LUXATIONS COMPLIQUÉES DU COUDE
Parmi les nombreux exemples de luxations du coude que nous avons observés, il en est deux qui nous ont semblé mériter une mention spéciale* L'un se rapporte à un cas de luxation complexe, où non-seulement les deux os de lavant-bras étaient déplacés en arrière de l'humérus, mais où le cubitus était luxé par ses deux extrémités et le radius fracturé par le milieu. L'autre concerne un exemple de luxation du coude avec issue de l'humérus en avant et en dedans. Le premier cas a donné lieu à une étude anatomique nouvelle ; le second a un résultat thérapeutique avantageux.
Cinquième Observation.
Lux<Uwn $imuUanée des os de l' avant-bras en arrière, et de l'extrémité inférieure du cubitus dans le même sens. — Fracture du corps du ra^s, (PI. XI, fig. 4.)
Un sujet fut apporté dans les salles de l'école-pratique de Montpellier , pendant l'hiver de 1838; il présentait des traces manifestes d'une déformation du membre supérieur gauche. Région du coude volumineuse d'avant en arrière ; avant-bras raccourci, déprimé dans sa partie moyenne, médiocrement fléchi sur le bras, et ne pouvant exécuter que des mouvements impulsifs , bornés dans le sens de la flexion et de l'extension ; poignet également déformé ; main portée du côté de la pronation ; saillie prononcée de la tête du cubitus en arrière; renversement dans la supination impossible.
Les renseignements qu'on obtint sur l'individu dont le cadavre présentait ces lésions , apprirent qu'il avait fait depuis quelques années une
chute d'un lieu élevé, pendant laquelle la main, dirigée en avant du corps pour modérer l'effet de la chute , avait fortement appuyé sur le sol. Il était résulté de la violence de Teffort exercé sur le membre supérieur , une luxation de Tavant-bras en arrière, une fracture du corps du radius et une déformation prononcée du poignet. La simultanéité de ces lésions, en s'opposant aux tractions nécessaires pour opérer la réduction des os déplacés, la douleur et le gonflement considérables qui survinrent, empêchèrent de remettre les parties dans leurs rapports convenables. On se borna à remédier aux accidents inflammatoires locaux et à écarter par ce genre de traitement les chances d'une amputation. Le malade en fut quitte pour une difformité permanente du coude, de la région anti-brachiale et du poignet. C'est dans ces conditions qu'ayant succombé a une maladie accidentelle, l'état des parties put être examiné sur le cadavre. La pièce fut préparée et déposée dans le Conservatoire de la Faculté de médecine, par le prosecteur. Elle présente la disposition suivante :
Les deux os de l'avant-bras sont luxés sur l'humérus, qui fait au-devant d'eux une saillie considérable recouverte par quelques fibres desséchées du brachial antérieur. En arrière , l'apophyse olécrâne du cubitus est proéminente et se trouve séparée de l'os du bras par toute l'épaisseur de l'apophyse coronoïde , dont le bec est remonté au-dessus du niveau de la fosse olécrânienne de l'humérus. Le radius, entraîné par le cubitus dans le déplacement, correspond à l'épicondyle qui , par une disposition anormale propre au sujet , est beaucoup plus élevé que l'épitrochlée ; il conserve d'ailleurs ses rapports ordinaires avec la petite cavité sygmoïde du cubitus , où il est retenu par un ligament annulaire intact. Les deux os font avec l'humérus un angle obtus et rentrant en avant d'environ 135 degrés ; le niveau du sommet de l'apophyse olécrâne est de 5 centimètres au-dessus du niveau de la surface inférieure articulaire de l'humérus.
Le radius présente à sa partie moyenne les traces d'une ancienne fracture consolidée. Cette fracture est oblique , de haut en bas et de dedans en dehors ; elle s'est accompagnée d'un chevauchement, à la suite duquel l'extrémité supérieure du fragment carpien s'est portée vers le cubitus, de manière à combler dans ce point l'espace interosseux. Le même fragment semble avoir remonté, car le niveau de son extrémité inférieure est
manifestement plus élevé que celui de Textrémité correspondante du cubitus.
L'articulation radio-cubitale inférieure a subi encore une violence qui a produit une luxation du cubitus en arrière. La petite cavité articulaire interne du radius est libre et correspond, par son bord postérieur seu* lement, à un point du contour de la tête de l'os déplacé. Le fibro-cartilage triangulaire qui unit ces deux os dans l'état normal n'est qu'incomplètement rompu ; il adhère encore par quelques fibres à la partie la plus reculée de la ligne qui borne en dedans la surface articulaire inférieure du radius.
L'une des circonstances les plus intéressantes de la lésion que nous venons de décrire, consiste dans la double luxation du cubitus. Ces sortes de luxations, dans lesquelles les deux extrémités articulaires d'un os subissent un déplacement, ne sont communes que pour le maxillaire inférieur dont les luxations unilatérales sont plus rares que les bilatérales. Mais elles sont très-exceptionnelles pour les os des membres , et on ne connaît qu'un petit nombre de cas de ce genre qui concernent des luxations doubles de la clavicule, du péroné ou de l'os iliaque. Le fait de luxation double du cubitus nous a donc p^u bon à enregistrer ; il est peut-être le seul cas bien établi d'un déplacement subi à la fois par les deux extrémités de cet os.
Les luxations simultanées des os qui composent un membre, doivent fixer l'attention des chirurgiens, soit par rapport à l'analyse de leur mécanisme , soit au point de vue de l'application des moyens thérapeutiques qui leur conviennent. Leur mécanisme nécessairement complexe exige une grande énergie dans les causes et comporte d'autant plus de complication dans la succession des effets , que certaines de ces luxations semblent s'exclure pour ainsi dire. L'action physique , les attitudes par lesquelles l'une d'elles se produit, ne sont pas celles qui conviennent pour une autre luxation -.ainsi, une lésion directe ou une chute sur un point éloigné de celui où la violence du membre retentit principalement ; la flexion , l'extension , ou d'autres attitudes , sont des conditions opposées qui ne peuvent déterminer des déplacements identiques. L'incompatibilité
de ces conditions , en s'opposant à l'existence simultanée de certains d'entre eux, rend compte de leur rareté. Cette considération est applicable au cas qui nous occupe. D'une autre part, il arrive ordinairement que lorsqu'une même cause traumatique, susceptible d'occasionner la luxation de plusieurs os, est mise en jeu, elle n'en produit qu'une seule, parce que son, action s'épuise dans l'effort nécessaire pour un seul de ces déplacements. Aussi voit-on beaucoup plus souvent la luxation postérieure de l'avant-bras constituant seule la lésion, fu'on ne voit celle-ci coïncider avec d'autres du même genre. Pour que des luxations composées s'effec- ' tuent, il faut donc tantôt une violence extrême, tantôt une disposition favorable des surfaces articulaires ou des attitudes dont les déplacements ne soient que Texagéfation ; plus souvent encore il faut le concours de cette double influence, et dans ces conditions même la solution de continuité de l'os est-elle plus facile à produire qu'une luxation composée. Ces diverses influences et ces effets multiples se trouvent réunis dans l'exemple ci-dessus relaté. Cause violente , attitude particulière, luxation composée, fracture concomitante, tout s'enchaîne de manière à réaliser et à expliquer parfaitement un fait insolite par lui-même. Une chute sur la main dans la pronation a produit une double luxation du cubitus , une luxation et une fracture du radius.
Dans une chute sur la main dirigée en avant du corps , lorsque celle-ci est retenue et fixée par la résistance du sol, l'avant-bras tend à glisser sur les os du carpe; mais comme son union avec ces os est très-solide, il fait système avec eux et prend part à la résistance passive du sol , tandis que le bras continue à être mu par la vitesse du corps. L'humérus glisse alors sur le plan incliné de la face antérieure de l'apophyse olécrâne , et agit avec assez de force pour surmonter l'obstacle que présente la direction presque horizontale de l'apophyse coronoïde et de la surface articulaire du radius; il passe au-devant de ces deux os en déchirant la capsule, et la luxation de l'avant-bras en arrière s'effectue. Tel est du moins le mécanisme ordinaire quand les os de l'avant-bras ont résisté; mais il est évident que ce mécanisme doit se modifier si l'un des deux os cède à l'effort exercé sur eux.
Sur notre sujet, le radius a été fracturé à sa partie moyenne ; en con-
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séquence , il n'a pu contribuer à la résistance nécessaire pour le déplacement de rhumérus en avant; tout Tg/fort s'est donc reporté sur le cubitus, qui, pressé de bas en haut par le sol , tandis que l'humérus l'était de haut en bas par le corps, a passé derrière cet os en même temps que le fragment supérieur du radius qui lui était adhérent. Mais la pronation de l'avant-bras antérieure à la chute ayant été instinctivement augmentée par l'effet de celle-ci, a nécessairement exagéré la saillie naturelle que fait en arrière la tête du cubitus dans la pronation, et son déplacement s'est effectué avec d'autant plus de facilité, qu'il était alors rendu plus mobile par l'effet de la fracture. Pour résumer la succession rapide des effets qui se sont accomplis pendant la chute, nous croyons pouvoir les présenter dans l'ordre suivant : fracture du radius, luxation de l'extrémité supérieure de l'avant-bras en arrière , luxation de l'extrémité inférieure du cubitus dans le même sens.
On remarquera parmi les effets de cet accident complexe , que la fracture du radius à sa partie moyenne a été produite par contre-coup, genre de fracture qu'on observe surtout au quart inférieur de cet os, ainsi qu'on Ta bien reconnu de nos jours. On sait qu'une étude plus exacte de la fracture de celte dernière région, en démontrant qu'elle était due à une action indirecte , a fait perdre de vue que le même mécanisme pouvait s'exercer sur la région moyenne de l'os. Sans vouloir réhabiliter l'opinion ancienne entièrement opposée à la croyance actuelle , nous pensons qu'elle est basée sur un nombre assez considérable de faits pour qu'il faille en tenir compte.
L'analyse de cette observation sous le rapport thérapeutique permet de comprendre combien il fut difficile de remplir les indications variées qu'elle présenta. Chaque lésion en particulier contrariait le traitement de la lésion concomitante. On n'avait pu réduire la luxation des os de l'avantbras en arrière, à cause de la fracture du radius; des tractions opérées sur la main devaient être impuissantes pour faire obtenir ce résultat , soit à cause de la luxation de la tète du cubitus, soit à cause de la fracture radiale. Mêmes inconvénients si l'on voulait réduire la luxation en saisissant l'avant-bras à sa partie moyenne. Dans des circonstances de ce genre, il conviendrait d'agir sur l'extrémité des os luxés pour les remettre
dans leurs rapports normaux ; mais les efforts s'exercent alors avec des conditions trop défavorables pour être toujours efficaces. Dans le cas actuel , ils furent entièrement insuffisants , et il fallut prendre le parti de combattre les accidents qui résultèrent de la triple lésion ; sauf à mettre ultérieurement en pratique le précepte donné par quelques chirurgiens dans les luxations compliquées de fracture , de traiter d'abord celle-ci afin de pouvoir exercer après leur guérison les extensions néces saires pour le replacement des os luxés. Malheureusement celte règle de conduite est bien peu sûre dans ses résultats ; car les luxations sont généralement devenues irréductibles, lorsque les os sont suffisamment consolidés pour être transformés en leviers de traction.
Sixième Observation.
Réduction d'une luxation traumatique du coude , avec issue de l'extrémité inférieure de l'humérus. Succès des tentatives de conservation du membre. L'articulation jouit encore de quelques mouvements *.
«Au N*' 57 de la salle Sainl-Barthélemy est couché un enfant de 14 ans, Crespy (Hippolyte), né à Montpellier, entré à l'hôpital Saint-Éloi le 8 juin 1857, à 10 heures du soir. Cet enfant souffre horriblement du coude droit, qui a offert à notre examen une luxation de l'avant- bras en dehors et en arrière, avec plaie à la partie interne du coude, issue de l'humérus dans sa portion articulaire jusqu'au-dessus des éminences , lesquelles sont dépouillées de toute insertion musculaire et de toute attache ligamenteuse; du sang s'écoule en nappe par la plaie interne, dont la direction est parallèle à l'axe du membre, et qui étreint l'humérus comme une sorte de boutonnière. Le membre est presque dans l'extension ; les doigts ont perdu de leur sensibilité, surtout- le médius ; tme ecchymose assez large existe en dehors du coude singulièrement déformé.
Pendant qu'on se livre à cet examen , l'interrogatoire nous apprend que cet enfant a reçu au niveau du coude , à la partie inférieure de l'humérus, un violent coup de pied d'une mule qui l'a renversé par terre.
1 Nous transcrivons ce Tait d'après la rédaction de M. Blanc, chef de clinique chirurgicale.
Dans sa chule, il est tombé sur les mains, et ce n'est qu'après avoir été relevé de terre qu'on a vu les désordres graves que je viens de signaler. L'accident avait eu lieu à six heures du soir, au village de Saint- Aunès.
Transporté à l'hôpital Saint-Éloi, il a été visité aussitôt par M. le professeur Bouisson. Ce professeur, instruit des circonstances de l'accident, a examiné avec soin et précaution l'étendue des désordres. L'humérus était tout à fait sorti de l'intervalle des chairs à travers la peau ; il ne présentait plus d'attaches musculaires à l'épicondyle ou à l'épitrochlée ; on sentait les battements de l'humérale et de la radiale ; l'issue de l'os s'élant faite entre le brachial antérieur et le triceps, l'artère n'avait nullement souffert. Le nerf médian n'avait point été tiraillé; aussi les parties qu'il innervait jouissaient de toute leur sensibilité ; il n'en était pas de même du nerf cubital , comme on pouvait s'en convaincre en examinant les trois doigts internes, où l'on sait qu'il va se distribuer. Même le médius était moins sensible à son côté interne qu'en dehors.
Il n'y avait point de fracture, soit à l'humérus, soit au radius, ou au cubitus. L*enfant était très-inquiet de son état; il était profondément abattu , et son regard n'avait de vivacité que pour interroger sur le visage du chef de service et des assistants, l'opinion qu'on avait de sa blessure.
En présence d'une luxation du coude, traumatique et récente, compliquée, mais sans fracture ni lésion artérielle, M. le professeur Bouisson opéra la réduction. Il n'employa point les ressources que pouvait lui offrir la méthode anesthésique, puisque l'arrachement des muscles annihilait leur résistance aux efforts réducteurs. Le principal obstacle était représenté par la boutonnière cutanée , dont on eut soin d'écarter les lèvres, tandis qu'on exerçait des tractions ménagées sur l'avant-bras , et qu'on tâchait de refouler l'humérus à travers les chairs. A la faveur de la flexion de l'avant-bras , la résistance des parties niolles qui formaient la boutonnière étant amoindrie , l'os rentra dans les tissus , et puis une coaptation des pièces osseuses étant faite avec exactitude, la luxation fut réduite.
Pour maintenir les lèvres de la plaie réunies, on appliqua quelques points de suture ; un plumasseau fut mis sur la ligne de la réunion; de
la charpie servit à matelasser les parties et à faciliter les effets de la compression en la rendant uniforme^ et puis le tout fut maintenu par un appareil de Scultet.
Le membre était placé dans une demi-flexion modérée , Favant-bras en pronalion. Des applications locales réfrigérantes furent prescrites et l'on entretint sur le membre, au niveau du coude, des vessies contenant de la glace souvent renouvelée. (Une potion élhérée fut donnée par cuillerées ; on prescrivit du tilleul pour boisson.)
4 juin. Le malade a souffert assez pour ne pas dormir; néanmoins il se sent moins fatigué que la veille au soir, après le pansement. Il n'y a pas eu d'hémorrhagie ; on continue les applications de glace ; la physionomie du nmlade exprime une grande anxiété, le pouls s'est un peu relevé , sans être trop fréquent ou résistant. (Quatre bouillons ; limonade.)
5 juin. Un suintement séro-sanguinolent imbibe en dedans les pièces d'appareil ; le malade souffre au moindre attouchement ; il a reposé un peu dans la nuit. La glace est continuée. Les doigts sont légèrement froids, mais ils peuvent se mouvoir et ils ont conservé leur sensibilité ; le faciès du petit malade exprime toujours une vive inquiétude. On ne touche point à l'appareil. (Mômes prescriptions. )
6 juin. Lorsqu'on découvre le malade, une odeur fétide s'exhale autouidu membre blessé. On enlève les pièces d'appareil ; la charpie est souillée de pus ; il s'écoule même de la plaie un pus noirâtre, fétide, mal lié, qui fait craindre pour les suites. Le gonflement du membre existe, quoique à un degré modéré ; la coloration de la peau est plus brune au niveau de la plaie ; la pression de ces points fait écouler du pus sanguinolent. On fait le pansement comme la première fois. (Lait avec la décoction de quinquina , bouillons.)
7 juin. Le malade se trouve mieux , il a un peu reposé ; la suppuration est assez considérable ; on change le plumasseau de charpie ; les points de suture paraissent tenir fort peu, on coupe l'un d'eux.
8 juin. Le malade est abattu; lepansement montre une coloration brune, ecchymotique, plus prononcée que le jour précédent en dehors du bras.
La suppuration est abondante ; la pression fait écouler du pus et déga- .ger quelques gaz. On coupe les points de sulure^ les lèvres de la plaie sont écartées et décolorées. Les moindres mouvements sont très-douloureux, quelque soin que l'on mette à maintenir le bras et Tavant-bras.
40 juin. La suppuration est toujours fort abondante , on fait écouler du pus par la pression; l'ulcération s'empare des lèvres de la plaie interne, qui se rétractent de plus en plus. On fait avec la plus grande régularité les pansements , mais Tenfant se soutient à peine ; les douleurs sont toujours très-vives; la face prend un mauvais aspect; l'amaigrissement fait des progrès; le pouls est petit et fréquent; le malade perd l'appétit, a de la diarrhée ; on craint un moment pour lui , et l'on se voit presque sur le point d'en venir à l'amputation.
Le 47 juin, on excise une escarre comprenant dans une grande étendue les téguments sur lesquels appuie la jointure du coude. On place un linge percillé et cératé au-dessous de cette surface dénudée. Le pus est ainsi recueilli par la charpie placée au-dessous. On a même le soin de ne faire porter sur la charpie, faisant office de coussinet, que le bras et l'avant-bras, laissant ainsi le coude libre pour éviter l'effet de la pression.
Un abcès se déclare en dehors; il est ouvert, et quelques jours après un fragment nécrosé de l'épicondyle est extrait avec des pinces. On continue à soutenir les forces , à combattre la suppuration , et à maintenir les parties dans l'immobilité. Une amélioration se manifeste.
M. le professeur Bouisson ayant quitté le service chirurgical à la fm du mois de juin , son successeur a continué les tentatives de conservation de ce membre. Il a fait prendre du vin de quinquina ferrugineux, de la tisane de riz, double ration de vin; les pansements ont été faits avec les plus grands ménagements ; les plumasseaux ont été trempés dans la décoction de quinquina. Depuis quelque temps , l'alimentation a été augmentée de plus en plus. Vers le 12 juillet, on a placé le membre dans une gouttière coudée à angle droit et en fil de fer. De cette manière , l'enfant peut se lever, et depuis quelque temps il se promène presque toute la journée. Les forces sont revenues , l'état local et l'état général sont trës-satisfdisants.
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Le 12 août, rex.amen du membre montre des plaies presque insignifiantes , même en dedans où la dénudalion était si étendue et la suppuration si abondante. Il ne sort point de pus. On cautérise avec le nitrate d'argent ces petites plaies. En soutenant le bras, pendant qu'on essaie avec précaution de remuer l'avant-bras, on reconnaît que de légers mouvements sont possibles dans le coude. L'embonpoint du sujet est complètement revenu et Ton peut se féliciter à bon droit d'avoir conservé ce membre. »
On connaît quelques exemples de luxations de l'avant-bras, avec issue de l'os, réduites avec succès, surtout chez les enfants. Mais il n'en est pas moins utile d'enregistrer encore les cas de cette nature, pour fixer sur ce point de pratique la conduite souvent incertaine des chirurgiens. Chaque fait particulier apporte d'ailleurs avec lui telle circonstance éliologique, symplomatique ou thérapeutique, offrant un intérêt spécial et pouvant donner lieu à des réflexions propres à éclairer l'histoire des luxations du coude.
N'y a-t-il pas lieu d'être frappé , par exemple , de l'action particulière de la cause qui a produit la luxation dont nous avons raconté les détails? Une percussion violente est faite sur l'extrémité inférieure de Thumérus ; ce coup ne fracture pas l'os, mais lui imprime une propulsion en masse en avant et en dedans ; au même moment l'enfant tombe sur la main. Le radius et le cubitus remontent en arrière et en dehors , et l'humérus , complètement détaché de ses adhérences inférieures , fait issue à travers la peau de la partie interne du bras. On peut se demander quel est, dans cette articulation complexe, l'os qui doit être réputé luxé? D'après une nomenclature de convention , on regarde ordinairement comme luxés les os qui sont le plus éloignés du tronc. Mais si l'on considère , dans la luxation, la cause efficace du déplacement, on sera conduit à reconnaître que dans les cas analogues à celui-ci, l'os qui se luxe véritablement est celui qui, transformé en levier d'impulsion, déchire les ligaments, distend les tissus , occasionne leur rupture , franchit les obstacles et épuise dans son déplacement toute la force dont il représente à la fois l'intensité et la direction. Dans notre observation traumatique du coude, il serait plus
exact de qualifier celte lésion de luxation de Textrémité inférieure de rhumérus en avant et en dedans , que de luxation des os de Tavant-bras en dehors et en arrière. En effet, le radius et le cubitus ont conservé leurs attaches ligamenteuses; les muscles qui s'insèrent à leurs apophyses, notamment le brachial antérieur, le biceps et le triceps, sont intacts ; les connexions particulières de ces deux os à leur extrémité supérieure sont restées les mêmes. Pendant la chute, ces os, retenus par la résistance du sol, ont conservé la fixité de leur position, et ils n*ont pu remonter en arrière. C'est Thumérus qui, déjeté en avant et en dedans par le coup reçu à la partie inférieure du bras , et transmettant, au moment de la chute, le poids du corps multiplié par la vitesse, a comprimé les parties molles par leur partie inférieure jusqu'au point de surmonter leur résistance, d'abandonner ses connexions et de faire saillie à travers la peau. Il serait donc exact de déclarer que, dans ce cas, il s'agit d'une véritable luxation de l'humérus sur les os de l'avant-bras.
Nous signalerons, comme digne d'attention, le point par lequel l'extrémité inférieure de l'humérus s'est échappée. Généralement, c'est en avant que le relief osseux se fait sentir. Le biceps , le brachial antérieur sont tiraillés ou déchirés; l'artère humérale,le nerf médian, sont comprimés, distendus ou rompus ; la peau éclate en avant. Ici, le déplacement s'est fait en dedans ; l'os est sorti entre le brachial antérieur et le triceps, par une fente longitudinale de la peau. Les vaisseaux et les nerfs de la région du pli du coude ont été respectés et laissés en avant ; aussi les battements artériels continuaient-ils à se faire sentir à la radiale. La chaleur et la sensibilité du membre étaient conservées. Les derniers doigts seulement, innervés par le nerf cubital, étaient engourdis et avaient dû nécessairement se ressentir de la lésion de ce nerf, dont la position derrière l'épitrochlée l'avait exposé à des tiraillements, et peut-être à une rupture partielle, compromettants pour ses fonctions.
Nous devons noter également l'état de l'extrémité inférieure de l'huméms. Cet os faisait saillie à travers une boutonnière cutanée, jusqu'à trois centimètres au-dessus de la ligne transversale qui joint l'épitrochlée à l'épicondyle. Sa surface était complètement dénudée. Non-seulement les extrémités ligamenteuses et musculaires étaient détachées de leur
point d'annexion à l'os , n»dis le périoste lui-même manquait dans une certaine étendue ) en sorte que l'extrémité inférieure de l'humérus rappelait l'état d'un os ruginé. C'est sans doute à cette cause qu'il faut rapporter la nécrose qui plus tard a détaché l'épicondyle. Une telle disposition nous parait mériter d'autant plus d'être remarquée, que les muscles et les ligaments se déchirent généralement dans leur longueur plutôt qu'au niveau de leurs attaches, et que les connexions sont souvent si intimes qu'il y a plutôt arrachement des épiphyses ou des apophyses, que détachement des liens fibreux. Il est à présumer que l'âge du sujet a favorisé ce deinier résultat ; du moins l'a-l-on remarqué d'autres fois chez les enfants, qui figurent d'ailleurs en une proportion beaucoup plus forte que les adultes , pour les luxations du coude avec issue de l'humérus. Dans une statistique établie à ce sujet par M. Malgaigne , sur dix blessés dont l'âge est connu , on trouve huit enfants de 9 à 14 ans.
Enfin, nous appellerons l'attention du lecteur sur la conduite à suivre dans des cas de ce genre. Faut-il réduire et tenter la conservation du membre? Faut-il pratiquer l'amputation immédiate? Faut-il adopter un moyen terme et se borner à la résection de l'os? Quelques chirurgiens étrangers, Weinmann, Evans, Ward ont conseillé ce dernier parti et prétendent que leurs opérés se servaient bien de leur bras. Sans espérer un résultat probablement un peu moins brillant qu'on ne l'aitirme , ce moyen serait néanmoins préférable à l'amputation du membre, dans le cas où la question serait posée entre l'amputation et la résection , et en supposant qu'il n'y eût ni vaisseaux ni nerfs déchirés. Dans le cas où le désordre local serait trop considérable, il y aurait nécessité de suivre le conseil de Monteggia et de sacrifier le membre ; mais les circonstances ne sont pas toujours aussi aggravantes, et d'ailleurs l'expectative a été fréquemment salutaire. En dépouillant la plupart des exemples connus de ce genre de luxations, on arrive à des conclusions assez rassurantes pour les blessés atteints de luxations compliquées du coude. Le nouvel exemple que nous avons rapporté dépose dans le même sens ; il y a donc lieu de ne pas ériger l'amputation en règle trop générale. Si, comme on le voit le plus souvent, l'accident est survenu chez des enfants; si surtout il arrive, comme dans notre observation , que l'humérus sorte à travers la
peau sans avoir intéressé les vaisseaux et les nerfs qui se rendent àl'avantbras , la réduction devra être tentée , et , dût-on exposer le malade à des abcès et à une ankylose ultime, cet état serait bien préférable au sacrifice du membre.
Les conséquences des lésions traumatiques du membre supérieur sont en général mieux tolérées par Téconomie , que celles des lésions analogues du membre inférieur, et c'est un motif pour différer l'amputation à la suite des luxations compliquées du coude. Ce n'est que lorsque le traumatisme local est très-considérable et quand on peut prévoir que tout effort conservateur serait nuisible, que l'intervention de la chirurgie mutilante devient obligatoire. La chirurgie expectante, ce qui ne veut pas dire inactive, convient dans les autres cas, et nous n'avons eu qu'à nous en louer pour notre malade. Sans doute, une inflammation douloureuse que l'emploi topique de la glace n'a pas empêchée, a éclaté; quelques escarres cellulo-cutanées ont été entraînées avec la suppuration; quelques parcelles de l'humérus ont même été comprises dans un travail local de nécrose ; mais, en définitive, l'œuvre réparatrice de l'organisme a restitué la continuité des tissus déchirés, la forme des parties est maintenue, les fonctions générales du membre sont conservées, les fonctions partielles de l'articulation du coude persistent à quelques égards. C'est un résultat assez satisfaisant pour devoir être pris.en considération dans les cas analogues, et pour justifier le parti que nous avons pris de réduire la luxation, et de traiter la lésion comme une plaie pénétrante articulaire.
LUXATIONS INSOLITES DE l' ARTICULATION GOXO^FÉMORALE.
La tête du fémur se luxe sous l'influence des causes traumatiques ou pathologiques, dans quatre sens principaux : en haut et en arrière, en bas et en avant , en haut et en avant, en bas et en arrière. Ces luxations, appelées aussi iliaque^ sous-pubienne ^ sus-pubienne et sciatique, se font aux extrémités des deux diamètres obliques de la cavité cotyloïde. Les luxations qui s'opèrent aux extrémités des diamètres transversal ou
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vertical sont beaucoup plus rares; plusieurs d'entre elles ont été contestées. Ces incertitudes nous ont paru imprimer une valeur aux deux faits suivants , qui tendent à les faire cesser. Il s'agit dans le premier cas d'une luxation directement en arrière, et dans le second d'une luxation directement en bas.
A. Luxations du fémur directement en arrière. Septième Observation.
Luxation du fémur directement en arrière; double pseudarthrose de la tête de cet oi avec la partie la plus déclive de la fosse iliaque ^ et du petit trochanter avec le côté externe de la cavité cotijloïde. ( PI. XI, fig. 5. )
Le musée de la Faculté de médecine de Montpellier possède une préparation anatomico-pathologique, qui démontre celle espèce de luxation coxofémorale. Elle a été recueillie et déposée au conservatoire par M. Roubieu, ancien professeur de la Faculté , et n'a encore servi de texte à aucune description. Nous avons même à regretler la privation de renseignements sur les causes et les caractères symplomaliques de ce déplacement insolite. Heureusemenl la pièce palhologique est en état parfait de conservation, et Ton peut très-bien apprécier les rapports anormaux affectés par les os. Voici les caractères principaux de cette lésion.
Le fémur du côté droit, annexé à l'os iliaque dans la direction indiquée par les deux fausses articulations , est fléchi à angle droit sur le bassin ; son extrémité inférieure est un peu dirigée en dedans , et l'os entier a subi une rotation sur son axe de dedans en dehors, en sorte que le grand trochanter est porté en dehors et en arrière. La tête fémorale, légèrement déformée , soutenue par un col très-court , correspond vers le haut de la surface osseuse qui sépare l'échancrure sciatique de la cavité cotyloïde. Elle est reçue dans une dépression de l'os des îles à forme circulaire, de 4 centimètres de diamètre et de 3 millimètres de profondeur environ. La cavité articulaire accidentelle offre quelques rugosités à sa surface et se trouve limitée par une crête osseuse de nouvelle formation, irrégulièrement saillante et plus épaisse en avant qu'en arrière; on y distingue quel-
ques restes des trousseaux fibreux auxquels elle donnait insertion et qui servaient à fixer le fémur dans sa position anormale.
La seconde fausse articulation existe entre le petit trochanter et le côté externe de la cavité cotyloïde. Ces parties ont subi des modifications considérables pour contracter leurs nouveaux rapports ; la projection de la tête du fémur vers la partie la plus déclive de la région iliaque et h toiation de Tos en dehors ont ramené le petit trochanter vers le côté externe de la cavité cotyloïde. L'apophyse fémorale , considérablement hypertrophiée, tient au corps de Tos par une base large, creusée de trous et de sillons vasculaires qui sont l'indice d'un travail nutritif exagéré ; sa forme pyramidale s'est ei&cée pour faire place à une éminence irrégulière , terminée par une surface ovale ayant deux centimètres de diamètre , légèrement convexe , et qui réprésente la partie articulaire. La surface qui lui correspond sur l'os iliaque est établie sur la région externe de la cavité cotyloïde qui , par l'efiet de la pression continue à laquelle elle a été soumise , s'est affaissée de manière à ramener en avant la portion du sourcil cotyloïdien qui , dan& l'état normal , regarde en dehors. La cavité elle-même , soit en raison du surbaissement de son rebord externe , soit à cause de l'absence de la tête fémorale, s'est en partie oblitérée , sa forme est devenue triangulaire, son fond s'est élevé et ses dimensions générales se sont nota^blement réduites.
L'ensemble des dispositions que nous venons d'indiquer paraît exister depuis longtemps; ce que l'on reconnaît non-seulement à l'accomplissement de la double pseudarthrose , mais encore à la déformation générale du bassin. Celui-ci a éprouvé un commencement d'atrophie dans sa moitié qui correspond à la lésion. L'os iliaque est plus grêle que celui du côté opposé, le trou obturateur est diminué, la tubérosité sciatique est déjetée en dehors , la hauteur de l'os est sensiblement moindre.
L'existence de cette pièce pathologique nous semble ajouter un trait important à l'histoire des luxations coxo-fémorales , et peut servir à préparer la solution de quelques difficultés qui embarrassent encore ce sujet. D'abord, elle confirme la possibilité d'une luxation directe en arrière , genre de déplacement tantôt nié , tantôt interprété de différentes manië-
res.Les luxations postérieures du fémur, sujet de fréquentes controverses parmi les chirurgiens, sont au nombre de deux, d'après Topinion la plus générale, savoir : la luxation dans laquelle la tête du fémur se place dans |a fosse iliaque externe , et celle où la même extrémité osseuse correspond à réchancrure sciatique. La première espèce étant la plus fréquente et la mieux connue de toutes les luxations coxo-fémorales, ne soulève aucun doute important sur les nouveaux rapports affectés par les os et sur ses caractères extérieurs. Il n'en est pas de même de la seconde, que Ton trouve décrite dans plusieurs auteurs classiques sous le nom de luoMtUm en bas et en arrière.
J.-Louis Petit regardait cette dernière comme impossible. Boyer pensait qu elle ne pouvait avoir lieu primitivement, qu'elle avait toujours été précédée d'une luxation en haut et en dehors, et<iuela tète du fémur, placée tout d'abord dans la fosse iliaque externe, éprouvait, par le foit d'une flexion et d'une adduction forcées de la cuisse, un déplacement secondaire et venait se fixer au-devant de l'échancrure viatique. Le même auteur considère cette luxation plutôt comme lane variété de celle qui se fût en haut et en dehors que comme une espèce particulière; et parmi lessignes présomptifs qu'il indique pour ht caraotértser, il dit que la cuisse doit être fortement fléchie et tournée en dedans, qu'il serait même impossible de l'étendre et de la tourner en dehors; il ajoute encore que la cuisse luxée serait plus courte , plus longue ou de même longueur que l'autre, suivant que la tête du fémur se trouverait au-dessus,au-des80us ou au niveau de la cavité cotyloïdé * . Ces indications équivoques prouvent que Boyer n'avait aucune notion réelle et pratique sur les nouveaux rapports de la tête du fémur. Richerand ^ ^ partageant les idées de Boyer, admet aussi que la luxation dite en bas et en arrière est une luxation secondaire, Delpech ' est peu disposée la reconnaître comme primîtire, et surtout comme consécutive. D'autres chirurgiens ont encore exprimé des idées différentes sur l'existence et le siège de cette luxation , en proposant
* Traité di$ mAkdUt rhirmikalrs , lom. IV, pag 229.
^ SoêOQraphtt^ ft tàémpfittiitfuf. vhmtrtjiôihs , todi. Il, piig. 929.
■ M^hdm réputée thmrfikaïu, tom. Hl, pag. 109.
DB LUXATHMS. 507
de modifier les dénominations qui lui sont affectées. Ainsi , d'après Gooper * , au lieu de la nommer luxation en arrière et en bas , on devrait plutôt dire que c'est une luxation en arrière et un peu en haut ; car la tête du fémur est reçue, d'après lui, dans l'échancrure sciatique, et l'on sait que le rebord supérieur de cette échancrure est un peu au-dessus du niveau de la cavité colyloïde. On voit que l'opinion du chirurgien anglais diifère de celle de Boyer , non-seulement par la dénomination qu'il voudrait imposer au déplacement , mais encore par l'indication de la région à laquelle correspond la tête du fémur. D'après Â. Gooper, c'est dans l'échancrure seiatique qu'elle est placée; d'après Boyer, c'est au-devant de la partie supérieure de cette même échancrure. M. Gerdy', qui admet aussi le transport de la tète fémorale dans l'échancrure seiatique, préfère désigner la luxation sous le nom de sacro-iliaque ^ afin de mieux préciser les nouveaux rapports de l'os déplacé. Le même chirurgien décrit sou^ te nom de luxation iscbiatique la véritable luxation en arrière et en bas , dans laquelle la tète du fémur, après avoir rompu la capsule, est abaissée jusqu'au niveau de la lubérosité de l'ischion. Cette espèce a besoin d'être mieux connue. Nous aurons bientôt l'occasion d'interpréter la valeur des de ces faits qui s'y rapportent, en nous occupant de la luxation du fémur directement en bas.
Les divergences d'opinion relatives aux luxations coxo-fémorales postérieures, proviennent évidemment de la pénurie des observations anato-* miques. Aussi ne saurait-on mettre trop d'empressement à utiliser les occasions qui peuvent se présenter pour se livrer à un pareil examen, ou à décrire les pièces pathologiques enfouies dans les musées.
En résumant les données actuelles de la science, il nous semble que Ton peut distinguer trois luxations coxo- fémorales postérieures. Qu'on tire une ligne de l'épine iliaque antérieure et inférieure à l'épine iliaque postérieure correspondante : si la tête du fémur se porte au-dessus de cette ligne, on a la luxation en haut et en dehors ^ ou luxation iliaque,
* Loc cit., pag. 22.
3 ObtertfaiioM ei réft$xmi sur h ééplaeenieni de la léte du fémur dan$ la foae iliaque esiemt e$ l'kkancrure saor^-^eiatiquê. Ardii9$$^ i83i, t^ aérie, tom. VI.
qui est la plus fréquente et la mieux connue ; si la tète du fémur se porte au-dessous de ce niveau , elle peut réaliser deux luxations postérieures : la luxation directement en arrière et la luxation en arrière et en bas. Les caractères de celle-ci ne sont pas encore déterminés avec certitude, puisque tantôt on a indiqué le raccourcissement du membre, et tantôt son allongement. Quant à la luxation directement en arrière , elle nous parait susceptible de deux variétés : la première est la sacro-sciatique , c'est celle dans laquelle la tête du fémur se porte dans Téchancrure sciatique ; la seconde est caractérisée par la position de la tête de Tos en avant deTéchancrure, sur la surface convexe qui la sépare de la cavité cotyloïde : c*est celle dont nous avons signalé un exemple ; nous la nommerions volontiers prœ-sciatique ou retrthcotylaidienne.
Nous devons faire observer que cette luxation se distingue de la variété précédente, non-seulement par la différence du siège de la tête du fémur, mais encore par la rotation du membre en dehors; circonstance d'autant plus remarquable que, dans presque toutes les autres luxations postérieures du fémur, le membre a été vu porté dans la rotation en dedans. Nous devons noter encore comme détail intéressant, mais probablement accidentel et insolite, le contact du petit trochanter et de la partie la plus déclive de la surface convexe qui marque en dehors le relief de la cavité cotyloïde ; ce contact a été la cause d'une pseudarthrose particulière dont nous ne connaissons pas d'autre exemple.
B. Luxations du fémur , directement en bas.
 mesure que le diagnostic et l'anatomie pathologique des luxations font des progrès , les lacunes de la science relatives aux espèces et aux variétés des luxations deviennent plus faciles à combler, et telle observation qu'on eût autrefois regardée comme insufGsante ou. douteuse , peut aujourd'hui prendre une place légitime parmi les notions sur lesquelles est basée l'histoire complète des luxations dont une articulation peut être le siège. Une étude exacte des dispositions morbides trouvées sur le cadavre, et l'examen sévère des caractères physiques ou physiologiques présentés par les individus atteints de luxations, ont concouru à
réaliser ce progrès. L'anatomie pathologique peut sans doute être citée comme la première source de vérité en pareille matière ^ et, il y a peu de temps encore, lorsqu'un point était litigieux dans l'histoire d'une luxation, on n'admettait d'autre solution que celle que donnait la dissection des parties lésées. Les données du diagnostic étaient impitoyablement refusées, au moins par les adeptes d'une École chirurgicale dont les prétentions au positivisme étaient tellement exigeantes , que cette exigence même retardait les progrès de la science. J'ai entendu, dans la discussion des thèses d'un concours de chirurgie auquel j'ai pris part à Paris ', d'honorables compétiteurs soutenir, à propos de certaines luxations insolites, que la vérification faite sur le cadavre pouvait seule établir la réalité d'un fait chirurgical, et que le diagnostic, n'ayant pas la même valeur probatoire et exposant à de fausses interprétations ou à des erreurs considérables , devait être mis en réserve quand il s'agissait d'affirmer l'existence d'une espèce rare de luxation.
Nous ayons assez invoqué , dans d'autres circonstances, les services de l'anatomie pathologique , pour n'être pas soupçonné de partialité envers cette science favorite de notre époque ; mais nous sommes loin de partager l'exclusivisme de ceux qui ont voulu n'admettre que les révélations du cadavre. En tant qu'il s'agit de luxations traumatiques, le diagnostic doit avoir sa part constitutive dans la partie de la science chirurgicale qui s'y rapporte , et l'étude des caractères extérieurs de la luxation observée chez le vivant, combinée avec les données étiologiques et physiologiques , doit révéler ce genre de lésions au même titre de certitude que l'examen cadavérique. Le diagnostic bien établi est, à vrai dire, une sorte d'anatomie pathologique des formes extérieures et une interprétation par la vie des désordres qu'on cherche à connaître : à cet égard , on peut en invoquer les lumières pour prouver l'existence d'une luxation rare, comme on invoquerait celles • de l'anatomie pathologique.
Nous nous serions peut-être abstenu de ces réflexions préliminaires , si l'histoire de la luxation directe du fémur en bas n'avait pas eu la
1 Concours pour la chaire de clinique chirurgicale, vacante par la mort de M. Maijolin et la permutation de M. J. Gloquet, 185i.
mauvaise fortune de débuter précisément par un exemple basé sur ie diagnostic, et malheureusement obscur t)u contestable. Dans ce cas, que Ton doit à M. Ollivier et dont il sera question plus tard, le doute était permis et la réserve légitime. Mais une observation incomplète ou équivoque n'enlève pas sa valeur à une nouvelle observation plus exacte et plus probante ; et si Ton veut bien s^dmetlre que le diagnostic des luxations a fait quelque progrès, on sera sans doute mieux disposé à accepter un nouvel exemple qui nous à paru réunir tous les éléments qui témoignent de sa réalité. Comme il n'est pas, du reste, le seul que la science possède, établissons préalablement, en quelques mots, où en est la question.
La luxation de la tète du fémm^ directement en bas peut s'effectuer aussi bien que d'autres luxations contestées , telles que la luxation de la tète du fémur directement en arrière , dont nous avons cité un exemple ; c'est-à-dire que le déplacement dansxe sens ne rencontre aucian obstacle absolu, et que, s'il a lieu plus rarement que les autres, c'est qu'il faut un concours de causes plus violentes et plus exceptionnelles. ' La cavité cotyloïde est située de telle manière que , dans les conditions accidentelles où la tête du fémur peut l'abandonner, sous l'influence d'une cause énergique , cet abandon se iait surtout dans la direction de ses diamètres obliques , vers l'extrémité desquels l'os de la cuisse est entraîné. Le diamètre oblique de haut en bas et d'arrière en avant est celui que la tête fémorale suit le plus ordinairement dans ses déplacements, et où elle est le plus facilement entraînée, tant par la prédominance des mouvements d'adduction et d'abduction de la cuisse et par l'attitude qui en résulte au moment des chutes^ que par le concours des dispositions anatomiques représentées, soit par les échancrures de la cavité cotyloïde , soit parla résistance inégale delà capsule fibreuse : de là résulte la fréquence relative des luxations iliaque et obturatrice. Dans un second ordre de fréquence viennent des luxations qui se font aux extrémités du diamètre oblique de haut en bas et d'avant en arrière, et qu'on désigne sous les noms de luxation pubienne et de luxation sacro-sciatique. Mais si la science a pu, non sans tâtonnement et sans controverses, arriver à éta«-
DE lux;ations. 5*1
blir d'une manière satisfaisante et acceptable Jes principales espèces de luxations coxo-fémorales que nous venons d'indiquer, die doit aujourd'hui enregistrer des luxations qui se font dans l'intervalle des diamètres obliques, et qui, pour être rares, n'en sont pas moins dignes de fixer l'attention des praticiens.
Parmi ces luxations insolites, l'une de celles qui présentent le plus d'intérêt, soit à cause de sa rareté même, soit à cause de la possibilité de la confondre avec la luxation sacro-sciatique ou avec la luxation obturatrice, est la luxation qui se fait directement en bas , et dont la synonymie prématurément compliquée semble indiquer au moins , de la part des chirurgiens qui Tout dénommée , la conviction qu'elle doit figurer parmi les luxations classiques du fémur.
La luxation du fémur directement en bas, nommée ischiatique par Gerdy*, souscotyldidienne par Vidal', de Cassis, est celle qui, d'après ridée qu'en donnent ces dénominations , se fait vers la tubérosité sciatique, et dans laquelle, par conséquent, la tête du fémur s'échappe audessous de la cavité cotyloïde, dans le sens d'un des rayons inférieurs. La mention de cette luxation est négligée par la plupart des auteurs antérieurs à l'époque contemporaine : elle est même niée dans sa possibilité par certains d'entre eux , notamment par Jean-Louis Petit. Voici comment ce chirurgien s'est exprimé' : ce Je pense, dit- il, qu'il n'y a point d'autres luxations en bas que celles qui se font en dedans , et il me semble hnpossible, ajoute-t-il, que la tête du fémur reste fixée sur l'os ischion, de façon à résister à la contraction des muscles qui tirent en haut, comme elle y résiste lorsque, jetée en dedans, elle s'engage et se loge dans le trou ovalaire.» Jean-Louis Petit a été imité par Callisen, Boyer, Delpech et quelques autres écrivains dont l'opinion a longtemps fait foi. A. Cooper lui-même, dont la vaste expérience lui permettait déjuger avec autorité les questions relatives aux luxations, était disposé à contester la réalité , sinon la possibilité de la luxation du fémur en bas. < Je
« Archivai générales de médecine, 2««» série, lom. VI, pag. \U.
2 Traité de palhoL exUr. et deméd. opérât», 3« édiU, iom. U, pag. 576.
^ Traité des maladies des os, loin. I, pag. 220, édit. îii-i2.
dois faire observer, dit le chirugien anglais*, que depuis trente années aucune luxation de celte espèce ne s'est présentée à l'hôpital de Guy ni à l'hôpital Saint-Thomas ; et sans nier la possibilité de cette luxation , je suis cependant porté à croire qu'il y a eu quelque méprise à ce sujet»
Le doute du chirurgien anglais était basé probablement, non-seulement sur le silence de son expérience personnelle, mais sur les indications trop courtes ou vagues fournies par les auteurs qui avaient mentionné cette luxation sans citer des cas particuliers et détaillés. C'est ainsi que B. Bell ^ après avoir dit que le fémur peut se luxer de quatre manières, se contente d'ajouter qu'il peut même se luxer directement en bas. Leveillé , tout en admettant la même luxation , est aussi très-sobre de détails, a Dans la dernière variété de luxation, dit-il ', la capsule est déchirée en arrière ; la tête de l'os est appliquée sur la tubérosité de l'ischion, où elle est retenue par la tension de la partie supérieure et intacte de cette même capsule, et par la contraction des muscles qui s'attachent aux trochanters. » Il est regrettable que Leveillé n'ait pas dit si les caractères anatomiques qu'il énonce ont été vérifiés sur le cadavre, ou s'ils sont le fruit d'une induction théorique ; il est à présumer que s'il avait eu connaissance de quelque fait authentique , il aurait eu soin de le citer.
M. Ollivier a recueilli et publié le premier exemple détaillé sous le titre de luxation du fémur directement en bas. C'est cet exemple dont la valeur a été, non sans quelque raison , contestée par plusieurs chirurgiens , et où l'on trouve, en effet, des assertions contradictoires qui en affaiblissent l'importance. Il s'agit dans ce cas d'un bûcheron qui fut renversé par la chute inattendue d'un arbre assez élevé , et qui , frappé par une grosse branche à la partie interne et inférieure de la cuisse droite, eut le membre porté subitement et avec force dans l'abduction. Immédiatement après l'accident, on le transporta à l'hôpital d'Angers, et l'on reconnut les symptômes suivants : flexion légère de la cuisse sur le bassin et abduction , rotation de la cuisse en dedans , jambe fléchie sur la cuisse et
< Œuvra chirurgicale* complètes, pag. 9.
3 Cours connut d$ chirurgie , traduit par Bosquillon , tom. VI, pag. 147.
^Nouvelle doctrine chirurgicale , tom. H, pag. 121.
DE LUXATIONS, 51 â
portée ainsi que le pied dans la rotation en dehors ; pas d'allongement sensible; dépression médiocre au pli de l'aine; dépression entre l'épine iliaque et le grand trochanter, qui est abaissé et porté en arrière; fesse arrondie, saillante, dépourvue du pli qu'elle forme avec la cuisse, mais on n'y sent pas la tête du fémur ; extension de la cuisse sur le tronc impossible. — La réduction de cette luxation fut très-facile : on la pratiqua au moyen de l'extension faite selon la direction du membre déplacé, et au premier effort la tête rentra dans sa cavité.
Bien que , dans l'observation que nous venons de rapporter , l'auteur ait cru trouver le caractère d'une luxation du fémur directement en bas, il est impossible de se contenter d'une symptomatologie aussi obscure et contradictoire dans certains points , puisqu'il y est question de la simultanéité de l'abduction de la cuisse et de la rotation du fémur en dedans , et que, d'une autre part, on signale le défaut d'allongement du membre et i'abaissemjent du trochanter qui implique rallongement Une observation de ce genre était propre à ranimer l'incrédulité des chirurgiens qui contestaient l'existence de cette luxation-, et on n'a cédé qu'en présence du fait publié par M. Robert * .
Il s'agit dans ce cas d'un sujet qui, soumis à un traumatisme Complexe dont la mort fut promptement la suite, éprouva, entre autres lésions , une luxation du fémur en bas vérifiée par l'autopsie. Parmi les symptômes indiqués par M. Robert, on remarque les suivants : cuisse dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans; allongement de sept à huit lignes ; fesse arrondie et très- saillante à sa partie inférieure; tête du fémur sentie au-dessus et en arrière de la tubérosité de l'ischion. La luxatioit fut réduite; mais le malade ayant succombé après la réduction aux suites d'une fracture des côtes, on pratiqua l'autopsie, et on trouva le ligament orbiculaire largement ouvert en arrière et en bas, le ligament interarticulaire rompu, et le bourrelet cotyloïdien détaché de son insertion et déchiré sur la longueur. La tête de l'os put être artificiellement replacée dans le point déjà indiqué. Le muscle cai-ré de la cuisse était déchiré.
< Gazelle médicale de Paris, 17 mars 1835.
Cette observation est trës*digne d'intérêt, non-seulement parce que Fautopsie met ce genre de lésion hors de doute, mais surtout parce qu'elle indique un rappoit remarquable de la tète du fémur avec la tubérosité de l'ischion, qui la rattache jusqu'à Un certain point aux luxations en arrière^ en ce sens que le membre inférieur est porté dans l'adduction et dans la rotation en dedans.
M. Desprez * a recueilli une observation à peu près analogue, dans laquelle la mort eut lieu aussi et permit de disséquer avec soin les parties. D'après leur disposition sur le cadavre, représentée dans une série de dessins, H. Desprez a fait voir que la tête du fémur, située un peu plus en dedans que chez le sujet autopsié par M. Robert, présentait d'ailleurs les mêmes rapports.
Nous aurons i déterminer plus tard si ces luxations se rapportent véritablement à la luxation directe du fémur en bas. Contentons-nous de noter, pour le moment, que la tôtedu fémur, reposant sur le segment inférieur et postérieur du contour de la cavité cotyloîde, rapproche jus^ qu'à un certain point ces luxations de celles qui se font en arrière ou dans une direction un peu plus oblique en bas , vers l'extrémité externe de la ligite qui mesure en travers la tobérosité sciatique.
Dans une autre observation publiée par M. J. Roux % la luxation qui s'était produite en bas, était sur un plan plus interne et plus asssimilable aux luxations obturatrices, sans pouvoir être confondue avec ces derniè^ Ves. M. J. Roux raconte qu'un forgeron du port de Cherbourg, âgé de 36 ans, s'étant laissé tomber de la hauteur d'un petit mur dans un trou large et profond d'un noètre, la jambe gauche resta sur le bord , tandis que la droite et le corps pbngeaient dans le trou : l'écartement des deux cuisses fut considérable^ et le malade entendit un C4*aquement. Le lende-maia, on s'aperçut que le membre gauche était plus long que le droit; il survint des douleurs et de la fièvre , qui décidèrent le malade à recourir à un empirique. Il en résulta une perte de temps, et ce ne fot qu'au 33® jour de l'accident qite le malade entra à l'hôpitaL Les signes suivants
1 Cité par M. Nélaton.
3 Revue médico-ehirurgioale de Paris J tom. V, pag 364, année 1849.
furent coastatiés : membre inférieur gauche plus long que le droit de six centimètres , demi-flexion , faible déviation en dehors , possibilité de flexion , d'adduction et d'abduction à un léger degré ; extension impossible, déformation du haut de la cuisse, abaissement du trochanter ; tête du fémur obscurémejot sentie au-dessus et un peu en dédain de Tischion; douleur médiocre, tension des muscles adducteurs. M. Jules Roux, après avoir diagnostiqué une luxation du fémur appartenant à la variété sous-cotyk)ïdienne ou en bas, procéda à la réduction, qui, sans doute en raison de l'ancienneté de lia luxation et de son siège , fut très-difficile à obtenir. Le malade , après avoir inhalé du chloroforme, fut soumis d'abord à l'extension ordinaire , qui fut sans efiet malgré l'énergie dé^ ployée. On substitua à l'extension des tractions sur le membre fléchi : c'est alors que la tête de l'os rentra sans bruit dans la cavité cotyleïde. Les symptômes sont, comme on le voit^ très-différents de ceux qui sont: mentionnés dans les observations^ précédentes. Avant de rech^cher les causes de ees différences , eoniplétons le tableau des £atits par la narration d'ua cas que nous avons récemment observé.
Huitième OBSERVAxioif.
Luxaiion de la têle du fémur directement en bas; réduction faite le cinqmème jour pendant le sommeil aneslhésique et à Vaide de tractions exercées sur le membre fléchi.
Le 23. juillet dernier, le nommé Ferrus , âgé dei6,ans, d'une bonne constitution, employé comme ouvrier maçon dans l'atelier de M. Reynaud, à Cette ,, était monté sur un échafaudage assez élevé et d'une construction compliquée. Il était placé sur une échelle appuyée sur l'échafaudage, à sept mètres du sol , et portait sur la têle une pierre pesant environ vingt kilogrammes , lorsque , ayant fait un mouvement irrégulier après une interpellation qui lui fut adressée , il tomba sur un sol assez dur. La chute ne fut pas directe ; elle suivit toutes les vicissitudes que lui imprimèrent les inégalités de l'échafaudage, et principalement une pièce de bois plantée perpendiculairement dans la muraille, et qui accrocha le membre inférieur gauche. Tels furent, du moins, les renseignements transmis par les rares témoins de cette chute; car le blessé lui-même
fut relevé sans connaissance , dans un état de commotion cérébrale au deuxième degré , et il était incapable de donner aucune réponse. La déformation du membre qui annonçait la luxation fut. évidente dès le moment où Ton porta secours au malade ; mais on ne trouva, en l'examinant , aucune autre trace de mutilation grave dans les membres ou. sur le tronc. La tête elle-même, malgré l'état de commotion où se trouvait le blessé , n'était le siège d'aucune blessure. Ce n'est qu'en recherchant attentivement qu'on trouva, à la partie inférieure du bassin, au niveau et en dedans de la tubérosité sciatique gauche, une forte excoriation.
M. le docteur Barthès, appelé à donner des soins à ce jeune homme, trouva une indication urgente , vu l'état de commotion profonde où sa chute l'avait jeté, à s'occuper d'abord de cette complication , et réussit, par le traitement convenable qu'il mit en usage , à en faire disparaître assez promptement les symptômes. On se contenta , en ce qui concernait la lésion du membre inférieur , que le gonflement de la hanche et des caractères inaccoutumés rendaient d'abord assez obscure, de faire des applications froides et sédatives , et de mettre le malade dans une position favorable. Le surlendemain , M. Bartîiès , concluant surtout de l'allongement du membre qu'il ne pouvait s'agir que d'une luxation, se livra à des essais de réduction Ces essais furent repris le jour suivant , en déployant une grande force par Tintervention d'aides vigoureux exerçant une traction graduée sur le membre luxé. Ces nouvelles tentatives n'ayant pas eu plus de succès que les premières, notre confrère qui , en raison de la grave commotion cérébrale qu'avait éprouvée le malade, avait jugé à propos de différer l'emploi du chloroforme , se disposait à mettre les mouffles en usage, lorsqu'un accroissement dans la souffrance du malade le décida à m'appeler auprès de lui, pour porter remède à ce cas insolite. Je me rendis à Cette le 28 juillet, c'est-à-dire cinq jours après l'accident.'
Mon premier soin fut, après avoir entendu la narration de ce qui s'était passé depuis le moment de la chute , d'examiner attentivement l'état et l'attitude du membre, pour bien apprécier le genre de lésion dont il s'agissait. Les premières apparences semblaient révéler une luxation du fémur dans la fosse ovale ; le membre était plus long que celui du
DE LUXATIONS. 5i7
côté opposé ; la saillie trochantérienne était effacée ; la cuisse était dans une légère abduction et un peu dans la demi-flexion. Cependant un examen plus détaillé me prouva qu'il s'agissait d'un déplacement plus rare que celui de la tête du fémur dans la fosse ovale , et que cette extrémité osseuse était portée dans une direction autre que celle du trou obturateur. Voici les principaux caractères que présentait le malade :
La hanche était déformée au niveau du trochanter ; au sinus de l'angle que la cuisse portée dans une légère abduction formait avec le corps, existait une dépression assez prononcée , mais on sentait le trochanter, qui était beaucoup plus bas que de coutume. La partie interne et supérieure de la cuisse ne présentait aucune saillie anormale. En arrière et en bas, au niveau de la tubérosité sciatique, existait une éminence arrondie, appréciable à travers les parties molles, subissant un déplacement pendant les mouvements artificiels imprimés au membre , et évidemment formée par la tête du fémur. Le pli de la fesse était effacé en arrière , et c'est dans cette direction et un peu en dedans qu'on reconnaissait le relief de l'extrémité articulaire déplacée. Une tuméfaction générale médiocre existait autour de la hanche , et l'exploration de cette région provoquait une douleur assez intense.
L'attitude du membre était celle d'une demi-flexion et d'une abduction très-légères. On pouvait artificiellement augmenter cette inclinaison sans faire beaucoup souffrir le malade; mais on ne pouvait ramener le membre affecté au parallélisme du membre sain , que par de très-fortes tractions et ad prix de vives douleurs. Le pied et le genou n'indiquaient qu'une faible tendance à la ]:otation en dehors.
Le fbembre , mesuré dans l'attitude que lui donnait la lésion , avait cinq centimètres de plus que celui du côté opposé , raniené à une attitude analogue. Mais si on mettait les deux membres en extension pour mieux établir le parallélisme, le membre gauche paraissait encore plus long que dans l'altitude précédente , sans que l'inclinaison du bassin contribuât à cette longueur excédante. Les muscles étaient très-fortement tendus et se dessinaient sous la peau en cordes saillantes , notamment le droit interne , les adducteurs, le biceps et le demi-tendineux ; aussi la jambe était-elle légèrement fléchie sur la cuisse.
Les signes présentés par le malade ne laissant aucun doute sur Texis* teiice d'une luxation de la tête du fémur en bas, nous nous décidâmes sur-le-champ à iaire de nouvelles tentatives de réduction , et nous refîmes tout d'abord les essais faits par M. le docteur Barthès , espérant que si nous pouvions, par des tractions parallèles à Taxe du membre, dé^ gager la tête de ses nouveaux rapports , Faction même des muscles la ferait rentrer dans la cavité cotyloide. Un lit fut aussitôt préparé sur un plan rapproché du sol et propice aux manœuvres chirui^cales. Le malade fut couché et assujéti de manière à assurer une exacte contre-extensibn. Des aides vigoureux furent chargés de ce dernier point, et quatre aides non moins bien doués de force et d'adresse eurent pour mission d'exécuter des tractions graduées dans k direction naturelle du membre, à l'aide d'un lac extensif appliqué au bas de la jambe et sur le pied. Les Iraclioiis quoique fortes et méthodiques n'ayant rien eâectué, et la contraction des muscles de la cuisse paraissant d'autant plus puissante qu'on exei'çaitdes tractions plus intenses, nous eûmes recours à l'anesthésie artificielle. Le malade inhala du chloroforme jusqu'au degré anesthésique convenable, et les essais de traction furent repris, mais nous ne réussîmes pas mieux à vaincre la résistance qui retenait la tête du fémur dans sa position anormale.
Je substituai alors^, et après vingt minutes d'essais infructueux, la méthode de la flexion à celle de l'extension. Un aide Ait chargé de maintenir le bassin , pendant que nous agissions avec M. Barthès pour fléchir la cuisse sur l'abdomen. La flexion simple, alternativement exercée par mon confrère et par moi , parut devoir agir- plus favorablement que les extensions réitérées ; néanmoins, et malgré la mobilité imprimée à la têtedu fémur, celle-ci n'avançait pas vers la cavité cotyloide. Nous combinâmes alors les tractions et la flexion, en agissant de la manière suivante: M. Barthès plaça son épaule sous le jarret du malade, inclina la cuisse ^r le bassin , et mit toute sa force à tirer dans ce sens, tandis qu'un aide retenait énergiquement le bassin. Pendant ces doubles tractions en sens opposé, j'agissais moi-même vers la racine du membre, pour porter la tête du fémur en haut, en avant et un peu en dehors. Ces efforts combinés furent soutenus pendant quelques instants ,
et nous eûmes la satisfaction d'entendre le bruit caractéristique qui annonce la rentrée de la tête osseuse dans sa cavité. Dès ce moment, nous reconnûmes que le membre avait repris sa forme et sa longueur normales , et que tous les signes de la réduction étaient prononcés. Le malade, qui était encore dans un sommeil anesthésique incomplet pendant la dernière tentative de réduction, déclara n'avoir point souffert, et exprima toute sa joie d'un succès dont il avait |)resque désespéré.
On suivit après la réduction les précautions ordinaires exigées par cette opération , et le malade s'est rétabli complètement et sans accidents. Le docteur Barthôs m'écrivait ainsi à la date du 28 août : Le malade a été un peu agité la nuit qui a suivi la réduction ; l'application de compresses froides a amené du calme. Depuis lors il n'a plus souffert; les deux cuisses ont la même longueur, et Ferrus est aujourd'hui parfbilement guéri. Il ne boîte pas, et a pu venir ce matin à l'atelier.
Bien qu'il soit à désirer que l'attention des observateurs se porte encore sur les faits du genre de ceux qui précèdent, et qu'on ne puisse pas tracer une histoire complète des luxations de la tète du fémur eh bas , avec les matériaux que nous avons réunis, on peut cependant en induire des notions utiles sur les principaux points conceimant cette espèce de luxation, et esquisser sa description. Déjà M. Nélaton * a intercalé un essai descriptif de ce genre dans un exposé général des luxations du fémur, en s'appuyant sur une base moins lai^ et en se servant seulement des observations de MM. Billard , Robert et Desprez ; mais cet essai, peut-être un peu prématuré, tend à confondre les luxations en bas ou sous-cotyloïdiennes avec les luxations en arrière et en bas, qui sortent du cadre des déplacements que nous étudions. Dans rd)servation de Billard % par exemple , il est dit que la tête du fémur, située au-devant de l'échancrure sciatique , était appliquée au côté externe de l'épine sciatique, et par conséquent en arrière et en dehors ât la cavité coty*
< Élémetfts depûthàlogie cAirurgicdlej toiH. 11, pag. 4â4 et sulv. 3 Areh,géù.deméd„ i« année, tom. lîl, ^. 589.
loïde. Celle observation ne saurait donc rentrer dans la série des luxations qui méritent véritablement le nom de luxations en bas ou sous-cotylaidiennes; et, avant tout, il importe de bien limiter la région dans laquelle ces luxations peuvent s'effectuer.
Or, il existe au-dessous de la cavité cotyloïde, une éminence osseuse, à direction à peu près transversale , donnant attache à des muscles nom* breux et séparée delà cavité articulaire par une rainure : c'est la tubérosité sciatique, dont le grand diamètre représente retendue sur laquelle peut reposer la tête du fémur lorsqu'une violence quelconque l'a portée en bas. La luxation qui se produit dans ce cas ^ donc pour condition le contact de la tête du fémur avec la tubérosité sciatique ; et c'est ce qu'a voulu exprimer M. Gerdy, lorsque, dans sa classification des luxations basée sur les rapports que contracte la tête du fémur, il a proposé de désigner la luxation de ces os en bas sous le nom A'ischifiUique.
Cette première détermination pourra nous expliquer certaines divergences relatives à la symptomatologie ; car il est évident que les signes des luxations du fémur en bas ne sauraient être les mêmes suivant les points où repose la tête de l'os. En effet, le diamètre de la tubérosité sciatique ayant environ quatre centimètres d'étendue chez l'adulte , les caractères extérieurs du déplacement du fémur devront varier suivant que la tête de l'os correspondra à l'extrémité externe, à l'extrémité interne ou au milieu de la tubérosité sciatique, Cette variabilité de position s'explique d'ailleurs, non-seulement par l'étendue de la tubérosité, mais surtout par la forme de ce relief osseux qui représente une condition ingrate pour la réception de la tête du fémur déplacée. Nous avons déjà vu que ce n'était que dans les circonstances exceptionnelles que ces luxations pouvaient se produire , qu'il fallait le concours de causes efficientes énergiques et particulières pour triompher des obstacles naturels qui rendent les déplacements du fémur en bas très- difficiles; nous pouvons ajouter que rien ne favorise non plus la position fixe de la tête du fémur dans un point donné delà tubérosité sciatique. Dans les autres espèces de luxations fémorales, la tête aboutit naturellement à une dépression, à une échancrure ou à telle autre portion osseuse du bassin qui se prête à la réception de la tête du fémur. Ici, au contraire , la position de l'os luxé ne
doit rien à la forme de la partie vers laquelle il est poussé , et le rapport anormal qui représente la luxation est le fait exclusif des violences extérieures qui l'ont produit. Il doit en résulter une variabilité nécessaire dans le siège qu'aflfecle la tête du fémur, qui , suivant la contingence de ces causes, sera portée tantôt vers un point, tantôt vers un autre de la tubérositésciatique.
Dan^ les faits qui ont servi de base à la description de M. Nélaton , la tête de Tos était portée vers l'extrémité externe du diamètre de la tuberosité sciatique, et notre collègue a le soin de faire remarquer que cette luxation permet de légères variations dans la position de la tête du fémur , qui est tantôt un peu plus en avant , tantôt un peu plus en arrière, sans que le type de la luxation soit différent. Nous irons plus loin sous ce rapport, et, en prenant les faits pour guide , nous établirons que la tête du fémur peut être portée tout à fait en dedans de la tubérosité sciatique, comme dans l'observation citée par M. Jules Roux, et que dans d'autres cas, rabaissement direct du fémur peut mettre sa tête en contact avec la face antérieure de la tubérosité sciatique, et jusqu'avec son bord inférieur , comme cela s'était produit dans le cas que nous avons rapporté. Ce dernier exemple concernerait de plus près que les autres la véritable luxation en bas , parce qu'il établit une translation de la tête du fémur dans ce sens , faisant suite au diamètre vertical de la cavité cotyloïde; tandis que, dans les autres cas, la direction de l'os affecte une certaine obliquité qui le rapproche, à un degré variable , soit de la série des luxations postérieures, soit de la série des luxations antérieures. Les observations citées par MM. Robert et Desprez marquent la transition entre les luxations dans l'échancrure sciatique et les luxations sous-cotyloïdiennes. Le fait de M. Jules Roux marque, à son tour, la transition entre ces dernières et la luxation sous-pubienne ou dans la fosse ovale. Quant au fait que nous avons observé, il se rapprocherait plutôt de celui de M. Jules Roux que de ceux de MM. Robert et Desprez ; mais, comme la tête de l'ôs était plus directement portée vers le milieu de la tubérosité sciatique , il présenterait , si nous ne nous abusons , un exemple plus complet de véritable luxation du fémur directement en bas.
La variabilité dans la position de la tête de cet os étant admise , et les limites de cette position étant comprises entre les extrémités du diamètre transverse de la tubérosité sciatique, on doit constater des différences symptomatologiques relatives au siège de la tête du fémur. Ces différences sont même assez prononcées pour que les luxations qui se font à l'extrémité externe de la tubérosité sciatique ressemblent aux luxations qui se font en arrière et en dehors de la cavité cotyloïde. M. Nélaton décrit les symptômes de cette luxation comme une simple modification des symptômes des luxations postérieures qu'il nomme iléo-ischiatiques. Il y a saillie de la fesse en dehors et en bas, la tête du fémur est immédiatement sentie par le toucher au-dessus de l'ischion. Il y a abaissement et projection en arrière du grand trochanter ; la cuisse est légèrement fléchie dans l'adduction et la rotation ea dedans; la jambe est un peu fléchie sur la cuisse. Le membre est allongé d'un ou de deux centimètres dans l'extension ; il y a raccourcissement dans la flexion ; les mouvements communiqués sont possibles, excepté ceux de l'abduction et de la rotation en dehors.
Il serait impossible de reconnaître dans ce tableau symptomatologique les caractères extérieurs d'une luxation directement en bas; les symptômes diffèrent du moins totalement de ceux qui sont indiqués dans l'observation de M. Jules Roux, où l'on remarque l'abduction du membre, sa rotation en dehors et un allongement beaucoup plus considérable.
Dans notre observation , où il s'agit d'une manière plus certaine d'une luxation directement en bas, nous remarquons surtout l'allongement du lïien hre avec une forte tension musculaire, la saillie de la fesse avec seo alion de la tête du fémur au niveau de la tubérosité sciatique, la dépression et l'abaissement du trochanter, une légère flexion de la cuisse et de la jambe , un commencement d'abduction et de rotation en dehors.
Les différences symptomatologiques de ces variétés de la luxation en bas s'expliquent, ainsi que nous avons cherché à l'établir, par l'étendue de la surface sur laq^uelle peut reposer la tête du fémur portée vers la tubérosité sciatique. Sans doute aussi, il faut faire une part à l'état des
muscles qui se rendent de celte tubérosilé vers le fémur, et qui peuvent contribuer à la rotation dans tel ou tel sens. Dans le cas signal ' par M. Robert, le carré crural qui est un rotateur en dehors était dcu liré, et conséquemment cessait de pouvoir exercer son action ordinaire. La contusion ou la déchirure de tels autres organes musculaires , dont on comprend très-bien la possibilité, peut aussi contribuer à produire des modifications symptomatiques propres à jeter de l'obscurité sur le diagnostic. Mais il restera toujours pour caractères communs de ces luxations, rallongement du membre et la saillie de la tête du fémur dans un des points du contour ou de la surface de la tubérosité sciatique.
On a discuté, à propos du fait de M. Robert, la question de savoir si la luxation de la tête du fémur sur la tubérosilé sciatique était complète ou incomplète. Cette question n'eût pas été posée si M. Malgaigne, qui semble avoir pris à tâche de mettre en doute tous les points de l'ancienne doctrine chirurgicale, n'avait émis et soutenu la proposition que la plupart des luxations coxo-fémorales sont incomplètes. D'après une note que M. Robert a bien voulu nous communiquer, la luxation qu'il a observée serait réellement incomplète. M. Laugier *, raisonnant sur le môme fait, pense et argumente dans un sens opposé; nous nous abstenons de juger la question sur ce cas particulier. Mais il nous semblerait difBcile de refuser la qualification de complète à la luxation que nous avons observée , puisque le membre déplacé était allongé d'environ six centimètres ; ce qui suppose d'ailleurs une grande puissance dans la cause qui a déterminé la luxation , et une grande, étendue dans la déchirure de la capsule qui a dû se faire en arrière.
Il serait important de déterminer le point où se fait la déchirure de la capsule qui livre passage à la tête du fémur, dans les luxations en bas. Je serais porté à penser que cette déchirure, vu la flexion forcée nécessaire pour que la luxation se produise, respecte les fibres supérieures de la bande fibreuse disposée en demi-ceinture qui renforce en arrière la partie supérieure ou cotyloidienne du ligament capsulaire. Si , comme il y
< DicliQnnairede mêdecintt article Hanche, tom. XV, pag. 51*.
a lieu de le présumer, la tête de Tos se fait Jour au-dessous de cette bande fibreuse, celle-ci doit , après la luxation , coiffer la tête du fémur passée au-dessous et la retenir dans celle position^ Cette circonstance explique* rait comment la tête osseuse se maintient dans des rapports en apparence aussi instables que ceux qui peuvent exister entre la surface sphérique qu'elle représente et la surface de la tubérosité sciatique , qui elle aussi est convexe et impropre à servir de réceptacle ou de point d'arrêt à l'os déplacé. On s'expliquerait par la même disposition comment on éprouve tant de difficultés à réduire , surtout par la méthode de l'extension , des déplacements qui sembleraient nécessiter moins d'efforts que les autres, si on n'avait égard qu'à l'obstacle que présente ordinairement la contraction musculaire, car cette contraction devrait se faire au profit de la restitution de Tos dans sa place normale. De nouvelles observations et des dissections d'articulations luxées, seraient nécessaires pour vérifier ou infirmer cette conjecture.
Quoi qu'il en soit, la réduction des luxations du fémur en bas a présenté dans les cas cités des difTicullés très-grandes, lorsqu'on a voulu mettre en usage la méthode extensive recommandée surtout par nos devanciers dans le traitement des luxations coxo-fémorales. Cela résulte surtout des détails consignés dans l'observation de M. Jules Roux et dans la nôtre. Dans le premier cas, à la vérité , l'accident datait déjà de trentecinq jours , et l'on serait autorisé à attribuer à ces essais tardifs de réduction les difficultés qu'on éprouva à réduire la luxation par la méthode extensive. Mais dans le cas que nous avons rapporté, les tentatives furent faites peu de temps après l'accident, elles furent réitérées plusieurs fois, sans réussir à dégager l'os de sa position nouvelle , malgré l'application graduée et régulière des forces extensives , et malgré l'emploi du chloroforme. Il fallut recourir à la flexion , en la combinant avec des tractions opérées sur le fémur maintenu dans cette position , pour attirer la tête de l'os vers la cavité cotyloïde et décider sa rentrée.
Cette nouvelle preuve de l'efficacité thérapeutique de la méthode de la flexion pour la réduction des luxations coxo-féraorales , s'ajoute aux faits déjà nombreux qui tendent à établir la supériorité de ce moyen sur les extensions ordinaires. La méthode de la flexion , dont on doit l'idée à un
chirurgien assez obscur du dernier siècle , nommé Maisonneuve , que le docteur Gollin a préconisée à Montpellier, il y a plus de vingt ans, et dont M. Desprez s'est fait depuis l'heureux patron, a déjà réussi entre les mains de beaucoup d'opérateurs , et tend à se généraliser de plus en plus. D'abord appliquée aux luxations sous-pubiennes, elle a été ensuite étendue aux luxations iliaques; elle ne s'est pas montrée moins utile pour les luxations sacro-sciatiques , et c'est elle seule qui a pu favoriser la rentrée de l'os, dans le cas de luxation en bas que nous avons observé. On comprend que , vu l'étal de tension où se trouvent les muscles de la cuisse dans la luxation en bas, la flexion du membre sur le bassin puisse neutraliser leur résistance , et faciliter , en outre , le dégagement de la tête osseuse , retenue peut-être par l'écharpe fibreuse sous-cotyloïdienne. Il ^t du moins démontré par l'expérience qu'avec moins d'efforts on obtient plus d'effet , et si l'on combine avec les tractions exercées sur le membre fléchi une direction régulière imprimée à la tête du fémur, on obtient promptement sa réduction.
Des faits et des considérations qui précèdent , nous croyons pouvoir conclure :
Que la luxation du fémur en bas ou sur la tubérosité sciatique est possible , et qu'elle doit être ajoutée aux luxations connues de l'articulation coxo-fémorale ;
Que cette luxation présente des variétés qui consistent dans la projection de la tête du fémur vers les extrémités de la tubérosité sciatique ou vers sa partie moyenne ;
Que celte dernière variété , dont nous avons fourni un exemple, représente véritablement la luxation directe du fémur en bas , tandis que les autres tendent à la rapprocher , soit des luxations sacro-sciatiques , soit des luxations sous-pubiennes ;
Que les symptômes de la luxation du fémur en bas, et surtout ceux qui se caractérisent par la rotation du membre en dedans ou en dehors , se modifient suivant les variétés sus-énoncées ;
Que la méthode de réduction qui consiste en des tractions exécutées sur le membre fléchi est la plus efficace.
MÉMOIRE
