HEDARD. — DÉFORMATIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Rapport de M. le D' P. REDARD,

de Paris, Médecin de la Compagnie suisse d'assurances sur la vie, de Zurich.

SUR LES DÉFORMATIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE ET DU THORAX AU POINT DE VUE DES ASSURANCES SUR LA VIE

Les gibbosités du mal de Pott, chez l'adulte, ont une double gravité, résultant à la fois de leur origine tuberculeuse et des troubles fonctionnels qu*elles peuvent occasionner.

Les scolioses constitutionnelles, si elles n'ont pas à Torigine un caractère aussi grave que les altérations tuberculeuses des os, évoluent, presque fatalement, de manière à produire une déformation importante du squelette.

Le rétrécissement de la cage thoracique expose les gibbeux à des complications pulmonaires et cardiaques dont la gravité croît avec les années.

Les statistiques établissent très nettement que les bossus meurent jeunes : ils atteignent rarement Tâge de 60 ans.

Sans être aussi constantes que les troubles pulmonaires, les complications cardiaques exposent souvent les bossus à une mort rapide ou subite.

La cyphose et la lordose sont, en général, moins graves que les scolioses.

Les déformations congénitales ou acquises sont surtout graves par l'insuffisance de la cage thoracique qui en résulte.

Les déformations consécutives au rachitisme, aux affections pleuropulmonaires et cardiaques, et à certaines affections nerveuses, ont un prono.stic grave.

En résumé, les déformations de la colonne vertébrale et du thorax troublent assez fréquemment les fonctions essentielles de la vie, et se terminent quelquefois par une mort subite ou rapide.

Lorsqu'elles sont très prononcées, invétérées, elles exposent à des complications graves du côté du poumon et du cœur.

Cerlaines formes de déviations vertébrales dont nous avons indique les caractères avec soin, qui, au moment d'un premier examen, se présentent avec des allures de grande bénignité, s'aggravent rapidement et se compliquent de rétrécissement très important du thorax. Le médecin doit signaler avec soin les sujets atteints de ces déviations à pronostic grave, qui ne peuvent être assurés sur la vie.

i% TROtSIÈME CONGRÈS DES MÉDECINS D^ASSURANCËS.

Les gibbosités du mal de Potl ont un pronostic d'une gravité particulière.

Les candidats qui ont été atteints de cette redoutable affection ne doivent jamais, à notre avis, être proposés, avec avis favorable, aux Compagnies d'assurances sur la vie.

M. LE Président. — Les déformations du thorax et de la colonne vertébrale appartiennent à deux catégories bien différentes, suivant qu'elles relèvent du ntal de Pott, c'est-à-dire de lésions tuberculeuses ou qu'elles sont en rapport avec une simple déviation sque le ttique ayant une autre origine^

Il est indispensable de discuter .séparément ces deux variétés.

Les déviations résultant du mal de Pott sont-elles acceptables dans certaines conditions?

M. PoËLS. — Dans mon rapport sur la tuberculose des articulations, j'ai demandé l'admission de certaines tuberculoses osseuses guéries; ces conclusions me paraissent applicables au rt/al de Pott. Un sujet qui a eu, dans l'enfance, une ostéo-arlhrite tuberculeuse du rachis, et qui, pendant de longues années, n'a présenté aucune manifestation nouvelle de tuberculose du côté du squelette, des poumons, des ganglions ou des autres organes, peut atteindre la moyenne de la vie, et je ne vois aucune raison pour l'éloigner de l'assurance.

M. PouLioT (Poitiers). — Il me semble que la question qu'a étudiée M. Poëls diffère un peu de celle qui est actuellement en discussion. Il ne s'agit pas seulement ici de tuberculose ancienne plus ou moins guérie, mais de lésions ayant laissé dans certains cas, même après guérison, des déformations squelettiques importantes.

M. Brouardel. — Il est bien entendu qu'il s'agit à la fois, ici, de tuberculose des os et de déviations thoraciques résultant de la localisation au rachis de cette tuberculose.

M. LE D"* PouLiOT. — Il me semble qu'il y a lieu de distinguer les lésions de ce genre suivant qu'elles siègent à la partie inférieure ou à la partie supérieure de la colonne vertébrale.

Le mal de Pott lombaire est en général moins grave que le mal de Pott cervical ou dorsal.

Les déformations auxquelles il donne lieu sont limitées au rachis; elles n'entraînent pas de modifications importantes de la cage thoracique, et ne compromettent pas au même degré les fonctions respiratoires et circulatoires.

M. ScHULTHESs. — Jc crois qu'on peut déclarer comme acceptables^ les gens ayant été atteints de tuberculose lombaire qui sont guéris depuis 10 ans. Le danger de cette sorte de tuberculose n'est pas bien grand.

Dans mes autopsies j'aie toujours constaté que ces gens étaient morts d'hydropisie, et non pas de tuberculose généralisée, ou bien je constatais des causes mécaniques du décès.

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Je propose d*accepter les gens atteints de mal de Polt lombaire quand ils sont guéris depuis une dizaine d'années, sauf à augmenter la prime.

M. LE Président. — Laissant de côté, pour Tinstant, le mal de Pott lombaire, je soumets au Congrès la proposition suivante :

Les sujets atteints du mat de Pott Umilé à la partie supérieure de la colonne vertébrale {région dorsale et région cervicale), guéris depuis dix ans^ sont-ils acceptablcfi?

La proposition est rejetée par la majorité du Congrès.

M. LE Président. — Je mets de nouveau en discussion le mal de Pott lombaire.

M. Redard. — Qu'elle soit dorsale ou lombaire^ la tuberculose vertébrale doit toujours être regardée comme une maladie grave. En dehors même des déformations thoraciques, et envisagé exclusivement dans ses localisations lombaires, le mal de Pott comporte de sérieuses réserves pour Tavenir.

11 ne faut pas oublier que les altérations tuberculeuses siègent au voisinage de la moelle, qu'elles peuvent donner lieu à des abcès à marche lente, qui gagnent le petit bassin où ils ne se révèlent, quelquefois, qu'après de longues années. On doit enfin compter avec les récidives parfois très tardives.

Dans des cas tout à fait exceptionnels, où des lésions superficielles et très limitées de la région lombaire datant de Tenfance seraient restées parfaitement silencieuses pendant de longues années, l'assurance pourrait être acceptée entre trente et quarante ans.

Mais le plus souvent on doit considérer un sujet atteint du mal de Pott, même guéri, comme un mauvais risque,

M. le D' PouLioT. — J'ai constaté des exemples authentiques de guérison du mal de Pott lombaire, et cette guérison est restée définitive. Je crois que de pareils sujets pourraient être admis.

M. Mahillon. — Je pense que Ton ne pourrait conclure qu'à une assurance limitée, car la plupart de ces sujets ne vivent pas vieux.

M. Brouardel. — On pourrait, en effet, diminuer les risques inhérents aux troubles mécaniques si on limitait la durée de l'assurance, ou si l'on admettait ces sujets à des conditions spéciales.

M. Schulthess. — Je ne ferai aucune différence entre le mal de Pott lombaire et dorsal. Le mal de Pott lombaire provoque une déformation plus grande qu'on ne le croit généralement et cause ainsi, plus souvent qu'on ne le pense, des troubles de la respiration.

La déformation du bassin est quelquefois extrêmement prononcée.

M. M. -P. Redard. — Je ne puis que confirmer ce que dit M. Schulthess. Il faut tenir compte bien plutôt de l'étendue et de la gravité du mal de Pott, que de son siège. La localisation lombaire de la maladie ne saurait diminuer son importance.

M. LE D'^ PouLioT. — Quand la guérison est complète, et confirmée par une observation prolongée, je crois le risque acceptable.

M. LE Président. — Nous connaissons tous des exemples de sujets atteints du mal de Pott, que l'on croyait guéris et qui, longtemps après, succombent à la tuberculose pulmonaire.

Il me semble donc que le mal de Pott présente un double danger, en raison de sa nature tuberculeuse^ et à cause des déformations qui peuvent en résulter.

Par sa présence en un point quelconque de la colonne vertébrale, la tuberculose crée une infériorité manifeste.

Si elle a occasionné des déformations qui gênent le fonctionnemenl des divers organes, le refus s' impose. Te lies sont, en effet, les conclusions résultant de cette discussion. Je les mets aux voix.

Elles sont adoptées.

M. LE Président — Quelles conclusions peut-on présenter maintenant au sujet des déformations simples de la colonne vertébrale : cyphose, lordose, scoliose?

M. LE D'^ Redard. — Il est impossible d'accepter une règle immua ble : l'importance des déformations varie suivant les cas. On doit se rendre compte, autant que possible, de l'influence exercée par les déviations osseuses sur les poumons, sur le cœur et les vaisseaux. L'étendue des déformations, leur siège, fourniront des éléments d'appréciation, mais on devra toujours s'enquérir avec un soin minutieux des moindres désordres qui peuvent exister dans l'appareil circulatoire : c'est là que réside surtout le danger.

M. LE Président. — M. Schulthess est-il du même avis que M. Redard?

M. le D"^ Schulthess. — Je m'associe entièrement aux observations de M. Redard, mais je tiens à insister sur la difficulté que Ton éprouve à apprécier la gravité réelle d'une scoliose.

La position des côtes donne seule quelques indications. Lorsque les dernières côtes descendent au-dessous du bord supérieur de la crête iliaque, la scoliose doit être considérée comme grave.

M. SmEDEY. — Il est bon d'accentuer vis-à-vis des Compagnies l'impossibilité d'assurer un grand nombre d'individus atteints de scoliose.

Il s'agit là de tares visibles pour les agents, et ceux-ci pourraient épargner à ces pauvres déformés l'humiliation et l'angoisse d'un refus.

J'ai vu, il y a quelques années, un malheureux jeune homme de 27 à 28 ans, ayant à peine i"',50 de taille, au thorax en carène, le cou disparaissant entre les épaules, sujet d'ailleurs chétif et manifestement inacceptable. Il comptait sur son assurance pour contracter un emprunt en vue de son prochain établissement.

L'angoisse de ce pauvre garçon faisait peine à voir, et comme il

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m'interrogeait, les larmes aux yeux sur ce que je pensais de sa santé, je lui demandai s'il avait fait son service militaire, et sur sa réponse négative, qui ne faisait d'ailleurs aucun doute pour moi, je lui expliquai que les Compagnies d'assurances n'acceptaient pas volontiers ceux qui avaient été refusés par le conseil de re vision.

11 est désirable que les Compagnies ne nous présentent pas de pareils candidats !

M. LE Président. — Nous sommes tous d'accord pour refuser les bossus chez lesquels la gêne mécanique des poumons^ du cœur et des gros vaisseaux est absolument certaine.

Nous pensons, au contraire , que les scolioses peu accentuées sont acceptables.

Dans l'impossibilité où nous nous trouvons de tracer une démarcation précise entre les sujets que l'on peut admettre et ceux que l'on doit refuser, je crois qu'il est préférable de maintenir à nos conclusions leur caractère peu précis, élastique, laissant aux médecins l'initiative de la décision que comporte chaque cas particulier.

Je mets aux voix ces conclusions. — Elle sont adoptées.

M. LE Président. — L'ordre du jour appelle la discussion du rapport de M. P. Guillon.

M. LE D"" Guillon (de Paris). — Avant d'aborder mon rapport, je désire rectifier quelques détails au sujet de la discussion qui a eu lieu, hier, sur les mensurations du thorax.

«Le désaccord qui s'est élevé entre M. Poëls et moi provenait d'un léger malentendu.

Je voulais surtout soutenir cette idée que deux mensurations pratiquées dans l'inspiration maxima et dans l'expiration maxima ne pouvaient être considérées comme suffisantes.

M. Poëls insiste pour que la circonférence du thorax, au repos, soit prise, les bras étant levés et les mains se rejoignant au-dessus de la tête, je n'y vois pas d'inconvénient et je m'y rallie volontiers.

M. PoËLS. — J'ai appuyé le vote en faveur des mensurations prises au maximum de l'inspiration et de l'expiration.

Pour le coefficient de vitalité, on pouvait s'en tenir, avec M. Snellen, à la circonférence thoracique mesurée au repos.

Au fond, nous sommes d'accord.

M. LE Président. — L'incident est clos; j'invite M. Guillon à résumer son rapport et à nous en présenter les conclusions.

3* CONGEÈS MéD. d'aSSUR. II*

Rapport de M. le D' Paul GUILLON,

de Pans, Médecin de la l^uin[)agnie d'Assurances « L'Ordre Indépendant des Foreisliers du Canada ».

SUR LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L URÊTHRE AU POINT DE VUE DES ASSURANCES SUR LA VtE

Les Compafçnies d'assurances agissent de manière très différente à l'égard des gens atteints de rétrécissements de l'urèthre. Les unes les acceptent, d'autres les refusent. La plupart ne paraissent pas s'en préoccuper.

Cette indifférence sexplique un peu par la bénignité des rétrécissements de Turèthre, depuis les progrès de l'antisepsie qui permet de traiter et de guérir, avec une sécurité parfaite, les sténoses uréthrales considérées autrefois comme graves. Elle s'explique encore par la difficulté que l'on éprouve à faire le diagnostic de rétrécissement de l'urèthre au cours d'un examen médical pratiqué en vue d'une assurance.

En effet, les renseignements, môme très sincères, fournis par le candidat, n'ont pas d'importance décisive : les modifications du jet d'urine, la diminution de la force de projection, l'incontinence primitive ou par regorgement, la douleur, les efforts dans la miction n'ont pas une valeur pathognomonique.

On peut observer ces symptômes en l'absence de tout rétrécissement, et ils peuvent manquer tous ou presque tous, quand un rétrécissement existe.

Le seul moyen certain de reconnaître un rétrécissement uréthral, c'est l'exploration méthodique du canal, qui n'est d'ailleurs ni exigible, ni recommandablc.

Je propose les conclusions suivantes :

1" En général^ les rétrécissements de Vurètlire ne doivent pas être un obstacle à l-assurance sur la vie.

2° Seuls les rétrécissements trauma tiques doivent être refusés s'ils n'ont pas été opérés et examinés longtemps après l'opération^ ou ajournés pour attendre le résultat de V intervention qiiils auraient nécessitée.

5° Les rétrécissements compliqués de lésions concomitantes {abcès urineux, inl/it ration d'urine^ fistules, etc.)^ pourront être considérés com^ne « risquer tarés » ou ajournés jusqu à guénson des complications.

k^ Pour les rétrécissements inflammatoires simples^ ils sont curables: