LUXATIONS PAR RENVERSEMENT

Cette catégorie de luxations mériterait de former un genre nouveau. On y comprendrait les cas dans lesquels Vos luxé est placé de telle manière que sa situation naturelle est renversée, c'est-à-dire, que l'une des faces de l'os présente une direction et des rapports diamétralement opposés à ceux de l'état naturel. On sait qu'un pareil changement dans la position de l'os a été observé pour la rotule dont la face antérieure, ramenée en arrière, vient toucher la poulie fémorale, et pour l'astragale dont la face inférieure devient supérieure par une violente giration de Vos sur son axe. Le fait que nous rapportons prouve que l'humérus peut

< Dictiimnaire de$ Études médicales pratiques^ article Avant-bras, ^GoHitetnédicale, 1842.

subir aussi une rotation de ce genre sur son axe vertical , qui porte en dehors la face articulaire de sa tèle et ramène les tubérosités vers la cavité glénoïde.

Quatrième Observation.

Luxation sous-acromiale de Vhnmérus gauche, avec direction en dehors de la surface articulaire de ce dernier os, (PI. XI, fig. 3.)

La description suivante se rapporte à une pièce d*analomie pathologique qui faisait partie de la collection de DubrueiK Les ligaments déchirés et ceux qui appartiennent à l'articulation acromio et coracoclaviculaire , sont conservés sur la pièce préparée ; les rapports de l'os sont bien apparents. Le fait anatomique est^ en somme, facile à bien reconnaître; voici en quoi il consiste :

L'humérus est contourné et semble avoir décrit sur son axe une demirotation , par laquelle sa tête ou sa surface articulaire regarde directement en dehors et en haut, tandis que la tubérosité externe regarde en arrière et en dedans. L'os n'a éprouvé aucun soulèvement ni abaissement ; il a été transporté directement en dehors pendant l'exécution de la rotation , et n'a point dépassé le niveau du bord postérieur de l'acromion. La rainure de la coulisse bicipitale est placée en arrière et correspond au bord externe de la cavité glénoïde. La grande tubérosité repose sur la moitié externe de cette même cavité , et présente les traces d'un arrachement superficiel de substance osseuse. Le fragment détaché est placé entre la cavité glénoïde et la tête de l'humérus. On voit le ligament capsulaire déchiré dans une assez grande étendue de son insertion humérale, tandis qu'il adhère par son extrémité opposée au col glénoïdien ; sa partie la plus considérable est ramassée vers la partie interne de ^ l'articulation et présente une masse chiffonnée, en sorte que la tête articulaire de l'humérus est parfaitement à découvert en dehors de la capsule. Il n'existe aucune trace de fausse articulation. La cavité glénoïde et la tête humérale présentent leur forme et leurs dimensions normales.

Nous regretlODS vivement de ne posséder aucun renseignement clinique sur ce fait important et exceptionnel. Mais l'intérêt qui se rattache à l'examen anatomico-pathologique de la pièce que nous avons décrite, n'en est pas moins grand, car la science ne possède encore qu*un nombre de faits assez restreint concernant les luxations de l'humérus en arrière , et celle dont il s'agit particulièrement n'a peut-être point d'analogues. Elle représente évidemment une espèce distincte de luxation humérale , autant sous le rapport de la disposition des parties que sous celui du mécanisme du déplacement. L'absence des détails pathologiques proprement dits ne s'oppose pas à la détermination des caractères spéciaux de la maladie ; car^ ici la lésion étant toute physique , l'examen des parties sur lé cadavre peut fournir des données suffisantes pour une interpréta*tion du fait

Le fait actuel est digne d'attention souâ divers rapports : il est un nouvel exemple de luxation dé Thumérus en arrière ; il se rapproche à quelques égards des luxations incomplètes ; enfin, il constitue une espèce particulière de déplacement, qui nous parait mériter le nom de imxUion pur renversement.

Les luxations de l'humérus en arrière sont aujourd'hui assez bien démontrée^ pour que leur existence ne soit l'objet d'aucun doute. Gepen* dant le nombre d'observations authentiques que l'on possède à cet égard, ta'est pbs assez considérable pour que l'on craigne d'en grossir inutilement le Chiffre. De nouvelles observations seraient d'autant plus à désirer, concernant ce genre de déplacement, que dans la plupart des circon* stances où on l'a reconnu, la réduction a été faite peu de temps après l'accident , et qu'on n'a pas eu toujours la possibilité d'étudier exactement l'état des parties. La luxation que noud avons indiquée correspond â la variété nommée scHs^ûcromiale^ en raison des rapports de la tête humérale avec l'acromiori , variété qui parait être la plus fréquente.

La perte des connexions de la portion articulaire de l'humérus et de I& cavité glénoïde fait que notre observation se rapporte rigoureusement à une luxattoa eompiète, et cependant la relation accidentelle que l'extrémité supérieure de l'os du bras avait affectée dans ce déplacement kvto

une partie de la surfece glénoïdieone , permet de la rapprodier de ces luxations incomplètes de rarticulation scapulo-humérale, sur l'existence desquelles on a soulevé de nombreuses discussions. Une épreuve facile fait reconnaître leur possibilité : en effet , si après une section convenable, on mesure un diamètre à direction transversale dans l'espèce de sphère que représente l'extrémité supérieure de l'humérus , on voit que cette ligne est de 4 centimètres environ. Dans l'état normal et dans la position moyenne du bras, les extrémités de la ligne débordent la cavité glénoïde en avant et en arrière , et cette cavité elle*même offre environ 2 centimètres dans son diamètre transversal. Or , lorsque la tète de l'humérus , dans la luxation postérieure, vient se loger sous l'apophyse acromion , elle se porte en arrière à peu près dans l'étendue d'un centimètre et demi à 2 centimètres , et conséquemment l'extrémité interne du diamètre de la tète humérale correspond encore à une certaine étendue de la surface glénoïdienne. Dans le cas que nous avons rapporté, la moitié externe de la cavité glénoïde est en contact avec la tête de l'humérus , et leurs rapports se sont maintenus d'une manière assez fixe pour que la dissection les ait révélés, et qu'une préparation anatomique convenable ait pu les conserver pour servir à une démonstratioa durable. Aujourd'hui , du reste, l'anatomie pathologique a suffisaniment démontré l'erreur d'après laquelle on considérait les luxations incomplètes comme ne pouvant avoir leur siège dans les articulations orbiculaires , et tout fait présumer que les doutes soulevés encore par certeins chirurgiens s'effaceront d'une manière définitive. Si l'existence de ce genre de luxation humérale n'est pas encore bien démontrée dans le sens antérieur ; si l'on a quelques éclaircissements à désirer concernant les faits énoncés par A. Cooper et M. Laugier, au moins la môme incertitude n'est-elle plus permise pour les luxations sous-acromiales. M. Velpeau * a réuni quelques nouveaux exemples assez précis pour dissiper toute incertitude à cet égard, et l'on pourrait trouver de nouveaux arguments en faveur de ces déplaceoients incomplets, en songeant à la facilité avec laquelle on opère leur réduction.

I ■ J ' P I I I I im I II I ■ I ffi; Il I I I I I»

Googk

Lorsque la tête de rhumérus touche encore à la cavité glénoïde, il doit être facile, en effet, de rétablir la connexion normale, tandis que dans la luxalion complète, les efforts réducteurs doivent être beaucoup plus considérables, ce que démontre l'expérience.

Malgré les indications qui précèdent , nous sommes loin de penser que tout soit suffisamment éclairci dans Tétude générale des luxations de Fhumérps , question rendue difficile par l'incertitude des points de départ et par la multiplicité des opinions émises sur cette matière. Il est peu de sujets au fond plus simples et mieux connus sous le rapport pratique; il en est peu, néanmoins, qui aient soulevé plus de doutes et de discussions , et pour lesquels la science ait une allure plus embarrassée. MM. Sédillot et Malgaigne ont rendu par leur scepticisme et leurs distinctions nouvelles , la notion descriptive de luxations humérales plus compliquée qu'elle ne devrait l'être. La plupart des vicissitudes de la science sur ce point tiennent encore à l'insuffisance des expressions ordinaii^ment employées pour désigner le sens ou le siège de tel ou tel déplacement. La direction mixte de la cavité glénoïde a influé aussi sur ces variations incessantes de nomenclature, dans lesquelles l'un voyait la tête de l'os en avant de la cavité, tandis que l'autre la voyait en dedans et un troisième en bas. Nous devons éviter la reprise de ces discussions dont on pourra juger les fondements dans les travaux modernes , où l'on voit à regret des acquisitions intéressantes associées à des détails minutieux qui ont voilé le côté positif et pratique de cette étude.

Le même vice d'examen a été la cause des hésitations et des doutes au sujet des luxations incomplètes. Pour tel chirurgien, il n'y a luxation incomplète que lorsque là surface cartilagineuse de la tête de Thumérus n'a abandonné qu'à moitié la cavité glénoïde; pour un autre, c'est un déplacement dans lequel l'humérus est arrêté par un point de son col anatomique sur le bord de la cavité glénoïde. Celte divergence relative aux conditions qui font qu'une luxation est incomplète , ne peut qu'amener de l'obscurité et de la confusion dans les résultais. L'un et l'autre de ces déplacements sont possibles ; ils expriment deux degrés différents de la luxation , au-delà desquels celle-ci est réellement complète. Dans un

premier degré , une partie de la surface articulaire humérale est en contact avec la cavité glénoïde ; dans un second degré , ce rapport est entièrement perdu , mais le reste de la tête humérale touche encore la cavité glénoïde dont la circonférence correspond au col anatomique de l'os ; dans un troisième degré , qui est la luxation complète , toute l'extrémité supérieure de l'humérus a perdu ses rapports avec la surface articulaire du scapulum qui reste entièrement libre : ce dernier cas est le plus fréquent , le premier est le plus -rare.

A quelle catégorie de luxations humérales appartient celle que nous avons décrite ? Évidemment à la seconde ^ mais avec des circonstances tellement spéciales, que nous n'hésitons pas, malgré la surcharge actuelle de la nomenclature, à proposer d'en faire une nouvelle espèce de luxation sous le nom de luxation par renversement.

Il y a, en effet, renversement des rapports : la calotte humérale articulaire qui, à l'état normal, est dirigée en dedans et en arrière , regarde en dehors et en avant; la grosse tubérosité qui, dans les conditions régulières, est tournée en dehors, est dirigée en arrière et correspond à une partie de la surface glénoïdienne ; il y a donc eu rotation de l'humérus sur son axe de dedans en dehors, et en même temps translation de la totalité de la tête humérale vers la partie externe de l'articulation, en sorte qu'elle répond à la région sous-acromiale.Ce déplacement, considéré en masse, pourrait être rapproché de l'espèce de luxation postérieure nommée par M. Sédillot* luxation immédiate. Mais il ressort de notre description que la demi-sphère articulaire de l'humérus s'est éloignée davantage de la surface glénoïdale , puisque, dans les caractères donnés par M. Sédillot, on voit que le collet delà tête osseuse doit répondre au bord postérieur de la cavité glénoïde , la petite et la grosse tubérosité étant encore sous l'acromion; tandis que, dans notre observation, la rotation de l'os sur son axe a ramené la grosse tubérosité sur la cavité articulaire de l'omoplate, et a fait correspondre la rainure qui sépare les deux tubérosités au bord externe de la surface articulaire du

m * I ■ I — a»^— ■^—M— ■ I II I ■

* De la détermination des différentes espèces de luxations scapalo'^humérales , etc., Journal des Connaissances méd. chir.y tom. II, 1835.

scapulum. IL est à peine nécessaire d'ajouter que la dénomination de luxation immédiate^ déjà obscure quand on l'applique au déplacement indiqué par M. Sédillot , ne pourrait nous convenir ; car celte expression ne fait aucune allusion claire à la nature du déplacement, et ne saurait donner une juste idée du renversement des rapports des os qui forme le trait caractéristique de Tespèce de luxation que nous avons décrite.

En cherchant actuellement à interpréter ce fait sous les aspects étiologique , diagnostique et thérapeutique , il nous semble , autant qu'on doit en juger d'après les données fournies par l'anatomie morbide, qu'on peut s'en former l'idée suivante : ■

Le sujet qui a présenté cette luxation humérale par renversement, ne Ta pas éprouvée par l'effet d'une chute ni d'un coup. Il est présumable que son bras, saisi par une machine ou par une main vigoureuse, a subi une rotation sur son axe de dedans en dehors. Dans ce mouvement, la capsule articulaire, tendue sur la demi-sphère cartilagineuse de l'humérus , s'est déchirée au niveau du col anatomique. La giration de l'os continuant de manière à ramener la tubérosité externe sur la cavité glénoïde, les muscles qui s'insèrent aux facettes de cette apophyse, ont été fortement tendus, et ont contribué à son arrachement partiel.

La luxation produite a dû se manifester par des signes différents des luxations ordinaires. Ici le moignon de l'épaule conservait sa rondeur habituelle; le bras, placé à côté du tronc et parallèle à ce dernier, avait aussi sa longueur accoutumée ; mais les traces extérieures de la rotation devaient être très-sensibles. La paume de la main regardant en dehors, Tolécrâne tourné vers le côté correspondant du tronc et même porté en avant, le diamètre transverse de l'articulation huméro-cubitale dirigé d'avant en arrière, tels devaient être , ce nous semble, les caractères extérieurs les plus apparents dans ce genre de déplacement. M. Malgaîgne', qui cite dans son ouvrage le fait que nous avons rapporté, ajoute qu'il a imité cette luxation sur le cadavre, et que l'olécrâne regardait tout à fait en avant.

Dans des cas analogues , si le diagnostic pouvait être établi avec préci-

1 Loc. cit., tom. II, pag. 537.

DJE LUXAT10>'S. 491

sioD , nous conseillerions d'agir sur le membre en sens opposé de la cause luxante : il faudrait fixer l'omoplate, et s'abstenant de toute traction exercée sur le bras, le saisir avec les deux mains et, par une impulsion rolatoire dirigée de dehors en dedans, ramener les parties dans leurs rapports primitifs,