PROPRIÉTÉS DES OS
Ces faits sont démontrés à la fois par l'observation et le raisonnement.
L'observation montre des vaisseaux fins ou même capillaires, pénétrant par milliers dans les tissus osseux. Les yeux suivent les vaisseaux médullaires jusquedans letissu canaliculaire,et«ncore ils ne les suivent pas partout; mais l'inflammation qui est accompagnée de congestion sanguine développant toutes les ouvertures et les canaux ou canalicules vasculaires des tissus osseux 5 ces tissus saignant alors avec une extrême facilité par l'introduction douce d'un stylet; d'autre part, les tissus osseux laissant transsuder par la chaleur un suc huileux qui ne coule point parla simple division de Tos, on ne peut douter de l'existence ni des vaisseaux, ni d'un fluide graisseux dans les canalicules vasculaires. Il est eu outre prouvé que l'humeur graisseuse est retenue dans un tissu qui paraît être tout vésiculaire. L'anatomie comparée des animaux démontre aussi très-clairement que les canalicules des os sont parcourus par des vaisseaux. Ainsi chez le bœuf, le tissu canaliculaire occupe seul les extrémités des os longs, ses canalicules sont fins comme des cheveux, et les vaisseaux ne peuvent passer que par ces tubes capillaires pour arriver aux parties articulaires.
Facultés ou propriétés vitales des os, de leur périoste et du tissu médullaire.
La connaissance de quelques-unes de ces facultés est de la plus haute importance pour comprendre les phénomènes et les maladies des os. Les plus remarquables sont celle de la'sensibiliié, dont je ne parlerai qu'à la page 119, celle d'ossification, celle de résorption,
La propriété d'ossification est celle par .laquelle les os et même les parties molles voisines : tissu cellu-
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laire, périoste, moelle, tendons, aponévroses, muscles, etc., s'infîltrentde matière organique ostéogène, ou même sécrètent en dedans ou en dehors de leur tissu cette matière, qui s'ossifie régulièrement ou non, par couches, soit qu'elle soit infiltrée, soit qu'elle soit épanchée. Cette substance sert à la réparation et à la cicatrisation des os dans la nécrose, la carie, les fractures et les plaies des os. La faculté d'ossification est donc une propriété de réparation et de reproduction, une propriété merveilleuse qui surpasse de beaucoup la faculté de réparation que possèdent aussi, quoique à un faible degré, toutes les parties molles, excepté le tissu cellulaire qui est le tissu réparateur par excellence, celui qui concourt, en général, dans tous les tissus à former la matière organique ou plastique.
La propriété de résorpiion osseuse n'est ni moins certaine, ni moins importante. Admise déjà d'après les observations et les expériences faites par Belchier, Duhamel, Boehmer, Dethleef, J. Hunter sur la nourriture des animaux avec de la garance, mêlés à leurs aliments, elle a été confirmée tout récemment par les expériences remarquables de MM. Flourens , Serres et Doyère {Ac des Se. , 21 février, 31 octobre 18Zi2), et reçoit une nouvelle et éclatante démonstration des faits de raréfaction osseuse qui se manifestent si souvent dans les maladies des os.
De l'inflammation des os, ou ostéite.
Sous ce titre, nous rangeons l'inflammation des différents tissus dont un os est composé, c'est-à-dire du tissu osseux, du périoste, de la moelle des os et les différents modes de ces phlegmasies.
L'ostéite est caractérisée par des altérations spéciales si différentes de celles des autres inflammations, qu'on les a méconnues jusqu'à notre époque. On en
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avait cependant aperçu plusieurs, telles que les trous qui criblent les os, les concrétions osseuses qui les hérissent; mais on ne les avait pas comprises et on ne les comprenait pas encore il y a vingt ans. On peut en acquérir la preuve par la lecture de la thèse que Samson composa en 1833, sur la carie et la nécrose, pour la chaire de pathologie chirurgicale vacante à la Faculté. Les altérations qui caractérisent l'ostéite consistent : 1° dmis d'innombrables trous qui percent la surface des os et rappellent, par leur multiplicité et leur forme, la vermoulure du bois, et, par leurs diverses grandeurs, les étoiles de la voûte du ciel {PL IM^Jîg. 1, e,f, h, i, n); 2° dans de nombreux sillons qui labourent h surface des os , comme les ravins des montagnes la surface du sol creusée par les eaux; 3° dans des taches violacées sous lesquelles existent de petites excavations sanguines où s'ouvrent des canalicules osseux; !i^ dans les canaiwules du tissu compacte, dilatés, raréfiés par une résorption intérieure qui les rend très-visibles à l'œil; 5° dans la rougeur, f induration ou le ramollissement du périoste, de la moelle; 6" dans des concrétions osseuses extérieures et intérieures, de formes très-variées, qui sont sécrétées par les vaisseaux du périoste, de la moelle et du tissu osseux; 7» datis une raréfaction ou quelquefois une condensation de la substance osseuse; 8° dans l'augmentation partielle ou totale du volume de l'os; 9° dans des séquestres vasculaires ou non, mêlés au tissu de l'os; 10° dans des érosions vasculaires ou non de la surface des os; 11° dans des indurations et des cicatrices du tissu cellulaire et de la peau du voisinage; 12<> enfin dans une augmentation du volume et probablement du nombre des vaisseaux de l'os et des parties molles voisines, en sorte que sous ce rapport l'ostéite se
rapproche des autres inflaramations, comme elle en diffère par une foule d'autres caractères.
Causes. — Elles sont internes et individuelles ou externes.
Les causes individuelles sont nombreuses. L'âge a une influence marq.uée sur l'inflammation des os-, on la rencontre plus souvent dans l'enfance et la jeunesse que daps l'âge mur et la vieillesse; le& tumeurs blanches si communes dans l'enfance et la jeunesse en sont un exemple. Le sexe masculin est aussi une condition favorable à la production de l'ostéite : ce n'est pas que la difTérence des sexes, proprement dite, constitue en elle-même une prédisposition 5 mais les occupations de l'homme et de la femme sont bien différentes. A celui-là çont attachés les travaux pénibles et dangereux, et par conséquent des chances nombreuses de lésions Iraumaliques. Ces circonstances exposent, en efî'et, à des violences qui déterminent souvent l'inflammation des os, bien plus qu'une vie peu active et passée (lans le repos. Les individus dits lymphatiques sont assez souvent atteints d'inflammation des os-, ce sont eux surtout qui présentent la variété de l'inflammation que nous décrirons plus bas sous le nom d'ostéite raréfiante, et cette ostéite s'observe surtout dans l'enfance.
Tout ce qui favorise le développement des scrofules, comme une nourriture peu substantielle, les privations, l'habitation dans des lieux bas et humides que ne réchaulTent jamais les rayons du soleil; toutes les causes qae l'on nomme débilitantes, internes ou externes, peuvent, en favorisant le développement des scrofules, devenir une cause éloignée d'ostéite. La syphilis atteint souvent les os à sa période tertiaire. Le rhumatisme, la goutte en afi'ectant le tissu ligamenteux peuvent atteindre le tissu osseux; le
scorbut, le cancer, les tubercules et toutes les formations morbides des os y développent encore plus sûrement une inflammation. La périostite et la moellite, les entorses, les arthrites , et même des affections inflammatoires voisines, les plaies, les ulcères, causent aussi par leur voisinage des ostéites.
Les causes extérieures sont toutes les causes vulnérantes, les coups, les chutes qui produisent des contusions, des plaies, des fractures, des entorses, des luxations. De simples commotions, le froid même, sont capables de secouer assez vivement la vitalité des os pour amener l'inflammation des tissus osseux, médullaire et périostal.
Anatomie pathologique de l'ostéite. — Pour étudier les altérations que nous allons décrire, il faut prendre des os affectés de tous les modes de l'ostéite. En eff'et, bien que ces altérations aient toujours des caractères communs, elles en ont toujours de diSerents, suivant les '•modes.
L'inflammation des os ou ostéite (1) est une maladie beaucoup plus commune qu'on ne le croit et qu'on ne l'enseigne. Aussi est-ce une grande erreur de placer les os au dernier rang des organes, sons le rapport de la fréquence des inflammations. Parcourez les hôpitaux, vous y trouverez, en tout temps, un nombre considérable d'affections des os, où l'inflammation complique toujours la maladie principale, quand l'ostéite n'est pas, elle même, la maladie principale. Ainsi dans les plaies, les contusions des os, les fractures, dans les caries, les tumeurs blanches, les périostoses, les exostoses , l'ostéo sarcome, le
(1) Extrait textuel de mon Mémoire sur l'étal malériel des os malades, lu à l'Académie des sciences et publié dans les Archives générales de médecine, 1836, t. X, p. 127. Les modifications que j'y ferai aujourd'hui seront entre parenthèses et en italique, comme les précédentes.
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spina-ventosa, les tubercules des os, il y a toujours inflammation du tissu osseux, comme le prouvent les faits dont je vais parler; et il est d'autant plus aisé de s'en assurer, que l'inflammation laisse dans les os des empreintes beaucoup plus durables et plus manifestes que dans aucun autre tissu, des empreintes qu'on peut reconnaître au bout d'un siècle comme un mois après la mort des malades.
La fréquence de l'ostéite est d'ailleurs facile à comprendre, d'après ce que j'ai dit dans mon Mémoire sur l'organisation des os à l'état Sain. (V. cidevant, p. 69.)
L'ostéite est rarement simple, et probablement elle ne l'est jamais que peu de temps. Du moins on trouve, presque constamment, dans les os enflammés, des traces d'une inflammation plus ou moins prononcée de l'os, du périoste et de la moelle, et souvent, en même temps, une inflammation sous-diarthriqiie, ou du tissu cellulaire qui unit les cartilages diarthrodiaux avec les extrémités articulaires des os. (Ce tissu que j'avais supposé dans l'état sain, ne se vérifie pas au microscope, mais il se voit dans l'arthrite.^ Assez souvent même des abcès existent au voisinage de l'os malade ; et soit que la maladie ait commencé par le périoste, la moelle ou le tissu sous-cartilagineux, elle se propage promptement aux autres parties de l'os.
L'ostéite se complique aussi d'hyperostose, d'exostose, de formations morbides accidentelles. Enfin dans le spina-ventosa, dans la nécrose, dans les plaies des os, les contusions, les fractures, les luxations non réduites, l'ostéite complique bientôt, à son tour, ces maladies.
L'ostéite se montre dans le tissu compacte, dans le tissu réticulaire, le tissu canaliculé et le tissu celluleux, si rare dans les os longs, mais très-abon-
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dant au sein des os larges, et assez commun, encore, dans les os courts. Il s'en faut bien d'ailleurs qu'elle ne se montre que rarement dans le tissu compacte, car elle s'y développe toujours promptement par l'inflammation des autres tissus de l'os, quand elle n'y a pas eu son siège primitif, comme le prouvent les altérations fréquentes qu'elle y laisse. Ces faits, ceux que j'ai cités tout à l'heure, en parlant des complications de l'ostéite, et que j'exposerai plus bas avec plus de détails, prouvent encore qu'un os s'enflammant dans un point de ses différents tissus, l'inflammation s'étend rapidement aux autres tissus de l'os, ou aux tissus voisins, {et même sans continuité nécessaire entre Les points enjlammés).
Les os enflammés sont parfois gonflés {gonflés! non^ ils peuvent être plus gros, mais n'augmentent pas de volume comme les tissus mousy^ tantôt ils sont plus légers, beaucoup plus légers; tantôt ils sont plus lourds et d'une pesanteur spécifique plus considérable. Je ne les ai jamais évidemment trouvés plus mous que dans l'état sain, et je crois qu'on s'est trompé à cet égard en prenant leur fragilité pour un ramollissement qui n'existe pas. {J'ai maintenant plusieurs fois constaté leur ramollissement.)
Leur structure est plus ou moins altérée, et présente trois modes d'altération fort différents , qui peuvent exister ensemble dans le même os. Tantôt elle est raréfiée, tantôt elle est plus compacte dans certains points, tantôt elle est érodée, cariée; delà l'ostéite raréfiante, l'ostéite condensante, Vérodanle, Vulcérante ou carie. {Ajoutons la huileuse, qui est gonflée comme une bulle de savon, et parfois transparente^
L'ostéite raréfiante diminue la pesanteur spécifique de l'os, et le rend plus fragile. {PL lU,fig. 2, 3. PL V,
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fiij. 3, h.) Elle consiste dans la dilatation des sillons,^ des canalicules et des ouvertures vasculaires. Probablement même, ces ouvertures sont plus nombreuses que dans l'état sain. Elles sont d'ailleurs arrondies comme les vaisseaux qui les (raversent, et (à bords lisses). Quand on arrache le périoste, leurs vaisseaux déchirés laissent ces ouvertures rouges et pleines de sang. Ces orifices sont quelquefois si larges, qu'on y introduit aisément une grosse tête d'épingle ou une plume de pigeon. On trouve quelquefois à la surface ou dans le tis^u des os, des ouvertures petites ou grandes, non arrondies comme les précédentes. Elles sont produites par Fabsorption qu'exercent les vaisseaux et le tissu cellulo-vasculaire qui se développe autour des vaisseaux. Quand un os est enflammé généralement, son conduit nourricier principal, s'il en a un, double parfois de largeur. Je possède un tibia, entre autres, où le conduit nourricier principal a un diamètre plus que double de l'ordinaire. Cet os est d'ailleurs couvert d'une multitude de trous vasculaires si gros, qu'on les distingue parfaitement bien à plusieurs pieds de distance. Quelquefois, chose singulière! le conduit nourricier principal se prolonge en tube libre et isolé dans l'intérieur de l'os, comme si ce tube avait été sécrété par l'artère et la veine qu'il enveloppe! Je possède deux exemples de ce genre dans ma collection. {PL IIT,/</. 2, q, r.)
Les canalicules vasculaires dilatés du tissu compacte, sillonnent sa surface extérieure, et donnent à sa substance intérieure l'apparence du tissu canalicnlaire.(P/. lll, fîg. 2, k, k, I, ^.) Quand on scie un os long raréfié par l'inflammation, ou, si l'on veut, dans l'inflammation, un tibia, par exemple, les canaux vasculaires du tissu compacte (P/. l^fig- 2, a, o) sont tellement dilatés, que les parois de la^ cavité mé-
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dullaire, très- épaissies, présentent daos leur coupe un aspect analogue h celui du tissu canaliculàire, , (P/. Ul^jig. 3, c, c.) Au premier abord, on est lente de croire que les parois du canal se sont entièrement mélamorpliosées en lissu canaliculàire, et se sont confondues en une seule masse avec celui qui remplit la cavité intérieure dé l'os sous forme de tissu ^pofigieux.
Dans la section d'un os long en travers, on obtient une coupe perpendiculaire des canalicules du tissu compacte, dont les embouchures irrégulièrement arrondies sont béantes sur cette coupe des parois du canal médullaire et autour de son orifice, comme on les voit. (PL I, fig. 2, 3.)
Le tissu canaliculàire, dit spongieux, a aussi ses canalicules dilatés et leurs parois sont minces et fragiles. Souvent ces canalicules sont plus courts, et la cavité médullaire s'approche beaucoup plus près des extrémités de l'os. {PI. l\l, fig. 2,/.) Cette cavité est vide ou remplie de tissu réticuiaire. J'en possède plusieurs exemples.
Les canalicules entrecoupés du tissu aréolaire (PL llï, fig. 2, d, d.) offrent aussi des vides beaucoup plus considérables. Ces changements manifestes expliquent pourquoi un os ainsi altéré a une pesanteur spécifique moindre, pourquoi il est plus fragile, et pourquoi il est plus facile à écraser et à couper sdtts être évidemment plus mou. En effet, comme les os qui paraissent ramollis se montrent aussi durs que les autres, lorsqu'on les a dépouillés de toutes leurs parties molles, au moyen d'une macération qui attrait pu les raniollir encore davantage s'ils l'étaient réellement, je suis obligé de douter de leur ramollisseinent. Ne suis-jepas même obligé d'y refuserma croyance? CV observation m'a maintenant montré des o§
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ramollis comme des os raréfiés qui ne sont pas mous, mais friables oujragiles.)
Les canalicules dilatés dans l'intérieur des os sont remplis de moelle rouge, mais il est difficile d'en distinguer les vaisseaux tant ils sont fins et déliés. Ils y paraissent ramifiés, multipliés avec excès, et y sont probablement plus gros qu'à l'état normal. Mais leur augmentation de volume y est moins évidente que dans les sillons et les trous vasculaires de la surface de l'os, et surtout que dans le conduit nourricier, lorsqu'il est largement dilaté. D'ailleurs, les vaisseaux ne forment point un système caverneux comparable à celui de la verge. Je ne puis à cet égard partager la pensée de M. Gruveilhier. Il est aisé de voir dans les amputations des membres, au sang qui s'écoule du tissu de l'os et de la moelle coupés, que leurs vaisseaux sont des capillaires trèsfins. Dans les amputations du pénis, au contraire, le sang s'écoule généralement en nappe, comme s'il sortait d'une éponge.
Dans V ostéite condensante {que j'appelle aussi compacte, relativement à la précédente)^ le tissu compacte est épaissi et quelquefois plus dense {qu'à l'état normal, mais pas toujours autant); le tissu canaliculaire, le tissu réticulaire le sont souvent aussi. (PL l\l,Jîg. 2, îi, o.) Ce dernier présente parfois des noyaux vermiculaires, et d'ailleurs l'os offre souvent alors, à sa surface externe, des sillons, des ouvertures vasculaires plus prononcées que d'habitude, et à l'intérieur des canalicules plus larges, soit dans l'épaisseur du tissu compacte, soit dans l'épaisseur du tissu canaliculaire. 11 est à la fois aussi plus dense en certains points, plus rare dans d'autres. Quand l'excès de densité l'emporte sur la raréfaction, la pesanteur spécifique de Fos entier est plus grande que dans l'état sain.
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Le tissu compacte présente à la coupe l'aspect de la pierre sciée, ïl en est de même du tissu canaliculaire et du tissu réticulaire condensés aussi. Souvent alors l'altération de ces tissus oblitère complètement le canal médullaire des os longs, qui semble rempli d'une substance pierreuse. Les noyaux vermiculaires du tissu réticulaire ressemblent à des pelotons de vermisseaux entortillés, qui remplissent le canal médullaire en totalité ou en partie dans les lieux qu'ils occupent, et ils sont parfois, surtout quand ils sont volumineux, formés, au centre, de substance compacte très-dure.
La raréfaction vasculaire des os est évidemment produite par la résorption que les vaisseaux canalicuîaires, leurs ramifications, le tissu cellulaire ou les tissus de nouvelle formation qui les environnent, exercent à la circonférence, dans les ouvertures et les canalicules vasculaires. On n'en saurait douter, car ;il n'y a aucune trace de détritus osseux autour des vaisseaux, comme cela devrait être si l'agrandissement des ouvertures et des canalicules vasculaires était le résultat d'une usure mécanique.
La compacité extrême de l'ostéite condensante est évidemment un produit de sécrétion interstitielle. On n'y distingue pas toujours de canalicules vasculaires, soit qu'ils soient oblitérés, s'il y en a eu, soit que l'ostéite compacte se soit développée par juxta-position ou superposition, {soit qu'elle se soit pi-oduite par in~ iussusception.)
Quelle est la composition chimique de ces altérations? J'ai soumis pendant vingt-quatre heuresà l'action de l'acidehydrochlorique étendu d'eau deux fragments d'os, l'un raréfié et l'autre condensé. Quand ils furent entièrement ramollis par la dissolution des sels calcaires, et devenus aussi mous que les parties
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molles, je les fis sécher, je les pesai, et je reconnus que le fragment raréfié avait perdu les sept dixièmes de son poids, et le fragment condensé les deux tiers. Le reste était de la gélatine.
(L'ostéite buUeme, ainsi appelée de ce que l'os est gonflé en bulle, est plus raréfiante encore que l'ostéite de ce nom, mais elle paraît plus dure et s'observe surtout aux articulations et aux doicjts des scrofuleux. Elle fournit souvent des séquestres durs.)
V ostéite érodante est celle qup érode t% os, ou même en détache un séquestre vàsculaire enflammé, et ne tend pas à se propager, mais au contraire à guérir.
Dans Vostéite ulcérante ou carie, l'ulcération de l'os ofiFre toujours, au contraire, une suppuration plus ou moins abondante, des fongos!tés(ei pas de tendance à la guérison). Cette ulcération est tantôt superficielle, et présente une surface rugueuse, vermoulue; tantôt profonde, sinueuse et encore rugueuse. Jusqu'à présent on a méconnu le caractère vasculaire de ces rugosités, de cette vermoulure. On n'a pas vu qu'elles sont dues à l'augmentation morbide des ouvertures des sillons vasculaires, et à la formation d'ouvertures irrégulières produites par la résorption du tissu osseux.
Sous la surface rugueuse d'une carie superficielle, autour de la surface fistuleuse d'une carie profonde, existe, d'ailleurs, une ostéite plus on moins profonde avec tous les caractères anatomiques décrits précédemment.
Enfin, à la surface ou dans la profondeur de cette ostéite, s'observent souvent, très-souvent, des esquilles qui se présentent sous la forme de granulations, d'aiguilles, de lames, de noyaux arrondis ou hérissés, toujours irréguliers à la surface. Ces esquilles sont des portions d'os enflammées, séparées des au-
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très partiies ^ar une inflammation GirconféTentielle, ulcérante et suppurante, cjni les a frappées de mort, comme ces portions de tissu cellulaire enflammées dans un phlegmon, qui sont aussi frappées de mort pair une inflammation circonférenlielie ulcérante et suppurante. Ces esqnilles, avant été enflammées avant d'être séparées des parties vivantes voisines, conservent encore les traces de l'inflammation. Aussi, qiiand elles ont un volnrae sensible, celui d'un pois, par exemple, et qu'elles sont extraites sur le vivant ou sur le cadavre, immédiatement après leur séparation des parlies ambiantes, sans avoir macéré dans le pus, elles sont rouges et sanglantes. On reconnaît, après les avoir fait macérer dans l'eau et les avoir appropriées et desséchées, qu'elles sont formées- de tissu osseux raréfié, fragile et (friable), qm a tous les caractères du tissu osseux enflammé par une ostéite raréfiante. Ces caractères sont si évidents, qu'on ne peut jamais les confondre avec les esquilles compactes de la nécrose , qui» sont d'ailleurs frappées de mort par un mécanisme tout différent, comme nous le démontrons plus bas.'
Des différences si' profondes m'engagent à désigner particulièrement sous le nom d'esquilles les fragments osseux raréfiés et nécrosés de la cafie, et particulièrement, aussi,, sous le nom de séquestres, les fragments compacts non raréfiés et non enflammés de la nécrose. C'est dans ce sens que j'emploierai maintenant ces deux expressions; le langage de la; science y gagnera plus de précision, et les différences de la carie et de la nécrose, si obscures jusqu'à ce jour, frapperont davantage l'esprit du lecteur. (Pour plus de simplicité f adopte uniquement maintenant le nom de séquestre.^
On a dit, dans ces derniïîrs temps, que les esquilles
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de la carie diffèrent du séquestre de la nécrose par la perle de la gélatine. Je me suis assuré, par mes propres recherches, que le fait n'est pas exact, ou que du moins il n'est pas constant. Mais pour donner plus d'autorité à ces faits, j'ai prié M. Barruel aîné, chef des préparations de chimie à la Faculté de Médecine de Paris, de s'assurer s'il y avait de la gélatine dans une esquille de carie, de la grosseur d'une noisette. Eh bien, ce noyau, soumis à l'action de l'acide hydrochlorique affaibli, perdit ses sels calcaires et sa solidité, et devint mou, compressible, léger, sans rien perdre de sa forme qu'il reprenait d'ailleurs par sa seule élasticité, et comme une éponge, aussitôt que l'on cessait de le comprimer. Il restait composé de gélatine.
Dans Vostéite périostique ou compliquée de la phlegmasie du périoste, cette membrane est plus épaisse et plus ou moins adhérente à l'os que dans l'état sain, ramollie ou indurée, et injectée de vaisseaux plus volumineux et parfois plus nombreux.
Quand elle est plus adhérente, cette disposition est due, surtout, à ce que les vaisseaux qu'elle envoie dans le tissu osseux sont plus gros et par conséquent plus résistants; à ce que les vaisseaux qui sillonnent habituellement la surface de l'os sont engagés dans des sillons plus profonds; et souvent, à ce que le périoste embrasse exactement les concrétions osseuses irrégulières qu'il a sécrétées, et s'enfonce avec ses vaisseaux dans leurs anfractuosités.
La profondeur des sillons de l'os provient ellemême de la sécrétion des fluides ossifiants ou ostéogènes qui ont été versés sur les bords de ces sillons par leurs vaisseaux eux-mêmes, ou par le périoste malade. {PL l,fig.li, b, c)
Les concrétions osseuses dont je viens de parler s'ob-
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servent à la surface des os. Elles ont plus ou moins d'étendue et sont quelquefois très-considérables. Tantôt, elles ressemblent aux gouttes d'un fluide concrétées à la surface des os -, d'autres fois, ce sont des écailles (PL IV, fig. 3, i, j, k, /, n), des lames irrégulières d'une épaisseur inégale; dans d'autres cas, ce sont des saillies irrégulièrement arrondies et agglomérées (PL l^fig. h, a, d; Pl.Yl.Jîg. 1, p, q.)-, d'autres fois enfin ce sont des éminences mamelonnées, styliformes, faisant une saillie considérable, etc. {PLlY,fig.^,d,f,e,g,h.)
D'ailleurs, les unes ont leur surface ou des points de leur surface lisses et polis; la plupart ont une surface raboteuse, chagrinée; il en est enfin dont la surface est criblée de trous vasculaires, et dont les conduits pénètrent jusque dans la masse des concrétions, qui ressemble alors au tissu des os enflammés.
Ces concrétions sont évidemment le produit de l'inflammation ou de l'irritation du périoste. C'est cette membrane qui les a sécrétées; et quand elles sont criblées d'ouvertures et de canalicules vasculaires, leur raréfaction prouve alors que des vaisseaux de nouvelle formation s'y sont développés dans le temps oîi le liquide sécrété qui leur a donné naissance était encore fluide. [Mais cet état de fluidité ne dure pas longtemps, car je ne fai jamais rencontré; je suis toujours arrivé trop tard pour cela.^
Quand l'ostéite est compliquée de l'inflammation du tissu médullaire, et par là j'entends tout le tissu adipeux des os, (car à cet égard on ne peut pas y admettre deux tissus diff'érents, comme l'a fait Bichat), la moelle est ou universellement ou partiellement rouge et enflammée. Dans ce dernier cas, l'inflammation se montre , tantôt sous la forme de points
§4 w^ l'ostéite.
rouges, tantôt sous la forme de taches rouges plus ou moins considérables. La couleur en est rarement d*un rouge vif, elle est ordinairement d'un rougebrun, couleur lie de vin. Elle est grise ou d'un grisbleuâtre dans l'inflammation chronique. Ramollie et même diffluente dans certains cas, la moelle est souvent endurcie, dans quelques ostéites chroniques, par exemple, dans celle qui est si souvent consécutive aux anciens coups de feu. Enfln dans d'autres cas, la moelle est comme ecchymosée \ elle présente de véritables épanchemenls sanguins, et même des points en suppuration.
Quand l'ostéite occupe les parties articulaires des os et quand elle est compliquée d' injlammatioji diarthrodiale ou de sous-diarthrite^ comme dans un grand nombre de tumeurs blanches , la coïncidence de ces deux affections est due ordinairement à une origine commune.
Le tissu cellulaire qui unit les cartilages diarthrodiaux à l'os et qui forme une lame invisible dans l'état sain, tant elle est mince, prend alors une épaisseur considérable, soit par suite de son développement, soit par suite de sécrétions organisables. {J'ai maintenanl des doutes sur l'existence normale de celte couche sous-cartilagi- 7ieuse, et une fois, pour toutes^ je n affirme rien de contraire surcesujet. Voyezp.SA). Les cartilages s'amincissent par résorption, sans laisser aucun détritus de leur usure, et tantôt ils deviennent minces et flexibles comme un morceau de parchemin mouillé, sans qu'on puisse être sûr de leur ramollissement, car leur flexibilité peut tenir à leur minceur; tantôt ils se perforent et laissent saillir, par leur perforation, la lame cellulaire sous-cartilagineuse devenue rouge et tomenleuse; tantôt, enfin, ils disparaissent totalement sans laisser jamais de produit d'une usure mécanique. Alors
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La sarface articulaire des os semble revêtue d'une faipsse membrane épaisse, veloutée, tomenteuse, d'un rouge-brun ou grisâtre. Mais quand on enlèvjç cette membrane, que trouve-t-on? les os à nu et plus de cartilages. Ils ont entièrement disparu. Les auteurs qui ont cru voir, alors, une fausse membrane ou une inflammation de la synoviale prolongée sur les cartilages enflammés se sont donc trompés. Jlsse sqot d'autant plus trompés, à mes yeux, qu'il est douteux, pour moi, que les cartilages s'enflamment et qu'ils se ramollissent. Il me paraît même douteux que la synoviale se prolonge sjjr toute la surface des cartilages diartjirodiaux, et il est certain que, s'il y a une membrane, comme j'ai, une fois, cru l'apercevoir, elle difl'ère autant de la synoviale par ses propriétés, que la membrane antérieure de la cornée transparente difl'ère de la conjonctive.
Il est douteux, disais-je, que les cartilages s'enflamment. Gomment pourrait-il en être autrement pour moi? Les maladies articulaires où on les trouve perforés et détruits dans une étendue considérable, sont fort communes; j'en ai vu beaucoup, et, depuis longtemps, je cherche vainement des inflammatipns de cette espèce. Au contraire, quand je rencontre des cartilages, en totalité ou en partie détruits, je trouve les portions non détruites parfaitement saines, seulement amincies au milieu des inflammations les plus graves et les plus anciennes.
Je trouve seulement le cartilage réduit à quelques granulations petites comme une tête d'épingle, et ces granulations, encore adhérentes, sont blanches, sans la moindre apparence de vaisseaux, dures et résistantes au milieu d'une destruction générale. Comment auraient-elles pu échapper à l'inflammation qui les entoure de toutes parts, si les cartilages
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étaient vasculaires et susceptibles d'inflammation ? Comment en outre ces granulations ne seraient-elles pas alors recouvertes de leur synoviale enflammée, si la synoviale se prolongeait à leur surface?
Dans l'ostéite compliquée de l'inflammation que je viens de décrire, l'os est rugueux et poreux à sa surface articulaire, comme s'il était vermoulu. Il présente à la circonférence de cette surface et à une distance plus ou moins considérable, de larges ouvertures et de profonds sillons vasculaires qui aboutissent en grand nombre au bord même de la surface articulaire. Parfois on voit ces sillons s'enfoncer là, sous des écailles ou lamelles osseuses irrégulières, sécrétées par le périoste.
Dans cette ostéite, si c'est un os long, il présente souvent jusque vers le milieu de son corps et même au delà {par voisinage) des taches d'un rouge-brun violet, composées d'une couche osseuse mince qui s'enlève comme une écorce mince avec l'instrument tranchant, et sous laquelle le tissu compacte est raréfié, vasculaire et injecté de sang. Cette lame corticale est même quelquefois résorbée, et l'os est comme ulcéré ou carié à sa surface.
Enfin, dans un cas d'ostéite articulaire, j'ai rencontré une altération si extraordinaire que je ne puis me dispenser de donner au moins l'histoire abrégée de l'aff'ection du malade.
Obs. — Jacquet, âgéde vingt-quatre ans, tailleur d'habits, entra à Saint-Louis vers le 2Zi juin 1833, pour une tumeur blanche du genou gauche. Il est né de parents sains, morts néanmoins, à l'époque de son entrée à l'hôpital, son père à quarante-deux ans, par suite d'une contusion violente à la poitrine, sa mère à cinquante ans, d'une maladie qu'il ne peut préciser. Il a un frère de vingt-deux ans et une sœur de
trente, qui sont bien portants. Il n'y a pas eu de scrofules dans la famille, et lui s'est géaéralement bien porté. Mais, vers Tâge de quinze ans, il est tombé sur le genou gauche, et en éprouva beaucoup de douleur. Une grosseur y parut ensuite, par la fatigue. Elle disparaissait par le repos, et revenait encore avec la fatigue. Peu a peu, tout le genou se prit, il se gonfla, devint douloureux, engorgé et moins mobile. La cuisse diminua et s'étrangla au-dessus du genou.
A son entrée à i'iiôpita!, le genou était plus gros que l'autre, engorgé, douloureux, chaud, peu mobile, et la cuisse droite moins grosse que la cuisse opposée. Sa santé générale était bonne. 11 fut traité par le repos, les cataplasmes, des sangsues, des vésicatoires successivement appliqués sur l'articulation, enfin par la compression, qui réduisit le volume du genou malade à l'égal de celui du genou sain, et en fit disparaître la douleur.
Au mois d'avril, le malade fut obligé de sortir pour céder sa place aux cholériques qui envahirent mon service. Il marchait assez bien, mais il se laissa tomber sur le pavé, six semaines après sa sortie. Le genou gauche porta violemment. Les accidents locaux revinrent, plus alarmants, et s'accompagnèrent de fièvre. Toute la cuisse devint même douloureuse. Le malade n'employa que le repos et les cataplasmes, et rentra à l'hôpital Saint-Louis vers le 24 juin 1832, dans mon service, oîi il n'y avait presque plus de cholériques, par suite de la suspension de l'épidémie. Alors, le genou était beaucoup plus gros que l'autre, fort douloureux, fluctuant au-dessus de la rotule, chaud, rouge. La cuisse était douloureuse, surtout à la pression.
Après quelques jours de préparation que je jugeai nécessaires pour calmer la fièvre, je lui fis l'amputa-
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tion de la cuisse. Deux jours après, étant appelé dans mon pays natal horriblement ravagé par le choléra , je fus obligé d'abandonner mon malade aux soins de mes collègues, pour voler au secours de mes compatriotes. Bientôt, atteint moi-même, je restai cloué pendant deux mois entiers sur mou lit de douleur, et ne pus même revenir à Paris qu'après une absence de quatre mois, et encore malade. En reprenant mon service, je trouvai Jacquet guéri de son amputation, mais il avait eu plusieurs abcès, tant au bout du moignon que le long de la cuisse. Il en portait encore un à la base de ce membre vers le pli de l'aine, dont la suppuration n'était point tarie et qui suppura plusieurs mois. Plus tard une inflammation phlegmoneuse, sourde, chronique, s'y manifesta plusieurs fois, mais j'en prévins la suppuration. Enfin, treize mois après l'amputation, la guérison du malade paraissant parfaitement solide, il sortit de l'hôpilal. Je désespérais de le revoir, quand, l'an dernier, en 1835, je le rencontrai par hasard. J'appris de lui que la solidité de sa guérison ne s'était point démentie. Il était d'ailleurs engraissé, et son teint fleuri annonçait qu'il jouissait, en effet, d'une excellente santé.
Revenons maintenant sur les particularités qu'a présentées l'amputation, et sur l'état anatomique du fémur.
Au moment de l'amputation, au moment où le couteau parvint jusqu'au fémur, des flots d'un liquide jaune, transparent ou très-légèrement trouble, filant et onctueux comme de la synovie un peu altérée, s'écoulèrent et m'inondèrent les mains. Gomme j'avais porté le couteau, ainsi qu'on le fait habituellement, au-devant de la cuisse d'abord, je crus avoir ouvert la synoviale du genou, dilatée et proloBgée
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jusqu'au milieu de la longueur de la cuisse environ. Je le crus, parce qu'on a des exemples de ce fait, et que, d'ailleurs, j'opérais vers le tiers inférieur du membre. J'en fus néanmoins étonné, parce que j'avais eu le soin de remonter au-dessus de la tuméfaction du genou, là où la cuisse malade était moins grosse que la cuisse saine, comme on le fait d'habitude. J'en fus encore étonné, parce que j'avais senti sous le couteau une crépitation osseuse très-singulière, et que je la ressentis encore, quand, du second coup de couteau, je coupai les muscles profonds audessus du point oii je les avais coupés d'abord légèrement. Quand je saisis ensuite le fémur pour y appliquer l'ongle du pouce et diriger les premiers pas de la scie, je m'aperçus que cet os était enveloppé d'un étui osseux mince et fragile. La section de l'os achevée, je lui trouvai l'épaisseur et la compacité ordinaire, mais il était entouré de l'étui dont je viens déparier, qui adhérait à l'os le long de la Signe âpre, et en était séparé dans les autres points par une distance d'environ trois lignes. En sondant la profondeur de celte espèce de gaine, je reconnus qu'elle remontait jusque vers la partie supérieure du fémur, efe comme elle était tapissée par une membrane rougeâlre, molle, oîi l'on distinguait encore, en inclinant la cuisse, un liquide analogue à celui qui s'était écoulé au premier coup de couteau, je ne pouvais douter que ce liquide ne vînt de la cavité de l'étui osso -fibreux. Bien que le fémur présentât une aussi singulière lésion dont les limites remontaient beaucoup plus haut que le point oii je l'avais amputé, bien que cette altération me donnât beaucoup de dou^ tes et de craintes sur la guérison et l'avenir du malade, je ne me crus point autorisé à amputer plus haut, et encore moins, à amputer la cuisse dans l'ar-
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ticle. Amputer plus haut était contre-indiqué, puisque l'altération paraissait remonter jusque vers l'extrémité supérieure du fémur. Amputer dans l'arlicle me paraissait une opération aussi absurde que cruelle, puisque, ignorant la Dature de ia nouvelle affeclion que le hasard venait de me présenter, je n'avais pas de raisons pour ia croire aussi grave et aussi dangereuse que l'amputation dans l'articulation iléo-fémorale, amputation presque constamment mortelle, et par conséquent d'une gravité désespérante.
En conséquence, je pansai le malade, et me préparai à lui donner tous les soins qu'il avait le droit d'attendre de moi.
A l'examen du membre retranché, je trouvai la membrane synoviale enflammée, remplie d'un liquide puriforme, rougeâtre; les cartilages peu altérés, résorbés, cependant, en quelques points^ le tissu souscarlilagineux, rouge, épaissi, et saillant dans les points correspondants. Les vaisseaux du fémur étaient très-nombreux et très-développés aux environs des surfaces articulaires; le tissu cellulaire environnant était rouge et engorgé.
Autour du fémur existait l'étui dont j'ai déjà parlé. Dépouillé des muscles qui le recouvraient, sa surface se montrait un peu irrégulière et bosselée dans certains points. Sa surface intérieure tenait au corps de l'os par quelques prolongements, et adhérait en arrière le long de la ligne âpre. Elle était tapissée par une membrane molle , rouge , vasculeuse et comme tomenteuse, qui, parvenue à la ligne âpre et aux prolongements intérieurs dont j'ai parlé, se réfléchissait sur le fémur qu'elle revêtait h son tour. Cet étui se confondait aussi avec le fémur vers ses condyles.
Il était évidemment formé de tissu fibreux ossifié
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par plaques plus ou moins larges et assez rapprochées pour donner aux parois de l'étui une certaine solidité, et leur solidité était suffisante pour s'opposer à leur affaissement après l'évacuation du liquide.
Les vaisseaux, d'ailleurs, n'y avaient qu'un développement médiocre, et le tissu osso-fibreux était d'un blanc jaunâtre médiocrement injecté. Désirant examiner la surface de l'os actuellement recouverte de la membrane rouge et molle qui tapissait l'étui, désirant aussi conserver cette pièce si curieuse, obligé de quitter Paris, comme je l'ai dit plus haut, je chargeai mon frère de la conserver, de la faire macérer, sécher, afln de ne pas exposer l'étui osseux à se détruire à son tour par une macération trop prolongée-, mais, dix jours après mon départ, mon frère fut obligé de venir lui-même à mon secours, et la pièce confiée à on de mes élèves, fut mal soignée et altérée entièrement par la macération. Quand, au bout de quatre mois, je revins à Paris, on ne put même pas me montrer le fémur qu'on n'avait pas cru devoir conserver après la destruction de son étui osso-fibreux.
Je n'ai pas besoin de dire tous les regrets que me causa la perte d'une pièce d'anatomie pathologique aussi extraordinaire et aussi intéressante.
Quelle était la nature de cette affection singulière? Comment s'était-elle développée? Voilà deux questions qui se présenteront, sans doute, à l'esprit du lecteur.
Cette affection est, à mes yeux, un kyste sous-périostique, et c'est aussi sous ce nom que je la désigne. C'est un kyste, car c'est une poche membraneuse remplie d'un fluide. C'est un kyste sous-périostique, car il était déployé sous le périoste du fémur et sur
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le corps du fémur même, qu'il recouvrait de toutes parts, excepté sur la ligne âpre.
On conçoit très-bien d'ailleurs que le périoste se soit laissé décoller tout autour du fémur, excepté le long- de la ligne âpre, oii il adhère très-fortement à l'os avec les muscles qui s'y attachent. On conçoit très-bien aussi que l'enveloppe fibreuse du kyste, le périoste ■ se soit ossifié par plaques plus ou moins larges et rapprochées. On conçoit très-bien encore qu'un abcès se soit ouvert au boutdu moignon, quoiqu'il s'en soit ouvert d'autres à la base de la cuisse, car probablement le kyste a suppuré. Enfin on conçoit très-bien qu'après avoir suppuré pendant un certain temps, les parois d'abord écartées se soient peu à peu rapprochées et se soient réunies, soit par le développement de fluides coag^olables et de bourgeons charnus, soit par la contraction lente et l'affaissement mécanique des parois du kyste, soit par l'un et l'autre mécanismes à la fois. {On se demandera peut-être pourquoi l'os ne s'est pas nécrosé par un si grand décollement du périoste. Je suppose que c'est parce que le décollement s'est opéré t7'ès- lentement et qu'ensuite tes vaisseaux du kyste ont remplacé ceux du périoste,)
Quant au développement de la maladie, je le ïegarde comme une suite de l'ostéite articulaire qui survint après la première chute de Jacquet sur le genou gauche. Cette ostéite s'étendit au corps du fémur, parce qu'un point d'irritation dans un os se propage souvent aux points de cet os les plus éloignés, et parfois à F os entier [et sans qu'il y ait nécessairement continuité, comme je l'ai déjà dit)^ ainsi que j'en donnerai des preuves multipliées. L'ostéite propagée au fémur excita une inflammation chronique du périoste qui sécréta sur la surface de l'os un liquide assez abondant. Le périoste fut alors décollé,
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et alors, ou un peu plus tard, s'organisa aux dépens du fluide sous-périostique, la membrane intérieure du tissu osso-fibreux qui devint la membrane propre du kyste. Probablement ce kyste fut d'abord peu étendu; mais, soit par l'inflammation chronique qu'entretenait, dans le fémur et le périoste, l'ostéite articulaire, soit par l'exercice fatigant auquel s'abandonnait le malade, soit peut-être par la seule tendance de ces affections à s'accroître sans cesse, le kyste prit avec le temps tout le développement qu'il avait au moment de l'opération. Vous voyez donc que ce kyste sous-périostique a du se développer comme les maladies du même genre dans les parties molles.
Cette maladie n'a point été reconnue sur le vivant, parce que je n'en connaissais pas et que je n'en connais pas encore d'autre exemple. Je ne l'ai pas même soupçonnée, parce que, le kyste étant revêtu de muscles épais, quoique amincis, étant revêtu d'une écorce ostéo fibreuse que je ne distinguais point, étant rendu ferme et résistant par le fluide qui distendait ses parois, je n'aperçus dans la cuisse du malade aucun symptôme particulier et extraordinaire. L'amaigrissement que la cuisse avait éprouvé, et qui est si commun dans les tumeurs blanches du genou, ne pouvait pas d'ailleurs éveiller mon attention. Probablement que si cette affection é'ait aussi commune qu'elle est rare, l'attention éveillée par la fréquence d'un cas semblable permettrait de la reconnaître ou du moins de la soupçonner.
Dans Yostéite avec hypéroslose il y a augmentation de volume et d'épaisseur totale ou partielle de cet os. On a aussi désigné ces deux états, et surtout le dernier, sous le nom d'exostose.
Dans i'hypérostose totale, l'os a pris un développement insolite et exagéré dans toute son étendue. Sa
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forme en est souvent altérée, ainsi que sa structure. Sa surface est plus irrégnlière et souvent criblée de trous et creusée de sillons vasculaires beaucoup plus développés et plus nombreux que dans l'état sain. Souvent on y observe des empreintes irrégnlières et plus ou moins prononcées. Dans le Muséum Dupuytren sont exposés des crânes hypérostosés dans toute leur étendue; même à travers les vitres on distingue sur leur surface externe et interne des myriades de trous vasculaires.
Les sillons vasculaires de leur surface interne ont aussi un développement anormal évident. Je possède des os longs hypérostosés qui présentent également ces caractères; mais les trous et les sillons vasculaires y sont beaucoup plus développés que dans les crânes dont je viens de parler.
La structure de ces os est tantôt plus compacte, tantôt raréfiée, et elle présente tous les caractères que nous avons décrits en parlant de l'ostéite raréfiante et de l'ostéite condensante. On peut y observer encore l'ostéite érodante, la carie ou ostéite ulcérante. Celle-ci peut y être compliquée aussi de la formation de tissus accidentels plus ou moins vasculaires, comme Térectile, l'encéphaloïde, et tous les autres tissus accidentels imaginables. Cependant je dois dire ici que je ne regarde pas toutes les hypérostosés compactes comme des inflammations actuelles. Il peut très-bien y avoir hypertrophie, c'est-à-dire augmentation considérable de nutrition sans inflammation actuelle, mais c'est un volcan éteint.
L'hypérostose partielle forme à la surface des os une saillie plus ou moins circonscrite. Tantôt, en effet, sa base, beaucoup plus étendue que son sommet, se confond insensiblement avec la surface de l'os malade : d'autres fois, au contraire, elle y tient
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par un pédicule plus étroit que le corps de la tumeur. J'ai enlevé, l'an dernier, une exostose de ce genre qui avait dégénéré en cancer. Elle ne tenait qu'à une porlion de la surface du condyle interne du fémur le long de son bord articulaire, et cependant le corps de la tumeur égalait le volume de la tête d'un enfant.
De ces exostoses, les unes sont compactes et dures comme l'ivoire, et non vasculaires; d'autres sont raréfiées par des ouvertures, des canalicules vasculaires, et contiennent beaucoup de vaisseaux j d'autres enfin sont plus raréfiées encore, et présentent à l'intérieur de larges cellules, des cavités, des cavernes plus ou moins considérables que remplissent des tissus ou des substances morbides accidentelles, comme les matières encéphaloïde ou colloïde qui ont la plus grande tendance à dégénérer en cancer, c'est-à-dire à s'enflammer, à se ramollir, à s'ulcérer, à suppurer, en s'accompagnant de douleurs lancinantes et de tous les symptômes qui caractérisent l'ensemble de lésions matérielles et de svmptômes connus sous le nom de cancer. Aussi ces exostoses celluleuses ou laminées des auteurs sont-elles beaucoup plus graves que les autres; aussi voit-on souvent le cancer se rencontrer ailleurs chez les personnes que l'oh a débarrassées de ces exostoses 5 aussi sont-ce plutôt des cancers, des tumeurs cancéreuses que des exostoses.
Ces faits n'ont d'ailleurs rien d'étonnant. N'est-il pas évident que les os étant beaucoup plus vasculaires qu'on ne l'a cru jusqu'à présent, leur inflammation étant beaucoup plus fréquente qu'on ne l'a pensé, leurs vaisseaux doivent, comme ceux des parties molles, sécréter, former des tissus morbides nouveaux, et n'est-ce pas précisément ce nui arrive?
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N'y voit-on pas, outre les formations indiquées plus haut, n'y voit-on pas, réunis ou séparés, du tissu fongueux, du tissa lardacé, du tissu squirrheux, de la mélanose, des tubercules, des tumeurs érectiles, des concrétions crétacées ou pierreuses, etc.? Il ne faut pas en douter; j'y ai vu tous ces tissus morbides, et d'autres les y ont également vus.
Quand l'ostéite se complique de ces formations nouvelles, le tissu osseux est d'abord résorbé, raréfié par le développement exagéré de ces vaisseaux. Ceux-ci sécrètent ensuite les matériaux constituants des formations morbides, et celles-ci résorbent à leur tour le tissu osseux, et leurs vaisseaux ou ceux de l'os continuent aussi à sécréter, mais irrégulièrement, du tissu osseux. Celui-ci forme des plaques, des lames, et quelquefois des noyaux pierreux ou crétacés qui se trouvent mêlés dans la masse simple ou complexe des tissus' accidentels.
L'os, distendu bientôt, se laisse encore résorber à la circonférence. Ses parois s'amincissent, et même, dans certains cas, se perforent. Mais comme le périoste est en même temps irrité, il sécrète de nouvelle matière osseuse qui s'étend autour de la tumeur en plaques irrégulières dans leur largeur, leur épaisseur, leurs formes et leurs connexions.
Il en résulte alors dans les os longs, si l'augmentation de volume est partielle et bornée à un point de la circonférence, une exostose celluleuse, stalactiforme des auteurs. Mais si elle comprend toute la circonférence d'une partie de la longueur d'un os long, c'est l'ostéo-sarcôme des auteurs.
En réalité, c'est la même maladie, si les formations nouvelles sont de même nature. Mais si ces formations s'enflamment, suppurent en présentant des douleurs lancinantes et les autres caractères des cancers.
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la maladie est nn cancer des os et pas autre chose. Si les formations nouvelles étaient constituées par du tissu ëreclile, ce serait une tumeur érectile des os, fongueuse, \efungus, le cancer hematodes décrit t. ïî, p. 451. Je dois ajouter que lorsque ces affections développées dans l'épaisseur du tissu compacte ont acquis un certain volume, le tissu médullaire altéré, dégénéré, est compris dans leur masse ou résorbé. Mais je n'ai 'pas besoin de répéter que les portions osseuses de ces tumeurs sont tantôt compactes et quelquefois criblées de trous et de canalicules trèsfins; tantôt, au contraire, sont raréfiées et très-vasculaires.
Dans l'ostéite compliquée de sphia-ventosa ou plutôt dans le sphia-ventosa qui est compliqué d'ostéite, ainsi que dans les dégénérations tuberculeuses, érectiles ou autres du tissu médullaire, l'os est plus ou moins gonflé, raréfié et vasculaire comme dans l'ostéite ordinaire ou même comme dans l'ostéo-sarcôme, parce qu'il s'est secondairement enflammé, de même que nous avons vu le tissu médullaire et le périoste s'enflammer et s'altérer quand i'os l'est primitivement. Cette propagation de l'inflammation tient à la loi que j'ai déjà signalée, savoir : que lorsqu'une des parties qui composent les os vient à s'enflammer, les autres ne tardent pas à y participer.
L'ostéite simple^ ou f ostéite avec carie se complique farfois de nécrose; mais elle est plus souvent elle-même la complication ou la suite de lanécrose. Quand elle est compliquée de nécrose, un ou plusieurs séquestres, en général peu considérables, existent au milieu du tissu osseux enflammé. Ces séquestres sont compactes , parce qu'ils se forment surtout aux dépens du tissu compacte. Ils sont durs, fermes, résistants et non friables. On en reconnaît la nature , même en les
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touchant seulement avec un stylet. Ils résonnent comme un os dur, si on le percute avec l'extrémité de cet instrument, tandis qu'une esquille cariée, friable, ne résonne point ainsi et ne résonne guère que comme un tissu mou. Un séquestre n'est ni criblé d'ouvertures vasculaires, ni raréfié par le développement de ses canalicules. Ses surfaces sont irrégulières, à peu près comme la surface des pierres d'un monument que les eaux du ciel ont dépolies à la longue. Si le séquestre comprend une portion de tissucanaliculaireetde tissu compacte, le tissu canaliculaire conserve ses caractères ordinaires; ses canalicules ne sont ni plus dilatés, ni plus friables. Partout autour de ces séquestres, l'os enflammé présente les caractères indiqués ci-dessus.
Quand l'ostéite n'est qu'une complication de la nécrose, comme il arrive dans la maladie désignée sous ce nom, l'ostéite n'est autre chose qu'une inflammalion érodante et suppurante développée par le séquestre qui agit alors comme corps étranger. Elle se développe autour du séquestre, comme une inflammation ulcérante et suppurante se développe dans les parties molles autour d'une escarre.
Si l'escarre est ici la cause de cette inflammation circonférentielle, il en est de même de la nécrose; elle est la cause de l'inflammation érodante qui la sépare des parties vivantes circonvoisines. II y a donc celte grande dilTérence entre la mort des esquilles de la carie et des séquestres de la nécrose, que, dans la carie, c'est l'inflammation ulcérante et circonférentielle qui est la cause de leur mort, tandis que dans la nécrose, elle en est l'effet, car c'est la mort d'une portion d'os qui est la cause de l'inflammation circonférentielle et érodante.
En résumé, tandis que les esquilles nécrosées de
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fa carie sont enflammées, vasculaires, raréfiées et fragiles, les séquestres de la nécrose proprement dite ne sont ni enflammés, ni vasculaires, mais compactes, durs, fermes, sonores, non enflammés et non vasculaires-, et tandis que les esquilles de la carie sont frappées de mort par une inflammation circonférentielle, cette inflammation dans la nécrose est, au contraire, l'effet de la mort des portions nécrosées.
Le lecteur a dû remarquer que, dans l'ostéite, dans l'ostéite raréfiante, dans l'osléite condensante, dans l'ostéite ulcérante, dans l'ostéite périostique ou la périostite , dans l'ostéite articulaire ou sousdiarthrite, dans l'ostéite compliquée d'hypérostose, de formations morbides variées 5 que dans le spinaventosa et la nécrose, le tissu osseux, le périoste et souvent le tissu médullaire sont enûammés. Je dois ajouter que la plupart des diflerentes formes de l'ostéite peuvent exister ensemble dans le même os ; que, lors même que ces affections n'occupent qu'un point, qu'une partie de l'étendue d'un grand os, on en trouve presque toujours des traces plus ou moins prononcées dans d'autres points, ou que du moins on y trouve presque toujours des traces d'une vascularite plus grande. Ces traces consistent dans des trous et des siljons vasculaires plus grands et plus nombreux dans différents points de la surface de l'os, et souvent dans les points les plus éloignés.
Il me reste maintenant à démontrer que les mêmes altérations s'observent dans les os qui ont été le siège d'une contusion, d'une plaie, d'une fracture, et même dans ceux dont les luxations n'ont pas été réduites , et dans le tibia quand un ulcère a vécu pendant un certain temps à sa surface.
Les plaies des os sont des solutions de continuité qui ont été faites par un instrument tranchant ou piquant.
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L'usage réserve, au contraire, le nom de fractures aux solutions de continuité de ces organes qui ont été faites par une action mécanique, par un instrument contondant ou par l'action musculaire.
Par conséquent une solution de continuité des os du crâne par un coup de sabre, la section d'un os: long dans une amputation, sont également des plaies; des os.
Dans les plaies des os du crâne, pour peu qu'elles soient étendues, si le malade vient à mourir au bout de trois semaines ou un mois, l'os malade et même les os voisins ont leur périoste plus injecté; et quand on les en dépouille en l'arrachant, les vaisseaux qu'il fournit au crâne, étant plus dilatés, plus injectés, laissent sa surface couverte de gouttelettes sanguines beaucoup plus grosses et plus nombreuses que dans l'état sain. Si Ton essuie ces gouttelettes de sang, on reconnaît qu'elles correspondaient à des canaux vasculaires nombreux et dilatés qui pénètrent dans les os. Pareilles choses s'observent dans les plaies du crâne un peu considérables et à lambeau, soit que les os aient été fortement contus ou qu'ils ne l'aient été que très-peu. Je possède plusieurs pièces qui ne laissent aucun doute h cet égard, et on en retrouve aussi des exemples dans les plaies du crâne que l'on voit au musée Dupuytren.
Souvent l'inflammation ne se borne pas à dilater les trous vascuiaires de la surface des os du crâne, elle s'étend aux vaisseaux intérieurs du diploé et à son tissu médullaire, quoique, dans le cas de plaie du crâne non compliquée de division des os, l'inflammation ait d'abord exclusivement son siège à l'extérieur, il n'est pas permis de penser que ce qui arrive dans les cas de plaies du crâne, n'arrive pas dans les cas où des plaies semblables s'observent sur les au-
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très os. C'est, au reste, ce que prouvent les plaies des amputations de nos membres.
Dans beaucoup trop d'amputations , dans toutes peut-être, les os s'enflamment, mais cette inflammation n'entraîne pas toujours la perte des opérés.
On a beaucoup insisté, dans ces derniers temps, sur la phlébite des os , à la suite des amputations, parce qu'on a cru, bien mal à propos, y trouver l'origine ou îa cause des abcès métastatiques. Mais je suis obligé de dire qu'aveuglé par l'esprit de système, toujours étroit dans ses recherches , on n'a vu là qu'une petite partie du travail inflammatoire qui se manifeste dans les os à la suite des amputations.
En effet, dans ces circonstances, l'os, le périoste et la moelle participent au travail inflammatoire de la plaie par leur extrémité et par une partie plus ou moins considérable de leur étendue , quelquefois même par toute leur étendue. Lorsque les malades succombent au bout de quinze jours, trois semaines ou un mois, on trouve encore le périoste injecté, et même, parfois, plus injecté que dans les plaies du crâne. Quand on en dépouille l'os amputé, les vaisseaux dilatés, injectés, étant rompus, donnent du sang et l'os est tout ensanglanté de stries et de taches rouges. L'os épongé montre sa surface criblée de trous et creusée de sillons vasculaires nombreux et beaucoup plus développés que dans l'état sain.
Je possède plusieurs pièces qui démontrent évidemment ces altérations. Elles sont également visibles et quelquefois très-visibles, même à travers les vitres des armoires, sur plusieurs os renfermés dans le Musée d'anatomie pathologique de la Faculté. Mais j'ai vu des inflammations plus graves à la suite de ces plaies d'amputation. Je conserve un fémur enflammé,'^qui est couvert de concrétions osseuses cri-
blées de trous vasculaires et comme poreuses, qui est rugueux à sa surface et en outre sillonné de toutes parts. Ces altérations sont le résultat de sécrétions périostiques ossifiantes, et de résorptions opérées par le périoste enflammé et peut-être par le tissu cellulaire développé sous le périoste. J'ai perdu l'an dernier, h la suite de l'amputation du bras, un enfant qui offrait des altérations plus graves encore et chez qui, pendant la vie, j'ai plusieurs fois retranché, à l'extrémité de Tos, un champignon inflammatoire et œdémateux formé au bout du canal médullaire, et par la moelle gonflée, et aussi par des fluides organisables. Je possède aussi le bout d'un fémur que j'ai été obligé de réséquer au bout de trois semaines, parce que les parties molles ne se réunissant pas et se rétractant sans cesse, l'os était devenu saillant. Ce fragment est creusé de sillons vasculaires à sa surface, et les parois, auparavant compactes, de son canal sont creusées de canalicules vasculaires dont quelques-uns donnent passage aux plus grosses épingles à friser. (P/. l,fiij. 2 et 3.) La rétraction des chairs continuant encore après la résection d'un pouce d'os, la réunion ne s'est point faite, et le malade est mort avec une inflammation du fémur qui était, ici, la cause médiate de la rétraction des chairs.
Le tissu médullaire, ordinairement jaunâtre, est rouge à la surface de la plaie et parfois ecchymose ou infiltré de pus d'une manière uniforme; quelquefois au contraire il est parsemé de petits foyers purrulents, arrondis ou allongés en stries dans le tissu canaliculaire.
C'est à des inflammations de ce genre qu'on a donné le nom de phlébite des os, parce qu'on avait grand besoin de ces phlébites pour étayer une théorie des abcès métastatiques qui croule de toutes parts. Mais
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OD n'a jamais évidemment démontré que ces phlegmasies supppurantes eussent leur siège dans les veines des os 5 car, à l'exception du tronc et des principales divisions des vaisseaux nourriciers du canal médullaire, on en distingue à peine quelques ramifications, tant leur finesse est excessive et dépasse celle des cheveux les plus fins. Or, quel est l'anatomiste qui a vu l'inflammation et la suppuration dans des vaisseaux semblables qui ont d'ailleurs, comme tous les vaisseaux des os, des parois d'une minceur extrême?
Ainsi , je ne doute pas que la phlébite des os longs, à la suite des amputations des membres, n'ait été inventée et pour expliquer, faute de phlébite hors des os, les abcès métastatiques, et pour se mettre à la mode et observer des phlébites comme tout le monde en observe. Je ne veux pas dire qu'il n'y en a pas et qu'il ne peut pas y en avoir: ce serait une absurdité.
Il est probable , pour ne pas dire certain , que la moelle et ses vaisseaux s'enflamment ensemble 5 mais pourquoi alors assimiler ces inflammations complexes aux phlébites isolées? pourquoi parler de phlébites qu'on ne peut voir ni démontrer, quand il n'y a d'évident que l'inflammation du tissu médullaire?
Tout le monde sait qu'il se développe dans les fractures les plus simples une inflammation du périoste de la moelle et de l'os au niveau de la solution de continuité 5 mais ce qu'on me paraît ignorer, c'est que l'os présente dans plusieurs points et souvent dans la plupart des points de son étendue, après sa consolidation et longtemps après la mort des sujets, quand ils ont succombé , des traces de phlegmasie ou du moins de cette congestion sanguine. On y voit des trous et des sillons vasculaires beaucoup plus pro-
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llll DE l'ostéite,
noQcés que dans les os sains, et souvent en même temps, a l'endroit des insertions musculaires, raboteuses dans l'état sain, des concrétions irrégulières parfois fort prononcées. Je possède, entre autres, un tibia qui porte une fracture vers son extrémité inférieure 5 eh bien , son extrémité supérieure présente un excès sensible de gros trous vasculaires, de concrétions osseuses très-prononcées aux attaches communes du soléaire et du poplité, et aux attaches internes du premier. Le même os est criblé de trous vasculaires à son extrémité inférieure, a deux pouces au-dessous de la fracture, et là encore il présente de nombreuses concrétions également cribléesd'ouvertures arrondies. On trouve des exemples analogues dans les os fracturés du Musée d'anatomie pathologique de la Faculté.
P^ pareils faits ne laissent aucun doute : pour que ces concrétions aient été produites, il a bien fallu que le périoste et le tissu fibreux des attaches musculaires devinssent le théâtre d'une inflammation assez vive et les organes d'une sécrétion ossifiante assez considérable.
Quant aux os, ils sont criblés de trous vasculaires beaucoup plus gros et plus nombreux, au moins en apparence, que dans l'état sain; il est bien évident qu'ils ont participé au travail inflammatoire. Ces altérations, si sensibles dans les fractures simples, le sont bien davantage dans les fractures compliquées, et surtout dans la plupart de celles qui sont la suite d'un coup de feu; aussi je m'arrêterai un instant à ces dernières.
Ces fractures se compliquent trop souvent d'une inflammation suppurante et quelquefois ulcérante de l'os, tandis que l'inflammation des autres fractures est adhésive ou ossifiante, si je puis me servir de
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cette expression. Aussi les premières sont-elles longues à se consolider, et quelquefois ne se consolident pas. Quand cependant elles le font après une suppuration plus ou moins longue, il arrive trop souvent que l'os, la moelle et le périoste restent affectés d'une inflammation chronique, que j'appellerai exacerbante. Je l'appelle ainsi, parce qu'elle est sujette à des exacerbations qui ramènent de la suppuration, à des distances plus ou moins éloignées, de plusieurs mois ou même de plusieurs années. Ces exacerbations paraissent tenir, tantôt au froid humide de l'hiver, tantôt à des chocs douloureux, tantôt à une ou plusieurs esquilles frappées de mori, au sein de l'os enflammé ; d'autres fois on n'en aperçoit pas la cause, et elles paraissent spontanées.
Dans beaucoup de cas, ces exacerbations sont passagères, le pus se tarit, et le malade revient à son état antérieur. Mais dans d'autres il n'en est pas ainsi : le cal se détruit, les fragments de l'os redeviennent mobiles, et si la suppuration devient abondante, la vie du malade peut en être menacée.
Si alors on se détermine à l'amputation , que trouve-t-on ? Les fragments de l'os disjoints et baignés de pus, le périoste et la moelle enflammés d'une inflammation chronique 5 et l'os, dépouillé de ses parties molles, se montre criblé de trous plus ou moins larges, creusé de sillons plus ou moins profonds, couverts dans certains points de concrétions osseuses irrégulières, et enfin ulcéré ou non par la carie dans plusieurs endroits. Je possède un os de cette espèce que j'ai été obligé d'amputer pour la maladie dont je viens de parler. Et comme la fracture n'existait qu'un peu au-dessus du coude, le cubitus s'est ankylosé avec l'humérus, et par suite de la résorption des cartilages diarthrodiaux par le tissu cellu-
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laire sous-carHîagineux, auquel l'inflammation s'est propagée, et par suite de l'adhérence et de l'ossification consécutive du tissu sous-cartilagineux des deux os opposés. C'est, en effet, par ce mécanisme que s'opère î'ankylose vraie. (Voy. p. 8Zi, Qh.)
On observe encore des faits analogues dans les Luxations non réduites et dans presque toutes les maladies articulaires. Ma collection et le musée Dupuytren en offrent des exemples manifestes.
Enfin, lorsqu'un ulcère a longtemps existé près de la surface d'un os, du tibia, par exemple, l'os participe encore à l'inflammation, et les sillons et les ouvertures vasculaires de la surface, son épaississement dans quelques cas en foornissent des preuves éclatantes et irrécusables.
En résumé, l'inflammation des os et leurs maladies organiques ne sont restées si obscures et si peu connues jusqu'à ce jour, que parce qu'on ignorait la véritable structure de ces organes. Leur inflammation est beaucoup plus commune qu'on ne le pense; tantôt elle raréfie leur tissu en augmentant et agrandissant leurs ouvertures et leurs canaux vasculaires, dont elle amincit les parois par la résorption; tantôt elle en augmente la densité par une sécrétion exagérée de substance compacte; tantôt en les raréfiant ou les condensant, elle {les érode).^ les ulcère ou les carie, et les esquilles nécrosées de leur carie sont ellesmêmes raréfiées, fragiles et vasculaires. L'inflammation se propageant avec rapidité d'une des parties de l'un des tissus de Fos aux autres parties du même os [et même à des os voisins) , l'ostéite se complique ordinairement de l'inflammation du périoste , qui alors sécrète sur l'os des concrétions osseuses variées; elle se complique de l'inflammation de la moelle, de celle du tissu cellulaire qui unit les carti-
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lages diarthrodiaux à l'os {de celle d'os voisins et des parties voisines)^ et réciproquemeat le tissu osseux peut participer à chacune de ces inflammations quand elles se sont développées les premières.
L'ostéite se complique parfois d'hypérostose générale ou partielle , connue particulièrement sous le nom d'exostose^ de formations morbides accidentelles : pus, matière fongueuse, lardacée, colloïde, tubercules, tissu érectile, kystes, etc., dont quelques-unes, l'encéphaloïde, la lardacée, par exemple, peuvent s'enflammer, se ramollir, suppurer et dégénérer en cancer, s'ils ne sont primitivement des cancers.
L'ostéite complique à son tour la nécrose, et en outre les contusions, les plaies des os, les fractures, les luxations non réduites, les maladies articulaires, à une distance plus ou moins éloignée du point primitivement malade, enfin les ulcères qui s'étendent jusque près de la surface des os, laissant souvent, dans ces organes, des empreintes inefl"açables, visibles au bout d'un siècle comme un jour après la mort des sujets, s'ils succombent pendant leur maladie ou même quelques années après leur guérison.
Symptômes et marche de Costéite (1). — Symptômes /ocaMic. — Dans l'inflammation d'un os il y a parfois, comme dans les parties molles enflammées, gonflement du membre ou de la région qu'il occupe. Cette tuméfaction ne tient pas nécessairement à l'os, quoiqu'il puisse y concourir.
Le gonflement ne se manifeste dans les os enflammés que lorsque l'inflammation y existe depuis un certain temps, [et encore ce gonflement n'est-il pas comparable à celui des parties molles» Ce n'est pas une augmen-
(1) Gerdy, dans le journal l'Expérience^ 18/i3, juillet.
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tation de volume causée par l'afflux du sajig^ la consistance du tissu osseux ne s'y prête pas, c'est un accroissement de l'os par sécrétion sous-périostale.) Ainsi ^ lorsque les os amputés s'enflamment , et même très-vivement, à la suite d'une amputation, que le sujet succombe au bout de quinze jours, trois semaines, à l'autopsie, on ne trouve pas ces os sensiblement gonflés, bien que le périoste et la moelle soient bypérémiés ou suppurants, bien que le tissu osseux soit sillonné, criblé, creusé de canalicules et pénétré de vaisseaux gorgés de sang (1).
Lorsque la moelle s'enflamme dans un os amputé, qu'elle sort par l'extrémité et fait parfois une saillie de plus d'un centimètre, elle se gonfle et s'étend sans que l'os y participe. Lorsque l'os qui s'enflamme est entier et ne présente aucune ouverture par où la moelle gonflée puisse s'échapper, il (^augmente de volume), mais il le fait avec lenteur. Pourquoi se gonfle-t-il alors, tandis qu'il ne le fait pas à la suite des amputations? Serait-ce que lorsque l'os n'est point ouvert , la moelle, ne pouvant se gonfler librement , réagit sur l'os qui l'emprisonne et le distend? Lorsque l'inflammation existe dans un os depuis longtemps, depuis des mois et des années, il n'est pas toujours {plus gros). Qui n'a fait cette remarque dans les caries et dans une foule d'affections articulaires !
Enfin, lorsque l'os est gonflé, ce changement n'est pas toujours appréciable pendant la vie. La tuméfaction des parties molles peut augmenter le gonfle-
(1) Je possède cependant un os amputé qui est évidemment plus gros qu'à l'état sain, dont le tissu compacte est canaliculé, comme après un mois ou six semaines d'amputation, et dont le volume est sensiblement augmenté, mais c'est par des sécrétions périostales. Cet os, que j'ai recueilli comme pièce rare, sans en connaître l'histoire, a été amputé, quoique déjà enflammé dans toute sa longueur. Il doit évidemment son volume à une ostéite antérieure à l'opération.
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ment de l'os. Dans certains eas, au contraire, le fait est très-sensible, et Ton peut* même reconnaître que les bords tranchants, comme celui du tibia, que les crêtes, les tubérosités, se sont élargis, arrondis et émoussés, que la surface est devenue plus uniforme ou moins inégale. J'ai eu longtemps sous les yeux un malade dont les tibias se trouvaient ainsi (/j/ms gros)^ jusqu'à un certain point cylindriques, et dont la forme se trahissait à travers la peau.
{Uos n'augmente pas seulement dans son épaisseur ou sa largeur, il se développe même dans sa longueur de manière à être plus long que celui du côté opposé.)
On sait que les os gonflés et malades souffrent comme les parties molles enflammées, et surtout pendant la nuit; mais on croit trop généralement qu'ils ne souffrent qu'à ce moment : ils souffrent aussi pendant le jour. D'ailleurs , il est possible qu'ils ne souffrent pas du tout ou qu'il n'y ait de douleurs que dans les parties molles circonvoisines.
Les douleurs permorbides des os intéressent autant le physiologiste que le chirurgien, car ce sont des douleurs que l'on n'a point encore bien caractérisées, et qui ont besoin de l'être, si l'on tient à ne pas confondre ensemble des phénomènes d'espèces tout à fait différentes. En effet, les douleurs des os ma lades se développent sous l'influence de la maladie, et ne sont point occasionnées par des agents physiques. Du moins, j'ai toujours été frappé de l'insensibilité physique des os malades lorsque je les ai entamés, coupés avec la gouge ou la scie, et lorsque je les ai cautérisés avec le fer rouge, sans toucher aux parties molles voisines. J'ai parfaitement constaté ce fait dans une multitude de circonstances.
Je l'ai constaté en coupant les parois du sinus
120 DE l'ostéite.
maxillaire pour en enlever des cancers, et en les cautérisant après avoir enlevé les masses de substance encéphaloïde qui remplissaient le sinus 5 je l'ai constaté sur une mâchoire supérieure devenue cartilagineuse et spongieuse ; je l'ai constaté dans l'ablation d'une exostose implantée sur le condyle interne du fémur, et dont je fus obligé de couper le pédicule avec la gouge et le maillet; je l'ai cent fois constaté, soit en opérant sur des os cariés, avec le fer et le feu, soit en amputant des os pour des tumeurs blanches. Alors, on coupe très-souvent les os dans des points de leur corps déjà depuis longtemps vascularisés et raréfiés, parce qu'avec le temps les os enflammés dans un point de leur longueur ou à leur extrémité se vascularisent et s'enflamment dans beaucoup de points de leur étendue, comme nous l'avons démontré plus haut.
Ainsi, quoiqu'il soit vrai de dire que les os insensibles dans l'état sain deviennent sensibles dans les maladies, ils n'est pas vrai qu'ils soient alors sensibles à l'action du feu ou des agents mécaniques. Du moins, s'ils sont doués de sensibilité physique ou de douleur physique, ce doit être fort rare 5 car, malgré tous les soins que j'ai misa m'en assurer, je n'ai point encore pu y parvenir.
Il y a cependant des cas dans lesquels les os semblent doués de sensibilité physique, mais ils n'en ont réellement que l'apparence. C'est lorsque ces douleurs s'y développent soos l'influence du froid et de l'humidité, sous l'iofluence des changements atmosphériques, sous l'influence de coups et de violences physiques, ou, enfin, sous l'influence du pus emprisonné dans leur tissu. Dans ces différents cas, ils souffrent, sans doute, sous l'influence d'un agent et d'une action physique, mais la douleur ne s'y déve-
DE l'ostéite. 121
loppe pas immédiatement sous l'influence de ces agents -, ce n'est que plus tard, lorsqu'ils y ont causé de l'inflammation ou l'ont exaspérée. Quant au pus en particulier, il est probable qu'il n'occasionne de vives douleurs qu'en augmentant aussi l'inflammation.
Il reste donc démontré que les os, insensibles dans l'état sain , peuvent souffrir et jouissent dans les maladies de cette espèce de sensibilité qu'on peut appeler permorbide^ et que j'ai depuis longtemps distinguée, dans l'analyse des sensations, d'avec la sensibilité physique qui entre immédiatement en exercice sous l'influence d'un agent physique.
Lorsqu'un os enflammé n'est recouvert dans un point de son étendue que par la mince cicatrice d'un abcès actuellement fermé, on peut y apprécier, au toucher, une température plus élevée que sur les autres points du membre et de la peau, comme dans les parties molles enflammées 5 mais, pour en bien juger par le toucher seul, il faut laisser à nu le membre malade ou les deux membres analogues. Alors, au bout de quelques minutes , la peau s'est sensiblement rafraîchie à sa surface, dans les parties saines, tandis qu'elle reste sensiblement plus chaude sur la cicatrice qui recouvre le point de l'os enflammé, parce que le travail inflammatoire continue au-dessous.
J'ai tout récemment encore constaté ce fait à plusieurs reprises chez un jeune homme de dix-sept ans, dont les tibias gonflés et enflammés dans toute leur étendue ont rejeté déjà plusieurs séquestres de nécrose par leur partie supérieure.
Je n'ai parlé jusqu'à présent que des symptômes ocaux, que des symptômes qui se manifestent dans l'os lui-même affecté; je dois m'occuper actuelle-
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ment de ceux qui s'observent dans les parties voisines.
Symptômes circonvoisins. — Dans certains cas d'ostéite, les parties molles qui recouvrent l'os malade (le périoste), et surtout le tissu cellulaire profond et sous-cutané, sont gonflés et distendus, la peau en est luisante et blanche, ou demi-transparente, comme dans l'anasarque. Dans d'autres cas, elle est colorée et parsemée de vaisseaux capillaires ou de radicules veineuses plus sensibles que d'habitude. Les veines sous-cutanées elles-mêmes sont alors plus développées et plus grosses. Tout annonce que les parties voisines participent à la vascularisation de l'os malade. Celles-ci sont ordinairement plus sensibles et plus chaudes; aussi sont-elles quelquefois le théâtre de douleurs plus ou moins vives, et d'une inflammation évidente que des abcès et des ulcérations pourront rendre plus évidentes encore.
De ces abcès, les uns viennent d'un os [suppurant), et sont des abcès ossi/Zwen/s; d'autres n'en découlent pas et n'y prennent pas leur source; ils existent au voisinage de l'os affecté, mais ils en sont séparés par une épaisseur variable de parties molles, quoique développés sous l'influence de la maladie de l'os. Ce sont des abcès que je désigne sous le nom de circonvoisins.
Parmi les abcès ossifluents, les uns reposent sur la carie même et sont sessiles, comme diraient les botanistes 5 les autres ont leur siège plus ou moins loin de la carie et le pus n'y arrive que par une sorte de migration; ce sont des abcès migrateurs ou par congestioîi.
J'ai observé, chez un jeune homme de Beaugency, un autre phénomène fort curieux : c'était une transpiration incessante et à grosses gouttes aux environs de
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la malléole externe, qui était le théâtre de douleurs continuelles et d'une inflammation plus vive que dans les autres os du membre également enflammés. (Depuis, fai observé plusieurs fois te même phénomène chez plusieurs malades.)
Enfin, à ces symptômes de voisinage, il faut ajouter parfois des symptômes généraux de fièvre symp(omatique : une diminution de l'appétit, l'accélération du pouls, les troubles de la chaleur animale, l'altération des forces et du sommeil, etc. Ceux-ci apparaissent surtout lorsque l'ostéite est très-vive, comme celle qui se développe rapidement sous l'influence d'un coup très-violent et se termine par un abcès intérieur, ou comme celle qu'on observe chez des malades amputés tout récemment. On voit aussi des troubles analogues dans des ostéites anciennes et suppurantes 5 mais il s'y joint fréquemment un dévoiement colliquatif qui entraîne les malades au tombeau.
Ces symptômes généraux rappellent ceux que l'on observe dans les {suppurations prolongées) des parties molles et sont des symptômes conséquents d'épuisement. (Voy. t. î, p. 213.)
Marche de l'ostéite. — On croit généralement que l'inflammation se développe toujours sourdement et marche toujours avec lenteur dans le tissu des os. Il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi. On la voit parfois marcher avec autant de rapidité que dans les parties molles; mais il est vrai que sa marche est le plus souvent lente et chronique.
Elle est aiguë lorsque, se développant en quelques jours à la suite d'une amputation, elle occasionne dans la plaie la suppression de la suppuration, dans le moignon le gonflement et la tension des parties molles avec douleur et fièvre plus ou moins vive {pé-
124 DE l'ostéite.
riostîte non suppurante ou suppurante avec ou sans destruction du périoste).
Elle est chronique, au contraire, ou sub-inflammatoire, lorsque, étant accompagnée d'un gonflement sensible de l'os, les parties molles sont peu tuméfiées, peu chaudes, peu douloureuses, et que la fièvre est nulle ou modérée. Aiguë ou chronique, elle occasionne des sécrétions périostales qui (rarement) restent fluides, qui {ordinairement) s'organisent et forment à la surface de l'os malade des ossifications périostales de formes très variées {ijuttif ormes, stijloïdes, stalactif ormes , squammeuses comme les plaques de l'esturgeon, filamenteuses comme les rayons d'une nageoire de poisson, quelquefois poreuses et compressibles, comme une éponge, criblées comme les madrépores, les millipores), il se forme encore dans l'intérieur des os d'autres concrétions osseuses de formes également diverses, arrondies, vermiculaires, et {des abcès intra-osseux quand l'ostéite est suppurante). Enfin, aiguë ou chronique, l'ostéite donne lieu aux abcès ossifluents, sessiles et migrateurs, et aux abcès circonvoisins dont nous avons parlé.
Lorsque l'ostéite est aiguë, elle peut passer à l'état chronique, elle peut diminuer, s'assoupir, se réveiller, guérir ou entraîner la mort.
Lorsqu'elle est devenue chronique, la tuméfaction de l'os Qu des os malades est ordinairement plus facile à apprécier à travers la peau et les parties molles qui les recouvrent, parce que ces parties sont moins gonflées que dans i'ostéite aiguë. Il y a par suite moins de tension et moins de chaleur. Les douleurs sont moins vives et souvent il n'y a pas de symptômes fébriles ; mais les vaisseaux capillaires cutanés et sous-cutanés sont plus gros, plus visibles, plus gonflés et plus développés que dans l'ostéite aiguë.
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Et quand la fièvre se développe, c'est ordinairement à l'occasion de la carie et de la suppuration qui l'accompagne 5 elle prend alors plus tôt ou plus tard le caractère de la fièvre hectique.
Lorsque l'ostéite diminue au point de s'assoupir, les os restent (à l'êtatstationnaire) plus ou moins grossis ou gonflés ainsi que les parties molles; le malade n'en éprouve ni gêne, ni souffrance, au point qu'on le croit guéri; mais alors l'ostéite est susceptible d'exacerbations, de récidivances plus ou moins vives qui prouvent qu'elle n'était réellement pas guérie.
Ces assoupissements, ces réveils de l'inflammation des os, sont des phénomènes aussi remarquables que peu connus. L'assoupissement de l'ostéite peut se prolonger pendant des mois, pendant des années, un demisiècle, même toute la vie. Mais, au moment oîi le malade se croit depuis longtemps guéri parce que depuis longtemps il vaque à ses affaires sans souffrance et sans gêne, quand il a pour ainsi dire perdu le souvenir de son mal, tout à coup l'affection se réveille, tantôt sous l'influence du froid humide des hivers, comme les douleurs des anciennes blessures et des rhumatismes; tantôt sous l'influence de violences mécaniques, d'un coup, d'une chute; tantôt sous l'influence des travaux fatigants qui accompagnent si souvent la misère; tantôt sous l'influence d'une portion d'os morte, ensevelie comme uo corps étranger dans l'os vivant qui s'en irrite; tantôt, enfin, sans cause connue et en apparence spontanément. Alors surviennent sur un point de la longueur de l'os malade des douleurs pulsatives, de la chaleur, du gonflement et de la rougeur, puis un peu plus tôt, ou un peu plus tard, des frissons et un abcès manifeste qui finit par s'ouvrir un chemin au dehors si l'art ne lui ouvre lui-même une issue. Et cet abcès a le carac-
126 DK l'ostéite.
tère de l'un de ceux que j'ai indiqués plus haut. Dans les abcès qui viennent des os, et que j'ai nommés ossifluents, une poussière osseuse friable ou trèsferme peut se mêier au pus, comme dans la carie; et l'on peut y trouver des séquestres, ou des fragments d'os durs et fermes comme dans la nécrose. Dans les abcès circonvoisins, au contraire, on ne trouve jamais la moindre parcelle osseuse.
Veut-on des exemples de ces assoupissements prolongés de l'ostéite, de l'ostéite stippurée, et de ces réveils inattendus dont je viens de parler? En voici d'authentiques.
j" observation. — Fracture par coup de feu et ostéite. — J'ai donné des soins, a l'hôpital Saint-Louis, à un homme qui avait eu le bras cassé, neuf ans auparavant, par un coup de feu. I>a fracture avait été longue à se consolider, mais enfin sa consolidation s'était accomplie. Le malade se croyait guéri pour toujours de sa fracture de l'humérus, quand l'inflammation s'y réveilla au bout de neuf ans et l'obligea à réclamer les secours des hôpitaux. Je combattis d'abord l'inflammation pour prévenir la suppuration ; mais, n'ayant pu réussir, je fus obligé d'ouvrir un abcès survenu au niveau de la fracture. Je retirai ensuite quelques petits fragments osseux criblés et enflammés, qui se présentèrent à l'ouverture de la plaie; et tandis que j'en attendais la cicatrisation qui ne se faisait point, le cal se ramollit et finit par se dissoudre. Vainement je plaçai le bras dans un appareil de fracture, la consolidation ne se fit point, la suppuration persista, et au bout de six. semaines d'attente environ, les organes digestifs s'affectèrent, la fièvre hectique se déclara. Alors, voyantles symptômes s'aggraver de jour eu jour, j'amputai le bras vers le milieu de sa longueur et le njalade guérit sans accident.
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Les os enlevés étaient îe siège d'une inflammation évidente. Ils étaient sillonnés et criblés de trous, gorgés de vaisseaux. La moelle était d'un gris ardoisé dans certains points, rouge dans d'autres, et en suppuration dans les points oii elle répondait à la plaie. L'inflammation qui s'était primitivement étendue à l'articulation du coude très-voisine de la fracture avait entraîné l'ankylose par la soudure d'ailleurs peu solide des os de l'avant-bras a l'humérus.
Voilà un premier exemple du réveil de l'inflammation des os dans un genre particulier de fracture, dans une fracture par coup de feu, qui est ordinairement accompagnée d'une ostéite beaucoup plus grave que les autres fractures et souvent en outre de nécrose. En voici un second.
'2" observation. — Ostéite du Jémur par coup de feu. — Un jardinier, ancien militaire de haute taille, reçut, en 1823, un coup de feu dans la cuisse gauche. La balle avait touché la surface postérieure de l'os sans le briser. La plaie a suppuré comme d'habitude et s'est cicatrisée. Le malade est resté jusqu'en 1837 sans en souff'rir; mais, à celte époque, la cuisse se tuméfia au-dessus du genou 5 elle devint tendue, luisante et rouge. Des douleurs pulsatives s'y firent sentir; je recourus aux sangsues pour prévenir la suppuration 5 ce fut inutile. Bientôt j'eus un abcès à ouvrir. Il en sortit une grande quantité de pus phlegmoneux. A l'aide du doigt introduit dans la plaie, je constatai que l'os n'était point à nu, et quand le dégorgement des parties molles me permit de bien apprécier le volume de l'os, je pus constater qu'il était augmenté comme le malade l'avait reconnu lui-même, et ce fait me prouva que l'os avait été atteint primitivement par la balle qui avait blessé le malade.
L'abcès guérit assez promptemeut, et le malade
s'en retourna. Mais un après je le vis reparaître avec un nouveau phlegmon au même endroit. Je le traitai de la même manière que la première fois, et, comme la première fois, le phlegmon s'abcéda. Le malade repartit bientôt, guéri en apparence, car un an après il revint encore pour le même accident. Il s'en retourna guéri pour la troisième fois, et, depuis cette époque, je ne l'ai plus revu.
3« observation. — J'ai observé un fait analogue sur un jeune bijoutier de dix-sept ans. ïl revint trois ou quatre ans de suite, une fois chaque année, réclamer mes soins pour un phlegmon du milieu de la longueur de la cuisse, compliqué de gonflement du fémur. A chaque fois, le phlegmon se termina par un abcès circonvoisin qu'il fallut ouvrir et qui guérit dans l'espace d'un mois à six semaines.
J'ai actuellement un cas analogue dans mon service à l'hôpital de la Charité.
Je ne citerai plus qu'un fait.
à* observatioit. — Ostéite par coup de baïonnette, réveillée au bout de quarante ans. — Au 10 août, dans notre première révolution, un limonadier reçut un coup de baïonnette au genou. La plaie exigea pour sa guérison un traitement de plusieurs mois. Ultérieurement, l'extrémité inférieure du fémur se tuméfia, et le genou devint un peu plus gros que celui du côté opposé. Cependant le blessé n'y faisait plus d'attention depuis bien des années, lorsqu'en 1832 les douleurs et l'inflammation se réveillèrent dans son ancienne blessure, qui rougit, se tuméfia et s'abcéda. Il ne sortit que du pus et point d'os, et c'est pour cet abcès, devenu fistuleux depuis une année environ, que je donnai des soins au malade. Dans quelque sens que je sondasse la plaie, mon stylet n'arrivait point à l'os,
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Mais celui-ci était évidemment gonflé, et par conséquent malade.
Vous voyez que chez ce limonadier l'ostéite est restée assoupie eî latente, sauf quelques petites douleurs qui n'amenèrent jamais de suppuration, depuis 1792 jusqu'en 1832, c'est-à-dire pendant près d'un demi-siècle, pour se réveiller au bout de ce long terme. C'est assurément là un phénomène bien remarquable et peut-être sans exemple dans les parties molles, bien que l'on puisse, à la rigueur, trouver quelque chose d'analogue dans la susceptibilité inflammatoire des organes antérieurement enflammés et dans la récidive de leurs phlegmasies. A quoi peut tenir ce funeste privilège de l'ostéite de persister, souvent, ainsi à l'état latent sans disparaître entièrement? Tient-il à ce que l'inflammation imprimant et burinant dans les os des caractères presque ineffaçables, les os conservent par-là même, par leurs altérations matérielles persistantes, par leur vascularisation accrue pour longtemps, sinon toujours, une prédisposition perpétuelle à l'inflammation?
Ne doit-on pas conclure de ces faits que la guérison définitive et assurée de l'ostéite est rare, et qu'il doit être fort difficile de savoir quand l'inflammation des os est réellement et entièrement éteinte?
(L'ostéite donne souvent lieu à la mort d'une portion d'os mêlée aux parties de l'os enflammé sans l'être elle-même. Comment cela peut-il se faire? Nous le rechercherons en parlant de la nécrose. Enfin l'ostéite est souvent suivie de mort quand elle se complique de suppuration colliquative, de fièvre hectique, de diathèse purulente comme dans la carie, etc. , ainsi que nous en rapporterons des exemples.)
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Résumé et nature de l'ostéite. — Ainsi, malgré les grandes différences que l'organisation des os présente au premier abord, lorsqu'on la compare avec celle des parties molles, comme la vascularisation y est analogue, cette vascularisation commune efface et affaiblit considérablement ces différences. Par suite de l'abondance de leurs vaisseaux, les os s'enflamment beaucoup plus facilement qu'on ne le croit. Les vaisseaux alors y prennent, comme dans les parties molles, un développement extraordinaire. D'innombrables ruisseaux de sang, qui pénètrent leur substance comme celle d'une éponge, y portent avec la vie, ainsi que dans les parties molles, le principal élément de l'inflammation Quelquefois ils souffrent encore de même que les parties molles ; mais bien qu'ils souffrent des douleurs permorbides ou spontanées, ils manquent de sensibilité et de douleur physiques.
Comme les parties molles enflammées, ils sécrètent des fluides organisables sous le périoste, dans leurs cavités médullaires ou diploïques et dans leur trame intérieure, ils peuvent s'ulcérer, suppurer et être partiellement frappés de mort par une inflammation circonférentielle disjonctive. Comme les parties molles enflammées, ils causent des symptômes d'hypérémie ou d'inflammation dans les parties voisines; ils provoquent des sympathies pénibles , douloureuses ou graves dans les autres organes et l'ensemble des fonctions. Mais si leur inflammation suit, comme dans les parties molles, une marche aiguë ou chronique, elle en diflere par une sorte de persistance indéfinie et latente, par ses assoupissements prolongés qui en imposent pour des guérisons réelles, et par ses réveils tardifs et inattendus. Il en résulte que, lors même que les os sont réellement guéris, on
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peut conserver des doutes légitimes sur la solidité et la constance de leur guérison.
Ainsi, comparées sous tous les points de vue, sous les rapports divers de la vascularisation, des altérations matérielles, des symptômes locaux, des symptômes de voisinage, des symptômes généraux, de la marche, des terminaisons et même des causes, l'inflammation des os et l'inflammation des parties molles oÉFrent à l'attention de l'observateur de frappantes analogies-, mais elles présentent encore de plus remarquables difiérences. Les principales s'observent dans la persistance et la perpétuité des altérations matérielles des os, dans l'extension et la dispersion de ces altérations sur plusieurs ou sur tous les points d'un os primitivement malade dans un seul; dans l'augmentation de volume qui se manifeste seulement dans certaines circonstances; dans le contraste de douleurs permorbides parfois très-vives, dans un os qui se montre en même temps profondément insensible aux opérations les plus cruelles en apparence; dans la marche intermittente de l'inflammation des os, avec exacerbations irrégulières reparaissant après plusieurs mois, plusieurs ou un grand nombre d'années.
Si je ne me laisse pas séduire et abuser par l'intérêt que nous inspire, à tous, le sujet habituel d'études persévérantes, cet ensemble de faits, forme tout à la fois un tableau pathologique aussi intéressant et aussi curieux pour le chirurgien et pour le physiologiste qu'il est nouveau pour la science. »
(Extrait du journal l'Expérience^ 1843, t. II, p. 33, numéro de juillet.)
Diagnostic de l'ostéite, facile comme dans toutes les affections, lorsque les caractères sont tous réunis; difficile, au contraire, dans les autres cas, enjpro-
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portion du petit nombre de ces caractères et de leur peu d'importance.
Ainsi, des causes traumatiques auxquelles l'os a pu être soumis; des cicatrices enfoncées de la peau, adhérentes à l'os d'oii il a pu sortir des fragments; des ulcères anciens; une augmentation de l'os qui dure depuis déjà un certain temps, plusieurs mois, par exemple; des douleurs plus ou moins vives dans la profondeur d'un os, parfois des abcès ossifluents, migrateurs ou sessiles, avec poussière osseuse, ou fragments d'os mêlés au pus; des fistules qui contiennent les mêmes matières dans le fluide qui les parcourt, et qui conduisent un stylet à l'os, rendent le diagnostic facile.
Le diagnostic est, au contraire, incertain, lorsqu'un moignon se gonfle, se tend et s'œdématîse, s'échauffe, devient très-douloureux, et qu'il y a une fièvre plus ou moins vive; car, si alors il y a souvent ostéite, il peut n'y avoir qu'un phlegmon aigu ; le diagnostic est donc douteux et même impossible, quoique très-souvent vrai, lorsqu'on annonce un phlegmon aigu, probablement compliqué d'ostéite. On se tromperait fréquemment si, dans un cas semblable, on diagnostiquait simplement un phlegmon aigu ou œdémateux sans ostéite.
Le diagnostic des modes de l'ostéite varie comme ces modes; je ne parlerai ici que de quelques uns, il sera question des autres un peu plus bas, dans ce volume.
L'ostéite raréfiante est raisonnablement supposable chez les enfants, les scrofuleux. Eile est certaine chez les sujets oii les os cèdent à la pression des doigts et des mains et se rompent, ou menacent, par leur flexibilité, de se briser au moindre effort ; dans les os que le stylet traverse facilement, en les brisant. Elle l'est
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plus encore lorsqu'on retire d'un abcès ou d'une fistule ossifluente des fragments osseux très-raréfiés, qui s'écrasent sous les doigts. Des caractères opposés font reconnaître l'ostéite condensante. Des abcès de l'ostéite, les ossiflaents se reconnaissent, après leur ouverture, à la poussière osseuse ou aux fragments qu'ils entraînent , quelquefois au sondage, qui permet de porter un stylet sur ou dans l'os dénudé.
Les abcès circonvoisins sont supposables, lorsque les signes de l'ossifluence font défaut 5 mais ils sont certains, lorsqu'il s'agit d'une ostéite articulaire, d'une arthrite, que le pus ne gonfle pas l'articulation malade, que l'écoulement de ce pus par une ouverture du foyer ne produit pas de changement dans le volume de la jointure, et que les injections n'en causent pas davantage.
L'ostéite aiguë, hors le cas d'amputation, serait fort difficile à distinguer du phlegmon profond sous-aponévrotique , œdémateux par le gonflement aigu du membre, avec douleur, chaleur et fièvre, à moins qu'elle ne succédât à une ostéite chronique réveillée. Cette antécédence la rendrait légitimement supposable, sans la prouver d'une manière incontestable. Mais, s'il survenait un abcès ossifluent avec expulsion d'un séquestre, l'ostéite aiguë ou l'exacerbation de la chronique serait évidente.
Vostéite chronique est plus facile à reconnaître que l'aiguë. Ses causes souvent bien connues, ses caractères anatomiques plus nombreux, le grossissement de l'os surtout, souvent le gonflement des tissus voisins, la vascularisation de la peau, les exacerbations ou les phases d'acuité par où le mal a passé, les abcès ossifluents ou circon voisins qui ont pu en être la suite, la durée plus ou moins longue de la maladie éclairent le diag:nostic.
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Le pronostic de l'ostéite est, en généraK plus grave que celui de l'inflammation des parties molles^ parce que, si elle est chronique, elle est d'une durée souvent indéfinie; si elle est aiguë, elle peut être mortelle, comme on le voit souvent dans les amputations. Il varie aussi suivant les causes du mal, et surtout suivant l'étendue de l'afi'ection, ses degrés plus ou moins prononcés, suivant les modes. Ainsi, l'ostéite raréfiante est plus grave que la condensante, par la fragilité qu'elle donne aux os , par la destruction intérieure qu'elle leur fait éprouver. La complication de vastes abcès , et surtout d'abcès ossifluents, plus difficiles à tarir que les abcès circonvoisins, aggrave la maladie. L'ostéite généralisée par la sympathie, avec fièvre hectique, dévoiement et sueur colliquatifs, est toujours une circonstance aggravante. L'ostéite est peu grave, lorsque elle n'occupe qu'un os des membres, peu profond, peu étendu, et à jointure isolée.
Traitement. Il n'y a rien de général à cet égard. Lorsque l'ostéite est aiguë, intense, avec fièvre vive, tuméfaction locale considérable , chaude , douloureuse : antiphlogisliques actifs, 25, 30, ZiO sangsues, ou saignée générale, suivant les forces du malade. Comme les saignées ont peu d'influence sur l'ostéite et sur la circulation des os, par-là même, j'ai pratiqué inutilement, mais aussi sans causer de douleur, ni obtenir une goutte de sang, la perforation des condyles du fémur, avec un trois-quarts. — Topiques émollientsen cataplasmes, en bains, en irrigations, ce que légitiment mes observations. — Lorsque l'ostéite est subaiguë, chronique : exutoires, cautères et mieux moxas, et moxas multiples, surtout si le malade souffre beaucoup; s'il y a des abcès fistuleux suppurants, mes observations donneront des
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preuves de leur utilité. Dans les cas où le malade ne souffre pas sensiblement : topiques émoilients, cataplasmes de farine de graine de lin, bains tièdes, emplâtres résolutifs, dits fondants de Vigo, pommades d'iodure de potassium, avec ou sans addition d'iode 5 frictions mercurielles, bains sulfureux, alcalins, bains d'eau de mer, chauds ou froids; compression graduée, modérée, pour dégorger au moins les parties molles qui couvrent les os, comme j'en cite des exemples aux observations d'arthrite ; élévation de la partie malade. Enfin, repos de cette partie, qu'il faut en même temps soustraire aux chocs extérieurs et aux mouvements.
Le traitement varie, d'ailleurs, suivant les causes, suivant que l'ostéite est due à la scrofule, à la syphilis, au rhumatisme, ou à des causes extérieures mécaniques (voyez le traitement de ces affections), suivant les accidents de la marche, et surtout suivant que la maladie reste stationnaire, assoupie, ou se réveille. Lorsque la maladie est assoupie, on se borne à tenir chaudement et dans le repos la partie malade, parce que tout ce qui la choque, l'ébranlé comme les coups, l'irrite comme le froid, tend à y réveiller l'inflammation et à y ramener des abcès. Ceux-ci se traitent par une ouverture large, si l'abcès est petit et idiopathique ou sessile; par une ouverture canaliculaire, obliquement sous-cutanée, que l'on retarde autant que possible, comme nous l'avons expliqué à l'article des abcès en général , si l'abcès est migrateur et considérable.
Des différents modes de Costéite.
Venant de décrire l'inflammation des os en général, sous le nom générique d'ostéite, déjà en usage,
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Je serai obligé d'en créer d'autres pour décrire l'inflammation de chacun des grands éléments des os. L'inflammation propre au tissu osseux sera Vossite, celle du périoste, la périossite^ qu'on nomme aussi périostite, celle de la moelle, la moellite, de préférence au mot myélite^ déjà appliqué à l'inflammation de la moelle spinale. J'ai dit (t. I, p. 76) les motifs de clarté pour lesquels je préfère quelquefois des termes nouveaux tirés du français, du grec francisé, ou du latin, plutôt que du grec pur.
La description générale de l'ostéite qui précède, s'appliquant plus spécialement à l'ossite qu'à la périossite et à la moellite, je ne donnerai pas ici de description spéciale de l'ossite, je parlerai seulement de la périossite et de la moellite.
Modes de l'ostéite, sous le rapport du siège qu'elle occupe.
De la périossite (périostite, périostose.^ hypérossile, hypérostose, gomme) (1).
La périossite est l'inflammation du périoste; la périostose, un gonflement circonscrit du périoste par suite d'une périossite limitée; l'hypérostose, le gonflement ou l'augmentation de l'os entier ou presque entier, par suite de l'ossification du périoste ou de ses sécrétions; la gomme est un soulèvement du périoste décollé par les sécrétions sous-périostales consécutivement à une périostite.
Ses causes sont les mêmes que celle de l'ostéite, et surtoutdes contusions, des fractures, particulièrement les comminutives, des amputations, des plaies des os (voy. plus bas, Obs. d'ostéite de 21 à 2/i), une idiosyncrasie qui la produit souvent dans les deux
(1) Gerdy, Archives générales dcmédccùie, août et septembre 1853.
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membres inférieurs à la fois; la syphilis, le scorbut (voy. J.-L. Petit, Maladie des os, t. 2, p. 282, 339, in-12, édit. Louis).
Ses autres caractères diffèrent suivant l'acuité de la marche de la maladie.
Périossite aiguë.
Causes. — Rhumatisme ou froid humide prolongé (voy. plus bas les obs. cf ostéite, de 16 à 20), la syphilis (voy. Obs. de H à 15) 5 on observe plus souvent encore la périossite à la suite de coups, d'amputation, réunie à l'ossite et à la moellite. La périossite est parfois spontanée ou sans causes connues (voyez obs. 6, 7, 8). .
Caractères anatomiques. — Souvent siège simultané du mal dans les deux tibias à la fois, parfois périoste àpeuprès à l'état normal, d'autres fois épaissi, injecté dans une étendue variable, dans un ouplusieurspoints; souvent décollé, soulevé en tumeur demi -ovoïde ou sphéroïdale par une matière liquide, visqueuse, gélatiniforme, plus ou moins abondante, parfois enkystée, comme chez Jacquet, en kyste sous-périostal (voy. p. 127). D'autres fois concrétions osseuses, les unes irréguîières, en gouttes endurcies et plus ou moins criblées de trous vasculaires, lesautresen lames ou en couches tendres, réticulées, que l'ongle peut déchirer avec facilitéet qui enveloppent pi us ou moins fos sous-jacent 5 d'autres en masses spongieuses, coriaces, molles, compressibles et élastiques, que l'eau ramollit, renfle comme le tissu de l'éponge, et que l'ongle déchire encore 5 quelquefois, plus tard, ossification de ces concrétions osseuses, non encore soudées à l'os sous-jacent et épiphysaires, ou déjà soudées si\ecVos et apopliysaires, toutes lésions qui proviennent particulièrement et immédiatement de la pé-
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riossite. D'ailleurs vascularisation du lissu osseux nouveau et ancien, ossite et moeliite, moins graves que la périossite quand celle-ci est la maladie première et principale; souvent séquestres non vasculaires ou vasculaires, durs ou tendres, d'étendue variable, mêlés parfois de sécrétions antérieures à la destruction de l'ancien périoste, quand il est détruit, et non encore reproduit.
Symptômes. — Souvent gonflement de la région malade avec tension, quelquefois rougeur, douleur, chaleur locale plus ou moins considérable, avec surface luisante, parfois tuméfaction œdémateuse, phlegmoneuse (voy. les obs. d'ostéite), tantôt assez molle pour céder à la pression des doigts, d'ailleurs douloureuse, tantôt assez ferme pour résister comme un os à cette pression et en imposer pour une exostose (voy. obs. 6, d'ostéite).
La maladie marche ordinairement en augmentant d'intensité et produisant les altérations anatomiques signalées; puis, terminaison par la réso/w^ion de lapériostite, par la résorption ou non résorption des liquides sous-périostaux sécrétés (obs. de Jacquet; p. 127), par Y ossification du périoste, des tissus fibreux qui s'y rendent, des sécrétions périostales, d'abord fluides, qui s'ossifient et se soudent avec l'os après avoir formé des épiphyses (Béclard , Dict. en iâ vol., t. XI[, p. 580; Rognetta, Gaz. méd., etc.); par la suppuration qui s'ouvre une issue ou à laquelle on l'ouvre. Alors pus quelquefois séreux, quelquefois épais ou caillebotté, grumeleux, entraînant des débris de périoste et de tissu cellulaire, quelquefois de la poussière osseuse, des fragments osseux vasculaires ou non vasculaires , des séquestres provenant de la nécrose produite par la destruction du périoste; quelquefois ulcèresupériostaldes parties molles, c'est-à-^
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dire sans destruction du périoste, ou au contraire ulcère osseux, sans périoste, avec dénudation de l'os, à surface criblée ou non de trous, couverte ou non de concrétions périostales et de sillons vaseulaires; rarement carie, et tantôt, en définitive, guérison par cicatrice plus ou moins enfoncée; souvent passage à fétatchroniqueon Si l'état stationnaire, ou, au contraire, mort par épuisement suppuratoire par l'heclicité purulente, c'est-à-dire par une diathèse fébrile avec hecticité. J'en publierai plus bas, à la suite de l'arthrite, une observation remarquable, du D"^ Ballot, et prise sur Jolly, batelier de la Loire à Gien ; je ne puis le faire maintenant, parce qu'elle est trèscomplexe et présente à la fois des faits de périostite, d'ossite, de nécrose, d'arthrite rhumatismale, etc.
Périossite chronique.
Ce sont plus particulièrement les altérations matérielles de la périossite chronique que celles de l'aiguë que l'on désigne sous le nom de périostose, d'hijpérostose. Cette inflammation se développe par les mêmes causes que l'ostéite aiguë, et plus spécialement sous l'influence de la syphilis, d'ulcères, de coups négligés ou pas soignés. Elle se caractérise à l'extérieur par des tumeurs circonscrites ou des tuméfactions mal limitées, parfois générales, dolentes ou indolentes, du périoste. Ces périostoses et ces hypérostoses sont tantôt molles et dépressibles, élastiques ou non élastiques, tantôt dures comme une tumeur osseuse; celles-ci sont tantôt séparées de l'os par une lame membraneuse sous-jacente qui en fait des épiphyses, tantôt soudées avec l'os, et sont des apophyses, ainsi que Vont remarqué plusieurs auteurs, comme A. Cooper, M. Rognetta. Parmi les périostoses molles, les unes contiennent un liquide clair ou trouble, non fi-
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lant, d'autres un liquide visqueux, gommeux, qui file comme des glaires, et est plus ou moins transparent 5 d'autres présentent une substance molle plus ou moins concrète, d'un gris blanchâtre ou jaunâtre, parfois brunâtre ; d'autres consistent dans un épaississement du périoste par un dépôt ou une sécrétion interstitielle, de matière organisable dans son tissu, qui finit ordinairement par s'ossifier. Bien quelespériostoses puissent s'observer dans tous les os, c'est plus particulièrement sur les os superficiels, et notamment sur le tibia et le péroné, le cubitus et le radius, le sternum et les clavicules, qu'on les rencontre. Elles s'y manifestent par une tuméfaction plus ou moins étendue, sensible à la surface des os, à base large, à saillie plus ou moins prononcée, du volume d'une noix à un œuf de poule, ou allongée et fusiforme, mais toujours circonscrite (périostosé) ^ ou générale à tout l'os (hypérostose) .
La périostose tendant à se confondre avec les tumeurs osseuses circonscrites, j'en parlerai surtout à l'article de ces tumeurs. Quant à V hypérostose ou la périostose générale de l'os, j'en parlerai de suite.
Celle-ci est souvent compliquée d'un vaste ulcère qui en a été la cause; mais elle se développe aussi sacs ulcère, par suite d'une nécrose invaginée, par exemple. Elle donne lieu à des altérations matérielles diverses et mal connues, mais qui augmentent toujours l'épaisseur de i'os et peuvent l'augmenter de plus d'un centimètre dans les os longs, comme on le voit fréquemment dans le tibia , de 2 centimètres dans les os larges, ainsi qu'on l'observe dans plusieurs os du crâne du musée Dupuytren. Il est vrai que de grands anatomo-pathologistes se refusent à regarder tontes ces hypérostoses, et particulièrement celles du crâne, comme le produit d'un vé-
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ri table travail inflammatoire, parce qu'il n'est pas prouvé qu'elles aient été toujours accompagnées des symptômes inflammatoires, de douleur, de chaleur locales, etc. C'est vrai-, mais, comme ces afî'ections ont été mal étudiées, comme celles des os du crâne sontrareset ont été peu observées, il est possible que ces symptômes aient existé réellement, quoique légers. D'un autre côté, l'énorme vascularisation de ces os du crâne, comme celle des os longs, comme celle de tous les tissus enflammés, la coïncidence évidente de l'hypérostose des os longs avec des symptômes et des maladies inflammatoires m'oblige à supposer plutôt qu'il y a une grande analogie de nature, sinon identité, entre toutes les hypérostoses et les inflammations.
Je crois devoir d'ailleurs en distinguer plusieurs modes.
1° L'hypérostose ulcéreuse on compliquée d'ulcère suspériostal ou extérieur au périoste a pour caractères de présenter un relief, un plateau osseux circulaire ou ovalaire, plus ou moins épais et saillant, assis ordinairement sur la face sous-cutanée du tibia, et offrant une surface finement criblée de trous arrondis vasculaires, ou irréguliers et non arrondis, comme ceux qui contiennent des fongosités, des bourgeons charnus épanouis en membrane pyogène à la surface ulcérée. Cette hypérostose est d'autres fois moins vasculaire, couverte d'écaillés, de lames tranchantes et d'épines Osseuses très-fortes {PL lY ^fig. 3), quiproviennentde sécrétions et d'ossifications périostales et fibreuses, d'attaches musculaires et aponévrotiques intermusculaires, dont les lignes normales d'insertion aux os ne sont que la miniature imperceptible. Ces os en sont hérissés comme le corps de certains sauriens, ■ des crocodiles, et toutes ces aspérités blessent les
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mains qui les tiennent. Ces os enfin présentent, à leur intérieur, des aUéralions diverses d'ostéite plus ou moins prononcées. Quoique compliquée d'un ulcère plus étendu qui aggrave l'affection de l'os, comme celle de l'os aggrave l'ulcère, la maladie est peu douloureuse et beaucoup moins génanle qu'on ne le croirait au premier abord. (Voyez pL lY, fig. 3, a, c, d, e, f, Q> h, i, y, k, l, n.)
2° V hijpérostose végétante. {PL IV., fig. 1, 2, d, e, h, k.) Elle est caractérisée par des concrétions périostales ossifiées qui recouvrent la surface de l'os, d'un radius, par exemple, et ressemblent à un jardin plantureux, ou k une couche de champignons à pédicules plus ou moins allongés et à têtes plus ou moins renflées, entre lesquels s'observent une multitude de trous et de sillons ou ravins vasculaires plus ou moins profonds. Quoique je cite ce mode d'hypérostose parmi les chroniques, je crois qu'il coïncide avec une inflammation plus aiguë que les précédentes, parce que les trous et les sillons vasculaires y sont plus prononcés et annoncent une ancienne vascularisation plus active. Je ne l'ai rencontrée que sur le radius et le cubitus, chez l'homme et le chien. Elle était, chez l'homme, accompagnée d'ossiflcation du canal médullaire fermé, et même de traces de nécrose interstitielle {PL IV, fig. A, a.)
3° Vhyperostose éburnée. Gelle-ci est caractérisée par la densité de son tissu, par sa compacité 5 elle provient d'une périossite, et même d'ostéite condensante passée, dont la vascularisalion est invisible ou à peine visible, quoiqu'elle ait pu et dû l'être avant l'éburnation de l'os.
4° Uhgpérostose enkystante^ ou avec kyste sous-périostal, est une maladie analogue à celle dont Jaquet nous a présenté l'unique exemple (p. 127).
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Symptômes. — Douleurs plus ou moins vives, souvent nulles ou presque nulles, ordinairement plus fortes et plus fréquentes la nuit que le jour, par les temps froids, humides, ou par les orages, augmentant souvent par l'exercice, le travail, la marche, dans les périossiles des jambes j chaleur locale augmentée, parfois sensible au toucher,
Marche. — • Souvent consécutive à une périossite aiguë, la chronique l'est aussi, dès son principe; molle à son origine, elle devient dure lorsque l'ossification s'empare du périoste épaissi ou des sécrétions périoslales liquides et molles. Sujette à des exacerbations, elle peut se terminer par la résolution du périoste enflammé, par la résorption des sécrétions périostales encore liquides ou molles, par l'ossification de ces mêmes sécrétions et leur persistance indéfinie, par suppuration, et quelquefois ensuite par un ulcère osseux, qui met l'os à nu et résiste avec opiniâtreté aux moyens de cicatrisation des ulcères, sans que l'os lui-même se nécrose en trois, quatre, six mois. «On doit se trouver heureux, dit Â. Bérard, si une nécrose, au moins superficielle, ne vient pas (dans la périossite suppurée) compliquer la cicatrisation » (Dict. en 30 vol.. t. XXllI, p. hlxQ). Je me suis trouvé plusieurs fois dans ces circonstances, et, loin de craindre l'exfoliation, la nécrose de l'os dénudé, je l'ai vivement souhaitée, comme la seule chance que j'eusse de cicatriser ces ulcères osseux. Je l'ai même provoquée avec succès par une forte application du fer rouge.
Ces portions d'os dénudées finiraient-elles par se nécroser spontanément et se séparer, si l'on avait la patience de l'attendre? Je le suppose, parce que je les ai vues plusieurs fois se séparer spontanément en moins de deux ou trois mois, puis les bourgeons char-
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nus éliminateurs se cicatriser avec les bourgeons charnus du voisinage, et la guérison s'accomplir. J'ai vu encore ces bourgeons charnus suppurer, quelquefois guérir, ou se gangrener d'abord, puis se cicatriser définitivement.
Quoi qu'il en soit , les séquestres éliminés par suite de ces ulcères osseux, sans périoste, n'offrent tantôt aucune trace d'ostéite, tantôt ils n'en ofifrent qu'à leur surface extérieure, tantôt il y en a dans toute leur épaisseur. (Voyez plus bas nécrose.)
Diagnostic. — Lorsqu'à la suite d'une amputation, d'une plaie des os, d'une fracture, surtout comminutive, etc., le membre se tuméfie, devient luisant, douloureux, œdémateux, chaud, qu'il y a une fièvre intense, il est possible qu'il y ait périossite aiguë, mais il est possible aussi qu'il y ait phlegmon profond, ou même que les deux maladies soient simultanées, et le diagnostic précis de chacune impossible momentanément. Lorsque la cause de la maladie est bien connue, un coup, la syphilis j que la tuméfaction surosseuse est évidente , circonscrite 5 qu'elle cède sous la pression du doigt, qu'il y a de la douleur, de la chaleur locales, qu'une aiguille exploratrice, en pénétrant dans la tumeur, peut y faire des mouvements de circumduction et y rencontre la surface osseuse, le diagnostic est facile, et l'on reconnaît que la périostose est molle et remplie de matières molles. Un trois-quarts explorateur pourrait en apprendre davantage sur la nature du liquide, sur l'altération de la surface osseuse, sur sa consistance, etc. ; mais il peut être impossible de distinguer une périostose ossifiée, fixe et dure, d'une exostose, et cela est heureusement sans importance, car c'est alors une exostose.
Lorsqu'un os paraît gonflé dans toute son étendue,
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cela ne peut venir que du gonflement du tissu cellulaire suspériostal, du périoste ou du tissu osseux. Si l'os est grossi par ossification, l'ancienneté dû mal, les antécédents le font savoir, et, au besoin, un compas d'épaisseur à pointes transverses le prouverait. Les cas oîi le tissu osseux épaissi ou gonflé par abcès interne, exostose ou nécrose pourrait simuler unepériostose, seront examinés plus bas à ces articles.
Lorsque la tuméfaction est accompagnée de symptômes inflammatoires aigus, locaux et généraux, de fièvre, et qu'on n'a pas d'autres lumières, on peut croire à un phlegmon profond, à une périossite essentielle ou symptomatique d'une nécrose profonde et impossible à distinguer d'abord. Si la tumeur d'une périossite était molle, comme cela est arrivé sans doute à l'origine du kyste souspériostal de Jaqoet (voy, p. 96), on la prendrait probablement pour un abcès, dans le cas de symptômes inflammatoires aigus, et peut-être pour un kyste dans le cas où ces symptômes manqueraient. Cependant une aiguille à acupuncture décrirait facilement des mouvements de circumduclion dans la tumeur, et un trois-quarts en retirerait du liquide propre à éclairer le diagnostic.
Si, à la suite d'une cause extérieure, comme le froid, un membre tuméfié, enflammé dans le tissu cellulaire et le périoste, vient à suppurer, et que le stylet parvienne à l'os dénudé, \ç diagnostic n'est plus douteux, il y a phlegmon suspériostal et périossite suppurée. S'il s'écoule de la poussière osseuse ou des séquestres, il y a de l'ostéite, de la nécrose, et probablement autre chose, comme nous le verrons lorsque nous pourrons discuter ces cas compliqués.
Si aux caractères matériels de la périossite, tumeur profonde, molle, etc., se joint l'absence de
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douleur ou de douleur vive, de chaleur, de rougeur, de fièvre, delà lenteur dans la marche des symptômes, la pénétration de l'aiguille exploratrice dans une tumeur surosseuse, c'est une périossite chro- Bique et molle. Si elle vient à s'échauffer, à fluctuer, on peut en reconnaître l'acuité et la suppuration; si une périosîose ulcérée laisse l'os à nu, que l'ulcère résiste aux moyens de cicatrisation, et que l'os dénudé ne s'exfolie pas en quatre, cinq, sis mois et plus 5 que la surface de cet os présente des concrétions, des silioïis et des traces vascuîaires considérables, c'est un ulcère osseux avec ostéite superficielle ; mais, pour s'en assurer, il est bon de bien laver la surface dénudée et de l'examiner attentivement, même à la loupe , parce que la couleur noire ou brune que l'os présente ordinairement empêche d'en bien reconnaître les caractères.
Si une périosîose est ossifiée, on le reconnaît au toucher ou au sondage avec l'aiguille exploratrice ou le trois-quarts, et on peut la distinguer d'une exostose par ses antécédents, son origine, sa mollesse primitive, etc.
Un diagnostic différentiel plus étendu ne pourra être fait que plus bas à l'occasion de la moélite, des exostoses, des morbiforraations, de la nécrose, etc.
Pronostic. — Il est peu grave dans la périossite peu étendue et très-rapprochée de la peau ; très-grave si elle est intense, aiguë, et entraîne la suppuration et une destruction prompte du périoste dans une grande étendue, comme cela est arrivé à Jolly qui en mourut. (Yoy. son observ. plus bas, article arthrite.) Alors l'os sous-jacent est souvent nécrosé et sans vascularisation, quoique le périoste ait été enflammé, et qu'il propage ordinairement sa phlogose à l'os. A quoi cela tient-il? Je suppose que cela tient à ce que la des-
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trucLiondu périoste a été trop prompte pour que l'os ait eu le temps de se vasculariser. Mais, quoi qu'il en soit de la justesse de l'explication, le double fait de yascularisatioo ou de non-vascularisation du tissu osseux est facile à vérifier, surtout à la suite des périossites traumatiques par amputation, oii les séquestres sont tantôt très-vascularisés, tantôt sans vascuîarisation. Dans ces périossites, le pronostic est ordinairement très-grave, et mortel si l'os est un peu considérable. Bien que la gravité de la périossite soit proportionnée à son étendue, la syphilitique est en général plus facile à guérir que les autres.
La périossite s'aggrave à mesure qu'elle se complique d'une ostéite et d'une moélite plus profondes et plus intenses, d'une marche plus aiguë, et qu'au lieu de se résoudre, elle donne lieu à la suppuration, à l'ulcération, à la nécrose, ou que, passant à l'état chronique, elle entraîne une suppuration plus proîoîîgée, une diathèse purulente et la fièvre hectique. (Voy. observ. cVOsiéite 22, 23, 24.)
Traitement. — Analogue à celui de l'ostéite; mais on peut employer avec plus d'espérances de succès les antiphîogistiques locaux dans la périossite aiguë, lorsque l'os malade est sous-cutané ou peu profond. (Voy. observ. à'Ostéite 6, 7.) On peut même, dans le premier cas, a la surface antérieure et interne du tibia, par exemple, pratiquer des incisions jusque sur îe périoste pour le dégorger directement. Les topiques émoîlients et calmants sont également indiqués; ils le sont même dans la périossite chronique, ainsi que les topiques iodorés, mercurieîs, sulfureux en pommades, onguents, bains, et les exutoires, surtout si les douleurs sont vives. La compression, prudemment employée, l'élévation, peuvent être avantageuses. Le repos et la soustraction de la partie oia-
148 DE LA MOÉLITE.
lade aux mouvements et aux chocs extérieurs sont de rigueur.
Le traitement variera d'après les règles établies à l'article Ostéite. Dans le cas de suppuration, le foyer sera soigné comme un abcès- dans le cas d'ulcère suspériostal, assis sur le périoste non détruit, le mal le sera comme un ulcère ordinaire, en s'aidant des antiphlogistiques et même des caustiques, si la cicatrisation résiste aux bandeleltes de sparadrap, comme cela arrive, parce que l'ulcère et la périossite s'influencent l'un l'autre, et s'entretiennent l'un par l'autre. Dans le cas d'ulcère osseux avec dénudation de l'os sous-jacent, sans ou avec ostéile superficielle, si l'ulcère ne peut être cicatrisé, parce que l'os dénudé s'y oppose et ne se nécrose pas, il faut frapper l'os de mort par une ou deux applications successives d'uu fer rougi à blanc ; puis, aussitôt que l'os est brûlant, y verser de l'eau froide pour éviter d'enflammer la moelle et d'en amener la suppuration.
Ai-je besoin d'ajouter que le traitement de la maladie sera en outre modiûé d'après ses autres caractères anatomiques, ses symptômes, sa marche, ses complications et ses causes ; que surtout les périostoses syphilitiques réclameront les mercuriaux, l'iodure de potassium, etc., d'après les règles générales indiquées à l'occasion de la syphilis.
De la moélite ou moellite.
C'est l'inflammation de la moelle des os.
La moélite est fort peu connue et étudiée, même dans le cas d'amputation des os longs, oîi elle l'a été cependant par M. Heynaud.
Ses causes sont analogues à celles de l'ostéite et de la périossite. Ce que j'ai dit à leur article me dis-
DE LA MOÉLITE. 149
pense d'y presque rien ajouter. Cependant la cause la plus commune des moélites que nous observons est l'ampuiation des os longs. C'est aussi presque exclusivement d'après celle-là qu'on en parle dans les livres. Les chutes sur les membres tendus et la commotion qui peut en résulter pour la moelle des os des membres inférieurs paraissent aussi avoir spécialement produit la moélite. En pensant que sur quatre cas de périossite et de moélite suppurantes, M. T. Morven-Smith en a trouvé trois de consécutives à l'immersion des pieds dans Feau froide, on serait disposé à regarder cette cause comme trèscommune. (Voy. Archives gén. de méd.^ t. IV, p. 219 5 1836.) Le fait est, néanmoins, que la cause de la moélite est souvent ignorée.
Caractères anatomiqiies. — La moelle est rarement enflammée dans toute son étendue quand l'os est considérable, comme les grands os longs et les os les plus larges; mais elle l'est souvent dans plusieurs points, que ces points soient entièrement isolés ou non. La consistance en est souvent peu altérée, peu ramollie surtout; elle est même ordinairement augmentée dans la moélite chronique. La couleur de la moelle enflammée est d'un rouge brun ou lie de vin ordinairement ; parfois la coloration est une simple tache, et d'autres fois elle comprend toute l'épaisseur de la moelle dans les os longs; la couleur en est ordinairement grise, ardoisée ou bleuâtre dans la moélite chronique. Les vaisseaux en sont si fins que, même dans l'ostéite aiguë, on les distingue difficilement; on y trouve parfois une infiltration œdémateuse ou séreuse; assez souvent des taches ou des points jaunes avec ou sans infiltration purulente, avec ou sans foyers purulents. Dans ces cas, la moelle peut être ramollie. M. Reynaud (Archives gén. de méd.,
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t. XXVi, p. 185) a cru y reconnaître des raaiollissements noirs et gangreneux : je n'en ai pas observé.
Lorsque la moelle enflammée est enfermée dans les os, son Yoliime est probablement le même que dans l'état normal, parce qu'elle n'a pu se gonfler, quoiqu'elle puisse causer i'augnieiî talion du volume de l'os.
Il n'en est pas de même lorsque l'os qrd renferme la moelle a été coupé par une amputation, alors la moelle sort plus ou moins de son canal en formant un renflement arrondi, grisâtre parfois, infiltré de sérosité, de pus, ou parsemé de petits foyers purulents. (Voy. observ. à' ostéite 22, p. 206.)
A ces lésions de la moelle, se joignent, surtout dans le cas d'amputation des os longs, souvent des nécroses plus ou moins étendues de l'os amputé et plus ou moins épaisses, parfois encore des phlébites réelles, d'autres fois des phlébites imaginaires pour certains observateurs, enfin l'ostéite et la périossite. Cette dernière s'élève au niveau de la moéiite, suivant M. Reynaud. C'est aussi ce que j'ai remarqué ordinairement, mais je n'affirme pas que ce soit constant, d'autant mieux que, sur cinq cas, M. Seynaud a rencontré une exception (^Archives gén. de mécL^ t. XXVI, p. 183), et que j'en ai observé d'autres.
Dans certains cas oii il y a eu périossite , ossite et probablement moéiite, la moelle est ossifiée ou remplacée par un tissu osseux de densité variée, en même temps que l'os est recouvert des productions osseuses que nous avons décrites dans l'hypérostose ou périossite générale végétante {PL IV, fig. 1, 2). J'en conserve plusieurs exemples dans ma collection, et on en trouve plusieurs dans le musée Dupuytren. Il est probable que la même complica-
DE LA MOÉLITE. 151
tioû peut s'observer avec Fhypérostose ulcéreuse, qui ressemble beaucoup à la précédente, et survenir à la suite de nécrose invaginée et expulsée. Les os que je possède sont compactes ou condensés, et il n'y a plus de canal médullaire dans les os longs, ni de canalicules visibles dans ce qu'on nomme le tissu spongieux des diaphyses. Dans les cas que je viens de décrire de visu, la coïncidence des traces de la périossite et de l'ostéite prouve bien l'ancien état inflammatoire de la moelle ossifiée. J'ai fait de pareilles observations dans le tissu canalicuîaire d'os courts et dans le cellulaire des os plats 5 il était rempli et oblitéré par des ossifications, des concrétions osso-calcaires produites par sécrétion ou par transformation du tissu médullaire.
Symptômes. — La moélite ne cause pas toujours des douleurs vives; parfois même il n'y en a pas, du moins dans les moélites par amputation. Dans l'observation 11 de J.-L. Petit, citée plus bas, la douleur ne fut pas très-violente; elle n'est mentionnée qu'une fois (^Archives gén. de méd.^ observ. A, p. 173) dans les observations de M. Reynaud. Elle a été vive dans les faits cités par M. Macfarlane et Morven-Smilh (Obs. à'ostèite 11, 16 17.) Je ne l'ai moi-même rencontrée que rarement dans les miennes; la tuméfaction des parties molles voisines avec tension et chaleur, suppuration sous-périostale, douleur plus ou moins vive, lièvre, sont des phénomènes plus communs, mais il est impossible de les rapporter exclusivement à la moélite, puisqu'il y a ordinairement en même temps moélite, ossite, périossite, nécrose, même phlegmon et abcès autour de l'os dans les parties voisines. Il est impossible de dire que, dans cette coexistence d'affections , il y ait un moteur unique et que ce soit la moélite.
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Marche. — Par la même raison que la détermination des symptômes propres à ia moélite, et indépendants de l'ostéite et de la périossite, est difficile ou impossible à faire, par suite des complications dont elle est habituellement accompagnée, il est impossible de dire précisément en quoi elle concourt à la marche de la maladie dont elle n'est qu'un élément. Tout ce que je puis avancer, c'est que cette marche est aiguë ou chronique; que, dans le cas d'amputation, où elle est si commune, la moélite peut sans doute se résoudre, et certainement suppurer 5 que cette suppuration peut s'échapper au dehors plus ou moins difficilement; que cette terminaison est plus difficile encore dans les moélites closes que dans celles des amputations oii l'os est ouvert; qu'alors la suppuration peut causer un gonflement considérable de l'os, des douleurs très-vives, une fièvre très-intense et même la mort, d'autres fois l'érosion de l'os de dedans en dehors, l'issue du pus dans les parties molles, puis à l'extérieur, et le malade guérir ou succomber par une nécrose profonde, suite de la destruction de la moelle, avec une suppuration épuisante; que la moelle peut être détruite par suppuration, érosion, formations morbides, par gangrène. La moélite peut, au lieu de suppurer, passer à l'état chronique, et s'ossifier, comme je l'ai dit d'après les pièces que je possède. Les ossifications que j'ai observées, je le répète, sont compactes et sans raréfactions notables.
Diagnostic. — Il est facile lorsque la moelle gonflée, à nu, d'un rouge violet ou suppurante, fait saillie par une ouverture de l'os qui la renferme. La moélite est très-probable lorsqu'un os amputé est dénudé et couvert de suppuration ou nécrosé dans une étendue considérable; mais, lorsque ces caractères ne sont
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pas évidents, le diagnostic n'offre plus de certitude. Cependant des douleurs profondes dans un os long, avec tuméfaclion de cet os et des parties molles, œdème du membre, fièvre intense, autoriseraient le traitement de la moélite par le trépan, comme il sera dit plus bas, bien qu'elles ne prouvassent pas absolument Texistence de la moélite. C'est ce que montrent les observations de J.-L. Petit, de Macfarlane, de Morven- Smilh , chirurgien américain, que nous rapporterons plus bas.
Pronostic. — Il est variable. La moélite peut entraîner la mort de l'os malade et nécessiter des opérations toujours plus ou moins pénibles et dangereuses, il est grave dans le cas d'ansputation des grands os longs pins que dans les moélites sans amputation, quoique dans celles-ci le pus enfermé paraisse de- Toir être plus redoutable. On en a la preuve dans les observations d'ostéite citées plus bas. Il l'est moins encore dans celle des os larges , quoique celle-ci ait causé plus d'une fois la diathèse purulente simultanée, et la mort par celle dialhèse. La moélite perd de sa gravité lorsque l'ossification remplace la moelle; elle devient alors un moyen de guérison. Une moélite très-circonscrile, suppurée, qui s'ouvre une issue au dehors, peut guérir facilement, et à plus forte raison si l'os est sous-cutané et qu'on ouvre une porte à la suppuration par le trépan.
Traitement. — Antiphlogistiques, proportionnés aux forces, à la vitalité du malade et à l'intensité des symptômes de la maladie, aidés des topiques calmants, de cataplasmes bien humides et chauds. Ces moyens m'ont souvent suffi pour calmer les douleurs d'un moignon tuméfié, chaud, douloureux, avec fièvre, amener la résolution de l'engorgement ou une suppuration favorable , mais rarement la guérison ,
154 DE LA MOÉLITE.
toujours fort incertaine dans !e cas d'amputation des grands os des membres. Si les mêmes accidents inflammatoires aigus se montraient dans un os fermé et non amputé, mais gonflé dans un point, avec douleurs intérieures persévérantes , fièvre intense , comme dans une partie enflammée et comprimée, ce qui distingue ce cas d'avec les douleurs des cancers, j'appliquerais le trépan, à l'exemple de J.-L. Petit, de Macfarlane, de Morven-Smith j et si la moélite n'était pas la maladie principale, que ce fût, par exemple, une hydatide, je suis persuadé que la moélite lui ferait alors compagnie dans une certaine proportion, et que l'opération ne saurait être nuisible ni à l'une ni à l'autre, surtout en n'employant d'abord qu'un trépan perforatif étroit. Si, mettant les choses au pis, la maladie principale était un cancer intérieur de l'os , une amputation conviendrait sans doute généralement mieux; mais, comme la trépa- Dation est, quelquefois, par elle-même une opération simple, peu douloureuse, peu dangereuse, comme elle aurait éclairé le diagnostic, elle n'aurait pas été inutile, elle n'empêcherait ni n'aggraverait l'amputation, et permettrait l'ablation du cancer et la cautérisation de son foyer si la cautérisation pouvait suffire. Le trépan peut être utile et indiqué même dans une moélite chronique scrofuleuse, comme cela est arrivé dans un cas de Macfarlane.
Les pansements que les plaies de ces traitements exigeraient seraient subordonnés aux règles des pansements.
OSTÉITE ÉRODANTE. 155
Modes de l'ostéite sous le rapport de son action érodante et suppurante.
Ostéite érodante et suppurante {osiéile suppuréé).
Nous avons vu l'érosion et la suppuration des os se développer dans le cours de l'ossite, de la périossite et de la moélite, c'est-à-dire de l'inflammation des os. Nous devons maintenant l'examiner pour elle-même et en elle-même.
Ses causes sont celles de l'ostéite, surtout les causes traumatiques, les physiques et la syphilis.
Ses symptômes sont aussi ceux de l'ostéite, mais avec érosion de la substance des os et suppuration plus ou moins abondante. Cette érosion et cette suppuration, rares, se développent dans le périoste, le tissu osseux ou la moelle , et s'étendent à la circonférence, en formant un foyer plus ou moins considérable. Il y a de la douleur souvent obtuse, confuse, quand le mal a peu d'acuité et a son siège dans le périoste; souvent très-vive, atroce quand le pus est emprisonné dans le tissu osseux ou dans la cavité médullaire, et qu'il exerce une pression excentrique violente de dedans en dehors, comme on en trouvera des exemples dans les observations d'ostéite n»» 11, 12, 16, 17, 19, 21, citées plus bas.
Lorsque la suppuration est peu considérable, l'érosion peu étendue , la guérison peut être assez prompte; mais, dans le cas contraire, la terminaison peut être funeste. Si l'ostéite est chronique, la cavité de l'abcès peut devenir le siège de produits ossocalcaires, comme dans le charpentier de Morelot. (BoRDENAVE, Ac. de chir. mém., t. Y, quelques exost. de la mâch. infér., p. 238.)
Le diagnostic de l'ostéite superficielle suppuréé est assez facile quand l'abcès, peu profond, sous-cutané,
156 OSTÉITE-CARIE.
comme à la face antérieure et interne du tibia, peut être touché et palpé. Mais il devient d'autant plus difficile qu'il est moins accessible au toucher. Cependant, on peut deviner assez sûrement la suppuration intérieure du tissu des os ou de la cavité médullaire , aux douleurs pulsalives , croissantes, accompagnées de fièvre intense pour ouvrir une issue au pus au moyen d'une opération, d'une application de trépan, par exemple. On en trouvera des observations plus bas à la clinique de l'ostéite.
Pronostic. — Quoique l'érosion des os et la suppuration ne soient en général ni communes, ni étendues, c'est une maladie sérieuse et même redoutable.
Le traitement est d'abord antiphlogistique. Lorsque la suppuration fait abcès, on la traite comme telle; mais lorsqu'elle vient d'une ouverture osseuse trop étroite, et, à plus forte raison, quand elle est emprisonnée et cause des accidents graves, il faut découvrir l'os, si c'est possible, pour le trépaner, donner une libre issue au pus et panser le foyer intérieur de l'os avec facilité.
Ostéite ulcérante ou carie (i).
En la caractérisant bien nettement, on peut lui conserver sa dénomination vulgaire de carie; mais cette détermination, jusqu'à présent impossible, réclame des caractères qui n'ont point été remarqués, ou ont été, si je ne m'abuse, imparfaitement observés.
Or, ces caractères sont l'inflammation des os avec "une vascularisation peu ou très-considérable, avec suppuration, mais peut-être pas toujours; avec érosion, raréfaction, friabilité, fragilité, ramollissement
(1) Extrait de la Gabelle hebdomadaire, par P.-N. Gerdy, avril 1853.
OSTÉITE-CARIE. 157
du tissu osseux dans certaines caries, avec dureté et solidité dans d'autres, comme dans les simples ostéites condensantes. Il y a, de plus, dans la carie, développement plus ou moins considérable de fongosilés ou bourgeons charnus formés par les sécrétions organisables des vaisseaux du tissu osseux érodé que ces fongosités remplissent et recouvrent; tendance du mal à ne pas guérir, et parfois, cependant, guérison après la chute des parties malades du tissu osseux, et réparatio^n imparfaite.
On s'étonnera peut-être de cet ensemble de caractères, on n'y verra peut-être qu'un tableau fantastique; mais je prie le lecteur d'en attendre le développement et les preuves.
La carie étant un mode de l'ostéite, une ossite, peut revêtir les caractères de la plupart des autres modes, comme on va le voir.
Causes individuelles, — Ce sont celles de l'ostéite, l'enfance, des maladies, V ostéite elle-même, souvent l'arthrite des parties molles, la synovialite, la ligamentite, etc.-, le rhumatisme articulaire et la goutte, par les fluxions qu'ils produisent autour et dans les tissus blancs articulaires, par les sécrétions tophacées que la dernière y détermine, et qui ajoutent à l'irritation locale celle que peuvent causer des corps étrangers 5 la scrofule, qui est certainement la plus fréquente et qui affecte particulièrement les parties osseuses, spongieuses ou celiuleuses; la syphilis, le scorbut, les fièvres éruptives, les fièvres graves à leur terminaison.
Causes extérieures. — Encore celles de l'ostéite : froid, violences extérieures, entorses, pressions mécaniques sur le sacrum, le trochanter par un décubitus prolongé, aidées souvent de l'influence prédisposante d'une ou plusieurs des causes individuelles; peutêtre même celles-ci ne sont-elles, dans certains cas,
158 OSTÉITE-CARIE.
que des ostéites suppurantes qui guériraient promptement par la cessation de toute pression locale. De là autant de modes sous le rapport des causes. Il suffit de l'indiquer et de mentionner spécialement, comme les plus remarquables, la carie scrofuleuse, la syphilitique.
Caractères anatomiques. Siège plus fréquent dans les tissus aérolaires ou celluleux que dans le compacte du corps des os longs et des os larges, où on l'observe cependant. (Pi. Y,fig. 1.) Forme: érosion ou ulcération de l'os, ordinairement sans détritus ni poussière osseuse (P/.V,c, e, j, k,flg. i), ce qui prouve alors que la substance osseuse a été résorbée, emportée, molécule par molécule, par lacirculatiou; quelquefois, au contraire, espulsion de poussière ou de fragments osseux, qui sont des séquestres de carie 5 érosion superficielle ou h surface plus ou moins profonde, à simple excavation ou à cavités plus ou moins nombreuses (PL Y, d,f^ h, i,fig. 1), à ouverture large ou étroite, sans ou avec conduit fistuleux par où s'écoule la suppuration de la carie ; vascularisation de l'os dans le point malade et autour avec taches sanguines, trous, sillons vasculaires de plus en plus profonds du côté de l'érosion, je veux dire à mesure qu'ils sont plus près de la carie; souvent raréfaction celluleuse etcanaliculaire, avec légèreté, friabilité, fragilité ou ramollissement du tissu osseux, d'où carie molle ou raréfiée; d'autre fois, pesanteur spécifique de l'os augmentée, ou hypertrophie interstitielle du tissu osseux, ou seulement raréfaction peu appréciable, avec vascularisation faible; consistance ferme ou dure, qui résiste à la pression du stylet et ne se laisse point traverser, d'où carie dure à divers degrés que j'ai observée même dans des os spongieux et tendres comme le sternum, aussi bien que dans les os durs du crâne. Ainsi, de
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même que l'ostéite Don érodée est raréfiée ou condensée, de même la carie est dense ou raréfiée dans sa texture. Quelquefois carie bidleuse des extrémités articulaires qui sont comme soufflées, à parois plus ou moins dilatées, minces, ordinairement dures mais fragiles (P/. V, fig. h). Dans certains cas, fragment d'os mobile, plus ou moins considérable, du volume d'un pois à celui d'un œuf, qui a été séparé du reste par l'inflammation ulcérante de la carie, et non par une inflammation éliminatoire de nécrose. (PL V, fig. 2, e,f. II, i, j,) C'est un séquestre raréfié, friable et vasculaire, ou compacte, dur et peu vascuîaire, comme les caries dures. — Fongosités plus ou moins abondantes et luxuriantes, qui viennent des vaisseaux de l'os, de ses canalicules, de ses cellules dilatées, et végètent surtout avec force dans la carie molle, comme cela devait être , puisque l'os y est plus vascuîaire et plus raréfié. — Partie cariée, presque toujours entourée, plus ou moins loin, de taches sanguines violacées, de couclies osseuses nouvelles qui augmentent parfois le volume de l'os (PL V, fig. ^^ c, d, e, f, g, k)-, de trous, de sillons vasculaires de l'os plus développés qu'ils ne le sont jamais à l'état normal (1); de sécrétions périostales de l'os; d'épaississement du périoste, et d'ossifications fibreuses ou ligam.enteuses très-variées. Souvent, aux extrémités articulaires inférieures des os longs, et surtout du radiiis, du cubitus, du péroné, ces ossifications ressemblent à des dents de peigne, à des rayons de nageoires plus ou moins obliques. — Des abcès ossifluents sessiles ou migrateurs, des abcès circonvoisins
(1) Si ce n'est à la surface des os des animaux, où il se fait normalement des sécrétions cornées très-épaisses, comme aux os de la corne des ruminants chez les bœufs, les moutons, les chèvres, les antilopes, à la phalange unguéale des solipèdes, etc.
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ouverts par une, quelquefois par plusieurs fistules, peuvent exister sur la carie ou autour, à des distances variables.
Il y a d'autres érosions des os qui sont l'effet, le symptôme d'une autre maladie, et ne doivent pas être confondues avec la carie -, ce sont 1° l'érosion élaminatoire des séquestres de nécrose qui est une érosion curative; 2° Vérosion avec usure des os, ou l'usure des os sans ostéite, causée par un anévrysme -, 3° ïérosion dégénérante par un cancer qui amène l'ostéite, l'altération, la dégénération de l'os, puis son érosion de dedans en dehors. Nous donnerons plus bas tous les caractères distinctifs de ces érosions diverses.
Delpech, Bérard fils (de Montpellier), Pouget {Thèse de Montpellier, n» 118, p. 35, 1821), et Sanson, plus tard, ont cru que, dans la carie, la matière animale disparaissait des os-, mais les expériences de M. Mouret, de Barruel et les miennes ont successivement prouvé le contraire. Ces faits sont si connus maintenant, que je ne m'y arrête pas.
Symptômes et marche de la carie. Premièrement, douleur spontanée nulle ou plus ou moins vive avant toute ouverture d'abcès. Souvent ensuite, cessation de la douleur, à moins qu'elle ne soit excitée par l'introduction exploratrice d'un stylet. Si, dans ce cas, le stylet peut ne toucher que l'os mis à nu, il n'y a ni douleur, ni sensibilité p/?ysi<3'î(e évidente; et lorsque le patient se plaint, on peut s'assurer, par une attentive recherche, que le stylet agit à la fois sur la partie solide des os et sur leur trame organique, d'où même il fait couler du sang. Si l'écoulement est un peu abondant, l'hémorragie vient, comme la douleur, de la trame organique déchirée par le stylet. A son principe, la carie ne donne lieu à aucun changement matériel appréciable dans la partie malade. Plus tard
OSTÉITE-CARIE. 161
il survient une tuméfaction plus ou moins prononcée, souvent pâteuse, indolente et froide d'abord, puis chaude, inflammatoire et douloureuse dans les parties molles voisines, qui se ramollit jusqu'à la fluctuation. Secondement, cette tumeur s'ouvre et verse au dehors un pus séreux, grisâtre, quelquefois grumeleux, d'autres fois en partie jaunâtre et crémeux. Quand les fongosités sont abondantes, ce pus peut contenir quelques fragments osseux, pulvérulents ou très-petits, qui sont des séquestres de carie. Il s'altère souvent, devient fétide, teint les pièces d'appareil en brun, même en noir, et dégage parfois divers gaz mal étudiés et peu connus. De là deux périodes distinctes de la carie. Mais d'où viennent ces divers caractères de pus? Nous ne connaissons l'origine que de quelquesuns. Ainsi nous ignorons pourquoi la suppuration du tissu osseux est ordinairement ténue et séreuse. Nous savons, au contraire, que lorsque le pus est jaunâtre et crémeux, ce fait coïncide avec une inflammation plus aiguë des parties molles voisines de l'os malade; que le pus brun ou noir le doit à ses combinaisons avec des topiques saturnins : emplâtres de plomb, sous-acétate de plomb, etc. Il n'est pas douteux, non plus, que le pus étant en contact avec l'air dans de grands foyers, l'air et le pus n'agissent l'un sur l'autre; mais quelle est cette action? jusqu'oii s'étendelle? quelles sont les altérations qui en sont la suite? quelles influences le pus et la paroi des foyers exercent-ils l'un sur l'autre? Nous pourrions rêver beaucoup sur toutes ces questions, mais ce ne seraient que songes creux.
Troisièmement, après un temps variable, surviennent, dans les grandes caries avec suppuration abondante, séjour du pus dans des clapiers considérables parle fait même de la suppuration, comme nous l'a-
m* MONOGR. 11
162 OSTÉITE-CARIE.
vons dit (t. II), l'hecticité purulente ou la fièvre hectique suppurante et la mort; dans d'autres cas, la multiplication de la carie, la purulence successive, et, souvent encore, la mort; d'autres fois, la surface cariée est séparée par l'inflammation ulcérante de la carie, et non par l'ulcération éliminatoire de la nécrose 5 le séquestre s'écoule avec le pus, si l'ouverture le permet, et la guérison s'accomplit.
La guérison se fait dans la partie malade par la sécrétion ^e fluides plastiques ostéogènes, qui tantôt recouvrent l'érosion d'une couche osseuse plus ou moins épaisse et irrégulière, rugueuse et saillante, comme on le voit au bout des os amputés, ou sur des caries des os du crâne, sur des surfaces articulaires. La réparation ou la cicatrice de l'os se fait plus irrégulièrement encore dans la carie huileuse. Ai-je besoin de dire que, dans les caries scrofuleuse, scorbutique, syphilitique, le malade présente, outre les symptômes indiqués, des symptômes propres à ces affections?
Nature de la carie. La nature inflammatoire et ulcérative de la carie est rendue si évidente par l'ensemble des caractères de l'ostéite et de l'érosion osseuse, que je ne crois pas devoir insister pour le prouver. D'ailleurs, la carie est locale et idiopatique ou diathésale.
Le diagnostic de la carie est incertain, et par conséquent impossible dans la période des douleurs et de la formation de l'abcès initial. On peut bien en craindre l'existence et la supposer, mais on ne peut la prouver. Cependant, si un malade présentait déjà plusieurs caries scrofuleuses ou vénériennes, des douleurs et une tuméfaction surosseuse permettraient de supposer que l'affection est de la même nature que les précédentes.
OSTÉITE-CARIE. 163
Si la maladie était à sa deuxième période, sa période progressive, si l'abcès de la première période était ouvert, le diagnostic pourrait être certain et facile. C'est ce qui aurait lieu si le pus était séreux; si un stylet trouvait l'os voisin érodé, friable et se laissant pénétrer par le stylet ; ou si le pus entraînait des parcelles osseuses dures, hypertrophiées et un peu vascularisées; et si, dans les deux cas, l'érosion et la fistule avaient la persévérance d'un ulcère et de la carie, et ne s'amélioraient pas depuis un mois de traitement fait par une opération simple de dilatation ou d'élargissement de la fistule et un pansement également simple d'introduction de charpie au fond de la plaie. La carie, d'ailleurs, serait molle et friable, quand l'os et les séquestres auraient ces caractères, dure dans le cas contraire.
D'autres érosions pourraient encore simuler la carie : ce serait une érosion de nécrose, d'ostéite érodée, d'abcès, d'usure des os, une érosion par dégénératioa osseuse. Nous dirons bientôt, à l'article Nécrose, comment on peut distinguer l'une de l'autre la nécrose et la carie. Quant à l'ostéite érodée, elle diflere de la carie, parce que, à moins d'être très-étendue, trèsprofonde, la fistule se ferme promptement, comme je viens de le dire, et qu'elle n'offre peut-être ordinairement des séquestres que lorsqu'ils tiennent à un séquestre de nécrose-, si, au contraire, cette ostéite suppurait indéfiniment, ce serait une carie, car la carie n'en diffère que par son peu de tendance à la guérison.
L'usure des os est une érosion de l'os par résorption, qui, toujours dure et ferme, coïncide avec une tumeur anévrismale ou autre, appliquée contre l'os qu'elle résorbe et creuse sans l'enflammer, ni laisser de détritus osseux. Enfin, le plus souvent l'érosion
164 OSTÉITE-CARIE.
par dégénération est, au contraire, produite par une tumeur intérieure, à l'épaisseur de l'os qu'elle enflamme. Elle le ramollit fréquemment, le distend et le résorbe souvent en grande partie, comme on le voit dans les tumeurs encéphaloïdes, vasculaires, etc.
Le diagnostic précis du siège, de l'étendue, de la forme, du nombre des caries, est presque toujours impossible.
Le pronostic de la carie varie trop pour être généralisé. Tout ce que j'en puis dire, c'est qu'elle s'aggrave par sa multiplication diathésale dans différents os, par son étendue, par sa situation dans des os petits, multipliés et voisins, comme ceux du tarse, du carpe, dans des os profonds et inamputables, comme les vertèbres, dans de grandes articulations, etc. La carie molle a moins de tendance à la guérison que la dure. La carie syphilitique est généralement moins grave que la scrofuleuse, et celle-ci guérit assez souvent spontanément, au moins dans certains os, comme les phalanges, les métacarpiens et tarsiens, surtout dans les caries huileuses. La carie devient très-grave quand sa suppuration est considérable, qu'elle passe à sa troisième période, période diathésale 5 qu'elle se complique de fièvre hectique, d'hecticité purulente, ou de l'inflammation de viscères voisins très-importants, etc.
Traitement. Dans la première période, dans la période de développement de la carie, pendant les douleurs et la tuméfaction locale, ttaitementde la cause, de la scrofule, de la syphilis, du scorbut, si elle tient à ces causes dialhésales; traitement local antiphlogislique, si les symptômes locaux sont inflammatoires aigus; excitant dans le cas contraire, par les lotions, les douches, les bains alcalins, sulfureux, iodés.
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bromo-iodurés, salius, et parles exuloires, les vésicatoires, les cautères, les moxas.
Dans la carie développée , suppurée , ouverture large de l'abcès ossifluent s'il est peu profond, peu étendu, et agrandissement de son ouverture si elle est fistuleuse-, puis injections des eaux indiquées et surtout de la teinture d'iode, d'abordaffaiblie de beaucoup d'eau commune, des trois quarts, et peu à peu moins affaiblie, jusqu'à employer la teinture à Tétat de pureté, suivant les observations de Lugol, Ips miennes et celles de M. Boinet. Dans ce cas, préférez le cautère actuel, s'il est possible de bien découvrir la partie cariée; si elle n'est pas trop profonde, entourée ou avoisinéepar des organes très-délicats et trèsimportants, comme de gros nerfs, de gros vaisseaux, comme le cerveau, etc. Dans tous les cas, découvrez le ma! par une incision cruciale, etc., s'il est possible; renversez les angles de la peau, creusez et ruginez la carie pour emporter tout ce que Ton peut enlever. La carie creusée et emportée, absorbez le sang, desséchez la plaie de l'os, couvrez les chairs écartées et renversées avec des compresses mouillées d'eau froide et exprimées, puis cautérisez l'os avec le fer rouge à blanc. Cautérisez rapidement si c'est sur le crâne, et refroidissez l'os immédiatement après avec une éponge imbibée d'eau froide, de peur de léser le cerveau. Par la même raison, refroidissez aussi l'os dans les autres cas, pour limiter l'action de la chaleur quand le cautère est retiré et que le calorique ne peut plus nuire qu'aux parties molles. On a rarement occasion déporter le cautère à travers une canule, comme le faisaient les anciens, dans des caries profondes, parce qu'alors on ne voit pas ce qu'on fait. Cependantces canules peuvent être quelquefois employées. On termine par un pansement préservatif, avec ban-
166 OSTÉITE-CARIE.
clelette cératée, charpie, compresses et bandage convenable.
Maintenant que j'ai tracé l'histoire de l'ossite, de la périossite et de la moélite, sans en citer presque aucune observation , parce qu'il est extrêmement difficile de les trouver et de les reconnaître isolées l'une de l'autre et à l'état simple, je puis donner des exemples où ces affections existent réunies, soit deux à deux, soit trois à trois, sans qu'on puisse cependant reconnaître d'une manière précise, sur le vivant, dans lequel de ces états elles se trouvent 5 mais il suffît, pour la pratique, de reconnaître l'existence d'une ou de deux.
Si j'ai décrit successivement et séparément ici, la périossite et la moélite comme des affections qui existeraient séparément l'une de l'autre et de l'ossite, c'est parce que j'ai autrefois décrit l'inflammation des os en général, surtout d'après l'ossite, et que je ne pourrais la reproduire ici, sans tomber dans des répétitions fastidieuses 5 ça été aussi parce qu'il est plus simple et plus clair de considérer séparément les éléments d'un objet aussi complexe que celui-ci. Mais cette marche a un inconvénient, c'est de décrire , comme affections séparées , des maladies qui ne le sont pas ordinairement, à moins d'être si légères qu'on ne peut les reconnaître. Pour diminuer ce défaut, je montrerai bientôt les diverses manières d'être de l'ossite, de la périossite et de la moélite , ou leurs modes les plus importants dans toute leur complexité. De cette manière, j'aurai été aussi simple que l'exige l'enseignement , et aussi complexe que l'est la nature.
OBSERVATIONS CLINIQUES d'OSTÉITE. Î6?
Observations ou clinique d'ostéite.
Modes sous le rapport des causes.
De ^inflammation spontanée des os. Elle n'offre rien de bien remarquable, puisque c'est par un caractère négatif ou par l'obscurité de sa cause qu'elle se distingue; aussi m'y arréterai-je peu. Cependant, comme j'en ai quelques exemples fort clairs et fort simples dans leur marche, c'est par ces observations que je commencerai; elles nous serviront de degré pour nous élever aux autres. *
Obs. VI. — Périossîte spontanée, probablement avec phlegmon profond ou siispériostal; antiphlogistiques; guérison. — Marie Dubourg, âgée de trente-trois ans, couturière, entre à l'hôpital de la Charité, le 31 avril iSâ/î. D'une santé chancelante, elle fut affectée, il y a un an, d'une hydropisie ascite avec ictère, qui disparut par les soins assidus de son médecin. Bientôt après, elle éprouva des douleurs dans le genou qui augmentaient pendant la nuit, et qui n'étaient accompagnées d'aucun autre symptôme. Enfin, vers le mois de novembre, elle remarqua un peu de tuméfaction vers le milieu de la cuisse; les douleurs du genou irradiaient dans tout le membre et diminuaient d'intensité vers le genou. Depuis, la tuméfaction a toujours augmenté; les douleurs avaient peu d'intensité ; elles étaient presque nulles quand la malade restait au lit. Cependant elle a continué de marcher et de vaquer à ses affaires jusqu'au jour de son entrée à l'hôpital.
Elle est alors dans l'état suivant : Cuisse droite tuméfiée dans presque toute son étendue, davantage vers le milieu qu'aux extrémités. Ainsi, vers le milieu de la cuisse, nous trouvons liQ centimètres de circonférence, tandis que l'autre cuisse n'en a que 37 vers le même point; à 5 centimètres au-dessus de
la rotule, nous avons du côté malade 37 centimètres, et du côté sain 30^ enfin, à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen, A9 d'un côté et AS de l'autre. Le genou ne paraît pas tuméfié; les formes sont légèrement altérées, arrondies; la partie supérieure de la cuisse n'a subi non plus aucun changement notable. Le gonflement dont nous venons de parler paraît avoir son siège dans les parties profondes; le toucher semblerait indiquer, par la résistance qu'il éprouve, que cest le fémur qui est tuméfié. La peau est tendue, luisante, blanche; la chaleur n'y est pas très-développée, et les douleurs sont peu vives-, quelquefois cependant il y a des élancements, pas de symptômes généraux. (Cataplasmes, repos au lit, ventouses scarifiées, bains.) Le 6 mai, plus d'élancements, le gonflement paraît moins considérable. (Ventouses, cataplasmes, bains.) — Le 12 mai, la malade n'accuse plus de douleurs, le gonflement est moins considérable. Les trois endroits que nous avons mesurés le jour de son entrée, et qui avaient 37, liQ et h9 centimètres de circonférence, ne donnent plus aujourd'hui que 36, hh et AS centimètres. (Compression à l'aide d'un bandage circulaire, bains.) — Le 17, la malade est un peu souffrante, elle a un peu de dévoiement et un malaise général. (Lavements d'amidon et de pavot.) — Le 20, elle est mieux et demande sa sortie après vingt-un jours.
Remarque. La rapidité de la marche de cette affection, le gonflement apparent du fémur, me portent à croire qu'il y a eu périostite et inflammation du tissu cellulaire profond et suspériostal. Le fémur a pu s'injecter un peu, mais l'ostéite n'a pu prendre un développement grave en si peu de temps et avec si peu d'intensité dans les symptômes.
Obs. vil — Péri-osléite aiguë, spontanée, abcès succès-
d'ostéite. 169
si/s; traitement heureux par les antiphlogîstiques. — Clair (Ernest), âgé de seize ans, bijoutier, demeurant rue de Jérusalem, 3, entre à l'hôpital de la Charité, le 2 juillet 18/iA.
Sa jambe gauche est le siège de douleurs vives se manifestant par accès et spontanément; on y remarque un gonflement assez considérable, surtout vers la partie inférieure et externe. En examinant attentivement, on peut s'assurer que celte tuméfaction est produite en partie par les tissus mous gonflés, en partie par le péroné, dont le volume est considérablement augmenté : il n'a pas moins de 3 à 4 centimètres de diamètre dans son tiers moyen. La température est plus élevée vers ce point que sur toute autre partie du corps, il y a aussi un peu plus de rongeur dans les téguments. Les douleurs que le malade ressent émanent, dit-il, du centre même de l'os.
Indépendamment de cette maladie, nous trouvons, sur la jambe droite, des traces anciennes d'une maladie du tibia. En eflet, il est un peu tuméfié vers sa partie moyenne et antérieure. Une petite cicatrice blanchâtre et adhérente à l'os semble indiquer qu'il y a eu un abcès ossifluent, et qu'il est sorti des esquilles osseuses; cependant le malade nous assure positivement du contraire.
Les premiers symptômes de la maladie remontent à neuf ans. Ils consistaient en douleurs vives dans la partie supérieure de la jambe droite; ces douleurs s'étendirent bientôt à tout le tibia. Il ne fallut pas moins de trois mois de repos pour les faire disparaître. Il y a deux ans, le malade fut pris de nouveaux accidents : la jambe se tuméfia, et, après beaucoup de douleurs, il vit un abcès s'ouvrir vers la partie antérieure et moyenne de la jambe. Il entra à Thôpital Saint-Louis dans le service de M. Lugol, oîi on lui
170 OBSEUVATIONS CLINIQUES
fit prendre des bains et des préparations iodées. Au bout de trois mois, il Youlut en sortir : il voyait que ce traitement ne lui réussissait pas. Chez lui, il se contenta de panser la plaie avec de la charpie et un linge cératé^ il prit des bains d'eau de guimauve et entoura sa jambe de cataplasmes. Au bout de quelques semaines, tous les accidents avaient disparu.
Après cette guérison, il paraissait jouir d'une santé assez bonne ; il avait repris son travail avec ardeur, afin de terminer son apprentissage, lorsque, il y a huit mois^ il commença à souffrir dans la jambe gauche. Les douleurs, qui étaient d'abord sourdes et légères, acquirent bientôt une grande intensité : elles devinrent vives et parfois lancinantes-, bientôt le membre se tuméfia, devint brûlant, et le malade, ne pouvant plus marcher sans éprouver de vives douleurs, se décida à entrer à l'hôpital de la Charité le 2 juillet 18/IZi.
Le lendemain de son entrée, on fit appliquer sur la partie douloureuse des ventouses scarifiées, en assez grand nombre pour tirer ZiOO grammes de sang; depuis, on lui a prescrit des cataplasmes, des bains alcalins, le repos au lit. Bientôt les douleurs diminuèrent, la rougeur disparut, la chaleur baissa, mais le gonflement du péroné resta au même point.
Obs. VîlL — Hypérossite chronique de La jambe, avec arthrite du genou; abcès circonvoisin , terminé par l'état stationnaire (recueillie par M. Ganuet, interne). — Le nommé Charles M..., âgé de vingt-neuf ans, commis dans une maison de banque, entre, le 31 mai 1852, dans le service de M. Gerdy, à la Charité. Constitution molle, lymphatique 5 taille élevée, peau d'un blanc mat, cheveux et barbe très-noirs. Habituellement assez mauvaise santé et tous fréquente. Pendant Venfance, engorgements ganglionnaires cervicaux,
d'ostéite. 171
dont quelques-uns se sont terminés par suppuration. Vers dix -sept ans, sans cause connue, périossite et ossite , nécrose d'une portion du tibia droit et élimination d'un séquestre, puis cicatrices restées très-apparentes à la face antérieure de la jambe. Depuis cinq ou six ans, douleurs vagues dans le genou droit 5 ces accidents ont été aggravés par les chocs du pied sur le sol, en faisant des armes depuis quelques mois.
Ltat actuel, au 31 mai 1852. Hypérostose considérable de la jambe, avec développement exagéré des veines sous-cutanées 5 genou gonflé, déformé; synoviale distendue par du liquide qui fait saillie en haut de chaque côté du tendon rotulien ; mouvements difficiles et douloureux, surtout ceux de flexion 5 marche presque impossible. Température plus élevée que dans la jambe saine, douleur sourde, surtout la nuit, parfois avec élancements, au niveau des deux tubérosités du tibia, parfois irradiation douloureuse jusque dans l'articulation du pied avec la jambe -, peu de sommeil et d'appétit, maigreur sensible. (Cataplasmes laudanisés. potion calmante, compression légère et continue, jambe étendue et maintenue dans une position élevée, repos absolu.) Le gonflement et la douleur n'ont pas diminué sensiblement au bout de huit jours. (Vingt sangsues sur le genou.) Un peu d'amélioration, moins de chaleur.
Le 10 juin. Application d'un large vésicatoire sur le côté externe de l'articulation, et bientôt moxa au côté interne et supérieur de la jambe. Vers la fin du mois de juin, phénomènes fébriles, abcès dans le voisinage de l'articulation, à 2 ou 3 centimètres au-dessous du moxa.
Le 3 juillet. Ouverture de l'abcès, qui est trèsprofond; il s'écoule une quantité notable de pus
plilegmoneux, l'incision est longue de 5 centimètres environ. (Mèche dans la plaie et cataplasme, pansement continué pendant tout le mois de juillet.) Le foyer se cicatrise en partie; il reste néanmoins un sinus fistuleux qui, du jarret, s'étend dans l'épaisseur des muscles postérieurs de la jambe. Les ligaments sont ramollis et permettent de faire exécuter des mouvements anormaux à la jambe sur la cuisse 5 l'extrémité supérieure du tibia est entraînée en arrière; le membre inférieur est placé sur un plan incliné pour combattre celte tendance à la luxation en arrière.
Le 2 août, nouveau moxa un peu au-dessous du premier, qui est aujourd'hui cicatrisé.
Le 6 août, le sinus fistuleux supérieur persistant toujours, M. Gerdy fait une contre-ouverture dans le creux du jarret, qui est déclive par suite de l'élévation de la jambe. Une mèche à selon est introduite dans le trajet; application de cataplasmes.
Le il août. La mèche étant sortie du trajet en enlevant le cataplasme, on essaie inutilement d'en introduire une nouvelle; il est impossible de parcourir le trajet dans toute sa longueur. On ne panse plus qu'avec des cataplasmes. La quaiiiité de pus est trèsvariable; les parties voisines du trajet sont très-douloureuses au toucher.
Le 25 août, injections avec un liquide contenant 1 partie d'iode pour h parties d'eau.
Le II septembre. A partir de ce moment, amélioration très-sensible qui se manifeste d'abord par une diminution de volume considérable au niveau du mollet. Il y avait au début 39 centimètres de circonférence et 36 seulement du côté sain; quinze jours après les premières injections iodées, il y avait une diminution de 2 centimètres; la circonférence de
d'ostéite. 173
rextrémité supérieure de la jambe était descendue de 38 centimètres à 36; il y en a 35 du côté sain. Contre-ouverture cicatrisée, beaucoup moins de chaleur dans le membre malade. La suppuration diminue et cesse complètement.
Le 15 septembre. Plus de phénomènes inflammatoires ; la jambe droite a partout le même volume que la gauche; la température, qui avait toujours été plus élevée du côté droit, est redevenue la même pour les deux membres. Les ligaments qui unissent le tibia au fémur paraissent avoir repris de la consistance; cependant on peut encore faire exécuter quelques mouvements de latéralité peu normaux.
Le 5 octobre, le malade s'est levé et a pu faire quelques pas en se soutenant sur une canne ; il lui est encore impossible de s'appuyer beaucoup sur la jambe.
Le 16 octobre, il sort en très-bon état; il a des forces; il est plus solide sur ses jambes que le premier jour oîi il a essayé de marcher; il peut même se passer de bâion; les mouvements du genou ne sont que très-peu douloureux ; il y a toujours néanmoins quelque mobilité anormale due au ramollissement des ligaments. L'appétit revient; les nuits sont tranquilles. Le malade retourne dans son pays. Depuis huit mois qu'il y est, au moment oîi j'écris, aucun accident. Malheureusement ce n'est pas une garantie pour l'avenir, ainsi que nous l'avons dit.
Remarques. La cause première a été assez obscure pour qu'on n'en pût rien dire dans l'observation. L'hypérostose prouve que le mal a commencé par une périossite et peut-être par une péri-ostéite, qui a augmenté le volume de l'os entier par l'ossification du périoste, de ses sécrétions, et par la raréfaction du tissu osseux. Les accidents de 1852 ne sont qu'une
exacerbation de l'ancienne inflammation avec addition de l'arthrite ; les phlegmons circonvoisins et les abcès qui en ont été la suite sont provoqués également par chacune de ces inflammations. J'ai regardé l'abcès de Charles M.... comme circonvoisin, parce que je n'ai pu trouver de dénudalion osseuse ni de fragments osseux dans le pus, et que la guérison n'a pas résisté beaucoup. Mais à quel moyen la doit-on? J'avoue que l'ouverture de l'abcès , les moxas, et les injections surtout, me paraissent y avoir concouru.
De l'inflammation scrofuleuse des os. — Causes. Diathèse scrofuleuse, qui est souvent caractérisée, avant le développement d'une première inflammation scrofuleuse des os, par les engorgements des ganglions lymphatiques, la tuméfaction des ailes du nez, de la lèvre supérieure, par des flux muqueux du nez, du vagin, des ulcères scrofuleux, etc., qui, d'autres fois, se caractérisera plus tard. Enfance, probablement par la structure souvent raréfiée des os à cet âge, et qu'on a prise pour une raréfaction rachitique; souvent, en outre , cause déterminante accidentelle, coup, chute, entorse, etc.
Caractères anatomiques. — Siège. Ordinairement dans les os spongieux ou les portions spongieuses des os, c'est-à-dire les os courts, les extrémités des longs, les bords des larges et les portions épaisses et articulaires de tous. Gonflement bulleux des extrémités des os longs, des os des doigts, du métacarpe, comme s'ils étaient insufflés, dont les parois sont dures, quoique perforées et criblées de trous, en partie épaissies et rendues irrégulières par des concrétions osseuses, compactes ; d'autres fois , raréfaction du tissu osseux, semblable au tissu coriace d'une éponge à tra-
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vers laquelle on voit le jour ou la lumière d'une bougie, légèreté de tissu proportionnée à sa raréfaction, et quelquefois extrême friabilité.
J'ai observé de ces faits, de ces ostéites dures et solides, quoique percées comme des écumoires, chez des enfants et surtout chez des jeunes filles de dixhuit a trente ans, même chez une femme âgée. (Voyez-en les os et l'explication pL V, fig. 5). Si l'ostéite scrofuleuse est généralement raréfiée et fragile, on voit qu'il y a aussi des points oîi l'os se montre dur et compacte. Le périoste n'offre rien de bien spécial; mais la moelle ressemble assez, par sa couleur et sa consistance, à de la gelée de groseille. Enfin les os scrofuleux contiennent parfois des tubercules, ou bien on en trouve ailleurs.
Quoique cette raréfaction se montre surtout dans les os raréfiés et légers de l'enfance, elle n'est point rare chez l'adulte et y offre les mêmes caractères. Et, chose remarquable ! c'est que chez les adultes, comme chez l'enfant, mais à un moindre degré, le corps des os longs est alors grêle, certaines extrémités articulaires sont renflées, et l'on y distingue très-nettement parfois des couches concentriques, compactes, séparées par des couches de canalicules, {PL II, fig, A, a, 6, c, cl, h, i.) prises à tort pour des altérations propres au rachitisme.
Symptômes. Gonflement considérable des doigts, de quelques extrémités articulaires des os longs, avec coloration variable de la peau ] sensibilité et chaleur modérées -, abcès séreux, grumeleux, séro-purulents, quand l'inflammation suppurante est un peu aiguë, charriant ou non, de la substance osseuse; abcès souvent sessiles ou idiopathiques, surtout lorsque leur source est aux membres; souvent phlegmasies cellulaires, ganglionaires, et abcès circonvoisins.
Marche. Ordioairement de longue durée, d'une à plusieurs années.
Terminaison. Les ostéites huileuses finissent souvent par une suppuration prolongée, avec carie et expulsion de séquestres pulvérulents, raréfiés ou compactes et irréguliers, qui paraissent être en partie des sécrétions périostales ou médullaires ossifiées et frappées de mort. Après ces expulsions, des fluides organisables comblent le vide qui en résulte et le cicatrisent, en mutilant plus ou moins la partie. Malheureusement la terminaison de l'ostéite scrofuleuse n'est pas toujours si heureuse, souvent, en effet, quand la maladie a son siège dans des os volumineux ou nombreux, comme les os des hanches, du rachis, du genou, du tarse, elle amené la fièvre hectique, le marasme et la mort.
Le diagnostic de l'osféite scrofuleuse est fondé sur la coexistence des caraclères de l'ostéite et de la scrofule, dont nous venons de rappeler seulement les principaux, pour ne pas reparler des mêmes choses de tous les points de vue de l'horizon où on peut les apercevoir.
Le pronostic de l'ostéite scrofuleuse est peu grave 5 lorsque l'os malade est petit comme une phalange, la nature parvient à rejeter les os frappés de mort et à combler le vide, en mutilant le doigt plus ou moins profondément. Plus les os sont volumineux et nombreux, plus cette heureuse terminaison est difficile. Cependant la nature peut encore triompher du mal dans des portions d'os bien plus considérables, dans les osdu carpe, du coude, de l'épaule, du tarse, et même de la hanche et des vertèbres. L'ostéite scrofuleuse est donc moins grave que plusieurs autres espèces-, mais, si elle laisse parfois la vie à sa victime, elle la mutile souvent d'une manière assez grave.
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Le pronostic est aussi subordonné à l'intensité des douleurs, à l'acuité de la marche, à l'abondance de ia suppuration, aux troubles sympathiques, à l'extrême jeunesse et à l'extrême faiblesse du malade.
Traitement. La première indication à remplir ici, c'est de combattre la cause par le traitement antiscrofuleux, qui est indiqué t. iî, p. 599. Le régime tonique, les ferrugineux, l'iode à l'intérieur et h l'extérieur, surtout en injections, comme le faisait Lugol, comme !e font MM. Velpeau et Boinet, dans les abcès ossifluents, dans les abcès articulaires, dans les abcès circonvoisins, car on paraît en obtenir généralement des succès de plus en plus positifs, et j'en ai obtenu moi-même, depuis déjà longtemps, d'assez remarquables.
Obs. îX. — Uise jeune fille de Châtilion-sur-Seine, prise d'abord il y a neuf ans, en 1845, d'arthrite scrofuleuse au coude droit, et légèrement au coude gauche, vint à la Charité en 18/î8. Les premiers moyens mis en usage apaisèrent le mal, puis quatorze mois d'injections iodées la guérirent par ankyiose. Alors suppuration du coude gauche, mais faible -, guérison en deux mois par les mêmes injections iodées.
Ods. X. — Péri-osso-moélite scrojuieuse, douloureuse , chronique, avec eocacerbaticn, suppuration, gonflement de l'os; trépan, guérison par Macfarlane, de Glascow (Gaz. méd.^ 1837, p, 28â). — Un enfant de onze ans, marqué de cicatrices scrofuleuses, se plaint, depuis cinq ans, de douleurs au front du tibia droit, revenant par accès de plus en plus fréquents; gonflement léger de l'os. Les traitements en usage ayant échoué, M. Macfarlane applique une couronne de trépan. Il trouve une cavité dans le tissu spongieux du tibia, excise ce qu'il appelle, comme tant d'autres, la membrane médullaire, qui était évidemment enflamma MONOGR. 12
rcée, excessivement douloureuse au toucher, et finit par guérir le membre en lui conservant ses fonctions-. Remarque. J'ai cité cette observation moins pour sa nature scrofuleuse que pour l'ensemble de ses caraclères, de ses exacerbations, de leur acuité, malgré le mode scrofuleux de !a maladie, et pour l'application heureuse du trépan, dans un cas oîi ceux qui n'apprécient pas l'importance significative des douleurs inflammatoires locales persistantes des os n'auraient pas songé à recourir au trépan.
De [inflammation vénérienne des os. — • Affection mal connue encore. Cependant on en connaît bien la cause; c'est la syphilis constitutionnelle, et géoéraleraent les os ne s'affeclent qu'après les symptômes primitifs et après les symptômes secondaires, de cinq mois à un an.
La maladie se montre plus particulièrement sur les os superficiels sous-cutanés, le tibia, le péroné, le cubitus, le radius, la clavicule, le sternum, le frontal, les pariétaux, par une saillie arrondie ou semi-ovoïde, douloureuse à la pression, comme nous l'avons vu dans l'histoire de la périossite^ d'autres fois sans saillie, mais avec des douleurs nocturnes plus ou moins profondes. Dans le premier cas, le mal parait avoir surtout son siège dans le périoste; dans le second, dans le tissu médullaire de l'os. Dans le premier cas, il y a périostose vénérienne-, dans le second, exostose syphilitique ou rien d'apparent. Les symptômes consistent dans des douleurs dites ostéocopes, qui se manifestent surtout pendant la nuit, mais se font aussi sentir pendant le jour, et plus aussi par le froid, le mauvais temps et les orages, sans qu'on y touche et quand on y touche.
i.a marche en est longue et subaiguë ou chronique,
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sans chaleur ni rougeur inflammatoire à !a peau, si ce n'est quand la maladie vient à suppurer, ce qui n'est pas rare, et à produire une ulcération de la peau et des parties molles. Alors il peut en résulter une ouvet'ture étroite et fistuleuse, ou un ulcère suspériostal ou un ulcère osseux. L'os lui-même peut ou non être enflammé à sa surface et érodé. Cette érosion est une ulcération, une carie, que j'ai en général trouvée dure, et peu ou point vascuiaire, aux os du crâne et à d'autres. Aux os du crâne, je l'ai vue souvent cicatrisée par des concrétions osseuses pisiformes, irrégulières, compactes, non ou à peine vasculaires qui réparent en partie le tissu érodé.
Ces ulcères paraissent se développer par plusieurs mécanismes : i° quelquefois par la résorption de l'os sous le périoste enflammé dans la périossite; 2° d'autres fois par la résorption intérieure de l'os, par ses vaisseaux intérieurs, y compris ceux du tissu médnl- Laire; 3° enfin par une inflammation, une ulcération éliminatoire ou nécrosante, qui se développe dans l'épaisseur de l'os et chasse les couches superficielles mortifiées.
Le diagnostic est fondé sur lesafîeclions syphilitiques antécédentes ou actuelles, sur l'essai ordinairement avantageux des mercuriaux on de i'iodure de potassium, parfois sur la couleur violacée spéciale des bords de l'ulcère, sur leur forme taillée à pie, sur !a surface grisâtre de ses fongosités, sur les inégalités de la surface osseuse érodée, qu'on apprécie par le stylet quand elle n'est pas dénudée ou visible.
Le pronostic de l'inflammation des os, de la périossite, de l'ostéite et de la moélite, a peu de gravité dans le principe de ces alTections, parce qu'on les guérit alors facilement; mais, si la maladie était aggravée par sa durée et des traitements mal faits, par
diverses complications syphilitiques ou autres, la maladie pourrait être fort grave, comme on en trouvera des exemples dans les observations rapportées ci-dessous.
Traitement. Antisyphilitique, par les mercuriaux, l'iodure de potassium, les sudorifiques, tel qu'il est indiqué à l'article Syphilis^ t. H, ou 11^ Monographie, p. 645.
Remarques. Les observations qui vont suivre contribueront à faire connaître !a terminaison par suppuration interne des inflammations syphilitiques, les douleurs qui les accompagnent, et des cas de succès de l'emploi du trépan.
Obs. XI. — Péri-osso-moélile vénérienne, accompagnée de douleur, de tuméfaction locale, de fièvre, et guérie par le trépan par J.-L. Petit {3Ial. des os, t. ÎI, p. 389, édit. de Louis. 1767). — « J'ai traité de la vérole un homme qui en avait une (tumeur) au milieu du tibia. Il eut un flux de bouche bien conditionné. Sa tumeur disparut; les douleurs ne cessèrent pas entièrement, elles augmentèrent quinze jours après. Il vint me voir; je lui trouvai un peu de fièvre, sa jambe devint rouge et même do.dourense a l'extérieur. MM. Castes et Roberdeau furent appelés en consultation, je leur fis le récit des choses qu'ils n'avaient pas vues... Ils convinrent entre autres qu'il fallait ouvrir non la tumeur, car il 7i'y en avait point, mais l'endroit où il y en avait eu, ce qui était le lieu où il y avait le plus de douleur. Croyant que quelque matière infiltrée dans le périoste pouvait être cause de ces accidents, je fis Touverture; mais le malade n'en fut point soulagé, et deux jours après, on se détermina à faire l'application du trépan, qui fut assez pénible, mais qui nous découvrit la cause des douleurs, par l'évacuation très-considérable d'un pus très-fétide. La moelle était
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toute fendue, et le canal paraissait presque vide; j'appliquai trois autres couronnes, et je coupai les ponts intermédiaires. Le cautère actuel fut appliqué autant de fois qu'il ie fallut, l'exfoiiation se fit, et le malade guérit. »
Petit ajoute qu'il a fait nombre de fois cette opération, et qu'il a presque toujours réussi lorsqu'il n'a pas opéré trop tard. Je le crois volontiers, c'est ce qu'il faut faire dans ces cas; mais il n'est pas plus nécessaire de cautériser ici que dans un abcès.
Obs. Xli. — Périostostéite suppurée douloureuse, donnée pour vénérienne , réveillée par un coup, trépanée et guérie (Gaz. méd..^ 1837, p. 284, d'après les faits observés à l'infirmerie de Glascow , par Macfariane). — Un marin de trente-quatre ans entre à l'hôpital, cinq ans après avoir subi un traitement de syphilis secondaire. Nodosité au milieu du front du tibia droit. Après un long traitement, sortie, comme guéri; l'os était resté un peu gonflé. Au bout de deux mois, rentrée pour un coup que le malade avait reçu à la jambe et qui avait provoqué de très-vives douleurs. Traitement mereuriel et local sans aucune amélioration. — Le 2Zi, incision sur l'os, probablement à l'endroit tuméfié; périoste e'/y/ammé et décollé; l'os était rugueux, hypertrophié, mais non évidemment carié, ni nécrosé; pas de soulagement. Six jours après, on découvre un petit trou à l'os, on introduit un stylet dans le parenchyme osseux; douleur très-vive, écoulement d'un peu de pus. Satisfait de voir que le mal avait son siège dans le tissu spongieux, et que je n'avais affaire qu'à un abcès, dit l'auteur, j'appliquai une petite couronne de trépan, je tombai dans une cavité du volume d'une noix remplie de matière purulente noire. La cavité s'est remplie graduellement, et le malade est sorti guéri. Revu plus tard, la gué-
rison s'était soutenue, mais le tibia était resté hypertrophié et rugueux.
Remarque. On a du voir que le caractère vénérien de ces deux affeclions n'est fondé que sur des antécédentsquele chirurgien n'a pas vus soi-même; c'est ce qui arrive souvent pour le diagnostic des affections syphilitiques.
Obs. Xlîî. — Syphilis constitutionnelle dont le traitement a été toujours trop tôt interrompu; périossite du radius, qui résiste à toutes sortes de traitement. — H y a quatre ans, José[)hine contracte, pour la première fois, des accidents primitifs de syphilis, chancres à la vulve, engorgement des ganglions inguinaux. Aucun traitement antisyphililique. Un mois après, l'apparition de chancres, syphilides et angine; quelques mois plus tard, douleurs ostéoscopes dans les jambes; sis mois après le début des premiers accidents , elle entre à l'hôpital Saint-Louis (service de M. Bazin), où elle est traitée pendant uu mois par les bains de vapeurs et l'iodure de potassium à l'intérieur. Alors elle quitte l'hôpital, n'éprouvant plus de douleurs ostéoscopes; mais, un an après sa sortie de l'hôpital, gonflement et douleur au niveau du coude et du poignet gauches; puis ces* accidents se dissipent, au bout de huit mois, sous l'influence des bains de vapeurs, de l'iodure de potassium et des pilules de deutochlorure de mercure. Pendant deux ans, la malade se porte bien ; elle ressent seulement de temps en temps quelques douleurs ostéocopes vagues; mais, au bout de ce temps, un gonflement douloureux apparaît de nouveau, cette fois au poignet droit; il s'accompagne de chaleur, de rougeur, de fièvre. La malade entre à l'Hôtel-Dieu quinze jours après l'invasion de ces symptômes; le surlendemain de son entrée, M. Jobert lui pratique une incision de 8 centimètres à par-
d'ostéito:. 183
tir de l'apophyse styioïde du radius et sur le bord de cet os ^ issue d'une grande quantité de pus; la douleur diminue, mais le gonflennent persiste. Quinze jours pius tard, nouvelle incision au niveau de l'apophyse styioïde du cubitus. Les deux plaies se cicatrisent au bout de deux mois, le gonflement persisle toujours. Un nouveau point rouge et douloureux apparaît vers le tiers supérieur de la face postérieure de l'avaut-bras. (Pas de traitement interne.) Trois mois plus tard, M. Jobert pratique une nouvelle incision au niveau de cette tumeur, k la partie postérosupérieure de l'avant-bras 5 il n'en sort que du sang. (Cataplasmes.) La plaie reste Ostuleuse-, en même temps l'avant-bras augmente notablement de volume à ce niveau, de telle sorte qu'il offre un gonflement généra! à partir du poignet; mais les mouvements des articulations du coude et du poignet sont conservés. Le gonflement et la douleur persistant, la malade consulte M. Gerdy, qui prescrit des bains de vapeurs et l'iodure de potassium a la dose de 1 gramme par jour, plus pilules de deuto-chlorure. Au bout de quatre mois de ce traitement, elle entre à la Charité, où l'on continue l'usage des bains de vapeurs et de l'iodure de potassium. Amélioration notable, diminution du gonflement et de la douleur. Après deux mois de séjour à l'hôpital, la malade demande sa sortie.
Au moment de son entrée, l'avant-bras mesurait, au niveau du poignet, 23 cenlimères : au tiers supérieur, 28 centimètres. A sa sortie, on observe une légère diminution. La malade reste chez elle pendant quatre mois, et continue à prendre l'iodure de potassium. Néanmoins, au bout de quelque temps, le gonflement et les douleurs augmentant de nouveau, surtout au tiers supérieur de l'avant-bras, elle rentre
ISli OBSERVATIONS CLINIQUES
à la Charité en janvier 1853. (Cataplasmes, iodure de potassium, fumigations de cinabre.) Diminution des douleurs, persistance du gonflement. La mesuration donne : au tiers supérieur, 27 centimètres; au poignet, 22 centimètres. (Application de 25 sangsues au niveau du poignet.) Diminution du gonflement; mais, un mois après, la douleur reparaît sans que ie gonflement augmente; il est, au tiers supérieur, de 26 centimètres; au poignet, de 21 centimètres. (Application de vésicatoires volants au-dessus du poignet.) Disparition des dooieurs^ le mieux se maintient pendant un cerlain temps, et le gonflement diminue graduellement. Au tiers supérieur, 25 centimètres ; au poignet, 20 centimètres et demi.
Au commencement du mois de juin , l'état des fonctions digeslives oblige de suspendre le deutoch'.orure de mercure et Tiodure de potassium ^ d'ailleurs le mieux persiste.
Mais, ie 25 juin, les douleurs reftaraissent. (Cataplasmes; on reprend l'usage des pilules mercurieîles.) Nouvelle amélioralion; le volume de l'avant-bras reste stationnaire.
Actuellement (h juillet) le gonflement persiste; il paraît dû surtout à l'augmentation du volume du radius, il y a un peu de gêne, une légère sensibilité pendaîît les mouvements du coude et du poignet; mais ces mouvements s'exécutent d'une manière complète. Les parties molles de l'éminence thénar paraissent atrophiées.
Remarque. Ce fait mérite d'être noté par sa simplicité; on n'y trouve guère que des symptômes de périossite, le gonflement de l'os entier, phénomène ordinairement dû à une périostose générale ossifiée. l\ serait produit par une nécrose invaginée de l'os, que la périossite ne serait pas moins la cause gêné-
d'ostéite. 185
ratrice immédiate du nouvel os. Mais, jusqu'à présent, rien n'autorise à croire à une nécrose 5 il est probable, au contraire, que le tissu osseux est plus ou moins injecté sous le nouvel os sécrété par la périossite. Les diificultés qu'on éprouve à guérir la malade viennent probablement, en grande partie, de son inexactitude à continuer le traitement avec rigueur quand elle se croit guérie, car il a été plus varié encore que ne l'indique l'observation. J'ai du l'abréger, de peur d'être trop long.
Obs. XIV. — Périossite syphilitique, carie dure. — Gambey (Jeanne-Françoise), âgée de soixante-trois ans, d'un tempérament lymphatique, en Ire a la Charité en juin 1853.
A l'âge de dix-sept ans (il y en a quarante six maintenant), rapports sexuels; puis, à l'aine gauche, bubon. Elle entre à l'hôpital des Vénériens, dans le service de Cullerier. Pendant six semaines, traitement mercuriel; le bubon suppure durant ce temps. Depuis, aucun symptôme d'infection syphilitique ne fut remarqué, pas d'exanthème, pas de maux de gorge, pas de plaques n^uqueuses, etc.; mais alors pas d'examen au spéculum. Cependant, il y a trois ou quatre ans, sans cause connue, il lui survint, à l'avant-bras droit, roulant sous la peau, une petite tumeur du volume d'une aveline; au bout de sept à huit mois, cette tumeur disparaît.
Il y a quinze ans, en 1838, la malade est éveillée, au milieu de la nuit, par des douleurs extrêmement vives au-dessus du front; ces douleurs ne s'accompagnent pas de gonflement, ne s'exaspèrent pas la nuit, elles tourmentent la malade pendant trois mois, et ne sont combattues que par des potions calmantes. Il y a quatre ans, sous le cuir chevelu, nouvelles petites tumeurs qui s'abcèdent et se guérissent en
six semaines par une cicatrice enfoncée et adhérente à l'os. I! y a deux ans, de nouvelles tumeurs surgissent sous le cuir chevelu, im peu plus bas que les précédentes; ces tumeurs sont dures, chaudes, douloureuses, s'ouvrent d'elles-mêmes, et donnent lieu à des wlcères et à des fistules, puis ces ulcères se rapprochent, et enfin, depuis un an, le frontal est à découvert.
État actuel. Sur le sommet de la tête, nous trouvons une dépression due à la cicatrisation du premier abcès; puis, au-dessous, la surface du front gonflée, indurée, rouge, épaisse et résistant à la pression du doigt. Au centre de cette surface se montre une dé- Dudation du frontal, qui commence en bas, a la raciue des cheveux, et se termine 3 centimètres plus haut; cette dénudalion présente dans son diamètre transversal 7 ou 8 centimètres. Le frontal est brun et oiTre une érosion irrégulière, dure et ferme. Si on le presse avec un stylet, il résiste très-fortement. Dans plusieurs points, il est percé de trous, par lesquels un stylet pénètre sans rencontrer de résistance jusqu'à 3 centimètres de profondeur.
La malade, à son entrée, est soumise à une application de quinze sangsues, puis à l'usage de l'iodure de potassium; elle le sera plus tard aux mercuriaux, si cela est nécessaire.
Le 28 juin, un fragment se détache et entraîne une substance molle, grise, analogue à du mastic, qui, au microscope, n'offre pas de caractère distinctif; le fond du foyer semble rempli de bourgeons charnus baignés par du pus.
Le 2 juillet, on enlève un fragment du frontal plus considérable que le précédent : le premier avait 2 centimètres de long sur 1 de large, le second en a 6 de long sur 2 de large. Tous deux sont profondément
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érodés à leur surface interne, et légèrement à l'externe; le diploé est à nu des deux côtés; il est dur, ferme, et semble un peu hypertrophié et vascularisé.
Remarques. Ce fait mérite une courte analyse. Quelle est sa véritable cause? Je la suppose vénérienne, parce qu'on ne connaît guère d'autre cause capable de le produire, et je préfère m'en tenir à cette cause, quoiqu'elle ne me satisfasse pas beaucoup dans le cas présent. D'oîi sont venues les érosions? Elles pourraient avoir été produites par une ulcération éliminatoire ou nécrosante; mais, pour l'admettre, il faudrait que la malade eût rendu des fragments osseux ou au moins de la poussière osseuse avec le pus des abcès, et Jeanne affirme que cela n'est jamais arrivé que pour les deux fragments dont nous avons parlé en finissant, Y aurait-il donc eu nécrose? Mais l'inspection des séquestres prouve qu'ils sont durs, un peu entîammés, non raréfiés et vasculaires. Ces ulcérations ont donc été causées par la carie dure, la seule que j'aie vu au crâne jusqu'à présent. Enfin qu'est la matière en forme de mastic qu'on a trouvée accumulée, à la quantité de plusieurs cuillerées, derrière le frontal? Je l'ignore. La malade est morte depuis, et je n'ai pu avoir la fin de l'observation.
Obs. XV, par M. Nicas, interne. — Ulcère vénérien rongeant de la jambe, avec périossite^ dénudaiion du tibia, détachement d'wi séquestre, ostéite éliminatoire; amputation et guérison. — Marie Lemelle, âgée de dix-neuf ans, entre à la Charité le M septembre 1852 Elle est maigre, de constitution débile, n'a jamais eu de maladies graves, Béglée à treize ans. Depuis quatre mois, rapports sexuels suspects pendant quelques semaines; depuis cinq semaines, taches rosées aux jambes avec démangeaisons vives; depuis un mois,
boutons rosés au cou, qui causent de la démangeaison : elle les arrache 5 depuis trois semaines, adénite cervicale, sans mal de gorge, chute des cheveux, et formation de l'ulcère pour lequel elle entre salle Sainte-Rose. Cet ulcère a suivi une marche rapide 5 il comprend toute la face antéro-extenie de la jambe, au-dessous des tubérosités du tibia, et le corps de cet os misa nu vers sa partie moyenne; l'ulcère est fongueux avec bourgeons sphacelés, dont la surface offre une eschare humide, brunâtre, avec bords durs, rouges, abrupts, très-douloureux à la pression la plus légère, formant une surface de V6 centimètres mesurée verticalement, de 14 mesurée obliquement, et de 12 transversalement. Cette eschare pourrait avoir commencé par l'agrandissement ulcératif de plaques de rupia, dont on observe quelques cicatrices blanchâlres et quelques ulcérations sur la jambe droite. La malade a de la fièvre avec inappétence et soif.
On panse Tulcère avec des bandelettes jusqu'au 1"' octobre ; il s'agrandit un peu, ses bords s'aplatissent; la surface est en partie rouge et gangreneuse; la partie du tibia qui est à nu s'enflamme, au lieu de se cicatriser; l'ulcère grandit en tout sens.
Le 9 octobre, on caulérise avec le nitrate acide de mercure, et on panse simplement. L'ulcère agrandi a 1 centimètre de plus en tout sens qu'à l'entrée de la malade. Pansement avec baume d'Arceus, avec suif, térébenthine, résine élémi, nul efifet. Alors cautérisation avec la teinture d'iode pure de la partie phagédénique de l'ulcère, qui s'étend en arrière et en bas, creuse et gangrène le tissu cellulaire, les muscles, détermine une induration inflammatoire dans les parties molles circonvoisines, et s'accompagne de vives douleurs. On cautérise deux à trois
d'ostéite. 189
fois avec la teinture d'iode pure-, celle cautérisation est très-peu douloureuse.
Du 20 octobre au 30, arrêt du phagédénisme, qui, en novembre, gagne les tissus indurés et toute la moitié postéro-inférienre de l'ulcère; alors suppuration abondante et fétide. Comme précédemment, on lave avec l'eau chlorurée, on panse avec cérat ou cataplasme, si la douîenr est très-vive, et, du 1^'" au ^7, on cautérise trois fois au fer rouge.
Le 19 novembre, M. Gerdy, qui a repris le service qu'il avait quitté momentanémont, applique une couche de pâte de Ganquoin sur toute la partie phagédénique de l'ulcère, et l'y laisse vingt-qualre heures. On enlève le lendemain les eschares blanches, épaisses, laissant les muscles à nu, rosés, et les tendons qui s'exfolient. Depuis lors jusqu'à la On du mois, la plaie est rouge et suppure beaucoup , ses bords moins élevés, ne se compliquant que d'un peu d'œdème du pied, avec ulcération de la peau, au niveau du tendon d'Achille.
Le 21, extraction d'un séquestre superficiel du tibiaj de 1 centimètre de profondeur, qui offre des traces d'ostéite et de périossite à sa surface extérieure, est non vasculaire au-dessous de la surface enllaramée et couverte de sécrétions périostalcs.
Pendant ces trois mois, le traitement local a varié : en septembre, d'abord des bandelettes; en octobre, pansement simple, cataplasmes deux fois le jour; en novembre, de même ; puis, à partir du 20, pansement avec de l'onguent mercuriel.
Comme traitement général, on donne pendant quelques jours : en octobre, 5 centigrammes de protoiodure de mercure pendant vingt jours; en novembre, et comme la malade se plaint des gencives, on cesse
les pilules hydrargyriques; le 15 environ, on donne des toniques (quinquina, vin de Bagnol, ferrugineux). Mais la nourriture est peu fortifiante, car la malade mange à peine; une petite fièvre persistante, des gastralgies jusqu'aux vomissements, lui ôtent tout appétit. Elle est maigre, faible, souffrante, ayant parfois des troubles digestifs, de la diarrhée, et dort à peine. La malade passe alors à Lourcine, où on lui ampute la jambe, et guérit de son amputation.
Les os de la jambe, qui nous ont été montrés, présentaient les caractères d'une ostéite raréfiante sur la surface même de réliminalion du séquestre.
Remarques. Voilà une affection très-complexe, à cause syphilitique, avec périossite, ostéite, nécrose, ulcère rongeant, à couche gangreneuse, analogue à la pourriture d'hôpital, se reproduisant incessamment malgré le cautère et les caustiques, et qui finit par obliger à l'amputation.
Je passe maintenant aux inflammations idiopalhiques et non diathésales.
Inflammations idiopatkiques des os. — Gomme les autres affections idiopathiques, elles ne dépendent d'aucune autre maladie et se développent à l'endroit même où agissent les causes extérieures qui les produisent. Gomme les autres maladies idiopatiques, elles sont en général proportionnées à l'intensité de la cause qui les détermine 5 mais il faut y établir quelques distinctions, pour niieux faire connaître leurs analogies et leurs différences, car c'est surtout la distinction des choses qui caractérise la science, c'est la lumière du jour^ la confusion, c'est l'obscu-. rite de la nuit, c'est l'ignorance.
Ces affections sont produites : 1° les unes, par une cause physique, le froid ; 2° les autres, par une vio-
d'ostéite. 191
Jence mécanique médiate, indirecte; 3° les autres, par une violence mécanique directe.
1" Le froid produit en proportion de son intensité des inflammations plus ou moins vives, qui peuvent s'étendre à tous les éléments et aux parties les plus profondes des os; il peut même les frapper de mort immédiatement, par la congélation de tout un membre. 2° Les violences mécaniques indirectes, comme les contre-coups, les efforts qui ploient les os, etc., déterminent ordinairement des fractures simples , accompagnées d'une inflammation modérée, qui guérit très-bien, à moins que les parties molles n'aient été déchirées, blessées par les extrémités de la fracture. Elles présentent aussi peu de traces inflammatoires après la guérison, si l'inflammation et la fracture, bien soignées n'ont pas élé compliquées d'accidents graves. 3° Les violences mécaniques directes qui contondent les os, qui les brisent en éclats, comme une roue de voiture par son poids; qui les perforent et les déchirent de trous irréguliers à bords renversés en esquilles épineuses, comme le font les balles-, ou les broyent en mille fragments, comme le font des roues de voitures d'un poids énorme, des boulets, etc.; enfin les simples sections des grands os dans les amputations donnent lieu à des maladies très-complexes, à des inflammations idiopathiques terribles, accompagnées des plus graves de leurs lésions matérielles, à des nécroses, et parfois immédiatement à la mort de tout îe membre.
Pourquoi ces contusions ou ces fractures sont elles si graves, comparativement aux fractures intlirectes? C'est que dans celles-ci la cause îî'a point produit de contusion sur l'os et les parties molles à l'endroit de la fracture, et n'y détermine qu'indirectement l'inflammation nécessaire à la guérison.
192 OBSERVATIONS CLLNMQUES
Ces diverses lésions se reconnaissent à leurs causes et même à leurs lésions, à leurs symptômes et à leur marche. Leur pronostic est subordonné à l'intensité des causes, à l'étendue des lésions. Leur traitement n'a rien de général, il varie comme les caractères de la maladie.
Commençons par des exemples d'inflammations des os produites par le froid.
Inflavwialions idiopalhiques des os par le froid. — Les affections complexes et terribles qu'il détermine méritent la plus grande attention ^ je prendrai d'abord les plus simples, que j'eîïiprunterai à Morven-Sraith, de Baltimore. {Archives gén. de méd., t. !V, p. 219^ 1839.)
Obs. XVL — Immersion du pied dans f eau froide ; pério^to-moéiue violente, suppuration sous-périoslale et intraméduUaire; trépan, gucrison. — Un enfant de seize ans travaille pendant plusieurs heures exposé au soleil, le cou-de-pied plongé dans une source deau froide. Violente douleur au bas de la Jambe, vers le cou-depied ^ tuméfaction étendue, fièvre extrême. Le lendemain, 27 juillet 1835, M. Morven plonge un bistouri à 2 pouces au-dessus de la malléole, à l'endroit le plus douloureux, en dedans du tibia. Trouvant le périoste soulevé par du pus, il l'incise dans A ponces; c'était l'étendue de son soulèvement; le pus s'écoule, il perfore le tibia à 1 pouce de chaque extrémité de la plaie. Il s'écoule beaucoup de pus de l'une et l'autre ouverture. Au bout d'une heure, sommeil paisible. Le 29, mêmes accidents du côté du genou 5 même opération, même résultat immédiat. Le 3 août, état tout à fait satisfaisant, bon appétit, bon sommeil, et bientôt guérison sans accident.
Obs. XYl! [analogue à la précédotie). — Un enfant de sept ans, pauvre, sans souliers depuis la fonte des
d'ostéite. 193
neiges, en mai 1837, reste dans l'eau froide jusqu'aux genoux pendant quatre heures. Le lendemain, douleurs vives dans le pied et le coup-de-pied; pendant sept jours, le malade est mal soigné par ses parents pauvres. Alors véritable agonie, fièvre considérable 5 pouls rapide, dur et petit ; jambe gonflée du genou aux orteils, rouge et très-douloureuse. Mêmes incisions que ci-dessus sur le périoste, à 3 pouces au-dessus de la malléole interne-, écoulement de pus en assez grande quantité de dessous le périoste, perforation du tibia, autre écoulement de pus. Deux jours après, mêmes opérations à la partie supérieure du tibia; enfin guérison.
Obs. XVIII {analogue). — Le frère du précédent, âgé de deux ans et demi, avait été renvoyé hors de la maison pendant la maladie de son frère. Quand il revint, j'appris, dit l'auteur, que trois jours auparavant il avait été pris d'une forte douleur dans le pied et la partie inférieure de la jambe. Je trouvai le pied gonflé et la partie externe du cou-de-pied fort enflammée. A 2 pouces au-dessus et au niveau du péroné, je trouvai une tache fort sensible, sur laquelle j'incisai jusqu'à l'os, que je perforai ensuite en deux endroits. Cet enfant guérit fort bien.
Remarques. Le vrai n'est quelquefois pas vraisemblable. C'est le cas de celte dernière observation, et, je l'avoue, la confiance que l'auteur accorde h la douleur, à la tuméfaction inflammatoire locale, comme signe de suppuration sous-périostale et intra-osseuse ou médullaire, enfin la perforation d'un péroné aussi grêle que celui d'un enfant de deux ans et demi, m'inspirent de la défiance. Les deux précédentes observations sont favorables au trépan, la dernière est compromettante.
19li OBSERVATIONS CLINIQUES.
OBS.XIX(recueillieparM. Viaîlet, interne). — Pénosîéo-moélite idwpatlnque par le froid; douleurs et inflammations locales de la peau, du tissu cellulaire, du périoste, des tissus osseux et médullaire, abcès successifs, puis sommeil et réveil successifs du mal; enfin giiérison.— Le 5 aoùr, 1847, est entré à la Charité le nommé Béni (Pierre), âgé de trente -deux ans, tailleur, marié. — Etat antérieur. Bien portant jusqu'à quatorze ans, Béru fut pris de sa maladie actuelle , et n'en a jamais eu d'autre qu'une uréthrite en 1840. Cette uréthrite compliquée d'orcbite dura six mois, et ne fut rationnellement traitée par lui que tardivement. Depuis deux ans, il a vu apparaître dans le dos, sur le cou, à la tête, des iîoutons qui cessèrent de se montrer au bout de cinq semaines; il ne peut assez les caractériser pour qu'on puisse savoir aujourd'hui s'ils étaient de nature syphilitique, mais il le crut et les traita par la tisane de salsepareille. Depuis rien ne s'est montré, et encore aujourd'hui la santé générale est excellente, sauf l'affection dont j'ai à faire l'histoire.
A Fage de quatorze ans, Béru était resté plongé pendant une demi-heure dans de l'eau glacée, jusqu'au-dessus des genoux. Une heure après, il ressentit profondément dans la jambe gauche, sur le trajet du tibia, une douleur térébrante extrêmement vive: cette douleur fut continuelle pendant dix jours; elle était diffuse sur toute la longueur de la partie interne de la jambe. Dès le soir de l'immersion, la jambe est énorme; la peau d'un rouge foncé, tendue, très-sensible à la pression; mais le malade dit que quand on ne touchait pas à sa jambe il lui semblait ne souffrir que dans l'os. Il resta ces dix jours couché, ne remuant pas sa jambe et sans rien éprouver, à cette époque, dans les articulations féraoro-tibiale et tibiotarsienne. (Cataplasmes sur la jambe pour tout trai-
d'ostéite. 195
tement.) Le dixième jour, deux collections purulentes du volume d'un gros œuf de poule se forment de chaque côté des malléoles: peau très-amincie quand le médecin les ouvrit, pus séreux fort abondant. Dans les trois jours qui suivent, il se forme douze autres ouvertures de bas en haut, toutes précédées d'un léger gonflement. Une seule, située en dedans de l'épine du tibia', donne issue, comme celles des malléoles, à une grande quantité de pus; pendant six semaines, pus séreux ou du moins peu consistant, sans mauvaise odeur. Au bout de ce temps, pus moins abondant, plus jaune, plus épais. La fièvre vive qu'a-* vait conservée le malade depuis le début des accidents tombe alors. Au bout de trois à quatre mois seulement, quelques-unes des ouvertures se ferment, mais elles sont bientôt remplacées par d'autres, et cette succession de cicatrisations et d'ouvertures doit se prolonger deux ans, et le malade en avoir en tout vingt-huit et jamais plus de quatorze à la fois. Pendant un an, le malade reste constamment au lit, et les douleurs disparaissent en six semaines; mais persistance du gonflement de la jambe avec rougeur un peu livide. Ce gonflement, considérable les huit premiers jours, tomba subitement, comme la douleur, quand se formèrent à la fois les ouvertures qui livrèrent passage au pus. Cette suppuration prolongée annonce une phlegmasie plus profonde qu'un phlegmon.
Pendant cette première année, aucun fragment osseux ne sort par les ouvertures. Le traitement ne consiste qu'en des cataplasmes et un pansement régulier des orifices fîstuleux. 11 y avait de l'abattement des forces, quoique le malade mangeât passablement et de bon appétit.
Pendani les six mois de la seconde année, les trois
ouvertures restées fîstulenses donnent une quantité de pus graduellement décroissante. Ce liquide, qui entraîne, à des intervalles irréguliers, un grand nombre de petits fragments osseux, prend de plus en plus les caractères du pus de bonne nature. Les fragments osseux éliminés sont longs, étroits, minces, troués comme de la dentelle, fragiles. Le malade réduit entre les doigts les plus petits en poussière-, les plus gros ont la longueur du pouce et un peu moins de largeur. La santé générale étant restée bonne, les trois ouvertures se ferment à quelques jours d'intervalle; les symptômes d'inflammation cessent; mais la jambe reste plus volumineuse que l'autre, déformée et recouverte par une peau dont la coloration était encore d'un rouge un peu violacée.
Pendant les six mois précédents, Béru avait marché avec l'aide de béquilles; pendant les six mois qui suivent, il les quitte; seulement sa jambe est plus faible que l'autre; il y a de la roideur dans les mouvements, et le pied reste pendant un an et demi tourné en dehors. Celte déviation ne disparut qu'à la longue.
Alors le malade reste deux ans sans aucune souffrance : c'est un sommeil du mal qui s'endort. Pendant une nuit, il ressent, sans cause connue et tout à coup, une douleur vive, profonde, dans les os de la jambe ; cette douleur revient les nuits suivantes avec une intensité extrême; une crise semblable, pendant une seule nuit, se répète à des intervalles de deux, trois, quatre mois, de préférence quand le temps est à l'orage ou humide, mais aussi quand l'atmosphère est belle. En même temps, la jambe rougit, se gonfle et acquiert une chaleur brûlante, sans fièvre. Un médecin fait faire des frictions meicurielles. Cette forme de la maladie dure jusqu'à ce que
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le malade atteigne l'âge de vingt-sept ans. Alors il part pour l'Amérique, et éprouve sa dernière crise, toujours pendant une seule nuit, sur le bâtiment qui le transporte et par un orage épouvantable. Il avait eu l'imprudence d'aller plonger sa jambe dans de l'eau glacée, ne sachant pas que sa maladie provenait d'une circonstance semblable; soulagement brusque, mais au bout de dix heures, exacerbation excessive de la douleur.
En Amérique, Béru prend beaucoup de bains de mer et ne ressent plus rien. Au bout de neuf mois, il revient en Europe ayant la jambe aussi forte que l'autre. Pendant ces quatre dernières années, l'amélioration persiste si bien que le malade peut faire une fois un voyage de cent-vingt lieues à pied, par fortes étapes, et cela impunément; seulement la jambe est toujours restée volumineuse, déformée et couverte de cicatrices anciennes.
Cmq semaines avant son entrée à l'hôpital de la Charité, douleurs de même nature, revenant toutes les nuits, moins vives que les anciennes, soit dans le genou, soit vers les malléoles, mais une nuit dans un de ces points, une nuit dans l'autre, et ces douleurs durent, non pas trois heures comme la première, mais de six heures du soir jusqu'au matin. Au bout de quinze jours de ces douleurs nocturnes, des ganglions engorgés et douloureux se montrent dans l'aine gauche. La dernière semaine seulement, des cataplasmes et des sangsues en petit nombre sont appliqués sur la jambe. Cette rechute avait eu lieu sans cause connue. Le malade, ne pouvant plus marcher, entre à l'hôpital.
Elat actuel. — La jambe malade, examinée le 6 août, présente l'état suivant : elle est beaucoup plus volumineuse que l'autre dans toute sa longueur, et irré-
gulièrernent arrondie en avant, au lieu de présenter une arête correspondant à l'épine du tibia j de plus, ce bord antérieur présente des ondulations dans le sens vertical, La jambe offre également sur les côtés de larges bosselures irrégulièrement disposées^ le bas de la jambe est proportionnellement plus gonflé que la partie supérieure; la peau, plus chaude qu'à la jambe opposée, paraît plus tendue, plus lisse, criblée par les cicatrices des anciennes ouvertures sur le trajet du tibia, dans toute sa longueur, et du péroné, à sa partie inférieure; seulement, les veines sous-cutanées sont uniquement dilatées, surtout le long de la face interne du tibia. Il n'y pas d'épanchement appréciable dans les articulations voisines; le tissu cellulaire est induré, rétracté, adhérent aux os, et empêche la peau de se laisser plisser facilement. Le tibia, énormément gonflé dans ses trois quarts inférieurs, y présente le double au moins de son volume normal; sa surface offre plusieurs larges bosselures; à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus du genou, l'os semble s'étrangler, puis se renfler beaucoup pour former l'articulation. Le péroné, dont on peut constater l'hypertrophie, dans la plus grande partie de sa longueur, présente dans son tiers inférieur trois fois son volume normal ; sa surface est, comme celle du tibia, irrégulièrement bosselée; de plus, une tumeur, ayant l'étendue de la paume delà main, se voit immédiatement au-dessous et en dehors du genou. Peu saillante relativement à son étendue, elle est rouge, chaude, tendue, douloureuse à la pression ; le malade l'a vue se former graduellement, depuis huit jours, à la suite des douleurs profondes qu'il éprouvait dans la partie supérieure du tibia. 11 y éprouvait depuis plusieurs jours des battements et une sensation vive de chaleur; la réaction générale est mode-
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rée. (25 sangsues, cataplasme, «ne demi portion.) Trois jours après, la fluctuation étant évidente, M. Gerdy fait sur celle tumeur une incision presque verticale, de quatre travers de doigt de longueur ; elle donne issue à une assez grande quantité de pus verdâtre, médiocrement lié. Une mèche est introduite entre les lèvres de la plaie. Une hémorrhagie s'étant manifestée, on tamponne légèrement avec l'agaric. Au bout de quarante-huit heures, on applique des cataplasmes jusqu'au 20 août. A partir de ce moment, on introduit de la charpie dans l'ouverture; celle-ci se rétrécit graduellement, mais lentement, et produit des bourgeons charnus pâles, mollasses, qu'on est obligé de réprimer. Le stylet, introduit à plusieurs reprises par l'ouverture, pénètre avec de légers craquements jusqu'à une profondeur telle que M. Gerdy pense être arrivé dans le canal médullaire de l'os jusqu'à sa paroi la plus profonde. Cette introduction est très-douloureuse. Du reste, le malade ne souffre à présent ni le jour, ni la nuit; toute douleur a disparu dès le lendemain de l'incision. Aujourd'hui 30 août, toute tuméfaction des parties molles se rattachant à cet abcès a complélement disparu ; le pus n'a entraîné aucune parcelle osseuse, le stylet n'ébranle aucune pièce mobile; la suppuration est très-peu abondante, le liquide presque séreux, et Béru va quitter l'hôpital.
Remarques. — Cette maladie est une des entités morbides les plus complexes. Il importe, pour le diagnostic et le traitement, d'en analyser avec rigueur tous les éléments; c'est ce que nous allons faire brièvement.
Tandis que souvent la cause des maladies est inconnue ou obscure, soit parce qu'elle a manqué de force dans son action, soit parce que de nombreuses
influences coexistantes ont pu produire ou concourir à déterminer TatTection, soit parce que l'effet a été Jong à paraître, la cause ici est claire et évidente : c'est une immersion des jambes dans une eau glaciale, prolongée pendant une demi-heure. L'action est forte, longue, et l'effet morbide se développe, une heure après, sous le coup de la cause-, on ne peut s'y tromper.
Cet effet, qu'esl-il? Évidemment un gonflement de la jambe avec rougeur de la peau, sensibilité au toucher et douleur spontanée excessive, fièvre, etc., c'est-à-dire une inflammation idiopathique de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, prouvée par ces symptômes. C'est de plus une périossite démontrée, 1° par l'intensité d'une inflammation et d'une suppuration du tissu cellulaire, trop considérables pour ne pas attenter à l'intégrité du périoste sousjacent, et 2° surtout par l'écoulement de séquestres osseux, friables, vasculaires, qui ne peuvent être ici que le résultat d'une périossite aiguë qui les a sécrétés. Cette maladie est encore une ostéite et une moélite, comme le prouvent l'érosion de l'os, l'abcès, où le stylet pénétrait si profondément, et déterminait de si vives douleurs physiques qui appartenaient certainement au tissu médullaire enflammé, puisque la substance osseuse se montre toujours insensible aux excitants physiques, même dans l'ostéite. L'inflammation de l'os et de la moelle est également prouvée par les douleurs profondes et fébriles que Béru a si souvent éprouvées.
Les retours alternatifs de ces douleurs et 'de leur assoupissement, qui simule la guérison pour se réveiller plus tard, sont des caractères de l'inflammation des os passée à l'état chronique ; c'en est la marche exacerbante. Le gonflement immuable de la
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jambe est dû très-probablement à une périossite générale, ainsi qu'à l'ostéite; le développement des Teines sous-cutanées, à la fluxion dont le tibia, surtout, et probablement le péroné ont été le siège.
Le traitement de la maladie ne me paraît pas avoir été assez aclif ni convenable, et le voyage de centvingt lieues a été une grande imprudence. Quant à la guérison dernière, rien ne prouve qu'elle soii définitive, surtout si le malade fait de nouvelles folies.
Obs. XX, par un interne. — Périossite et ostéite par le froid humide, suppuration, sept exacerbations en vingtdeux ans; guérison par le rnoxa surtout. — Adrien Aatoine, âgé de trente-trois ans, charpentier, homme fort et vigoureux, demeurant rue du Chaudron, 5, est entré à l'hôpital de la Charité le 12 mars 18Zi^.
Ayant joui d'une bonne santé pendant les premières années de sa vie, à onze ans, il fut pris subitement de douleurs excessivement vives dans la jambe gauche, un soir qu'il reposait sur le gazon. Quelle fut sa surprise, lorsqu'il s'aperçut que sa jambe était engourdie, brûlante et douloureuse! Il arriva péniblement chez lui et dut se mettre immédiatement au lit. La nuit fut mauvaise, il ne put goûter un instant de sommeil, tant les douleurs et les élancements le tourmentaient. La maladie marcha toujours en croissant 5 la jambe se tuméfia, devint rouge, très-douloureuse ; au bout de trois semaines, suppuration abondante par trois points différents de la partie antérieure de la jambe. (Cataplasmes sur la partie douloureuse et tuméfiée.) Après deux mois de souffrances, les accidents se calmèrent , et Adrien reprit ses travaux.
2' crise. Quatre mois après, un nouvel abcès se forma et s'ouvrit bientôt, donnant issue à deux esquilles osseuses, du volume de l'ongle du pouce. Cette fois les douleurs ne furent point vives; cet
accident, qui n'avait point fait interrompre les travaux du malade, était dissipé au bout de six semaines.
3^ crise. A l'âge de dix-neuf ans, nouvelle crise, caractérisée par une douleur profonde dans le tibia, augmentant pendant la nuit et empêchant le malade de se livrer au repos. Après avoir appliqué en deux ou trois fois cinquante sangsues, des cataplasmes, plusieurs vésieatoires, toujours inutilement, on fait poser deux moxas au-dessous, et sur les parties latérales de l'épine antérieure et supérieure du tibia, là oîi les douleurs sont les plus violentes 5 bientôt on les voit disparaître, et le malade peut reprendre ses occupations.
A* crise. A vingt et un ans, même traitement, même résultat.
5^ crise. A vingt six ans 5 les douleurs sont vives, atroces 5 le tibia se gonfle vers sa partie moyenne-, il se forme un abcès vers le milieu de la jambe. Il entre dans un hôpital 5 on lui donne quelques cataplasmes et quelques bains, puis on le renvoie.
6" crise. A vingt-huit ans, nouvelles douleurs; c'est en vain que l'on emploie sangsues, vésieatoires, cataplasmes, lotions; rien ne peut les calmer. Il veut entrer à riIôtel-Dieu de Paris, mais on refuse de l'admettre : sa maladie, disait-on, était trop légère. Vaincu par tant de tortures, il prend un fer rougi à blanc, et se l'applique lui-même sur le point douloureux. Bientôt il s' endort; à son réveil , la plaie était bien un peu douloureuse, mais les douleurs ostéocopes avaient disparu; au bout de trois semaines, il se trouvait guéri.
7* crise. Après cinq années de repos, le malade est de nouveau en proie à de vives douleurs dans la jambe; c'est cette crise qui l'amène, le 12 mars ISZjZt,
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dans le service de M. Gerdy. La jambe est un peu tuméfiée, le tibia a augmenté de volume. On remarque sur la jambe des cicatrices nombreuses, des veines variqueuses, un moxa en pleine suppuration, qui a été appliqué il y a dix jours. Les douleurs sont vives, profondes; elles reviennent par accès, principalement sous l'influence du mauvais temps; le malade dit qu'elles ont leur siège dans la moelle des os. (Bains, cataplasmes, repos au lit.)
Le 30 mars, il sort guéri, au moins en apparence.
11 est à remarquer qu'après chaque exacerbation de la maladie, le malade ne ressentait aucune douleur, se croyait complètement guéri; cependant, au bout de quelques mois, de quelques années, la maladie reparaissait sans cause bien connue.
Le 7 juin, nous avons eu occasion de revoir le malade ; il se porte encore parfaitement bien ; il travaille et n'éprouve aucune douleur; mais le tibia reste gonflé, tuméfié dans toute son étendue. Nous ne l'avons plus revu depuis.
Donnons maintenant des exemples d'inflammations idiopalhiques des os produites par des violences mécaniques.
Obs. XXL -^ Pérî-osso-moélite par un coup de pied, avec développement successif d'abcès ossifiuents et d'abcès circonvoisins , guérison. — Vanhove, âgé de vingt-huit ans, cordonnier, entre, le 18 février 1847, à la Charité. Cet homme, d'une constitution lymphatique, pâle, à muscles grêles et peu développés, porte, depuis longues années, à la jambe gauche, une afl'ection dont la cause occasionnelle fut un coup de pied.
Au début, douleurs profondes et continues dans le tibia, sans changement de couleur à la peau, mais avec gonflement da membre et surtout de l'os malade. Au niveau du tiers supérieur, un abcès se
forma vers le sixième mois, et fut ouvert; il en sortit du pus pendant deux ans, de nombreuses esquilles de petit volume, sauf une dernière de la grosseur du petit doigt et d'une longueur de plusieurs pouces. Enfin, après deux ans et demi de repos, l'abcès fut cicatrisé, et la marche possible.
Depuis cette époque jusqu'au moment actuel, douze ans se sont écoulés, et, durant cette longue période d'années, il y a eu, de temps à autre, des exacerbalions de rougeur, de chaleur, de douleur, dans le membre resté gonflé. A la suite de chacune de ces exacerbations, abcès dans divers points de la jambe et ouverture spontanée ou artificielle qui donne issue, chaque fois, à du pus en quantité variable, mais pas à de nouvelles esquilles.
État actuel. Rougeur diffuse, étendue aux deux tiers supérieurs de la jambe, datant de trois ou quatre jours. Cette rougeur, depuis plusieurs mois, était annoncée au malade par le retour de ses douleurs, mais sans qu'on aperçût de changement appréciable dans l'aspect extérieur du membre. Cette rougeur a son maximum d'intensité au niveau et surtout à la partie interne du genou, où l'on trouve en même temps une sensibilité vive, avec chaleur appréciable à la main, supérieure à celle du membre opposé, et une fluctuation évidente qui décèle une accumulation de pus sous les téguments. Le tibia jusqu'au voisinage de son extrémité inférieure, et surtout dans les deux tiers supérieurs, est très-gros; son volume est double au moins de celui du côté opposé. Il n'a plus d'arêtes saillantes, elles ont été effacées, arrondies; il y a des inégalités, des points plus élevés que le reste de l'os. La peau y adhère dans divers points de son étendue, là surtout oii existent des traces d'anciens abcès cicatrisés; elle est plus lisse, plus tendue
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que dans le membre opposé. Dans le point où a existé le premier abcès, on trouve une cicatrice avec dépression profonde, adhérence intime du tégument et des parties sous-jacentes à l'os; c'est par cet endroit que sont sorties les esquilles dont nous avons parlé. Du reste, i'éîat général est bon; toutes les fonctions s'exécutent parfaitement. (Bains, cataplasmes émollients, repos au lit.)
Le 19, ouverture de l'abcès; grande quantité de pus rougeâtre, sanguinolent; le stylet et le doigt introduits dans l'ouverlure n'arrivent pas jusqu'aux os, ce qui porte à croire, sans le prouver, que l'abcès est circonvoisin. (Cataplasmes émollients pour traitement, et repos.)
Du 21 au 28, la suppuration dégorge les parties; diminution considérable de la tuméfaction, de la sensibilité, de la rougeur et de la chaleur du genou; l'abcès se rétrécit et se cicatrise peu à peu. La rougeur de la jambe a presque complètement disparu, mais le volume de l'os reste le même qu'avant l'ou- Terture de la collection purulente. Quoique l'incision ne soit pas encore tout à fait cicatrisée, le malade veut sortir et s'en va le 28 février.
Remarque. La cause du mal est évidemment traumalique et idiopathique; les douleurs profondes et prolongées pendant six mois en sont des symptômes qui, avec le gonflement de l'os, annoncent une périosso-moélite; l'abcès et les esquilles osseuses les prouvent, et prouvent même la formation de séquestres; les assoupissements et les exacerbations caractérisent la chronicité de cette inflammation complexe. Si les premiers abcès ont été évidemment ossifluenis, les derniers peuvent avoir eu lieu simplement par voisinage. L'absence de nouvelles esquilles, et l'impossibilité d'arriver à l'os par le
Stylet, dans le dernier, tendent à prouver ce diagnostic. On s'est borné aux cataplasmes, au repos, à un pansement simple, après l'ouverture de l'abcès, parce que cela sufQt pour la guérison, s'il ne reste plus de douleurs après l'issue du pus.
Remarque. — La 1" observation que j'ai citée h l'article de l'ostéite, comme si l'inflammation de l'humérus par coup de feu, dont elle rapporte l'histoire abrégée, ne se fut composée que d'ostéite, est en réalité une inflammation du périoste, du tissu osseux, de la moelle, avec ankylose de l'articulation voisine, dissolution du cal de la fracture après neuf ans de durée, suppuration aiguë, et enfin diverses nécroses, qui m'obligèrent à l'amputation du bras. Cette observation, tout abrégée qu'elle est, donne une idée de la gravité des inflammations des os par armes à feu, et me dispense d'en citer d'autres ici. Si je lui ai d'abord conservé, dans son titre, un caractère de simplicité, c'est que le moment de montrer l'extrême complexité de ces affections, et de les analj^ser a.vec rigueur, n'était pas encore venu et pouvait rebuter le lecteur.
Citons maintenant des exemples de périostéomoélites d'amputation. Elles le méritent bien; caries uns n'y voient que des phlébites, de l'infection purulente , quelques-uns de la moélite, et personne ne me paraît y apercevoir les réalités locales et diathésales qui me frappent.
Obs. XXII. — Péri- osso -moélite d'amputation, purulence simultanée , dipthérite traumatique , rétraction , mort , par M. Gendron, ancien interne et médecin à Chinon. — Speltière (Nicolas), âgé de 15 ans, entre à l'hôpital Saint- Louis le 21 avril 1835. Ce jeune homme, habituellement bien portant, médiocrement développé pour son âge, a l' avant-bras gauche saisi dans
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une roue à engrenage; porté de suite à l'hôpilal, il ne souffre que fort peu. L'avant-bras présente en avant et en arrière trois plaies transversales, larges d'un pouce et demi environ, à bords irréguliers et déchirés. La première est à 2 pouces au-dessous de Farliculation huméro-cubitale; la deuxième, à la partie moyenne de la hauteur de l'avant-bras; la troisième, à l'union de la main à l'avant-bras. Elle s'étend depuis le niveau du pisiforme jusqu'à l'articulation métacarpo-phaJangienne du pouce; elle donne issue à plusieurs faisceaux musculaires ne tenant plus en bas que par leurs tendons. Sur le dos de la main, plaie correspondante à cette dernière et n'en différant que par un peu moins de profondeur. En imprimant quelques mouvements au membre, on reconnaît une fracture des deux os, à un pouce et demi audessous du coude. L'amputation du bras, pratiquée immédiatement, n'offre rien de particulier; aucun accident pendant les premiers jours, peu de douleur dans le moignon, mouvement fébrile léger, fonctions digestives et respiratoires en bon état; aucun symptôme morbide du côté des centres nerveux : le malade a de Fappélit. Bouillon le troisième jour, limonade pour boisson. Le quatrième jour, on lève le premier appareil; la suppuration est bien établie; le pus est peu abondant, de bonne consistance et sans odeur désagréable; le moignon est modérément gonflé, un peu douloureux en arrière à la pression.
Le 2 mai , le moignon a augmenté beaucoup de volume; il paraît recouvert d'une fausse membrane très-épaisse, demi-transparente et infiltrée de sérosité ; on peut presser fortement sur cette surface, sans que le malade s'en aperçoive ; tout le bras participe un peu au gonflement. Des scarifications assez profondes sont faites sur la surface amputée; le ma-
lade n'en a pas la conscience, il dit ne rien sentir; ces mouchetures laissent écouler une sérosité abondante et parfaitement limpide; on panse comme de coutume.
Le 3, les pièces d'appareil sont mouillées par de la sérosité; le moignon a perdu de son volume, il est recouvert d'une couche blanc jaunâtre, opaque, épaisse; suppuration presque nulle. L'humérus présente à son extrémité un renilement considérable, long de 3 à 4 lignes, isolé complètement à tout son pourtour, et sortant de l'intérieur du canal médullaire; ce prolongement appartient à la moelle et est insensible à toute pression. Le reste du bras est empâté, non douloureux; état général assez bon, seulement le malade est un peu pâle.
Le 6, cette couche pseudomembraneuse qui recouvrait le moignon est détachée en grande partie, elle semble sphacelée; en tirant dessus avec des pinces, on enlève aisément ce qui en reste; la surface du moignon apparaît alors rose et vermeille. La saillie de la moelle a augmenté, elle dépasse le niveau des chairs; on en fait l'excision avec des ciseaux. Cette masse est ferme, de couleur blanc-grisâtre, demiopaque, assez homogène, ne crie pas sous le scalpel; quand on la coupe, elle résiste et laisse suinter de la sérosité : c'est une sorte de masse formée de moelle et de lymphe plastique coagulée, dense et inûltrée de sérosité. On panse comme précédemment.
Le 16, au soir, frisson; on applique un vésicatoire sur la poitrine.
Le 17, le moignon et tout le bras sont gonflés, douloureux en arrière et en dedans. (10 sangsues à la partie interne du bras, cataplasme émollieut.)
Le 18, la surface du moignon semble affaissée, elle est grisâtre, insensible; suppuration presque nulle
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et comme séreuse ; plusieurs frissons dans la journée, on panse avec charpie imbibée d'eau-de-vie camphrée.
Le 19, même aspect du moignon : l'excroissance de la moelle a reparu, et a plusieurs lignes de longueur; son excision est suivie d'un écoulement san^ guin peu abondant-, affaiblissement général, plusieurs frissons 5 un peu de délire. (Vésicatoire à la nuque; on panse avec charpie imbibée de jus de citron.)
Le 20, le frisson reparaît; dans ce moment-là, le malade est pâle, affaissé. Lorsque le frisson est passé, la face se colore tellement qu'on croirait à l'existence d'une scarlatine; la peau est recouverte de sueur. Le malade n'accuse pas de douleur locale ; pas de céphalalgie, pas de toux, pas de douleur de poitrine, la percussion donne un son clair des deux côtés; pas d'expectoration : langue humide, blanchâtre, peu chargée, large; soif modérée, un peu d'appétit; pas de nausées, pas de vomissement; ventre indolent, libre, sans dévoiement. L'extrémité du moignon est flasque, amincie, conique; les chairs sont blafardes, couvertes d'un pus jaunâtre, peu épais et peu abondant; l'humérus est dénudé dans l'étendue de 2 lignes, il paraît plus saillant que de coutume, probablement à cause de la rétraction des chairs. Le malade est affaibli, on lui donne du bouillon. (Vésicatoire sur la poitrine, comme moyen préventif d'abcès métastatiques dans les poumons; charpie et compresses imbibées de jus de citron et d'eau-de-vie camphrée sur le moignon.)
Le 21, même état; affaissement très-grand, un peu de divagation el d'agitation pendant la nuit. (Deux vésicatoires camphrés aux jambes.) — Mort le 22, à deux heures de l'après-midi.
m' MONOGR. 1/j
2î0 OBSERVATIONS CLINIQUES
Autopsie faite le 24 mai, quarante- quatre heures après la mort. Embonpoint ordinaire; pas de trace de putréfaction 5 roideur cadavérique presque nulle-, tension et météorisme de l'abdomen. Extrémité du moignon petite, flasque, ridée-, plaie rétrécie. Dans son centre, humérus blanc, dénudé circuîairement dans l'étendue de 2 lignes environ; au milieu de cet os , canal médullaire libre et vide; en arrière, le décollement est plus considérable, entre la peau et le triceps : le reste du bras est plus Yolumineux que celui du côté opposé, peau saine partout et doublée d'une couche assez épaisse de graisse. La veine céphalique, disséquée dans tout son trajet, se laisse isoler facilement du tissu cellulaire environnant; elle est saine près de son embouchure dans l'axillaire; quelques petits caillots noirâtres, nullement mêlés de pus, et placés au-dessus d'une Yalvule; veines acromiales et thoraciques également saines. Au niveau du tendon du grand pectoral, une veine d'un calibre moyen, ouverte par le scalpel, laisse écouler quelques gouttes de pus; cette veine est oblitérée en grande partie et s'abouche dans l'axillaire. Foyer purulent étendu, dont la paroi postérieure répond à l'espace triangulaire formé par le grand rond, le sous-scapulaire, et la longue portion du triceps. Le périoste qui revêt la partie supérieure de l'humérus est entièrement décollé. La portion d'os mise à nu est blaoche, un peu grisâtre, polie dans quelques endroits, recouverte dans d'autres points d'une couche osseuse mince et comme soyeuse. Au-dessous de cette portion de l'humérus, le périoste adhère à l'os, mais cette adhérence est plus faible que de coutume. On voit une foule de petits filaments, de petits tractus, qui, de sa face interne, pénètrent dans l'os, dont la surface extérieure est cri-
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blée d'une infinité de petits trous. Après avoir enlevé ce périoste et le reste des parties molles, on rencontre une couche osseuse, molle, se laissant rayer facilement avec l'ongle et couper avec le bistouri : d'une couleur rosée, cette couche ne forme pas un cylindre complet-, dans deux ou trois endroits, elle manque complètement; elle offre des ouvertures de dimension variable; une d'elles, située en bas et en dedans, a 2 pouces de long sur 3 à A lignes de large; à travers cette ouverture, se voit une portion osseuse, blanche, sans périoste, très-dure, contenue dans cette espèce de coque : c'est l'os primitif. Enfin pleurésie circonscrite, et trois abcès dans les poumons, ayant le volume d'une noisette.
Obs. XXîiî. — Fracture, constriction exagérée de Tappareil, gangrène, amputation de la cuisse, rétraction des chairs avec diatlïèse suppurante^ périostéite, nécrose; mort. — Tarissu (François), âgé de 37 ans, porteur d'eau, non marié, a toujours été bien portant avant le 19 janvier 1837, Ce jour-là, chute au village de Monceaux; sa voiture chargée lui passe sur la partie inférieure de la jambe droite, en lui fracturant le péroné et en contondant très-fortement la peau et les parties molles. Le blessé a néanmoins la force d'ôter sa botte et de gagner sa demeure à pied. Un chiriirgien de Monceauxlui applique l'appareil ordinaire de Scultet : douleurs très-vives, et le malade se plaint beaucoup de la constriction exercée par l'appareil ; celui-ci n'est levé qu'au bout de trois jours; alors téguments sphaceiés dans presque toute l'étendue de la jambe. Au bout de quelques jours, les escharres se détachent et on panse les plaies avec du cérat. Pas d'amélioration jusqu'au 18 février, époque où, d'après les conseils des chirurgiens de son pays, le malade se décide à entrer à l'hôpital Saint-Louis.
Examinée le lendemain, la plaie occupe toute la jambe et le creux poplité. Le tibia est à nu ; cette circonstance a empêché M. Gerdy de se borner à l'amputation de la jambe.
L'opération, pratiquée le 21 février, ne présenta rien de remarquable, jusqu'au 1" avril, sauf un peu de fièvre. Le 1'''' avril, dévoiement, que l'on combattit presque sans succès au moyen de lavements opiacés, amidonnés, de la décoction blanche, d'eau de riz gommée, à l'intérieur, et de la diète ; ce qui tint probablement à ce que, les jours d'entrée, des aliments lui furent apportés. La plaie, néanmoins, se cicatrisa rapidement, à l'exception du point correspondant à l'os, oîi la suppuration fut très-abondante. Le 15 avril, en pressant le long de la cuisse, on fait sortir par ce même point une certaine quantité de pus-, on agrandit un peu l'ouverture, on fait un léger débridement du trajet fistuleux, et on réapplique une bande roulée autour du membre, pour empêcher la saillie de l'os qui se manifeste.
L'écoulement du pus le long du fémur continue, l'os fait saillie, le malade s'affaiblit, il est tourmenté par un dévoiement continuel, combattu sans beaucoup de succès par l'eau de riz, les opiacés, le diascordium et la diète.
Le 5 juin, le malade épuisé s'éteint après une courte agonie.
Autopsie le 6 jui)i. Engouement dans les deux poumons^ qui ne présentent aucun abcès dit métastatique. Le foie, la rate, le cerveau, n'offrent rien de remarquable. Dans l'intestin grêle, les glandes de Peyer sont développées et malades, la muqueuse du gros intestin est rouge et phlogosée.
Le fémur droit entier est malade, enflammé et baigné de pus; celui-ci a pénétré même jusque dans
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l'articulation coxo-fémorale. Un séquestre dur, long de ii pouces environ, s'est détaché de la partie externe du fémur.
Trois remarques à faire ici. l*» La saillie de l'os se manifeste près de deux mois après l'amputation. Cela ne peut tenir à la section trop courte du lambeau, comme on l'a cru jusqu'à ce jour; l'accident se serait révélé plus tôt. Cet accident de mauvais augure coïncide dans le développement, V universalisation, la diathésation du mal. 2° Le fémur est enflammé et suppurant dans une partie de son étendue, nécrosé dans le reste. 3° D'où vient le dévoiement opiniâtre qui a tant et surtout contribué à affaiblir le malade? Etait-ce un simple phénomène sympathique? J'ai peine à le croire. Il me parait être un phénomène de diatlièse traurnatique ou suppurante, née sous l'influence d'une plaie et de la suppuration, comme cela arrive si souvent, qu'il y ait ou non phlébite, résorption purulente, et tout ce que l'imagination a rêvé pour s'en rendre compte (voy. t. II, p. 128, etc). Les plaies ne sont pas toujours des maladies bornées; il n'y a que les chirurgiens bornés qui puissent le croire, et il faut qu'à l'avenir on sache bien que le traumatisme, l'influence des plaies considérables, produit une diathèse fort grave.
Obs. XXIV, par l'interne du service. — Amputation de la jambe pour un phlegmon diffus et une arthrite multiple; rétraction, ostéite et périossite , diathèse traurnatique; mort. — Le ù avril 1850, est entrée à la Charité la nommée Bigot (Marie), âgée de vingt sept ans, lingère, enceinte de huit mois. Pied gauche tuméfié, sans changement de couleur à la peau; au niveau de la malléole interne, ulcération fongueuse donnant une suppuration peu abondante, et douleurs, surtout pendant la marche. — Le 16, fausse couche. — Le 25,
21â OBSERVATIONS CLINIQUES
phlegmon clifl'us qui envahit toute hi face dorsale du pied; suppiiralioii et plusieurs incisions. — Le 30. Les bords des incisions s'ulcèrent de dedans en dehors, et le dos du pied est entièrement dénudé 5 pansement cératé. — Le 2 mai. La plaie est recouverte î)ar des bourgeons charnus; les tendons des muscles extenseurs n'ont pas été dénudés. — Le 15. La suppuration continue, le pied se tuméfie toujours davantage; les mouvements du pied sont très-douloureux; la malade s'affaiblit, elle a des frissons, de la diarrhée. — Le 25. Même état du pied à l'extérieur. Les surfaces articulaires des es du tarse sont trèsmobiles les unes sur les autres, et l'on y sent des frottements osseux rudes. L'état général est toujours niauvais, le pouls petit et très-fréquent (130 puis.). — Le 4 juin. Âmpulalion de la jambe par la méthode circulaire. M. Gerdy, pour faciliter la dissection de la peau, fait une incision en avant et une autre en arrière, longue d'à peu près 3 ou /i centimètres; de sorte qu'en définitive, l'on a eu deux lambeaux latéraux. — Le 5. Le pouls reste toujours petit et fréquent, mais il n'a pas augmenté (120 puis.); la diarrhée persiste. (Diète, potion diacodée, lavement amidonné.) — Le 8. L'appareil est levé pour la première fois. 11 existe autour du moignon un érysipèle léger , causé probablement par les bandelettes de diachylon (peut-être même déjà par une diathèse suivant M. Gerdy). (Compresses imprégnées d'eau blanche.) — Le 20. La diarrhée a cessé. La malade jusqu'ici n'a éprouvé ni frissons, ni fièvre trauraatique; cependant elle maigrit, ne mange pas, et commence à s'infiltrer. La suppuration du moignon est peu abondante, la plaie est rosée; la peau se rétracte, et laisse les os au niveau du bord des lambeaux. L'on est obligé de tirer les chairs en bas, et
d'ostéite. 215
de les maintenir par une bande roulée. — Le 30. L'élat du moignon est toujours le même. L'état général est mauvais : anorexie complète, nausées, vomissements, diarrhée, bronchite, anasarque; une escharre assez large s'est formée au sacrum. Pour M. Gerdy, la diathèse Iraumatique règne. — Le d" juillet. La malade continue à s'affaiblir; la diarrhée devient continue, l'anasarque augmente. Mort, le 30 juillet. — Autopsie du pied. Toutes les articulations du tarse sont malades ; cartilages en partie détruits; synoviale épaissie et suppurante, le tissu cellulaire environnant plus ferme et friable. Les extrémités du tibia et du péroné présentent un bourrelet spongieux et osseux terminal ; les os sont criblés de trous et creusés de sillons-, des espèces de végétations osseuses (sécrétions périostales) existent aussi dans une étendue de plusieurs centimètres. Pas de tubercules dans les poumons ; le foie est hypertrophié, et présente les caractères de la cirrhose au début. Les autres organes sont sains.
Remarques. Je n'en ferai que trois sur cette observation, qui manque d'ailleurs de détails sur la fausse couche, ses suites, etc.
1° La rétraction des lambeaux a commencé au seizième jour de l'amputation, quand l'étal général et local est devenu mauvais, ce qui annonce que ces rétractions si tardives sont dues, non à une section trop courte des lambeaux, mais à l'état général ou diathésal. 2» Les caractères anatomiques de l'ostéite sont évidents, quoique l'interne qui a recueilli l'observation les ait abrégés. 3° La diathèse traumatique est rendue patente ici, par le grand nombre de symptômes qu'elle a manifestés dès le 8 juin, et surtout au 30. Mais pourquoi les amputations des grands os, qui n'entraînent ni la contusion du périoste, ni l'é-
braillement d'une fracture, qui ne font qu'une section simple et nette des os, causent-elles des accidents aussi graves du côté des os, et si souvent la mort des opérés?
Depuis longtemps j'insiste, dans mes cliniques, pour montrer que la rétraction des chairs, dans les amputations, n'est pas due ordinairement à ce qu'elles ont été coupées trop court, mais à une disposition morbide locale de mauvais augure et qui se lie habituellement k la diathèse suppurante. Ces dernières observations en offrent des exemples. On trouve dans le Journal de M. Malgaigne (t. XIIÏ, p. AS; 1853) un cas rapporté par M. Saurel, qui est plus remarquable encore. Un amputé, dans la joie de sa guérison prochaine, oubliant la terrible influence du plaisir de l'amour dans cette circonstance, s'y laisse aller, malgré ses promesses : aussitôt inflammation du moignon, réouverture de la plaie, saillie de Vos de près de 2 pouces, etc. On voit que la brièveté des chairs du moignon ne fut pour rien dans ce grave accident.
De la nécrose.
La nécrose est la mort d'un os on d'une portion d'os, suivie ordinairement d'une érosion qui sépare la partie morte des parties osseuses vivantes. La portion séparée ou en voie de séparation reçoit, comme dans la carie, le nom de séquestre; mais elle en diffère en ce qu'ici la mort est le phénomène initial ou primitif de la maladie, et l'érosion disjonclive ou éliminatoire le phénomène consécutij] tandis que c'est le contraire dans la carie. Faute de connaître ces caractères et ceux des séquestres, on ne peut pas encore réellement distinguer la carie de la nécrose, les séquestres de l'une de ceux de l'autre, et l'on prend
l'une pour l'autre, ou bien la même affection, la carie avec séquestre, pour une affection composée de carie et de nécrose, quoique ce soit une simple carie.
Causes individuelles. — L'âge y prédispose-t-il? On l'a dit, et c'est très-douteux ; mais comme les enfants sont bien plus nombreux que les vieillards, ils doivent en être plus souvent affectés en apparence. Le tissu compacte est le siège le plus ordinaire de la nécrose; on l'observe cependant aussi dans les tissu aréolaire et canaliculaire. Weidmann l'a vue dans le tissu celluleux de l'os coxal 5 j'ai deux calcanéums où ce tissu est frappé de mort. Certains os en paraissent plus souvent atteints -, on prétend même que le tibia, le maxillaire inférieur, le fémur, l'humérus sont dans ce cas; que les os de l'avant-bras, la clavicule, le péroné, les métatarsiens et métacarpiens viennent ensuite. Mais ces faits mêmes ne paraissent pas assez bien prouvés pour insister davantage.
On croit que l'inflammation du tissu osseux la produit, parce qu'il est très-commun de rencontrer des fragments d'os morts, isolés ou presque entièrement séparés, dans les ostéites un peu considérables, particulièrement dans celles d'amputation. Mais, chose remarquable! ces séquestres de nécrose, qu'on appelait, avant Louis, carie sèche, parce qu'ils sont secs, restent invasculaires et sans trace d'inflammation au milieu de l'os enflammé. Comment donc la phlegmasie aurait-elle frappé de mort un tissu où elle n'a pas existé, pour respecter celui qu'elle a évidemment attaqué? J'avoue que je ne le concevrais pas si cela était; mais cela n'est pas. Ce qui me paraît avoir abusé les chirurgiens à cet égard, c'est que la nécrose est alors produite par la périossite et la moélite, dont les altérations voisines font croire à l'inflammation du séquestre. Dans la vraie nécrose, le séquestre n'est
jamais enflammé 5 il me faudrait supposer, pour l'admettre, un accident que je n'ai jamais vu. La périossite, la moélite, au contraire, produisent la nécrose d'autant plus sûrement qu'elles sont plus étendues, et entraînent des suppurations, des décollements et des destructions plus vastes et plus rapides de la moelle et du périoste. Ce sont ces altérations qui, en privant l'os de suc nourricier, produisent réellement les nécroses qu'on attribue à l'ostéite. L'observation de Jacquet, oii le décollement du périoste de tout le fémur ne fut pas suivi de nécrose, ne contredit point cette doctrine. J'ai déjà fait observer que le décollement du périoste ne se sera point fait à la fois, sur tout le fémur. On a, d'ailleurs, beaucoup exagéré autrefois l'influence du décollement, de la destruction du périoste sur la nécrose. On sait aujourd'hui que le périoste se recolle très-bien, et que ses décollements ne sont pas nécessairement suivis de nécrose, surtout s'ils n'ont que trois centimètres carrés, comme ceux qu'a pratiqués Tenon dans ses expériences, si on les couvre de topiques doux, non irritants, et qu'on ne les laisse pas à l'air, qui en dessèche les vaisseaux. Mais on sait aussi que la destruction du périoste cause souvent des nécroses superficielles, par suite du défaut de sucs nourriciers dans l'os qui meurt. Comment se fait le recollement des parties molles avec la surface des os quand l'os ne se nécrose pas? Il se fait souvent par la sécrétion d'un fluide plastique organisable que versent les parties molles, comme dans les plaies fraîches ou la phlegmasie d'une séreuse. Je m'en suis maintes fois assuré par des expériences aussi simples qu'innocentes.
Dans des cas de dénudation des os du crâne, oîi les chairs voisines pouvaient recouvrir les os en totalité ou en partie, et oîi je les ai recouverts d'une
manière continue, excepté au moment où je les écartais légèrement pour examiner ce qui se passait dans leur intervalle, j'ai vu les chairs fournir un plasma, une matière formatrice entre leur surface et celle des os; ce plasma s'épaissir, se vascniariser 5 ces vaisseaux s'unir avec ceux des os et des chairs-, puis des adhérences solides et une cicatrisation immédiate s'établir comme dans les parties molles. Dans d'autres cas, oii les chairs, en partie détruites, ne pouvaient recouvrir qu'en partie les os, j'ai vu, en lavant et nettoyant chaque jour l'os dénudé jusqu'aux adhérences voisines, j'ai vu, au bout d'un certain nombre de jours (de vingt à trente jours) apparaître un ou plusieurs points rouges dans l'épaisseur de Tos, qu'on aurait crus à sa surface parce qu'Jls en étaient très-près et que l'os aminci les laissait voir par transparence ; mais si l'on grattait ces points avec une pointe acérée, on s'apercevait que l'on passait par dessus sans les toucher, car on n'y changeait rien. Lorsque, au contraire, au bout d'un certain temps, ces points arrivèrent à la surface, on les vit saigner par le grattage, comme un vaisseau blessé, déchiré. Ces points rouges, intra ou extra-osseux, sont formés, en effet, par des vaisseaux, ou, si l'on veut, par des bourgeons charnus très-vasculaires. Cependant, ces fongosités plastiques formées versent de la matière organisable à la surface de l'os, en même temps que les parties molles et la cicatrisation conmiencée par la résorption de l'os s'achève par sécrétion plastique et l'adhésion des parties, comme dans le premier mécanisme.
Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et la dénudation périostale d'un os est réellement parfois suivie de nécrose. Par quel mécanisme se fait alors la nécrose? On suppose, avec beaucoup de rai-
SOD, que la deslruclion des vaisseaux capillaires qui vont du périoste à l'os en détermine la mort dans les points dénudés, par l'insuffisance des sucs nourriciers, comme je l'ai dit, bien que ces sucs puissent souvent y parvenir indirectement par des vaisseaux collatéraux.
La destruction partielle ou totale de la moelle dans les os longs par la suppuration, cause, par le même mécanisme, des nécroses internes du corps plus ou moins épaisses ou profondes. J'en possède plusieurs observations pour le tibia. C'est d'ailleurs prouvé par l'expérimentation. Si l'on cautérise fortement la moelle d'un os long en introduisant un fer rouge dans son canal médullaire, l'os meurt, et il s'en forme un nouveau à l'extérieur du premier. Ce fait a été prouvé par les expériences de Troja, de Weidmann, de M. Cruveilhier, etc.
Dans la gangrène spontanée d'un membre, les os meurent avec les parties; mais ce n'est pas là de la Décrose. Les dia thèses syphilitique, scrofuleuse, scorbutique, rhumatismale, arthritique, lesfièvresgraves, les fièvres éruplives sont des causes réelles de nécrose; mais, outre ces causes individuelles ou internes de nécrose, il en est à'externes.
Citons parmi celles-ci la brûlure, la congélation, les caustiques, le feu, les contusions, les fractures, surtout les fractures par armes à feu, la compression (voy. S. Cooper, t. II, l/i8, obs. de Broomfield), les plaies des grands os, notamment les amputations qui causent si souvent la périossite et la moélite, le contact permanent de l'air, les topiques irritants, et non ceux qui sont doux et émollients, comme l'ont prouvé les expériences de Tenon. Il montra, en efl'et, sur des chiens, que des topiques irritants entraînèrent l'exfoliation, tandis que les topiques émollients n'en fu-
rent pas suivis ; que ces derniers, employés sur un malade, furent également suivis de guérison sans nécrose. Néanmoins, ces faits ont besoin d'êlre plus multipliés. Il est vrai que d'autres observateurs citent des faits analogues, mais ils manquent souvent de précision, et la science n'a point encore à cet égard la rigoureuse exactitude que je lui voudrais et que je voulais essayer de lui donner, quand j'ai été arrêté cet hiver dans mes recherches par un retour de maladie.
Mais ce qu'il faut surtout bien distinguer, ce sont les cas oïl la mort est initiale ou primitive, de ceux où elle est consécutive à une érosion disjonctive, parce qu'alors il y a inversion et différence profonde dans les maladies. En effet, outre que le moment de la mortification, sa cause et son mécanisme ne sont pas les mêmes, les phénomènes et la marche ne le sont pas davantage; car, tandis qu'il se fait un travail d'élimination utile, favorable et réparateur en définitive, plus ou moins long et considérable dans la nécrose vraie, l'érosion qui frappe de mort la partie qu'elle sépare du vif, est une ulcération destructive. Ajoutez enfin que, si vous appelez du nom de nécrose ou de gangrène^ comme le veulent quelques auteurs recommandables, toute mortification d'os, même par ulcération, c'est comme si vous appeliez du nom de gangrène la mortification d'un doigt, d'un nez, d'une oreille par un coup de sabre qui les abat, ou même le cadavre d'un animal, quoique ces parties et le cadavre ne soient pas gangrenés.
Marche et symptômes de la nécrose. — La nécrose est parfois aiguë et bien plus souvent chronique. Elle a plusieurs périodes et varie de profondeur. La première période consiste dans une douleur ostéocope locale, surtout nocturne, qui est suivie de la mort d'une par-
222 DK LA NÉCROSE.
tie d'os; la deuxième est une inflammalion érodante ou une érosion éliminatoire 5 la troisième, souvent simultanée à la précédente, est l'inflammation ostéogène ou reproductive qui n'est pas constante 5 la quatrième est la chute, l'expulsion du séquestre; la cinquième, la cicatrisation. 11 me paraît avantageux de les distinguer, pour plus de netteté, par des noms signiGcatifs.
Dans la première, ou celte de morlificalion, la douteur n'est pas un fait constant, quoiqu'elle s'observe, plus tard surtout, dans les nécroses invaginées, dans les interstitielles, comm€ dans toute ostéite suppurante, avec fièvre intense, lorsque l'os mort agit comme un corps étranger enfermé dans le tissu de l'os vivant. La douleur se voit plus souvent dans les nécroses syphilitiques, et se lie peut-être plutôt à la syphilis elle-même qu'à la nécrose, puisqu'elle s'observe encore dans les caries et dans les exostoses vénériennes : la mortification d'une partie d'os, qui constitue la nécrose proprement dite, se faisant souvent sans douleur, s'accomplit fréquemment sans qu'on en ait le moindre soupçon.
La seconde période, V érosion éliminatoire, l'élimination, est une inflammation qui se développe souvent lentement et sourdement dans l'épaisseur de l'os, entre les parties mortes et les parties vives, ensuite dans les parties molles circonvoisines. Celles-ci sont gonflées et forment à l'extérieur une tuméfaction plus ou moins large, plate, peu douloureuse, peu chaude, dont l'inflammation marche lentement. Cependant cette tuméfaction devient peu à peu pâteuse, fluctuante, puis plus chaude, et donne lieu à un ou plusieurs abcès qui s'ouvrent au dehors. Le pus de ces abcès varie de nature : il est d'autant plus séreux que la maladie marche plus lentement, d'autant plus jaune et plus épais qu'elle est plus aiguë, que les
parties molles ont plus concouru à sa sécrétion, et que la santé générale est plus forte et meilleure. L'érosion éliminatoire s'accomplit par une résorption osseuse qui sépare la partie mortifiée de l'os par une rainure, une sorte de ravin étroit de plus en plus profond où pullulent des bourgeons charnus. Ces fongosités vasculaires viennent de l'os yivant et forment une membrane pyogène d'étendue, de forme, de consistance et de couleur variables. Mais, chose singulière! la surface osseuse éliminatoire ne présente souvent aucune trace du travail d'inflammation éliminatoire qui s'y est accompli. On n'y voit que de petites dépressions semi-ovoïdes, des rugosités sans trous, ni sillons vasculaires, et lorsqu'il y a des sécrétions elles appartiennent au périoste ossifié qui les a produites, ou dans l'épaisseur duquel elles se sont formées pendant qu'il était enflammé. D'autres fois, au contraire, le tissu osseux, dont un séquestre s'est détaché, est vasculaire, piqueté, raréfié et évidemment enflammé.
La troisième période est la réparation, la reproduction de l'os. Elle ne s'observe pas dans toutes les nécroses, ou du moins elle est parfois si imparfaite qu'elle ne mérite plus cette dénomination, et n'est plus qu'un mode de cicatrisation osseuse. La reproduction s'observe surtout dans les grands os longs des membres, dans la mâchoire inférieure, l'omoplate, et ne se voit pas au contraire dans les os du crâne. Lorsqu'elle a réellement lieu, elle s'accomplit en même temps que l'élimination. La réparation consiste dans l'inflammation reproductive du périoste qui se gonfle, s'épaissit plus ou moins, devient peu à peu dur comme un cartilage ou un fibro-cartilage, puis osseux -, dans des phénomènes analogues d'ossification qui s'étendent aux tissus voisins, dans les
tissus cellulaire, musculaire, dans les tendons, les aponévroses, dans la membrane pyogène qui s'est formée autour de l'os mort. Y a-t-il parfois primitivement sécrétion sous-périostale liquide, visqueuse, transparente, gélatiniforme, albuminiforme? On le dit^ mais je n'ai jamais trouvé qu'une matière fibriniforme, rosée, non visqueuse, non fluide.
L'érosion éliminatoire et l'inflammation ostéogène ou réparatrice se modifient suivant diverses circonstances : 1* Dans la dénudation des os, il n'y a pas nécessairement nécrose, et V exfoliaiion insensible est une chimère, il y a seulement alors résorption osseuse. Mais comment a-t-on pu croire à l'exfoliation des os dénudés sans l'avoir réellement observée? C'est que lorsqu'alors on réapplique les chairs à la surface des os, elles se recollent 5 que si le blessé meurt longtemps après et qu'on examine la surface de l'os, on la trouve dépolie, déprimée, comme s'il y eût eu exfoliation; c'est qu'on voit quelquefois encore la plaie ne se fermer qu'après que la portion d'os dénudée s'est exfoliée visiblement et qu'il s'en est détaché une écaille plus ou moins épaisse-, voilà comment on a été conduit par l'analogie à conclure que les portions d'os dénudées de leur périoste, et exposées au contact de l'air, se séparaient toujours, et que, lorsqu'on ne l'apercevait pas, cela tenait à ce que la séparation se faisait par une exfoliation insensible de lamelles osseuses imperceptibles.
Cette doctrine ne peut plus se soutenir. Pour nous, nous enseignons et démontrons depuis plus de vingt ans dans nos cliniques que l'exfoliation insensible est un roman ; que les exfuliations les plus fines de la surface des os ne sont pas insensibles et produisent une poussière osseuse qu'on reconnaît dans le pus en le palpant avec les doigts-, que lors-
qu'une surface osseuse dénudée par une blessure se réunit sans exfoliation aux chairs dont on la recouvre, cela est dû ou bien à ce que les vaisseaux de l'intérieur de l'os résorbent sa surface et s'y réunissent avec ceux des parties molles dans la matière organisable versée par les surfaces de la plaie, ou, ce qui me paraît difficile, à ce que cette réunion s'accomplit même sans aucune résorption osseuse, ainsi que nous l'avons dit plus haut.
2° Dajis la nécrose par dénudatîon, l'os mortifié et en contact avec l'air est gris ou jaunâtre, parfois noir, desséché, et entouré par les bourgeons charnus développés sur les bords de la plaie. Ces fongosités s'accroissant se prolongent à la surface de l'os où elles flottent sans adhérer à l'os mort sur lequel elles se sont prolongées. Mais de quinze à vingt-oinq, trente jours, des bourgeons charnus se développant de l'intérieur à l'extérieur de l'os par le mécanisme expliqué un peu plus haut, la portion nécrosée est circonscrite, parfois percée par places, soulevée et tombe. Alors les fongosités éliminatoires, qui recouvrent l'os sous-jacent, s'unissent les unes avec les autres et à la circonférence avec les bords de la plaie, puis la plaie se couvre peu à peu de tissu cicatriciel et guérit en s'ossifiant irrégulièrement en partie. Il n'y a tout au plus dans cette nécrose qu'un rudiment de reproduction dans la cicatrisation.
3° Dans la nécrose externe^ le séquestre est extérieur à l'os, et tantôt pulvérulent, tantôt écailieux, lamelleux, rarement épais et irrégulier. De là, des nécroses extérieures , superficielles , pulvérulentes , lamelleuses, écailleuses, etc., de formes très-variées.
Les séquestres externes ont généralement la surface extérieure, convexe, lisse comme les points des
m" MONOGR. 15
226 DE LA NÉCKOSE.
OS d'où ils viennent, la surface interne rugueuse, comme les surfaces érodées de la nécrose, enfin la circonférence irréguîière terminée souvent par des bords minces, tranchants. Ces séquestres sont plus souvent pulvérulents, écailieux ou lamelleux, plus minces qu'ils ne sont épais.
Dans cette nécrose, la reproduction osseuse n'est pas très-régulière, elle est souvent grossière, rudimentaire, et même nulle ou à peu près. A quoi tient ce défaut de reproduction? Serait-il dû à la destruction du périoste au niveau de la nécrose, et, s'il n'était pas détruit, la reproduction pourrait-elle s'accomplir?
L'expulsion des séquestres dans les nécroses superficielles ou externes se fait ordinairement avec assez de facilité par la suppuraîion et les abcès qui s'ouvrent au dehors.
Y a-t-il, peuL-il y avoir des nécroses superficielles, annulaires ans os longs? Pourquoi pas? L'élimination ne devrait-elle pas en être plus difficile et exiger l'inlervention de l'art? C'est probable, mais prenons garde de confondre ce qui paraît possible avec ce qui est à démontrer.
h" Nécroses iitvaginécs ou intérieures. — La mort peut frapper un os entier dans tout ou partie de son épaisseur avec conservation du périoste, des parties molles circonvoisines, des parties articulaires ou des cartilages seuls et des apophyses les plus saillantes de l'os. Alors l'érosion éliminatoire sépare les parties mortes de Fos des parties vivantes, le périoste se détache de la surface de l'os mortifié, ainsi que les tissus mous voisins enflammés et gonflés; puis, aux dépens de la partie interne de ces tissus, surtout du périoste, se forme par leur ossification un nouvel os qui embrasse exactement la partie morte de l'ancien
qu'il doit remplacer -, ce nouvel os s'unit intimement aux restes qui vivent encore, de manière à ensevelir exactement le séquestre dans une gaine ou coque osseuse allongée pour les os longs, large pour les os plats, courte, peu régulière, moins complète, et plus rare pour les os courts et surtout pour les os mixtes. Cette reproduction par une sorte de gaîne osseuse qui embrasse le séquestre a mérité à ces nécroses le nom d^invagiiiées.
La gaîne ou coque de l'os long s'unit à ce tissu osseux qui porte les cartilages, les ligaments et les synoviales articulaires. Celle des os larges du scapulum, par exemple, se confond avec les apophyses glénoïde, coracoïde, les angles, l'épine, les bords, et remplace la partie intermédiaire. Celle des os courts me paraît ordinairement moins complète que celle des os longs. C'est une sorte de réseau irrégulier. Mais la science n'est pas achevée sur les reproductions osseuses consécutives à la nécrose.
L'os nouveau se forme bien certainement aux dépens des fluides que l'inflammation accumule autour de l'os mort, dans l'épaisseur du périoste, des tendons, des aponévroses, des muscles voisins et même de la membrane éliminatoire, quand, s'ossifiantà son tour, elle s'unit et se confond avec le nouvel os. Mais, je l'ai dit, ces fluides ne s'y montrent pas à l'état liquide. Ou y voit d'abord une substance fibriniforme, rosée, une sorte de plasma, de matière organisable, infilirée dans les tissus gonflés, engorgés^, du périoste, du tissu cellulaire et des muscles voisins. Ce nouveau tissu osléogène acquiert promptement une solidité fibreuse, cartihigineuse, fîbro-cartilagineuse. Mais encore une fois, je ne me rappelle pas l'avoir rencontré jamais liquide, soit dans mes expériences sur les animaux vivants, soit dans mes
recherches cliniques. Je ne puis donc accepter tout ce qu'en ont dit les auteurs. Quoi qu'il en soit, sa solidité augmentant, il devient osseux. Au microscope, il se montre d'abord cartilagineux, fibreux, et enfin plus tard osseux. Alors il forme un os plus gros et surtout plus grossier, souvent, sinon toujours plus étendu en longeur que l'os ancien ou primitif, comme l'a remarqué mon honorable collègue le professeur Cloquet. Cela doit être, puisqu'il l'enveloppe et le tient enfermé pendant un certain temps, comme un cadavre dans son cercueil, et puisqu'il s'interpose parfois aux cartilages articulaires et au séquestre. Mais la maladie ne s'étend pas toujours si loin, ni à toute l'épaisseur de l'os. Dans ce cas, le nouvel os se soude par la membrane éliminatoire qui s'ossifie à ce que la nécrose a épargné de l'ancien. La forme du nouvel os ressemble en général très-mal à celle de l'ancien , et elle est plus altérée encore dans les os larges et dans les os courts que dans les longs.
La surface extérieure du nouvel os ou de la coque osseuse qu'il forme est rendue plus ou moins irrégulière par la circonscription inégale de l'ossification qui est en partie l'eflet du hasard, et offre tantôt des réseaux, tantôt des circonvolutions intestiniformes, des sillons vasculaires dont elle est labourée, des sécrétions osseuses qui la hérissent, étoilée d'innombrables trous vasculaires, est percée, des lacunes qui sont restées sous forme de trous, de fistules dans l'épaisseur des parois du nouvel os et que l'on a nommées des cloaques, de grands trous, etc.
Ces fistules sont des pseudo-fistules osseuses, elles ont une tendance naturelle à se fermer et se ferment en effet d'ordinaire, quand il n'y a plus de séquestre qui les entretienne. Ces lacunes de nécrose sont souvent multiples, de grandeur et de formes variées,
parfois rondes ou ovalaires et à bords arrondis. D'autres fois elies sont irrégulières et à bords en quelque sorte déchirés, anguleux. Elles forment parfois un canal perpendiculaire aux parois de l'os ou le plus souvent oblique en bas. Elles donnent passage aux fluides qui s'écoulent de l'intérieur de la coque formée par le nouvel os, dans les chairs, et par l'ouverture de celles-ci au dehors quand la suppuration s'y est ouvert une issue. Je possède deux nécroses du calcanéum. La coque du premier os est formée par la couche compacte, un peu de tissu celluleux et canaliculaire de la moitié inférieure de l'os ancien, fortifiée à l'extérieur par des concrétions osseuses^ La moitié supérieure et articulaire de l'os est détruite et non réparée, en sorte que la lacune osseuse est aussi étendue que le calcanéum ; la coque du second est formée par une couche de concrétions osseuses, guttiformes, irrégulières, et une portion peu épaisse des tissus compacte, celluleux et canaliculeux de l'ancien os, percée d'ouvertures irrégulières, à bords minces, par lesquelles on voit distinctement une grande partie du séquestre non encore mobile dans la coque. Dans une nécrose de phalange, le nouvel os a de grandes lacunes irrégulières, le séquestre est aussi entier que possible, puisqu'il comprend, même en partie, la surface articulaire polie de l'extrémité supérieure de la phalange. On voit, au contraire, fréquemment dans la coque de reproduction des os longs, des trous ronds ou ovales , à bords épais et arrondis. On s'est demandé d'où viennent ces lacunes de la nécrose. Après ce que l'on sait de l'action mécanique du pus enfermé dans les parties molles et les os dont il détermine l'ulcération et la perforation inflammatoires, cette question paraît oiseuse. Cependant M. Nélaton (t. 1, p. 617) répond que Troja ayant
TU les grands trous se produire constamment sur des j3oinls où le périoste reste adhérent à l'os nécrosé, il croit qu'ils ont pour cause une mortification simultanée de i'os et d'une partie du périoste.
Pour moi, je crois qu'ils sont dus à plusieurs mécanismes : à la mort locale de toute l'épaisseur des parois du canal de l'os et de son périoste -, d'ailleurs, au mécanisme général par lequel se font les ouvertures des abcès; et, dans certains cas où la réparation marche avec plus de lenteur que l'élimination, à des lacunes d'ossification qui produisent surtout les grandes ouvertures irrégulières, comme je l'ai déjà dit. La surface externe est d'ailleurs couverte d'un périoste plus ou moins épais et distinct, en partie au moins, de nouvelle formation, et qui reçoit les attaches des muscles et des ligaments qui se fixaient à l'os ancien.
La surface interne du nouvel os est plus régulière et plus uniforme que la surface correspondante du séquestre ; elle est tapissée par la membrane tomenteuse éliminatoire qui s'est formée pendant la séparation de l'os mort, et qui s'ossifie au moins aux points de jonction du nouvel os avec les restes de l'ancien.
Le séquestre invaginé est unique ou divisé en plusieurs parties. Il est généralement étendu en longueur dans les os longs, en largeur dans les larges; il est court dans les courts ; il est plus ou moins étendu et complet dans chaque cas. Il peut, en effet, comprendre depuis une partie de l'os jusqu'à l'os entier, moins les cartilages articulaires seulement et quelques portions excentriques ou apophysaires. Il ditTère du superficiel, ou extérieur non invaginé, par sa situation intérieure ou profonde. Comme il est intérieur à !a coque du nouvel os, il est nécessairement moins étendu que celui-ci. Et ce fait explique très-
bien pourquoi M. Cloquet a trouvé î'os nouveau des os longs plus long que l'ancien de plusieurs centimètres ; on ne doit pas plus s'étonner de le voir plus long que plus gros. Un séquestre d'os long a ordinairement une surface extérieure et une cavité intérieure plus ou moins cylindriques, et deux extrémités. 1! est aussi formé par du tissu osseux compacte, lisse dans les points où il a fait partie de la surface extérieure de l'os, au contraire creusé au côté extérieur d'une multitude de petites dépressions irrégulières non vasculaires, caractéristiques de l'érosion nécrosale, dans les points par où il tenait à l'ancien os- Ces dépressions sont dues, comme l'a très-bien remarqué M. Nélaton, à la délimitation irrégulière de la mortification de l'os, qui a infiniment plus de probabilités mathématiques pour être irrégnlière qu'unie et polie, comme une surface soumise aux frottements du polissoir. En effet, chaque point d'une surface ayant plus de probabilités pour n'être pas de niveau avec chacun des points qui l'environnent, que pour y être, il en résulte qu'il a beaucoup plus de chances pour n'être pas de niveau avec tous et pour que la surface soit irrégulière. La surface correspondante de l'os vivant devient d'ailleurs de moins en moins rugueuse si le malade survit à la séparation , parce que cette surface continue à être le théâtre d'un travail de résorption, tandis qu'il est douteux que la résorption des aspérités osseuses du séquestre invaginé continue après sa séparation. Cependant, comme des corps étrangers métalliques ont été en partie résorbés dans les intestins, comme des esquilles nécrosées dans des fractures comminutives ont des bords et des pointes émoussés après un long séjour dans les tissus vivants, je ne nie pas absolument la possibilité de toute résorption d'os nécrosé (voyez
aussi Thèse de M. Lambron, 1842, p. 23). Néanmoins des auteurs croient à cette résorption et à la dissolution incessante du séquestre. Ils se fondent sur ce que le séquestre remplissait autrefois toute la cavité qu'il occupe, puisqu'il y était intimement uni avec la surface des parties de l'os qui restent vivantes dans la coque de l'os nouveau, tandis qu'aujourd'hui il ne la remplit plus et même y est mobile. Le motif paraît convaincant d'abord 5 cependant, lorsqu'on y réfléchit un peu, on ne larde pas à penser que la résorption osseuse qui a séparé le séquestre n'a pu le faire sans creuser autour une cavité d'une étendue qui dépasse partout les liinites de la circonférence du séquestre. Aussi, quoique la rainure ou cavité éliminatrice soit remplie des bourgeons charnus de la membrane pyogène, ces fongosités ne peuvent suffire à remplir la cavité osseuse morbide, de manière à y tenir l'os immobile. L'admission de la résorption du séquestre après sa séparation n'est donc ni prouvée, ni nécessaire à admettre. Cependant je n'ose la nier absolument.
La surface intérieure de l'espèce de cylindre creux que forme le séquestre invaginé des os longs n'ofifre rien à noter ici. Les extrémités* de ce séquestre sont souvent pointues et fortes. Cette circonstance dans l'extrémité inférieure explique comment le séquestre, pressant continuellement par son poids dans l'extrémité inférieure du fémur, par exemple, peut finir par la traverser, pénétrer dans l'articulation du genou, comme on en a des exemples, et même dans l'épaisseur du tibia (voyez, au Musée Dupuytren, la pièce n° 368 c). Il arrive d'autres fois que la mortification s'étend jusqu'à une articulation voisine, et que la suppuration y pénètre et produit une nécrose que j'appellerai articulaire, pour la distinguer des autres, parce qu'elle est beaucoup plus grave,
exige des soins particuliers et parfois l'amputation. Un séquestre d'os /ar^e présente deux surfaces parallèles; l'une est la surface extérieure de l'os dont il a fait partie, l'autre l'interne, si l'os en ce point n'est formé que d'une lame. Il rappelle, au contraire, par ses cellules ouvertes, le tissu spongieux des os plats, si le séquestre est formé d'une lame interne ou externe et du tissu spongieux. Ces séquestres des os larges, de l'omoplate, par exemple, et la reproduction d'un nouvel os se font par un mécanisme analogue à ce qui se passe dans les os longs. Quand l'os est mortifié dans une partie de son épaisseur, là oii il est assez épais pour qu'il en soit ainsi, le périoste du côté correspondant, et parfois des deux, s'enflamme, se gonfle, se détache , s'infiltre de matière plastique ostéogène qui s'épanche même au-dessous et s'y ossifie avec le périoste lui-même. Si l'os, dans les points où il est très-mince, a été nécrosé dans toute son épaisseur, une seconde couche osseuse nouvelle peut s'y développer aux dépens du périoste opposé. Cependant la suppuration finit par s'ouvrir une issue au dehors, k travers ces couches, et le séquestre luimême par s'échapper spontanément par ces ouvertures, ou par en être retiré par les secours de l'art. Si l'os plat est nécrosé dans toute son épaisseur, les deux périostes opposés peuvent former deux couches osseuses qui enferment le séquestre 5 mais plus tard la suppuration s'établit, des abcès s'ouvrent, et le séquestre, réellement invaginé, incarcéré entre les deux nouvelles couches osseuses, sort encore spontanément ou par le secours de l'art. Ces nouvelles couches osseuses s'unissent avec les restes de l'ancien os, comme dans la nécrose invaginée des os longs. Cependant cette reproduction ne se fait point dans les os du crâne, ou y est habituellement si imparfaite,
que c'est comme si elle n'y existait pas. La table externe est quelquefois remplacée par des sécrétions ostéogènes pisiformes, granuleuses, et la table interne par des ossifications irrégulières et lamellaires de la dure-mère, qui sont les représentants du phénomène de la reproduction osseuse.
Un séquestre d'os court est généralement formé de tissu osseux celluleux, quoiqu'il puisse êlre, dans quelques points, recouvert de sa couche compacte. A son aspect aréolaire, criblé d'ouvertures fines et un peu arrondies, on le prendrait facilement pour un séquestre vasculaire de carie molle, si l'on ne remarquait qu'il est dur, ferme, qu'il résiste à la pression des doigts, du stylet, et ne se laisse point écraser ni pénétrer, comme le séquestre friable de la carie molle. Depuis que nous avons trouvé cette différence dans les caractères des séquestres, nous n'avons jamais été trompé par un séquestre de carie molle. Mais il peut être difficile ou impossible de distinguer un séquestre de nécrose du tissu spongieux d'un séquestre du tissu spongieux d'ossite érodante et dure ou de carie dure qui sont très-communes-, néanmoins, si le fragment retiré d'une fistule a un volume suffisant pour que l'on puisse bien étudier s'il a des trous et des canalicules nets et réguliers, d'une direction bien appréciable, des lames et des filets osseux bien fins ; si surtout, le séquestre retiré, la suppuration diminue, se tarit, la guérison s'accomplit, le séquestre n'appartiendra pas au tissu hypertrophié d'une carie dure, mais à une ossite érodante ou à une nécrose, et j'invascularité, la sécheresse, la dureté normales du séquestre pourront seules distinguer la vraie nécrose du tissu spongieux, ce qui peut être encore impossible.
A'' Il y a une nécrose que je dois séparer des précédentes. Je l'appellerai nécrose interstitielle. C'est celle
qui résulte de îa mortification d'une portion d'os dans l'épaisseur des tissus osseux, et qui ne s'étend ni dans la cavité médullaire, ni à la surface de l'os qui la renferme. Le séquestre enseveli dans ces tissus y détermine à la longue une inflammation qui engendre une membrane pyogénique et une suppuration qui finit par amener la perforation des couches osseuses extérieures, comme dans les abcès des os 5 puis, plus tard, l'expulsion du séquestre. Ensuite la cavité de l'os se resserre et finit par se combler et se fermer. Après ce que j'ai dit jusqu'ici, je ne me crois pas obligé d'en parler plus longuement.
5° Il n'en est pas de même de la nécrose que je nomme multiple et profonde. Elle est si compliquée et si grave, que je suis obligé, pour la faire connaître, d'entrer dans beaucoup plus de détails. Elle s'observe surtout dans les os coupés des malades qui succombent aux amputations. On voit qu'il s'agit d'une nécrose mortelle.
Cette nécrose présente 1° des séquestres superficiels; 2° parfois des séquestres enflammés d'ossite; 3° des séquestres profonds non enflammés et non vascularisés ; h° une destruction plus ou moins complète du périoste; 5" une moélite suppurée; 6° souvent, en même temps, des abcès ouverts à travers les parties molles extérieures plus ou moins enflammées et suppurantes. Comment se sont produites ces diverses altérations? Dans quel ordre se sont-elles produites? Comment se fait-il, surtout, que des séquestres vasculaires évidemment enflammés se trouvent mêlés aux séquestres non enflammés de la vraie nécrose, que ceux-ci soient des séquestres d'ossite et non des séquestres de carie? Voilà un problème des plus compliqués et qui nous a longtemps embarrassé. Pour en donner la solution, il nous faut faire une étude
analytique attentive de chacun de ces éléments morbides et en noter scrupuleusement les plus légères différences. Beprenons-les donc, tour à tour.
1° Au moment de la mort du malade, le périoste est détruil ordinairement dans une étendue considérable par une inflammation suppurante, et la suppuration s'est déjà ouvert une issue au dehors. Souvent un chirurgien attentif a senti dans le pus exploré, entre les doigts, de la poussière osseuse, ou remarqué des fragments osseux lamellaires entraînés par le pus. 2° Ces fragments sont des séquestres superficiels 5 quoique minces, ils sont durs, compactes, lisses sur une de leurs faces, non criblés de trous, ni sillonnés, ni enflammés 5 par conséquent, ce sont des séquestres de nécrose. Lorsqu'ils sont très-petits et pulvérulents, leur dureté tend à prouver qu'ils ont la même nature. On trouve, d'ailleurs, à la surface de l'os, quand on peut le voir, la trace de leur séparation , c'est-à-dire des érosions proportionnées à leur étendue, érosions qui ne sont elles-mêmes ni enflammées ni criblées. Ces altérations me paraissent le résultat de l'inflammation, de la suppuration du périoste et d'une nécrose superficielle produite ellemême par le décollement ou la destruction du périoste. Cela me paraît d'autant plus certain, qu'il reste souvent encore à la surface de l'os des séquestres lamellaires en voie d'élimination et qui offrent les mêmes caractères que ceux qui se sont écoulés avec la suppuration. 3° Les séquestres d'ossite sont des portions d'os enflammées, souvent même des sécrétions périostales lamellaires très-vasculeuses de nouvelle formation, qui sont entraînées par des séquestres de nécrose auxquels elles adhèrent, ou qui, ayant été brisées par un accident, s'écoulent avec la suppuration. Quoique les séquestres d'ossite soient rares
sur les séquestres invaginés, j'en ai des exemples. Leur vaseularisation est le résultat de la propagation de l'inflammation du périoste à l'os, et elle est, par conséquent, antérieure à la nécrose superficielle, qui est produite par la destruction du périoste, h" Les séquestres profonds, au contraire, offrent les caractères des séquestres invaginés. Leur surface extérieure est rugueuse, irréguiière, mais non enflammée, quoiqu'ils puissent porter des séquestres d'ossite. A la surface interne est souvent attaché du tissu canaliculeux ou celluleux. Ces séquestres sont durs et invasculaires. Mais pourquoi sont-ils séparés et distincts des superficiels? Pourquoi ne sont-ils pas confondus ensemble, comme l'était leur substance, avant d'être frappés de mort? Pour le savoir, si c'est possible, étudions-les encore; car ce n'est souvent qu'à force d'observer les faits qu'on parvient à les comprendre. Eh bien , en les étudiant encore, on finit par observer que ces séquestres sont encore trèsadhérents dans l'os, quand les superficiels sont mobiles ou déjà écoulés; que, par conséquent, ils ne se produisent qu'après les premiers, quand la moelle elle-même s'affecte, se décolle ou suppure. Il est donc probable que ces séquestres secondaires profonds sont le produit de la moélite. 5° La moéiite n'a d'ailleurs rien qui doive étonner, puisque la périossite et la moélite s'engendrent réciproquement dans le même os, pour peu qu'elles aient d'intensité et d'étendue. 6° Quant aux abcès et aux fistules des parties molles, ils viennent de la suppuration même des os, ou de celle des parties molles. Celle des parties molles provient elle-même de la moélite, et surtout de la périossite.
Conclusion. — De tous ces faits et des conséquences particulières que nous en avons tirées, nous pouvons,
je crois, conclure 1° que le drame morbide qui s'est passé alors dans l'os malade a commencé par la périossite; 2" que celle-ci a donné lieu à des sécrétions périostales, à des couches osseuses nouvelles et à une ostéite superficielle; 3° que la destruction ultérieure du périoste par la suppuration a déterminé la nécrose superficielle ou première dont les séquestres minces s'écoulent les premiers avec la suppuration; h^ que la suppuration de la moelle, causée par la périossite, et même probablement par l'ossite superficielle qui accompagne la périossite, cause à son tour la destruction de la moelle; que la destruction de la moelle produit les nécroses secondaires, profondes; 5° que la suppuration des parties molles est directement déterminée par l'inflammation du périoste et indirectement par l'inflammation du tissu osseux et de la moelle.
La quatrième période des phénomènes de la nécrose, ou ^expulsion du séquestre, consiste dans la conttnualioa de la suppuralion qui entraîne l'os mort, du gonflement de la pyogène qui le chasse, tandis qu'il agit luimême comme un corps étranger au sein des parties vives, en les irritant incessamment par sa présence. Celte suppuration, qui a donné lieu à un ou plusieurs abcès plus ou moins nombreux et considérables, est plus ou moins compliquée de clapiers, d'embranchemenls et d'étranglements dans les parties molles circonvoisines, et coule par les ouvertures pseudo-fistuleuses de l'os et des parties molles, par un trajet plus ou moins oblique, ou perpendiculaire à l'axe de l'os.
Plus ou moins promptement après l'ouverture du foyer se présentent un ou plusieurs séquestres de nécrose, reconnaissables aux caractères normaux de l'os sain, quand ils ont un volume suffisant pour les apprécier, c'est-à-dire à leur sonorité de faïence, à leur
dureté qui ne se laisse pas pénétrer par la pression du stylet dans le sondage, ni écraser entre les doigts comme la carie molle; à leur structure invasculaire non inflammatoire, semblable à celle de l'état sain et sans aucune espèce d'hypertrophie. Ils sont encore reconnaissables pour des séquestres externes ou internes, pulvérulents, de tissu compacte ou de tissu canaliculeux et spongieux. Ces séquestres s'écoulent d'autant plus vite et plus librement qu'ils sont plus petits et moins irréguliers. Cependant ils sont retenus entièrement ou en partie, dans l'ancien et dans l'os nouveau, tantôt par suite de leur forme irrégulière, de leurs embranchements, tantôt par suite de l'éfroitesse des pseudo-fistules osseuses, tantôt par suite de leur direction oblique à l'axe de ces (istules osseuses, comme on le voit dans les séquestres invaginés des os longs.
D'autres fois ils ont déjà marché vers l'extérieur et se sont arrêtés dans les fistules de l'os ou dans celles des chairs par les mêmes causes. Quelquefois alors ils se brisent et s'échappent par fragments; d'autres fois, par une de ces propriétés intelligentes et providentielles si communes dans la nature, la gaine osseuse de l'os long, où un séquestre invaginé est arrêté et retenu, se ramollit par la phlogose, se plie plus ou moins au niveau de l'extrémité inférieure du séquestre, qui peut alors s'échapper. (Musée Dup., n° 368, e.) Peut-être aussi la présence de l'extrémité inférieure de ces séquestres détermine-t-elle la situation abaissée des pseudo-fistulesosseuses à son niveau. Très-rarement un séquestre invaginé d'os long du fémur, par exemple, marche dans les os comme une aiguille dans les chairs. On voit néanmoins l'extrémité inférieure plus ou moins aiguë s'ouvrir une issue à travers l'extrémité inférieure du fémur, comme nous l'a-
2k0 DE LA NÉCROSE.
vons dit, traverser l'articulation du genou et pénétrer dans l'extrémité supérieure du tibia, en déterminant probablement, par sa dureté et le poids du séquestre, une ulcération progressive. Après cela, comment méconnaître l'influence de la pression excentrique des fluides interosseux sur la formation des pseudo-fistules osseuses de la nécrose, comme sur les ouvertures des os dans leurs abcès intérieurs. Enfin, l'expulsion d'un séquestre est quelquefois impossible par les seuls eff'orts de la nature, et l'art est obligé de venir à son secours, ou le malade, épuisé par la suppuration, maigrit incessamment, tombe dans la fièvre hectique, le marasme, et meurt.
Telles sont néanmoins les ressources delà nature, que l'on a vu quelquefois alors la suppuration diminuer et se perpétuer par une vraie fistule intra-osseuse sans épuiser le malade, comme il arrive dans un exutoire que l'on entretient indéfiniment. (Boyer, p. 3/18, t. III.)
Cinquième période; cicatrisation. Dans la nécrose externe ou superficielle, les chairs se cicatrisent souvent avec l'os sans réparation exacte, mais avec réparation imparfaite, avec une espèce de cicatrice osseuse. Parfois la surface érodée se couvre d'une lame osseuse, dure, d'une épaisseur souvent inégale, ou, comme on le voit, surtout au crâne, de concrétions osseuses, d'ossifications irrégulières des tissus voisins, sans que les os olTrent d'ailleurs rien de particulier. Les dispositions générales du canal médullaire et de la moelle, consécutives aux nécroses invaginées ou intérieures des os longs, sont si mal connues, que je n'ose en rien dire. Quelques-uns croient, d'après des os longs sans trace de canal (et j'en ai de semblables dans ma collection), que le canal peut se fermer; d'autres, d'après M. Gruveilhier, que le canal peut se remplir
d'une moelle nouvelle 5 d'autres, d'après une observation de Biandin (Nélaton, p. 621, t. !«•■), que le contraire a lieu. La science est à faire ici, comme en beaucoup d'autres points. On a quelques notions de faits de délai!, incertains, et pas de notions générales. Je n'y supplérai point par mon imagination. Quant aux parties molles, elles se cicatrisent, ici comme partout, par suppuration, mais en restant plus ou moins adhérentes à l'os, et plus ou moins enfoncées au niveau de la cicatrice.
La durée de la nécrose est longue, relativement aux autres maladies. Elle s'étend toujours au moins à quelques semaines, quelques mois, et souvent à une ou même plusieurs années. On prévoit qu'elle n'existe pas à l'état aigu pendant tout ce temps. Elle n'est même k cet état que lorsque les séquestres sont tout à fait emprisonnés par le tissu osseux vivant, et qu'ils l'irritent et le font suppurer, comme le font ordinairement les corps étrangers enfermés dans le sein de nos organes.
Des modes de la nécrose. — Sous le rapport des causes, il y a des nécroses produites par la périossite, la moéiite, la gangrène d'un membre , qui paraissent dues à la privation de sucs nourriciers dans le décollement, la suppuration, la destruction du périoste et de la moelle, dans le sphacèle. Dans les plaies, les fractures avec esquilles, n'est-ce pas encore par privation de sucs nourriciers, par décollement du périoste, de la moelle? Sous le rapport anatomique, les nécroses sont superficielles, externes, interstitielles, invaginées, ou multiples et profondes, grandes, granuleuses, lamelleuses ou pulvérulentes par leur séquestre. Sous le rapport de la marche et de l'ensemble des caractères, la nécrose est occulte ou
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tangible, ou à nu et visible, sèche ou suppurante, à séquestre immobile ou mobile, vraie ou apparente et fausse. La vraie peut avoir tous les caractères de la maladie : i° mort initiale de l'os 5 2^ élimination consécutive de l'os devenu corps étrangères" réparation osseuse plus ou moins complète, qui peut manquer 5 A" expulsion d'un séquestre dur invasculaire non phlogosé; 5° enfin, cicatrisation et guérison.
La fausse nécrose est, au contraire, celle où il y a : 1° inflammation érodante ou ulcérante initiale; 2° mortification consécutive d'une portion d'os par sa séparation de l'os vivant; 3° réparation osseuse toujours imparfaite; li° expulsion d'un séquestre enflammé; 5° cicatrisation enfoncée de la peau. Celle-ci n'est pas plus une vraie nécrose qu'un doigt abattu par un coup de sabre, le prépuce ou la luette par un chancre, ne sont de la gangrène. 11 ne suffit pas qu'il y ait mort d'une partie pour qu'il y ait nécrose ou gangrène; autrement le cadavre serait un amas de nécrose et de la gangrène. Il suit de là que les séquestres d'ossite érodante, d'ossite ulcérante ou carie, étant toujours enflammés, ces afteclions ne peuvent être regardées comme une affection semblable à la vraie nécrose, dont les séquestres ne sont jamais enflammés, etquel'ossite érodante et la carie ne sont que de fausses nécroses. Mais comme elles présentent des phases et des phénomènes analogues à ceux de la nécrose, une érosion disjonctive, de la suppuration, une expulsion de séquestres, des sécrétions ou ossifications périostales qui fortifient l'os en dehors des pertes de substances causées par les séquestres, puis une cicatrisation enfoncée de la peau, lorsque les caractères inflammatoires ou non inflammatoires des séquestres ne sont pas évidents, la nature de ces maladies peut rester impénétrable, et le diagnostic impossible, quoiqu'elles
soieiit au fond très-différentes, puisque l'une est toujours inflammatoire et vasculaire, et l'autre non Yasculaire et non inflammatoire.
Diagnostic de la nécrose. — Impossible, dans la période où l'os est frappé de mort sans douleur; mais s'il y a des douleurs ostéocopes, surtout avec des symptômes de syphilis constitutionnelle, si déjà plusieurs nécroses se sont produites avec le môme caractère, la nécrose est extrêmement probable. S'il survient un gonflement pâteux, indolent ou non, qu'il se ramollisse et devienne fluctuant, il y a suppuration et il peut y avoir abcès froid, périossite, ossite simple ou ossite avec carie, ou nécrose. Si cette suppuration s'ouvre une issue au dehors, ou que l'art la lui ouvre; qu'en sondant le trajet de cette ouverture on trouve un os dénudé au fond du foyer, ce que l'on reconnaît au moyen d'un stylet qui rencontre un corps dur; si le stylet glisse facilement à la surface de cet os, parce qu'elle est unie, ce n'est ni sa surface interne, ni une surface érodée de carie; si, en même temps la peicussion de l'os par le stylet donne un son clair de faïence et résiste à une pression forte, si le stylet ne rencontre pas de rainure éliminatoire, l'existence de la nécrose n'est que probable et non certaine.
Si la dénudation de l'os est large, si le stylet pénètre dans une rainure qui paraît circonscrire cette portion d'os dénudée, ce peut être un séquestre en voie d'élimination-, si, sous la pression du stylet, le séquestre devient évidemment mobile et qu'il en résulte de la douleur et un peu d'écoulement de sang, par suite de la compression des bourgeons charnus sous-jacents au séquestre, le séquestre est détaché ; s'il s'écoule au dehors avec la suppuration, et qu'il soit assez considérable pour qu'on en dis-
2kh DE LA NÉCROSE.
tingue positivement les caractères, on peut arriver a reconnaître la maladie qui l'a produit. Ces lumières sont si importantes pour le diagnostic des inflammations osseuses et de la nécrose qu'on n'a jamais démontrée produite par l'ostéite de l'os mort, que je crois devoir résumer ici les caractères des différentes espèces de séquestre, jusqu'à présent confondues les unes avec les autr.es.
Parallèle des divers séquestres, — Les séquestres sont vasculaires et enflammés, ou invasculaires et non enflammés. Les vasculaires sont piquetés de trous vasculaires ronds qui manquent dansles autres etqu'ilne faut pas confondre avec des ouvertures irrégulières de résorption non arrondies. Les séquestres vasculaires sont ceux de l'ossiteérodante simple ou temporaire, qui tend à la guérison et guérit promptement, et ceux de î'ossite ulcérante ou carie, qui a peu ou point de tendance à la guérison. Les séquestres enflammés sont, les uns raréfiés, mous, friables ou fragiles, se laissant traverser par un stylet : ce sont ceux de I'ossite ra- * réfiante et de la carie molle 5 les autres sont plus denses et plus durs que les premiers, en sorte qu'ils résistent sans céder à la pression d'un stylet ou même d'une épingle : ce sont ceux de I'ossite condensante et de la carie dure qui se distinguent l'une de l'autre, la première par sa tendance à guérir, la deuxième par la tendance contraire.
Les séquestres non vasculaires et non enflammés sont ceux de la nécrose. Comme ils meurent sans être enflammés (quoique, à la rigueur, ils puissent probablement, quelquefois mourir après l'avoir été), ils ont tous les caractères de l'os sain. Ainsi, pour plus de clarté encore, en voici le tableau. Les séquestres sont :
. l» Enflammés, et viennent de I'ossite temporaire
et érodante, raréfiante ou condensaûte, de l'ossite ulcérante de la carie molle ou dure ;
2° Non enflammés, et proviennent de la nécrose, qui est toujours dure, sèche et invasculaire.
A ces caractères, que j'ai opposés les uns aux autres, pour rendre le diagnostic plus simple et plus clair, je dois en joindre quelques autres pour le rendre plus certain.
Les séquestres durs des tissus spongieux et canaliculaire de l'ossite condensante, de la carie dure et de la nécrose, sont parfois très-difficiles ou impossibles à distinguer, parce que ces tissus étant normalement criblés de trous vasculaires nombreux, il est trèsdifficile d'apprécier si, dans ces séquestres, il s'en trouve réellement plus que dans l'état sain. Parfois, dans l'ossite condensante et la carie dure, les parois des canalicules et des aréoles osseuses sont plus épaisses, hypertrophiées, et, par suite, les trous et canalicules vasculaires plus rétrécis, et même oblitérés, tandis que, dans la nécrose, ils sont tout à fait à l'état normal; alors la distinction est possible. Mais il faut toujours beaucoup d'habitude et d'attention pour ne pas se méprendre à cet égard. Ai-je besoin d'ajouter que, pour bien observer tous ces séquestres, on doit les laver jusqu'à les dépouiller entièrement du sang, du pus qui les salissent, puis les faire macérer pour détruire le tissu graisseux qui en obstrue les cavités.
Lorsque les séquestres sont pulvérulents, ou si petits qu'on ne peut y trouver, même à la loupe, les caractères visibles de la carie et de la nécrose, on peut quelquefois y parvenir par d'autres caractères, par exemple, par la consistance ou la dureté des séquestres, parla durée de la maladie. En effet, les séquestres pulvérulents ou granulés sont friables ou
dnrs. Les friables se brisent, s'écrasent entre les doigts et appartiennent à la carie molle, et jamais à la nécrose. Ceux qui sont durs peuvent venir de la carie dure ou de la nécrose; mais la première afTeclion se prolonge bien plus longtemps que la seconde, parce qu'elle a bien moins de tendance à la guérison, et que l'érosion osseuse continue après l'expulsion des séquestres.
Lorsque les séquestres sont emprisonnés dans l'os qui les enveloppe, on peut encore en reconnaître certains caractères, par exemple, leur pluralité, leur étendue, leur direction, leur poli, leur consistance, leur mobilité, s'ils sont primaires ou secondaires. On reconnaît qu'il n'y en a qu'un, lorsqu'il y a plusieurs ouvertures naturelles ou artificielles très-écarlées dans un os, que le moindre mouvement imprimé au séquestre se manifeste ou se répèle exactement à toîifes les ouvertures, et qu'on peut en vérifier directement l'existence par la vue on par l'intermédiaire d'un stylet et du toucher, ou d'un stylet et de l'œil qui en conslale les mouvements communiqués. Il y eo a plusieurs, au contraire, quand on peut les mouvoir chacun en particulier et non l'un par l'autre. Ils sont très-étendus, quand ils s'étendent d'un orifice à une ouverture osseuse Irès-écarlée. Ils sont parallèles aux surfaces d'un os, lorsqu'ils se montrent à des profondeurs sensiblement égales dans un os, ou obliques, quand ils font un angle avec ces surfaces et tendent à sortir de l'os. Ils sont polis, quand le stylet glisse facilement à lenr surface; rugueux, dans le cas contraire; friables, fragiles, raréfiés, quand ils se laissent traverser par le stylet qui les presse; mobiles, quand il y a possibilité de leur commimiquer <3es mouvements; primaires, quand, après qu'ils sont sortis, on en trouve un second, rugueux, invasculaire,
inenflammé, qui est mort secondairement et se séparera plus tard, comme on îe voit dans les nécroses mullipies et profondes.
Le pronostic de la nécrose est, sous le rapport des causes, moins grave pour celle qui est produite par la'syphilis, par des périossites, des moélites de même nature, ou par des destructions du périoste peu étendues, que pour celle qui tient à une autre cause ou est très-étendue. Il est beaucoup plus grave pour les nécroses déterminées par des violences extérieures considérables, comme celles des amputations, des plaies d'armes a feu, des fractures compliquées et comminutives.
Le pronostic de la nécrose vraie n'est point grave à la première période, période de mortiGcation ; il peut être très-grave aux deuxième et troisième périodes d'élimination et de reproduction, suivant l'étendue, l'intensité de Tinflammation éliminatoire, l'abondance de la suppuration, la vivacité de la Gèvre. La nécrose peut entraîner la mort à la période d'expulsion du séquestre, si celui-ci, n'étafit pas entraîné parla suppuration, ne peut être extraitsansdegrands dangers par le secours de l'art, et détermine une suppuration épuisante avec une fièvre hectique colliquative. Quelquefois alors, cependant, la suppuration prolongée et modérée n'affaiblit pas plus le malade qu'un ulcère ou un exutoire, et n'en compromet pas la vie.
Le pronostic dépendant des caractères matériels de la nécrose est aggravé par la grosseur, la profondeur, l'étendue, la complication ou l'irrégularité, la solidité des séquestres, par leur invagination, et surtout par leur multiplicité et leur profondeur à la fois, comme dans les nécroses mullipies, compliquées et profondes. Il est, au contraire, de moins en moins
248 DK LA NÉCROSE.
grave dans les circonstances opposées. Le voisinage d'un organe important et délicat l'aggrave encore. Traitement préventif de la nécrose. — Lorsqu'un malade est affecté de nécrose syphilitique, s'il éprouve des douleurs et un gonflement local analogues à ceux qu'il a déjà éprouvés, on peut craindre une nouvelle nécrose, et si l'on n'avait pas eu recours déjà au traitement anlisyphilitique , on devrait se hâter de le faire. Dans un cas semblable, un traitement préventif est possible et raisonnable. Mais cette possibilité pour toute autre nécrose est bien douteuse, à moins qu'il ne s'agisse d'une nécrose scorbutique. On peut appeler aussi, à la rigueur, du nom de traitement préventif le soin qu'on prend de conserver le périoste dans les opérations faites sur les os, des chairs en quantité suffisante pour les recouvrir^ le pansement par lequel on revêt des parties molles, un os dénudé, après l'avoir nettoyé de la poussière et des corps irritants qui pourraient s'être attachés à sa surface, ou le pansement qu'on y fait avec des topiques doux, du linge cératé, par exemple, si les chairs font défaut. Lorsque la périossite ou la moélite, qui causent si souvent la nécrose, sont vives, c'est assurément faire un traitement préservatif rationnel de la nécrose, que de recourir activement aux antiphlogistiques locaux et surtout aux sangsues; car, si l'on prévient le décollement et la suppuration étendue du périoste ou de la moelle, on pourra prévenir les nécroses externes et internes, si communes dans les os des amputés après la périosso-moélite, ou du moins en diminuer l'étendue. On devrait cependant ne pas abuser de ce traitement, si la nécrose menaçait d'être considérable et longue à s'accomplir, parce qu'elle entraînerait une suppuration épuisante dangereuse. Dans un os sous-cutané, comme le tibia, je ferais
volontiers des incisions cutanées qui iraient jusqu'à l'os et (lu haut en bas, pour dégorger immédiatement le périoste. Lorsque les douleurs et le gonflement local sont modérés , qu'il n'y a pas de fièvre prononcée, les topiques émollients, gras, onctueux et calmants suffisent (Tenon, Ac. des se, 1758)-, mais les topiques irritants ne conviennent jamais^ ils ne font qu'étendre la nécrose, soit parce qu'ils augmentent la périossite, la moélite, soit par un autre mécanisme. C'est ce qu'ont prouvé les expériences directes de Tenon, qui a nécrosé des os dénudés en les pansant avec des topiques irritants, tandis qu'ils ne se nécrosaient pas, pansés avec des topiques doux.
Traitement curatif. — Lorsqu'il y a suppuration locale, fluctuation évidente, hàtez-vous de donner issue à la suppuration, pour qu'elle n'augmente pas les désordres locaux, les décollements et la suppuration du périoste et parfois de la moelle, puis dilatez l'ouverture que vous avez faite pour favoriser l'écoulement des séquestres qui peuvent être détachés.
Lorsque des parties d'os dénudées restent indéfiniment à la place qu'elles occupent, sans se séparer ni devenic mobiles, que leur mort est incertaine, qu'elles entretiennent la suppuration et empêchent la cicatrisation , comme dans les périossites ulcérées ou les ulcères osseux décrits plus haut (p. 141), après un ou deux mois d'eflbrts iqutiles pour y développer un commencement de guérison, on peut cautériser la partie Jénudée avec le fer rouge, pour en amener la mort et l'élimination. Suivant l'épaisseur de l'os, on le cautérise une, àeux ou trois fois de suite, en refroidissant l'os à chaque fois, au moyen d'épongés mouillées, pour éviter d'enflammer la moelle ou tout organe qui pourrait en souffrir par voisinage. Mais il est inutile de perforer l'os à certaine profon-
deur pour y développer l'inflammation éliminatoire; cette antique opération n'a jamais eu de succès, tandis que la cautérisation, faite avec les précautions recommandées, m'a très bien réussi. Lorsqu'un os dénudé et extérieur est en partie séparé des parties vivantes par une rainure éliminatoire, la cautérisation n'est indiquée que lorsque la séparation entraîne une suppuration épuisante dangereuse par sa longueur, et que l'on peut pratiquer cette opération.
Lorsqu'un séquestre est mobile, et qu'il est trop considérable pour s'écouler, entraîné par la suppuration, il faut l'extraire. S'il n'est retenu que par les parties molles extérieures, il suffit d'agrandir convenablement l'ouverlure trop étroite qui le retient, de le tirer un peu avec une pince ou les doigts, ou bien de le briser avec une ou deux pinces pour l'extraire par partie. Lorsque ce séquestre mobile est arrêté dans une ouverture osseuse trop étroite, découvrezla par une incision cruciale, ellipsoïde, ou en T, des parties molles-, puis agrandissez l'ouverture osseuse au moyen d'une scie appropriée, comme celles de Heyne ou de Charrière, ou au moyen d'une ou plusieurs couronnes de trépan qui permettent de couper l'intervalle, soit avec le ciseau et le maillet de plomb , soit avec des scies petites et fines. On pratique parfois l'opération plus simplement : on applique plusieurs couronnes à la suite les unes des autres, en les faisant empiéter les unes sur les autres. Ce procédé est un des meilleurs. Pendant l'opération, ménagez le nouvel os et sa membrane interne avec le plus grand soin, car, en la déchirant, on expose le malade à de nouvelles nécroses. S'il y a dans le nouvel os plusieurs ouvertures peu distantes les unes des autres, on peut encore souvent, en faisant sauter le pont qui les sépare, ouvrir une large et commode issue au se-
questre. En général, il faut n'enlever dans ces opérations que ce qui est absoUinrient nécessaire de peur de trop affaiblir l'os et de l'exposer à se fracturer ensuite, car l'os ne répare pas ces lacunes.
Lorsque l'os, affaibli par une grande ouverture et pinson moins ramolli au niveau de cette ouverture, vient de se courber de manière à favoriser l'issue du séquestre, l'opération peut être plus facile et n'exiger qu'une simple extraction.
Si la gravité d'une nécrose était telle qu'on ne pût ni enlever le séquestre, ni arrêter une suppuration épuisante, qui amènerait la fièvre hectique et exposerait le malade à la mort, il y aurait alors nécessité d'amputer, dans le cas, bien entendu, où la nécrose appartiendrait à un os amputable.
Lorsqu'un séquestre est sorti spontanément ou par extraction, que la cavité qu'il laisse est étroite et profonde, on doit donnera la partie une situation qui favorise l'écoulement du pus, et, au besoin même, y faire des injections d'eau tiède et un pansement préservatif avec du linge cératé, de la charpie, des compresses et une bande. Lorsque l'habitation du séquestre est à RU et plus ou moins largenient ouverte, préférez im pansement avec bandelette cératée sur les bords de la plaie, charpie dans la cavité et par-dessus, puis avec compresses et bande. Si l'os de réparation était faible, on pourrait même appliquer un appareil contentif, pour prévenir une fracture. Dans tous les cas, le régime diététique et médical sera subordonné à l'état général du malade.
Historique de fostéite et de la nécrose.
C'est vainement qu'on cherche quelque chose de précis à cet égard dans les ouvrages de l'antiquité. Quoique les livres hippocratiques fassent preuve de connaissances étendues sur les fractures, les luxations, dans les traités dumochlique, des fractures, des articles, des plaies de tête, etc., on n'y trouve rien de passable sur les lésions vitales des os, sur l'ostéite, la périossite, la moélite, la carie, la nécrose. Cependant, il est question en plusieurs endroits de la carie et de la nécrose, mais elles sont confondues ensemble. Cela n'a rien d'étonnant, nous les confondons encore, et ce n'est même que d'hier qu'on a conçu l'ostéite isolément, abstractivement de ses espèces, de la carie, et même de la nécrose.
Pour Celse, tout os malade est vicié {vitiaiur)^ corrompu, fendu, fracturé, perforé, contus ou luxé (l. VIlï, c. 2). On voit, par cette énumération, que les lésions vitales se réduisaient, en quelque sorte, exclusivement à la carie, ou corruption et pourriture de l'os. Voici, d'ailleurs, l'idée que s'en fait l'auteur latin, je cite textuellement :
« Lorsqu'un os est vicié, il devient d'abord gras, ensuite noir ou carié (cariosum). C'est ce qui arrive à la suite des ulcères ou des fistules qui durent depuis longtemps, etc.
« Pour le traitement, il faut avant tout mettre l'os à nu, inciser l'ulcère et, si le mal est plus large que l'ulcère, emporter le tissu osseux malade jusqu'au tissu sain, cautériser une ou deux fois avec le fer rouge, pour en séparer un séquestre, ou ratisser la surface de l'os jusqu'au sang...
« Le diagnostic est facile dans la carie (m carie) ^ si un stylet grêle y pénètre plus ou moins profondément. 11 est plus manifeste encore par l'usage de la tarière, car les limites de la carie se trouvent à l'endroit d'oîi la tarière ne ramène plus de matière noire. Si donc la carie pénètre profondément, il faut y percer des trous aussi profonds que la carie, et les cautériser au fer rouge, jusqu'à ce que l'os soit entièrement desséché. Alors tout ce qui est malade se sépare et la plaie guérit. Mais si la carie passe d'un côté à l'autre de l'os, il faut emporter l'os. »
Au chapitre suivant, Celse conseille le trépan, et, lorsque la carie a trop d'étendue pour être embrassée par la scie de l'instrument, il recommande de la cribler avec la tarière, et d'en faire sauter les intervalles avec le ciseau tenu à plat et le maillet.
liéliodore, qui paraît avoir été contemporain de Juvénal, par lequel il est cité, parle aussi de la carie. Cette maladie présente, d'après lui, Içs variétés suivantes : ou l'os carié se noircit et se gonfle en même temps que sa texture devient plus rare, vérité qui a lieu de nous surprendre par son exactitude, ou il rougit et se creuse. 11 dit aussi avoir vu des caries circulaires dont le centre était sain. C'était très-probablement des séquestres de nécrose qu'Héliodore confondait avec la carie. Quant aux différences relatives à la profondeur de la carie, ou bien l'os devient gras à l'endroit oii elle doit se manifester, ou bien il se carie seulement à sa surface. Quelquefois aussi, la partie caverneuse ou spongieuse venant à se corrompre la carie pénètre plus profondément. (Pey- BILHë, Hist, de la Chir., p. 387.)
Galien, ni même Paul d'Egyne, ne nous apprennent rien sur les lésions vitales des os. Galien [lÂv. des causes des maladies, c. 7) attribue la carie, tantôt à une
humidité gluante qui ramollit la substance de l'os et le corrompt, tantôt à une humidité virulente, tantôt à une humidité corrosive. En un mot, c'est une sorte de pourr'uure de l'os par les humidités qui l'abreuvent, comme on l'observe dans le bois pourri, ramolli. C'est toujours par la nature morte que l'esprit humain cherche d'abord à s'expliquer la nature animée. Galien emploie beaucoup de drogues contre celte affection, et, ensuite, si elles sont impuissantes, les opérations de cautérisalion, de ruginalion. Paul d'Egyne, Guillaume de Salicet, Lanfranc, Guy de Ghauliac, ni Jean de Vigo, n'ajoutent rien de nouveau à ce qu'on sait.
La lecture de Paré est un peu plus instructive, quoiqu'il ne s'écarte pas des idées de Gelse et de celles de Galien. Suivant ce grand chirurgien, « l'altération et pourriture des os est aucune fois connue à l'œil, savoir est quand l'os est découvert, car lors on voit qu'il y a mutation en sa couleur naturelle, quand au lieu d'être blanc il se trouve livide, jaunâtre ou noir. Pareillement, on la connaît au toucher de la sonde, quand on y trouve aspérité et inégalité, et en la poussant, on entre dans sa substance comme en un bois pourri, car l'os sain doit être solide et non mou. » Ainsi Paré connaît très-bien la pénétrabilité des caries tendres par la sonde; ce fait a tellement frappé les chirurgiens de tous les âges, qu'il a empêché de reconnaître les caries dures. « Néanmoins, ajoute Paré, de ce signe n'en faut pas faire une règle certaine, pour ce que, quelquefois, j'ai vu l'os, étant longuement découvert, devenir altéré et tellement dur, que la trépane ou autre instrument ne pouvait entrer dedans qu'avec peine (XIX® liv. ch. xxxi, p. 71/i). » A quoi Paré fait-il allusion ici? Serait-ce à la carie dure, serait-ce à une nécrose? J'avoue que
je l'ignore. Après avoir suivi la doctrine pathologique de Celse, il en adopte la thérapeulique au chapitre suivant. Je ne parle pas de son étiologie, la carie est pour lui une pourriture de l'os, produite par le sang et par les humeurs, comme pour les anciens.
Fabrice d' Aquapendente n'est pas plus avancé. Cependant il entre dans beaucoup de détails, mais c'est pour reproduire les idées de Celse et de Galien, et, comme ce dernier, la confiance qu'il accorde aux drogues contre la carie, la difficulté qu'il met à en venir aux moyens chirurgicaux, prouve qu'il ne comprend pas aussi bien que Celse l'impuissance des drogues (pas t. I, l. 3, chap. X.) Il connaît aussi la nécrose, il en parle comme le livre hippocratique, à l'occasion des fractures avec plaies- « Ou nous attendons que quelque os ou portion d'os se séparera (2" part. c. III, p. 916). » Il n'y voit d'ailleurs qu'une exfoliation de l'os, ce que la nature fait en engendrant de la chair... entre l'os sain et celui qui est corrompu (p. 922). Fabrice parle aussi des tumeurs gommeuses des os qui sont des périossites. « Les goramosités des os se font d'une matière lente et fort crasse, comme est la pituileuse, qui souvent est infectée de virulence vérolique. Au reste, ces gommosités sont tantôt douloureuses, à cause d'une matière maligne et acre qui s'attache au périoste, et tantôt elles sont presque exemptes de douleurs, (eh. lia, p. 933.) » Il les traite par une foule de drogues ridicules d'après l'esprit galénique de l'époque. Mais « si ces tumeurs sont véroliques, il n'est pas mal à propos, ajoute-t-il, de préparer tous les médicaments avec bois et écorce de gayac et la salsepareille, etc. (P. 93Zi.) » Il reparle encore du traitement de la carie d'après les procédés de Celse (ch. cxv,
p. 935.) Toujours rien de nouveau ; passons donc et arrivons de suite à un homme capable de nous en apprendre.
Je l'avouerai cependant, la pathologie des os et surtout de leurs inflammations, de la carie et de la nécrose n'éprouve pas de grands changements entre les mains de J.-L. Petit. On ne retrouve pas dans ce que ce grand chirurgien nous a laissé sur ce sujet la haute supériorité dont il a donné tant de preuves. Pour lui, l'exostose et la carie « ont rapport, l'une aux tumeurs, et l'autre aux ulcères des parties moWes, (^Maladies des os, t. 2, p. 271. Ed. Louis, 1767), et comme l'ulcère suit les apostèmes qui suppurent, la carie est une suite nécessaire do la suppuration des exostoses. »
L'auteur se fait une fausse idée de la carie, et il la confond habituellement avec la nécrose et réciproquement; mais alors personne n'était capable de faire cette distinction, puisqu'elle n'est pas même établie aujourd'hui, puisqu'il y a dans l'une et dans l'autre des séquestres qu'on ne sait pas distinguer; et même des reproductions osseuses que l'on confond et qui d'ailleurs ne se montrent ni dans toutes les caries, ni dans toutes les nécroses. Les pages 279, 332, 333 (éd Louis), prouvent qu'il ne comprend pas la vascularisation morbide des os.
Heister n'est pas plus avancé que J.-L. Petit-, et comme il a foi aux drogues, c'est par leur emploi qu'il commence le traitement. On y revient de nos jours : nous verrons ce que l'on retirera de l'iode injecté en teinture sur la carie. Quoi qu'il en soit, sa thérapeutique est très-méthodique. 11 traite la carie 1° par des topiques excitants, spiritueux, balsamiques; 2° quand elle est d'un degré plus grave, par le trépan perforatif et les topiques précédents; 3° par la lime, la rugine, le ciseau, puis le feu ; à° par
le feu directement, quelquefois après par les caustiques, le feu n'ayant pas réussi 5 5° par la résection; 6° par l'amputation. (Heister, p. 1, 1. V,ch, 8, p. 380.) Cet article est clair, méthodique, mais pas original. La doctrine de Duverney lui est inférieure sous tous les rapports. {Traité des mal. des os, t. 2, p. Z|02. Paris, 1751.) L'auteur s'y perd en explications fondées sur les proportions du phlegme et des terres, des huiles et des sels; pour lui, certaines caries viennent de ce que l'os est surchargé de matières hétérogènes salines (p. 412)5 ou d'abcès de la moelle, etc. Les bourgeons charnus qui séparent la partie cariée d'avec la partie vivante ont un suc nourricier poussé avec force; aussi la carie est une véritable gangrène (p. 421-23, etc.) De la charpie sur l'os carié, de l'esprit-de-vin, de la droguerie à force, puis la rugine, le trépan, les gouges, la scie, le cautère actuel sont autant de moyens qu'il oppose successivement aux caries de plus en plus graves. Les prétendues observations qui terminent le chapitre IV sont déplorables.
Vers le milieu du dernier siècle, les expériences de Duhamel sur le cal {Uém. de 1741 à 1751), de Tenon sur l'exfolialion des os (Académie des Sciences, Mém. de 1758 à 1760), de Troja {De nov. ossium deperditionibus regeneratione exper. Paris, 1775, in-12), répandirent de la lumière sur l'inflammation du tissu osseux et la nécrose. Ces expériences ont surtout démontré que la destruction ou le décollement du périoste peuvent produire la mort des couches superficielles des os longs; que la destruction de la moelle amène la nécrose des couches profondes et môme de l'épaisseur entière des parois de l'os, ce qui néanmoins est rare.
En 1793, parut sur la nécrose le traité le plus rein* MONOGR. 17
marquable que nous possédions sur ce sujet, c'est le traité de Weidmann (De necrosi ossium, Francfort-surle-Mein, trad. par Jourda, in-8, Paris, 1808).
Suivant Hévin {Pathol. chir., t. II, 1792, p. 483), il y a trois degrés dans la carie, la sèche, la vermoulure, la troisième, où une grande partie de la continuité de l'os est détruite; il y en a même une quatrième /ongueuse ou humide. Pour lui comme pour Celse, la surface de l'os est grasse, de couleur variable du blanc rosé au jaune, brun et noir. Sa carie sèche me paraît être une dénudation d'os dont la mort est douteuse. Comme il confond une partie des séquestres de la nécrose avec ceux de la carie, son histoire de la carie se rapporte en grande partie à celle de la nécrose, qu'il supprime en quelque sorte (z6., p. 396).
Léveillé {Nouv. doctr. chir.^ t. Il, p. 622) mérite surtout d'être consulté. « L'appareil médullaire (des os) est, dit-il, susceptible d'inflammation, de fonte putride, de former un abcès. Les causes en sont souvent inconnues, les signes équivoques dans le principe. Il se passe plusieurs mois sans gonflement bien apparent. » J'ai déjà dit que cela tient à ce que le tissu ferme des os ne se gonfle pas, comme celui des tissus mous, sous l'influence des fluides congestifs, mais par sécrétion périostale et ossifications à l'extérieur de l'os, qui se résorbe parfois en même temps par l'intérieur, comme M. Flourens l'a dit d'après ses expériences sur la garance. Léveillé ajoute (p. 623) :«Des douleurs vives sont rapportées à l'intérieur de l'os; chaque jour elles deviennent plus insupportables 5 la chaleur du lit les fait augmenter. Les souffrances ne sont point accrues par le toucher le plus rude. Plus tard, avec l'exacerbation des accidents, œdème le long de l'os malade, la peau s'enflamme et devient si douloureuse qu'on peut à peine la toucher-, elle s'ul-
cère ou est soulevée par le pus des abcès qui s'ouvrent, et, quand l'écoulement du pus est facile, les accidents secondaires cessent avec d'autant plus de rapidité (p. 62Zi). Le tissu de l'os est aussi susceptible de s'enflammer, de s'ulcérer et de suppurer, par cela même que le parenchyme est vasculaire et un peu celluleux. Les phénomènes ne diffèrent dans les os, comparativement aux parties molles, que par la lenteur avec laquelle ils se succèdent (p. 625).
C'est là une assertion hasardée, en partie vraie, en partie fausse, qui n'a été démontrable que depuis que nous avons prouvé la grande vascularité des os.
Si Léveillé l'eût bien connue, il eût vu la fréquence de l'ostéite et son rapide développement par les lésions physiques dans une foule de cas -, en deux mots, il aurait vu et compris les faits autrement. Mais une théorie fausse est un nuage épais qui cache la vérité et donne des illusions à l'esprit.
« L'os se présente sous un aspect bien différent lorsque son parenchyme propre a été primitivement le siège de l'inflammation. Son développement peut être prodigieux et tel qu'on ne distingue plus aucune trace de substance compacte. S'il s'agit du tibia ou de tout autre os long, sa texture est la même dans son milieu que dans ses extrémités articulaires (/?/. III, fig. 2), elle est totalement spongieuse, le canal médullaire a disparu sans qu'il en soit resté vestige (p. 627).» Encore une assertion en partie vraie, en partie fausse.
a Indépendante de l'appareil médullaire resté sain, l'inflammation du parenchyme peut se terminer par résolution, induration qui constitue l'exos' tose, ou par suppuration (p. 630-31). »
On s'est longtemps montré, avec étonnement, des nécroses invaginées , qui étaient un mystère incom-
préhensible. David avait commencé à l'éclaircir^ le nom de nécrose que Louis lui appliqua y contribua à son tour. Depuis, Scarpa et Léveillé ensuite s'efforcèrent d'en rendre l'histoire plus exacte. Suivant ce dernier {Nécrose, t. IV, ch. v, p. 416)^ « on rencontre sans cesse de ces maladies qui ne consistent que dans uq énorme développement du tissu dense, compacte et serré , des parois du canal médullaire. Quelquefois, les os des membres n'offrent pas vestige de substance compacte. Loin de leur reconnaître une configuration naturelle, ils sont informes et très-légers, une croûte compacte très- mince recouvre leur surface criblée de petits trous... Sciez, selon leur axe, un fémur, un tibia ainsi maltraités dans toute leur étendue, vous ne trouverez plus rien qui indique la présence du canal médullaire entièrement effacé par l'expansion spongieuse. » Mes observations sont contraires. Après ces assertions, Léveillé demande si « le périoste a bien formé l'étui des névroses invaginées ; s'il n'est pas plutôt le produit du développement spongieux de cette moitié externe de l'épaisseur de la paroi du canal; si la moitié médullaire, mobile ou adhérente, n'est pas seulement une fraction et non la totalité de cette même paroi (p. Zi21). » A cet égard, il s'est assurément trompé en répondant à sa première question par l'affirmative.
Howsip, se fondant sur ses recherches microscopiques, sur l'existence des vaisseaux, des canaux, et la continuité que ces derniers établissent entre toutes les parties osseuses et les parties molles, pense que les os sont susceptibles d'irritation, de sympathie aussi bien que les parties molles. «J'ai découvert aussi, dit-il, que, dans quelques maladies des os, les petits canaux longitudinaux deviennent uniforme-
ment plus larges en conservant leurs parois lisses et polies; d'autres s'élargissent moins uniformément et leurs parois ont un aspect inégal et rugueux-, j'en conclus que, sous l'influence de certaines maladies, les membranes de quelques-uns des canaux deviennent des surfaces absorbantes. » 11 classe ensuite les affections Vitales des os, d'après les sécrétions et les résorptions qui se passent, suivant lui, dans ces organes. (Mém. sur la struct. morbide des os, trans. méd, chîr., vol. VIII 5 1816.)
Par des observations nouvelles faites sur des amputés, M. Reynaud a ajouté aux recherches de Léveillé sur l'inflammation de la moelle et surtout sur l'inflammation consécutive aux amputations. J'en ai parlé assez plus haut (article moélite)^ pour ne plus m'y arrêter.
Le professeur Dubreuil , qui a relevé l'enseignement anatomique à Montpellier, a publié dans le journal hebdomadaire de 1834 à 1835, une suite de Mémoires intéressants sur les maladies des os. 11 est à regretter qu'il n'ait pas plus profité de ses connaissances anatomiques pour éclairer son sujet. Il a vu l'inflammation suraiguë et la gangrène du tissu médullaire du tibia, avec nécrose profonde, chez un domestique de vingt ans. 1" obs. Un érysipèle à la jambe, qui en amena l'ulcération, permit de reconnaître des concrétions périostales sur le tibia j le ramollissement du périoste devenu fongueux, causa des douleurs profondes atroces, une fièvre intense , et entraîna l'amputation de la cuisse.
Nécropsie du membre. — Périoste dense, injecté, induré, concrétions stalactiformes, tibia éclaté en plusieurs points, et dont les fissures pénètrent jusqu'à la moelle qui est ici rouge, enflammée et ferme : là, molle, brune, diffluente avec odeur de gangrène.
comme l'avait vu M. Reynaud; cellules du tissu réticulaire détruites, tissu compacte ramolli (p. 226, n" li7).
2* Obs. — Dubreuil a vu encore un jeune homme de dix-huit ans éprouver, pendant une navigation froide et humide, des douleurs sourdes aux cuisses, puis de la tuméfaction et un abcès, enfin une fièvre hectique et mourir. Autopsie. — Fémurs gonflés, ramollis, sécables à l'instrument tranchant (caractères d'inflammation), cavité médullaire doublée d'ampleur. Cette observation, quoique insuffisante, prouve encore une fois l'influence du froid sur l'inflammation des tissus ligamenteux, osseux et médullaire.
En 1832 M. Michon, et en 1833 M. Sanson, composèrent chacun une bonne thèse sur la carie et la nécrose. En 1836, parut mon mémoire sur l'anatomie pathologique des os [Arch. de méd., févr.); la même année, Miescher publia, à Berlin, un ouvrage fort savant sur l'Inflammation des os et leur anatomie générale. On m'a fait l'honneur d'y comparer mes Mémoires anatomiques et pathologiques. Je remercie beaucoup les auteurs de ce rapprochement, mais je dois à la vérité de dire que nos travaux, à M. Miescher et à moi, ne se ressemblent guère que par le titre. Après avoir cru la nécrose particulière à certains os, du moins l'invaginée, on sait aujourd'hui qu'elle s'étend aux os larges, comme aux longs et aux courts. Et ce n'est plus par un cas que l'on doit en compter les exemples. Ainsi, au lieu d'un exemple de nécrose du scapulum, k Alfort, on en a quatre. On en compte plusieurs du calcanum, et j'en ai moimême deux cas dans ma collection particulière 5 j'ai de plus un bel exemple de phalange {PI. VI, Jig. 6, 7)5 j'ai même vu un cas de nécrose du corps de l'hyoïde chez le cheval à Alfort.
Des exostoses en général.
Ce sont des tumeurs morbides, des tuméfactions, des saillies osseuses qui viennent de l'os ou adhérent à l'os, et sont de natures très-diverses. Nous aurons donc beaucoup de distinctions à y faire 5 mais comme elles ont aussi des analogies nombreuses qu'on peut décrire en commun pour en abréger l'histoire, éviter des répétitions insupportables et s'élever à des vérités générales toujours supérieures aux vérités particulières, uous les décrirons d'abord ensemble.
Causes individuelles. — Ces tumeurs sont parfois héréditaires et ont très-souvent pour cause une ostéite exostosante. Parmi les causes individuelles, citons comme la plus commune la syphilis, la scrofule, puis le scorbut, ce qui est rare, une irritation voisine comme un ulcère, la diathèse ostéogène, qui est caractérisée par la multiplicité des exostoses ( voy. musée Dupuytren, celui des hôpitaux), des ostéophites et des ossifications, des tendons, des ligaments, des muscles, des artères dans diverses parties du corps, et dont plusieurs auteurs ont vu ou cité des exemples, Méry, Mém. de l'Académie des Sciences, 1720; Shaper, qui parle d'une femme dont les deux doigts cassés sont devenus le siège d'une exostose, et dont deux autres doigts lésés de la même manière , deux ans après , ont été encore exostoses, etc.
Obs. d'Abernety. — Un jeune malade de ce chirurgien, un enfant, était en proie à une diathèse ostéogène si active, que le coup le plus léger suffisait pour déterminer la formation de saillies osseuses, qui probablement n'étaient d'abord que des périostoses, des exostoses épiphysaires. Il en avait partout, et en outre une ossification du ligament cervical et des
264 DE l'exostose.
bords de l'aisselle (A, Gooper, éd. Chassaignac. 597). S. Cooper et Dupuytren ont vu pareille chose aussi chez un enfant. M. Rognetta cite un fait analogue (Gaz. méd..^ 1835, p. 370). — Par la même cause des exostoses enlevées récidivent.
Obs. d'une dame. — Elle avait une exostose sur le tibia 5 on l'enlève, elle revient; on l'enlève et on cautérise, guérison (Rognetta, ibid). — Obs. d'A. Cooper. — Il a été forcé de faire deux fois aussi l'opération pour une exostose d'un doigt,
Causes extérieures. — Chocs et coups, même les plus légers, comme le prouve l'observation d'Abernety, que je viens de citer.
Caractères a^iatomiques des exostoses. — Nombre unique ou multiple. — Siège. — On observe ces tumeurs sur tous les os et sur tous les points des os. (A. Cooper, p. 595. — Rognetta, Gazette médicale, 1835, ibid), mais plus souvent ceux du crâne, de la face, de là clavicule, du sternum, du bassin, du fémur, de la première phalange du gros orteil. 11 y en a plusieurs cas sur la surface articulaire du condyle externe du eh'eviâi, au musée d'Alfort, Elles sont sous ou dans le périoste, à l'extérieur de l'os, ce qui constitue des périostoses, des exostoses épiphysaires, ou implantées, enracinées profondément et réellement continues avec l'épaisseur de l'os, ce qui constitue l' exostose proprement dite. Quelquefois tumeur d'un seul côté de l'épaisseur d'un os, sur une seule des deux tables, ou des deux côtés opposés et dans le même point (voy. n° 3 du musée Dupuytren-, pi. Il, fig. 1 et 2) , d'autres fois autour du corps d'un os long {pi. Yl,jî(j. 3, b, c;fig. 4, b, e, d).
Étendue, variable depuis un volume à peine sensible jusqu'à celui de la tète d'un adulte, n'envahissant qu'une partie de l'os, ou augmentant toute son éten-
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due, ce qui est une hyperostose et non une exostose (v. plus haut, p. lùO et pi. lU.fig. 1, 2, 3).
Leurs formes sont très-variées : elles sont cylindriques, styliennes, fourchues, malléolaires, comme dans les ostéophites , ou sphéroïdales, pédiculées, derai-sphéroïdales à pédicule ou base large, fusiformes ou sphéroïdales et circulaires à l'axe de l'os, massives, entièrement ou presque entièrement osseuses etcoœpactes (P. vu, fig. 1,2, a, 6), denses, dures comme l'ivoire ou éburnées, unies ou irrégulières, mamelonnées, en choux-fleurs. Celles qui sont creuses sont à parois plus ou moins épaisses, à parois assez minces pour plier sous le doigt comme un vase d'airain très-mince et se relever en craquant; alors elles sont comme soufflées, d'oîi exostoses huileuses^ ballon-nées ^ spinaventosa des anciens. Elles peuvent présenter intérieurement d'ailleurs des cellules ou des cavernes plus ou moins larges, d'où exostoses celluleuses et caverneuses qui, par suite de la faiblesse de leurs parois, se laissent facilement fracturer, mais se consolident difficilement ou point du tout. Leur structure est osseuse et médullaire, c'est-à-dire composée de subtance osseuse , de tissu médullaire et de simples fongosités bénignes, ou, au contraire, en outre de de diverses formations morbides, de corps ossocalcaires , fibreux , cartilagineux (enchondromes) , de kistes séreux, hydatiques, de tubercules, de tissu vaso-capillaire^ de cancer, qui sont autant de dégénérations ou de formations morbides qu'elles renferment , et dont la dernière est la plus maligne.
Il y en a encore d'une structure cartilagineuse à l'extérieur, osseuse à l'intérieur (A. Gooper).
Enfin il y eu a qui, périostales d'abord et épiphysaires, se confondent ensuite avec l'os, et d'autres qui
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sont des cancers du périoste qui se propagent au tissu de l'os, qu'elles recouvrent ou enveloppent.
Leur vascularité est d'ailleurs variable. En général, elle est plus manifeste dans le temps de leur accroissement, et elle est d'autant plus prononcée qu'il est plus rapide et accompagné de symptômes plus aigus et de douleurs plus vives et plus inflammatoires. Alors la surface de l'exostose est plus profondément creusée de sillons vasculaires, criblée de trous, et son tissu osseux plus raréfié; mais plus tard, il peut s'éburner, devenir très-dur et très-compacte.
Symptômes locaux. — Tuméfaction visible ou non, sensible ou non au toucher d'abord, détendue et de forme variée, altérant plus ou moins la conformation de la partie affectée, sans lésion ou avec lésion matérielle des parties voisines, du tissu cellulaire, des muscles, des nerfs, des vaisseaux, des viscères distendus, comprimés, atrophiés, etc.; rarement douleurs locales spontanées, excepté dans les exostoses syphilitiques. Dans les cas oîi des tendons sont déplacés, des parties sensibles distendues , il y a d'autres douleurs qui sont circonvoisines. Dans ces circonstances, il y a aussi souvent augmentation de chaleur par la même cause, mais il y a bien d'autres symptômes circonvoisins , suivant les régions envahies par la maladie. Au crâne, les tumeurs osseuses internes donnent lieu à des symptômes de compression de paralysie, à des troubles de sensibilité, du mouvement; dans l'orbite par la compression, l'expulsion de l'œil, elles troublent et paralysent la vision ; dans le conduit auditif, l'audition ; dans les fosses nasales, l'odorat, la respiration nasale et la prononciation; dans la bouche, la préhension des aliments, le goût, la mastication, la déglutition, la prononciation, la respiration buccale , etc. , etc. ; dans le bassin , elles
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peuvent empêcher l'accouchement , etc. ; dans les membres , certaines attitudes et certains mouvements.
Marche. A l'exception de celles qui dépendent de la syphilis, leur naissance est obscure, comme dans les affections organiques. (Voy. t. II, p. 328). Elles croissent ensuite avec lenteur ou rapidité, et, en général sans faire souffrir les malades quand elles ne sont pas syphilitiques ou cancéreuses, quand elles ne tiraillent point les partiesvoisines et n'en troublent pas les fonctions. D'ailleurs ces symptômes circonvoisins varient, comme nous l'avons dit, suivant le siège du mal. Il n'y a point d'abord de symptômes sympathiques ; mais ils se développent avec les douleurs locales et circonvoisines, ainsi que la fièvre. Après un temps plus ou moins long, tantôt l'exostose, si elle est bénigne et abandonnée à elle-même, reste stationnaire ; tantôt elle continue ses progrès indéfiniment, et parfois est frappée de nécrose ou d'une résorption osseuse dévorante qui rend la tumeur ossivore, quoiqu'il y ait en même temps des formations osseuses nouvelles 5 tantôt elle finit par déterminer la mort par les troubles locaux et circonvoisins de compression, de tiraillement, les douleurs, la consomption ou l'inflammation, la suppuration et la fièvre hectique; tantôt elle se résout par le fait d'un traitement approprié dans le cas d'affection vénérienne où la tumeur est médiocrement développée, comme Boyer l'a vu, comme je l'ai vu moi-même aux os de l'avant-bras; tantôt enfin, quand elles sont malignes, les exostoses s'accompagnent des symptômes du cancer, de douleurs lancinantes, d'une marche plus rapide, de ramollissement, d'ulcération, de suppuration ichoreuse, quelquefois de fracture des parois de la coque osseuse , des symptômes diatbésaux du
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cancer, puis de cachexie, de consomption et de mort.
Modes divers des tumeurs osseusses. — De tous ces caractères, il me paraît indispensable, pour porter la lumière dans ces affections différentes, malgré leurs analogies, de distinguer : 1^ les périostoses; 2° les ostéophites; 3<* les ossifications co- existantes ou diathésales et multiples; li" les exostoses simples; 5" les exotoses compliquées ou les morbiformations fibreuses, cartilagineuses, kysteuses, hydatiques , tuberculeuses, vaso-capillaires , cancéreuses. Voilà bien des distinctions, c'est vrai; leur nombre paraîtra peut-être d'abord obscurcir le sujet en le compliquant ; mais si l'on y réfléchit , on reconnaîtra, je crois, qu'en marquant par le langage les vraies distinctions naturelles, on les éclaircit bien plus qu'on ne les obscurcit. Qu'on voie ce que deviendrait la chimie si, au lieu de reconnaître cinquantequatre éléments, elle n'en admettait encore que quatre ou cinq, et qu'elle voulût en décrire les phénomènes sous cinq divisions capitales.
Diagnostic. — Les exostoses ne peuvent se reconnaître dans leur principe quaud elles échappent presque entièrement à la vue et au toucher par leur faible volume, par la saillie à peine appréciable qu'elles forment, et par une consistance peu ferme, comme cela arrive dans les périostoses qui ne sont pas encore ossifiées. Le diagnostic en est au contraire facile dans les circonstances opposées. Ainsi /eur siège est facile à reconnaître lorsqu'il a lieu sur un os superficiel, comme le tibia, en avant et en dedans, comme la surface externe de la voûte du crâne ; difficile sur les os profonds et imnossible à la surface interne de certaines cavités osseuses. Leur étendue, leur foiine sont plus ou moins difficiles à apprécier, suivant l'épaisseur des parties molles qui les couvrent. Leur strue-
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ture massive ou compacte se soupçonqe à leur fermeté, à leur résistance à la pression, à l'impossibilité d'y enfoncer une aiguille ou un trois-quart explorateur. Elle se soupçonne encore à la bénignité de leur marche. On reconnaît très-bien leur structure creuse, celluleuse, caverneuse à la possibilité d'en faire plier et craquer les parois par des pressions alternatives sur les portions amincies de ces parois 5 par la possibilité d'y enfoncer une aiguille, une épingle, un trois-quart. On peut, par ce dernier procédé, reconnaître même la matière qu'elles contiennent et leur nature plus ou moins maligne, ainsi que nous le verrons en parlant des modes d'exostoses en particulier. On reconnaît leur marche et leurs terminaisons à la succession plus ou moins rapide de leurs symptômes et à la nature de ces symptômes; on les distingue des abcès avec gonflement des os, parce que ceux-ci s'accompagnent de douleurs plus vives, d'une fièvre intense; mais en général le diagnostic spécial n'en devieiit possible que lorsque la tumeur est ouverte spontanément ou par l'art.
Pronostic, — On le prévoit, le pronostic ne peut être le même pour des tumeurs aussi variées. Cependant, on conçoit qu'il puisse offrir quelque chose de commun pour les caractères et les symptômes communs à ces affections. Ainsi il est plus sérieux dans la dialhèse osléogène où la maladie, se multipliant, peut se développer dans des régions oii elle cause des accidents plus dangereux, plus graves, à mesure que la tumeur prend plus de développement, et cause plus de troubles et de souffrances dans les parties voisines. Il est d'autant plus grave que les douleurs sont plus fortes, plus continues, que l'accroissement de la tumeur est plus rapide et qu'elle est elle-mém^ d'upe
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nature plus maligne, plus dévorante et plus récidivante.
Traitement. — Je ne puis parler ici que du traitement général. Lorsque l'invasion, le développement commençant est ignoré faute de douleurs, d'accidents, on le prévoit, on ne peut rien faire. Dans le cas de souffrance, s'il y a des symptômes inflammatoires, employez les anti-phlogistiques. Lorsque ces symptômes n'existent pas et que les douleurs sont vives, employez les narcotiques à l'extérieur et même à l'intérieur, lorsque la tumeur commence à faire saillie, compression à l'aide de plaques de plomb, de compresses et usage de résolutifs, quand on en connaît; mais à l'exception des anti-syphilitiques, des mercuriaux, de l'iodure de potassium, dans le cas de syphilis, de l'huile de foie de morue et de poisson, dans les exostoses scrofuleuses, peut-être, je n'en connais pas. Quand les douleurs ou l'inflammation sont la suite de la compression sur les parties voisines et de distension, revenez aux narcotiques, aux anti-phlogistiques et aux onctions. S'il y a suppuration, traitement de la suppuration. Si la tumeur gêne trop par la compression, par les tiraillements qu'elle cause, qu'il n'y ait pas de contre-indication puissante, enlevez-la en partie ou en totalité. Enlevez-la, soit par amputation ou extirpation de la tumeur, soit par résection, soit par l'amputation du membre qui en est affecté, surtout si elle est de nature cancéreuse, parce qu'il serait impossible d'être assuré d'enlever tout le mal et d'en éviter le retour, surtout en conservant au membre une force suffisante pour porter le poids du corps.
Ablation des exostoses. -— Elle doit se pratiquer par plusieurs procédés suivant le cas : 1° Par section transversale du pédicule. Faites des deux côtés opposés dupé-
DE l'exostose. 271
dicule deux incisions demi-elliptiques, unies à angle, et qui permettent de le découvrir sans léser aucun organe important qu'il faut absolument respecter , comme un gros nerf ou un gros vaisseau ; maintenez les parties molles écartées ou repoussées, de manière à scier le pédicule en travers, avec une scie appropriée, à lame libre, à lame fixée sur un arbre, avec une scie à chaînette, une scie en couronne de trépan, une scie de Heyne, de Gbarrière, etc. . 2° Par sections multiples dans les tumeurs à bases larges. Dans ce cas, on découvre la tumeur par une section cruciale, en T, en V, etc., suivant les circonstances; une section transversale de l'os étant alors impossible, on ne peut enlever la tumeur qu'en la sciant perpendiculairement à sa convexité en plusieurs lames ou en plusieurs compartiments, avec une simple lame de scie ou avec des scies à trépan, dont les sections se croisent à angles. On fait ensuite sauter ces pièces à l'aide du ciseau, du marteau de plomb et de coups légers, pour ne pas léser, par ébranlement, les organes importants du voisinage.
3° Par le cîsedu et le maillet de plomb, sans section préliminaire avec la scie, lorsque l'usage de celle-ci est difficile ou impossible, que la tumeur est pédiculée, que l'emploi du ciseau et du marteau est rendue possible, parce qu'il n'y a pas à craindre de produire des ébranlements fâcheux, surtout en ayant le soin de ne pas attaquer à la fois le pédicule dans toute sa largeur, et de présenter le ciseau un peu obliquement.
ll° Enfin, en ouvrant la tumeur par des couronnes de trépan, le ciseau ou un fort scalpel, lorsqu'elle est creuse, en enlevant les formations morbides qu'elle peut renfermer, ruginant et cautérisant l'intérieur pour éviter, dans certains cas, la repullulation de fongosités,
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d'hydatides, etc., de formations susceptibles de continuer leur développement.
L'opération achevée, on recouvre immédiatement avec les lambeaux la plaie faite à l'os, si elle est saine et susceptible d'une réunion immédiate 5 on l'emplit de charpie dans le cas contraire, si elle doit suppurer, comme lorsqu'on l'a ruginée, cautérisée, et qu'elle présente une cavité dont les parois ne peuvent se toucher. Au besoin, on pourrait j porter des caustiques. On continue plus tard les pansements e^ le traitement général, comme dans les plaies qui sont compliquées d' exfoliations osseuses , de nécroses.
EXOSTOSES PÉRIOSTALES 00 PÉRIOSTOSES. -— NoUS
^vons décrit les périostoses molles sous le nom de gommes, à l'occasion de la périossite; mais nous n'avons pas voulu séparer des tumeurs osseuses les périostoses ossifiées, ni même les cartilagineuses. Nous devons donc en parler maintenant. Ces tumeurs, développées dans le périoste, ne se continuent point d'abord avec le tissu de l'os, et sont comme les épiphyses, séparées par une lame cartilagineuse, quelquefois membraneuse et fibreuse; d'autres fois, au contraire, elles se continuent avec ce tissu, soit par l'ossification progressive de la lame sous-jacente, soit par l'ossification primitive des fluides organisables sécrétés dans le périoste, ou sous cette membrane et sur l'os ; alors elles se confondent avec les exostoses. (P. Yl^fig. 7.)
Ces tumeurs sont produites par les causes mentionnées à l'étiologie des tumeurs osseuses, et surtout par la syphilis , la dialhèse ostéogèue , les contusions; elles peuvent revêtir les caractères anatomiques généraux des tumeurs osseuses. Leur surface peut être très-irrégulière , mamelonée ou an-;
PÉRIOSTALE. 273
fractueuse, comme celle d'un chou-fleur, leur base plus ou moins large. Leur intérieur, divisé en cloisons plus ou moins compactes, présente du tissu osseux celluleux, aréolaire continu, à travers le tissu compacte résorbé, avec les tissus intérieurs de l'os malade, et, dans d'autres points, avec la surface extérieure de ce même os.
Caractères anaiomiqiies. — Les périostoses sont tantôt osseuses et couvertes d'un périoste plus ou moins épaissi et injecté, tantôt osseuses et cartilagineuses à l'intérieur et à l'extérieur, tantôt cartilagineuses seulement au dehors , ou seulement en dedans. (Voir A. Couper, éd. Ghassaignac, p. QOh et, plus bas, p. 282.) Quand je dis cartilagineuse, je veux dire composée d'une substance qui a l'apparence du cartilage par sa couleur blanche, bleuâtre, demi -transparente, nacrée, homogène, mais qui est granulée et d'une consistance de cire un peu plus ferme ou un peu plus molle. A l'extérieur, cette substance est disposée en couche, plus ou moins minces; à l'intérieur, en noyaux ou en masse, dans les cavernes dont la substance osseuse est creusée.
Ces tumeurs n'offrent rien de bien particulier dans leurs symptômes et dans leur marche. Dans les ossocartilagineuses au début, peu de douleurs, mais gêne des mouvements et frottemens pénibles des muscles et des tendons quand la tumeur est grosse. (A. CoopER, édit. Ghassaignac, p. 60li.) Suivant ce chirurgien , il y a d'abord sécrétion cartilagineuse sous le périoste, puis sécrétion sous ce cartilage d'une matière osseuse qui lire son origine de l'os. Puis, quand l'accroissement de la tumeur a cessé, croûte osseuse compacte à l'extérieur, et raréfaction osseuse à l'intérieur (Ibid.). Toutes aussi, périos-
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toses osseuses ou osso-cartilagineuses, ont une nature bénigne. Pour ces dernières, cette bénignité découle de l'observation de Victorine El*élerin, recueillie par Boyer (L î!î, p. 600), dont la pièce est au Musée Dupuytren, n° A67, et qui a vécu sans récidive, avec plusieurs tumeurs analogues, dix-huit ans après l'amputation nécessitée par l'accroissement incessant de la tumeur. Cette bénignité résulte aussi de l'affirmation d'A. Cooper (p. 605), quoiqu'on voie quelquefois la peau s'ulcérer, suppurer et la tumeur se nécroser en partie.
Le diagnostic des périostoses osseuses ou osso-cartilagineuses est très-difficile, lorsqu'il n'y a ni ulcération, ni suppuration, ni nécrose, qui puisse permettre de voir, toucher ou sonder, et explorer la nature de la tumeur. Cependant sa mollesse pâteuse, et plus tard sa fermeté, sa mobilité primitive peuvent avoir éclairé le chirurgien.
La maladie n'étant pas d'une nature maligne, comnae celle des cancers, a un pronostic moins grave ^ mais il devient fort grave quand, par leur volume, ces tumeurs obligent à l'amputation d'un membre.
Traitez-les d'abord par les antisyphilitiques lorsqu'elles sont vénériennes, peu volumineuses, et par l'ablation ou par l'amputation lorsqu'elles croissent indéfiniment, font souffrir ou seulement causent une grande gêne. On en trouve plusieurs observations dans A. Cooper (p. 60/i, édit. et traduction Chassaignac et Richelot). Mais je ne les donne pas pour des modèles àimiter, je n'y trouve pas non plus la preuve qu'elles soient aussi souvent cartilagineuses que le dit l'auteur.
Des ostéophites. — Je désigne particulièrement sous cette dénomination des saillies osseuses souvent multiples , des processus plus prononcés par leur
OSTÉOPHITE. 275
saillie que les exostoses en général. Ils sont plus variés aussi par leur forme, d'une structure analogue à celle des os sains, et semblent végéter sur les os. J'en possède plusieurs exemples que je dois à la bienveillance de mon collègue, M. Demarquay.
Ces ostéophites se développent sous l'influence d'une diatlièse ostéogène, qui s'étend souvent à d'autres tissus que les os, au tissu ligamenteux des os et des muscles qui s'ossifie, quelquefois même à celui des artères, et h d'autres encore.
Ces saillies osseuses se manifestent plutôt aux attaches fibreuses des muscles, et s'y montrent parfois symétriquement au côté droit et. au côté gauche du corps et des membres. Elles affectent des formes trèsdiverses 5 tantôt ce sont des tubérosités hémisphéroïdalesplus ou moins irrégulières, tantôt des saillies cylindriques plus ou moins aplaties, étroites et allongées comme une lame de poignard. Dans certains cas, elles se terminent par une division en fourche ou par un renflement irrégulier en tête de marteau, etc. Elles se montrent formées d'une couche de tissu compacte plus ou moins épais, et de tissu canaliculaire entrecoupé ou de tissu aréolaire à cellules arrondies.
Elles ne souffrent pas ordinairement, mais elles peuvent faire souffrir par la pression, par la distension qu'elles exercent, ou causer d'autres troubles, comme toute tumeur osseuse. Ce sont donc des tumeurs bénignes par elles-mêmes. Aussi, on a rarement occasion de diriger les armes de la chirurgie contre ces tumeurs. Cependant cela peut devenir nécessaire, el, dans ce cas, on doit se conduire d'après les règles générales exposées plus haut. (Voy. Traitement des exostoses en général.)
Des exostoses simples ou proprement dites. — Ce sont 'des tumeurs osseuses qui sont formées par le
tissu de l'os lui-même et ne sont ni des périostoses, ni des ostéophites, ni des tumeurs enkistantes, ni des tumeurs malignes.
Elles ont pour caractères étiologiques, anatomiques et phénoménaux les caractères les plus généraux exposés dans la description générale des exostoses et que nous n'avons appliqués à aucun groupe spécial de ces tumeurs. Cette observation nous permet d'épargner au lecteur bien des répétitions ennuyeuses.
Ces exostoses ne deviennent graves que par leur étendue, par les compressions ou les distensions qu'elles exercent sur des organes voisins. Les règles générales de diagnostic, de pronostic et de traitement s'appliquent aussi parfaitement à ces exostoses. Le lecteur n'en sera pas étonné en apprenant que c'est surtout aux exostoses simples que s'applique toute la description générale des exostoses.
Exostoses creuses ou morbiformations des os. — Ce sont des productions morbides développées dans les os qu'elles gonflent et dilatent plus ou moins rapidement en tumeurs creuses, mais toujours pleines de matières liquides, molles ou solides. Ce sont, pour donner plus de clarté à ce que nous en allons dire, des formations fibreuses, cartilagineuses, osso-calcaires, kisleuses, tuberculeuses, vasculaires, cancéreuses.
Sous le rapport des causes, on en voit de temps en temps survenir à la suite de coups et de lésions des os, en sorte qu'on est disposé à les attribuer à ces lésions, mais ce ne sont probablement que des causes déterminantes, car les os reçoivent bien des contusions sans que ces maladies se manifestent. Sous le rapport anatomique, les unes sont des tumeurs plus ou moins considérables développées dans des cavités osseuses naturelles, comme le sinus maxillaire, la cavité médullaire des os longs, ou dans des cavités morbides
