations, et l'on ne peut dire où s'arrêtera cette crainte exagérée du danger des incisions. La thérapeutique chirurgicale recevrait-t-elle, sous l'empire de pareilles appréhensions, une direction salutaire et réellertient progressive? Sans méconnaître les vues intéressantes et les moyens ingénieux qui se rattachent aux efforts dont nous avons fait mention', nous nous croyons fondé à assurer que l'on possède depuis longtemps le moyen de résoudre le problème si laborieusement cherché par nos estimables contemporains. Ce moyen, c'est la réunion immédiate, dont l'École chirurgicale de Montpellier n'a cessé de divulguer les avantages et de perfectionner les règles. Au lieu de déposséder le chirurgien

1 Voyez la remarquable Monographie du docteur Philippeaux, sur la CaHlérisalion, in^%1856.

3 Traité de l'écraument linéaire. Paris, 1856.

3 Comptes-rendus de l* Académie des Sciences, octobre 1866.

de l'arme salutaire avec laquelle il peut rendre tant de services, ne vautil pas mieux, en effet, assurer par une synthèse rationnelle, l'action régulière que le bistouri seul peut accomplir dans la division de nos tissus? Tant qu'on admettra que l'instrument tranchant est , entre les mains du chirurgien prudent et exercé, le meilleur moyen d'enlever une tumeur, de retrancher un membre , de désunir les parties vicieusement adhérentes, de pratiquer des ponctions, des incisions et, en un mot, toutes les opérations élémentaires qui sont la base de l'art, on n'aura point de prétexte plausible pour remplacer les incisions par un mode de diérèse plus défectueux. La réunion des parties divisées représente le véritable moyen préventif des accidents, et s'il y a quelque progrès à chercher, les efforts doivent se porter avec plus de profit sur le perfectionnement d'une méthode thérapeutique dont les services ont acquis pour nous le Jegré de l'évidence. Cette conviction a donné lieu à ce Mémoire.

L'intérêt que l'École de Montpellier * a attaché à l'étude de la réunion immédiate , provient de ce qu'elle est à la fois une question thérapeutique et une question physiologique. Dans ses procédés intimes et dans les phénomènes naturels qui la constituent, elle révèle de la manière la plus puissante la force plastique de l'organisme vivant, et se rattache par conséquent à la fonction de nutrition dont elle représente un des modes les plus élevés. Envisagée sur ce terrain delà physiologie, l'étude des phénomènes de la réunion immédiate fait voir que le concours de la nutrition considérée comme acte curateur, n'est pas moindre que celui de l'absorption, que Hunter avait nommé la chirurgie de la nature. La cicatrisation, c'est-à-dire la nutrition considérée en tant qu'elle répare les solutions de continuité , est en antagonisme avec l'ulcération qui est un des modes de l'absorption. L'une reconstitue, l'autre détruit, et ces deux fonctions sont les vrais et principaux moyens de la chirurgie naturelle. Le rôle des autres fonctions semble en quelque sorte moins direct , et c*est sans doute cette considération qui avait suggéré à John Bell cette assertion paradoxale, que la connaissance de la réunion immédiate avait

1 Voyez particulièrement les écrits de Delpech , Chirurgie clinique et Mémorial des hôpitaux du Midi ; de Serre , Traité de la réunion immédiate; d'Estor, Notes du Traité des plaies, de J. Bell.

(ait faire à la chirurgie plus de progrès que la découverte de la circulation du sang.

Si les phénomènes de la réunion immédiate sont réductibles en des phénomènes de nutrition , il est évident que la solution du problème de cette opération réparatrice consiste à établir pour elle des conditions aussi analogues que possible à celles de la nutrition normale. Or, si Ton recherche ces conditions, on verra qu'elles se lient à des circonstances anatomiques , à un concours fonctionnel régulier et à des influences extérieures protectrices de cette opération physiologique. L'intégrité matérielle des parties où s'accomplit la nutrition, la liberté de circulation artérielle et d'influx nerveux, la soustraction au contact direct des corps extérieurs ou à leur action physique nuisible, rendent plus facile et plus régulier l'acte nutritif, lorsque, préalablement, Tétat général de l'organisme est lui-même exempt de toute altération dynamique ou autre capable d'empêcher ou de troubler les actes plastiques. Créer pour la réunion immédiate appliquée aux solutions de continuité qui sont du ressort de la chirurgie , des conditions qui s'en rapprochent autant que le permettent les différences nécessaires de l'état normal et d'une lésion accidentelle , tel est, tel doit être le but de l'art.

En dehors des conditions que Ton pourrait appeler majeures ou indispensables , telles que la libre communication des parties où doit s'accomplir la cicatrisation avec les centres vasculaires ou nerveux, il en est qui, sans être aussi nécessaires , n'en exercent pas moins un rôtc irès-imporlant, et qui comptent d'autant plus parmi les éléments de succès, que le chiinargien dispose à son gré de leur application, et qu'il dépend de lui lie diriger le traitement de certaines plaies de manière à obtenir une cicatrisation par granulation ou une cicatrisation immédiate* Ces conditions, que la chirurgie imitatrice peut réaliser, consisLcnl principalemont ii mettre dans un contact exact et sans interpositioi» rie corps étrangers, les bords et les parties profondes de la plaie , et de mamtenii* ce contact avec assez d'exactitude pour que les rapports restent constamment los mi^mos, jusqu'à ce que l'organisation du plasma ait établi uneadhéronoo solide entre les surfaces d'affrontement.

On connaît les précautions ordinaires recommandées et suivies pour

Digitiiecl by

fliedl

INIIÉBIÀTE. 443

atteindre ce but. Le chirurgien ne doit négliger ni la position qui relâche les muscles voisins des surfaces à unir, ni les substances emplastiques qui font surtout adhérer les rebords cutanés de Idt plaie , ni les divers bandages qui assujettissent les parties, ni surtout la suture, qui prend un point d'appui dans l'épaisseur même des tissus pour les unir plus exactement. En rappelant les règles classiques pour l'application de ces diverses ressources chirurgicales, nous dépasserions le cercle des considérations dans lequel nous voulons retenir Tesprit du lecteur. Notre but est surtout de prouver qu'aux moyens connus pour favoriser le travail naturel de la réunion immédiate, on peut encore ajouter quelques précautions nouvelles qui assurent, pour ainsi dire, l'efficacité de cette thérapeutique naturelle.

Le succès de la réunion immédiate appliquée au pansement des plaies simples résultant d'une cause accidentelle ou produites par une opération chirui^icale , sera d'autant plus probable, qu'on affrontera avec plus de soin les parties similaires en écartant toute cause d'inflammation locale. L'envahissement inflammatoire est la complication morbide la plus hostile à la réunion immédiate. Celle-ci n'exige du moins que ce degr.é si léger d'inflammation qui se confond presque avec la simple excitation nutritive normale, et qui ne permet que l'exhalation plasmatique où paraissent les globules granuleux et où s'organisent promptement les vaisseaux de communication entre les surfaces à réunir. Si une violente et douloureuse fluxion s'établit sur la plaie, si elle devient un organe nouveau, producteur dun blastème purulent, le travail cicatriciel est nécessairement retardé. Non-seulementla réunion immédiate échoue, mais la plaie et le travail morbide dont elle est le siège peuvent devenir le point de départd'une série dé phénomènes morbides compromettants pour la cicatrisation, et même pour l'existence du blessé. L'éloignement des chances d'inflammation constitue donc véritablement l'indication essentielle du traitement d'une plaie, et toutes les fois que la solution de continuité est disposée de telle sorte qu'on peut en réunir les deux moitiés respectives , sans courir d'ailleurs d'autres chances qui se rattacheraient à des conditions spéciales, le moyen le plus fidèle d'assimiler la région lésée à une région saine et d'y provoquer un travail de réunion comparable à l'acte physiologique de la

nutrition, c'est d'affronter les parties en écartant la présence de tout corps étranger et en assurant cet affrontement de surface par des moyens efficaces de synthèse locale.

Il y a longtemps que le problème qui consiste à prévenir ou à modérer dans les plaies le développement de l'inflammation, défraie d'une manière exubérante l'imagination des chirurgiens. L'insuffisance des pansements ordinaires pour obtenir la réunion des tissus à la suite des amputations ou d'un traumatisme accidentel, a jeté les praticiens dans les essais les plus divers et quelquefois les plus excentriques. Depuis la position élevée des parties, déjà préconisée par Hippocrate et renouvelée par M. Gerdy, jusqu'à la constriction annulaire des moignons, sous le prétexte d'y modérer l'afflux des liquides ; depuis labsence de tout pansement jusqu'à l'enveloppement des parties sous des couches de charpie et de bandes protectrices , il n'est pas de précaution qu'on n'ait essayée ou vantée. Les uns ont demandé à l'action delà température locale l'influence préventive de Tinflammation. M. Jules Guyot préconisait l'air chaud à grand renfort d'ingénieux appareils, tandis que d'autres vantaient outre mesure les applications froides ou même celles d'eau frappée de glace, pour éteindre le stimulus inflammatoire. Ceux-ci ne craignaient point l'action de l'air libre, tandis que ceux-là, redoutant dans l'air une cause chimique d'irritation, ont, à l'exemple de M. Langenbeck, de Berlin, recommandé d'abriter les plaies sous Teau, comme sous le protecteur le plus bénin du travail réparateur. D'autres ont cherché à modifier l'ensemble de la constitution pour la soustraire à la diathèse inflammatoire, soit par des saignées ou par l'aneslhésie préventive , soit par l'administration de divers contre-stimulants. Nous pourrions grossir ce catalogue des essais tentés et à reprendre pour venir en aide au travail de cicatrisation immédiate, si nous n'avions moins en vue d'énumérer ou de critiquer ces tentatives, que de prouver que la solution du problème n'est pas réellement aussi compliquée qu'on l'a prétendu , et que la véritable indication consiste à assimiler autant qu'on le peut les actes curateurs d'une plaie récente et non envahie par la suppuration , aux actes nutritifs naturels.

La recherche des moyens de remplir cette indication n'est ni difficile

ni introuvable, et Texpérience pratique nous autorisée penser qu'on néglige encore beaucoup trop la méthode de la réunion immédiate à l'aide de la suture et des auxiliaires de ce moyen synthétique. Au lieu de se jeter dans des voies étranges pour protéger les plaies ; au lieu de leur créer un milieu spécial ou une atmosphère faite exprès, n'est-il pas plus simple de clore la solution de continuité, de l'effacer pour ainsi dire par un affrontement efficace, de ne donner pour topique aux surfaces saignantes que des surfaces de même nature , de la soustraire surtout au contact de tout corps étranger qui pourrait y susciter le développement inflammatoire; en un mot, d'assimiler autant que possible une plaie ordinaire à une plaie sous^cutanée simple ? Perfectionner les procédés connus et rationnels de la réunion immédiate nous parait plus logique , plus facile et, hâtons-nous de l'ajouter, plus pratique, que les tentatives tendant à changer le milieu où les plaies doivent subir leur travail de réparation organique.

Les détracteurs delà réunion immédiate ne sauraient du reste se féliciter de l'avoir abandonnée, puisqu'il résulte des relevés statistiques des grands hôpitaux où ce moyen est négligé , que la mortalité est toujours considérable à la suite des amputations et des grandes opérations de chirurgie. La variété même des expériences faites pour se passer de la réunion immédiate et pour écarter sans elle le développement de l'inflammation et le danger de ses suites , prouveraient aussi bien que l'inefficacité de ces tentatives, que c'est à cette méthode qu'il faut revenir. Il ne lui manque, d'ailleurs, ni l'autorité des faits ni l'appui des grands noms. On sait que pour certaines écoles , Tadoption de la réunion immédiate s'est présentée avec toute Tampleur et toute l'élévation d'un principe. L'école de Hunter et celle de Montpellier n'ont rien négligé pour sa démonstration; Delpech, en particulier , en avait fait sa cause chirurgicale et l'avait défendue avec une ardeur reconnaissable encore chez ses disciples, dont les convictions n'ont plus été ébranlées sur ce point ' .

* Voici comment s*est exprimé à ce sujet le docteur Deville « dans une thèse de concours justement appréciée : « G*est h Montpellier , surtout , que la réunion immédiate devait triompher, sous le patronage du grand chirurgien Delpech , qui s'établit son défenseur et Tintronisa

Toutefois, la supériorité de cette méthode n'excluait point les perfectionnements partiels , et Ton ne peut méconnaître que tant en ce qui concerne le mécanisme physiologique de la cicatrisation et la notion exacte des métamorphoses plastiques, qu'en ce qui touche aux moyens chirurgicaux destinés à favoriser celles-ci , l'art n'ait fait des progrès réels. Depuis les travaux de Kaltenbrunner et de Wilson-Philips jusqu'à ceux de MM. Kûss, Lebert et de l'école allemande, sur la micrographie de l'inflammation et du néoplasme , on trouve des faits et des éclaircissements remarquables pour une théorie de la cicatrisation. D'une autre part, l'art chirurgical s'est enrichi d'une foule de moyens et de procédés ingénieux pour obtenir ou simplifier la réunion des tissus divisés. A part les progrès de la chirurgie sous-cutanée , qui doit à M. Guérin une nouvelle et forte impulsion, ne possède-t-on pas dans un ordre plus modeste de nouveaux procédés de suture, de nouvelles substances adhésives telles que le collodion , de nouveaux moyens unissants tels que les serres-fines et leurs modifications? Ces perfectionnements suffisent pour prouver que les eflbrts des anciens partisans de la réunion immédiate ne sont pas restés stériles, et les bons résultats qu'on en a obtenus doivent encourager de nouveaux efforts pour perfectionner la méthode de la réunion immédiate , et étendre le cercle et la portée de ses applications.

Parmi les essais de ce genre qui ont eu lieu à la clinique de Montpellier, nous citerons spécialement ceux que nous avons tentés depuis environ dix ans , soit pour libérer l'intérieur des plaies des corps étrangers représentés par les fils à ligature, soit pour étendre l'action de la suture aux parties les plus profondes des plaies et remédier ainsi à ces écartements intérieurs où s'accumulent d«s liquides nuisibles au travail de cicatrisation.

si bien que pendant longtemps et même encore aujourcThui, on a pu et Ton peut décorer en France la méthode de la réunion immédiate , du nom de Doctrine de Fécole de Montpellier. » {Des différents modes de réunion et de cicatrisation des plaies. Thèse pour l'agrégation. Paris, 18i7.}