OBSERVATIONS PATHOLOGIQUES

Lorsque, au sujet d'une question pratique, la science ne compte qu'un petit nombre de faits propres à l'éclairer, et que ces faits ne sont pas décrits avec tous les développements convenables, il y a opportunité à ne point laisser perdre les exemples qui viennent , en accroissant le nombre de ceux déjà connus , ajouter des détails nouveaux et préparer le moyen de faire une description complète. Parmi ceux que nous apportons, les uns sont le résultat de blessures accidentelles, les autres ont été produits artiûciellement dans le but d'éclairer la théorie des fractures longitudinales.

Première Observation.

Fracture longitu^ale et incomplète du fémur. {PLI, fig. i.)

Le musée de la Faculté de médecine de Strasbourg renferme une pièce remarquable non décrite et mentionnée seulement au Catalogue de M. Ehrmann ^ Cette pièce , dont nous reproduisons la figure , est relative à une fracture du fémur gauche. En l'étudiant avec soin , nous avons constaté une fente de quinze centimètres de hauteur, étendue depuis la région sus-condylienne jusqu'au milieu du corps de l'os. Celui-ci est ainsi partagé en deux fragments adhérents par leur partie inférieure et séparés en haut, dételle manière que le sommet de la fracture, disposé en biseau , correspond en avant et en dedans du corps du fémur. Le bord antérieur du fragment inférieur et interne vient se terminer au-dessus du condyle externe de l'os ; le bord postérieur se dirige en arrière vers la surface triangulaire sus-condylienne , au milieu de laquelle existe une perforation circulaire produite par la carie de l'os.

1 No 179 du Catalogue.

Les renseignements que nous avons pu recueillir au sujet de cette fracture incomplète, ne sont pas longuement détaillés. Il est question, dans les notes que nous avons conservées à ce sujet, d'un coup violent obliquement reçu sur la cuisse , et qui avait déterminé des accidents prolongés. Il est probable que la lésion de l'os ayant pénétré jusqu'au canal médullaire , il en était résulté une inflammation profonde et une nécrose partielle. Le séquestre éliminé avait laissé une perforation à la partie postérieure et inférieure du fémur.

Deuxième Observation.

Perforation et fente d'une côte dans le sens de sa longueur. ( P/. I , /îj. 2. )

Bien que les côtes appartiennent aux os plats par leur structure , elles peuvent être assimilées aux os longs sous le rapport de leur forme, et, au point de vue chirurgical , cette assimilation se renforce par la fréquence des fractures transversales et obliques et par la rareté des fractures longitudinales. Nous ne connaissons même aucun fait qui puisse être rapproché du suivant, dont nous devons les principaux détails à notre collègue M. René.

Au mois de mai 1835, le nommé Baratier, âgé de 35 ans, fut assailli par son beau-père, qui était armé d'un couteau de cuisine pointu, tranchant, assez large et épais vers le talon. Un coup de cet instrument, violemment porté dans la poitrine, détermina une lésion presque subitement mortelle , et qui devint le sujet d'un examen et d'un rapport judiciaires faits par M. René , professeur de médecine légale. L'autopsie révéla la lésion suivante :

Le couteau avait rencontré la cinquième côte du côté gauche , dans la portion de cet os qui correspond à la région thoracique antérieure; mais l'instrument, loin d'être arrêté par cet obstacle , avait perforé la côte dans le sens de son diamètre antéro-postérieur, sans la fracturer en travei's , et avait atteint, après cette perforation, les organes iûtra-thoraciques , où il avait occasionné une profonde blessure. La côte, que nous avons examinée et dont nous avons conservé le dessin ci-joint , présentait une perforation de deux centimètres d'étendue, aussi longue que la lame du

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couteau était large , et qui avait conservé i'écartement produit par Tépaisseur de Tinstrument. Aucune fracture ne se dirigeait vers les bords de l'os ; mais de l'angle externe de la perforation partait une fissure visible sur les deux faces, et qui se prolongeait en dehors et en arrière dans l'étendue de trois centimètres.

Cette fissure , parallèle à l'axe de la côte , semblait produite par un déchirement de son tissu ; elle était le résultat d'un écartement mécanique, rendu de plus en plus prononcé à mesure que la lame un peu cunéiforme du couteau s'était trouvée plus serrée en s'enfonçant dans la côte. L'os avait cédé dans le sens de la perforation : il s'était produit un phénomène analogue à celui qui a lieu lorsqu'on introduit un poinçon conique dans la peau. On sait, depuis les expériences de M. Filhos, que le derme, ainsi perforé, se déchire dans le sens où ses fibres se dirigent , ce qui donne une plaie d'un diamètre plus étendu que celui de l'instrument qui l'a produite et d'une forme différente.

Troisième Observation.

Grave lésion prodmte iur la main et l'avant^bras par l'engrenage d'une méeamque; amputation du bras ; fracture longitudinale d'un métacarpien , reconnue à l'autopsie du membre.

Massebœuf (Florentin), ouvrier en soie à Ganges (Hérault) , travaillait à l'atelier, dans la matinée du 4 mars 1847 , lorsque , voulant toucher à l'engrenage d'une machine en mouvement , il eut sa main gauche entraînée sous les dents de celle-ci, et ne put la retirer qu'après qu'une plaie par écrasement se fut produite dans une grande étendue du membre supérieur. La main était broyée jusqu'au-delà du poignet, et les parties molles de l'avant-bras étaient lacérées et contuses jusqu'à la région du coude. Appelé sur-le-champ , M. le docteur Darvieux donna au blessé les premiers soins qui convenaient à son état, et lui conseilla de se rendre immédiatement à l'hôpital de Montpellier. Pendant la route , il éprouva une hémorrhagie assez considérable, et à son arrivée à l'hôpital, vers deux heures de l'après-midi , l'avant-bras était gonflé et douloureux. Le malade, convaincu lui-même de la nécessité de l'amputation , accepta

sans hésiter cette opération, qui dut être pratiquée sur le bras , à cause de la dilacération des parties molles de l'avant-bras.

Les avantagés de Tamputation immédiate étant d'une entière évidence dans ce cas , nous nous décidâmes à la pratiquer le soir même. Le blessé fut éthérisé et subit sans la moindre douleur la section des tissus. Le bras fut amputé très-près de l'articulation du coude ; la réunion immédiate et la suture furent employées pour assurer le succès de l'opération.

L*examen du membre confirma l'existence des désordres que l'inspection extérieure avait fait présumer. Les os de la main étaient écrasés ou partagés en fragments plus ou moins irréguliers. Parmi les détails de cette lésion complexe, nous remarquâmes une fracture verticale du second métacarpien. La fente , longeant le bord antérieur de l'os, s'étendait depuis sa tête qui était écrasée , jusqu'à son extrémité carpienne qui portait aussi les traces de la pression exercée par la machine. Nous regrettons de n'avoir pas conservé cette pièce.

Quant aux suites de l'opération , elles furent très-heureuses : à part une rétention d'urine qui dura pendant deux jours à dater de l'opération, et à laquelle il fallut remédier par le cathétérisme , tous les phénomènes locaux etgénéi*aux se passèrent avec la plus grande régularité. La réunion immédiate eut un succès complet. Dix jours après l'opération , le malade était entièrement guéri.

Quatrième Observation.

Lésion compliquée du fémur; fracture longitu^ale du corpi de cet os; iphacèle de la jambe; amputation $oui -trochantirienne; phénomènes morbides consécutifs. Guérison du malade. {PL 1I> fig. i.)

Cette observation offrant un très-haut intérêt en raison des circonstances pathologiques et thérapeutiques qui s'y rapportent, nous la reproduisons avec des détails étendus * et telle qu'elle nous a été remise en 1848, par M. Moutet, chef de clinique chirurgicale.

cLe nommé Deler (Jean), terrassier, âgé de 21 ans, d'une assez

i L'opéré a été présenté, le !<' juillet 1850, à la Section médicale de TAcadémie des Sciences et Lettres de Montpellier.

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bonne constitution, est entré à l'hôpital Saint-Éloi, dans le service de M. le professeur Bouisson, le 8 juillet 1848, à trois heures de l'aprèsmidi , atteint d'une fracture compliquée de la cuisse et d'une contusion à la partie latérale et postérieure de la poitrine.

i> Cet accident était arrivé dans les circonstances suivantes : Deler déchargeait des pierres placées sur une charrette , quand , par un faux mouvement , l'une d'elles s'échappa , racla sa poitrine en le renversant , et vint le frapper sur la cuisse qui reposait déjà sur le sol. La pierre était d'un poids très-considérable. Ces renseignements furent transmis par les personnes qui portèrent le blessé à l'hôpital ; l'état du malade ne lui permettait de fournir lui-même aucune indication. Telle avait été, en effet, la violence du coup , que, quoiqu'il n'eût pas éprouvé de contusion du côté de la tête , il était dans un état de commotion profonde. Le pouls était petit et lent , la peau froide ; le sujet était complètement insensible à tous les agents extérieurs ; la respiration était pénible et embarrassée ; le malade rendait même quelques crachats sanguinolents. Ces symptômes appelèrent l'attention du côté des voies respiratoires, et on s'aperçut qu'il existait une contusion pulmonaire. Le mouvement respiratoire était sensiblement diminué ; il y avait du râle sous-crépitant et de la matité. Enfin , l'attention dut se porter sur la cuisse gauche, qui avait principalement subi l'effort de la pierre dont la chute avait causé tous ces accidents. Quoiqu'il y eût à peine deux heures qu'ils fussent arrivés , un gonflement énorme s'était déjà produit; cependant on pouvait constater encore vers le tiers inférieur , outre les traces d'une contusion profonde , une déformation notable produite par une saiUie osseuse anormale. Le genou et le pied étaient dans la rotation en dehors. Enfin , les différentes manœuvres auxquelles on se Hvra , firent constater une crépitation étendue, donnant à présumer que l'os était fracturé en plusieurs points.

» La première indication qui se présenta, fut de remédier à la commotion générale. On prescrivit une potion antispasmodique et de l'inftision de tilleul ; des sinapismes furent placés aux extrémités ; les jambes furent entourées de boules d'eau chaude. M. Bouisson fit placer le membre fracturé dans la position recommandée par Pott, c'est-à-dire sur le côté externe, la cuisse fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse.

]>Le lendemain , le malade avait recouvré ses sens ; ses réponses étaient devenues plus précises, et il se plaignait d'une douleur vive dans toute la cuisse ; la respiration était encore pénible et embarrassée , mais Texpectoration sanguinolente avait cessé. Le pouls , encore petit et lent , contre-indiquait la saignée , qui semblait néanmoins réclamée par Tétat des poumons et la gravité de la fracture, On plaça sur la cuisse des compresses imbibées d'une liqueur .résolutive; Tinfusion de tilleul fut continuée.

]>Le 10, à sept heures du matin, le pouls s'était un peu relevé; il était plus fort et plus fréquent. Ainsi , la réaction ne s'était manifestée que quarante heures après l'accident. On fit une saignée de SOO grammes.

>Le 13» le malade se trouvait bien soulagé ; les symptômes du côté de la poitrine avaient presque entièrement disparu , mais Deler continuait à souffrir de sa fracture , et ses douleurs s'accroissaient par des contractions qui se produisaient dans le membre. Le chirurgien en chef prèscrivit l'application d'un appareil contentif médiocrement serré , et la position du membre sur un double plan incliné. Cet appareil fut appliqué avec soin et exactitude par l'interne de service * ; il consistait en un bandage de Théden à la jambe, et un plan de Scultet à la cuisse, que Ton maintint par trois attelles , après avoir tenté une réduction de la fracture. Le pied fut maintenu au moyen d'un drap roulé , placé en travers.

»L'appareil et la position parurent bien supportés les premiers jours ; on eut soin d'examiner à plusieurs reprises le membre fracturé , pour s'assurer de son état. Ce ne fut que le 17, dans l'après-midi, qu'on s'aperçut, pendant l'une de ces explorations, que la température du pied et de la jambe était sensiblement inférieure à celle des autres parties du corps ; on les enveloppa dans du coton cardé , des boules d'eau chaude furent placées aux pieds, et les courroies des attelles crurales furent relâchées. Le lendemain, l'abaissement de température existait encore ; la sensibilité s'était affaiblie et quelques phlyctènes étaient éparses sur la jambe. Tout l'appareil , y compris le plan incliné, fut enlevé. Mais cette

> M. Combal, aujourd'hui agrégé k la Facullé de médecine.

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précaution , aidée de l'emploi de topiques convenables , ne sufifit pas pour conjurer un accident dont la violente commotion subie par le membre ne rendait que trop raison.

»A dater de ce moment, les signes de la gangrène devinrent de plus en plus évidents, et tous les soins furent mis en usage, soit pour en limiter le progrès, soit pour empêcher ses effets sur l'ensemble de l'organisme. On prescrivit une application de cérat camphré dans certains points et des cataplasmes arrosés avec la décoction de quinquina. Une infusion to* nique et du vin de quinquina ferrugineux furent également administrés au malade.

j Le 19 et le 20 , la température du membre est toujours basse; la coloration des téguments est brunâtre, depuis les orteils jusqu'à la partie moyenne de la jambe ; les limites supérieures de la mortification sont indécises; la cuisse est œdémateuse. L'état général n'est pas plus grave. Des compresses trempées dans le chlorure de chaux sont appliquées sur la jambe; des topiques émollients sont employés pour la cuisse.

:pLe 21 , un cercle inflammatoire se manifeste au tiers supérieur de la jambe; il est régulier et empiète, dans certains points , vers le genou; il y a de l'emphysème en dedans de cette dernière région , et une traînée rougeâtre se dessine à la face interne de la cuisse.

» Pendant les jours suivants, le gonflement de la cuisse a diminué; l'état général n'a plus contre-indiqué l'amputation, devenue indispensable et dont il ne restait plus à fixer que le siège. On avait espéré d'abord pouvoir amputer au-dessous du genou, ce qui eût offert moins de gravité ; mais l'irrégularité de la gangrène vers le haut de la jambe, ne permettait pas d'appliquer la méthode circulaire ; on ne pouvait compter sur la peau de la partie antérieure , parce que , dans ce sens , la mortification allait jusqu'à la rotule. De plus , en amputant dans ce point, en supposant que cela (Ùi possible , on laissait subsister au-dessus du siège de l'opération une fracture grave et des tissus qui, ayant été déjà enflammés, étaient exposés à le devenir davantage , en préparant de fâcheuses conditions pour la formation du cal. Un appareil contentif étant difficile à appliquer rigoureusement au-dessus et au voisinage d'une plaie d'amputation , on avait, outre les possibilités déjà signalées, celles d'un cal difforme , ou

d'une fausse articulation. Pour ces divers motifs , M. Bouisson se décida à faire l'amputation de la cuisse au-dessus de la saillie que les fragments faisaient à la partie externe de la cuisse et même au tiers supérieur, à cause de la probabilité d'une extension de la lésion à une hauteur assez considérable de l'os. L'amputation fut décidée et exécutée le 31 juillet.

3>Comme il s'agissait d'une opération grave faite sur un sujet affaibli , M. Bouisson crut convenable de lui faire inhaler de l'éther de préférence au chloroforme. En trois minutes, Deler fut plongé dans l'assoupissement, et à la septième minute l'anesthésie était complète; aucune répugnance pour l'éther n'avait été observée.

:^Toutes les précautions étant prises , la peau fut incisée vers le tiers supérieur de la cuisse; puis, à une hauteur considérable, les parties molles furent coupées jusqu'à l'os. En cherchant à dénuder celui-ci , l'instrument s'engagea entre deux fragments , dont la direction était longitudinale. Des mouvements leur furent imprimés pour constater s'ils étaient libres et détachés par en haut, ce qui existait en effet. M. Bouisson poursuivit alors leur dénudation , jusqu'à ce qu'il arrivât à leur extrémité supérieure. Pendant que l'opérateur creusait ce cône très-profond , l'aide chargé de maintenir le membre ayant exercé une légère traction, entraîna toute la partie du fémur jusqu'au foyer supérieur de la fracture qui correspondait au-dessous du petit trochanter. M. Bouisson constata que cette fracture était oblique ; il enleva quelques petites esquilles et régularisa , autant que possible, le fragment d'os restant, qui occupait le sommet d'un cône creux fort élevé. Le reste de l'opération s'accomplit comme à l'ordinaire. On mit un soin particulier à lier les artères. La plaie fut réunie de manière à donner une cicatrice transversale , et les lèvres en furent assujetties par des points de suture soutenus par les autres moyens unissants. Le malade fut aussitôt porté dans son lit. Il y avait des phénomènes de concentration assez prononcés. On prescrivit un potion calmante et antispasmodique.

})Examen du membre. — La dissection des parties molles démontra que tous les muscles étaient gorgés d'un sang brunâtre ou noirâtre, surtout à la partie inférieure. A mesure qu^on s'approchait de l'os, les tissus étaient pénétrés de lymphe plastique qui en augmentait la densité.

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:^La fracture présentait une disposition des plus curieuses. Le fémur avait été fracturé à son tiers inférieur et au-dessous du petit trochanter. Dans rintervalie se trouvait un fragment de deux décimètres de longueur, divisé lui-même en deux parties longitudinales. Ces deux moitiés, dont Texteme était moins épaisse que Tinterne, se trouvaient disposées de manière à admettre dans leur intervalle l'extrémité supérieure du fragment condylien du fémur, en sorte que dans le point où Temboîtement s'opérait, Tos offrait une épaisseur qui explique la tuméfaction correspondante observée à travers l'épaisseur des parties molles de la cuisse. Considérées dans leur disposition générale, les deux branches longitudinales du fragment moyen étaient réunies en haut et divergeaient en bas , en embrassant le fragment inférieur comme les branches d'une fourche, et en formant avec lui un angle saillant en dehors. Dans ce point, les traces de la formation d'un cal irrégulier étaient assez évidentes. La lymphe plastique était organisée en masses distribuées sur divers points. Le périoste était épaissi , et l'on apercevait aussi des points d'un aspect sub-cartilagineux avec déposition de grains calcaires. Le siège et la disposition de la fracture doivent être considérés aussi eu égard à la disposition des vaisseaux poplités, qui, se contournant à l'endroit même de la lésion principale du fémur, se trouvaient comprimés par les fragments de l*Ds, de manière à gêner la circulation du membre inférieur; circonstance qui , réunie à la commotion générale et locale et à l'affaiblissement du sujet , explique suffisamment la gangrène de la jambe.

i^Suites de l'opération.— Le malade fut traité comme de coutume ; seulement on recommanda une surveillance plus active, d'après l'idée que les ligatures placées sur des artères appartenant à des régions qui venaient d'être enflammées , pourraient se détacher prématurément et exposer à des hémorrhagies consécutives. Les choses se passèrent d'abord très-régulièrement. Le lendemain, réaction légère. Au premier pansement, qui eut lieu le 4 août, le moignon était dans un état satisfaisant; la réunion était faite dans une grande étendue; il ne s'écoulait un peu de pus que vers la partie moyenne ; le rétablissement se poursuivait et deux des fîls à ligature étaient déjà tombés , lorsque le malade , ayant reçu le 12 août la visite de ses parents , éprouva une émotion vive et fit un excès de ré-

gim6. Le soir même j entre huit et neuf heures , un mouvement fébrile se déclara et fut promptement suivi d'une hémorrhagie qui avait le caractère artériel. L'application de la glace sur le moignon arrêta le sang. Le lendemain , rien de nouveau; on soumit le malade à un régime sévëi^ et Ton continua l'application de la glace. Le 44, on se contenta de déter^jer le moignon souillé par le sang. Les réfrigérants aidés d'une compression modérée furent continués. La journée s'était bien passée , lorsque le soir, à la même heure que l'avant- veille, il se produisit un second mouvement fébrile, suivi d'une nouvelle hémorrhagie qui fut arrêtée par une com* pression exercée sur l'artère crurale. Le retour périodique de lu fièvre et de l'hémorrhagie ayant fixé l'attention de M. Bouisson, ce professeur, qui avait déjà prescrit un traitement tonique et des astringents internes , ajouta pour la journée du 46, et dans la prévision d'une hémorrhagie pour le soir, six pilules contenant chacune 4 décigramme de sulfate de quinine , à prendre de deux en deux heures. Cette médication eut pour effet de diminuer la fièvre et l'hémorrhagie , qui n'en reparurent pas moins à la même heure. Le lendemain 47, le malade était affaibli, agité; le moignon était pâle dans quelques points et violacé dans d'autres , à cause de l'infiltration sanguine. (Pansement simple, lotions toniques; limonade minérale alternée avec la tisane de ratanhia , édulcorée avec le sirop de grande consoude; vin de quinquina ferrugineux; bouiHons acidulés. ) Le lendemain, on reprend les pilules de sulfate de quinine; un aide est placé à demeure auprès de l'amputé, avec recommandation de comprimer la crurale en cas de retour de l'hémorrhagie. Mais ni la fièvre ni l'hémorrhagie ne reparurent, et il ne resta au malade qu'une grande dépression de forces. Désormais, tous les moyens tendent à redonner au malade l'énergie nécessaire ; la médication tonique est maintenue ; le moignon est pansé avec le cérat camphré ; la charpie est imbibée d'une solution légère de chlorure de chaux , pour remédier à l'effet de la décomposition du pus. Une amélioration a lieu ; mais , le 26 août, de la diarrhée se manifeste et affaiblit de nouveau le malade. Cette complica*tion est enrayée par un traitement convenable. A dater de ce moment, tout rentre dans l'ordre : la suppuration diminue et prend un meilleur aspect ; la plaie perd sa couleur blafarde et se couvre de bourgeons qu'il

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fallut bientôt réprimer avec le nitrate d'argent. Enfin, les forces et Tap* péiitdu malade reparaissent , et, vers le milieu de septembre, il sort de l'hôpital complètement guéri. 9

Réflemons. — Pour ne pas perdre de vue l'objet de ce Mémoire, nous ne nous arrêterons pas à faire remarquer les diverses circonstances qui donnent à cette observation une valeur chirurgicale complexe. Qu'il nous suffise de rappeler que, sous le rapport du fait pathologique, elle prouve le danger qui s'attache à la compression des vaisseaux , lorsque le membre et le corps entier sont sous l'influence d'une forte commotion ; que , sous le rapport de l'opération , elle établit la possibilité d'amputer au foyer d'une fracture, et que, sous le rapport des suites de l'amputation , elle ajoute une preuve de plus à celles qui ont été recueillies à Montpellier, concernant les hémorrhagies intermittentes et leur curabilité par le quinquina. Mais c'est surtout eu égard à la cau^e et à la direction de la fracture, que ce &it doit attirer notre attention. Il est évident, d'après les circonstances de la chute de la pierre sur la cuisse , que la fracture a eu lieu par une violente pression exercée sur l'os placé entre le sol et la pierre, qui, en portant principalement sur la région moyenne, a détaché pour ainsi dire le corps du fémur de ses extrémités, et a agi ensuite sur ce fragment intermédiaire, de manière à le faire éclater dans le sens longitudinal.

Le mécanisme des fractures longitudinales n'a pas été étudié jusqu'à ce jour. On s'était du moins contenté d'attribuer à l'ébranlement du tissu osseux, les cas de ce genre de fractures observés sur des os atteints par des projectiles de guerre, sans rechercher le mode d'action de ces corps, et sans examiner si le même effet pouvait se produire par suite de lésions d'une autre nature. La rareté des fractures en long explique la négligence des observateurs et la lacune qui en est résultée dans la science. Le fait que nous venons de raconter ayant attiré notre attention sur ce point, nous avons cherché à résoudre le problème du mécanisme des fractures longitudinales, et les résultats de nos expériences sur ce point ont été si complets , que nous avons pu produire à volonté des fractures longitudinales sur tous les os longs du squelette , y compris la clavicule.

Ces fractures représentent toutes les variétés de la scission en long , depuis la simple fissure jusqu'à la fracture incomplète en long, jusqu'à production de longues esquilles , jusqu'à la division complète d'un os long en deux moitiés parallèles à l'axe de la diaphyse. Un coup d'oeil jeté sur les planches qui accompagnent ce Mémoire, en donnerait au besoin une idée suffisante. Nous croyons utile cependant de consigner ici les résultats particuliers de nos expériences.