SUR ^EMPHYSÈME PULMONAIRE

M. HiRTz. — Mon rapport est à peu près résumé dans mes conclusions. J'estime que toute personne atteinte d'emphysème jpulmonaire doit être tenue pour suspecte de tuberculose. Lorsqu'on est en présence d'un emphysémateux, il faut se préoccuper beaucoup moins de l'emphysème, envisagé en lui-même, que des lésions qui se cachent derrière lui. Un examen attentif y fait souvent découvrir la tuberculose pulmonaire ou quelquefois de graves affections du cœur et des reins.

Pour la recherche de la tuberculose, chez un emphysémateux, on doit compter beaucoup plus sur la percussion que sur l'auscultation. Alors môme que l'oreille ne perçoit pas de bruits anormaux en dehors d'une expiration prolongée et soufflante que l'on pourrait rattacher à l'emphysème, la percussion révèle de la submatité avec diminution notable de l'élasticité au sommet des poumons. En pareil cas, il est indispensable que les moindres modifications de la tonalité soient notées avec soin, et elles doivent conduire à rechercher tous les indices qui pourraient mettre sur la trace de la tuberculose.

Il est vrai que cette dernière maladie, chez les emphysémateux, n'entraîne pas toujours un pronostic trop défavorable. L'emphysème qui se produit chez certains sujets au début de la tuberculose peut Tenrayer quelquefois d'une manière définitive. Aussi la valeur réelle d'un emphysémateux est-elle difficile à préciser.

La spirométrie constitue en pareil cas un bon moyen d'appréciation. On doit tenir pour mauvais tout emphysémateux, qui à l'examen spiromélrique donne moins de 2000 centimètres cubes.

La pneumatométrie fournit également de précieuses indications : les mensurations du thorax prises au maximum de l'inspiration, puis au maximum de l'expiration présentent des écarts très accentués suivant qu'il s'agit de sujets normaux ou d'emphysémateux atteints de tuberculose. A l'état physiologique, la différence est de 6 à 7 centimètres entre l'expiration maxima et l'inspiration maxima. On peut encore considérer comme peu éloignés de la normale les sujets chez lesquels l'écart est de 4 ou 5 centimètres, mais à partir de 5 centi-

3* CONGRÈS XÉD. UASSCR. II. 5

mètres et au-dessous il s'agit de personnes suspectes, que l'on ne peut accepter pour une assurance.

M. Brouardel. — La différence est-elle la même pourla femme que pour l'homme?

M. IlmTz. — L'écart est sensiblement le même dans les deux sexes.

M. LE D' Delabost (de Rouen). — Comment M. Hirtz pratique-t-il a mensuration chez la femme? Le développement très variable des mamelles constitue ici une grande difficulté d'appréciation.

M. HmTz. — Les mesures sont prises habituellement au-dessus des seins, sous Faisselle.

M. LE D'' Delabost. — J'ai essayé de mesurer systématiquement le thorax dans une école normale de jeunes filles, et mes recherches ont été très difficiles et peu précises. Non seulement les seins ont un volume très variable suivant les sujets, mais leur forme et leur direction offrent également des variations gênantes. Chez certaines femmes les seins remontent très haut, et il est impossible de mesurer le thorax au-dessus d'eux.

Ne vaudrait-il pas mieux prendre ces mesures alors que le corset place les organes dans une situation qui est à peu près la même chez la plupart des femmes?

M. le Président. — La discussion de ces détails trouvera sa place à propos du rapport de M. Snellen.

M. Beltz (de Paris). — La spirométrie ne me paraît pas très pratique pour l'examen des candidats à l'assurance. Tous les médecins n'ont pas un spiromètre à leur disposition. Quel est le prix de cet instrument?

M. HmTz. — Le prix du spiromètre est peu élevé. On peut d'ailleurs le construire très facilement lorsqu'on en a étudié le fonctionnement chez l'inventeur, qui en montre volontiers tous les détails à ceux qui désirent le connaître.

M. SiREDEY. — A côté des procédés indiqués par M. Hirtz il ne faut pas oublier la radioscopie qui permet de déceler des lésions tuberculeuses échappant à nos procédés d'investigation clinique.

M. LE D' RocHARD (dc Paris). — Les mensurations thoraciques sont exigées par la compagnie à laquelle je suis attaché.

M. Hirtz. — La plupart des compagnies françaises ne demandent pas les mensurations du thorax.

Quant à l'examen radioscopique que propose M. Siredey, je ne crois pas qu'il ait donné des résultats bien décisifs. Les observations du professeur Hoffmann, sur ce sujet, ne m'ont pas paru bien convaincantes.

D'ailleurs la radioscopie n'est pas encore à la portée de tous les médecins; elle exige une installation qui ne rend pas actuellement son emploi très pratique.

M. Bahrdt (de Leipzig). — En Allemagne la mensuration du thorax

E. HIRTZ. — L'EMPHYSEME PULMONAIRE. • 55

est obligatoire, mais elle est d'une application assez difficile à cause de la maladresse de la plupart des personnes que Ton examine. Elles sont généralement troublées, ne comprennent pas très bien ce qu'on attend d'elles, et elles se prêtent mal aux expériences qu'on leur impose. Les résultats des mensurations sont souvent faussés à cause de cela. M. Sierra fde Bilbao). — L'emploi du radioscope et du spiromètre me paraissent des moyens impraticables dans la majorité des cas.

M. Van Geuns. — En Hollande la mensuration du thorax est obligatoire, mais je conviens qu'elle n'est pas toujours aisée.

M. Petersen (de Saint-Pétersbourg). — Les compagnies russes demandent également les mesures du thorax.

M. Norton (de Paris). — La différence normale entre les chiffres fournis par la mensuration du thorax dans l'inspiration et dans l'expiration est-elle bien établie? La -compagnie Mutiuxl Life accepte les candidats chez lesquels l'écart n'est que de 2 centimètres et demi, à condition toutefois que leurs antécédents soient bons.

Beaucoup de postulants respirent mal, surtout sous l'influence de l'émotion que provoque l'examen. Ces difficultés augmentent encore lorsque l'on a recours à la spirométrie ; aussi, je crois que la simple mensuration est suffisante et préférable dans la plupart des cas.

M. HmTz. — L'éducation des sujets au point de vue de la spirométrie n'est pas difficile à faire. En cinq minutes on peut apprendre à une personne quelconque la façon dont elle doit respirer et manœuvrer l'appareil. La chose est encore plus facile et moins longue pour la mensuration.

M. Brouardel. — Ces investigations sont assurément très utiles, mais il faut faire, à ce point de vue, l'éducation des postulants, et aussi celle des médecins. Il me paraît bien difficile de fixer avec précision des chiffres qui varient non seulement suivant les sujets mais encore suivant la manière de mesurer.

M. Beltz. — Il faut laisser au médecin la hberté de juger dans la mesure la plus large, son appréciation devant forcément varier selon les cas.

M. LE PRÉsmENT. — Nous sommcs tous d'accord, je crois, pour admettre que nos jugements ne doivent pas s'appuyer sur un signe, mais sur un ensemble de signes.

M. José Johnson. — Il faut être très réservé dans les appréciations que l'on doit émettre, car les écarts entre les mesures extrêmes peuvent varier jusqu'à 10 centimètres, suivant la façon dont les sujets respirent.

M. LE PRÉsmENT. — Jc mcts aux voix les conclusions de M. Hirlz, en remplaçant dans la deuxième phrase le mot « mauvais » par celui de « suspect •.

Voici les conclusions ainsi modifiées :

i^ On doit tenir pour mauvais un emphysémateux dont les sommets

donnent une tonalité élevée en, même temps qu'une résistance au doigta à la percussion, et dont l'état général est médiocre. Adopté.

On doit tenir pour suspect tout emphysémateux qui, à V investigation spirométrique, donne moins de 2 000 centimètres cubes. Adopté.

2° On doit considérer comme inacceptable tout emphysémateux qui, à la mensuration du périmètre thoracique, donne moins de trois centimètres de différence entre l'inspiration et l'expiration forcées, ou chez qui l'état du cœur et des artères n'est pas normal.

Adopté.

M. LE Président. — L'ordre du jour appelle la discussion du rapport de M. le D"^ P. Bourcy.

Rapport de M. le D' P. BOURGT,

de Pains.

Médecin derhùpilal Laënnec, médecin de la Compagnie d*As»urances Générales

SUR LES ANCIENS PLEURÉTIQUES ET UASSURANCE

M. BouRCY. — On connaît bien aujourd'hui les rapports étroits qui unissent la pleurésie à la tuberculose. De nombreuses publications, et en particulier les travaux de mon maître le professeur Landouzy, ont fourni la preuve anatomique, bactériologique et clinique de l'origine tuberculeuse de l'immense majorité des pleurésies dites « a frigore », considérées autrefois comme idiopathiques.

Néanmoins, nous savons qu'un certain nombre d'affections telles que la pneumonie, la scarlatine, l'infection puerpérale, etc., peuvent s'accompagner de pleurésies absolument indépendantes de la tuberculose. De plus, le fait même qu'une pleurésie est de nature tuberculeuse n'implique pas que fatalement le pleurétique doive succomber un jour ou l'autre à la tuberculose.

Il importe donc, lorsqu'un candidat à l'assurance signale une pleurésie dans ses antécédents, d'en bien préciser la cause et l'évolution.

Si l'épanchement est survenu au cours, ou à la suite d'une maladie infectieuse bien déterminée, telle que la pneumonie, la fièvre ty-

BOURCY. — LES ANCIENS PLEURÉTIQIIES. 37

phoïde, le rhumatisme articulaire aigu, la scarlatine, Finfection puerpérale, etc., il n'implique par lui-môme aucune tare sérieuse chez le proposant.

A ce propos, les pleurésies purulentes, presque toujours secondaires et consécutives à Tune de ces maladies, qu'elles aient été ou non suivies d'une intervention chirurgicale, comportent moins de réserves que les pleurésies séreuses dont l'origine est un peu plus suspecte.

S'il s'est agi d'une pleurésie séreuse, on doit rechercher avec le soin le plus minutieux les moindres symptômes susceptibles de révéler la présence de lésions tuberculeuses dans les poumons, dans les ganglions lymphatiques ou dans d'autres organes.

Telles sont les considérations qui me paraissent légitimer les conclusions que je soumets à l'approbation du Congrès :

l** Les pleurésies dont la cause aura été bien établie, ou survenues à titre dépiphénoinèney ou de complication^ au cours d'une maladie définie f les pleurésies non tuberculeuses ^ en un mot^ ne diminueront pas sensiblement la valeur du risque, sous la condition expresse :

A. Que la guérison aura été complète et confirmée par un laps de temps suffisant;

B. Qu'il ne subsistera aucun reliquat suspect ou capable de compromettre le fonctionnement normal des autres organes.

2** Il en sera de même pour les pleurésies purulentes guéries, mê^ne au pynx d'une intervention chirurgicale importante, sous les mêmes réserves.

3<» La pleurésie essentielle^ primitive, ou « a frigore » {pleuro-tuberculose), n'entraînera pas de piano le refus de la proposition, mais diminuera toujours la valeur du risque.

Vadmission ne pourra être conseillée quen l'absence, dûment constatée, de tout indice suspect, et après examen raisonné des éléments d'appréciation y variables pour chaque cas particulier, tirés des antécédents personnels et héréditaires, de l'âge, du sexe, des habitudes hygiéniques ou professionnelles, du genre de vie, de la date de la pleurésie antéineure.

En cas d'hésitation, la prudence exigera un ajournement à terme, variable, mais toujours relativement éloigné.

M. DoBRSKi. — La pleurésie fibrineuse aiguë est souvent de nature rhumatismale et elle doit être distinguée de la pleurésie tuberculeuse, dont elle n'entraîne pas les graves conséquences pour l'avenir,

M. BouRCY. — Les pleurésies secondaires, consécutives à diverses maladies infectieuses, ne sont pas forcément des pleurésies purulentes. Un grand nombre d'entre elles s'accompagnent d'épanchements fibrineux. Aussi le rhumatisme ne saurait-il réclamer toutes les

pleurésies séro-fîbrineuses que ron observe en dehors de la tuberculose. Elles peuvent appartenir aussi bien à d'autres maladies : la pneumonie, la fièvre typhoïde, par exemple.

M. DoBRSKi. — Je n'envisage pas ici les pleurésies secondaires qui surviennent au cours, ou à la suite d'une maladie bien déûnie. Je veux parler des pleurésies primitives, « a frigore », que Ton observe en l'absence de toute manifestation articulaire, et qui cependant sont bien franchement de nature rhumatismale puisqu'elles sont guéries par le salicylate de soude.

M. BouRCY. — C'est une simple question de nomenclature; on peut les rattacher au premier groupe que j'ai établi, puisqu'elles sont la détermination pleurale d'une maladie générale indépendante de la tuberculose.

M. DoBRSKi. — Ne convient-il pas de faire une part dans le pronostic, au siège de l'épanchement? Les pleurésies droites ne sontelles pas généralement tuberculeuses, tandis que les pleurésies gauches sont souvent rhumatismales?

M. BouRCY. — Je ne crois pas qu'on puisse établir une différence à cet égard. Il n'y a aucun rapport précis entre la localisation de la pleurésie et sa nature.

M. Brouardei.. — Je suis de l'avis de M. Bourcy. Il y a longtemps déjà que Ton a fait une mauvaise réputation aux pleurésies droites. Aran, dont j'ai été l'élève, les considérait comme étant fréquemment suivies de tuberculose; mais l'observation clinique n'a pas confirmé ce jugement.

Que la pleurésie soit droite ou gauche, son pronostic ne diffère pas sensiblement. Nous connaissons tous d'anciens pleurétiques, guéris depuis quarante ou cinquante ans.

Bien plus, on rencontre un nombre considérable de personnes qui ont eu des pleurésies dont elles n'ont pas soupçonné l'existence.

Combien de fois, en auscultant des malades, découvrons-nous des froltements pleuraux que n'expliquent pas leurs antécédents, môme quand ceux-ci ont été soigneusement observés?

Dans nos recherches médico-légales, à la Morgue, nous avons pu constater, mes collaborateurs et moi, que les adhérence^ pleurales sont la règle dans toutes les autopsies faites sur des sujets au-dessus de 40 ans. Souvent on ne découvre aucune trace de tuberculose dans ces cas, et, lorsque celle-ci existe, elle se présente sous la forme de granulations calcifiées, enkystées au milieu de lames fibreuses épaisses, denses, qui rendent ces lésions anciennes peu dangereuses.

Je pense donc avec M. Bourcy que le fait d'être un anciea pleurétique ne suffit pas pour entraîner un refus absolu.

M. Bourcy. — Il n'est pas rare de rencontrer des épanchemenls de 2 ou 5 litres chez des gens qui ne sont pas alités, qui vaquent encore à leurs occupations et qui n'accusent que des symptômes assez

SNELLEN. — MENSimATIONS. 39

frustes. Ces faits prouvent suffisamment que la pleurésie peut passer inaperçue.

M. Bahrdt (de Leipzig). — Dans ma Compagnie, les anciens pleurétiques ne sont acceptés que trois ans après la guérison de la maladie. Il n'est fait d'exception à cette règle que pour les pleurésies consécutives à la pneumonie ou à Tinfluenza. On ne leur impose, dans ce cas, aucun délai. On s*appuie, en général, sur le certificat fourni par le médecin de la famille.

M. Mauriac — Il y a souvent à la suite de la pleurésie des adhérences assez étendues, avec épaississement de la plèvre et sclérose du poumon. Celui-ci se trouve rétréci et le fonctionnement de l'appareil respiratoire en souffre.

M. BouRCY. — Ce sont ces complications qui constituent les reliquats de pleurésie auxquels j'ai fait allusion dans mes conclusions; c'est au médecin expert d'en apprécier l'importance.

M. LE Président. — Je mets aux voix les conclusions du rapport de M. Bourcy.

Les trois conclusions, mises aux voix séparément, sont adoptées sans aucune modification.

M. LE Président. — L'ordre du jour appelle la discussion du rapport de M. le D' Snellen.

Rapport de M. le D' K. SNELLEN,

de Zeisl {Ifollnndr), Médecin réviseur tie la (Aimpapnie d'assurances sur la vie Kostnos.

SUR LA VALEUR DE CERTAINES MENSURATIONS AU POINT DE VUE DE LA TUBERCULOSE

M. le D' Snellen. — Messieurs, permettez-moi de vous dire en peu de mots le but principal de ma communication :

Sans aucun doute les sinistres qui causent le plus grand dommage aux Compagnies d'assurances sur la vie sont ceux qui surviennent à la suite de la Pneumonie chronique ou de la Tuberculose; c'est cette rubrique qui compte toujours le plus grand nombre de décès.

En divisant les cas de morts des Compagnies d'assurances sur la

vie en deux groupes, celui des jeunes et celui des vieux, les derniers auront eu une plus grande vigueur ou « force vitale » et une plus grande résistance contre les influences mauvaises.

Cette € force vitale » a la plus grande importance au point de vue de la Tuberculose, parce que tous, plus ou moins, nous sommes exposés à être contagionnés; aussi les plus faibles sontles plus disposés à la contamination, tandis que la plupart des autres maladies dépendent surtout d'accidents ou d'influences particulières.

La question se présente ainsi : Quelles sont les causes de cette plus grande vigueur et de cette plus grande résistance ? Les causes principales sont sans doute : l'hérédité, la constitution (stature) et la profession ou le milieu dans lequel la personne est placée.

Heureusement, nous trouvons les indications relatives à ces causes dans les rapports médicaux concernant les sinistres des difl'érentes Compagnies. Je dis « nous trouvons », il serait plus correct de dire : nous trouverons..., car jusqu'ici les indications étaient très défectueuses, ainsi que Je l'ai constaté en préparant ma petite statistique. Mais depuis peu il y a une grande amélioration de ce côté, surtout depuis que plusieurs Compagnies ont admis un formulaire uniforme. De sorte que nous pouvons dire que les documents pour nos statistiques deviennent de plus en plus précieux.

Il serait de la plus grande importance pour les Compagnies d'assurances sur la vie de pouvoir indiquer en chiffres la valeur de la « force vitale », et il est très probable que nous nous approcherons beaucoup de notre but en relevant des statistiques très étendues dans le sens que je viens d'indiquer.

Eh bien, comment obtiendrons-nous des statistiques suffisamment étendues dans un espace de temps assez court?

Le seul moyen d'y parvenir sera de combiner nos efforts, et de constituer une association internationale de statistique avec un bureau central. — J'espère que ce Congrès conclura dans ce sens.

Parmi les renseignements fournis par les médecins experts sur les candidats soumis à leur examen, ceux qui reposent sur des mensurations précises ont une importance particulière.

Or, en comparant divers éléments numériques, on arrive à établir des formules qui donnent des renseignements assez significatifs sur la valeur des candidats à l'assurance.

La vigueur de constitution est indiquée par la circonférence thoracique (C) diminuée de la moitié de la taille du sujet (T).

Vigueur de constitution = C — 1/2 T.

La corpulence est donnée par le poids (P), divisé par 10 fois la hauteur de la taille (T).

Corpulence : j^^

L'indice de vitalité (X) est fourni par cette formule : T : 100=C:a;.

Indice de vitalité

SNELLEN. — MENSURATIONS. 41

CxlOO

Chez les sujets morts de tuberculose qui avaient un indice de vitalité au-dessous de 50, la moyenne de la vie n*a pas dépassé 38 ans et pour ceux qui avaient un indice de vitalité de 50 et au-dessus, la moyenne a été de 4,56.

Ces renseignements sont donc de nature à influencer l'appréciation du médecin.

Aussi, je présente les conclusions suivantes :

4° Les rapports entre la taille, la circonférence thoracique et le poids sont importants au point de vue de restimation des chances de longévité. Il faut une statistique très étendue pour l'appréciation de la valeur précise de ces rapports,

2* Ces rapports, rapprochés de l'hérédité et de la profession des proposants, font peser leur influence sur les conclusions des médecins experts {refus, admission, application de conditions différentes d'admission).

3** L* uniformisation et la concentration des statistiques sont de nature à fournir les éléments nécessaires à préciser davantage ces rapports.

¥ Dans ce but, V emploi de tableaux uniformes serait très utile. Il y a lieu de créer un bureau central de statistique.

5° // est désirable que l'estimation des poids se fasse d'une manière précise et non pas au jugé.

6^ La mensuration de la circonférence thoracique doit être faite pen-' dant le repos respiratoire^

M. PoËLs. — L'honorable rapporteur formule sa dernière conclusion de la manière suivante. « La mensuration de la circonférence thoracique doit être faite pendant le repos respiratoire. »

J'approuve entièrement cette conclusion parce qu'il n'est pas indifférent de mesurer le thorax à un moment quelconque. Si on prend le périmètre thoracique pendant l'inspiration ou l'expiration, le résultat obtenu variera suivant l'intensité des mouvements et par suite il y aura une source d'erreur assez notable. Or, comme le périmètre thoracique doit servir à déterminer l'indice de vitalité, il s'agit d'avoir un facteur qui ne varie pas chez un môme sujet. En l'occurrence, ce facteur invariable ne peut s'obtenir qu'en mesurant le pourtour thoracique pendant le repos respiratoire.

Mais je ferai remarquer à M. le docteur Snellen qu'il a omis de mentionner quelle doit être la position des membres supérieurs pendant que l'on procède à cette mensuration.

Il résulte de mes recherches qu'il n'est pas indifférent que les membres supérieurs soient en croix, pendants, ou levés.

J'ai constaté des difl*érences très notables entre les périmètres Ihora-

ciques pris alors que les bras étaient dans ces positions différentes.

Dans le tableau que je vous montre, j'ai inscrit les résultats de cinq observations.

Vous pouvez constater que la différence peut être de 4 centimètres :