LUXATIONS DES CARTILAGES COSTAUX

Avant la publication du fait que nous avons recueilli, on ne connaissait guère que les luxations inter-chondrales, c'est-à-dire, de l'extrémité d'un cartilage costal sur le cartilage voisin qui lui sert d'appui. Nous avons enregistré le premier exemple authentique d'une luxation chondro-costale. On verra que la limitation de la cause vulnérante était de nature à produire cette lésion exceptionnelle.

Première Observation.

Luxation du quatrième cartilage thoracique dans son articulation costale»

Le nommé Boudet, cultivateur à Mauguio (Hérault), se rendait à Montpellier, au mois de janvier 4838. Il était monté sur un âne rétif qui le fit chuter. Pendant que Boudet était renversé sur le dos, l'âne lui posa le pied sur la poitrine, en y prenant un point d'appui pour marcher. Il n'y eut point de percussion , mais le pied de l'animal exerça une pression sur la partie antérieure et supérieure du thorax du côté droit, et à l'instant même le blessé eut la sensation d'une déchirure, accompagnée d'une douleur assez vive. La portion cornée du pied avait opéré un effort,

limité principalement sur Tarticulation costale du quatrième cartilage, et celui-ci s'était enfoncé vers la cavité de la poitrine. Bondet se releva sans difficulté , se remit sur sa monture, et vint immédiatement réctamer nos soins. Au moment où nous l'explorâmes, il éprouvait un peu d'oppression, et de la douleur dans le point correspondant à la luxation; il n'y avait aucune trace extérieure de contusion ou d'ecchymose ; et comme le sujet n'avait pas beaucoup d'embonpoint, il fut aisé de constater \e siège précis et la nature de la lésion. Le quatrième cartilage costal était déprimé en arrière et en bas ; l'extrémité antérieure de la côte correspondante faisait une légère saillie en dehors, laquelle ne présentait aucune pointe ou inégalité qui pût faire supposer une fracture dans le voisinage de l'articulation. En prescrivant au malade de faire une forte inspiration , le cartilage luxé remontait, se replaçait de lui-même, et se luxait de nouveau pendant l'expiration. Cette luxation ne provoqua aucun accident. Nous profitâmes de la possibilité d'une réduction spontanée, au moyen de l'inspiration, pour retenir le cartilage dans sa place normale en appliquant un bandage de corps suffisamment serré , afin d'immobiliser les parois de la poitrine. Le sujet se rétablit parfaitement ; nous l'avons revu depuis, il n'éprouve aucune gêne dans les mouvements respiratoires et ne présente plus de trace de son accident.

Les luxations des cartilages costaux étaient à peine mentionnées. Soit pénurie réelle d'observations, soit manque d'intérêt pour ce genre de lésions , on n'a recueilli et surtout commenté qu'un très-petit nombre de faits. J.-L. Petit a passé entièrement sous silence ce sujet. Heister, qui a si complaisamment admis de nombreuses espèces de luxations des côtes , n'a rien dit de celles des cartilages costaux. Ce n'est que dans des traités plus modernes qu'on trouve quelques indications.

Ainsi , Samuel Cooper fait mention d'un individu qui, à la suite d'une pression violente, eut toutes les côtes séparées de leurs cartilages. Ces graves lésions traumatiques , toujours compliquées de blessures des organes profonds, et qui ne sont qu'un des effets d'un véritable écrasement du thorax , ne permettent pas d'apprécier exactement les carac-

tères particuliers des luxations chondro-cos taies. Ce sont des cas plus simples qui doivent être mis en regard de celui que nous avons rapporté; mais les exemples connus ne ressemblent à ce dernier, ni par la cause, ni par les caractères du déplacement.

Martin \ de Bordeaux, a publié l'observation d'un sujet, déjà avancé en âge, dont le tronc fut renversé sur le dossier d'une chaise, et qui demeura suspendu quelques instants dans cette altitude , la tête inclinée d'un côté elles extrémités inférieures de l'autre ; dans les eflbrls qu'il fil pour se relever, il se produisit une luxation de l'extrémité antérieure de l'un des cartilages des côtes asternalos, dans le point où ces prolongements s'unissent avec ceux qui sont placés au-dessus. Boyer ^ dit avoir observé un fait semblable survenu daps des circonstances analogues, et ces deux observations ont servi de base à la plupart des descriptions feites depuis. Dans ces cas , le cartilage luxé avait passé au-dessous et en arrière du supérieur , et en se relevant avait repoussé le dernier en devant, de manière à ce qu'il paraissait être lui-même l'oi^âne déplacé. 11 avait sufij, pour réduire la luxation, de comprimer légèrement le cartilage saillant à Textérieur , en agissant de bas en haut et d'avant en arrière ; manœuvre qui avait ramené dans sa situation normale le cartilage déplacé, dontl'élasticité favorisait alors la réduction.

Il s'agit, comme on le voit, dans les deux faits précédents , du déplacement de l'extrémité antérieure des cartilages, ce qui établit une différence complète entre eux et l'exemple que nous avons rapporté. A.Cooper ' mentionne plus expressément la luxation de l'extrémité costale des mêmes organes : « Quelquefois, mais très-rarement, dit-il, un cartilage est séparé par une violence extérieure, de l'extrémité antérieure de la côte. » Jusque-là, on reconnaît une parfaite analogie avec un des résultats de ilotre observation , mais le chirurgien anglais ajoute que le cartilage fait alors saillie à la surface de la côte. Cette assertion est démentie par notre

1 Journal de tnédeetne, tom. IV, pag. 328.

2 Traité des maladies chirurgicales, tom. IV, pag. 101, 2« édition.

' Œuvres chirurgimles complètes ; trad. de Ghassaignac et Riehelot.

observation , car nous avons positivement reconnu un déplacement en sens opposé. Il est à présumer que A. Cooper n'exprime à ce sujet qu'une croyance, et non un résultat direct de l'expérience. On sait combien ce chirurgien a l'habitude d'intercaler dans son texte l'exposé des faits particuliers qu'il a eu occasion d'observer, même alors qu'ils sont très-peu détaillés ; il est donc probable que s'il eût réellement vu un fait de ce genre, il l'aurait relaté, ne fût-ce qu'en raison de sa rareté. En dehors de ces considérations, il est des arguments qui font comprendre la presque impossibilité du genre de déplacement signalé par Â. Cooper, surtout lorsqu'il s'agit de la luxation d'un cartilage des cinq ou six premières côtes.

En effet, le muscle triangulaire du sternum s'insère par des digitations à l'extrémité externe des cartilages costaux supérieurs , et sa contraction les attire avec d'autant plus d'efficacité en bas eten dedans lors de l'expiration, que ce muscle agit sur l'extrémité même du bras de levier représenté par le cartilage luxé, et doit en conséquence l'entraîner dans le sens de ses fibres. Aussi, la dépression et l'abaissement du cartilage luxé étaientils principalement apercevables chez Boudet pendant l'acte de l'expiration. Dans l'inspiration, au contraire, le muscle triangulaire du sternum est relâché , la contraction et l'élévation des cartilages se font par le grand pectoral qui s'insère à leur face extérieure ; mais , comme son action s'exerce très-près du centre du mouvement, elle s'accomplit dans des conditions défavorables, et produit plutôt le soulèvement du sternum que celui de l'extrémité externe des cartilages. Lorsqu'il y a luxation de l'un de ces derniers, il faut une inspiration forcée pour lui faire reprendre sa place primitive. On comprend donc pourquoi, dans cet antagonisme d'action, le triangulaire du sternum l'emporte naturellement sur le grand pectoral, et pourquoi une inspiration simple est insuffisante pour la réduction spontanée de la luxation.

Faisons remarquer , en terminant ces réflexions , que la cause indirecte invoquée dans les cas de luxation de Textrémité antérieure des cartilages costaux inférieurs, serait impuissante pour la luxation de l'extrémité costale des supérieurs ; la direction de ces derniers les met à l'abri d'un déplacement dans de semblables circonstances, il faut une cause

directe et immédiate pour opérer la luxation. Dans le cas que nous avons rapporté, le déplacement a dû se produire d'autant plus facilement, que la pression s'est concentrée, pour ainsi dire, sur la ligne même de l'articulation chondro-sternale.

Depuis la publication de cet article , la question de la luxation des cartilages costaux a été reprise, et s'est enrichie de quelques faits nouveaux et démonstratifs. Dans une observation due à M. de Kimpe, il s'agit d'un commis -voyageur qui, précipité de son cheval, alla heurter contre l'angle d'une borne kilométrique , et se luxa le cinquième cartilage du côté gauche sous la côte correspondante. M. Saurel cite une observation analogue. Ces deux exemples concourent à établir l'action d'une cause locale intense et très-limitée, enfonçant le cartilage vers la poitrine.

Nous comprenons sous ce terme, les déplacements inachevés des surfaces articulaires soumises à une action traumatique. Des circonstances très-variées peuvent occasionner cet arrêt dans le déplacement des extrémités osseuses ; les deux faits qui suivent intéressent à divers titres.

Deuxième Observation.

Luxation imparfaite en haut et en dehors de Cextrémité acromiale de la clavicule.

M. D.... , de Strasbourg, à son retour d'un voyage en Italie, fit une chute en descendant de la diligence à Montpellier, en juillet 1842; il tomba sur le moignon de l'épaule droite, pendant qu'il était placé sur le marchepied delà diligence et qu'il se disposait à en franchir les degrés. Une douleur très- vive eut lieu à l'instant, et fut accompagnée d'une sensation de déchirement. Le malade crut s'être fracturé la clavicule; nous fûmes appelé très-peu de temps après l'accident. La clavicule du côté malade ayant la même longueur que celle du côté opposé , et n'offrant d'ailleurs sur son trajet aucun signe de déformation et de crépitation , nous pûmes rassurer

le malade concernant l'absence de la lésion qu'il redoutait. Un examen plus attentif, commandé par le siège spécial de la douleur, nous fit reconnaître que l'extrémité externe de la clavicule faisait une légère saillie audessus de l'acromion et qu'elle était luxée en haut et en dehors , mais le déplacement était très-borné ; le moignon de l'^aule ne présentait pas de déformation générale bien apparente. Le malade pouvait élever le bras et le mouvoir dans tous les sens ; seulement cet exercice développait une vive douleur et, selon la direction du mouvement exécuté, augmentait ou diminuait la saillie de l'extrémité claviculaire. Il était très-aisé de remédier au déplacement , en agissant sur l'humérus pour porter le moignon de l'épaule en dehors, et, en exerçant une pression légère sur l'extrémité de la clavicule, celle-ci reprenait sa position normale. La nature de la maladie et les indications à remplir étant évidentes , des applications froides furent faites sur le siège du mal, et après avoir opéré la réduction, celleci fut maintenue par l'appareil de Desault simplifié. Un coussinet axillaire, une bande assez longue pour rapprocher l'extrémité inférieure de l'humérus vei*s le tronc à l'aide de circulaires, et pour être ramenée sur l'épaule malade en fournissant des jets verticaux dirigés alteruativement sur le coude et le lieu de luxation , établirent des conditions convenables de guérison. L'état du malade était assez satisfaisant^ quinze jours après sa chute , pour qu'il pût quitter Montpellier sans inconvénient.

Si les phénomènes de la luxation de l'extrémité acromiale de la clavicule en haut et en dehors sont ordinairement plus prononcés que dans l'observation précédente, ou du moins dépourvus de la simplicité que nous leur avons reconnue, c'est que généralement la luxation est complète , c'est-à-dire, que tous les ligaments qui unissent la clavicule à l'omoplate sont rompus; alors la clavicule est facilement portée en haut par l'action du muscle trapèze , et l'omoplate est ramenée vers le tronc, soit par l'effet môme de la chute, soit par la contraction musculaire. Il résulte de cette double action que l'extrémité externe de la clavicule , dont le déplacement est facilité par l'inclinaison de h surface articulaire de l'acromion, chevauchant sur cette apophyse, fait une saillie prononcée sur

le moignon de Tépaule , au-dessous de laquelle existe une dépression brusque qui, dans certains cas, a pu en imposer pour des lésions d'une tout autre nature. Dans le cas actuel, la projection de la clavicule en travers de Tacromion est à peu près nulle, son élévation est peu considérable, et néanmoins le déplacement est réel ; il peut être bien apprécié ; la réduction confirme le diagnostic, et tous les signes qui indiquent une mobilité anormale sont évidents. Ce fait étant distinct des faits ordinaires parla limitation du déplacement, par l'imperfection de la luxation, nous dûmes chercher à déterminer les causes de celte variété. Son interprétation raisonnée nous conduisit à penser que l'effort avait été suffisant pour rompre les ligaments acromio-claviculaires, mais qu'il avait été trop faible pour rompre les ligaments coraco-claviculaires qui maintiennent plus solidement les rapports de la clavicule et de l'omoplate.

Cette différence dans la luxation, basée sur la rupture ou l'intégrité des ligaments coraco-claviculaires , ne paraît pas jusqu'à présent avoir fixé l'attention des chirurgiens, bien que le déplacement en haut et en dehors soit plus fréquent que celui qui a lieu en bas ou dans le sens antéropostérieur. On ne trouve, du moins sur ce point, que des assertions ou des indications trop succinctes. La plupart des auteurs modernes n'en font aucune nfôntion, ou admettent implicitement que les ligaments coracoïdiens sont toujours déchirés. Leur attention aurait pu être éveillée toutefois par quelques mots de J.-L. Petit*, qui s'est exprimé de la manière suivante : « La luxation du bout externe de la clavicule en dessus peut être, ou incomplète lorsqu'il ne déborde qu'un peu l'acromion, ou complète lorsqu'il s'avance et passe par-dessus l'acromion. ï> Bien qu'il ne soit pas question de la rupture ou de la conservation des ligaments, dans ce passage, on y voit signalée la distinction pratique des deux variétés de cette luxation, à laquelle il ne manque que la détermination anatomique de la cause de leur différence. A. Cooper*, au contraire,

1 Traité des maladies desos^ tom. I, pag. 113.

2 Loc, et/., pag, 76.

Googl^^^

reconnaît la possibilité de la conservation ou de la rupture des ligaments coraco-claviculaires ; il dit avoir vu dans quelques cas la clavicule ne faire qu'une saillie légère sur Tacromion, ce qui indiquait, a]oute-t-il, que le ligament conoïde avait résisté. Il a manqué au chirurgien anglais de compléter son observation par l'admission formelle de deux espèces de luxation, de même qu'il avait manqué à J.-L. Petit de déterminer la cause matérielle de la différence entre les deux espèces qu'il avait admises. Ces auteurs n'ont connu chacun qu'une moitié de la vérité ; il n'est donc pas étonnant que les indications qu'ils nous ont fournies aient passé généralement inaperçues, et que les chirurgiens modernes n'en aient tiré aucun profit.

Un examen attentif dans la disposition anatomique des parties pouvait mettre plus directement sur la voie de la distinction que nous établissons; aussi, sous ce rapport , les anatomistes ont-ils devancé les chirurgiens. M. Cruveilhier *, étudiant le mécanisme de l'articulation indiquée, déclare formellement que la luxation , pour être complète , suppose le déchirement préalable des ligaments coraco-claviculaires , mais que des déplacements incomplets peuvent très-bien s'effectuer sans déchirure de ces ligaments. Cette prévision, basée sur des données entièrement anatomiques, est confirmée par notre observation, et fournit un nouvel argument en feveur des avantages d'une étude minutieuse de l'organisation pour préparer ou pour affermir les connaissances chirurgicales.

Afin d'ajouter plus de certitude aur inductions tirées de l'anatomie , nous avons fait quelques essais sur le cadavre pour nous assurer de la possibilité des luxations incomplètes. Les ligaments coraco-claviculaires étant naturellement peu extensibles et ne favorisant pas par leur disposition la projection de la clavicule en dehors, il fallait s'assurer expérimentalement que leur résistance ne s'ogposait pas au déplacement de la clavicule sur l'acromion. Pour cela , il a suffi de diviser les tissus fibreux qui enveloppent immédiatement l'articulation acromio-claviculaire , et la

^ Anatomie descriptive^ tom. I, pag. 401 .

ÛE LUXATIONS. 484

luxation s'est produite aussitôt sans effort , par l'abaissement de Tomoplate et son refoulement en dedans.

L'expression de luxation incomplète j appliquée au genre de déplacement dont nous avons cité un exemple, aurait pu sembler équivoque , puisqu'on est convenu de n'appliquer cette dénomination qu'aux luxations dans lesquelles les surfaces articulaires ne se sont abandonnées qu'en partie. Or, lorsque le déplacement de la clavicule se produit sur le vivant avec intégrité des ligaments coraco-claviculaires , les petites surfaces ovales qui forment l'articulation perdent leurs rapports aussi bien que dans la luxation complète; toute la différence consiste dans le degré de saillie que forme la clavicule. Aussi avons-nous préféré la désigner sous le nom de luxation imparfaite^ parce que cette dernière expression ne contrarie en aucune manière le langage adopté dans l'étude des luxations, mais indique seulement que la perte du rapport des surfaces osseuses n'a pas eu toute l'extension dont elle est susceptible. Dans ce dernier cas, la lésion tient pour ainsi dire le milieu entre l'entorse et la luxation, il y a déchirure de certains ligaments et simple tiraillement des autres. La conservation de ces derniers établit une si grande différence entre les deux variétés de luxations, que lorsqu'ils ne sont pas déchirés, la réduction est extrêmement facile, les moyens oi-dinaires de contention sont efficaces et le malade guérit sans difSculté ; tandis que lorsque la déchirure a été opérée, la saillie de la clavicule est si difficile à éviter, qu'on recommande généralement d'en avertir le malade dès le début du traitement {voy. A. Cooper), afin qu'il n'attribue pas ce résultat à la négligence ou à l'impéritie du chirurgien.

Troisième Observation.

Luxation incomplète de Vextrémité supérieure du cubitus enavanl.{n. XI, fig. i et 2.)

Nous avons constaté sur une pièce pathologique du cabinet dé Dubrueil, la disposition suivante :

L'humérus du côté droit est le siège d'une fracture oblique dirigée de haut en bas et de dedans en dehors , depuis le niveau de l'épicondyle

jusque vers la trochlée de la surface articulaire. Il en résulte un fragment interne continu avec l'humérus dirigé très-obliquement, et un fragment externe entièrement détaché de Tes dont il comprend la petite tête, Tépicondyle et la poulie articulaire moyenne. Ce fragment est externe , volumineux , hypertrophié ; son contour est celui d'un triangle irrégulier; il s'articule avec le radius par son bord inférieur qui est trèsépais, touche la grande cavité sygmoïde du cubitus par son angle interne, et se joint par pseudarthrose avec la portion d'humérus qui correspond à la fracture ; il se trouve ainsi écarté de la trochlée humérale par un intervalle dans lequel est logée l'apophyse olécrâne. Toute la surfece articulaire du cubitus est libre, et mesure par son étendue transversale l'écartement compris entre la trochlée et le fragment externe, La fosse olécrânienne de l'humérus est effacée , et cet os s'unit par la surface de sa fracture avec l'extrémité supérieure de l'apophyse olécrâne devenue articulaire. Il résulte de cette disposition, quel'olécrâne, au lieu de se trouver en arrière de l'humérus , se trouve sur le même plan que lui , dans l'écartement qui résulte de la fracture , et qu'en conséquence l'ensemble de cette disposition représente une fracture oblique de l'humérus avec luxation incomplète de l'extrémité supérieure du cubitus en avant. Les deux os de l'avant-bras , surtout le radius , sont à l'état normal; quant au cubitus , il se fait remarquer par le dépoli de sa surface articulaire dont le cartilage a été à moitié résorbé et présente l'origine de conduits vasculaires. Les apparences générales de la pièce pathologique démontrent que la lésion date d'un certain temps.

Cette remarquable observation résout deux questions à la fois : celle des luxations de l'extrémité supérieure du cubitus en avant, et celle des luxations incomplètes dans le même sens.

La plupart des chirurgiens n'admettent pas la possibilité des luxations du cubitus en avant, ou ne l'admettent qu'à la condition d'une fracture préalable de l'olécrâne. Quelques rares exceptions ont été présentées, mais sans le contrôle de l'anatomie pathologique et même avec certaines restrictions. Ainsi Delpech, qui rappelle un cas de ce genre, ajoute que le désordre des parties molles était si grand, que ce fait était plus propre

DE LUXATIOIfS. 48S

à confirmer qu'à détruire Topinion d'après laquelle cette luxation est mise en doute. MM. Golson etMalgaigne admettent avec moins d'hésitation la possibilité d'une luxation du coude en avant, sans iVacture préalable de l'olécràne. Selon eux , cet accident peut survenir à la suite d'une chute sur le coude, et ils pensent, d'après des expériences , que l'accomplissement de la luxation exige un mouvement de torsion communiqué à l'avant-bras , par lequel ce dernier est porté d'abord au-dessous de la poulie humérale et ensuite au devant d'elle. Le fait et la théorie peuvent ôtre vrais , mais ni l'un ni l'autre ne sont démontrés avec une rigueur suffisante, puisqu'il leur manque l'examen anatomique des parties déplacées^ et que, sur le vivant, des conditions particulières développées par l'accident auraient pu en imposer pour la luxation. Le fait que nous avons rapporté est dans des conditions toutes contraires; ce sont les caractères symptomatiques qui manquent ^ mais l'état anatomique plus probant substitue une démonstration positive au doute qui jusqu'à aujourd'hui avait existé sur ce point. Il reste démontré du moins que, si le déplacement du cubitus en avant est possible après une fracture de l'olécràne , il l'est aussi après une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus à travers l'écartement des fragments. Ce qui établit la difficulté de ce genre de luxation, c'est la nécessité d'un abaissement préalable de l'olécràne pour passer ensuite au-devant de l'humérus. Or, on conçoit que si celui-ci est partagé en deux fragments au niveau de l'olécràne, le cubitus, n'ayant plus à subir l'abaissement dont il vient d'être question, puisse être directement poussé en avant dans l'intervalle de ces mêmes' fragments.

Ce fait prouve aussi que la luxation de l'avant-bras en avant peut être incomplète, c'est-à-dire, telle que l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras, au lieu d'être sur un plan antérieur ou postérieur à la surface articulaire de l'humérus , conserve encore des rapports avec cette même surface. La question des Iu3(ations incomplètes de l'avant-bras , entièrement résolue pour ce qui concerne les luxations latérales, n'a été agitée pour les luxations anléro-postérieures qu'à une époque toute récente. M. Malgaigne ' a admis les luxations postérieures incomplètes ,

1 AnatomU chirurgicale, tom. IL

484 VARIÉTÉS HARES

et a même déclaré qu'elles étaient plus fréquentes que les luxations complètes dans le même sens ; M. Sédillot * a émis une opinion analogue ; enfin, une interprétation d'un passage d'Hippociate faite par M. Littré ^, est venue prêter un nouvel appui à cette croyance, que ne partageaient pas la plupart des chirurgiens de notre époque. Quelque présumable que soit l'existence de ce genre de luxation, il sera prudent de ne l'enregistrer parmi les acquisitions de la science, que lorsqu'il aura reçu le contrôle d'un diagnostic positif ou de l'inspection directe. Ce double argument sera un jour acquis; ce sont bien moins les occasions qui manquent, que l'empressement à les utiliser pour la science. Si donc, comme on le prétend, les luxations incomplètes de l'avant-bras en arrière sont plus fréquentes que les complètes , assertion qui nous parait exagérée , on peut d'autant plus compter sur sa vérification, que les luxations postérieures de l'avant-bras sont loin d'être rares, et que déjà l'observation anatomique a démontré l'existence de la luxation incomplète du cubitus en avant, laquelle est plus difficile à concevoir et exige le concours de circonstances insolites.