PALME. — ADMISSION DKS RISQUES TARÉS

Rapport de M. Sven PALME,

de Stockholm.

Directeur en chef de la Compagnie d'assurances sur la vie Thule.

SUR LES NOUVELLES MÉTHODES ESSAYÉES DANS LES PAYS SCANDINAVES POUR L ADMISSION DES RISQUES TARÉS

M. Sven Palme. — Messieurs, je commence, comme à Amsterdam il y a 2 ans, par m'excuser humblement de ce que j'ose demander la parole dans cette illustre Société de savants médecins, moi qui ne suis pas médecin, et j'implore toute votre indulgence pour le peu que j'ai à dire. Je n'ai pas beaucoup à ajouter à ce que j'ai eu l'honneur de communiquer dans mon rapport.

Le Comité Scandinave des risques tarés continue toujours ses travaux. On a achevé le calcul des primes de toutes les combinaisons d'assurance ordinairement employées dans nos pays, et on s'occupe, maintenant, à calculer les tableaux de réserves qui correspondent aux primes augmentées des différents groupes de risques tarés. D'après l'ancienne méthode, ordinairement employée pour contre-balancer ces risques, on se sert des tableaux de réserves, basés sur la mortalité ordinaire. Nous transférons le risque, non seulement pour les primes mais aussi pour ce qui concerne les réserves, à une table de mortalité toute spéciale. Et vous savez, Messieurs, combien les tableaux de réserves sont laborieux à calculer.

J'ai eu l'occasion de dire, dans mon rapport, que les méthodes, proposées par notre Comité, ne sont en usage que depuis le commencement de cette année. Je ne peux donc pas vous donner des résultats ayant une valeur décisive. Mais je me permettrai tout de même de vous dire quelques mots sur l'emploi des méthodes du Comité dans la Compagnie dont je suis le chef.

Le principe fixé par le Comité était de simplifier le système autant que possible. Dans ce but, on a d'abord réduit à deux seulement les classes de risques, et en même temps on a proposé aux Compagnies d'accepter, contre primes normales, beaucoup de risques, pour lesquels on employait antérieurement de petites restrictions. En outre, il faut remarquer que les primes de la classe plus élevée sont basées sur Texpérience de mortalité parmi les refusés, de sorte que Ton peut prétendre qu'on pourrait accepter contre ces primes plus élevées beaucoup de risques tarés, antérieurement refusés. Lai valeur dç cça

principes est démontrée par la pratique de t la Thule » pendant les quatre premiers mois de cette année.

La totalité des refusés s'élève pendant les cinq ans i898-1902 à 6, 2 pour 100, mais pendant les quatre premiers mois de cette année à 4, 5 pour iOO seulement.

Les risques acceptés sans aucune restriction s'élèvent pendant ces cinq ans à 88 pour 100, mais pendant les quatre mois ci-nommés à 92 pour 100.

Ces chiffres ne méritent pas trop d'attention, vu que le nombre total des assurances nouvelles ne dépasse pas 9-10 par jour, mais la différence entre les deux résultats est trop marquée pour être accidentelle.

Je ne vous donne pas de chiffres concernant Vemploi des différentes augmentations de primes pour les risques tarés, parce que le nombre en est trop petit et la classification, au début, assez incertaine. Mais on s'efforce de faire le mieux possible, et on arrivera sans doute à une technique définitive pour cette classification, surtout lorsqu'on possédera des connaissances plus précises sur révolution des différentes maladies ou dispositions morbides au point de vue de l'assurance sur la vie.

Je veux seulement dire quelques mots à propos des surprimes^ dont j'ai parlé, dans mon rapport, page 91, et qui devaient être employées dans les cas où le danger est plus grand au commencement, mais où l'aggravation du risque diminue au furet à mesure que l'assuré passe le temps dangereux. 30 pour 100 de tous les risques, acceptés contre une restriction quelconque, sont acceptés avec une surprime modérée ou élevée. Ces surprimes sont employées surtout dans les cas suivants : le proposant a souffert récemment d'appendicite ou de rhumatisme articulaire aigu ; on a pu constater de la tuberculose dans la famille d'un proposant encore jeune; le proposant est tout jeune et sa constitution souffre d'une certaine faiblesse, il est par exemple surmené par le travail manuel ou l'étude.

Voilà le peu que je puis vous dire concernant Texpérience de la € Thule » avec les nouvelles méthodes, acceptées par plusieurs Compagnies suédoises pour l'admission des risques tarés.

Je viens de parler de la classification des risques tarés et des difficultés de cette classification en l'absence d'études approfondies relativement à l'importance des différentes maladies pour l'assurance sur la vie. '

Comme j'ai l'honneur de le dire dans mon rapport, notre comité, les premiers travaux achevés, s'est occupé d'établir des statistiques sur deux de nos plus grands ennemis, la f^i/philis et la tuberculose.

J'ai donné dans mon rapport le formulaire accepté pour ces recherches par le comité.

Je me permettrai à présent de dire quelques mots sur la méthode que nous suivons pour remplir les colonnes de notre formulaire. Je

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vais suivre le Pro Memoria, que nous avons adressé aux diverses compagnies :

€ Le but de la recherche est d'étudier la mortalité parmi les personnes, infectées par la syphilis, afin d'en conclure les conditions, auxquelles ces personnes pourraient être acceptées à Tassurance. Les recherches concernent tous ceux, qui ont demandé, aux 17 compagnies intéressées, des assurances, sans que Ton s'inquiète de savoir si leurs demandes ont été acceptées ou refusées.

t On ne se propose donc pas une étude minutieuse de la maladie elle-même, ni de sa portée pour la mortalité en général.

« Le comité recommande que les documents relatifs au formulaire soient réunis par des médecins, parce que des études approfondies et une parfaite discrétion vis-à-vis du public sont nécessaires pour des recherches de ce genre.

€ Il est important d'étudier toutes les demandes d'assurances depuis Torigine de chaque compagnie. Tous les cas, où la syphilis a été constatée à l'époque, où une demande d'assurance a été faite, doivent être soigneusement notés dans le formulaire, les réassurances non comprises.

€ Si le formulaire médical d'une compagnie ne contient aucune question relative à la présence de la syphilis, il est nécessaire que le médecin étudie tous les papiers, tous les actes appartenant au dossier en question, pour constater si l'on peut conclure, ou non, à l'existence de l'infection.

« Tous les faits incertains ou seulement suspects doivent être soumis à l'examen du médecin en chef de la compagnie pour prouver si le cas doit être compté dans la statistique ou non.

€ Si quelques actes de décès prouvent la présence de la syphilis, sans que, à l'époque delà demande d'assurance, les déclarations du proposant, et le rapport du médecin examinateur en aient fait mention et si, par conséquent, il paraît probable que l'infection a eu lieu après l'examen médical, ces cas ne doivent pas être comptés dans la statistique du comité.

€ Le comité n'a pas voulu demander les noms des assurés, vu la nécessité du secret professionnel. »

Du reste, le mémorandum contient des indications pratiques pour faciliter les annotations dans* le formulaire.

Les résultats de notre recherche sur la syphilis ne sont, naturellement, pas encore prêts. Les premières données statistiques ne sont pas même dans les mains du comité.

Cependant, la veille de mon départ de Stockholm, le médecin, qui s'est chargé de ce travail pour ma compagnie, m'a donné quelques chiffres, que je vous présente — t sans garantie du gouvernement ».

Il a étudié 44861 assurés, dont 1115, soit 2,5 pour 100, avec syphilis déclarée.

Le nombre des décès pendant la môme époque s'élève à 1819 cas, dont 12!, soit 6,6 pour 100, parmi ceux qui avaient déclaré la syphilis.

La mortalité parmi les syphiliques était 10,8 pour 100 mais parmi les non-syphilitiques 5,8 pour 100.

Cela correspond avec la statistique d'une autre compagnie suédoise, la € Nordstjernan », où la mortalité parmi les syphilitiques était de 15,5 pour 100 et parmi les non-syphilitiques 7,6 pour 100.

Pour la compagnie finlandaise, la • Kaléva », les deux chiffres étaient 12,6 pour 100 et 6,1 pour 100.

Les chiffres que je viens de vous donner ne disent pas autre chose que ce que tout le monde connaît, à savoir que la mortalité, parmi les syphilitiques, est beaucoup plus élevée que parmi les non-syphilitiques. Mais ce n'est pas cela seulement que nous comptons trouver. Nous cherchons la mortalité aux différents âges, nous espérons môme pouvoir établir une table de mortalité spéciale pour les syphilitiques. Avant d'avoir étudié rigoureusement les lois spéciales pour la mortalité des syphilitiques, il (nous paraît impossible de dire comment on doit les apprécier pour l'assurance sur la vie.

L'autre grande recherche, celle qui porte sur la tuberculose, n'est pas encore commencée. Notre dessein était d'abord de faire cette recherche de la môme manière que l'étude sur la syphilis. Mais nous avons reculé devant les difficultés de ce travail. Pour le moment nous discutons le projet de ne faire la recherche sur la tuberculose que dans une seule compagnie, et on veut alors choisir la t Thule », qui peut disposer de statistiques plus considérables. En tout cas, j'aurai à délibérer sur cette question aussitôt après mon retour de Paris.

M. SiREDEy. — M. Sven Palme vient de parler des deux grands ennemis de l'assurance sur la vie : la syphilis et la tuberculose. Je crois qu'il serait injuste d'en oublier un troisième, aussi important : Valcoolisme qui souvent d'ailleurs ajoute son influence malfaisante à celle des deux maladies précédemment indiquées. L'alcoolisme aggrave toujours la syphilis, et quelquefois il contribue à en provoquer l'inoculation. Il provoque souvent la tuberculose, il l'aggrave toujours lorsqu'il coïncide avec elle. A ce double point de vue, l'alcoolisme doit préoccuper le médecin d'assurances autant que la tuberculose, et plus que la syphilis, à mon avis.

Car, pour cette dernière maladie, j'avoue qu'il me paraît bien difficile d'établir des statistiques précises.

Les candidats à l'assurance n'en parlent pas volontiers. On ne la trouve que d'une manière tout à fait exceptionnelle dans les dossiers, parmi les renseignements que donnent les proposants. D'après mon expérience personnelle, elle ne figure pas en moyenne tine fois sur cent dans les rapports médicaux que j'ai à examiner. Or, cette proportion est bien différente de celle que l'on rencontre dans la pratique ordinaire. M. le professeur Fournier évalue à 12 ou 15 pour 100

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le nombre des syphilitiques observés dans la population masculine adulte des grandes villes, et j'ai souvent vérifié, dans le champ limité de mon observation, que celte statistique était Texpression très exacte, peut-être un peu atténuée, de la vérité.

Aussi je me méfie des chiffres de 1 pour 200, 1 pour 500, qui sont fournis par certaines compagnies.

En réalité, la syphilis est le plus souvent dissimulée par les candidats à rassurance. Ils se présentent à Texamen lorsqu'ils n'ont pas d'accidents apparents, et la maladie passe inaperçue. La plupart de ceux qui l'avouent sont ceux qui ont des formes anormales accompagnées d'éruptions plus persistantes ou tout au moins plus apparentes, en raison de leur caractère ulcéreux, de leur pigmentation, etc.

Il est probable même qu'il s'agit dans ces cas de syphilis dont la gravité est au-dessus de la moyenne, ce qui explique la mortalité plus élevée que l'on signale chez les sujets de cette catégorie.

il est d'ailleurs bien difficile d'établir des tables de mortalité pour les syphilitiques.

Ils succombent en général à la suite de lésions tardives ayant pour siège les centres nerveux, les reins, le foie, etc., et, dans ces cas, la mort est rapportée non pas à sa cause pathogénique véritable, c'està-dire à la syphilis, mais aux lésions organiques ultimes qui en ont été la conséquence : ramollissement cérébral, hémorragie cérébrale, athérome artériel, anévrisme, néphrite chronique, etc. Qui saurait d'ailleurs, dans ces processus dégénératifs des différents organes, établir la part exacte de la syphilis et des diverses maladies infectieuses ou intoxications qui ont pu atteindre successivement l'organisme ?

De longtemps, je crois, nous ne posséderons pas une statistique sérieuse fixant la mortalité imputable à la syphilis.

M. LE D"" VoLBORTH, dc Bcrliu. — La compagnie Victoria de Berlin et beaucoup d'autres compagnies allemandes agissent d'après des principes analogues à ceux de la compagnie la t Thule ».

Quant aux différentes sortes de risques tarés, je me bornerai à effleurer la question soulevée par M. Siredey relativement à l'importance de la syphilis. Étant médecin reviseur de la « Victoria », je vois, chaque année, environ 5 à 4000 dossiers de candidats. J'ai pu me convaincre que la proportion des syphilitiques, sur ce nombre, est d'environ 1 pour 100. La moitié de ceux-ci, environ, avaient déclaré leur maladie: chez les autres, on l'avait dépistée à l'examen.

Les cas graves de syphilis sont très rares à Berlin : les observations des praticiens de la ville sont d'accord, sur ce point, avec celles des médecins d'assurances.

Cette bénignité de la syphilis me paraît due à ce que tous les malades, même les gens du peuple, ouvriers, etc., n'hésitent pas à se

m TROISIÈME CONGRÈS DES MÉDECINS D'ASSURANCES.

faire soigner dès qu'ils s'aperi^oivent d'un accident. Nous avons de nombreuses cliniques dans lesquelles ils trouvent facilement les conseils et les soins dont ils ont besoin. La syphilis, étant ainsi soignée dès le début, s'éteint généralement sans donner lieu à des accidents graves.

La blennorragie est beaucoup plus fréquente; nous avons trouvé une moyenne qui varie de 25 à 50 pour tOO. Nous avons renoncé à établir une statistique chez la femme, en raison des difficultés que présentaient les recherches à ce point de vue.

A la Compagnie Victoria nous procédons de la façon suivante :

Nous refusons les cas graves de syphilis, tels que : syphilis des os, de l'encéphale et des viscères, mais nous acceptons des personnes légèrement atteintes lorsqu'il s'est écoulé deux années, au moins, après la dernière manifestation de la maladie.

L'expérience nous a montré que cette manière de faire était bonne.

Une statistique des décès causés par la syphilis, basée sur les déclarations officielles des décès, n'aurait aucune valeur, car la syphilis n'est jamais signalée par les médecins comme cause de mort, elle ne figure même pas dans la classification des causes de décès indiquée par la loi.

M. Brouardel. — Dans les certificats de 1' t Équitable des États- Unis », j'ai rencontré environ 8 à 10 pour 100 de syphilitiques. Cette Compagnie accepte les candidats trois ans après le début de la maladie, lorsqu'ils ne présentent aucun accident insolite, aucune tare concomitante, c'est-à-dire quand la maladie paraît avoir une évolution normale.

M. DE RoTHE (délégué du Danemark). — Au cours d'une enquête faite à l'Institution de l'État de i871 à 1902, sur 7400 décès survenus pendant cette période, j'ai relevé seulement 75 cas dans lesquels la syphilis avait été déclarée lors de l'admission des sujets. Or, dans la moitié seulement de ces cas, on était en droit de penser que la mort pouvait être attribuée avec quelque probabilité à la syphilis.

Tant que la syphilis n'est pas guérie, on refuse les candidats. Lorsque la maladie peut être considérée comme guérie, on les accepte en augmentant de 5 années leur âge réel. Quand la syphilis date de iO ans au moins, sans qu'il soit survenu d'accidents, ils sont reçus sans surprime, aux conditions ordinaires.

Les maladies qui me paraissent les plus pernicieuses pour l'assurance sont :

1^ La tuberculose, qui fait chaque année tant de victimes dans le monde entier;

â*» L'alcoolisme, dont le rôle n'est pas encore parfaitement connu, parce que cette question n'est que depuis peu de temps à l'étude;

3^ Le cancer dont l'accroissement devient inquiétant depuis quelques années.

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M. Mahillon. — Sur 18 000 contrats, je n'ai pas constaté une seule déclaration de syphilis ou de blennorragie. Je pense donc, comme M. Siredey, qu'il n'y a guère à compter sur les statistiques en pareille matière. Les candidats n'aiment pas à avouer les tares de ce genre et ils nous trompent régulièrement : ils ne sont sincères que lorsqu'il leur est impossible de faire autrement.

Envisageant la question des risques tarés à un point de vue général, j'esUme qu'il serait désirable que les Compagnies pussent s'entendre, à la façon des compagnies Scandinaves, pour assurer les risques tarés sans attendre que l'on possédât de grandes statistiques, propres à l'établissement de nouvelles tables de mortalité.

M. Weill-Mantou. — Dans les statistiques auxquelles vient de faire allusion notre collègue, M. Volborth, la mort par paralysie générale ou par tabès est-elle imputée à la syphilis ?

M. Brouardel. — En France, on considère généralement le tabès et la paralysie générale comme étant d'oriçine syphilitique ; en est-il de môme en Allemagne ?

M. Volborth. — Les opinions sont assez divisées sur ce sujet. Le professeur Leyden ne pense pas qu'il y ait des relations évidentes entre le tabès, la paralysie générale et la syphilis. Un certain nombre de médecins allemands sont également de cet avis.

M. Bahrdt (de Leipzig). — Je crois que la syphilis est plus fréquente, en Allemagne, que ne le disait tout à l'heure mon collègue M. Volborth, et il ne me semble pas qu'il y ait, à cet égard, de grandes différences entre les divers pays d'Europe.

Quant aux relations du tabès et de la paralysie générale avec la syphilis, admises par l'École française, je suis, pour ma part, convaincu de leur réalité, et un grand nombre de mes collègues allemands redoutent justement la syphilis, en matière d'assurance, à cause de son retentissement tardif sur le système nerveux.

M. Volborth. — J'ai donné, sur ce sujet, l'opinion du professeur Leyden, et non la mienne propre.

M. Mauriac. — Je crois que la syphilis n'a pas une importance prépondérante parmi les causes de mort, et il ne me semble pas qu'elle doive causer de grandes préoccupations aux médecins d'assurances. Dans les accidents tardifs de la syphilis, les stigmates cliniques, anatomiques et thérapeutiques, sont de plus en plus vagues.

Quoi qu'il en soit, la mortalité par syphilis passe bien au-dessous de la mortalité par tuberculose, par alcoolisme ou par cancer.

A mon avis, les conditions doivent être les mêmes pour l'assurance sur la vie que pour le mariage. Un syphilitique qui a suivi un traitetement minutieux, dont l'état général est bon, peut être accepté au bout de 3 ou 4 ans. Telle est la méthode que j'ai toujours suivie, et je n'ai pas eu à le regretter.

M. W. Salomonsen (de Copenhague). — Je rappellerai que les

tableaux présentés par moi au Congrès d'Amsterdam concordent avec ce que viennent de nous dire nos collègues, M. Volborth et M. de Rothe.

Je crois aussi aux relations très étroites qui unissent le tabès et la paralysie générale à la syphilis. Je n'ai guère observé ces alTections que chez des syphilitiques.

M. LE Président. — Le rapport de M. Sven Palme ne comporte pas de conclusions précises que je puisse mettre aux voix. La discussion a montré que les membres du Congrès étaient d'accord avec notre collègue, et je ne puis que remercier au nom de tous M. le Directeur de t la Thtile » de sa très intéressante communication.

[Applaudissements prolongés,)

M. LE PRÉsmENT. — A propos de la communication de M. Sven Palme, M. FlorschUtz, de Gotha, demande à vous présenter les résultats des importants travaux de statistique entrepris par la Compagnie la Gotha.