PAR TUBERCULES

La cavité estpi'oduite par la résorption que le tubercule ou plutôt les vaisseaux de son kiste exercent sur les tissus osseux, fibreux, cartilagineux, quand le tubercule en rencontre dansson développement, comme dans les vertèbres, dans la lame épiphysaire ou le cartilage articulaire des os. Le tissu de l'os n'en est ni ramolli, ni altéré 5 il est seulement un peu injecté à la surface libre la plus rapprochée du tubercule -, le périoste et l'os sont aussi plus injectés qu'à l'état normal. L'os est taché, violacé, bosselure et recouvert de nouvelles couches osseuses périostales , d'abord imperceptibles, qui plus tard en retardent la perforation. Cependant, par les progrès du tubercule, celte perforation s'accomplit peu à peu. Alors, si le tubercule est suffisamment ramolli, il passe comme un pus épais et grumeleux dans les parties molles, dans une articulation , dans une cavité voisine, en un mot, où il détermine des accidents variables, suivant la cavité, et parfois une inflammation mortelle.

En général, en faisant invasion dans le tissu cellulaire, la matière tuberculeuse ramollie ne produit pas d'accidents aussi redoutables d'abord. Elle y forme un abcès froid, ossifluent, qui s'étend à mesure que la matière tuberculeuse augmente, que la membrane pyogène qui se forme autour en prolongeant le kiste du tubercule se développe, que de la sérosité s'ajoute à la masse. Alors le tubercule présente un kiste intérieur à l'os, c'est le kiste primitif, le berceau de la maladie, et un kiste extérieur à l'os, continu avec le premier. Celui-ci forme ce que l'on appelle un abcès froid, idiopathique, sessi'e, lorsqu'il tient à l'ouverture de l'os malade ; un abcès par congestion, par migration ou migrateur, quand il s'étend au loin 5 un abcès nommé encore ossifluent pour en in-

m' MONOGR. 19

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diquer la source par un mot. Il a une étendue trèsvariable d'un centimètre à quarante, des vertèbres du dos au grand trochanter, à l'ischion, au milieu de la cuisse, par exemple.

Symptômes et marche des tubercules des os. — Mystérieusement développés, comme toutes les morbiformations précédentes, ils donnent lieu à des symptômes appréciables et différents, suivant les cas. 1° Lorsque la cavité osseuse qu*ils ont creusée est assez grande pour que l'os affaibli se fracture, il peut s'écraser, amener une déformation du corps ou des membres, et pourtant le malade guérir sans suppuration appréciable. Une dame tombe au bal sans pouvoir se relever, gibbosité. le rachis avait fléchi. Je la soigne, aidé du docteur Leclerc de Saint-Germain. Elle guérit au bout de deux ans. 2° Lorsque ramollis, les tubercules s'ouvrent dans une cavité séreuse ou synoviale, ils peuvent causer une inflammation grave et même mortelle. 3° Lorsqu'ils s'ouvrent dans les parties molles, dans le tissu cellulaire, assez près de la peau pour qu'on puisse sentir la tumeur qu'ils forment, et y reconnaître les caractères d'un abcès froid ou chronique, ils peuvent s'ouvrir au dehors, l'abcès se vider, le kyste intérieur de l'os s'hypertrophier, se fermer par une véritable guérison de la maladie qui produisait la matière tuberculeuse. !i° Lors même que l'affection a son siège dans les os les plus profonds, les vertèbres; qu'un vaste abcès migrateur occupe la région lombaire, la guérison peut s'accomplir sans suppuration extérieure et par résorption. MM. Nélaton, Denonvilliers et moi, avons donné des soins à une jeune scrofuleuse qui ne pouvait plus se tenir debout par défaut de résistance suffisante dans le rachis, qui est un abcès ossifluent, et qui, néanmoins, guérit très-bien. 5" Souvent la terminaison

n'est pas si heureuse, la source du mal ne tarit point, ne se ferme pas, ne se cicatrise pas; il en résulte une fistule qui suppure indéfiniment, entretenue par une véritable carie, une ostéite ulcérante fréquemment accompagnée d'émission de séquestres, raréfiés ou compactes, tendres ou durs, si l'os malade est peu considérable et la suppuration modérée. 6° Souvent la terminaison est plus malheureuse encore, parce que le foyer intra-osseux, le kyste extérieur ou l'abcès migrateur sont très-éteudus, produisent une suppuration épui&ante et ia fièvre hectique qui est un des communs mécanismes de la mort. Je n'ai rien à dire maintenant qui n'ait été signalé aux art. Tubercules, t. ÎI; Abcès migrateur, t. Il, p. 1965 Exostoses par ruorbiformations, t. III, p. 280, Je ne parle pas de l'infiltration tuberculeuse, parce que je n'y vois, jusqu'à présent, qu'une ostéite suppurée chronique, avec hypertrophie interstitielle, parfois avec grosse criblure du tissu osseux, parfois avec raréfaction modérée ou huileuse des os et séquestres, osseux et osso-calcaires, d'érosion ou de carie, comme on en voit aux doigts.

Traitement antiscrofuleux d'abord, surtout par l'huile de foie de poisson, de morue, et les préparations iodées. S'il est impuissant et qu'il y ait suppuration, injections iodées jusqu'à la causticité, etc., amputation ou résection pour les os petits ou médiocres parleur volume. Voyez, d'ailleurs, les modifications du traitement relatives au siège du mal, qui seront exposées dans la suite de cet ouvrage.

Exostoses par vaso-capillaires ou tumeurs sanguines cancéreuses des os. On trouve souvent des cancers des os purs et simples, sans affinité aucune avec les vasocapillaires, ainsi que nous le verrons, p. 305; mais il

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serait difficile de citer des observations de tumeurs sanguines des os, qui n'eussent aucune ressemblance avec les cancers mous, soit par leurs kystes, leurs cavernes, leurs caillots cérébriformes, et surtout leur récidivence et leur mortalité fatale. On peut bien affirmer l'existence distincte des cancers des os, mais plus difficilement l'existence distincte des vaso-capillaires pures et simples des os. La difficulté est même portée au point que je serais très-embarrassé d'en citer des exemples certains, parce que les tumeurs sanguines, qu'on est autorisé à regarder comme simples, sont celles qui guérissent sans récidiver, et où l'on n'a pas trouvé de matière cancéreuse. Or, tantôt la récidive n'a pas été vérifiée, tantôt la tumeur a été opérée par la ligature d'un tronc artériel, et il n'y a pas eu de dissection de la tumeur. Ceci m'engage à commencer par une revue critique des principales observations de tumeurs sanguines de la surface extérieure des os et de leur intérieur pour prouver mes assertions.

ire obs. (de Pott, t. III, p. 58 de ses œuv.) — Ce fait présente une tumeur élastique dure, non pulsative, creusée sous et dans les muscles du mollet, contenant une sanie mêlée à du sang grumeleux. L'artère tibiale postérieure est grossie, affectée et rompue, les muscles sont convertis en une masse étrangement altérée, et la partie postérieure du tibia et du péroné est plus ou moins cariée. La marche de la tumeur est maligne et mortelle, et Pott ne voit de ressource que dans l'amputation. Voilà une maladie de vaisseaux avec cavernes sanguines qui a une grande analogie avec les cancers, mais trop vaguement décrite et cependant trop complexe pour n'être qu'une vasomorbie ou un cancer simple.

2e Obs. {hi^ d' Hodgson, trad. franc., t. II, p. 307).—

Un homme, d'environ cinquante ans, avait une tumeur élastique au-dessus du genou 5 douleur violente, pas de pulsation. Incision, infiltration de sang liquide et coagulé, hémorragie capillaire, amputation, mort, fémur dénudé, altéré à sa surface.

3« Obs. (42'' d'Hodgson). — Douleurs vives, marche rapide, amputation, mort. Le sac formé par la tumeur est mince et membraneux, divisé en cellules nombreuses, contenant du sang dans divers états de coagulation, des dépôts osseux , et le fémur est carié.

h^ Obs. Enfin il en est de même de la 43" du même auteur, qui est celle de Fréer de Birmingham. Tumeur dure du mollet, fluctuation imparfaite en bas, incision , issue de sang et de coagulum , dépôts de matière osseuse, amputation, sac formé par un tissu dense, renfermant des cellules innombrables composées principalement de matière osseuse : tête du péroné détruite, injection par la poplitée qui pénètre dans la cavité par beaucoup de petits vaisseaux.

Ainsi voilà quatre exemples de tumeurs extérieures aux os, vasculaires, spongieuses, caverneuses, avec infiltration de sang et de coagulum, non pulsatives, qui ont dévoré les os et paraissent de mauvaise nature. On doit regretter ici les renseignements du microscope.

En voici de plus évidemment cancéreuses qui paraissent développées sous le périoste.

5" Obs. [de Scarpa). — Maladie du comte S*** — Tumeur pulsative du cou, à droite, sous le corps thyroïde, au bout d'un an; 2^ tumeur pulsative entre la 7° et la 8" côte 5 3« sur le pariétal gauche 5 4^ sur les 3« et 4' vraies côtes droites; 5*^ sur l'os iliaque droit; 6« et 7« tumeurs pulsatives, comme les autres, au niveau des 7% 8' et 9" côtes, près le rachis. Enfin, mort. — Autopsie. Injection du cadavre; artères sous-cu-

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tanées de la région pariétale dilatées ; tumeur pariétale formée par le périoste épaissi, spongieux, rempli de vaisseaux, au-dessous, tissu jaune, rougeâlre^ traversé par un résean de capillaires artériels, La tumeur faisait relief en dehors du crâne et pénétrait dedans; la substance jaune était, dans certains points, presqu'en bouillie; les autres tumeurs étaient analogues; toutes étaient composées de deux parties, une superficielle, une profonde formée par les vaisseaux de l'os dilatés; la base de toutes répondait à la perte de substance de l'os ; toutes s'étaient aflPaissées à la mort et remplies par l'injection.

6« obs. [h^ de Scarpa). Maladie d'Arrnellina. — ■ En

1828, elle se donne une entorse du pied droit. En

1829, tumeur pidsative du conde-pied. — Amputation en 1830; injection et autopsie; dilatation des artères de la malléole interne, périoste épaissi, tibia érodé , substance osseuse , ya2«2e, roM^m/re, molle avec vaisseaux artériels et veineux dilatés, et entrecroisés, kyste au sommet de la tumeur d'un demipouce de diamètre, excavation du tibia remplie pasr un tissu analogue à la substance osseuse, mais dépourvue de phosphate de chaux. Peut-être que cette cinquième maladie s'est développée de l'intérieur à l'extérieur. (Arcbiv., t. XXIV, p. 101.)

Les observations suivantes sont des cas où la tumeur s'est développée dans l'intérieur des os.

7« Obs. (^de Pearson dans Medic. Comimniic, volume XI, page 95; London, 1790). Mallet, âgé de soixante-trois ans, éprouve ^ en 178/i, en marchant, une sensation de fracture dans le genou gauche. Repos de quinze jours, puis effort pour porter un fardeau : acîcidents immédiats et tumeur au-dessous et à côté de l'a rotule. Consultation de Pearson au dispensaire public, qui reconnaît une grosse tumeur saiUanU de chaque côté du

ligament sous-rotutien, avec veiaes variqueuses, battements synchroniques à ceux du pouls, dou\eur continue. — Amputation au-dessus du genou; mort de l'opération cinq semaines après. — Autopsie. Injection des artères et des veines; artères poplitées et ses branches saines, sa€ sanguin contenant de Vinjeclion rouge, du sang coagulé et une matière fétide. Substance intérieure de la tète du tibia détruite; cavité capable de recevoir plus d'une demi-pinte de liquide ; sac ressemblant à du périoste épaissi, tapissé, comme un sac anévrismal ; os détruit en arrière, couche compacte mince sur les côtés; articulation intacte; plusieurs artères s'ouvrent dans le sac. {Répert. de Brescoet, p. 271, t. II.)

8* Obs. (de Scarpa.) Un jeune homme de 17 ans reçoit un coup de corne de bœuf à la partie supérieure de la jambe, vers la crête du tibia. Au bout de trois ans, apparition d'une tumeur au même endroit, avec battements isochrones à ceux du pouls, que Scarpa suppose être un anévrisrae de la libiale antérieure. Le malade refuse l'amputation. Quelque temps après, il la demande à l'hôpital de Plaisance, à Morigi qui ampute, fait injecter le membre et l'envoie a Scarpa. Les deux tibiales et Pinter osseuse étaient dans la plus parfaite intégrité; le sac anévrismal était couvert de vaisseaux artériels dilatés. Il contenait des couches de caillots couenneux.^ comme dans les anévrismes; elles étaient mêlées à l'injection. L'épaisseur des parois du sac, sans y comprendre les couches couenneuses, était ici de 6 lignes, là de Zi, ailleurs de 3. Sa substance était celle du périoste épaissi, pulpeux et recouvert par le tissu cellulaire sous-cutané induré. La face interne ressemblait à la face interne du placenta. Le tibia était détruit, séparé de la partie supérieure et y tenait par lès parois du sac. Cette surface interne présentait une quantité prodigieuse d'orifices artériels

injectés. C'est ce sac qui offrait des battements pendant la vie.

Après l'amputation, cinq ans de bonne santé pour le malade 5 mais en 1797, récidive, douleur à l'extrémité du moignon, puis tuméfaction et battements, crépitation semblable à celle que produiraient des fragments d'os brisés depuis l'extrémité du moignon jusqu'à la hanche, mort en 1798. — Autopsie: moignon rempli de caillots couenneux comme dans les anévrismes, périoste du fémur épaissi en une gaine qui tenait lieu de sac anévrismal, substance du fémur absorbée jusqu'au grand trochanter. {Réjlex. surl'anévrisme, traduct. de Delpech., p. liQ^.) À. l'exception des battements artériels, ce fait ressemble beaucoup au précédent, surtout à celui de Fréer.

9' Obs. (de Dupuytren. ) Maladie de Retiard, âgé de 39 mis. — A 32 ans, une tumeur se développe spontanément à la partie interne et supérieure du tibia droit. Entrée à l'Hôtel-Dieu le 9 février 1819. La tumeur a des battements isochrones à ceux du pouls. Le 16 mars, ligature de l'artère crurale vers la partie moyenne de la cuisse 5 le quinzième jour de l'opération, chute de la ligature, hémorragie qui fut arrêtée par le compresseur placé sur la cuisse. Le 30 avril, guérison apparente, et sortie de l'hôpital. Rentré le 1" août 1826, avec tumeur de 32 pouces de circonférence, mouvements de flexion impossibles, varices autour du genou, pas de battements. Le 5 août , amputation de la cuisse , 25 ligatures. Guérison presque complète le 28 août. Dupuytren permet la sortie du malade dont on n'a plus de nouvelles. Examen du membre injecté. — Artère poplitée, aplatie par la saillie du ligament postérieur du genou, articulaires petites, récurrente tibiale antérieure considérable ainsi que les artères correspon-

dantes à la partie supérieure du tibia. Ligaments latéraux minces avec commencement de dégénérescence carcinomateuse sur la face interne du tibia. — Ramollissement graisseux de la rotule et du fémur trèsavancé, tibia, seul os malade énormément développé, cavité intérieure cloisonnée comme le fruit nommé grenade, et remplie d'une matière semblable à la gélatine. {Répert. de Breschet, t. II, p. 380.) Ainsi cette tumeur est bien cancéreuse, colloïde et peu anévrismatique, si je puis parler ainsi. Comment Breschet peut-il la donner comme une simple tumeur érectile?

10* Obs. (de Dupuytren.) Maladie de Tliévenin, âgé de 22 ans. — Dans l'année 1824, craquement dans le genou droit h l'occasion d'un effort pour éviter une chute; en 1825, nouvel eifort par la même cause, tuméfaction immédiate du genou droit. Un peu plus tard, entrée à l'Hôlel-Dieu en 1826, avec tumeur du volume du poing , pulsations isochrones au pouls, située en dehors de l'articulation du genou. Articulation fléchie, mouvements et extension douloureux. Dupuytren diagnostique une tumeur sanguine dégénérée. Le 5 mai, amputation de la cuisse, 15 ligatures, réunion immédiate; le 9, mort. Examen du membre. Tumeur formée d'enveloppes fibreuses en quelques points, fibro- cartilagineuses ou cartilagineuses en d'autres, ligaments latéraux gonflés, ramollis en dehors et en avant, commencement de dégénérescence squirrheuse et carcinomateuse. De l'eau injectée dans la poplitée arrive par une foule d'orifices dans la tumeur qui contenait du sang, des caillots et qui était divisée en loges.

11® 06s. (de Dupuytren.) Maladie de Lamiral. Faux pas avec une description incompréhensible-, trois jours après, tumeur pulsative située sur les 2" et 3" meta-

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tai*siens s'étendant du l^'au A% et d'avant en arrière, dans toute la longueur du métatarse, augmentation de volume pendant cinq mois. Diagnostic de Dupuytren flottant entre un abcès au-devant de la pédieuse et une tumeur anévrismale. Néanmoins, ponction de la tumeur; il ne s'éconle qu'un peu de sang-, on reconnaît, après tâtonnements, un tissu analogue à celui du placenta^ avec de petites esquilles; alors amputation du pied par la méthode de Choppart. Cicatrisation au bout de six semaines et sortie de l'hôpital. Substance analogue à celle du placenta à la place du 2= métatarsien, extrémité postérieure des 1", 2" et 3« métatarsiens et de leurs articulations altérées par ramollissement, avec raréfaction de leur substance spongieuse ressemblant au tissu de la rate.

Remarque. — Ce fait ne Ressemble pas tout à fait aux deux premiers; mais il n'en est ni plus simple, ni plus clair. Pourquoi Breschet a-t-il rapproché ces trois faits , sous le titre d'anévrisme des os, de celui de Lallemand , cité ici, p. 299? Le fait de Làlle-^ mand paraît être une simple tumeur sanguine. Les deux premiers de Dupuytren sont des affections vasculaires et cancéreuses; le troisième est plus obscur, et rien ne prouve que le mal se soit développé dans le 2^ métatarsien; d'ailleurs Dupuytren et Lallemand ont si bien senti la différence des cas, que l'un a toujours amputé, comme dans le cas de cancers des os, et que l'autre a lié la crurale. L'addition de Breschet n'a véritablement fait qu'obscurcir la vérité, au lieu de la rendre plus éclatante en rapprochant des cancers évidents de tumeurs sanguines mal déterminées.

12'= Obs. {de M. Roux.) Maladie d'Adriessens., domes^ tique de 36 ans. Douleur au poignet droit en faisant un effort pour exprimer une éponge, puis tumeur an-devant du radius, non loin du poignet; accroisse-

ment rapide, fluctuation sourde dans l'os qui plie sous la pression ^ pas de pulsations, ponction, écoulement de sang vermeil , accroissement plus rapide encore, gonflement du radius, bosselure, enfin battements artériels. — Ligature de la brachiale, cessation des battements; cinq semaines après, en janvier 1831, la tumeur affaissée redevient douloureuse et plus grosse. Le 2 mars, amputation; le 15, mort, avec abcès simultanés des poumons, destruction du radius dans son quart inférieur, tumeur de tissu foncé, caverneux à l'intérieur, rempli de sang et de coagutum, squirrheux, ramolli ici, friable là, articulation conservée (Ibid.)

Fermons ce triste nécrologe par quelques exemples de guérison au moins probables.

13* Obs, {de Lallemand.')— M. deHoyos, marin d'une mauvaise santé, éprouve à quarante-trois ans des douleurs vagues dans diverses articulations, puis une douleur fixe au bout d'un an, au genou droit, où le malade ressent, seul, d'abord des battements que les médecins reconnaissent trois mois après. Alors, 1826, il vient à Montpellier consulter Lallemand. Alors aussi, genou droit plus gros que l'autre d'un tiers, avec veines variqueuses, jambe fléchie , mouvements volontaires presqiïe nuls, et mouvements communiqués très - douloureux ; extrémité supérieure du tibia presque doublée de volume, en dedans du ligament sous-rotulien, tumeur de la moitié <l'un œuf de dinde, avec battements artériels; en dehors, seconde tumeur de la grosseur delà moitié d'une Hoix, également pulsative. Au côté interne, saillie molle 011 l'on enfonçait la première phalange de l'index qui s'y trouvait serré dans un cercle mince et dur. Craquement de coquille d'œuf en pressant avec le pouce, d'où Lallemand conclut à un» amé^

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vrisme intra-osseux qui avait aminci l'os de dedans en dehors, — Ligature de la crurale à son tiers supérieur. Au bout de trois mois, le malade appuyait sur sa jambe et marchait sans béquilles et sans soufifrance. Jusqu'à quel point cette affection ressemble-t-elle à celle de Pearson et de Scarpa? La maladie s'est- elle reproduite? Nous l'ignorons et ne saurions affirmer qu'elle était purement anévrismale, comme elle le paraît, point cancéreuse et non récidivante.

IZi* Obs. {de Roux). — Maladie de Sloreau. Il entre, en 18/14, le 5 février, à l'Hôtel-Dieu. II est charretier et âgé de ving-cinq ans. — Effort pour charger une pierre, douleur immédiate dans la jambe, trois mois après, gonflement de la tubérosité externe du tibia, pulsations artérielles, dureté du tibia ou mollesse. — Le ili février 1854, ligature de la fémorale, cessation des battements de la tumeur, affaissement, amollissement, refroidissement du membre, guérison vérifiée un an après. {Bullet. de CAc. de méd.^ t. 10, p. 381.) Pourquoi faut-il que ces deux cas, si intéressants par la vie conservée aux malades, rendent ces observations incertaines sur la constance, la solidité de la guérison et prive l'art d'une partie de leur fécondité par l'impossibilité d'en tirer les conséquences qui devraient naturellement en sortir? Quels regrets ne doit-on pas en éprouver en face des souvenirs de la fatale récidive de Renard, sept ans après l'opération qui devait amener la guérison ?

Histoire générale des vaso -capillaires ou tumeurs sanguines des os. — Les faits particuliers rapportés ci-dessus, quoiqu'ils manquent parfois de détails, que les auteurs auraient peut-être pu donner, ressemblent surtout au 8^ groupe des vaso -capillaires que j'ai distingués les uns des autres, p. 495, t. 2, pour commencer à débrouiller ces maladies vasculaires.

Plusieurs sont des tumeurs compliquées d'élémentsi^ matériels du cancer, d'autres d'éléments douteux, de récidivence, funeste et fatale propriété des cancers, en sorte que cet élément symptomatique suffit pour faire soupçonner l'élément cancéreux dans une tumeur.

Les causes en sont très-obscures : quelques-unes de ces tumeurs se montrent spontanément (9e obs.)-^ d'autres pendant un mouvement (7* obs.)-^ d'autres pendant un effort avec douleur vive, comme par un refoulement du sang (Voy. Injl. des efforts, 1. 1, p. 299 et obs. 15*), ou par un ébranlement direct, comme dans une entorse {obs. 6, 13.) D'autres sont diathésales, comme celles des observations 5, 8.

Caractères anatomiques . — Les tumeurs vaso-capillaires cancéreuses ont ordinairement leur siège dans les tissus spongieux et canaliculeux. On les a vues dans presque tous les os, surtout dans l'extrémité supérieure du tibia. On en voit se développer contre les os qu'elles résorbent (o/?s. 1. 2,3, 4), sous le périoste (oès. 5, 6, 11). Dans les os, on les voit se creuser une habitation, comme si elles dévoraient la substance osseuse qu'elles absorbent en grande partie et font saillir en bosselures. Lorsqu'elles se sont développées en dehors, l'os en partie détruit présente une ou plusieurs cavités, ou une destruction plus ou moins considérable de toute son épaisseur. Lorsqu'elles se sont développées à l'intérieur de l'os, il peut être réduit en une coque osseuse, mince, ici fléchissant et craquant sous le doigt, là épaisse et résistante, ailleurs perforée. Alors le périoste est ordinairement épaissi, dur ou fibro-cartilagineux. La tumeur est en général d'un tissu plus ferme que la moelle des os, parfois friable, mou, élastique, d'un jaune rouge; parfois brun et ressemblant à du squirrhe ramolli {obs. 5, 6,

302 DE l'kxostose.

lA), parfois avec développement des artères et vaisseaux capillaires, des artérioles voisines, avec ou sans cavernes plus ou moins considérables, avec sang et coagulum remplissant ces cavernes, d'ailleurs irèsinjectables par les artères. Quelquefois, dans ces cavernes, masses molles, infiltrées, ressemblant tout à la fois à du coagulum ramolli, décoloré ou coloré, et à de la matière encéphaloïde; d'autres fois, couches stratifiées comme dans les anévrismes, d'où autant d'éléments anatomiques qu'on ne peut guère analyser qu'au microscope. Assez souvent veines souscutanées dilatées.

Symptômes et marche. — l/^ période. Souvent naissance mystérieuse qui se révèle par une vive douleur avec craquement, à l'occasion d'un effort, d'un coup qui appelle l'attention du malade et du médecin ; ordinairement accroissement assez rapide, quelquefois fluctuation sourde {obs. 13). 2" période. Pulsations expansives de la tumeur isochrones à celles des artères, mais pas toujours {obs. 13), et que j'appelle, pour abréger, pulsations artérielles; ordinairement pas de bruit de souffle ni de sifflement, comme dans les anévrismes, oii il y en a d'ordinaire, comme dans les cancers, oîi il y en a parfois^ mouvements de céder dans l'os par des pressions alternatives avec ou sans craquement osseux, quelquefois, plus tard, disparition des pulsations [Obs. 9) par l'accroissement même de la maladie. D'ailleurs, souS'rances plus ou moins violentes et souvent alors saillie de la tumeur à travers la perforation de los dont on sent les bords sous la peauj possibilité de réduire la tumeur, de la faire rentrer dans l'os par la compression, et d'où elle ressort en se gonflant lorsque la pression cesse 5 suspension des battements et réduction spontanée de la tumeur qui devient plus molle si, en comprimant l'artère princi-

pale au-dessus, on empêche le sang artériel d'y arriver librement; gonflement de la tumeur, au contraire, si, par une compression au-delà de la tumeur, on empêche le sang artériel d'en sortir. D'ailleurs impuissance fonctionnelle des os qui perdent la résistance nécessaire, à la station, à la marche ou à d'autres mouvements; dans les jointures, gêne de leurs mouvements, ordinairement sans lésion de l'articulation proportionnée à la gravité du mal , et dont les cartilages résistent à la résorption de ces tumeurs osseuses.

3' période. Ulcération de la tumeur et de \g^ peau, hémorrhagies difficiles à arrêter, affaiblissement du malade, cachexie, souvent cancéreuse, mort. Mais cette période est moins bien connue que les autres, parce que l'art intervient ordinairementavant qu'elle ne se manifeste et que la maladie est généralement longue.

Diagnostic, impossible dans la première période, possible dans la seconde, lorsqu'il y a des pulsations artérielles, des craquements osseux à la pression, surtout une perforation osseuse par oii la tumeur sort, bat et est réductible, en partie ou en totalité, par sa pression ou par la compression du tronc artériel qui l'alimente, pour grossir aussitôt qu'on cesse la compression. On assure que les cancers des os qui offrent des pulsations artérielles et les autres symptômes, peuvent présenter des bruits de souffle qui n'existent pas dans les vaso-capillaires des os. Ce bruit peut tenir aux cavernes de la tumeur; défionsnous de ces assertions généralisées si hardiment. Cherchons surtout des caractères distinctifs dans la réductibilité de la tumeur par la compression et par la suspension de l'abord du sang artériel , qui doit être plus grande et plus prompte dans

30 h DE l'exostose.

la tumeuE, sanguine, el d'autant plus que la cavité ou les cavités en sont plus considérables.

Faut-il chercher à distinguer les tumeurs en partie vasculaire et en partie cancéreuse? Assurément, ce serait fort utile, mais jusqu'à présent je ne vois pas le moyen certain d'y arriver. — Quant aux tumeurs vaso-capillaires des os non pulsatives, on ne les reconnaît que par la ponction.

Pronostic toujours grave, parce qu'on ne peut savoir à l'avance s'il y a un élément de récidivence, ou de cancer dans la maladie.

Traitement des vaso-capillaires des os. — Si la morbiformation était purement vasculaire et non cancéreuse en même temps, si l'on ne pouvait en douter, il faudrait peut-être toujours tenter d'abord, la compression alternative et cependant continue, par le compresseur de Moore, dit de Dupuytrenj la section, ou la ligature, du tronc qui alimente la maladie, quand elle se développe dans les os, parce que, suivant la remarque de Breschet, la circulation intraosseuse n'a que des communications difficiles avec la circulation extra-osseuse; néanmoins, quoiqu'on ne puisse acquérir cette certitude, il faut l'établir en règle. Si, au contraire, la tumeur est extérieure à l'os, comme dans mes quatre premières observations, l'amputation est plus sage, parce qu'il est très-probable que la ligature serait alors insuffisante pour amener l'atrophie de la tumeur, à cause des communications nombreuses et faciles de sa circulation avec celle des parties molles voisines.

Quand, au contraire, on a de fortes raisons de craindre une récidive, soit parce que l'on a affaire à une première récidive, soit par d'autres motifs, il n'y a pas à hésiter, si l'amputation est possible, il faut amputer; mais si la tumeur est développée dans un os.

dans des cavités splanchniques, ou ramputaiion est impossible, que faire? !a résection, si elle est possible; ou la cautérisation, soit par le caustique de Vienne, soit par le deuto-chlorure de zinc, soit même par le fer rouge, suivant les circonstances.

ExosTOSES par cancers des os {osteo -sarcome). — Ces tumeurs n'ont point de causes spéciales connues, sinon la diathèse cancéreuse, et rentrent, sous ce rapport, dans le cancer en général (t. Il, p. 399).

Car. anat. — Ces cancers s'observent dans tous les os, mais plus souvent dans les parties raréfiées des os que dans les parties compactes. Cependant, si celles-ci n'en sont pas le berceau, elles finissent toujours par être envahies par le cancer. C'est plus souvent aussi dans les os longs qu'on le rencontre; et les uns se développent d'abord dans le périoste, les cancero-périossies ; d'autres dans la moelle, les canceronioellies; d'autres dans le tissu osseux, les cancerossies de cancer et ossis. Cette affection est d'ailleurs unique ou multiple, plus ou moins volumineuse, et présente plusieurs formes très-distinctes, qui en sont seulement des variétés, tant elles se ressemblent par leur structure, par leurs symptômes et la marche fatale des cancers en général.

Leur structure se compose : 1° toujours d'une tumeur osseuse plus ou moins creuse, et renfermant ordinairement l'encéphaloïde, l'hématode, le colloïde, évidents, seuls ou réunis, deux à deux ou trois à trois [pi. YII, fig. 3, a; ù, i; 5, h, i; 6, d, h) 5 2° d'une cavité osseuse plus ou moins caverneuse, celluleuse, laminée , à parois plus ou moins amincies , ou ramollies-, 3° d'un périoste plus ou moins épais; h" de vaisseaux plus ou moins évidents et nombreux dans le périoste et dans l'os; 5° de sécrétions périostales plus ou moins considérables et variées.

III® MONOGB. 20

306 DE l'exostose

Les symptômes et la marche sont ceux du cancer en général, plus ceux des exostoses, et particulièrement des exostoses creuses à morbiformations.

Des variétés. — J'en distingue cinq. La ccmcero-moellie, qui affecte la moelle des os longs (^pl. Yll^Jig. 3, c, e), à une cavité assez régulière, ordinairement peu ou pas cloisonnée, parce qu'elle occupe la cavité médullaire, et résorbe très-vite le tissu osseux, plus vite qu'elle ne le distend. Cette tumeur offre le même caractère dans les os plats; elle a peu de volume, des parois qui, en s'amincissant, souvent se fracturent au moindre coup, au moindre effort, ce qui fait croire à une fragilité des os qui tenait à la raréfaction de leur tissn. On en trouve des exemples au Musée Dupuytren, dans le pubis gauche et les fémurs de la pièce n° 452,6; dans le cancer multiple du crâne delà pièce n° Zi/i8, a, où les cavités sont ouvertes sur les deux faces des pariétaux, par des orifices un peu plus étroits qu'elles-mêmes et dans le fémur de ma collection (p/. Yll^fig. 3, b.)

Les osteo -sarcomes ou carno-cnncerossies, qui paraissent avoir plus spécialement leur berceau dans les tissus canaliculeux ou aréolaires des os, dans une cavité celluleuse, caverneuse, cloisonnée par des lames osseuses. Ce sont les exostoses celluleuses, laminées des auteurs. Elles forment des tumeurs parfois trèsvolumineuses , avec dureté ou ramollissement du tissu osseux, qui se vascularise et semble se carnifier, d'où les noms d'osZeo-sarcomes, de carnifications. Pourquoi forment-elles des tumeurs volumineuses sans que les os se fracturent? Je crois que cela tient à ce qu'en même temps que le tissu osseux est résorbé, le périoste en reproduit incessamment du nouveau. Ce dernier fait est facile à vérifier. (Voy. pi. VIÏ, fig. h, 5, 6, et Musée Dupuytren^ n°^ 320, 330, 471, c.)

PAR CANCiiP.. 307

Il y en a de réticulées comme de la dentelle {pL VIÏ, Jlij. 6, d, /i), couvertes, en certains points, de végétalions flbrillaires comme des poils isolés, de molles ou peu fermes, ostéo-sarcomes proprement dits, [fig. 5.)

La cancerossie huileuse ou ballonnée^ qu'on a souvent nommée anciennement, à cause de sa forme, spina ventosa , présente aussi des cavernes {pi. VÎH , Jîg. h, c, d, e). Mais elle a des parois épaisses ou minces, lisses, unies à l'extérieur {fig. h^ &), d'une consislancedure et ferme. Celle-ci paraît, par sa dureté éburnée, par ses parois minces et vitreuses, prendre surtout son origine dans le tissu compacte; aussi on la rencontre surtout dans des os mixtes, peu spongieux, comme les os maxillaires supérieurs et inférieurs, et ses parois sont peu vasculaires. (Voy. Musée Dupuytren, pièces n°^ 318, 3*26, 327.) Elle n'offre pas de sécrétions périostales comme la précédente. Je l'ai dit, sa surface est lisse ^ c'est le contraire dans la carno-cancerossie,

La cancero-pcriostle (pi. Yil^Jig. 3) est un cancer du périoste, d'oîile nom de fongus du périoste, sous lequel on l'a souvent désignée, et dont i! faut rapprocher les fongus de la dure-mère. Je n'en fais pour le moment qu'une variété, caractérisée par une tumeur osseuse plus ou moins irrégulière, où l'on trouve réunies et entremêlées, à l'extérieur des os, 1° des sécrétions cartilagineuses osseuses périostales, cristallisées en cjuelque sorte en aiguilles, comme les fibres de l'amiante, ou poussant comme les poils d'un pelage serré {pi. Vïï, fig. 7, a, b, c, d, e, f, g, li), ou l'herbe d'une prairie ; 2° la matière encéphaloïde plus ou moins consistante, le tout couvert par un périoste épaissi. L'os malade, enveloppé ou recouvert par cette altération, finit par s'enflammer, se condenser parfois, se gonfler, s'affecter à son tour, parce que l'inflammation, quelle qu'en

soit la nature, se propage facilement dans les os d'un tissu à un autre, comme nous l'avons déjà dit vingt fois. (Voyez-en des pièces, Musée Dup.^ n°^ Zi50, a; Zi50,/;Zi58, a;Zi52, b.)

Je ne devrais peut-être rien ajouter sur ces affections, pour éviter des répétitions. Cependant, au risque d'en faire, je dirai quelques aiots du diagnostic, du pronostic et du traitement. .

On ne peut reconnaître, ni même soupçonner ces affections à ieur origine, tant qu-elles ne forment pas de tumeurs, comme dans les cancers de la moelle des os longs ou du diploé des os plats, qui résorbent l'os sans ou presque sans le tuméfier, à moins que la maladie ne soit diathésale, et que des symptômes précurseurs, déjà observés en d'autres os, sur le même malade, ne viennent annoncer l'apparition d'un nouveau cancer. En général, conime pour toutes les morbiformaiions osseuses, on ne les reconnaît qu'après l'ouverture de la cavité osseuse, ou par une ponction exploratrice, qui permet d'en retirer de la matière morbide par la canule d'un trois-quart.

On distingue les cancers des os des autres morbiformations aux caractères anatomiques de l'encéphaloïde, de l'hématode, qui est un encéphaloïde plus mou et plus vasculaire, de la matière gélatiniforrae, à leur marche fatale, et parfois au caractère de la récidivance, qui appartient à la tumear à reconnaître. On les distingue des tumeurs sanguines, parce qu'en général ils ne sont pas pulsatifs, que, quand ils le sont, ils présentent parfois un bruit de soufQe encore inobservé, dit-on, dans les tumeurs sanguines; mais surtout parce qu'ils sont moins réductibles par la compression de la tumeur ou du tronc artériel principal, et donnent moins de sang par une lésion accidentelle ou une ponction.

Le pronostic des cancers des os est on ne peut plus grave. De toutes leurs morbiformatlons, ce sont les plus redoutables par leurs progrès incessants et leur récidivance.

Traitement. — Résection ou amputation qui puisse emporter tout le mal, surtout par amputation interarticulaire, si c'est possible. (Voyez, pour plus de détails, les Généralités sur le cancer.^ t. II ; les Exostoses creuses ou compliquées de morbiformations.^

Remarque. — Aux tumeurs dont je viens de parler, se mêle parfois du tissu fibro-plastique, quelquefois même la tumeur paraît ne rien contenir autre chose, sinon des sécrétions osseuses , périostales, piliformes, comme celles des cancers du périoste. Dans ce cas, les tumeurs paraissent être moins graves et moins sujettes à récidiver.

Historique des exostoses. — Il est à peine question des exostoses dans les ouvrages de l'antiquité, et elles y sont si confusément indiquées que l'on a été jusqu'à nier qu'on les connut avant l'apparition de la syphilis au XV^ siècle. (Heyne, de morb. ossium, p. 62.) Merklin, dans ses Notes sur Pandolphe, (cap. 1, 7) affirme au contraire, il est vrai que les exostoses sont connues d'Hippocrate, de Celse, de Galien, mais indiquées sous les noms de sideratio, gangrena, cancer ossis, teredo, caries, ulcus assis, etc. Ces dénominations variées, dont le sens primitif est si différent, prouve sans doute que les anciens ont vu la plupart des maladies des os 5 mais que, ne sachant les distinguer, ils leur ont donnés vaguement des noms divers, conséquents avec le vague des idées qu'ils s'en faisaient. Comment douter, en effet, qu'ils aient vu des exostoses, maladies qui, sans être communes, ne sont cependant pas rares ! S'il restait de l'incertitude à cet égard, il suffirait de lire ce passage

310 DE l'exostose

d'Héliodore, dans la collection de Nicelas, pour n'en plus conserver.

[De osse excressente, p. 124.) c II survient des excroissances à tous les os, surtout à la tête et aux tempes; elles sont indolentes, résistantes et immobiles. Une incision en forme de H permet de les enlever. Sur un muscle il faut préférer une incision en croix 5 on les enlève ensuite par la base et on unit la surface de l'os. Des ciseaux suffises! t pour les exciser lorsquelles sont molles, et caverneuses. Si elles sont denses et osseuses, on en perce la base, tout autour, avec le trépan perforatif, et on les emporte. » — Voilà qui est clair, les anciens avaient des connaissances vagues sur les exostoses; ils savaient même les opérer. La science n'est resiée guère moins vague jusqu'au XYllP siècle, et l'art n'a pas beaucoup acquis en puissance et en certitude. Cependant, depuis le XV^ siècle, les auteurs qui parlent très-rarement des exostoses, mentionnent ['lus volontiers celle de la syphilis, qui sont les plus communes, ainsi que les gourmes qu'ils recommandent de traiter d'abord par les anti-syphilitiques, les mercuriaux et sudorifiques. On en a un exemple dans Paré, (liv. XIX, ch. xxx, p. 714.) qui a été en cela imité par une foule d'autres. «Par tels moyens le malade sera guéri, pourvu que les os ne soient point intéressés, car s'ils étaient carieux et pourris, les susdits remèdes n'auraient plus lieu. Et faudra faire nécessairement aperlion en découvrant l'os, soit avec rasoir, cautère potentiel ou actuel, lequel est en ce cas meilleur. » Peu à peu les observations se sont multipliées, et l'on est arrivé à distinguer dans les tumeurs osseuses, comme dans celles des parties molles des maladies très-différentes. (Voy. Manget, bibli. chir, liv. XHI, p. 356;, Bidloo, Exerc. anal. dur. 1708; et Opéra anat. chir. 1715;

MoRGAGNi, let. 50, n" 56, 60.) Manget a décrit, entre autres, une exostose cartilagineuse sous ie nom banal et vague de spma ventosa^p. 357. J.-L. Petit a donné sur ce sujet un travail des plus importants. 11 connaît des exostoses dures et de spongieuses, de dures ou molles au dehors, de dures ou molles au dedans; dans les unes il a trouvé de la chair, dans d'autres une espèce de mucilage, dans d'autres du pus, dans d'autres de la sanie, etc. p. 275. Il a vu en 1692, 1693, des exostoses scorbutiques de la mâchoire inférieure p. 282. 11 connaît les exostoses bénignes qui ne causent aucunes douleurs, et ne troublent les fonctions que par leur volume et les lieux qu'elles occupent; qui n'offrent aucune altération intérieure, sinon plus de dureté, p. 391. Il en a vu de consécutives à des chûtes et à des coups, de toutes molles et charnues à l'intérieur, p, 297, et il rapporte, de la plupart, des observations fort instructives. Il en a vu qui étaient causées par le périoste, et étaient probablement des périostoses, p. 332. Il parle même des hyperostoses consécutives aux vieux loups ou ulcères des jambes, p. 333 ; de la vermoulure, p. 380, mais il ne la comprend pas plus qu'on ne l'a fait depuis, p. 385 et suivantes. Houstet a publié dans le t. III, p. 186, des 31émoires de l'Académie de Chirurgie, une observation de périostose cartilagineuse, extérieure et creuse, accompagnée de beaucoup d'hypothèses ridicules. Sans être bien remarquables, les Mémoires de Bordenave sur les Exostoses des Sinus (ibid., p. 169), et sur quelques Exostoses de la mâchoire inférieure (p. 228), méritent plus d'attention. Léveillé blâme avec raison la confusion au spina uentosa avec le pœdarthrocace comme l'ont fait Marc Aurel Severin, Pandolplie; il blâme aussi la distinction des exostoses en fausses, externes ou périostoses, et en vraies ou exostoses osseuses.

mais il n'en rectifie l'iiistoire en aucune manière. Dans mon art. sur VÊtat anatomique des Os malades, publié en 1836, et reproduit plus haut, j'ai séparé nettement lesexosloses proprement dites et simples de celles qui sont compliquées d'une formation morbide nouvelle : kiste, tumeur sanguine, cancer, etc. J'ai dû reproduire ici la même idée parce qu'elle me paraît juste, mais je n'ai pas voulu la détacher de l'histoire de l'esostose en général , et surtout des exosloses creuses parce que je n'aurais pu m'élever aux généralisations communes à toutes les tumeurs osseuses, aux exostoses creuses et que je serais tombé dans des répétitions inutiles et fastidieuses. Les rapprochements auxquels j'ai été entraîné m'ont paru d'ailleurs aussi justes que les distinctions m'ont paru nécessaires.

Dîi rachilisme.

Maladie caractérisée par l'incurvation , la déformation des os ramollis et par d'autres lésions moins constantes.

Causes individuelles : action locale ou diathésale; âge de un à trois ans (Rufz, Gaz. méd., i83Zi, p. 66), qui a d'autant plus d'influence qu'il est plus tendre, et que l'ossification est moins avancée et plus active j certaines révolutions de l'âge ou de l'accroissement, comme la dentition, la puberté, les grossesses répétées, hérédité prouvée par des faits (Beylard, Thèse sur te rachitisme, etc., 1852, p, 27), raréfaction et flexibilité des os dans la première enfance, c'est-à-dire chez beaucoup d'enfants, crétinisme, tuberculie, scrofule suivant quelques-uns, ce qui est très-douteux, suivant M. Rufz (/6., p. 70). Néanmoins je dois dire que la raréfaction des os dans la scrofule est analogue à celle du rachitisme, et peut être portée aussi

loin. Les observations de Portai sur le rachitisme et la scrofule prouvent leur coïncidence possible. {Art. ll\ p. 7Zi, obs. 1, 2, 3; obs. a, c,f, g, k.)

Autres causes qui peuvent courber les os dans le rachitisme. — Hypertrophie ou atrophie d'un côté ou de l'autre d'un os qui l'oblige à se courber, et qui s'observent, d'ailleurs, sur une foule d'os j affections des centres nerveux qui paraissent agir sur les os par les muscles et par les nerfs, puisque la section des nerfs d'un os en cause l'atrophie (Gaz. hebdom., ISbli)-^ affection des ligaments, qui sont parfois raccourcis, épaissis, et paraissent rétractés dans les courbures vertébrales; altitudes vicieuses dont on a cependant exagéré l'action, et qui ne peut guère causer que des déformations locales et non générales; accroissement rapide, en sorte que ce sont les parties qui croissent le plus rapidement, comme les membres inférieurs, la poitrine dans l'enfance, le bassin à la puberté, qui sont le plus exposés aux déformations.

Causes extérieures. — Action mécanique de la pesanteur, comme celle des parties supérieures du corps qui chargent les parties inférieures dans l'attitude debout et dans la marche^ Action de porter des fardeaux, action musculaire incessante, éducation molle et chaude, habitation humide, obscure, froide; études prématurées, trop actives et énervantes; sevrage trop hâtif, nourriture mauvaise ou inappropriée à la première enfance, viandes ou fécules, par exemple, à la place de lait; ainsi avec de !a viande au lieu de lait donnée à des petits chiens, M. Guérin paraît avoir entraîné le ramollissement, la lésion des os et !e rachitisme.

Car. ant. — Le rachitisme attaque un , plusieurs ou tous les os et même d'autres organes à la fois, ce qui rend la maladie de plus en plus profonde, et

conduit même à douter que celle qui n'attaque qu'un os soit de même nature que celle qui les affecte tous ou en affecte un grand nombre. Dès qu'il porte sur le rachis ou sur les os longs des membres, la taille, la stature en est raccourcie, et la forme du corps très-altérée par des changements d'étendue, de direction et de configuration des os. Ces altérations sont plus ou moins simples, légères, variables, fréquentes, et inégalement nombreuses chez les divers malades. 1° Tantôt il n'y a que renflement avec ou sans relâchement de quelques jointures, du poignet et du coude-pied d'abord, puis des genoux et des coudes; 2" tantôt il y a des déviations rachidiennes; 3" tantôt contorsion des os longs des membres; h° tantôt déformations des cavités osseuses splanchniques; 5" tantôt déformation des pieds et des mains; 6° tantôt la plupart de ces lésions sont simultanées.

1° Les renflements articulaires correspondent au cartilage supérieur de l'articulation, et non au niveau du point de jonction (Broca, Rech. sur le rachitisme, Bullet. de la Soc. anat., 1852, p. 62), vis-à-vis duquel il y a parfois un étranglement. Ces renflements constituent spécialement ia noueure des enfants, et plus tard la jointure aura des surfaces applaties l'une sur l'autre {pL Vlll, fig. 9, b, g). Cela s'observe surtout aux genoux, où les bords des condyles deviennent moins épais. En général, lorsque le renflement articulaire existe seul, l'altération des jointures n'est pas profonde.

2° Les déviations rachidiennes sont des inflexions et des rotations. Les inflexions sont très -rarement anguleuses et n'atteignent pas l'angle droit ordinairement, mais elles sont courbes, successives de haut en bas et alternes, de sorte que lorsque l'une a sa convexité à droite , la suivante l'a à gauche 5 ou

lorsqu'elle l'a en avant, la suivante l'a en arrière. Les rotations sont produites par le déplacement des vertèbres autour de leur axe vertical. Elles sont alternes comme les précédentes, de manière que si dans l'une le corps des vertèbres est tourné a droite, dans la rotation suivante il est tourné à gauche; et toutes ces altemations se font graduellement dans chaque os. Ces déviations sont un élément rachitique plus commun que les renflements articulaires de la noueure et même que tous les renflements articulaires plus graves, qui se manifestent dans un rachitisme profond. Les déviations vertébrales ne sont pas toujours accompagnées de celles du fémur et de la ÏRinhe {Musée Diipuytren , 52/i a; 537, 536); il en résulte un contraste singulier : le rachitique est alors une sorte d'échassier. (Voy. surtout le 3Iusée des hôpitaux, où M. Serres en a rassemblés un grand nombre pris chez l'adulte.) Les incurvations de ces os ne se font donc pas toujours de bas en haut, quoique ce soit le plus ordinaire.

3° Les contorsions des os longs des membres inférieurs semblent plus communes dans le rachitisme que les déviations vertébrales {pi. \\l,Jig. 9). Elles

existent rarement dans un seul os comme le fémur, ou

ti >

les seuls os de la jambe. Cependant on en a des exemples { Musée Dupuytren , 518, 518 a, 519, etc.). Elles consistent ordinairement dans des courbures alternatives et arrondies de la cuisse et de la jambe, plus on moins convexes en avant et en dehors dans la cuisse, en dedans et en arrière dans la jambe, comme dans les n"^ 518, 518 a, 519, 520, 521^ 522, 523, 530 du Musée Dupuytren. On en trouve pourtant de courbés en avant et en dedans, 531, et môme en avant et en dehors, 816. h" Les déviations solitaires des membres supérieurs sont excessivement

rares. Elles sont mêmes rares unies à d'autres déviations. Les n°s 518 a et 519, du Musée Dupuytren, en présentent cependant de légères aux os de l'avant-bras. On y voit des déviations par rotation (Beylard, p. 25).

5° Les déformations splanchniques sont ordinairement légères, ou nulles et rares au crâne 5 cependant on le trouve très-dilaté ou rétréci en travers et de haut en bas derrière le front, et souvent la fontanelle fronto- pariétale ouverte. La poitrine est tantôt rétrécie latéralement et saillante en avant. Le bassin est rétréci ou incliné. Gela est dû en partie à l'influence des déviations du rachis, plus grande sur le thorax que sur le bassin. Cela est dû encore pour celui-ci à l'influence des déviations des os longs des membres inférieurs. Ces déformations sont produites dans les deux dernières cavités par des lésions de direction et de rotation.

6° Les altérations des pieds existent souvent et indépendantes des précédentes. Elles consistent en général dans des inflexions articulaires en haut, en bas, en dedans ou en dehors, et dans leur rotation , en sorte que ces affections , nommées piedsbots, sont plutôt des maladies articulaires, des malformations, que des lésions rachitiques. Cependant les os des pieds des rachitiques sont souvent plus courts, plus gros, surtout aux jointures des métatarsiens et des métacarpiens, très-rarement courbés comme dans l'observation du docteur Mason (Beylard , thèse de 1852). Toutes ces lésions seront décrites en détail avec les maladies des membres, du crâne, de la poitrine, du bassin. Mais il y en a de générales aux os rachitiques. Je dois en parler ici.

Les os rachitiques offrent des changements d'étendue qui frappent les yeux, mais il n'en est pas moins

impossible de dire précisément ce qu'ils sont. Pour le savoir, il faudrait que la maladie n'atteignît qu'un des os pairs et laissât l'autre se développer librement 5 ou bien il faudrait que les os prissent le même développement chez tous les individus bien portants 5 or, il n'en est pas ainsi. Quoiqu'il en soit, les longs sont plus courts et plus gros, les larges plus épais.

De la structure des os rachitiques. — A la période de ramollissement y ces os offrent deux caractères différents : ils sont mous, flexibles et chose singulière, en même temps fragiles, au point que le même sujet peut présenter à la fois cinquante fractures, et plus comme on en voit un cas dans le Musée Dupuytren, qui est décrit dans la thèse de M. Beylard (1852, n° 99, p. j J8). Ces os sont d'ailleurs infiltrés et gorgés de sang, et de sang d'autant plus fluide qu'ils sont plus mous. Ils sont flexibles au point de laisser tordre leur tissu sans se rompre, et suinter le sang qui les infiltre. Le sang est, au contraire, plus épais à mesure que les os reprennent plus de fermeté. Le tissu compacte qui, à l'état normal, dans la première enfance, oii l'on observe surtout ces altérations, est très-fréquemment raréfié et flexible chez les enfants, devient, chez les petits rachitiques, mince, finement ciselé, réticuleux à sa surface extérieure, comme les nervures en réseau des feuilles des plantes dicotylédonées, et, à l'intérieur, spongieux à trous très-fins, ce qui l'a fait appeler éponge fine par M. Rufz, et tissu sjoon^oïde par M. Guérin {pi. Yll^fig. 8, a, a, 6, c, e,f, g, h) . Souvent alors il se montre couvert de lames compactes minces, de nouvelle formation, et séparées par du tissu spongieux fin. Ces couches concentriques dans les os longs [fig, 8, a, 6), planiformes dans les larges, forment très-rarement des tubes complets, mais seulement des lames courbées ou planes. Elles n'ont pas,

d'ailleurs, la constance qu'on leur a donnée, et s'observent dans d'antres formations osseuses que les rachitiques, en général, dans celles qui sont raréfiées. On en voit un exemple {pt. îî, fig. li, a, b, d, h.) dans un cas d'ostéite articulaire scrofulense. A la surface interne des os longs, îe tissu compacte offre encore un tissu réticulé plus prononcé, formant une couche plus ou moins dense et épaisse {pi. \l\, fig. 8, rf), comme les lames papyracées qu'on y observe dans l'état normal. Dans l'épaisseur du tissu compacte et dans les parois des os longs où cette épaisseur est le plus considérable, l'os raréfié est creusé profondément par des espèces de canalicules longitudinaux élargis en excavations, ou divisé en dédoublements lamellaires, comme dans l'ostéite raréfiante, et qui se remplissent d'un tissu osseux fin, spongieux, {fig. S, b, e), que M. Broca distingue du spongoïde {pi. VII, fig. 8, o, g, h). Ce dernier se trouve entre les diaphyses et les cartilages épiphysaires, mais en couche imperceptible dans certains os, épaisse dans d'autres, comme dans les épiphyses inférieures du tibia, du fémur, etc.

Le tissu spongoïde, produit par l'ossification des cartilages épiphysaires, n'offre pas absolument le même aspect que celui qui se développe sur et dans le tissu compacte rachitique, surtout au microscope, ainsi que M. Broca la remarqué. Il ressemble davantage à une éponge fine par ses cellules arrondies au iieu d'être anguleuses, et le tissu celluleux du corps des os ressemble plus au tissu réticuleux par les filets transverses qui le composent, dans les excavations des os et sous le périoste. D'ailleurs, l'épiphysaire ne vient pas de la même source, puisqu'il vient de l'ossification des cartilages épiphysaires, et que l'autre se fait sous le périoste et dans le tissu osseux.

Quant au tissu canaliculeux et au tissu réticulé, parfois ils remplissent et oblitèrent les cavités osseuses intérieures, bien plus souvent ils manquent dans le canal médullaire des os longs ou s'y trouvent remplacés par les réseaux qui ressemblent aux nervures réticulées des feuilles que j'ai décrites plus haut. Enfin, le tissu aréolaire ou spongieux des os larges et des os courts est aussi plus rare qu'à l'état sain.

Le périoste est tantôt plus épais et plus vasculaire qu'à l'état normal, tantôt à peu près semblable, mais les tissus osseux sont plus vasculaires. La moelle est dans un éfal variable, moins rouge, suivant M. Rufz (Gaz. mécL, 1852, p. 68), pins rouge et bien moins graisseuse, suivant Dugés (Dict. en 15, t. XIV, p. 3/i), en général plus molle et gorgée de sang.

Bans la période de réossificaiion, les os devenus durs et plus durs qu'à l'état normal, ofïrent une texture plus serrée, plus condensée qu'auparavant et même qu'à l'état sain. Us sont souvent couverts de myriades de petits points noirs qu'on ne voit bien, parfois, que dans l'eau, et qui sont la trace des trous vasculaires dont leur tissu était criblé dans la période de ramollissement et de raréfaction {pi. Yll,jig. 9, e,f, h) . Leur forme est ordinairement modifiée, les os longs sont plus ou moins aplatis en lame de couteau ou de sabre {fig. 9, d, A), dans leur corps, avec un bord convexe très-épais et un bord concave souvent plus épais encore, par suite de formation osseuse nouvelle. Leurs surfaces articulaires sont élargies, parfois, en faisant un bourrelet à leur circonférence, comme si c'était un résultat du ramollissement du tissu osseux et de la pression des surfaces articulaires l'une sur l'autre, comme dans l'ostéite ramolissante, mais, cette altération, je ne l'ai guère vue que dans un rachitisme profond ou considérable.

Leur canal médullaire esttrès-rétréci, quelquefois même oblitéré au point oii la courbure est le plus prononcée. Le tissu canaliculaire n'existe plus qu'aux extrémités articulaires, comme dans l'ostéite; le tissu réticulaire est tantôt résorbé, tantôt plus abondant, plus fort, lamelle ou celluleux, comme dans l'ostéite.

La composition chimique des os rachitiques est mal connue. Cependant on sait que, dans la période de ramollissement, ils contiennent beaucoup moins de sels terreux, de phosphate de chaux, qu'à l'état normal, vingt et un centième au lieu de cinquante qu'ils renferment à peu près à l'état normal, suivant Meckel, mais on a d'autres résultats, d'ailleurs variés et de peu d'importance.

Symptômes et marche. — ■ La maladie offre plusieurs périodes. Dans la première^ qui est celle d'invasion, elle débute par des douleurs dans les os, dans les jointures, à la pression etau moindre effort 5 par delà tristesse, delà faiblesse, delà paresse, et de la peine à se mouvoir, des troubles dans le sommeil, dans la digestion, des vomissements, de la diarrhée, de la dyspnée, de la toux, des sueurs nocturnes abondantes, surtout à la tête, des phlegmasies de poitrine; par de la fièvre, par un amaigrissement progressif, en un mot par des symptômes universels, comme dans la fièvre d'invasion d'une maladie aiguë.

Dans la deuxième période, qui est celle de ramollissement et de déformation des os, il y a un dépôt de phosphate calcaire dans les urines, ralentissement de l'ossification et de l'accroissement des os, surtout au crâne, dont les fontanelles et surtout la fronto-pariétale ne se ferment pas, gonflement des épiphyses inférieures du radius et du cubitus , de celles des malléoles, des genoux et des coudes, des articulations des côtes

avec leurs cartilages-, exagération des courbures du rachis , enfoncement du cou entre les épaules qui s'élèvent, incurvations antéro- postérieures latérales, et torsions de la colonne vertébrale, resserrement des deux côtés du thorax et saillie du sternum en carène, ou resserrement d'un seul côté qui est plié , concave et court, tandis que l'autre est déployé, convexe et plus étendu ; de plus, transport latéral ou déjettement du sternum du côté opposé à la rotation des vertèbres, quand il y a rotation; élargissement de la poitrine en bas, évasement supérieur et rétrécissement inférieur du bassin, déviation du bassin et des membres inférieurs surtout, rarement absence de courbures des os. (Voy. , pour plus de détails, Maladies du crâne, de la poitrine, du bassin, des membres. )

Outre ces déformations, un symptôme très-commun à cette période est celui des fractures multipliées qui se font à la moindre cause, au moindre choc, au moindre effort du malade, s'élèvent parfois à un nombre incroyable de plus de cent, et tantôt se consolident très-bien, tantôt ne se consolident pas, lors même que le périoste non rompu suffit pour tenir les fragments, d'ailleurs brisés en rave, dans uo contact exact.

Enfin des troubles généraux non sympathiques, mais diathésaux, ou conséquents aux lésions des os, se manifestent dans une foule de fonctions. Ce sont l'impuissance plus ou moins complète de certaines attitudes et de certains mouvements, des convulsions, du strabisme, de la surdité, une intelligence précoce, une affectivité vive et susceptible, triste ou gaie, iras cible et maligne, quelquefois des affections mentales, des digestions troublées, surtout dans l'intestin par la

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diarrhée ; de la difficulté de respirer, des affections de poitrine, des poumons, du cœur; de la fièvre, des sueurs nocturnes surtout, et de l'amaigrissement.

Terminaison. La maladie met souvent des années pour parvenir à son terme, mais elle peut être arrêtée dans sa marche par des maladies intercurrentes de la tête, de la poitrine et du ventre, qui entraînent la mort.

Dans la période de consolidation, qui est probablement une sorte d'induration , les symptômes s'améliorent et se dissipent peu à peu. Les os, infiltrés de sérosité sanguinolente, devenus mous et flexibles, se dépouillent de cette sérosité qui devient plus épaisse, et le nouveau tissu osseux spongieux très-fin qui s'est produit et solidifié, rend peu à peu aux os delà fermeté et même une solidité plus grande que celle de l'état normal. La texture en est alors plus serrée et comme éburnée. Le tissu compacte présente plus d'épaisseur à la convexité des courbures et surtout à leur concavité {j)LN\\^p,g. 9, /i,f/), comme nous l'avons dit, mais il reste plus mince dans les autres parties. Les épiphyses diminuent de volume, les courbures s'effacent rarement d'une manière complète, soit spontanément, soit avec le concours de l'art; mais une fois les os redevenus solides, elles ne diminuent plus et restent permanentes. C'est le cas d'une foule de rachitiques qui restent toute leur vie plus ou moins difformes. Ce n'en est pas moins une guérison, quoiqu'elle soit plus ou moins imparfaite.

La maladie, chez d'autres, semble se prolonger et persévérer encore, parce que les os, amincis et raréfiés, restent fragiles. C'est un rachitisme incomplètement guéri, comme une foule d'autres maladies des os, dont il reste des traces indélébiles, comme on le voit dans l'ostéite simple, dans l'ostéite ramollis-

santé, dans l'ostéite cariante, dans la nécrose, dans l'ostéite exostosante devenue stationnaire, dans des maladies articulaires, etc. C'est ce qui me porte à rapprocher cette induration de celles qui suit si souvent l'inflammation des parties molles et qui ne disparaît qu'avec le temps, ou même ne disparaît pas, comme dans certaines rétractions fibreuses.

Des modes. — Le rachitisme diffère suivant les âges et doit être distingué, dans la science comme dans la nature, en rachitisme 1° intra-utérin; 2° de l'enfance ; 3° de l'adulte. Le rachitisme diffère encore suivant la spécialité de sa cause. Après les considérations générales qui précèdent , nous pouvons être bref, et nous le devons pour éviter des répétitions inutiles.

Le rachitisme intra-utérin ou congénial paraît quelquefois se développer sous l'influence d'une grossesse malheureuse, affligée par la misère et des accidents, comme des chutes, des coups plus ou moins violents, etc. il arrête le développement des os, y produit des lésions rachitiques, congestions, infiltrations séro-sanguinolentes, raréfaclions osseuses, fractures multiples, déformations, etc., et peut amener h mort de l'embryon. L'impossibilité d'en voir les altérations et les symptômes en rend le diagnostic, le pronostic et le traitement impossibles.

Le rachitisme de l'enfance est plus commun que les autres modes p'I se manifeste ordinairement de six mois à deux ans, et diminue de fréquence dans les années suivantes. C'est surtout à ce mode que s'appliquent les considérations générales exposées plus haut, et la plus simple réflexion suffit pour faire reconnaître les vérités générales qui ne peuvent s'y rapporter, par exemple que la grossesse n'en peut

être la cause. J'épargnerai donc au lecteur des vérités aussi triviales.

Le rachitisme de l'adulte se manifeste dans l'âge mûr. Il tient aux causes générales indiquées plus haut, moins celles qui sont spéciales aux autres modes. Il offre les mêmes lésions anatoraiques : vascularisation des os, infiltrations sanguines, portées jusqu'à faire de la moelle une bouillie rouge, molle, d'apparence charnue ou fibrineuse, quelquefois pâle ou blanche, avec résorption, raréfaction lamellaire, ou même amincissement membraneux du tissu compacte, qui plie comme de la chair, se déforme et se brise souvent en outre avec une extrême facilité, par suite d'une friabilité coexistante contradictoire, comme dans les modes précédents, mais à un degré beaucoup plus considérable. (Voyez un fémur et un tibia d'adulte sciés en long avec trous vasculaires, raréfaction, tissu spongoïde prononcé, dans le Musée des hôpitaux). Cette extrême mollesse des os a mérité à ce mode le faux honneur d'être décrit comme une maladie spéciale et distincte du rachitisme par plusieurs chirurgiens. M. Beylard s'est élevé avec raison contre cette vaine distinction, qui n'est autorisée, ni par les causes, ni par les lésions anatomiques, ni par les symptômes, les douleurs, la chaleur locale des os, la fièvre, etc., et qui rompt aveuglément les frappantes et nombreuses analogies qui rattachent l'ostéomalacie au rachitisme. Elle doit donc être repoussée comme une erreur. Gela est d'autant plus nécessaire que le rachitisme ostéomalacique s'observe quelquefois dans l'enfance, comme la simple raréfaction osseuse, sans courbure des os, se rencontre parfois chez l'adulte, et que la simple courbure des os, avec légère raréfaction, se voit chez des enfants de dix à douze ans, ainsi que nous en possédons un exemple.

Les divers modes de rachitisme qui se distinguent par la spécialité de leur cause et méritent d'être mentionnés, dans l'intérêt de l'hygiène et du traitement, sont ceux qui tiennent à une alimentation mauvaise ou non appropriée à l'âge, à une habitation obscure, froide, humide, mal aérée j à des grossesses répétées.

Nature du rachitisme. — Quelle est-elle? Ses causes peuvent-elles nous l'apprendre? Elles sont si diverses, leur mécanisme si différent, qu'ils l'obscurcissent à mes yeux, loin de l'éclairer. Et les caractères anatomiques? Pour ceux-ci, c'est différent 5 ce sont évidemraeot des lésions d'inflammation, une congestion sanguine des tissus osseux et médullaire, une vascularisation considérable qui augmentent les vaisseaux, la partie organique des os, et entraînent une diminution de la partie inorganique ou calcaire, la raréfaction des os, leur ramollissement, qui diminuent leur solidité, sont bien des lésions inflammatoires. Le ramollissement, en particulier, se voit souvent dans l'inflammation des os comme dans celle des parties molles, pour s'indurer plus tard. Quant aux symptômes, la chaleur, les douleurs locales des os dans l'invasion par le moindre effort, au moindre choc, la fièvre et ses troubles généraux, sont bien encore des phénomènes inflammatoires. Telle est donc la nature du rachitis. Mais est-ce une pure inflammation? Je ne le pense pas. Le ramollissement des os et la dissolution de leur phosphate calcaire, prouvent qu'il y a encore autre chose, et que cette affection, qu'on peut appeler ostéite rachitique^ est spéciale et compliquée. Les dégénérations encore mal connues de la moelle, surtout dans le plus haut degré de l'ostéomalacie, me portent à les regarder comme des altérations consécutives à l'inflamma-

tion, mais comme une phlegmasie qui ne tend à se terminer, ni par suppuration, ni par carie, et qui a quelque affinité assez constante avec la scrofule par la raréfaction des os, par la réossification dure et compacte qui s'y observe , comme dans la carie dure et scrofuleuse, dont Je possède d'assez nombreux exemples. Ou voit que le rachitis n'est pas aussi profondément séparé qu'on le croit, depuis les recherches de M. Rufz, de l'affection scrofuleuse ; que la raréfaction des os peut exister sans inflammation ou avec tous les modes possibles d'ostéite, et n'est pas exclusivement propre au rachitisme.

Diagnostic^ impossible à l'invasion dans la période des douleurs rachitiques. La maladie n'est pas même soupçonnable, à moins que plusieurs enfants de la même famille n'aient déjà présenté la même maladie à la suite de douleurs semblables, ce qui est extrêmement rare. Une sensation morbide de faiblesse dans les os et par suite la crainte de marcher, de se mouvoir, l'horreur même de tout mouvement qui fait trembler et crier des enfants et des adultes, quand on veut les toucher, peuvent sans doute rendre les soupçons plus légitimes.^ mais non fournir un diagnostic certain. îi ne faut rien moins pour cela qu'un sédiment calcaire dans les urines, le gonflement rachitique des jointures du cou-de-pied, du genou , du poignet, les incurvations du rachis ou des membres inférieurs , c'està-dire les déformations de la période de ramollissement. La flexibilité visible , sensible des os , les fractures multiples, ne font que rendre la maladie plus éclatante. La diminution d'intensité des symptômes, l'arrêt ou l'état stationnaire des déformations, leur diminution, le redressement des membres surtout, annoncent la décroissance du mal, la période de réossification, de consolidation osseuse et la guérison- On

ne peut donc confondre cette affection avec d'autres qu'avant les déformations qui la caractérisent ; alors le vulgaire lui-même en est frappé, et les mères disent que leur enfant se noue, et les adultes observent qu'ils se déforment, que leur taille diminue.

Le pronostic du racliitis est très -variable suivant les degrés du mal, le nombre et l'étendue des lésions racliitiques. Peu grave quand il se borne au gonflement des jointures ou à l'altération d'un seul ou de quelques os, il le devient de plus en plus à mesure qu'il s'étend à tous les os, les ramollit, les altère davantage, leur donne la friabilité qui produit si facilement les fractures multiples et détermine parfois une sorte de décomposition pulvérulente ou fragmentaire spontanée sans pression et sans choc. Le cas devient plus grave encore lorsque les viscères se prennent d'inflammation. Ceux du thorax augmentent l'oppression si commune dans cette affection, surtout dans les grandes déformatioiîs du rachis et de la poitrine, et tuent les malades par asphyxie; ceux du ventre les affaiblissent par la diarrhée et les mènent à la mort par l'épuisement.

Traitement. — Je crois volontiers, avec Levacher et d'autres, que rien n'est préférable au lait d'une bonne nourrice dans la première enfance; qu'alors les végétaux et la viande ne conviennent pas; qu'une habitation sèche et modérément chaude , des ablutions froides momentanées de quelques minutes chaque jour, des vêtements modérément chauds en hiver, frais en été, sont ce qu'il y a de mieux entendu ; que d'ailleurs il ne faut pas faire marcher les enfants, mais les laisser marcher quand ils le peuvent 5 que de l'exercice en plein air, au soleil et même à l'ombre, sont de bons moyens préservatifs du rachitis et un bon régime dans cette affection ; qu'après la pre^-

mière enfance l'enfant devra prendre un réginae de plus en plus animal et végétal, surtout suivant son goût, la facilité de sa digestion et les avantages que la nutrition en retirera.

Gomme remèdes, on a vanté les bains alumineux, les bains froids, les fomentations et les divers exutoires, même les saignées pour l'extérieur, et puis pour l'intérieur les mereuriaux, les antiscorbutiques, les amers, et tout ce qui s'est présenté bien ou mal à l'esprit; la garance, l'huile de poisson et de cétacés, dont on fait aujourd'hui de pompeux éloges. Mais quelle est la drogue qui n'ait pas eu d'apologiste?

Malgré leur efficacité, on est obligé de chercher dans des exercices particuliers et dans les moyens mécaniques des remèdes plus certains encore.

La gymnastique ou les attitudes et les mouvements musculaires employés pour redresser des déviations îe sont de deux manières : 1° tantôt le malade prend toutes sortes d'attitudes et fait toutes sortes de mouvements ; ce sont des exercices généraux qui fortifient tout le corps, en agissant sur toutes les parties et sur la plupart des fonctions qu'ils excitent et dont ils augmentent l'activité et îa puissance -, 2" d'autres fois le malade prend des attitudes et exécute des mouvements spéciaux pour fortifier des muscles affaiblis et obliger le corps à s'incliner du côté opposé à celui oîi il penche morbidement. Ce sont des exercices spéciaux sur lesquels Andry, Levacher, Portai, Boyer ont insisté. Ils ne servent guère qu'aux déviations du rachis, de la poitrine et du bassin, et encore ont-ils assez peu d'efficacité.

Les moyens mécaniques orthopédiques sont beaucoup plus variés, un peu plus efficaces, mais d'une efficacité malheureusement trop peu persistante.

C'est cependant encore ce que l'on a de plus puissant pour le redressement des courbures rachitiques. Je n'en ferai pourtant point ici l'exposition détaillée, cela m'entraînerait trop loin. Je me bornerai à renvoyer à ce que j'en ai dit dans mon Traité de bandages^ de la p. A57, à la 516, et de la 520 à la 52Zi de cet ouvrage. Historique du rachiiis. — Faut-il se demander sérieusement si le rachitisme a toujours existé ou date du XVII^ siècle, comme l'a voulu Glisson? Mais il faudrait avoir oublié que le plus ancien des fabulistes, Ésope, l'esclave philosophe, avait le corps aussi contrefait et rabougri que l'esprit droit et élevé ; il faudrait surtout n'avoir jamais lu le Traité des Articles pour ignorer que les anciens connaissaient les bossus {Bes articulations, n" Al, trad. Littré, t. û), les bancroches, les bancals (Les Cagneux, ibid, n° 53, 62), les pieds-bots, et s'occupaient de les guérir, mais il est vrai que le livre hypocratique confond ioutes les différentes déviations des vertèbres les unes avec les autres, que ses méthodes cuiatives et celles de la succussion par l'échelle surtout, sont absurdes. (Voy. mon Traité des bandages, p. 520, t. 2, ou VHippocraîe de Littré du n° Al aux 45 et 47). L'Angleterre a bien pu offrir, au XYII* siècle, plus d'exemples de rachitis ou de riquets que le reste de l'Europe, mais elle n'en a point été le premier théâtre. Néanmoins Glisson, le premier, en donna, en 1659, une description qui fixa l'attention par son exactitude.il explique la courbure des os par la distribution inégale du suc nourricier, par une hypertrophie, qui, augmentant l'épaisseur de la colonne des os d'un côté, la courberait en sens inverse. Son célèbre compatriote, J. Mayow, n'adopte pas son explication dans son ouvrage sur le rachitisme. Il suppose que les os se courbent parce que les muscles ne s'accroissent pas tous eo proportion

de la longneuF des os et se trouvent trop courts du côté courbé. Manget a rassemblé quelques cas de ramollissement des os dans sa Bibliothèque chirurgicale ^ t. III, p. 354.

On doit à Duverney des notions sur la raréfaction, la légèreté, la mollesse et la fragilité des os, qui manquent entièrement dans l'ouvrage d'ailleurs si complet de Glisson. Il sait que les courbures des os rachitiques disparaissent souvent entièrement quand le mal guérit. Buchner reconnaît deux degrés dans le rachitis : Yimperfecta avec gonflement des épiphyses, où la marche est possible; le perfecta^ dans lequel les déformations sont considérables et la marche impossible ou très-gênée. On y trouve l'observation d'une famille de onze enfants, dont cinq furent rachitiques parfaits et les autres moins malades. Il connaît le rétrécissement du canal médullaire des os longs. — Levacher de la Feutrie publia un nouveau Traité du rachitis^ à Paris, en 1772, Il distingue le rachitis en vraiy qui affecte les personnes faibles, comme les enfants, et en faux. Celui-ci se montre chez les personnes qui prennent et conservent des attitudes vicieuses. Il rapporte en détail les lésions anatomiques observées à la tête, p. 186; dans la poitrine, p. 188; à l'abdomen, p. 192 5 aux extrémités, p. 194. Son traitement est médicinal et mécanique, et celui-ci se fait par les attitudes données au malade, par une machine extensive et par une macl^ine compressive.

Les observations de Portai sur le rachitisme, quoique souvent insuffisantes pour éclairer le diagnostic, la nature et le traitement de la maladie, offrent pourtant des faits précieux sur le ramollissement et l'induration simultanés des os par la syphilis, la scrofule, sur les mêmes altérations dans quelques cas de scorbut, et d'autres diathèses qui

prouvent que cette affection a des affinités avec les diathèses. — Cet ouvrage sent d'ailleurs l'anatomiste érudit par l'anatomie pathologique, et, je l'avoue, ce parfum ne me déplaît pas. Cependant Portai y sacrifie par trop au respect de la drogue. Aussi vante-t-il avec excès le mercure uni aux antiscorbutiques dans les cas de scrofule et de rachitisme. Mais abrégeons et arrivons de suite aux travaux les plus modernes. Le premier date de 183i (Gaz. méd.^ p. 65). Il appartient à M. Rufz^ il éclaire surtout i'anatom.ie pathologique et fait connaître le tissu spongieux fin ou l'éponge fine qui se forme dans les os longs entre le cartilage épiphysaire et le tissu osseux. îl tend à séparer profondément le rachitisme de la scrofule et de la tuberculie, ne connaît pas l'anaJogie des lésions matérielles do rachitis et de la scrofule par raréfaction des os; exagère la fréquence et la régularité de la formation des tubes osseux emboîtés des os longs et méconnaît l'ostéite du rachitisme. Ces taches out passé dans les écrivains qui sont venus après. M. Guérin a publié, en 1837 (Cas. méd.^ p. Zi33), un premier mémoire où il établit que sur 3Zi6 cas, le rachitis s'est développé 3 fois avant la naissance, 98 fois dans la 1" année, 176 dans la S*", 35 dans la 3% 19 dans la A% 10 dans la 5% 5 fois de 6 à 12 ans ; qu'il y avait l/iS cas pour le sexe masculin et 198 pour le féminin 5 que le rachitis a une premièi^a période d'incubation, une deuxième de déformation, une troisième de consolidation. Dans un deuxième mémoire [Gaz. méd,, p. Ziù9), consacré à l'anatomie pathologique, il décrit avec plus de détails que ses devanciers la congestion sanguine des os et professe que le tissu spongieux fin, qu'il nomme spongoïde, ne s'observe pas seulement entre les épiphyses, mais dans toute l'étendue des os (p^ A5Zi) M. Guérin a

d'ailleurs établi dans îe rachitisme des lois qui ne sont pas celles de la nature, p. 481.

M. Bouvier fait observer que la plupart des bossus ne sont pas rachitiques, parce que toutes les déviations de l'épine ne tiennent pas au rachitisme {Bull, de l'Ac. de méd.y 1836-37, p. 558)5 que, dans un rachis incurvé qu'il a présenté à l'Académie de médecine, les ligaments des vertèbres étaient seuls raccourcis et non les muscles -, qu'en redressant la courbure avec effort, les muscles du côté concave n'étaient pas ten~ dus, quoique la courbure résistât-, que si l'on coupait les ligaments, l'épine cédait aussitôt {Ibid^ 1839, novembre , p. 369). Ce fait tend à prouver que les déviations étaient dues dans ce cas à la rétraction des ligaments. M. Stanski a publié dans la même année une thèse intéressante sur l'ostéo-malacie. (Voy. thèse de Paris, Z|30.) Mais le travail le plus important qu'on ait vu paraître depuis longtemps sur ce sujet, surtout par le nombre des observations qu'elle renferme, est la thèse de M. Beylard (Du rachitis^ de la fragilité des os et de l'ostéo- malade ^ Paris, 1852.) Il confond avec raison en une même affection le rachitisme et l'ostéo-malacie qu'on a malheureusement séparés en deux maladies depuis le commencement de ce siècle. Il vante beaucoup l'huile de poisson comme moyen de traitement. Le temps nous apprendra ce qu'il faut eu penser. Depuis que l'on vante des drogues, il n'y en a pas dix qui guérissent cinquante fois sur cent. M. Broca a tout récemment repris l'examen du tissu spongoïde, et il a fait voir que celui des épiphyses n'a ni la même source, ni la même forme que celui des diaphyses {Soc. anat.^ 1852, Bullet). Quant à mes observations, pour les résumer aussi brièvement que possible, je crois qu'on sépare trop profondément le rachitis de la scrofule.

parce que l'un et l'autre offrent des altérations d'ostéite, d'ostéite condensante ou dure, d'ostéite raréfiante et des lésions de scrofule, caries, ganglionites, du ramollissement et des raréfactions extrêmes des os, qui toutes deux sont des ostéites spéciales raréfiantes d'abord, et souvent dures un peu plus tard. Je crois même que la raréfaction existe par elle-même sans ostéite. Enfin la vascularisation des os, leur raréfaction et leurs symptômes, dans la période du ramollissement, me prouvent qu'il y a alors un inflammation évidente, et l'endurcissement consécutif des os ramollis me paraît un phénomène d'induration que l'on observe souvent dans les os après le ramollissement inflammatoire, comme dans les parties molles. Nous en verrons des exemples remarquables dans l'arthrite ramollissante.

Divisions des os^ plaies et fractures.

Il y a deux espèces de divisions des os : 1° des divisions par instruments tranchants ou dentelés en scie 5 2° des solutions de continuité par un choc, une force contondante, compressive , distensive et rupturante. Les premières sont des plaies, les secondes des fractures. J'en confondrai la description dans ce qu'elles ont de commun, pour éviter des répétitions inutiles, et parce que les plaies des os ressemblent tellement aux fractures compliquées de plaies qu'elles se traitent de la même manière.

Causes extérieures, — Les forces extérieures , les chocs, les chutes, les coups de feu, les explosions, les écrasements par des roues de voitures pesamment chargées, par des barriques, des blocs de pierre énormes, les forces avulsives, etc., les brusques et violents efforts musculaires, comme certaines causes mécaniques extérieures, produisent la fracture des

OS : 1° soit eu les pliant au-delà de leur flexibilité naturelle; 2» soit en les tordant, comme le péroné, dans une violente rotation de la, pointe du pied en dehors 5 3° soit en enfonçant les parties de la surface extérieure vers l'intérieur de î'os, comme le fait un coup étroit de marteau pointu 5 soit en ébranlant l'os entier par un large choc et une grande transmission de mouvement, ou par ce que l'on appelle un contre-coup. 1° Lorsqu'un os se fracture en pliant^ il fléchit en faisant un angle rentrant ou une courbe concave du côté où il plie, et les particules osseuses du côté concave ou rentrant résistent par ressort ou répulsion, parce que ces particules se pressent. L'os résiste, au contraire, par la cohésion de ses particules du côté convexe ou saillant, parce que de ce côté la force fracturante tend à les séparer par distension. 1° Il résiste encore à une sorte de distension/?a?' cohésion lorsqu'une force le casse en le tordant. Il résiste de même par la cohésion de ses molécules et par leur ressort, lorsqu'une portion d'os est enfoncée par le choc étroit d'un marteau pointu, et, dans ces différents cas, excepté peut-être le dernier, l'effort et le mouvement du choc semblent s'épuiser dans le lieu de la fracture. C'est probablement parce qu'il ne s'y épuise pas entièrement que les balles causent des fêlures avec des perforations. Ces fractures produites à l'endroit frappé sont directes.

Mais lorsque î'os se brise à une distance plus ou moins éloignée du lieu frappé, elles ont lieu par transmission; lorsque le mouvement d'un choc est arrêté dans sa propagation rapide par un obstacle et que l'os se brise entre l'obstacle et le point frappé, c'est une fracture par contre-coup. Cependant, lorsque l'os frappé en dehors est courbe et se brise incomplètement dans son épaisseur, du côté interne, comme

cela arrive dans un choc au pariétal, la fracture s'accomplissant à l'endroit où la cause agit ne peut être dite par contre -coup. Lorsqu'au contraire un coup violent porté au sommet de la tête cause une fracture à la base, c'est bien une fracture par transmission et par contre-coup. 11 en est de même de celles qui se fout au col du fémur par une chute sur les pieds ou les genoux, dans le corps de la clavicule par une chute sur le moignon de l'épaule. Et ces fractures sont dites indirectes, par transmission, ou par contrecoup.

On a d'ailleurs observé depuis longtemps que l'on éprouve plus souvent des fractures en faisant des efforts pour modérer une chute ou se retenir, comme on dit, que lorsqu'on s'y abandonne sans résistance et qu'on laisse aux os leur mobilité naturelle. Ils échappent alors à la fracture précisément par un mouvement de céder aux chocs qu'ils reçoivent.

S'il y a un peu plus de fractures en hiver, il est permis de croire que cela tient à la fréquence des chutes par suite du froid.

Causes individuelles anatomiques. — Minceur, longueur, gracilité, superficialité, altération de la consistance des os longs des cuisses et des jambes unie à l'action du poids du corps, qui les rend plus fixes que ceux des membres supérieurs et les expose doublement aux fractures.

Uâge a-t-il, comme on le pense, une influence réelle sur la production de ces lésions, et par quel mécanisme agit-il? Quoiqu'il semble que la situation de l'enfant dans le sein maternel doive le mettre parfaitement à l'abri des fractures, il n'en est pourtant point exempt. On voit rarement, mais enfin on voit des enfants venir au monde, morts ou vifs, avec des fractures consécutives à un choc sur le ventre de la mère, qui en a

336 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

éprouvé de la douleur, de la souffrance, mais rien de bien grave, ni d'assez grave surtout pour y succomber. Ce fait a quelque chose d'étonnant, parce que le fœtus n'est pas seulement protégé dans le sein de sa mère par les parois du ventre et de l'utérus, mais encore par les eaux de l'aumios, où il flotte d'autant plus librement qu'il est plus jeune.

Un fait plus étonnant encore, c'est que le fœtus éprouve des fractures multipliées qui peuvent s'élever à plus de cent, même dans le sein maternel, sans choc extérieur, comme le prouvent l'observation de Chaussier [BuUet. de la Faculté de Méd. de Paris, t. 3, p. 301) quelques autres qu'il y a jointes, et d'autres rassemblées par M. Beylard, dans sa thèse de 1852, sur le rachitisme, et que nous avons citées nous-même plus haut. Ces fractures s'expliquent par une fragilité toute morbide et rachitique, en un mot par le rachitisme que nous avons nommé intra-utérin. Mais l'âge et le sexe n'agissent-ils pas certainement sur la production des fractures, par les exercices et les travaux auxquels on se livre? Nous avons peu de faits et surtout de faits parfaitement propres à répondre à cette question, cependant ils la résolvent en partie s'ils sont exacts dans leur nombre. M. Malgaigne a compulsé le nombre des fractures reçues à l'Hôtel-Dieu pendant un total de dix-huit années environ. Elles étaient réparties suivant les âges, comme on le voit dans le tableau ci-dessous que je lui emprunte :