FRACTURES

ans

80 et au

dessus

On doit remarquer, comme l'a très-bien vu M. Malgaigne, que ce tableau ne donne pas précisément le nombre des fractures proportionnel à l'âge. Il faudrait, pour qu'il le donnât, qu'il fût tiré d'observations recueillies sur un égal nombre d'hommes à tous les âges, car cinquante hommes d'une part et deux cents de l'autre, tout étant égal d'ailleurs, ne pourront pas donner le même nombre de fractures; car une population qui n'aurait pas de vieillards de 80 ou de 90 ans ne pourrait pas offrir de fractures à cet âge, quoiqu'elles y soient possibles. Il faudrait donc, pour résoudre le problème, tenir compte de la population; c'est ce qu'a tenté M. Malgaigne en se servant des tables de V Annuaire du Bureau des longitudes. Mais si ces tables pouvaient lui fournir la population de Paris aux divers âges, ce que je ne crois pas, comme il n'a compulsé que les registres de l'Hôtel-Dieu, i! n'a pu avoir le vrai chiffre des fractures proportionnel aux âges pour toute la population de Paris. Ajoutez qu'il se mêle aux fractures de nos hôpitaux des fractures fournies par les environs de Paris et par la population flottante. D'ailleurs, lors même que l'on supposerait bien connus les chiffres de la population et des fractures aux différents âges, on ne pourrait pas, dans cette question, s'en tenir là: il faudrait déterminer en quoi et comment, dans les âges et les sexes , JMa santé, 2» l'activité des fonctions, et 3° les influences extérieures des professions concourent au chiflre total des fractures. Mais, pour dégager tous ces éléments, eux-mêmes complexes, les uns des autres, il faudrait aussi que ce fût possible; or, je doute qu'il en soit ainsi. Néanmoins, après sa naissance, l'enfant est d'abord entouré de tant de soins par la sollicitude maternelle qu'il n'offre presque ja-

338 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES,

mais de fractures, et cela explique le chiffre peu élevé des fractures de 2 à 5 ans dans le tableau cité. Mais aussitôt que l'enfant a acquis la faculté de se tenir debout, de marcher, de courir et de se soustraire à l'œil de sa mère, qu'il commence à se livrer à son inexpérience et à l'étourderie de son âge, il se montre atteint de fractures qui se multiplient à mesure qu'il grandit, qu'il acquiert des forces et s'en sert davantage dans ses jeux, ses rixes et ses faibles travaux. Elles diminuent de nombre, ensuite, dans la vieillesse, quand, les forces affaiblies par le poids des années, engourdies par les glaces de l'âge, l'homme se repose plus qu'il n'agit.

Le sexe paraît avoir une influence analogue et augmenter le nombre des fractures, principalement par l'activité déployée dans les travaux, dans les professions utiles pratiquées surtout pour assurer l'existence. Je dis dans des travaux utiles, parce que l'utilité de ces travaux explique surtout le grand nombre des fractures. En effet, on s'expose bien davantage aux chutes, aux chocs, à des accidents fâcheux dans les travaux utiles que dans des actes faits seulement pour s'amuser on passer le temps. Ainsi, les couvreurs, les maçons, qui vont à travers des échafaudages périlleux , le feraient-ils sans un motif d'intérêt et d'utilité?

Gomme nous savons que c'est en général de 25 à 60 ans que les os sont le plus résistants, et que c'est à cette période de l'âge qu'ils sont le plus souvent fracturés chez l'un et l'autre sexe, que cette période coïncide avec la plus grande activité fonctionnelle et professionnelle de la vie, que cette activité détermine presque toutes nos fractures, nous devons eo conclure que cette activité concourt beaucoup plus que l'organisation particulière des âges et du sexe

à la production des fractures, et qu'elle y coacourt par les coups, les chutes, les pressioas, les violences de toutes sortes auxquelles les professions nous esposent. Néanmoins, comme les os se fracturent avec une grande facilité à certains âges, on a dû nécessairement en chercher la cause dans l'organisation du système osseux à ces périodes de la vie, et on y a trouvé des dispositions qui l'expliquent jusqu'à un certain point. Ainsi Ribes, puis Béclard et d'autres ont remarqué que les os s'atrophient, s'amincissent souvent dans la vieillesse par la résorption du tissu osseux qui devient plus léger, plus mince, plus aréolaire.

Une des fonctions qui concourt le plusàlaproduction des fractures est la musculation, et cela dans toutes les professions où elle agit par d'énergiques, de rapides mouvements, par des attitudes qui nous exposent à des chutes, à des chocs, à des écrasements, à des éboulements qui nous ensevelissent, à des explosions qui nous brisent. Mais la musculation nous cause des fractures par la seule action musculaire, même dans la plus parfaite santé. J'en ai donné tant de preuves au t. i"'^, p. 295, que je ne veux pas y revenir. L'intelligence, par l'étourderie, l'audace, cause indirectement un très-grand nombre de fractures. Après ces premières causes, il en est d'autres plus actives encore, ce sont les maladies qui raréfient, résorbent la substance osseuse, comme la raréfaction non inflammatoire de l'âge (Voy. néanmoins à ce sujet, Dict. en 30 V., t. 13, p. Zi08), comme l'ostéite raréfiante, les tumeurs ou raorbiformations ossivores, le rachitis, toutes maladies décrites un peu plus haut, ainsi que leur action sur le tissu osseux qu'elles rendent plus fragile en l'amincissant. C'est alors que les os se brisent au moindre effort, au plus léger mouvement, pour

mettre un gant, pour se retourner dans son lit, lever le bras, ou s'appuyer avec la main sur la main qu'on vous offre en descendant de voiture. Tous ces faits sont maintenant si connus et si vulgaires qu'on craint de tomber dans la banalité en les reproduisant.

Caractères anatomifjues. —Les plaies des os et les fractures sont plus ou moins compliquées de la lésion des parties molles environnantes. Leur contusion est commune dans les fractures directes. On conçoit que le coup qui est assez violent pour briser un os à l'endroit frappé doit l'être assez pour contondre et même réduire en bouillie les parties molles qui l'ont reçu et l'ont transmis à l'os. Cependant les fractures par contre-coup peuvent aussi se compliquer de cette lésion sous l'influence du chevauchement des fragments, qui percent les chairs de dedans en dehors.

La direction, le volume, la forme, la couleur et la consistance des régions fracturées offrent parfois des changements considérables, dans les membres surtout. C'est ce qsii arrive lorsque leur direction présente des inflexions anguleuses, une torsion insolite, lorsque leur volume est augmenté et tuméfié par une inflammation, qu'ils sont raccourcis, que les fragments font des saillies inaccoutumées, que des épanchements, des infiltrations sanguines en altèrent la forme, la couleur, la consistance et la structure. Lorsqu'une fracture est compliquée de plaie des parties molles, ou qu'il y a plaie de l'os par un instrument tranchant ou contondant, comme une balle, la plaie des parties molles peut offrir les divers caractères des plaies exposés au tome 2, et compliquer d'autant la division de l'os. Q[îant aux os blessés ou fracturés, c'est l'objet dont nous devons nous occuper ici.

Le même os peut être atteint d'une ou de plusieurs fractures, et quand les fragments de celles-ci

sont petits et nombreux, on les nomme commînutives. Les mêmes lésions peuvent se rencontrer dans plusieurs os et dans plusieurs régions. Le siège de la lésion dans les os longs, larges, courts ou mixtes, dans les épipliyses et dans les articulations, y apporte des différences telles que la description générale des fractures par les auteurs, et entre autres par Boyer, s'applique seulement à celles des os longs. Or, comme il n'y a que douze os longs dans l'homme, que six sont la répétition des six autres, il en résulte que cette description ne regarde que les fractures des six os, humérus, radius, cubitus^ fémur, tibia et péroné, sur le nombre total de cent quatre-vingt-dix-huit os quicom= pose régulièrement le squelette de l'homme adulte, dont toutes les pièces épiphysaires {)u juvéniles sont soudées. 11 faut donc se bien pénétrer de cette vérité pour ne pas se faire de fausses idées sur la portée des descriptions générales des fractures.

U étendue des fractures et des plaies des os est petite ou considérable , et cette circonstance apporte de nombreuses différences dans les premières. En effet, les unes ne divisent les os qu'en partie, de manière que les deux portions tiennent encore l'une à l'autre, et que la fracture est incomplète. D'autres les partagent en deux ou plusieurs fragments et sont complètes.

Les fractures incomplètes se présentent sous la forme de simples courbures ou d'inflexions anguleuses, surtout dans les os longs; d'autres sous celle à' enfonçures ; d'autres enfin sous celle àejélures. Les courbures sont dues parfois à une violence qui a courbé un os long, comme ceux de l'avant-bras, sans le casser, et alors, avec de l'adresse et de la précaution, on peut le redresser. D'autres fois et le plus souvent, la courbure provient de ce que l'os est en partie fracturé dans son épaisseur et en partie courbé. On a souvent

nié ces faits, mais ils sont si vulgaires aujourd'hui qu'on n'est embarrassé que du choix des exemples qui les démontrent. Ces courbures s'observent d'ailleurs dans les os plats comme dans les os longs. Elles y méritent parfois plutôt le nom d'enfonçures.

Les enfonçures sont des fractures incomplètes qui consistent dans l'enfoncement de la surface d'un os violemment choqué. Cet enfoncement consiste : l°tantôt dans une solution de continuité de la lame externe de l'os, du tissu celluleux ou du tissu canaliculaire sous-jacent, suivant l'os frappé, tandis que la lame interne est intacte ; 2° tantôt, au contraire, dans une cassure de la lame interne de l'os, tandis que l'externe est intacte et que l'enfonçure de la lame interne ne peut être appréciée à l'extérieur. On en trouve un exemple au musée Dupuytren dans une tête trépanée par M. Benonvilliers. Ces solutions de continuité, mai à propos désignées sous le nom de fractures par contre-coup de la lame interne, ont été surtout observées au crâne, mais on peut les rencontrer dans les os da bassin ; 3° il y a des enfonçures de la lame externe d'un os plat, long, court ou mixte, produites par une dépression de cette lame externe sans division de son tissu, mais avec fracture du tissu celluleux ou du tissu canaliculaire sous-jacent; A" il y a des fractures par enfonçures qu'on appelle par pénétration, mais qu'il faut rapprocher des précédentes. On les observe au grand trochanter, à l'extrémité inférieure du radius, etc.; 5° il y a des fractures par tassement et écrasement aux vertèbres, au calcanéum, qu'il faut encore citer ici, comme analogues aux précédentes.

Les fêlures ou fissures sont des fractures incomplètes à fragments immobiles, beaucoup plus communes que les précédentes. Elles affectent souvent des directions

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. 3ZlS

droites, et se développent fréquemment par transmission de mouvement autour du point frappé par un choc violent, un coup de feu, par exemple. Elles sont uniques, souvent multiples, droites, longitudinales ou obliques dans les os longs, courbes, disposées par leur multiplicité en réseau irrégulier et réticulées ou étoilées et radiées^ mais à fragments immobiles. Elles s'observent surtout aux os larges, comme ceux du crâne. On trouve deux exemples remarquables de fractures en réseau et à fragments immobiles, au musée du Val-de-Grâce, n° M2, Zsû8. Elles ont été produites par un coup de feu tiré à bout portant sous le menton; elles embrassent presque toute la tête, la face comprise; on voit qu'elles sont dues à une force expansive.

On voit des fêlures au bassin, à l'omoplate, même dans les os longs. Elles divisent tantôt la lame extérieure de l'os seule, tantôt encore le tissu celluleux ou canaliculeux intérieur et s'arrêtent à des profondeurs variables, ou, au contraire, elles partagent l'os dans toute son épaisseur, mais non dans toute sa largeur, sa longueur et son épaisseur à la fois. Dans quelques cas, un os plat est divisé dans toute son épaisseur, sa longueur ou sa largeur; mais c'est un os articulé solidement à sa circonférence, et, les fragments restant immobiles, la fracture n'esttoujours qu'une fêlure. Enfin, les fissures sont, les unes béantes et ouvertes comme des fentes, comme certaines coupures des os; la plupart des autres, au contraire, sont si étroites et si serrées qu'on a quelquefois de la peine à les reconnaître et à les distinguer pendant la vie sur un os mis a nu. Comment se fait-il donc qu'on ait nié l'existence des fractures longitudinales des os longs, puisqu'on en a beaucoup d'exemples? Cela tient à ce qu'on s'est mal expliqué et mal entendu. J.-L. Petit n'a pas

olik DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

nié la fissure longitudinale. « Supposé, dit-il, que la fracture en long puisse arriver. ..jil n'y apoint decoup capable de fracturer l'os suivant sa longueur qui ne le puisse rompre en travers avec bien plus de facilité... Cependant même les balles de mousquet peuvent fendre les os longs jusque dans les articulations, mais nous n'avons point prétendu comprendre ces sortes de fractures parmi celles dont nous venons de parler. » (T. 2, p. 6.) De quelles fractures vient-il donc de parler? Mais des fractures en général, des fractures proprement dites, complètes, et non de fractures incomplètes, à fragments immobiles qui ne se déplacent pas. — On nous dira qu'il s'est mal expliqué -, — assurément il eût pu le faire mieux, mais il faut convenir qu'on l'a mal compris, caria restriction par laquelle il terminait aurait dû faire réflécliir et comprendre. Louis (Dans Blalad. des os, par Petit, t. î, p. 62 préf.) n'ayant pas été plus explicite.^ n'a pu finir la querelle. « Il n'y a, dit-il, en traduisant J.-L. Petit, aucune percussion extérieure, capable de fendre l'os, qui ne doive, à plus forte raison, le casser entièrement suivant son épaisseur. » Cependant, les derniers mots auraient encore dû faire réfléchir et apercevoir clairement la vérité que J.-L. Petit et Louis ne voyaient qu'à travers un nuage. Boyer, Sanson, qui adoptèrent l'opinion de Petit, ne purent, malgré la justesse de leur esprit, la montrer assez clairement encore pour la vulgariser. Mais quiconque voudra remarquer que les fractures longitudinales observées ne sont que des fêlures qui n'ont peut-être jaïnais divisé complètement en deux moitiés opposées un os long, dans toute sa longueur, comprendra que des critiques nient de semblables fractures complètes dans les grands os longs, et qu'elles doivent du moins être fort rares 5 cependant, elles me paraissent être plus communes chez les chevaux,

d'après mes observations au musée d'Aîfort. Toilà, je crois, la solution d'une discussion bien ancienne el plus frivole que profonde et importante.

Les fractures complètes ne sont pas moins variées et moins intéressantes que les incomplètes ^ elles !e sont même davantage, parce qu'elles sont plus communes et font partie de la pratique la plus vulgaire. Parmi ces lésions, il en est cependant qui, par leur peu d'étendue ou le peu d'étendue des fragments qui les constituent, ont moins d'importance et doivent être séparées des autres et seulement indiquées. Ce sont des fractures partielles des. bords, des angles, des apophyses, des épiphyses des grands os et d'os courts ou petits. Comme elles sont elles-mêmes peu étendues, qu'elles ne donnent pas lieu à des accidents bien importants d'ailleurs, leur diagnostic est en général difficile, leur pronostic peu grave, et elles ce présentent pas d'indications générales de réduction et de contention bien claires. On ne saurait en faire une description générale précise.

Les fractures complètes des os, et surtout de leur corps, offrent des directions et des formes diverses dans la surface de leur cassure qu'il faut bien connaître.

Depuis un temps immémorial, on distinguait, sous le rapport de la direction, les fractures complètes en transversalesetobliques.Toutle monde était d'accord, et chacun répétait la même chose ou à peu près ; mais il s'est trouvé parmi nous un critique plus sévère, qui l'a pris sur un autre ton et a rejeté les fractures transversales, parce qu'il n'a pu en voir ni dans les musées, ni dans les hôpitaux, ni dans les fractures artificielles qu'il a faites sur les cadavres. Son assertion a paru singulière et l'est en effet; cependant elle a quelque chose de vrai. Les fractures transversales

sont réellement moins fréquentes qu'on le disait, je le reconnais ; mais de là à les rejeter entièrement, il y a loin. Aussi ne puis-je y consentir. 11 faut que nous ne nous entendions pas sur le sens des mots. Voyons donc si la différence peut venir de là.

Qu'entend-on et que doit-on entendre par direction d'une fracture? A notre sens, la direction d'une fracture résuite de la direction de son plan général, de son ensemble, et non de quelques-unes des sinuosités, des saillies anguleuses qui peuvent s'observer dans le plan général. Ainsi, la direction delà circonférence d'un cirijUB n'en est pas moins circulaire, quoiqu'elle présente des saillies et des rentrants produits par les pilastres qui font relief sur la circonférence' et la terre, malgré ses montagnes, a la forme d'une sphère. Les sinuosités courbes ou anguleuses sont des directions partielles et non la direction de toute la fracture. On dit d'ailleurs la direction transversale, longitudinale ou oblique, suivant qu'elle se rapproche plus d'un plan transverse ou longitudinal. M. Malgaigne l'entend aussi de cette manière (Traité des fract.^ p. Ql^ficj. 5, PI. I) 5 il signale comme fracture oblique, en bec de flûte, une fracture qui est généralement oblique, mais denticulée sur ses bords et tronquée transversalement à son sommet dans le quart environ de sa circonférence. Puisque nous sommes d'accord à cet égard, convenons que, sous le rapport de la direction^ les fractures des os longs, beaucoup plus variées que les coupures, peuvent être : 1° transverses à l'axe d'un os, ou, au contraire, obliques à cet axe, ou en bec de flûte 5 mais plus elles sont étendues , plus il y a de chances pour que les fractures n'affectent pas une seule direction dans leur trajet entier, et ne soient pas simples, pour qu'au contraire elles aient une direction

compliquée, alternativement longitudinale, transversale, oblique. Elles peuvent même affecter une direction courbe et spirale. Aussi, à peine peut-on trouver des fractures transversales qui partagent un os d'une manière rigoureusement perpendiculaire à son axe longitudinal. Pourquoi cela? Un très-simple calcul de probabilités montre qu'à partir du même point mathématique on ne peut tirer qu'une seule ligne horizontale, ou une seule ligne verticale, tandis qu'on en conçoit tout autour de ce point une infinité de lignes obliques et rayonnantes. Voilà principalement pourquoi les fractures rigoureusement transverses sont rares. Quant aux fractures longitudinales complètes, elles sont plus rares encore.

Mais j'entends que l'on réclame contre ces raisonnements et ces vaines théories, au nom de l'expérience. Nous n'avons jamais vu, dit-on, de fractures transversales ni dans les musées, ni dans les cliniques, ni sur les cadavres dont nous avons fracturé les os. Mais là oii vous n'en avez pas vu, d'autres en voyent. Ainsi, sur environ 130 fractures d'os longs, au musée Dupuytren, nous en avons compté 31 transversales, 3 à la clavicule, plus de 12 ou 15 au col du fémur, 7 ou 8 vers le quart inférieur du même os. J'en possède même deux semblables à ces dernières dans ma petite collection particulière. Quelquesunes sont si strictement transversales qu'elles ressemblent à des résections faites par la scie {PL VIII, fiçj. 1.) Mais comme il n'en est point ainsi, il faut bien y reconnaître d'anciennes fractures transverses et perpendiculaires à la longueur du corps du fémur. J'ajouterai qu'il y a une circonstance qui diminue le nombre des fractures transversales des musées, c'est que l'on y conserve rarement les fractures suivies de mort et non consolidées, et que le cal cache souvent

en partie !a direction primitive, au point que, même en fendant les os, on ne peut la reconnaître avec certitude, tandis que c'est bien plus facile pour des fractures très-obliques par exemple. D'ailleurs, M. Denonvilliers décrivant les os du musée î>upuytren, par commission, sans esprit de système, a aussi pris pour des fractures transverses celles que j'ai considérées comme telles. Les obliques pures, que l'on croit si fréquentes, ne le sont pas d'ailleurs autant qu'on le pense. Elles ne sont fréquentes que lorsqu'elles sont petites ou courtes; mais des obliques qui divisent entièrement un grand os long et offrent un plan ovalaire taillé en bec de flûte, celles-là sont peu communes. Et cela se conçoit 5 il n'y a pas plus de chances ou de probabilités mathématiques pour que la fracture s'accomplisse précisément dans la même direction, dans la même ligne, lorsqu'elle suit une direction oblique que lorsqu'elle eo suit une longitudinale ou trausverse. Cependant les fractures obliques paraissent plus communes chez le cheval. (Voy. Musée d'Alfort, armoire Xî, n"» 2, 3, li, 5, 6, 7, 19,32.)

On s'est d'ailleurs trompé à cet égard parce qu'on' a pris, faute d'attention, des fractures en partie obliques et transverses, ou courbes, des fractures spirales des os longs {PI. Vlll, fîg, 3) pour des fractures obliques qu'on observe sur les chevaux comme sur l'homme. (Musée d'Alfort, armoire II, 17, 18.)

Ces brisures spirales sont si évidentes qu'il suffit d'être prévenu de leur existence pour les reconnaître , lorsqu'elles ne sont pas consolidées 5 mais lorsqu'elles le sont, comme au musée Dupuytren, il est parfois impossible d'y parvenir, comme pour celles qui sont transverses. Ordinairement les fractures spirales décrivent plus ou moins une courbe oblique

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. 3/l9

qui parcourt par un bord de la circonférence de l'os {PL YlU^fig. a, c), tandis que le bord opposé suit une ligne droite verticale oblique (P/. VIII, ^^. b, d.) Ces fractures spirales ont, comme on le voit, une direction très-composée et méritent d'être notées non-seulement pour leur fréquence, mais encore parce qu'elles se lient aux fractures />omft<es dont nous parlerons tout à l'heure, et parce que la réduction en est difficile. Les fractures complètes du corps des os offrent des formes différentes dans Sa surface de leur cassure. Elles sont unies, dentées, perforées, pointues. J'appelle unies celles que l'on nomme fractures en rave, parce que leur cassure grenue rappelle celle de la rave; dentées celles qui présentent plusieurs dents et que M. Malgaigne a mises en relief avec raison; perforées les plaies ou les fractures des os faites par perforation, par un coup de marteau pointu, par une balle, etc. Celles-ci méritent également le nom de fractures ou de plaies des os. Les fractures pointues sont terminées par une pointe saillante comme un poignard, et dépassent beaucoup toutes celles qui peuvent l'accompagner. Elles se lient aux fractures obliques et spirales. Elles sont souvent compliquées de plaies, difficiieg à réduire et à contenir. D'ailleurs, je n'emploie pas plus ces épithètes rigoureusement à la lettre que celles qui caractérisent les modes de la direction des fractures. Je les désigne ainsi suivant que l'uniformité, les dentelures, la perforation, la pointe terminale, ou la multiplicité des fragments domine dans la forme de la solution de continuité. Si l'on voulait, pour admettre la première distinction, que la surface entière fût absolument unie, on pourrait bien être embarrassé d'en trouver des exemples avec moins de rigueur. On en observe (PL VIII, fig. 3, n° 135 du musée Dupuytrea.)

Comme je l'ai dit pour la direction, on comprend, par un simple raisonnement des probabilités, qu'il y a bien moins de chances pour que les parties qui composent les os se cassent toutes au même niveau qu'à des niveaux différents. Si d'ailleurs on ne voulait pas admettre de fractures uniformes^ par cela seul qu'on y trouverait une petite saillie deniiculée, on serait forcé de rejeter les fractures dentelées qui ne présenteraient que quelques dentelures et n'en seraient pas entièrement couvertes. Le raisonnement est un niveau inflexible, qui ne cède sous la pression d'aucun sophisme. Du reste, lorsque divers éléments de forme se combinent en proportion notable dans une une même fracture, on doit la dire composée, par exemple, unie et dentelée, unie et pointue. Enfin les plaies des os et les fractures peuvent être compliquées d'un corps étranger, d'une partie ou de la totalité d'une balle fixée dans la solution de continuité, etc.

Ces distinctions sont bien minutieuses et très-ennuyeuses sans doute, mais du moins si elles sont justes, elles permettent de mettre d'accord des doctrines qui obscurcissent la science et font douter de sa certitude et de sa solidité.

Les plaies des os et les fractures s'accompagnent normalement d'une vascularisation, d'une congestion sanguiue du périoste, de l'os et du tissu graisseux médullaire, en un mot, d'une inflammation des diverses parties de l'os qui est proportionnée à l'étendue et à la gravité de la division. On reconnaît ces lésions aux sillons et aux traces vasculaires des os, à des sécrétions périostales, en un mot, aux caractères anatomiques des inflammations des os exposés plus haut. Et tant que ces caractères ne sortent pas des limites où ils se renferment en général dans

les plaies des os et dans les fractures bénignes, on ne peut, sous aucun prétexte, les regarder comme des complications.

Déplacements ou connexions des jragmenls.- — Les plaies des os et les fractures sont mobiles ou immobiles dans leurs fragments ; de là, la nécessité de plus ou moins de soins chirurgicaux.

Les divisions immobiles des os, plaies et fractures, le sont à divers degrés die solidité. Une coupure, ou une fêlure qui divise une partie du pariétal jie l'empêche pas d'offrir une résistance extrême au déplacement de ses fragments. Les perforations, les courbures ouïes pliures des os fléchis, les enfonçures, etc., qui sont ordinairement des fractures incomplètes, sont généralement immobiles, il en est de même des fractures pénétrantes .ou enfonçures formées par un ou plusieurs fragments enfoncés, tassés et fixés les uns dans les autres. La fixité peut être telle alors que j'ai vu une enfonçure du col do fémur dans le grand trochanter résister à de violentes tractions de moufle sans en être seulement ébranlée. 11 peut aussi arriver que des fractures complètes sans rupture du périoste, avec denticules ou engrenures, soient immobiles, sans déplacement ou avec peu de déplacement dans des fragments.

Il sera question plus bas des autres parties de l'histoire générale de ces fractures et des coupures qui leur ressemblent.

Les fragments des plaies des os et des fractures mobiles sont mobiles à des degrés divers. Les fractures offrent, par suite, beaucoup de déplacements nécessaires à connaître pour les traiter. Ces déplacements ont lieu suivant la longueur, l'épaisseur ou la largeur, la direction, la circonférence de l'os.

Les déplacements suivant la longueur sont des écartements ou des chevauchements.

Les écartements s'observent dans des fractures pour ainsi dire partielles oîi un fragment de peu de volume comme l'olécrâne, la base de la rotule, la grosse tubérosité du calcanéum, l'angle antérieur et supérieur de l'ilium, sont entraînés par l'action d'un ou plusieurs muscles.

Le chevauchement est un déplacement beaucoup plus commun, dans lequel deux ou plusieurs fragments se croisent en remontant et passant l'un sur l'autre, de manière que l'os se trouve raccourci dans le sens du chevauchement. Ce déplacement s'observe particulièrement dans l'humérus, le fémur, et n'est pas aussi général que l'on croit. Dans l'avant-bras et la jambe, le métacarpe et le métatarse, il est d'ordinaire faible ou nui, parce que les os attachés l'un à l'autre ne sont pas indépendants. Ce déplacement se rencontre surtout dans les fractures obliques, et il est d'autant plus facile qu'elles sont plus obliques. 11 peut être assez étendu pour que l'un des fragments traverse la peau.

Les déplacements suivant l'épaisseur ou ia largeur consistent dans un déjettement latéral ou antéro-postérieur des axes des fragments opposés, dont l'un faisait auparavant suite à l'autre. Ce déplacement est incomplet lorsque les surfaces de la division se touchent par une partie de leur étendue, coîn/?^ef lorsqu'elles ne se touchent plus. L'incomplet est surtout le partage des fractures transverses des os courts et des os longs enchaînés ou conjoints, comme les côtes, les os de l'avant-bras, le péroné, les métacarpiens, les métatarsiens. Cette distinction des os enchaînés ou conjoints est si importante que je crois devoir la signaler d'une manière spéciale. Elle sera peut-être mieux acceptée et plus considérée quand on saura qu'après l'avoir

aperçue dans la nature et en avoir apprécié l'influence, je l'ai retrouvée dans la chirurgie grecque. Le déplacement suivant la direction est une inflexion qui résulte de l'inclinaison d'un fragment sur l'axe de l'autre. Il s'observe surtout dans les os longs, mais aussi dans les os courts, dans la fracture de l'olécrâne, dans celle du caicanéum, même dans les os enchaînés, oîi il est très-faible, en général.

Enfin, le déplacement suivant la circonférence est la rotation d'une partie de l'os autour de son axe ou de l'axe du reste de l'os, par exemple la rotation de la partie inférieure du tibia, par suite du renversement du pied en dehors et de la torsion de la jambe au niveau de la fracture, lorsqu'on est couché sur le dos.

Ces déplacements si variés varient encore par leur degré et par leurs combinaisons, car outre qu'ils peuvent être plus ou moins considérables, ils sont plus ou moins nombreux dans la même fracture. Ainsi en même temps qu'un fragment chevauche sur l'opposé, il est ordinairement déplacé dans son épaisseur, fait un angle anormal dans sa direction et est souvent entraîné dans une rotation irrégulière plus ou moins prononcée.

Ces déplacements dépendent d'ailleurs de causes nombreuses : 1° la puissance fracturante dont l'action tend à écarter les fragments de l'os qu'elle a cassé ; 2° un choc ultérieur ou consécutif à celui qui a pu causer le mal primitivement; 3° le poids du corps, lorsque l'un des membres qui le portent est brisé dans la station debout 5 h° \e poids de la fraction du membre qui est au-delà de la fracture et entraîne souvent cette partie dans une direction différente; 50 l'action volontaire, involontaire, convulsive des in^ MONOGi!. 23

354 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

muscles et des tissus qui s'attachent aux deux fragments, ou à l'un d'eux, ou même à une grande distance; 6° des mouvements et des attitudes passifs imprimés à des parties plus ou moins éloignées.

Symptômes locaux des plaies des os et des fractures. — Quoique souvent les animaux, les hommes éprouvent une douleur et jettent des cris au moment où ils sont frappés d'une plaie aux os ou d'une fracture, il est certain que la douleur ne se manifeste pas dans l'os, mais dans les chairs lésées par l'instrument vulnérant ou par les fragments osseux qui se déplacent et déchirent les parties molles, car les os eux-mêmes sont insensibles aux lésions physiques.

Le bruit causé par la fracture d'un os est parfois entendu par les assistants et par le blessé, quoique l'émotion de la douleur et de l'accident puissent ne pas lui en laisser la liberté. Par suite de la douleur et de la division complète d'un os, un membre peut être immédiatement frappé d' impuissance dans ses mouvements ou dans les efforts nécessaires à ses fonctions de résistance. Cette impuissance est en général en raison composée de la souffrance, du courage du blessé, et très-rarement absolue et entière. Aussi la plupart des malades aiment à se rassurer dans les fractures des membres en exécutant des mouvements avec les doigts, le pied et la main.

Dans le cas de fracture et particulièrement de fracture indirecte, il se produit on gonflement local plus ou moins considérable, avec ecchymose violacée, marbrée, et sans chaleur vive ordinairement, qui est dû à une infiltration sanguine, mais qui pourra devenir chaud, inflammatoire, phlegmoneux et même suppuratoire après les premiers jours consécutifs à l'accident. Tous ces symptômes sont assez insignifiants pour qu'on ne puisse pas reconnaître

par leur présence une fraclore réelle. Les suivants ont beaucoup plus de valeur sous ce rapport. Ce sont : la mobilité, le frottement osseux, la crépitation.

La mobilité consiste dans la possibilité de déterminer des mouvements dans le lieu de la fracture, même lorsque les fragments restent unis par le périoste, par des dentelures, même lorsque la fracture est incomplète ; ces mouvements sont tantôt des mouvements de flexion et d'extension alternatifs ; d'autres fois des mouvements latéraux ou antéropostérieurs; d'autres fois des mouvements de rotation ou de torsion. Les premiers sont les moins douloureux et les plus faciles à apercevoir et à reconnaître. Ils fournissent un excellent signe de fracture au praticien exercé. Cependant on les observe dans les os non cassés, mais tendres et raréfiés des jeunes enfants.

Le frottement osseux résulte, comme l'indique son nom, du frottement des fragments osseux l'un contre l'autre. Je voudrais bien pouvoir dire comme tout le monde que ce phénomène est sensible pour le toucher 5 la vérité est qu'il l'est surtout pour le sens ou l'action musculaire, et à peine pour le premier. Pour le comprendre, il faut se rappeler ou étudier la vraie doctrine du toucher et du sens de l'acte musculaire exposée dans mon Traité des sensations (p. ii5.) Le sens du toucher réside à la surface de la peau, et n'exige pour agir qu'une application légère et à peine sensible de la peau à la surface des corps. Le sens de l'acte musculaire, au contraire, réside dans les muscles et ne peut agir sans un effort musculaire sensible, par lequel on apprécie la consistance des fragments et leurs frottements. Ceux-ci d'ailleurs sont durs, secs et donnent des sensations vibratoires qui retentissent dans l'épaisseur des mains. Ces sen-

356 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

sations varient d'ailleurs suivant que les os se frottent par les surfaces de la cassure ou par leur surface externe. Dans le premier cas, les frottements sont plus clairs, plus secs et plus fins. Ils sont au contraire plus sourds, moins distincts et plus gros dans le second, parce qu'alors les os se touchent par des surfaces plus unies, plus douces, revêtues de périoste et parfois de fibres musculaires.

La crépitation est un symptôme que l'on confond généralemeni avec le frottement osseux, en sorte que vous entendrez dire qu'il y a crépitation là oîi il n'y en a réellement point. La crépitation est l'action de faire un bruit analogue à celui de la crépitation du sel sur le feu, une suite de petites explosions, de petits craquements secs qui sont sensibles à l'oreille. Il n'y a donc pas moyen de se tromper sur la différence du frottement osseux, sensible au toucher et à l'action musculaire, et de la crépitation qui est sensible à l'oreille et dérive des frottements osseux, tandis que ceux-ci ne sont point produits par la crépitation. Mais ce bruit, comme les frottements osseux, varie d'ailleurs suivant qu'il provient du frottement des surfaces de la cassure ou de la surface extérieure des fragments, comme les sensations qu'on en reçoit par le toucher et le sens musculaire. Nous verrons d'ailleurs, à l'article du diagnostic différentiel des fractures, que ces frottements osseux et la crépitation peuvent encore être distingués, par le praticien, d'autres frottements interstitiels et d'autres crépitations. Les fractures simples et peu étendues peuvent ne présenter aucun symptôme de voisinage, ni aucun symptôme général, mais il n'en est pas de même quand elles sont compliquées. Alors elles peuvent en présenter beaucoup, comme nous allons le dire en décrivant leur marche.

Marche des plaies des os et des fractures. — - Les plaies des os et les fractures immobiles peuvent offrir la marche la plus bénigne, la plus simple, parce qu'elles ne sont pas accompagnées de déplacement sensible dans les fragments. C'est ce que l'on a vu bien des fois dans les fractures incomplètes des os longs, dans les courbures, dans les enfonçures incomplètes. En serait-il autrement pour les fêlures? Je ne le puis croire. Si, cependant, celles-ci n'offrent pas de danger par le déplacement des fragments, elles offrent d'autres périls par la violence du coup nécessaire pour les produire, par les douleurs, les inflammations osseuses, médullaires, périostales et même viscérales dont elles se compliquent parfois lorsque l'os ou les os fracturés concourent à former des cavités viscérales. Cette question réclame au reste d'autres détails qui seront exposés aux articles des fractures de la tête, de la poitrine et du bassin.

Il y a aussi des fractures mobiles dont la marche bénigne est à peu près aussi simple que la marche la plus favorable des fractures immobiles. Les fractures des os enchaînés sont souvent dans ce cas, et cela peut même se voir dans les fractures des os isolés, pourvu qu'il y ait peu de déplacement dans les fragments et que ceux-ci ne reçoivent pas trop de mouvement, comme certains os courts : on voit même les fractures épro:ivées par les animaux sauvages, comme les lièvres et les perdrix, se consolider assez heureusement avec une inflammation modérée, adhésive, malgré les exercices auxquels ils sont obligés de se livrer pour trouver leur nourriture et fuir leurs ennemis. Néanmoins, beaucoup d'accidents ou de fautes de régime, de traitement, divers états de santé et l'état des fragments peuvent gêner, retarder la consolidation , la rendre vicieuse , l'empêcher et

358 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

causer des pseudarthroses, un excès d'inflammation, diverses inflammations, une dialhèse purulente, de la gangrène, le ramollissement et la dissolution du cal, l'usure d'un fragment isolé des parties vivantes, la rigidité des articulations voisines, des douleurs articulaires, l'atrophie d'un membre, l'impuissance des mouvements, et, par plusieurs de ces accidents, amener la mort.

1° Fautes de régime ou de traitement qui troublent la marche des fractures. — Vindocilité de beaucoup de malades qui ne peuvent s'astreindre à un repos continu et qui se livrent à des attitudes et des mouvements divers 5 Cignorance et surtout la négligence du chirurgien qui ne surveille pas avec assez de soin la marche de la fracture, qui néglige de renouveler assez fréquemment les pansements contentifs, une activité téméraire qui le fait tomber dans l'excès opposé, peuvent aggraver la marche d'une fracture, d'une sectioa d'os, et en retarder ou empêcher la consolidation.

2^ Etat général qui empêche la consolidation. — Le premier cjue je veuille mentionner n'empêche que mo^ mentanémeut la consolidation des fractures. C'est le délire convulsif on les convulsions compliquées de délire qui agitent le malade et loi font faire involontairemeîït les mouvements les plus violents, les plus désordonnés. Si alors la fracture est mobile, on sent que l es fragments sont agités dans la cassure comme les os des membres, on les sent frotter violemment, on les entend crépiter j s'il y a plaie, on voit les fragments s'enfoncer dans les chairs qu'ils déchirent, sans que le malade s'en aperçoive et cesse de parler et de vociférer comme un fou. Est-il nécessaire de dire qu'un pareil état expose à des accidents inflammatoires terribles, à des hémorragies, à la gangrène, et exige les plus grands soins? Heureusement que, d'ordinaire,

il ne dure pas longtemps, et cède aux narcotiques. Néanmoins il est encore trop souvent suivi de mort pour qu'on puisse le négliger.

L'épuisement de la santé par la misère, par la grossesse, l'allaitement, par des maladies débilitantes, retardent ou empêchent la formation du cal. Qui ne connaît les faits de ce genre dont Fabrice de Hilden, Ant., 5, etc, obs. 68; S. Cooper, (Dict. de Chir., t. I, p. /i75, trad. franc., etc.), rapportent des exemples? On ne peut pas, cependant, les donner comme des causes de fausse articulation. Ainsi les trois observations de Hamick, citées par Norris (Norris, on the ocmrence of no union af ter fractures ; the American Journal, janv. 1842), et M. Malgaigne (/oc. c. p. IZil) ne montrent qu'un retard dans ia consolidation et pas précisément de fausse articulation. En effet , la première malade éprouve une fracture dans les premiers mois de sa grossesse 5 elle a en outre des vomissements opiniâtres qui s'arrêtent enfin, puis la consolidation, d'abord retardée, reprend son cours et s'accomplit. La deuxième se casse le bras vers la fin de sa grossesse. Accouchée, elle veut nourrir son enfant malgré sa faiblesse extrême; la consolidation ne s'opère pas; on lui fait cesser l'allaitement et la guérison s'accomplit deux mois après. La troisième est aussi atteinte de fracture à la fin de sa grossesse, elle ne nourrit point et guérit comme toute autre femme.

L'insuffisance des aliments et probablement leur mauvaise qualité retardent aussi la consolidation des os. Noël l'a vu, dit-on, se faire attendre pendant huit mois chez une fille de dix- huit ans que ses parents réduisaient à 6 onces de pain par jour. Six semaines d'un bon régime consolidèrent la fracture. Srodie a vu un homme et une femme, qui s'étaient mis au ré-

gime amaigrissant pour diminuer leur embonpoint, ne pouvoir consolider leur fracture ( Malgaigne , p. li^O). Parmi les maladies, les diatlièses, telles que le scorbut, la scrofule, la raréfaction du tissu osseux me paraissent capables de retarder, dans certains cas, l'ossification et la solidité du cal. La syphilis, au rapport de Benjamin Bell, serait dans le même cas. Nicod {Recueil périod. de la Soc. de Méd., i. 31, p. 205); Sanson {Bict, de méd. et de chir, pratiq.^ t, 3, p. â92) ont vu des fractures ne guérir que par le secours d'un traitement antisyphilitique. Néanmoins Marceîlus Donatus, M. Lagneau et bien d'autres ont vu les fractures de ce genre se consolider sans ce secours.

Lesfièvres essentielles, graves, offrent aussi parfois des exemiiles de consolidation osseuse retardée dans les fractures. Enfin, on îa voit retardée ou empêchée dans certains cas, sans pouvoir se l'expliquer par aucune cause évidente, en sorte qu'on est forcé d'admettre que le défaut de consolidation est dû à une idiosyucrasie, aune disposition morbide particulière. S. Gooper en a rapporté deux exemples (Dict. de Gliir., t. 1, p. â79) et Sanson en a vu cinq (Dict. de méd. et de clw\, t. 3, p. â9â.)

3° V état local des fractures en modifie considérablement la marche. Les fragments des /raclures transversales peuvent plus facilement s'arcbouter l'un contre l'autre et n'offrir qu'un déplacement modéré suivant l'épaisseur. Cependant les fragments du fémur, dans ce cas, chevauchent souvent l'un sur l'autre. Les fraguîenîs des fractures dentées s'engrènent souvent de manière à se maintenir en contact bout à bout, quoique mal joints et infléchis un peu l'un sur l'autre. Les fragments des fractures obliques glissent et chevauchent facilement l'un sur l'autre par suite de l'obliquité de

leurs surfaces, du ressort ou de la contraction élastique et continue des muscles. Mais quelques dentelures peuvent arrêter ou modérer ce déplacement. Néanmoins, ces fractures obliques s'accompagnent ordinairement de déplacement suivant l'épaisseur et la longueur. Les appareils contentifs maintiennent souvent les fragments en contact par un côté de leur circonférence; ceux-ci ne se touchent alors que par des surfaces revêtues de périoste et non par les surfaces de la cassure. De pareilles dispositions rendent la consolidation tardive, difficile, avec raccourcissement. Néanmoins, malgré ces circonstances défavorables, il se produit des consolidations très-fermes dans les plus volumineux des os dfi corps, les fémurs. On en trouve des exemples au musée de la Faculté de Médecine, du Val-de-Grâce ; j'en possède moimême plusieurs cas.

Les fractures comminutives offrent encore en généra! des déplacements plus considérables, des difficultés plus grandes à la consolidation, et celle-ci peut même être rendue impossible et occasionner des suppurations qui amènent la mort. Cependant on eo voit dont les fragments plus ou moins écartés ne se touchent que par des surfaces non cassées et très-étroites, qui, néanmoins, parviennent encore à se consolider. Je possède un fémur cassé en travers et en long, crucialement, à lu centimètres au-dessus des condyles. La division verticale part des condyles séparés et s'élève à 20 centimètres. îl en résulte sept fragments principaux, dont trois latéraux supérieurs, deux moyens intermédiaires à deux des premiers, et deux inférieurs. Les latéraux supérieurs s'écartent de haut en bas en deux faisceaux, dont l'interne en comprend deux, unis comme les lames du manche d'un couteauo Les fragments inférieurs, formés cha-

cun par un des condyles et une portion du corps du fémur, s'écartent en allant à la rencontre des latéraux supérieurs, tenus eux-mêmes écartés par les fragments moyens dirigés d'avant en arrière. Malgré son extrême complexité, cette fracture a commencé de se consolider par un cal osseux extérieur et intrafragraentaire dans les points étroits où les fragments se touchent. Ce fait prouve que ce cal pouvait se consolider entièrement si le malade n'eût pas succombé à l'inflammation considérable qui a constellé,

piqueté les os comme des bois vermoulus à l'exès

Mais je ne puis rendre un compte plus précis des symptômes qui ont amené !a mort ou nécessité l'amputatiou, car je n'ai jamais vu que les os dont je viens de parler et n'ai point connu le blessé.

Parmi les fragments et les esquilles de ces fractures comminutives, il y en a presque toujours, dans les cas les plus heureux, qui donnent lieu à des abcès qui en amènent l'expulsion; mais presque toujours les malades n'échappent à une suppuration épuisante que par l'amputation.

Quoiqu'on ne manque pas d'exemple d'écartements des surfaces fracturées qui aient empêché la consolidation des fractures et amené des pseudarthroses, on a pourtant vu la consolidation s'accomplir malgré un grand écartement. On en connaît surtout deux observations célèbres dues à Lamotte (Obs. 379 et 380. Traité de Cliir., t, 2, p. 575). Il s'agit de deux fractures du tibia avec perte de k travers de doigt du corps du tibia dans la première et dé^ à 6 pouces dans la seconde. Elles se consolidèrent néanmoins sans raccourcissement ni difformité et sans laisser de gêne et de faiblesse appréciables dans la marche.

L'uolement d'un fragment complètement séparé des parties vivantes et de l'os auquel ii appartient, comme

les têtes du fémur et de l'humérus, comme les esquilles séparées entièrement des chairs, en amène la' mort, faute de sucs nourriciers. L'isolement de la tête de l'humérus et du fémur en amène aussi l'usure par les frottements du fragment resté vivant.

Le cancer des os, en les résorbant, en raréfie et amincit la substance au point d'en rendre quelquefois la consolidation impossible, par le même mécanisme qui en détermine la fracture.

Le scorbut dit /ota/, remarqué et étudié par M. Gloquet, peut encore retarder ou empêcher, suivant lui, la production d'un cal solide. Dans ce scorbut, qui se développe chez les malades affaiblis, le membre fracturé, renfermé dans l'appareil qui le soustrait au contact de l'air et de la lumière, éprouve une espèce d'étioîement; il se décolore, devient flasque et quelquefois légèrement infiltré. L'épiderme se détache et se soulève; parfois il se forme des phlyctènes, les poils tombent avec l'épiderme \ bientôt le membre se couvre d'ecchymoses, lesquelles commencent ordinairement à paraître au niveau des bulbes des poils et s'étendent de plus en plus. Le travail de la consolidation est arrêté, les fragments continuent à présenter de la mobilité à l'époque où leur consolidation devrait être complète. Quelquefois il se fait une exsudation sanguine à la peau ramollie. Néanmoins, l'état général du malade est ordinairement bon.

Une contusion n'est une complication sérieuse des fractures que lorsqu'elle est portée à un certain degré, au degré nécessaire pour s'accompagner d'épanchement ou d'infiltration de^ang,oo pour amener une inflammation phlegmoneuse circonscrite et surtout diffuse, un érysipèle, une suppuration plus ou moins considérable qui peut s'étendre au foyer de la fracture ou y avoir son siège et compromettre la vie du

malade, f/ne plaie^ étroite comme une piqûre, s'étendît-elle jusqu'au foyer d'une fracture, n'aggrave pas ia fracture elle-même. Une plaie large, au contraire, prédispose à une inflammation suppurante, à l'érysipèle, à des phlébites, à des lymphites, à un retard dans la consolidation, qui rendent en général les fractures plus graves que celles qui sont simples. Une fracture compliquée de l'issue des fragments est plus redoutable encore, surtout si des mouvements convulsifs locaux dans le membre, si l'étranglement des fragments par les aponévroses s'opposent à la réduction de la fracture. Le danger est moins grand quand l'un des fragments est sorti par une plaie faite par un instrument tranchant, plus au contraire lorsque la plaie a été faite par l'os lui-même qui a déchiré et perforé les parties molles. Toutes ces complications traumatiques de la fracture sont rendues redoutables p>ar l'inflammation et la suppuration

L'excès d'inflammation survieaî dans l'os cassé ou dans les parties molles voisines d'abord, puis le mal s'étend de l'un h l'autre. Hors un phlegmon plus ou moins considérable, circonscrit ou étendu, disséminé ou continu, une lymphite, une phlébite, retardent, empêchent la consolidation de ia fracture et ordinairement entraînent la mort par l'acuité de l'inflammation, par l'excès de ia suppuration ou par la diathèse purulente, L'érysipèle peut s'y joindre ou se développer seul, se borner promptement ou s'étendre profondément au tissu cellulaire, produire un érysipèle phlegmoneux, et amener encore une terminaison fatale, comme dans le cas précédent.

La cicatrice osseuse ou le cal peut, après avoir pris une certaine fermeté, se ramollir par l'inflammation et suppurer. J'ai rapporté plus haut (p. 364; l'observation d'un ancien soldat qui, après huit ou neuf

ans d'une fracture de l'humcrus par une balle, fut pris d'une inflammation profonde et très-vive qui se termina par suppuration, ramollissement du cal, et nécessita une amputation. Alors on put reconnaître que les fragments de l'os qui venaient de se désunir étaient atteints d'une ostéite profonde, non pas piquetés de trous vasculaires, mais criblés de trous aussi gros que des têtes d'épingle. La moelle offrait aussi des traces d'inflammation chronique. Dans le périoste, elle paraissait plus aiguë.

La gangrène est circonscrite ou, au contraire, étendue à tout un membre; je dis un ràembre, parce qu'on ne la voit guère compliquer la marche des fractures que dans les membres. Ce fait morbide, remarquable et oublié dans l'histoire générale de la gangrène, est peut-être dû à ce que la circulation dans le tronc est alimentée par beaucoup plus de voies que dans les membres. La circulation se réduit souvent, dans les membres, à une ou deux principales voies et une ou deux auxiliaires très -faibles. Far cette insuffisante division, elle est moins bien assurée.

Terminaison des fractures. — On a dû remarquer que lesfraclures immobiles pouvaient se consolider spontanément 5 qu'elles pouvaient être parfois suivies d'accidents, d'inflammation, de suppuration profonde et même de mort, par suite du choc qui les a produites 5 que des fractures mobiles pouvaient aussi guérir spontanément, surtout dans les os conjugués. Néanmoins la plupart exigent des soins vigilants pour se consolider heureusement. Enfin, un grand nombre sont troublées dans leur marche par des accidents, par l'état général de la santé, par l'état local de la fracture et peuvent entraîner la mort par l'excès de l'inflammation, par l'excès de la suppuration. Dans des cas moins malheureux, la fracture peut être

366 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

suivie d'une consolidation plus ou moins vicieuse, et d'une fausse articulation. Nous parlerons de ces deux dernières terminaisons après nous être occupé du traitement en général. Mais comme la plupart des fractures se terminent par la consolidation, nous devons parier immédiatement du cal et de sa formation; nous parlerons de sa perfection possible après en avoir fait connaître le traitement.

Du cal. — La doctrine des anciens est simple, le suc qui produit le cal, que l'on a nommé suc osseux, et qu'on devrait nommer suc ossifiant, ou ostéogène, est visqueux. ïl vient d'abord de l'aliment, puis de la moelle de l'os cassé, de l'os lui-même et des chairs voisines 5 il est d'abord fluide, puis il devient de plus en plus dur (Guy de Chauliac, Traité 5, doct. 1, ch. 1 , p. 386; Paré, Liv. des fractures^ ch. 3, p, 518, d; et ch. 28, p. 5/i2, c), etc. Quelque surannée que paraisse cette doctrine, elle est aussi vraie que simple; mais elle est insuffisante, elle manque de précision comme les doctrines antiques de Celse, de Galien, etc. Voyons donc les doctrines modernes qui pèchent si souvent par l'opposé et sont si prolixes.

Be Heyde, vers iQSà , expérimente sur des grenouilles; il observe un épanchement ossifiant trèsétendu qui devient de plus en plus dur, cartilagineux vers le septième jour, puis osseux; au niveau de la fracture, il y a un renflement appelé plus tard virole.

Duliumel-Dumonceau, 1^^ expérience, fracture un os; au bout de quelques jours épaississement du périoste qui peut se diviser en plusieurs lames; 2^ expérience : au troisième jour, épanchement d'un liquide lymphatique entre les fragments; 3^ expérience : huilième jour, tumeur moins grosse et plus dure que les précédentes, cartilagineuse à l'extérieur, incrustation osseuse, espèce de virole autour des bouts de la facture ; 4* expérience : au

dixième jour, diminution de la tumeur par les progrès de l'ossification. Plus tard, par suite d'autres recherches et d'autres expériences, Duhamel admet, outre l'ossification et l'épaississement du périoste, des phénomènes semblables dans la moelle, l'interposition du périoste et de la moelle gonflée dans les fragments; mais il ne tire aucune conséquence de l'épanchement lymphatique qui était tout pour les anciens.

En 1753, Dethleef, à l'instigation et sous la direction de Haller, entreprit de nouvelles expériences sur les animaux. Il leur fractura des os. D'une heure à huit, épanchement d'une liqueur qui s'épaissit sous forme de glu, qui se répand entre les fragments et quelquefois entre les muscles voisins. — Après deux jours, c'est une gelée tremblante qui semble avoir coulé sur le périoste et offre l'aspect d'un cartilage très-tendre.— De six à douze jours, augmentation de consistance, bourrelet autour de la fracture rempli de grains et de points rouges. — De quatorze à vingt jours, cartilage à l'extérieur et ossification spongieuse du bourrelet à l'intérieur, où l'on trouve des grains cartilagineux. — A vingt-deux jours, cal osseux qui, scié, se montre entre les fragments et dans la moelle. Le cal entier rougit par la garance en aliment. Suivant Haller, le périoste n'a aucune part à la réunion des os. En 1775, Twja voit, au bout de vingt-quatre heures, des granules microscopiques d'une substance gélatineuse sur la surface de la fracture et aux environs 5 au bout de quatre jours, en tirant sur les fragments, des fibres gélatineuses; plus tard, des fibres charnues allant d'un fragment à l'autre, îl vit encore, sept jours après l'ouverture d'un abcès interfragmentaire, de la matière gélatiniforme entre les os très -éloignés. Il vit d'autres fois cette matière se cartiloginiser et s'ossifier en se pénétrant de granulations rouges. ïî

368 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

a vu enfin la virole périostale et la moelle s'ossifier.

Suivant John Hunier, on le sait, la cicatrisation de tous les tissus se fait par 1'^ intention^ c'est à-clire par l'organisation du sang épanché dans les solutions de continuité, entre les vaisseaux qui se réunissent par inosculation^ 2° par inflammation adhésive; 3° par granulations ou bourgeons charnus, mais ce dernier' moyen n'est employé par la nature que dans l'impuissance des deux premiers.

1799. — Pour Macdonald, il y a, dans la formation du cal, d'abord épanchement de sang qui se décolore et passe à l'état de gelée par l'absorption de ses particules rouges : sang apporté au cal par les vaisseaux du périoste ancien, puis du nouveau ^ dépôt direct dans cette gelée et sans qu'elle passe par l'état cartilagineux de la matière osseuse. Dupuytren s'est borné à une distinction mal fondée de cal provisoire et de cal définitif qui n'était établi sur aucune recherche particulière. Aussi sa doctrine est rejetée par M. Cruveilhier et M. Lambron (Thèse de Paris, 18Zi2, n» 203). M. Cruveilhier (/iHa/. pathoL ijénér, t. î, 2â6), admet dans la formation du cal un premier temps caractérisé par la contusion des parties molles et la guérison ; un deuxième par la formation cartilagineuse du cal qui engaîne les fragments et ferme leur canal par un tampon. Alors il y a déjà du phosphate calcaire, il en a vu au bout de vingt-quatre heures sur despigeons(p.2Zi8). Donc l'étatcartilagineux n'est pas un intermédiaire nécessaire pour l'ossification. Le cal se forme dans le périoste, mais non exclusivement dans le périoste-, c'est seulement quand il n'y a pas de déplacement dans les fragments et que la fracture est très-simple. Dans un troisième temps, le cal cartilagineux qui est propre aux parties molles, et par lequel doit passer le tissu musculaire pour s'ossifier,

se fait très-vite (p. 252). Pour M. Cniveilliier, ie cal a lieu aux dépens du périoste et des parties voisines lacérées, le sang y est un obstacle, ia lymphe plastique un moyen et les fragments n'y concourent pas (p. 255).

M. Viilermé conclut d'une suite de lecherches qui lui sont communes avec Bréchet, que les phénomènes de la formation du cal sont : 1° l'extiavasation et la concrétion entre les fragments d'un peu de sang versé par les vaisseaux rompus; 2" un suc d'abord visqueux qui s'épasiche ou est sécrété entre le pé-» rioste et l'os, et paraît aussi suinter de la fracture et des parties molles ; 8° l'augmentation graduelle eu quantité et en consistance de ces matières confondues et qui établissent des adhérences, chaque jour plus fortes, entre les parties; et leur passage entre les ligaments à l'état de substance rouge intermédiaire, et entre l'os et le périoste à l'état de substance qui, molle d'abord, acquiert à la longue les caractères de l'os ; h" la réunion à l'endroit de la fracture du périoste et des parties molles, qui sont également endurcies et confondues sous une même apparence avec la substance intermédiaire aux fragments; 5° ie rétrécissement, puis l'oblitération de la cavité médullaire par la cartilaginification et l'ossification de de la moelle; 6° l'ossification successive, précédée des états comme fibreux, fibro-cartilagineux de toute la tumeur du cal, et de la substance intermédiaire aux fragments; 7° le rétablissement graduel de la cavité médullaire et de la moelle après la consolidation du cal. (Dict. en 60 vol., t. xxxvio, p. 436.)

M. Flourens arrive, par de nouvelles recherches expérimentales, à des résultats analogues à ceux qu'a obtenus Duhamel, et confirme ie rôle du pé-

in^ MONOGR. 24

rioste dans !a production du cal. M. le docteur Lambron, interne des liôpilaux, fait de nouvelles études historiques, cliniques et anatomo-pathologiques qu'il résume ainsi : Le cal est le moyen par lequel les os fracturés se réunissent; il peut avoir lieu par une ossification inter-fragmeniaire . Dans d'autres cas, ii y a, en outre, ossification exténeure et ossification iutraméduUaire qui précèdent la première. L'ossification extérieure peut disparaître par la pression et les frottements musculaires, mais je n'ai jamais vu disparaître î'intra-médullaire.

La doctrine du cal, que je suis forcé d'abréger, est si compliquée dans la science, si controversée, qu'un auteur qui traite ce sujet ne peut se dispenser de l'étudier lui-même dans la nature pour en prendre une opinion. C'est donc ce que nous avons fail. Malheureusement étant tombé malade, je n'ai pu répéter mes expériences autant que je l'aurais voulu. Je me suis d'ailleurs éclairé dans mes recherches de beaucoup d'observations cliniques et analomico-pathologiques. Je les résume ainsi : 1*' J'ai vérifié dans la première période, celle d'épanchement, les infiltrations sanguines dans tous les points de ia fracture et dans les parties voisines, mais je les ai trouvées plus faibles, moins étendues qu'on ne le dit, et parfois nulles ou à peu près. On me parait donc avoir exagéré ce phénomène. 2° Je n'ai pas encore pu rencontrer de fluide ostéogène, sous forme de lymphe coulante ou gélatiniforme et Irentblottante, ou blanche et claire ou rouge. Je ne le nie pas, jnais je n'en ai jamais trouvé, ni chez les animaux, ni chez l'homme, biefi que j'aie répété mes expériences une quinzaine de fois chez les animaux, et mes observations plusieurs fois chez des hommes morts quelques heures ou quelques jours après une chute d'un lien très-élevé 3° J'ai trouvé

souvent, au contraire, une substance rouge oo rosée, granuleuse, ferme cooime de la fibrine concrétée, et que j'appelle fibriniforme. Elle s'aiionge parfois en filaments élastiques entre les fragments qu'on écarte, sans être visqueuse, ni géiatiniforme, ni coller aux doigts et au papier. Elle est un peo friable et se laisse diviser par le manche du scalpel. Au microscope, on n'y voit qu'un tissu aréoîaire et des globules, qui, suivant la distance à laquelle je les regardais, se sont montrés transparents comme la graisse ou ombrés au centre comme des globules sanguins. ll° Dans une deuxième période inflammatoire, qui commence au deuxième jour, il y a une tuméfaction locale, ovoïde ou spbéroïdaie, formée par le tissu cellulaire extérieur à la fracture, par le périoste, par les tissus voisins. Bientôt le tissu cellulaire, le périoste infiltrés de lymphe organisabîe, épaissis, légèrement indurés par l'inflammation, injectés, forment une sorte de capsule qui embrasse les bouts des fragments. Cette poche a plus ou moins d'épaisseur, se confond avec les parties voisines extérieures, se resserre, diminue de plus en plus de volume à mesure que l'inflammation se dissipe, et finit par former plus ou moins évidemment une virole, un lien contentif qui maintient les fragments plus ou moins exactement onis, une enveloppe extérieure qui les protège. 5° Dans une troisième période, celle d'ossification, qui s'étend de quinze jours environ a soixante ordinairement pour l'ensemble des os, la matière ossifiante devient fibreuse, ligamenteuse ou cartilagineuse, sans qu'on puisse rendre un compte exact de cette différence, et s'ossifie à l'extérieur de l'os, tandis que les mêmes phénomènes se passent du côté de la moelle et aux dépens de la moelle, qui diminue et disparaît ossi-

372 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

fiée. La portion ossifiée a une étendue plus ou moins considérable et forme une cheville osseuse, un tuteur intérieur, pour réparer le mal causé par la fracture. Propriétés ossifiantes admirables données à toutes les parties molles voisines de la fracture pour qu'elles puissent venir à son secours pendant qu'elle se guérit! Cependant les mêmes phénomènes s'éfablissant bientôt entre les fragments, ils s'ossifient aussi l'un avec l'autre, mais un peu plus tard que toutes les ossifications précédentes, qui ne semblent être en général qu'auxiliaires à l'ossification intra-fragmentaire chargée de réparer directement la fracture. Cependant M. Gruveilhier assure que les fragments ne concourent nullement à leur propre consolidation. {^Anat. pntli.^ t. I, p. 255.) Ils y concourent si bien, que j'ai dans ma collection un tibia fracturé en rave vers le milieu de sa longueur, dont la surface cassée est criblée, dans !e tissu compacte, de canalicules ou de bouches vasculaires qui versaient les fluides ossifiants, et qu'on les distingue très-bien à la loupe.

6° Dans une quatrième période, de résorption, le cal est en partie résorbé à l'extérieur et à l'intérieur, en sorte qu'il diminue des deux côtés. M. Lambron l'a nié pour le cal intra-osseus des os longs; mais, après avoir examiné une foule d'os consolidés depuis plus ou moins de temps, j'ai pu m'assurer que le fait est réel. Mais il est plus ou moins prononcé, suivant les cas. Tantôt, en effet, la cavité médullaire, règne au niveau de la fracture, mais étroite (^Humérus, n" 70, musée Dupuytren); tantôt elle contient beaucoup de tissu réticulaire et n'est plus fermée qu'au bout des fragments 5 tantôt elle est remplie par un tissu plus ou moins compacte. Ces divers états ressemblent plus ou moins à ce que l'on observe dans l'ostéite,

qui , taotôt résorbe et raréfie , tantôt comble les vides des os et les rend plus compactes et plus denses.

En résumé, et pour simplifier autant que possible la doctrine du cal, il se fait : i° par le gonflement inflammatoire des tissus mous de l'os fracturé et des parties molles voisines qui s'infiltrent de fluides organisables et même ossifiants; 2° par l'épanchement d'un autre fluide ossifiant plus ou moins rouge, fibriniforme entre les fragments et autour; 3° par l'épanchemenl d'un fluide gélatiniforme, tremblottant, suivant les auteurs, mais que je ne puis nier ni affirmer; h° par la transformation ligamenteuse ou cartilagineuse de la matière ossifiante et même des tissus gonflés de matière organisable, moelle, périoste, tissu cellulaire fibreux et même musculaire; 5° par l'ossification de ces tissus et de la matière intra-fragmentaire ; 6° ensuite par une résorption partielle, qui perfectionne le cal et l'allège sans lui ôter la résistance dont il a besoin. Mais ce travail organique souS"re des modifications, suivant les circonstances au milieu desquels il s'accomplit. Nous en parlerons dans l'histoire du traitement des fractures.

Diagnostic. — Les causes qui produisent les coupures des os ou leurs fractures donnent d'autant plus de probabilités pour l'existence d'une fracture ou d'une plaie des os, que la cause déterminante a été plus active et plus violente, que les causes organiques, individuelles, qui y prédisposent, sont elles-mêmes plus manifestes et plus certaines. Mais comme tous les os ne se fracturent pas, même dans les chutes les plus élevées, comme toutes les fractures ne se trahissent pas par des signes manifestes, les fractures immobiles, par exemple, il faut des caractères auatomiques et des symptômes locaux ou circon voisins évidents pour

37/l DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

caractériser une fracture particulière. Ainsi lih changement considérable et nouveau de direction, l'inflexion dans la continuité d'un membre, comme le bras ou la cuisse, Favant-bras ou ià jambe, peut suffire à un praticien pour reconnaître une fracture mobile. Un raccourcissement, une déformation récents peuvent conduire à la même conséquence, mais ces symptômes peuvent être insuffisants pour donner cette conviction. Quand le raccourcissement n'est pas manifeste, on peut souvent s'assurer de son existence par des mensurations qui exigent des soins et des procédés particuliers, suivant l'os ou le membiie dont on veut positivement connaître la longueur.

Pour mesurer la longueur des membres inférieurs ou supérieurs, il faut nécessairement s'informer d'abord de leur- égalité avant la maladie qui oblige de les examiner; puis il faut les mesurer après les avoir placés dans la même situation et la même direction, mais les mesurer avec nn rnban métrique inextensible ou à peine extensible, un ruban étroit de fil, si l'on n'a rien de mieux. Si l'on employait une bande extensible et lâche, comme celles qui sont en usage dans les hôpitaux, son extensibilité fendrait léà Mesures incertaines. Il faut aussi prendre ses mesures d'une saillie osseuse à une autre, mais ces saillies doivent être le plus étroites possible pour offrir des points de repaire précis et exacts. ïl faut choisir le sommet del'acromion, d'une part, et l'extrémité des doigts ou les têtes des métacarpiens, d'autre part, pour le membre supérieur; le sommet dé l'épine antérieure et supérieure, de î'iiium, d'une part, et de l'autre le sommet des malléoles ou le bord d'une semelle placée sans inclinaison sons la plante du pied. Enfin il faut encore que le sommet de l'acromion et celui de l'épine iliaque soieîit au même niveau avec la même

saillie du côté opposé. Pour rendre le fait plus manifeste, on peut tendre une bande transversalement de l'une à l'autre épine iliaque et mener une autre bande verticale sur la ligne médiane du corps, de la bande transverse aux malléoles internes.

La déformation d'une région, abstraction faite du raccourcissement qui peut s'y joindre dans les membres, est un symptôme bien moins significatif que le raccourcissement. Mais la palpation peut donner des signes certains, en faisant distinguer plus ou moins clairement la situation, l'étendue, la direction, la simplicité ou la multiplipilé des fragments par les frottements osseux et la crépitation commînutive, l'acuité des pointes, le tranchant des bords, quelquefois la forme des surfaces cassées, et, par suite, plusieurs des modes des fractures indiqués plus haut. Les déplacements s'apprécient bien dans certains cas. L'écartement des fragments de la rotule, de l'olécrâne, de l'acromion, du calcanéum, se reconnaissent à l'œil et au toucher-, le chevauchement par raccourcissement; l'inflexion des os par l'inflexion ou par la courbure du membre; sa rotation par la torsion du membre-, les déplacements latéraux au toucher; les enfonçures à l'œil et surtout à la palpation; les fractures avec plaie, l'issue des fragments à la vue de la plaie et des os saillants, ou au toucher, quand les fragments paraissent à peine.

La douleur immédiatement consécutive à une violence qui peut causer une fracture ou la coupure partielle d'un os est par elle-même incapable de prouver l'existence d'une fracture; mais si elle persévère quinze 5 vingt-cinqjours, si elle occupe toujours le même siège, si elle se réveille à la moindre pression sur ce point, au moindre mouvement qu'on y communique, elle devient un signe très-probable de fracture. 11 en

376 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

est de même de l'impuissance prolongée d'un membre.

Il n'en est pas de même de iamoH/i^é; nulle dans les fractures et les coupures des os immobiles, elle se révèle par nn mouvement d'inflexion dans la continuité d'un os. Ce symptôme est un excellent signe de fracture et l'un des signes les plus communs et les plus faciles à constater dans les membres. 11 suffit en effet de fixer la partie supérieure à la fracture soupçonnée et de fléchir doucement la partie inférieure, pour y reconnaître du mouvement à l'œil et à la main par la sensation d'une résistance qui cède à l'effort musculaire.

Le frottement osseux qu'on détermine en imprimant des mouvements à un os ou à deux portions d'os entre lesquelles il y a une fracture ou une section par un coup de sabre, par exemple, est un trèsbon signe de leur existence pour un praticien expérimenté: mais il manque souvent dans les fractures, li cause d'ailleurs assez de douleur pour qu'il y ait avantage à se priver des lumières de ce signe quand d'autres suffisent. On le reconnaît par le toucher, par l'action musculaire et les frottements vibratoires qui s'étendent à la main.

La crépitation est un bon signe aussi, mais qui manque également dans un grand nombre de cas, plus souvent encore que le frottement osseux. Cependant on le croit généralement très-commun et très-important, parce qu'on le confond généralement avec le frottement osseux. En efî"et, beaucoup de chirurgiens n'ayant senti que le frottement qui cause la crépitation, mais n'ayant pas entendu le bruit qui la constitue, déclarent néanmoins qu'il y a crépitation. Ici, comme il arrive souvent, l'erreur du langage marche parallèlement avec l'erreur de la science; la science ne distinguant pas le frottement osseux, sa langue n'a

pas de mot pour l'exprimer et se sert du mot crépitation, qui signifie tout autre chose, action de crépiter, de faire un bruit analogue à celui du sel qui crépite. Or, le moyen de faire disparaître cette faute, c'est de distinguer le frottement et la crépitation l'un de l'autre et de leur donner à chacun un nom différent. Des auteurs de mérite emploient aussi le mot de crépitation à la place du mot craquement. C'est une erreur de mot qui entraîne de l'obscurité dans l'idée.

D'après ce que nous venons de dire des éléments du diagnostic, on doit voir qu'il est facile dans les cas où les causes sont irès-actives, comme une chute d'un lieu très-élevé, un coup de pied de cheval fort et vigoureux, dans les fractures mobiles avec flexion dans la continuité d'un membre, avec raccourcissement par chevauchement, avec rotation ou torsion des membres, avec frottement et crépitation. Il est plus facile encore dans les fractures avec issue des fragments, et même dans les coupures incoiiaplètes des os mises à nu qu'on peut voir et toucher avec le doigt et un stylet.

Le diagnostic est, au contraire, difficile ou impossible dans les cas tout opposés, même dans des cas où le blessé a été soumis à des violences très-actives, dans les cas où i! y a une grande déformation, mais sans raccourcissement manifeste-, oîi il y a de la mobilité, mais qui peut dépendre d'une articulation voisine du point souffrant et ne prouve pas alors l'existence d'une fracture, il est également impossible dans les fractures immobiles sans plaie qui les mette à nu. Mais i! est possible dans les fractures incomplètes des os longs qui sont demi -mobiles. Seulement, i! faut être très-prudent en cherchant à fléchir l'os pour s'assurer de la mobilité de ses frag-

378 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

ments -, car si la flexion est portée trop loin , elle pourra bien achever une fracture incorùpîète.

Le diagnostic peut être rendu embarrassant et douteux par certaines lésions qui simulent les fractures ou quelques-uns de leurs symptômes. Les frottements osseux d'un os liixé peuvent quelquefois faire croire à une fracture. Quoique ce frottement soit ordinairement moins fin et moins sec que dans les fractures, comme il y a aiors souvent raccourcissement et déformation des membres, ainsi que dans les fractures, il faut comparer rigoureusement les caractères de la fracture et de la luxation simulante.

Les frottements et ia crépitation fine d'un emphysème, les vibrations d'une synovialite tendineuse, les frottements que le sang, caillé et infiltré dans les parties, fait sentir à la main qui le chasse par la pression des tissus qu'il occupe, diffèrent trop des frottements et de la crépitation des fractures pour qu'on puisse lés confondre.

Pronostic des fractures. Les causes individuelles qui prédisposent aux fractures et en favorisent beaucoup l'accomplissement, comme la raréfaction osseuse, rendent leur récidive plus facile, plus à craindre et leur pronostic plus sérieux. Leui^s ieauses extérieures sont d'autant plus graves qu'elles sont plus violentes, qu'elles brisent les os en plus d'éclats, les broient plus profondément, et y produisent par propagation et décomposition de mouvements , des ébranlements plus considérables, plus étendus, et, par suite, des ostéites et des inflammations circonvoisines plus redoutables. On en a surtout des exemples dans les fractures par contre-coup de la tête et des membres, dans les fractures par coup de feu. Les fractures directes sont parfois aggravées par la contusion ou une plaie des parties molles.

En général, les fractures sont d'autant plus graves qu'elles ont leur siège dans des os plus grands, plus épais et plus résistants 5 dans des os voisins d'organes plus importants. On en a des exemples dans les os du crâne, du bassin, de la cuisse, du bras et de la jambe. Elles sont plus graves dans les extrémités articulaires des os longs que dans le corps, à cause des articulations qui peuveut s'enflammer, s'ankyloser à cette occasion. Celles du corps d'un os sont plus sérieuses que les fractures partielles d'un angle, d'un bord, d'une apophyse. Les fractures mobiles obliques sont plus difficiles à guérir que les transversales, que les spiroïdes. Les petites sont moins sérieuses que les grandes, les fractures uniques que les fractures multiples dans le même os et que les comminntives, les fractures dans un os enchaîné que celles qui ont lieu dans un os libre, les fractures unies ou en rave que les dentées, les irrégulières, à moins que les unies ne soient en même temps très -obîicjues. Les fractures incomplètes et immobiles des os longs, tout étant égal d'ailleurs, sont moins graves que les complètes, mobiles avec déplacement, parce que les premières sont sans déplacement ou presque sans déplacement, n'exigent point ou presque point de réduction pour la coaptation, ni de contention. Les fractures susceptibles de réduction, de coaptation, de contention faciles, sont en effet bien plus aisées a guérir que les autres. Parmi les déplacements, les plus difficiles à combattre sont, en général, le chevauchement et l'écartement-, et l'énergie des moyens employés est souvent pour le malade une source de souffrances et de périls.

Les complications matérielles aggravent le pronostic en proportion de leur nombre, de leur nature, et peuvent rendre les fractures certainement mor-

telles. Telles sont celles de plaies avec issue des os, avec blessure d'artère, déchirures de nerfs, infiltration ^sanguine, contusion des chairs, gangrène, nécrose , phlegmon , suppuration , lésions articulaires, etc.

Parmi les symptômes des fractures, l'épanchement sanguin n'est grave que lorsqu'il est porté très-loin. L'inflammation est dangereuse quand elle est portée assez haut pour causer la suppuration, surtout une suppuration profonde et diffuse ou une diathèse purulente successive ou simultanée.

Le pronostic des accidents est subordonné à leur intensité et à leur nature. Ainsi les convulsions, le tétanos, les hémorragies primitives et consécutives, la gangrène, les circonsîances qui retardent, empêchent la consolidation ou la rendent vicieuse, ajoutent plus ou moins à la gravité du pronostic-, et celles qui obligent à l'amputatio!! sont du nombre des plus justement alarmantes. Telles sont la suppuration épuisante, la gangrène du membre, son sphacèle, etc., l'impossibilité de traiter convenablement la fracture, comme cela arrive à l'armée, oîi l'on peut être obligé de transporter desjjlessés h de grandes distances, par des cheoîins mal aisés.

Traitement. — Si les fractures ne mettaient souvent le blessé dans l'impossibilité d'aller réclamer du secours, nous pourrions nous dispenser de nous occuper des précautions à prendre pour le relever et le transporter chez lui, à l'hôpital ou à Tarabulance, quand il est sur le terrain où il a reçu sa fracture. Dans ce cas, si la lésion a son siège au membre supérieur ou au tronc, il peut souvent se relever et marcher; quelquefois cependant il serait imprudent de l'abandonner à lui-même; il a besoin au moins qu'on l'accompagne. Mais lorsqu'il a une fracture aux grands

OS du membre inférieur, qu'un chirurgien se charge autant que possible de le relever lui-même et de le faire transporter, le malheureux souffrira trop encore pour que l'on néglige ces soins.

Que le chirurgien saisisse le membre, tout couvert de ses vêtements, au-dessus de la fracture avec une main, au-dessous avec l'autre, pour empêcher tout mouvement violent et pénible-, qu'un aide tienne le pied et la jambe, qu'il les étende et leur imprime très-doucement les mouvements nécessaires pour leur donner la situation et la forme la plus régulière et surtout la plus commode au malade; qu'un second aide placé du côté opposé à la fracture passe un bras sous les cuisses en travers, l'autre derrière le dos, sous les aisselles, tandis que le malade passe ies siens autour du cou de ce second aide 5 que le blessé soit alors enlevé et posé doucement sur un brancard pour être transporté à la résidence oii il doit être traité.

Un brancard est préférable à l'emploi immédiat des bras des hommes et surtout aux voitures. Par les secousses que causent ces derniers moyens, ils occasionnent des mouvements esce&sivement douloureux et dangereux dans les fractures. îl en résulte souvent en effet des accidents terribles, des douleurs cruelles, des inflammations suppurantes, des phlegmons, des érysipèles, le tétanos, des hémorragies, en un mot, la plupart des accidents indiqués plus haut, qui retardent la consolidation, parfois l'empêchent et amènent la mort. La narration lamentable qu'en ont faite Paré, d'après ses propres souffrances, Percy, d'après les malheurs dont il a été témoin, en font parfaitement comprendre le péril. Faut-il dire qu'à défaut de brancard, une civière peut le remplacer, et que, si le transport doit être long, il vaut mieux construire gros-

382 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTUKES.

sièremeflt un cadre de bois, solide, que l'on couvre d'une sangle et d'un matelas pour coucher ie blessé, et que quatre hommes placés aux quatre angles portent sur leur épaule en marchant d'un pas régulier, comme dans les marches militaires? Si les hompaes sont d'une taille inégale^ les pius petits sont placés à la tète, pour que le tronc ne glisse pas du côté de la fracture et n'en amène pas ie chevauchement.

Le malade apporté à sa résidence, il faut le déshabiller et lui préparer un lit à fracture. Le chirurgien doit au moins diriger ces deux opérations. 11 faut découdre autant que possible les vêtements du membre cassé, si le malade est pauvre, plutôt que de les couper et de les déchirer. Pendant tout ie temps, !e chirurgien tient lui-même les fragments de la fracture immobiles, pour qu'on n'y imprime aucune secousse. Au besoin, il fait même laver le membre, s'il est malpropre, avant d'y appliquer aucun appareil. C'est une précaution de salubrité pour le temps du traitement.

Le lit destiné au malade doit être un peu étroit, d'environ un mètre de largeur, pour que ie chirurgien et l'aide, qui doivent être de chaque côté du lit, ne soient pas trop éloignés du membre fracturé. Il doit être ferme pour ne pas trop s'enfoncer sous le poids du malade 5 horizontal, pour que, dans les fractures des membres inférieurs, le tronc ne glisse pas en bas et ne pousse pas le fragment supérieur sur l'inférieur de manière à les faire chevaucher l'un sur l'autre. Il faut surtout que les épaules ne soient pas élevées au-dessus du traversin par des oreillers, qui feraient du lit un plan incliné très-favorable au glissement du malade et au chevauchement dont nous venons de parler. Qu'il n'y ait pas de corde au ciel du lit pour aider le malade à se soulever, parce que

c'est une cause de mouvement et de déplacei^ent des fragments. Quelquefois même ce lit est insuffisant pour les fractures qui sont compliquées de dévoiement, parce qu'il exige qu'on soulève fréquemmen i le mala d^ pour glisser sous lui un plat-bassin. Alors le lit doit être percé au niveau du fondement pour recevoir les selles sans être obligé de soulever le malade et de courir à chaque instant !e risque de déplacer les fragments de la cassure. Le lit à fracture ordinaire peut être encore insuffisant, parce que le malade a des plaies, des ulcérations, des vésicaloires à panser derrière le dos, les reins, le membre inférieur du côté opposé à la fracture, ou parce qu'il est vieux et ne peut rester continuellement couché sur le dos sans qu'il se fasse en arrière des engorgements inflammatoires par déclivité, par hypostase. Pour répondre à cette insuffisance, Earle a eu l'idée de coniposer un lit dont la partie supérieure du fond sanglé peu} se redresser verticalemenf, comme le dos d'un fauteuil; la partie inférieure, depuis les genoux, se plier en bas, tandis que la partie qui répond au siège reste horizontale comme le siège d'un fauteuil. Enfin, on a même rendu mobiles les diverses parties du fond sanglé qui répondent à la cuisse et à la jambe, pour les soulever à volonté par un plan incliné partiel. Mais toutes ces modifications sont rarement indispensables ou bien avantageuses, et ont l'inconvénient de n'être pas assez utiles pour mériter que le chirurgien se procure à l'avance un lit aussi compliqué, qu'il pourrait garder toute sa vie sans se trouver raisonnablement obligé d'en faire usage.

On peut d'ailleurs se procurer un lit plus simple et moins coûteux, qui permette de satisfaire aux besoins d'un malade tourmenté par des selles fréquentes, sans ébranler la fracture Prenez un cadre

sanglé, quadrilatère, percé d'une ouverture carrée au niveau du fondement; p!acez ce fond sur le matelas d'un lit à quatre montants; que le matelas soit couvert de son drap, le malade couché dessus avec ses couvertures. Fixez une corde aux quatre angles du fond sanglé; que ces cordes aillent se rendre, chacune de son côté, à quatre poulies attachées aux coins du ciei du lit, à la partie supérieure des quatre montants; que les cordons qui viennent des poulies répondant aux pieds du malade, aillent passer sur les poulies qui répondent à la tête du lit, et descendent avec les cordons partis des angles du côté de la tête, pour s'enrouler autour d'un treuil fixé aux montants du lit, derrière la tête du malade. Les choses ainsi disposées, il suffit de tourner le treuil chaque fois que le malade veut aller à ia garde-robe, pour le soulever de dessus son matelas, et glisser sous son siège un plat-bassio, sans secouer ni déranger sensiblement la fracture

On peut rendre ce lit plus simple encore, en retranchant les cordons, les poulies, ie treuil, et se bornant à soulever successivement les deux extrémités du fond sanglé et à glisser sous la tête et les pieds une caisse d'un mètre de long et de vingt centimètres d'épaisseur et de largeur. Alors on peut passer un plat-bassin sous le malade avec toute la facilité désirable, puis rabaisser le fond sanglé sur le matelas. Ces lits peuvent remplacer les lits mécaniques les plus compliqués, ainsi que ceux auxquels on ajoute une moufle, et que j'ai décrits dans mon Traité des bandages.

Le malade couché, il faut penser à réduire ou i\u moins à contenir la fracture et à en combattre les complications présentes ou futures, telles qu'une inflammation vive, acSuelle ou imminente.

Les moyens réductifs des fractures sont aussi simples et aussi peu nombreux aujourd'hui qu'ils étaient autrefois multipliés et compliqués : c'est parce qu'on en faisait mal à propos un trop grand et trop énergique usage, qu'ils sont plongés dans un discrédit profond et qu'on les a rejetés presque absolument. Pour moi, je ne puis les rejeter d'une manière aussi absolue, et c'est surtout la manière de les employer qui me préoccupe.

Les moyens réductifs les plus simples et les plus employés sont : i° les mains du chirurgien et de ses aides; 2° des lacs; 3° les appareils extensifs et contentifs ,^ dont on peut continuer l'action immédiatement après l'extension, et qui sont à la fois réductifs et contentifs; nous possédons, en outre, des moyens propres à favoriser la réduction, ce sont les aneslhésiques, les opiacés et les antiphlogistiques.

Les mains du chirurgien suffisent ordinairement à la réduction des fractures; quelquefois il faut y ajouter celles d'un ou de quelques aides. Mais comme il est difficile de faire exécuter régulièrement, graduellement , des tractions simultanées , énergiques et soutenues, à plusieurs personnes à la fois, par les mains seules, on doit parfois s'aider en même temps de lacs extensifs et contre-extensifs formés de boudins de linge neuf ou peu usé et bien rembourrés de colon. M. le docteur Gariel a proposé des lacs creux en caoutchouc gonflés d'air. On doit même recourir à des machines exlensives, si l'on veut employer la traction ou l'extension continue après la réduction, ainsi que l'ont fait J.-L. Petit, Boyer et beaucoup d'autres. Ce n'est que dans ces circonstances et comme moyens de traction plus doux, plus uniformes dans leur action que je les emploie; aussi ne les con-

Iir MONOGR. 25

seil)ai-je point pour user cle violence : c'est assez dire qu'on ne doit s'en servir qu'avec modération. J'en indiquerai bientôt les règles. Les appareils extensifs et contentifs seront exposés avec plus de détails un peu plus loin. Les anesthéskjues, les opiacés, la saignée, ne conviennent que pour le moment de la réduction, quand les muscles se contractent spasmodiquemeiit, et que le malade est fort et sanguin.

Les moyens contentifs sont divers appareils : 1° le bandage spiral à attelles^ 2° les appareils à attelles et bandelettes; 3° à attelles perforées; li° à attelles mécaniques; 5° à planchette; 6° à caisse; 7° des lils extensifs; 8° des appareils très - complexes; 9" des appareils inamovibles ; 10° des appareils à flexion. Je les ferai connaître plus bas en parlant de leur emploi, mais je dirai dès à présent quelques mots des éléments qui les composent pour la plupart. Ces éléments sont des moyens de remplissage de coton, d'étoupe, de charpie, même de mousse, d'herbes sèches, de foin, de paille, dans la nécessité; des compresses, des bandes, des coussins, des attelles, des palettes, des semelles, des corps résistants ou même mous, mais qui acquièrent de la résistance par la dessiccation.

Les compresses sont des pièces de linge de 3 décimèlres environ d'étendue, dont la forme varie. On les nomme carrées lorsqu'elles ont le même diamètre en tout sens, longuettes lorsqu'elles ont environ 65 centimètres de long sur 25 à 30 de large et qu'on les plie en trois, parallèlement à leur longueur. Les bandes sont des espèces de rubans, de toile, de coton, de calicot, de laine, de flanelle, de peau même, flexibles, longs, étroits et minces, destinés à maintenir, par une véritable déligation régulière, les premières pièces d'appareil, les médicamersts qu'on veut tenir appliqués

sur «0 malade, ei les fragments dans les fractures. (Voy. mon Traité de bandages et de pansement, t. î, p. 20.)

Les coussins sont aussi parfois désignés sous les noms de sachets, de remplissages. Ce sont des sacs de toile étroits, d'une largeur et d'une longueur proportionnées à celles des membres qu'ils doivent maintenir. En général, ils doivent dépasser an peu la longueur qt égaler la largeur du membre fracturé. Ils doivent être faits de toile un peu lâche et peu usée, remplis aux deux tiers ou aux trois quarts de balles d'avoine, de son, de plume, de laine ou de crio. La première de ces matières est la meilleure, parce qu'elle est élastique, peu altérable, se laisse facilement déplacer dans le coussin et dsri,;ïer où Ton veut pour se mouler sur les membres, remplir les vides des appareils et adoucir la pression des attelles ou férules sur les membres fracturés. Sî. le docteur Gariei a eu Fheureuse idée de proposer des coussitis creux en caoutchouc, qui paraissent devoir être utiles par la facilité qu'on a de les gonfler plus ou moins d'air par î'iosufflation. Il ne faut pourtant pas croire que l'on puisse toujours à volonté relâcher ou resserrer un appareil sans le lever. Comme le bandage spiral ou le bandage à bandelettes qui sont appliqués sur la peau se relâchent avec le temps, on peut être forcé de lever l'appareil entier.

Lesfayions sont des cylindres faits avec un faisceau de brins de paille parallèles, de 2 à A centimètres d'épaisseur, et qu'on lie ensemble au moyen d'une ficelle en spirale, d'un bout à l'autre du faoon ou l'on arrête les deux extrémités de la ficelle. Quelquefois, pour donner plus de solidité au fanon, on place dans l'axe du faisceau de paille une baguette de bois plus ou moins flexible. On désigne sous le nom à^ faux fanons des pièces de linge pliées plusieurs fois sur

388 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

elles-mêmes, fixées le long d'un membre fracturé, pour remplacer les coussins, entre ce membre et les fanons ou les attelles dont je vais parler.

Les attelles sont des corps doués d'une certaine résistance, longs, minces, plus ou moins étroits, comme nos règles de bureau, ou un peu plus larges, de six à huit doigs, par exemple. Des chirurgiens leur donnent aussi le nom de fanons, parce qu'on les emploie au même usage et qu'on les remplace l'un par l'autre. Elles sont ordinairement faites en bois, assez souvent en carton, parfois en ferblanc, plus rarement en cuivre, en cuir, avec de l'écorce d'arbres, des semelles de soulier, faute de mieux. Elles ont toutes deux faces planes, deux bords, deux extrémités qui doivent être lisses et unis. Leurs angles doivent être arrondis. Quelquefois elles sont percées de mortaises et échancrées à leurs extrémités. La plupart sont formées d'une seule et même matière 5 néanmoins il en est qui sont garnies de fer à leurs extrémités et d'accessoires divers, vis, treuil, etc. On s'en sert surtout pour maintenir un membre fracturé, comme d'un tuteur pour soutenir un arbre, en les liant ensemble et donnant la résistance de l'un pour appui à la faiblesse de l'autre. Les attelles ne s'appliquent jamais immédiatement sur ia peau nue, de peur de la blesser par leur dureté.

La palette et la semelle sont des lames de cuir ou de bois découpées, sous la forme de la main pour la première, du pied ou d'une semelle de soulier pour la seconde. Elles sont destinées à servir de tuteur comme les attelles.

Opération ou manœuvre de réduction. — I! n'y en a point à faire dans les fractures immobiles et sans déplacement. Elle n'est indiquée que lorsqu'il y a de l'écartemesat, du chevauchement, une inflexion ou une

courbure, une torsion dans les membres, qui les déforment, et qu'il est possible et avantageux de ramener les os à leur situation et à leur forme normales. Elle est contre-indiquée dans les circonstances opposées. Mais faut-il la pratiquer immédiatement et le plus tôt possible après la fracture? 1° Si ie malade ne souffre pas, et qu'il n'y ait pas de déformation sensible, rien n'oblige à agir immédiatement, mais aussi rien n'empêche de le faire, et comme la fracture abandonnée à ellemême peut entraîner du raccourcissement, de la déviation, de la déformation, réduisez et maintenez la fracture réduite. 2° Si le malade, qui ne souffrait pas et dont le membre était déformé, souffre vivement par les tentatives de réduction ou par l'inflammation locale déjà spontanément allumée, que ses muscles résistent et se contractent convulsivement, comme on le voit parfois arriver, suspendez vos efforts, laissez se calmer l'orage que vous avez soulevé et qui pourrait amener des accidents terribles, une inflammation locale, le tétanos et la mort même. Si le malade est fort ou irritable, prévenez même ces accidents par la diète, le repos le plus absolu, la saignée, des cataplasmes laudanisés à l'extérieur, l'opium à l'intérieur en potion , en lavement, et attendez quelques jours. Vous ne courrez aucun risque, la consolidation ne commence guère que du huitième au douzième jour dans les fractures des os les plus gros ; mais n'attendez pas davantage sans une nouvelle tentative, bien ménagée, comme elles doivent l'être toujours, parce que déjà les tissus mous, anciens, et ceux de nouvelle formation se rétractent ets'indurent autour des fragments pour former un cal fibreux extérieur, et rendraient plus tard la réduction ou la coaptation plus pénible et parfois impossible sans des violences périlleuses. En deux mots, réduisez et maintenez les

fractures, si vous le pouvez, sans vous livrer à des violences douloureuses et dangereuses; dans le cas contraire, tenez-vous en repos. Ne rien faire vaut raieux que faire mai, voilà le principe-, mais il varie avec les circonstances, ei il faut en tenir un compte raisonnable. Quoique les livres hippocratiques affichent plus de précision en apparence, en déterminant, presque jour par jour, ce qu'il y a à faire dans les fractures sans plaie, ils n'en apportent pas davantage en réalité. C'est ce que prouve l'article 18 du laboratoire, les 5, 6, 17^8 fiij livre des fractures, oii l'auteur se guide plus sur les symptômes que sur les jours de durée de la fracture [Trad. de Gardeil), et modifie la réduction et la contention suivant les souffrances et les symptômes. C'est enfin ce que prouve la doctrine différente des arlicles 26, 27. Il y en a qui conseillent toujours ia réduction immédiate et ne souffrent pas qu'on s'arrête devant la contraction spasmodique des muscles, ni l'inflammation. Je ne puis croire que ce soit là leur dernier mot. D'autres, moins résolus, demandent si la rédaction sera toujours possible. Est-ce que les forces que l'homme peut déployer contre la résistance de nos tissus ne sont pas en quelque sorte infinies? Est-ce que l'homme qui fait voler, à la fois, à la surface de la terre des poids de plusieurs millions de livres, peut être réduit à imaginer un second levier d'Ârchimède pour vaincre d'aussi misérables résistances? Non, non, déchirer des muscles, des ligaments, briser des os, ou les arracher, n'est pas un problème plus difficile que d'écraser une mouche, mais il s'agit de savoir si c'est œuvre de bourreau ou de chirurgien que l'on veut faire, si l'on doit exposer un malade à de semblables périls, quand on sait surtout que ces tentatives peuvent être suivies d'mflammation, de gangrène, de tétanos et de

mort, même sans qu'il y ait eu de déchirures visibles des tissus. Evidemment la réduction est contre-indiquée dans les contractions spasmodiques des muscles, assez puissantes pour exiger l'emploi des machines. Prouvons-le au reste par quelques exemples qui frapperont plus que nos paroles :

« Un jeune homme fort et vigoureux , sur lequel, après avoir agrandi suffisamment la plaie, je pratiquai la réduction pour une fracture du fémur, dans laquelle le fragment supérieur dénué de périoste dans une étendue de deux pouces et demi environ, sortait à travers la peau et les muscles déchirés, s'en trouva bien d'abord, et je m'applaudissais du succès des efforts que j'avais été obligé de faire pour obtenir la réduction, mais au troisième jour, l'inflammation s'empara du membre, la tension fut excessive, le gonflement énorme, et la gangrène qui survint, malgré tous les secours de l'art, fit des progrès si rapides qu'elle s'étendit bientôt au tronc et fit périr le malade. » (Boyer.)

Un homme s'était fracturé le péroné et luxé le tibia en dedans, la réduction fut obtenue malgré de violentes contractions musculaires 5 dès le lendemain, contractions spasmodiques continuelles: le quatrième jour, délire; le huitième, mort. (A.Cooper.) Chez un autre malade, quelques jours après la réduction, tétanos, puis mort. (Ibid.)

Boyer réduit avec beaucoup de peine et d'efforts une fracture de la cuisse, mais le sang jaillit aussitôt et le malade meurt d'hémorragie entre ses mains. (Malgaigne, p. 198, ou Roux, discours d'ouverture de la Faculté en iSkli.)

N'employez pas non plus de moyens réductifs et non contentifs qui ne puissent tenir immobile la fracture réduite pendant qu'on y applique l'appareil

contentif. J'approuve donc les chirurgiens modernes d'avoir proscrit l'usage des machines purement réductives, parce que ces sortes de machines sont non contentives. Les machines réductives et contentives pouvant contenir, en même temps, des fractures réduites, sont toujours utiles.

Comment doit se pratiquer la réduction? Au moyen de l'extension ou de la traction, de la contre-extension et de la coaptation. Néanmoins il y a des cas où elle est plus simple. Lorsqu'il n'y a qu'inflexion ou courbure d'un os long avec fracture incomplète ou complète, il suffit quelquefois de redresser l'os doucement avec les mains, en appliquant le côté concave contre un plan solide, même une simple attelle, avec interposition d'un petit coussin de linge dans le milieu de la concavité, tandis qu'on presse doucement sur l'angle saillant ou la convexité de la courbure.

Lorsqu'il y a écartement entre les fragments, comme dans la fracture de la rotule, il suffit parfois de placer le membre dans une situation qui relâche les muscles et permette de rapprocher les fragments opposés.

Lorsqu'il y a déplacement antéro-postérieur, par rotation ou par chevauchement, alors l'extension, la contre-extension par deux aides ou trois, et la coaptation par le chirurgien sont nécessaires.

Pour la manœuvre de l'extension et de la contreextension des membres supérieurs en général, dans les fractures, un premier aide saisira la main et l'avant -bras, tandis qu'un second saisira le bras du côté malade. Le premier tirera la main en avant, comme pour tendre le bras, et fera ce qu'on nomme l'extension, c'est-à-dire la traction, pour prévenir

tout équivoque avec une extension de jointure : le second aide tirera le bras en sens inverse, en l'embrassant à deux mains, pour résister à la traction de l'autre et faire la contre-extension.

Pour la même manœuvre aux membres inférieurs, un premier aide prend le membre avec les mains de chaque côté, au-dessus des malléoies, en même temps que sur le pied et le talon, pendant qu'un second aide fixe le bassin en le pressant sur le matelas, à l'aide des mains appuyées sur les épines iliaques antérieures, qu'il charge ainsi d'une partie du poids de son corps 5 le second aide peut encore embrasser à deux mains la partie supérieure de l'ar» ticulation de la cuisse et du bassin. Les aides ainsi préparés, le chirurgien les fait agir simultanément et doucement, puis graduellement de plus en plus fort. Aussitôt que les fragments cèdent, glissent et se. meuvent, ce que le chirurgien placé en dehors de la fracture voit quelquefois des yeux, sent plus souvent par le toucher et entend parfois par l'oreille, il ordonne aux aides de soutenir leurs efforts sans les augmenter; puis il mesure comparativement la longueur des deux membres pendant que celui du côté de la fracture reste soumis à l'extension. S'il a sa longueur, le chirurgien fait la coaptation, dont je parlerai plus bas, pour ne pas interrompre les manœuvres quej'expose maintenant. Puis i! procède à l'application d'un simple appareil contentif, si la fracture ne tend pas à chevaucher et se montre facile à contenir. Si, au contraire, elle tend vivement à chevaucher et se montre difficile à contenir, il choisit un appareil contentif et extensif. Lorsqu'il y a en même temps rotation de l'un des deux fragments, on doit tourner en dehors ou en dedans, suivant l'indication, celui qui se prête le mieux à celte manœuvre, et on le maintient dans

39/t DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

cette situation par l'appareil choisi pour remplir toutes ces indications.

Quel degré de force faut-il employer pour la réduction ? Dans l'antiquité, on se croyait obligé d'employer les mêmes forces et les mêmes moyens extensifs dans les fractures que dans les Inxations. Il faut bien savoir que ces deux genres de lésions sont bien différents, et que les moyens doivent être bien différents aussi. En général, les mains de deux aides suffisent même pour les fractures des adultes et des vieillards, et il y a souvent péril à employer des forces plus énergiques. Or, il ne convienrpas de rien livrer à l'aveuglement du hasard dans un art qui doit être tout rationnel. Nous avons déjà montré que la réduction immédiate forcée était une témérité, comment pourrions-nous dès lors accepter les machines puissantes d'Hippocrate, appuyées de l'autorité de notre savant collègue M. Malgaigne? Je dirai d'abord, malgré la haute estime que je porte à la chirurgie grecque, que l'auteur hippocratique est inconséquent à cet égard. « 11 est absurde, dit il (trad. de Littré, t. Hï, art. 15, p. A73), de recourir à des machines quand il n'en est pas besoin ; mais si l'extension faite par des aides n'est pas suffisante, on emploiera parmi les moyens mécaniques celui qui conviendra. » Puis il conseille l'usage de leviers en fer, de manivelles et du coin; enfin il ajoute : « Fatiguer le membre sans succès, ce serait causer de l'inflammation, et ce serait n'en pas causer moins de le réduire. Cependant les convulsions succéderaient beaucoup plus. souvent à la réduction qu'à des tentatives infructueuses 5 car si des convulsions surviennent après la réduction, l'espoir n'est pas grand de sauver le malade, et il est utile si cela est possible, de reproduire le déplacement (Littré, p. 531). ))

Il est aisé de voir au langage entortillé de l'auteur que sa raison succombe sous la gravité des résultats de la réduction forcée, et ne recommande qne timidement le moijen mécanique qui conviendra, parce qu'il sent son inconséquence. D'ailleurs, comment établir aujourd'hui une lutte d'autorité entre la chirurgie grecque et la chirurgie moderne? La première a sans doute l'honneur d'avoir engendré la seconde, mais elle ne peut plus l'emporter sur celle-ci,

ïl faut donc le répéter, car je l'ai déjà dit : dans un cas semblable, attendez, tenez le malade au repos, à un régime modéré ou même à la diète; appliquez des cataplasmes narcotiques, donnez l'opium à l'intérieur, puis, essayez les anesthésiques, en n'employant toujours que des forces modérées. Une contre-extension bien fixe, faite avec un petit drap roulé en cravate, attaché à la tête du lit du malade et passé sous l'aisselle ou entre les cuisses, sous le périnée, est d'ailleurs un moyen contre-extensif qui ne me répugne point et que j'ai souvent employé, surtout comme moyen contentif. Alors vous finirez par réduire sans violence , sans douleur, aidé des narcotiques ou des anesthésiques, et, en y apportant de la prudence, sans accidents. Ne vous effrayez point de la longueur du temps de l'expectation, car vous avez dix à douze jours devant vous; et ne dussiez-vous réduire la fracture qu'en rompant un cal fibreux, ou oième osseux commençant, qu'il n'y aurait pas à s'en tourmenter. Un cal mou rompu reprend vite, et la consolidation n'est pas retardée d'une manière sensible.

Où fa ut- il précisément appliquer l^ extension et la contreextension ? '^ous n'en avons jusqu'ici parlé que d'une manière générale et pour faire comprendre la description de ces manœuvres, mais nous devons en parler d'une manière plus précise.

396 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES-

En se dégageant de toute idée systématique ou de toute idée de secte, et en s'en rapportant au simple bon sens, on est saisi de cette pensée que l'endolorissement de la partie fracturée qui, dans certains cas, permet à peine d'y toucher sans l'aggraver, défend absolument d'y appliquer immédiatement les mains ou des îacs pour y pratiquer des extensions. D'ailleurs, la nécessité pour le chirurgien d'y placer ses propres mains pour la coaptation, l'oblige encore à éloigner celles des aides. Chassées de là, souvent il y a encore place sur l'os cassé pour y appliquer ces dernières, sans augmenter les douleurs par la pression et par la traction ; alors on peut très-raisonnablement y appliquer les forces extensives. Mais d'autres fois le gonflement inflammatoire ou même la proximité de la fracture, les contractions spasmodiques des muscles déjà irrités par la fracture, obligent le chirurgien à faire agir les forces sur un os voisin, et ce procédé n'est pas moins justifiable que l'autre. Il suit donc de ces observations que, dans certains cas, on pourra appliquer l'extension sur plusieurs points avec un égal succès; que, dans d'antres cas, on ne le pourra pas, et que le simple bon sens aura bientôt appris au chirurgien ce qui conviendra le mieux dans l'espèce, comme dirait un jurisconsulte. Cependant il est, en général, plus commode d'appliquer les tractions sur les membres supérieurs à l'aisselle et au poignet, pour les membres inférieurs au périnée et an coude-pied, si l'on doit contenir la fracture par l'extension continue. Il est alors aussi plus aisé de maintenir l'extension au moyen des lacs pendant l'applicalion de l'appareil convenable. Et, comme ces lacs doivent en faire partie et rester appliqués, ils auront dû être rembourrés de coton; ils seront appliqués sur les plus larges surfaces pos-

sibles, afin d'en répartir la pression et de ne la pas concentrer sur des surfaces trop étroites; ils seront préparés et appliqués avec des soins que nous exposerons en décrivant les appareils extensifs.

D'ailleurs, Vextension doit être faîte, en général, dans la direction normale du fragment le plus éloigné du tronc, après l'y avoir auparavant doucement ramené au besoin par un mouvement convenable. Elle doit être faite doucement, graduellement, régulièrement, point par secousses, parce qu'elles causerjt au malade des surprises et de la douleur qui l'effrayent, font contracter ses muscles convulsivement, spasraodiquement, et qu'alors il devient impossible ou du moins beaucoup plus difficile de vaincre leur résistance.

Mais vaut-il mieux placer les membres dans un quart de flexion, une flexion t/é 15 à 25 degrés, que dans la rectitude par la traction? Cette question qu'on croit agitée par les livres hippocratiques, par Galien, par Fabrice d'Aquapendante (Œuv. chir., p. 440), n'a pas même été posée clairement par le célèbre Pott. Aussi n'a-t-elle pas été agitée précisément dans le même sens qne dans Pott, par MM. Bonnet et Malgaigne. En effet, Pott a seulement proposé de fléchir le genou pour réduire les fractures de la cuisse sans effort de traction et sans causer de résistance et de tension dans les muscles, il ne s'explique d'ailleurs d'une manière précise ni sur le degré de flexion ni sur celui de la traction qui paraît devoir être très- légère. « Ne produit-on pas presque nécessairement cet effet d'irriter les muscles, dit-il (p. 405, t. ÎI), de causer leur résistance en mettant les muscles dans un état de tension? D'un autre côté, quel est l'état ou la position d'un muscle le plus propre à l'empêcher d'agir et de résister? N'est-il pas clair qu'on doit produire cet

398 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES,

effet, c'est-à-dire prévenir la résistance des muscles, en mettant le membre dans une posiiion propre à relâcher tous ceux qui appartiennent à i'os rompu? Il s'ensuit nécessairement que cette, position d'un membre fracturé doit être la meilleure pour faire la réduction. »

Pott, ne pouvant parvenir à éciaircir nettement ce qui était un peu obscur dans son esprit, n'a pas suffisamment distingué des éléments du problème, qui doivent l'être absolument, la flexion et l'extension du membre pendant la réduction, sa flexion et son extension pendant la contention, après la réduction. Les auteurs qui l'ont suivi ont fait la même faute en l'aggravant. Nous devions l'éviter. Or, ici, nous n'en parlons que sous le premier point de vue.

Lorsque M. Bonnet est venu attaquer la méthode de la flexion du genou, il l'a blâmée unie à une traction forte et non légère ou nulle, comme celle de Pott , dans les fractures du corps du fémur {Gaz. méd., 1839). Il a fracturé le fémur et montré qu'alors, sur un cadavre, toutes les fois qu'il fléchit le genou et tire dessus, le fragment inférieur remonte en haut, en arrière et en dedans, en croisant le fragment supérieur, et d'autant plus que la flexion du genou est plus forte. Il rejette donc la flexion unie à la traction dans les fractures , comme une mauvaise méthode de réduction. Il scie ensuite obliquement le fémur sur un autre sujet; puis, il montre que la flexion artificielle du genou produit les mêmes effets. Mais comme M. Bonnet attribue à la pression des surfaces articulaires du tibia contre le fragment inférieur du fémur les déplacements que nous venons d'indiquer, et la pression du tibia aux fibres du triceps et à l'aponévrose du genou distendues par la flexion, i! en résulte qu'on est porté à

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACrURES. 399

en conclure que les effets décrits sont le résultat de la rigidité cadavérique, au moins dans les flexions forcées. Aussi cela est-il arrivé à M. Msdgaigne (Traité des fractures). Et, comme M. Bonnet ne le dit pas, quoiqu'il ait signalé très-vivement la résistance des fibres du triceps et de Taponévrose antérieure du genou-, comme il a également annoncé qu'une traction légère dans Vextension du membre suffisait pour détruire le chevauchement {Gaz., 1839, 516), malgré la rigidité cadavérique 5 comme d'ailleurs le tibia presse plus les condyles du fémur dans l'extension de la jambe que dans la flexion, puisque, dans ce dernier cas, on peut faire tourner le tibia sur son axe vertical, i! y avait îieu d'examiner de nouveau tout cela. C'est ce que j'ai fait; et je me suis assuré que le fait annoncé par M. Bonnet a lieu après comme avant l'extinction de la rigidité, mais avec moins d'énergie qu'on le croirait d'après lui. Et je crois avoir observé que l'ascension et le chevauchement du fragment inférieur sont dus à ce que la flexion du tibia enroule les parties antérieures du genou, et particulièrement le tendon du droit antérieur de la cuisse , sur ia poulie des condyles, qui devient mobile alors comme ia poulie mobile d'un moufle et remonte-, que la bascule du fragment inférieur en arrière est due encore k la tension du même tendon qui croît avec la flexion du tibia.

Cependant des expériences minutieuses qu'il a faites sur les déplacements des fragments dans les cassures du col et du corps do fémur, dans celles du col et du corps de l'humérus, surtout dans celles qui se montrent difficiles à consolider, M. Bonnet déduit des indications nouvelles pour lesquelles il propose des modifications dans les appareils et même des appareils nouveaux, des caisses en fil de fer, imi-

âOO DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

tées de celles de Mayor, et rembourrées. Il combine des moyens déjà employés à diverses époques et recommandés par Dous-même en partie. (Voyez mon Traité de bandages, p. hhS.) Comme ils varient suivant les espèces de fractures, je ne puis les décrire ici. (Voyez Gazette méd., 1839, p. 532, 577, 593.) Ce qui frappe surtout, ce sont ses moyens d'immobiliser tout le corps pour assurer l'immobilité des fractures des membres et la répulsion qu'il a pour la demi-flexion. Mais, tandis qu'il fulmine contre la flexion, parie de sa doctrine avec la tendresse d'un père, et la recommande vivement aux praticiens, ainsi que ses bandages modifiés, M. Malgaigne prend la défense de la flexion. Il attaque la doctrine et les appareils de M. Bonnet, rejette lout, et préfère, au contraire, la demi-flexion, pendant la traction, à l'extension des membres inférieurs et particulièrement du genou, pendant les efforts de traction et de contention. Il réplique d'abord que les reproches adressés à la flexion ne peuvent s'adresser qu'à la flexion forcée, mais non à la flexion légère usitée dans les fractures de cuisse (le fait est qu'une flexion légère a peu d'influence, tandis qu'une flexion considérable eu a beau coup); que le chevaucbement du fragment inférieur est dû à la rigidité du triceps, cela n'est pas exact, car le fait a lieu encore après le déraidissement des muscles par la flexion et l'extension répétées de l'articulation; que si on laisse le cadavre se raidir les jambes demifléchies, c'est dans la flexion que la réduction est impossible (pour moi, je n'ai pas obtenu les mêmes résultats) ; qu'enfin si l'on opère sur des animaux vivants, sur des lapins, au lieu de le faire sur des cadavres, la réduction est plus facile dans la demi-flexion de la jambe que dans l'extension. Il y a donc opposition profonde entre M. Bonnet et M. Malgaigne. Mais si

M. Malgaigne rejette l'autorité des cadavres, parce qu'ils manquent de vie ; M. Bonnet ne pourrait-il pas rejeter celle des lapins, parce que leurs membres ont une conformation qui peut donner des résultats différents de ceux que l'on obtient sur l'homme?

La plupart des mammifères, des oiseaux et des reptiles ne peuvent étendre leurs membres postérieurs en ligne droite, la hanche fait un angle rentrant en avant, saillant en arrière ; le genou fait le contraire, etc. C'est le résultat des longueurs respectives des ligaments articulaires et des muscles. Si donc on tire sur la jambe d'un quadrupède, on pourrait bien trouver plus de peine à l'allonger dans l'état d'extension que dans l'état de demi-flexion, et cela expliquerait pourquoi M. Malgaigne déterminait un peu plus d'allongement, avec les mêmes poids extenseurs, chez les lapins dans l'étal de flexion modérée des membres que dans l'état d'extension. ~ Mais enfin, qui a tort ou raison dans ce tournoi scientifique? J'avoue que cela ne me paraît pas clair. Aussi, j'avais d'abord pensé à répéter toutes ces expériences pour essayer à mon tour de résoudre la question 5 mais évidemment elles ne sont pas sérieusement comparables avec les réductions réelles de fractures de cuisse chez l'homme vivant. Comment espérer d'arriver à des conséquences certaines et utiles? Je ne vois ici à tenter que des recherches cliniques; du moins c'est la voie qui me paraît encore la plus sûre pour arriver à la vérité; mais il faut bien des précautions et des soins dans ces études. En conséquence, je laisse cadavres et lapins, et je renvoie au lit du malade. J'espère que l'on y fera des observations plus graves, plus sérieuses et plus fécondes; car je crois avoir déjà remarqué, dans des études m® MONOCR. 26

402 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

semblables, qu'il est des cas où l'on retire plus d'avantages de la flexion, d'autres fois plus d'avantages de l'extension, et qu'une règle absolue ne convient point ici. (Voyez mon Traité de bandages, p. Zi05, 1837.) La cooptation est un grand mot. C'est une grande opération, au dire de tous les auteurs, depuis le livre des fractures, oîi Hippocrate enseigne à modeler, par la pression des mains, les membres fracturés. En réalité, le chirurgien ne fait trop souvent que pousser en arrière ce qui semble proéminer en avant, en avant ce qui fait saillie en arrière, en un mot, presser et represser, à tâtons et en aveugle, sur la fracture, pour remettre les fragments exactement en place, et sans savoir au juste ce qu'il fait. Comment le saurait-il? Les fragments sont invisibles, très-imparfaitement tangibles, et cependant la coaptation se propose de les rajuster exactement par les surfaces de la cassure, qu'elle ne peut ni voir, ni toucher, ni connaître. Le hasard doit donc en faire plus que le chirurgien, ou au moins autant? Cependant, si je parle avec autant d'irrévérence de ces manœuvres, ce n'est pas que je les blâme, que je les rejette, ou que j'aie quelque chose de mieux à proposer-, je veux seulement faire observer que la coaptation étant aveugle, il ne faut pas y attacher trop de confiance, et s'imaginer que le chirurgien peut atteindre facilement le but qu'il se propose, et surtout l'atteindre complètement et toujours. En pressant doucement les fragments les uns contre les autres, surtout les saillies anormales, à l'aide des doigts et des mains, quelquefois en soumettant en même temps l'os cassé à l'extension, pour rendre ensuite leur rapprochement plus faeile, il parvient à reconstituer l'os avec assez d'exactitude, pour lui rendre à peu près son volume et sa forme; c'est tout ce qu'il peut obtenir

et ce qu'il doit chercher, Mais il n'est jamais sûr du degré d'exactitude de la coaptation. Néanmoins, il a un espoir d'autant mieux fondé d'avoir réussi que la conformation extérieure de la fracture réduite est plus régulière.

Contention des fractures. — La réduction étant faite, la coaptation plus ou moins exactement accomplie, il reste une opération bien plus difficile, parce qu'elle demande beaucoup de temps, de patience et de vigilance, pour réussir, et sans laquelle les autres seraient inutiles, c'est l'exacte contention de la fracture pendant tout le temps de la formation du cal, depuis le moment où la réduction est accomplie. Souvent même, comme on le verra tout-à-l'heure, l'application des moyens contentifs doit commencer avant la réduction pour être définitivement achevée immédiatement après, afin de prévenir un déplacement nouveau des fragments. C'est ce que l'on doit faire, surtout dans les cas où ils ont une grande tendance à se déplacer, par chevauchement ou autrement. Ils doivent être alors surpris dans leur coaptation par les moyens contentifs. Ce précepte est général et si rationnel, qu'il remonte aux livres hippocratiques, où il a été si souventes fois répété, que j'ai voulu le reproduire en tête de cet article.

La contention se fait par la situation que l'on donne au corps et au membre fracturé, par le repos et par l'emploi d'appareils contentifs très-variés.

Situation des fractures pendant la contention. — Dans beaucoup de fractures, dans la plupart de celles du tronc, dans celles des membres supérieurs, il n'y a pas de situation bien particulière à donner au corps, bien que dans celles des côtes, de la crête de l'os iliaque, il serait déraisonnable d'écraser la fracture sous le poids du corps. Le bon sens suffit pour l'ap-

prendre. Dans les fractures des membres supérieurs, le sens commun enseigne aussi, de temps immémorial, à les tenir fléchis, à peu près à angle droit, dans l'articulation du coude. Dans celles des membres inférieurs, la flexion légère de la cuisse et de la jambe le dispute à la position étendue 5 mais, comme l'état d'extension du membre est très-supportable et sans péril, je la préfère encore en général, malgré les observations deM. Tessier. Quant au corps, il doit être couché horizontalement, à moins de contre-indication particulière qui s'y oppose impérieusement, comme une tendance à l'apoplexie, aux congestions sanguines vers la tête, une dyspnée extrême, etc. En général, plus la tête et les épaules sont élevées, plus le corps glisse vers le pied du lit, en poussant le fragment supérieur contre l'inférieur, plus il tend à les faire chevaucher et à produire du raccourcissement dans la consolidation. Aussi le lit doit-il être horizontal, avec un traversin, sans oreiller. Le corps doit aussi être droit au milieu de la couche, pour ne pas faire pencher le lit de l'un ou de l'autre côté. Repos. — Le malade doit, d'ailleurs, garder le repos, et ne faire, autant que possible, ni efforts, ni mouvements, car il ne peut, pour ainsi dire, faire aucun effort, que celui-ci ne provoque des efforts auxiliaires, pour fixer les os sur lesquels les muscles qui produisent l'effort f02i/u prennent le point d'appui nécessaire k l'accomplissement de leur action 5 or, ces efforts coopérateurs peuvent produire des déplacements dans la fracture. Ces faits découlent tout naturellement du mécanisme et de la théorie des puissances auxiliaires ou coopératrices que j'ai exposée ailleurs {Physlol. méd., t. I, p. li7li-li7Q), Tout le monde doit comprendre que l'homme couché horizontalement ne peut tenter de lever la tête,

de se mettre sur son séant, sans que les psoas, les iliaques, le droit antérieur de la cuisse ne se contractent pour le mouvement voulu, et sans que les muscles de la jambe n'agissent comme auxiliaires, déterminent dans le fémur ou les os de la jambe fracturés des mouvements nuisibles et parfois dangereux.

Les mouvements du corps entraînent d'ailleurs, suivant leur nature, des déplacements ou, du moins, des mouvements particuliers que nous ne connaissons qu'imparfaitement, mais dont nous ne pouvons douter. On prévoit, par le raisonnement, que le corps couché sur le dos, ne peut se lever sur son séant, sans tourner sur un axe transversal au bassin d'abord, puis aux ischions, quand il arrive à s'appuyer sur ces deux tubérosités, et sans pousser en même temps le fragment supérieur des fractures de la cuisse et de la jambe vers le pied du lit. De plus, comme dans ce mouvement autour des axes indiqués, le cotyle s'élève d'abord, le fragment supérieur doit être encore poussé par son extrémité inférieure vers le matelas. Dans les fractures doubles de la jambe, les deux fragments supérieurs doivent être poussés vers les pieds sur les fragments inférieurs. Si, d'ailleurs, le malade s'appuie plus ou moins avec ses mains sur sa couche, ou sur la corde suspendue devant lui, il s'imprimera nécessairement une impulsion d'autant plus active vers le pied du lit. S'il s'élève par l'effort des muscles fléchisseurs du tronc en avant, et par l'effort auxiliaire des muscles coopérateurs, il en résultera de nouvelles forces qui modifieront les premiers mouvements , sans que nous puissions dire précisément comment, ni à quel point ils les modifieront. Heureusement, une analyse mécanique plus étendue et plus rigoureuse ne nous paraît pas néces-

saire à la pratique. Il nous suffit de savoir que ces mouvements ne peuvent qu'être nuisibles, pour inviter le malade à s'en abstenir, autant que possible.

Les mêmes réflexions font également prévoir que les inflexions latérales d'un malade pour prendre des objets sur sa table de nuit, ou des mains de ses voisins, en courbant son corps à droite ou à gauche, tendront à infléchir la fracture latéralement, à l'ouvrir du côté de la convexité du corps par exemple; que les mouvements de torsion du corps tendront à imprimer des mouvements de torsion ou de rotation dans les fractures des grands os des membres inférieurs, avec des variations qui dépendront de l'intensité, de la direction et de la complication des mouvements du tronc, des bras et des efforts coopérateurs qui pourront se développer dans les membres inférieurs. Dans ces cas, de même que dans le premier, il ne serait pas plus aisé qu'utile pour la pratique d'essayer d'analyser rigoureusement les efi'ets d'elïorls aussi complexes. Heureusement encore, il suffit d'en être prévenu pour recommander au malade de s'en abstenir autant que possible. Mais je dois ajouter qu'il faut faire observer les mouvements des malades pour savoir ceux auxquels ils se livrent habituellement, afin de les défendre d'une manière plus spéciale. Par exemple, beaucoup de malades dans nos hôpitaux, pour dissiper leur ennui, lisent ou jouent habituellement aux cartes en se tournant sur le côté, eh bien, ce mouvement et cette situation doivent être particulièrement défendus pour les raisons exposées tout à l'heure à l'occasion des mouvements de torsion. C'est un soin que je prends habituellement, parce que j'en ai observé depuis longtemps les inconvénients.

Bien que nous ne puissions guère connaître que

d'une manière vague les effets nuisibles des mouve ments du corps et de quelques-uns de ceux des membres supérieurs, M. Bonnet de Lyon a cherché, par des expériences cadavériques citées plus haut, à nous donner des connaissances plus précises à cet égard. On ne peut que le féliciter de ses efforts ; s'il n'a pas réussi, il est du moins certain qu'il a rendu plus évidente l'influence nuisible des mouvements qui nous occupent, surtout pour les chirurgiens qui observent peu et réfléchissent encore moins. Aussi ses expériences ont eu une utilité réelle et donnent plus d'autorité au précepte de l'immobilité complète dans les fractures très-mobiles.

Quand faut-il appliquer les bandages ou les appareils contentifs? On ne doit jamais abandonner un membre fracturé à lui-même. On doit toujours le fixer d'une manière plus ou moins étroite, mais avec beaucoup de précaution et de légèreté, lorsque la réduction n'est pas possible, pour ne pas éveiller la contraction spasmodique des muscles. Mais, s'il s'agissait de mouvements involontaires, tels que ceux du délire nerveux, qui agitassent les membres et tout le corps , sans fièvre, il serait plus convenable de fixer temporairement les fragments de la fracture avec les mains, tandis qu'on attacherait le corps et les membres, et qu'on administrerait un quart de lavement avec huit ou dix gouttes de laudanum de Sydenham, ou cinq centigrammes d'opium. Les moyens contentifs devraient encore être appliqués lâchement, aidés même de topiques résolutifs, comme l'eau tiède, l'eau blanche, comme des cataplasmes de fécule et de farine de lin ou de seigle, isolées ou mêlées à parties égales, et arrosés d'eau de guimauve ou d'eau blanche, et secondés par un traitement antiphiogistique approprié, s'il y avait de l'inflammation locale.

/i08 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

Les appareils contentifs convenablement serrés ne doivent être mis en usage, comme la réduction, que lorsqu'on n'a pas à craindre ces complications ou qu'elles sont dissipées.

Quels sont les appareils contentifs à préférer? Cela varie suivant les cas, et, pour préférer les uns aux autres et en motiver le choix, il faut en passer en revue les principaux genres et quelques espèces, car il serait impossible de le faire pour tous. Ajoutons que la plupart sont amovibles et doivent être visités, relevés et réappliqués de loin en loin, parfois tous les jours, que d'autres doivent rester inamovibles jusqu'à guérison complète, au risque de cacher des accidents importants. Nous les jugerons comparativement lorsque nous les aurons fait connaître, et nous indiquerons les modifications qu'ils doivent présenter dans les complications de plaies et dans d'autres circonstances.

Des appareils de fracture et de leur application. — Enumérés plus haut, je dois maintenant les décrire ainsi que leur application. La plupart se composent, entre autres choses, d'attelles ou de fanons, en un mot, de corps résistants plus ou moins longs et larges, peu épais, qui, couchés sur les membres parallèlement à leur longueur et appliqués à leur surface par l'intermédiaire de coussins ou de remplissages, sont liés solidement avec le membre pour lui servir de tuteurs. Ces appareils.^ lorsqu'ils sont bien faits, sont si solides, que j'ai vu un malade en délire, faire plus de cent pas sur le bout de ses attelles, avec une fracture de jambe, sans avoir relâché sensiblement l'appareil, ni amené aucun accident. Mais ces appareils sont si variés, qu'ils forment plusieurs genres très-distincts.

Premier genre. — Appareil ou bandage spiral à attelles, issu du bandage hippocratique décrit aux fractures

[division des os, plaies et fractures. 409

de l'avant-bras (t. III, p. 431, n" Zi, éd. Littré.) — On l'emploie dans les fractures des doigts, du pied, de la main, de l'avant-bras et du bras, non -compliquées de plaies chez l'adulte, et dans les fractures de jambe ou de cuisse non-compliquées de plaies, mais chez les jeunes enfants, parce que leur membre inférieur est encore petit et léger.

1° Une bande roulée à un globe, d'une longueur suffisante pour couvrir de circonvolutions spirales le membre cassé, depuis les doigts jusque vers l'articulation supérieure à la fracture; 2o deux, trois ou quatre attelles pour le bras, deux seulement pour l'avant-bras avec deux compresses graduées, moins longues que l'avant-bras; 3° du coton pour remplir le creux de la paume de la main et l'intervalle des doigts; telles sont les pièces nécessaires pour cet appareil. Les attelles doivent être proportionnées au volume des membres, un peu moins longues que le bras, l'avant-bras et la cuisse, si ce n'est l'attelle palmaire de l'avant-bras qui peut s'étendre jusqu'à la racine ou au sommet des doigts à volonté. Elles doivent être assez étroites pour ne pas se toucher par leur bord quand on en met quatre, et celles de l'avant-bras doivent être aussi larges que ce membre pour que les tours de la bande n'en resserrent pas latéralement les os cassés.

Application de l'appareil au membre supérieur pour une fracture du bras. — Garnissez l'intervalle des doigts et la paume de la main avec du coton, puis faites avec la bande des circonvolutions spirales, depuis le sommet ou la base des doigts, jusqu'au poignet, puis jusqu'au coude, pour chasser les humeurs suivant la direction de leur cours, c'est-à-dire de bas en haut ; serrez, de manière à ce que les tours de bande tiennent bien et sans faire souffrir la main.

Parvenu au coude, réduisez la fracture et continuez jusqu'à la partie supérieure du membre, en rapprochant davantage les tours de bande les uns des autres vers la fracture. Alors abandonnez le globe de la bande à un aide, appliquez vos trois ou quatre attelles autour du bras, puis faites de haut en bas un spiral qui entoure les attelles avec le bras.

Pour une fracture du col chirurgical de l'humérus, employez seulement de courtes attelles, des compresses graduées en dehors et en dedans de l'humérus, plus épaisses sur la saillie interne du fragment inférieur, et sur la saillie externe du supérieur, si cela est nécessaire.

Pour une fracture de l'avant-bras, arrêtez d'abord la bande au poignet, puis réduisez la fracture, en tenant l'avant-bras dans la demi -pronation et dans un état d'extension qu'il faudra conserver pendant que l'on fait l'application du bandage, pour ne pas s'exposer au déplacement des fragments. Alors appliquez les compresses graduées sur le dos et le ventre de l'avant-bras, vis-à-vis l'espace interosseux, puis les attelles sur les compresses, depuis le coude, sans en gêner la flexion, jusqu'au poignet pour l'attelle dorsale, jusqu'à la base on au sommet des doigts pour la palmaire, en ajoutant encore du coton, au besoin, dans la paume de la main pour la remplir. Terminez par des circonvolutions spirales de haut en bas autour de l'avant-bras et de ses attelles, jusqu'à l'extrémité inférieure du membre. Si les compresses graduées ont près d'un doigt d'épaisseur, les attelles la largeur de l'avant-bras, les chairs refoulées dans l'espace interosseux tiendront le radius et le cubitus suffisamment écartés; les attelles, par leur largeur, empêcheront que les os soient pressés latéralement par la bande et qu'ils

puissent se souder dans un ca! commun qui entraînerait la perte des mouvements de pronation et de supination, comme on en voit des exemples dans les musées d'analomie pathologique.

Pour une fracture d'un ou plusieurs os du métacarpe, la réduction est facile; le chirurgien la fait ordinairement à lui seul. II suffit d'appliquer ensuite une compresse carrée pliée en plusieurs doubles , sur le dos de la main, de garnir la paume avec du coton, de placer par- dessus le coton une attelle qui s'étende de l'avant-bras au sommet des doigts, et d'embrasser le tout dans les contours d'un spiral des doigts, de la main et de l'avant-bras.

Pour une fracture du doigt, réduisez la fracture, faites un spiral du doigt, confiez un instant la bande à un aide, appliquez une attelle dorsale et une palmaire, puis refaites avec le reste de la bande, de haut en bas, un spiral qui embrasse le doigt avec ses attelles, et un ou deux doigts voisins.

Dans les fractures du membre supérieur, après l'application de cet appareil, l'avant-bras est fléchi devant la poitrine et soutenu par une écharpe.

Pour les fractures du membre inférieur. — Chez les enfants, on emploie des appareils analogues, pour le métatarse, pour la jambe et même pour la cuisse. Cependant on n'emploie pas de compresses graduées à la jambe, et on y met trois attelles au lieu de deux. Dans ces fractures, le membre inférieur est maintenu horizontalement et le malade au lit.

Effets et propriétés de Cappareil spiral. — Le bandage spiral maintient peu solidement la fracture; il n'y a guère que les circonvolutions qui portent dessus qui s'opposent au déplacement 5 aussi ne peut-on pas lui abandonner le succès de la cure, et est-il nécessaire d'y joindre des attelles. Celles-ci, par leur résistance, font

du membre cassé, surfout quand elles se prolongent au delà de son extrémité libre, une seule pièce que les chocs ne peuvent mouvoir qu'en masse et non fléchir au niveau de la fracture, comme il arriverait sans les attelles, (^Traité de band,, 2^ édit., pag. 273.) Le bandage spiral, en comprimant les tissus , peut en produire l'inflammation, l'ulcération et la gangrène, surtout chez les enfants dont la peau est mince et délicate. Aussi faut-il le peu serrer, se défier de la pression des attelles; et, souvent, je préfère lier les attelles et le membre avec des liens plutôt qu'avec le spiral extérieur, parce qu'il est plus aisé de les relâcher, et qu'il n'en faut quelquefois pas davantage pour que l'on ne soit pas obligé de lever l'appareil et de repanser la fracture immédiatement. Ce bandage se relâche d'ailleurs assez promptement, et alors il faut le renouveler.

Pour renouveler l'appareil spiral^ il faut de nouveau soulever le membre et le faire soutenir en l'air par un ou deux aides, tandis qu'on détache la bande spirale, qu'on en déroule, qu'on en ramasse les circonvolutions à mesure qu'on enlève les attelles et les remplissages. Pendant tout ce temps et celui qui sera nécessaire pour réappliquer l'appareil comme la première fois, le membre, suspendu en l'air, est trèsexposé, comme on le prévoit, à recevoir des mouvements qui remuent et dérangent les fragments. Ce grand inconvénient a dû exciter les chirurgiens à inventer un appareil qui n'exposât point à ce danger. C'est ce qu'a fait Fauteur inconnu de l'appareil à bandelettes séparées, ou simplement de l'appareil à bandelettes que je vais décrire.

DEUXIÈME GENRE. — Appareil à bandelettes, — Cet appareil, déjà décrit dans le livre hippocratique des fractures (n° 25), a été remis en vogue par Scultet dont il porte aussi le nom {Arsenal de dur. tab.29. Obs. 81.

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. ZjlS

Lyon 1775), et est aujourd'hui très-employé. On s'en sert dans les fractures du membre supérieur compliquées de plaie, dans toutes les fractures des membres inférieurs, oîi il n'y a aucun raccourcissement du membre, car alors on n'est pas forcé de recourir à l'appareil extensif, qui est une modification de celui-ci et qui sera décrit immédiatement après. Pour aider à l'intelligence de cet appareil et de la plupart de ceux que Je dois décrire ensuite, je reuverrai, en notes, aux figures de mon traité de bandages, et, dans le texte, à quelques figures du présent ouvrage. Cet appareil assez compliqué se compose 1° de compresses, 2° de bandelettes, pi. yiil^fig. 8, a, b, c, h, i, j, k, /(i), 8° de coussins (2), 4° d'attelles (3), 5° d'une grande pièce de toile que l'on nomme porteattelle ou drap fanon, pi. VIII, fig. 8, n, m (â), 6° de rubans, pL yiW, fig. 8, o, ;?, q, r, s (5), 1° d'une semelle et d'un sous-pied, 8° d'un oreiller déplumes ou mieux de balle d'avoine, pour les fractures de la jambe et du membre supérieur. Les compresses varient de nombre, suivant le besoin, quand il y a de la suppuration ou qu'un érysipèle menace de compliquer la fracture et qu'il est convenable de le prévenir, si c'est possible, par des applications de compresses imprégnées d'eau blanche ou même d'eau pure tiède ou froide. Lorsqu'il y a de la suppuration, il faut même ajouter du linge cératé ou de la charpie sous les compresses. Lorsque ces compresses sont inutiles, il faut les délaisser parce que leur dessiccation sur la peau peut entraîner des douleurs con-

(1) PI. XIV, fig. 1, no» 6, 8, 10, 12, etc.

(2) Ib., fig. 2.

(3) Ib., fig. 3.

(4) Ib., fig. 1, n<" 6, 7, 39, 46, C5.

lllll DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

sécutives auxquelles les fractures soot déjà trop prédisposées.

Les bandelettes (1) sont des bandes de trois doigts de large et d'une longueur suffisante pour faire près de deux circulaires autour de la partie qu'elles doivent entourer. Par conséquent, elles seront d'inégale longueur et iront généralement en augmentant depuis l'extrémité] usqu'à l'origine dumembre. Elles doivent être assez nombreuses pour qu'en se superposant de bas en haut du membre, par la moitié de leur largeur, la deuxième sur la première appliquée, la troisième sur la deuxième, et ainsi de suite, leur ensemble puisse couvrir toute la longueur du membre supérieur dans les fractures du bras, celle de l'avant bras dans les fractures de l'avant-bras compliquées de plaie, tout le membre inférieur dans les fractures de la cuisse [pi. VII!, /y. 8, /, o), la jambe dans celles de ce dernier membre, compliquées ou non de plaie. Pour la main et le pied, il est toujours plus commode et plus simple de les couvrir d'un petit bandage spiral isolé, qu'on peut au besoin renouveler séparément.

Les coussins sont toujours au nombre de trois, deux latéraux, un supérieur qui doit être étendu sur le côté du membre qui regarde en haut lorsque le malade est couché sur le dos. Dans les fractures de l'avant-bras avec plaie, on emploie quelquefois un coussin dorsal et un coussin palmaire qui s'étendent jusque sur le métacarpe. Dans celles de la cuisse, il en faut deux latéraux qui, du haut du membre, descendent à trois ou quatre doigts au-delà du pied, un supérieur qui, de l'aine, parvienne vers le coudepied.

Les attelles, au nombre de trois pour le bras, s'é-

(1) PI. 6, 8, 10, 12, etc.

tendent du haut du bras au coude ; au nombre de deux dans les fractures de î'avaiit-bras, elles descendent jusqu'à la main qu'elles couvrent. Pour les fractures de la cuisse, donnez-leur une longueur différente, suivant la place qu'elles doivent occuper. Que l'externe s'étende depuis la crête de l'os des îles jusqu'à trois ou quatre travers de doigt au-delà du pied 5 que l'interne aille de la branche sous-pubienne jusqu'au delà du pied comme la précédente; que l'antérieure, qui reposera sur le devant du membre, s'étende de l'aine au coudepied. Lorsqu'il est difficile de contenir une fracture de cuisse, il faut avoir trois ou quatre petites attelles profondes, de 2/i centimètres de long environ, qu'on enveloppe dans une compresse et qu'on applique immédiatement sur le membre pour exercer une pression plus directe sur les os et les contenir avec plus d'efficacité.

Pour les fractures de la jambe, les attelles seront < aussi au nombre de trois. Deux latérales dépasseront le genou par en haut, le pied par en bas de trois ou quatre doigts. Une troisième ira du genou au coudepied.

Le porie-attelle est une grande pièce de linge, un peu plus longue que le membre, pi. \lll,fig. 8, n. ?'? (1), et d'une largeur d'un mètre au plus. Les rubans ou liens seront au nombre de trois pour le membre supérieur entier, de cinq pour l'inférieur (//?., 0, p, q, r, s), de deux ou trois pour le bras, d'autant pour i'avant-bras, et pour les fractures de la jambe. Ilisauront un mètre de long au plus, seront en fil solide, afin de pouvoir être serrés sans casser, doublés de lisière dans le tiers moyen de leur longueur, pour qu'ils ne se roulent pas en corde au-

(1) Atlas du Traité de bandages, pi. XIV, 6, 7, 39, 46, 65.

tour du membre et ne le blessent pas par derrière, où le membre n'est point protégé par un coussin et repose sur le matelas ou un oreiller.

Préparation de l'appareil. — Ayez à votre disposition un plan uni, comme une table, une commode, un lit même, étendez dessus et en travers les rubans de l'appareil , pi. VIII fig. 8, o, p, q, r, s (1), puis le porte-attelle sur les rubans {ib., m, n) et en travers de ceux-ci. A trois ou quatre doigts du bord supérieur du porte- attelle, placez la première bandelette parallèlement à ce bord, ib., j (2), couchez-en une seconde (3) sur la moitié inférieure de la première (A)-, disposez les autres de la même manière et de façon qu'elles soient parallèles aux rubans, transversales au porte-attelle; qu'elles se recouvrent les unes les autres à moitié, par en bas; que les plus longues puissent généralement correspondre aux points les plus volumineux du membre. Lorsque, étendant celui-ci sur l'appareil déployé, on en viendra à l'application du bandage, vous aurez alors l'arrangement que vous offre une partie de la planche VIII (ûg. 8, a, b, c, /z, i, j, k, l), et la planche XIV (9, 10, 11, 12, 13, lli, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 2Zr, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33 J 34, 35, 36, 37, 38), de mon Traité de bandages. Alors vous étendrez les attelles sur les deux bords longitudinaux du porte-attelle et sur les extrémités des bandelettes, puis vous les enroulerez avec chacun des bords de l'appareil dans l'appareil même, en les faisant marcher toutes deux vers le milieu de la largeur du drap fanon et

(1) PI. XIV, nos 66, 67, 68, 69, 70, Traité de bandages.

(2) Ib.y n» 8.

(3) Ib., no 10.

(/() 76., no 9.

en ayant soin de ne pas déranger l'ordre de superposition des bandelettes. Lorsque les attelles seront près de se rencontrer, vous placerez les coussins sur le milieu de l'appareil, entre les attelles enroulées dans le drap-fanon et les bandes, puis vous lierez le tout avec les rubans. Votre bandage ainsi emmailloté, rien ne pourra se perdre ni se déranger-, vous pourrez le porter sur le lit du malade pour l'y étendre et en faire l'application aussitôt que le moment en sera venu.

Déploiement et application de Cappareil, Couchez-le sur le lit où il doit être appliqué, dans la direction du membre qu'il doit embrasser (1), et sur l'oreiller où le membre va reposer, s'il s'agit d'un membre supérieur ou de la jambe; enlevez les coussins, déroulez en partie les attelles; puis, avant d'achever de développer l'appareil , glissez celui-ci sous le membre fracturé et soulevé, ou amenez le membre dessus, et enfin déployez entièrement et à la fois le porte-attelle (2) et les bandelettes (3); qu'alors ie membre cassé soit étendu sur la longueur de l'appareil, en croisant à angle droit les rubans et les bandelettes, et que la réduction de la fracture soit faite incontinent. Si elle est impossible, passez outre, en ajournant la réduction comme nous l'avons dit; appliquez le bandage légèrement et de manière que le malade le supporte sans souffrance; donnez au membre une situation droite ou fléchie, suivant que l'une ou l'autre sera plus commode; qu'un aide extenseur, tenant l'extrémité inférieure du membre, agisse en conséquence, et au besoin ramène par la

(1) PI. XIV, 66, 67, 68, 69, 70. Traité des bandages.

(3) /Z».,8, 9,10, 11, 12, etc.

rotation et par le redressement le fragment inférieur à sa direction normale ^ qu'un second aide contre-extenseur, placé à l'opposé, prête au premier l'appui de la contre-extension ; qu'un troisième aide , qui est le principal, se place en face du chirurgien, qui se tient lui-même en dehors de la fracture; que le membre soit exactement contenu pendant toute la durée de l'application de l'appareil. Alors le chirurgien applique d'abord sur la main ou sur le pied un petit bandage spiral, puis successivement les bandelettes. Pour cette opération délicate et difficile à bien faire, il saisit la première à appliquer, la plus inférieure, [-ar l'extrémité qui est tournée de son côté, puis il la couche autour du membre, en la dirigeant en travers si le membre est à peu près d'un volume égal, obliquement du côté oîi le membre augmente de volume (1), dans le cas contraire, pour éviter que la bandelette ne fasse un godet ou ne reste soulevée par le bord qui ne pourrait s'appliquer. Comme, en saisissant la bande et la couchant sur le membre, on tire nécessairement dessus, si elle n'est pas retenue, elle glisse sous ie membre, vient vers le chirurgien, et il n'en reste bientôt plus assez du côté de l'aide principal pour qu'il puisse envelopper le membre à son tour. Alors il faut s'arrêter pour remettre la bandelette à sa place et recommencer son application. Pour ne pas tomber dans cet inconvénient qui retarde, parce qu'il oblige de réparer ce dérangement avant de passer outre, l'aide principal, au moment où le chirurgien saisit la première bandelette, doit appuyer la paume de la main sur les extrémités des bandelettes tournées de son côté 5 alors le chirurgien peut appliquer sa bandelette autour du

(1) PI. XIV, 5-3, 54, 52, 49, 50, 47, 48, etc. Tiailé des bandages.

membre et l'engager au-dessous avec les doigts des deux mains, sans qu'elle vienne à lui; puis, tandis qu'il la retient avec l'une des mains, l'aide principal, saisissant la même bandelette par l'extrémité opposée, en applique la moitié correspondante autour du membre et du côté qui répond au chirurgien, en suivant les mêmes règles. Gomme, en portant la bandelette autour du membre et du côté opposé, on tend toujours à pousser le membre dans le même sens et à remuer la fracture, il faut que le chirurgien ait toujours une main, ordinairement la gauche, appuyée sur le membre qu'elle embrasse, pour empêcher ces mouvements qui tendent à se répéter à l'application de chaque bandelette.

Les bandelettes seront ainsi toutes appliquées successivement jusqu'à la partie supérieure du membre, à l'aine dans les fractures de la cuisse, au genou dans celles de la jambe, à Faisselie dans celles du bras, au coude ou au-dessus dans celles de l'avant bras, lorsque ces dernières sont compliquées de plaies, ainsi que nous l'avons déjà dit. Gomme ce bandage, réduit à une simple couche de bandelettes est très-mince, très-promptement relâché et très-peu compressif, il est bien de fixer la dernière avec une épingle. D'ailleurs il est maintenant d'usage de le fortifier d'une couche de compresses longuettes ayant chacune trois à quatre doigts de large, qu'on applique même avant les bandelettes. Getle modification a effectivement l'avantage qu'on en attend ; on peut donc la conserver. Application des coussins et des attelles. Le bandage à bandelettes terminé, on doit enrouler chaque attelle latérale dans l'une des parties latérales du drap-fanon, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à deux travers de doigt environ du membre, puis placer les coussins latéraux entre le membre et l'attelle correspondante.

Mais si l'on n'a pas eu la précaution de faire cet essai à vide, il arrive très-souvent que l'attelle se trouve trop près ou trop loin du membre, que le coussin s'y place difficilement ou trop facilement, et que l'appareil se trouve trop serré ou trop lâche et moins régulier. Alors on est obligé de recommencer et de prendre la précaution de mesurer l'espace. Pour cela, le chirurgien de son côté, l'aide principal du sien, couchent, chacun, l'attelle correspondante le long du membre, à la distance convenable de deux doigts d'intervalle du membre environ, puis lui font faire trois ou quatre tours sur elle-même en s'éloignant du membre, puis l'enveloppent alors dans le drap-fanon en revenant vers le membre. Si les mesures ont été bien prises, il ne doit rester en dedans de chaque attelle enroulée que l'espace nécessaire pour recevoir le coussin correspondant. Alors on présente le coussin par sa tranche à l'espace qu'il doit occuper, on pousse la balle d'avoine qui le remplit dans les points où l'espace est plus large, puis on introduit le coussin entre l'attelle et le membre, on l'y enfonce doucement et sans secousse, avec le bout des doigts, pendant que les aides extenseurs tiennent le membre tendu et immobile. Les deux coussins latéraux placés, le coussin qui doit être couché sur la surface supérieure du membre y est étendu, et l'attelle correspondante appliquée, avec la précaution qu'elle repose partout sur une couche de remplissage de balle d'avoine suffisante pour ne pas comprimer douloureusement les parties sous-jacentes.

Application des tiens ou rubans. Parvenu à ce point, le chirurgien saisit les deux extrémités de chaque ruban et les lie ensemble autour de l'appareil et sur le bord externe de l'attelle supérieure qui regarde en l'air et est opposé au côté du membre couché sur

le lit. Les rubans sont serrés autant qu'on le juge convenable et noués sur le bord externe de l'attelle pour qu'ils ne se desserrent pas tandis qu'on fait une boucle sur le nœud. D'ailleurs l'aide principal doit, comme on le fait ordinairement et dans la même intention, appuyer le bout d'un doigt sur le premier nœud, tandis que le chirurgien fait la boucle. Celui-ci doit serrer doucement le lien , pour donner à l'aide le temps de se retirer au moment oîi le nœud de la boucle commence à lui étreindre le doigt. Si l'on n'a pas cette précaution, l'aide se retire trop tôt de peur d'être pincé, et souvent alors le lien se relâche, et il faut recommencer. Les autres liens s'appliquent de la même manière. En général, on lie le premier celui qui répond à la fracture, puis les voisins. Les liens noués et serrés, il faut vérifier la constriction qu'ils exercent. Pendant leur application, on n'a pas dii se préoccuper beaucoup des plaintes du malade, car on ne peut bien juger de l'action des rubans qu'après les avoir tous serrés. Ce précepte est fondé sur ce que les rubans sont, jusqu'à un certain point, solidaires les uns des autres. C'est à ce point que le premier lien , trop serré d'abord , est souvent rendu trop lâche par la constriction des rubans voisins. On recommande de lier toujours le premier celui qui entoure la fracture, probablement pour empêcher les fragments de se déplacer pendant qu'on lie les autres.

Il y a toujours avantage à placer sous le pied, pour le contenir dans les fractures de la jambe, une semelle ou une bande plantaire de 3 à 4 doigts de large, qui embrasse la plante du pied, taudis que ses extrémités yont s'entre-croiser devant la jambe pour y être attachées solidement à l'appareil.

Le bandage achevé, on doit s'assurer, autant qu'on

/l22 DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

le peut en glissant les doigts sous les rubans, qu'ils sont convenablement serrés 5 et, autant que possible, il est sage de revoir îe malade cinq ou six heures après au plus tard, afin de resserrer ou desserrer le bandage au besoin. Voilà bien des petits détails; mais ils ont quelque utilité. D'ailleurs les esprits médiocres ne nous pardonneraient pas leur omission-, c'est ce qui constitue à leurs yeux le grand praticien, et ce praticien, même ignorant, est, comme de juste, bien supérieur au théoricien.

Renouvellement de fappareiL 11 se renouvelle sans soulever le membre ni le déranger. Au contraire, on le fait tenir immobile par deux aides qui embrassent entre leurs mains, appuyées sur le lit du blessé, les deux extrémités du membre. Un troisième aide et le chirurgien, placés comme devant, le premier en dehors, le second en dedans, dénouent successivement les rubans, déroulent les attelles, enlèvent les coussins, développent de chaque côté du membre l'extrémité correspondante des bandelettes, en les déployant et les recouvrant les unes par les autres, comme dans la préparation du bandage; enfin, ils enlèvent les compresses résolutives appliquées sur la peau, s'il y en a, examinent l'état du membre, font ce que les circonstances réclament, et appliquent l'appareil, comme la première fois.

S*' GENRE, Bandage extensif à attelles perforées, descendant des appareils extensifs des Grecs (n° 30, p. 518, t. IIÏ, Littré); c'est une modification de celui de Desault, qui en venait aussi. On ne l'emploie habituellement que dans les fractures de la cuisse. Comme ces fractures sont souvent accompagnées de raccourcissement et tendent toujours à chevaucher, on soumet, depuis l'antiquité, le membre à une traction plus ou moins énergique, pour réduire !a fracture d'abord, et on la

maintient ensuite réduite, dans l'état de rectitude du membre, par une extension continue ou permanente. Comme ces fractures présentent souvent aussi un peu de renversement de la pointe du pied en dehors, on doit encore s'opposer à ce déplacement par rotation.

L'appareil se compose du bandage à bandelettes, de coussins et d'attelles fenêtrées, munies seulement de lacs extensif et contre-extensif, avec un porte-attelle et des liens, au nombre de cinq 5 les attelles sont toutes trois différentes. L'externe va du flanc jusqu'à quatre travers de doigt au-delà et en dehors du pied (1), l'interne depuis le pli de la cuisse jusqu'au-delà du pied aussi (2)5 la troisième doit être couchée sur le membre, de l'aine au coudepied (3). La première a une échancrure à ses deux extrémités et, à deux travers de doigt de l'échancrure, une mortaise de A à 5 centimètres de long sur 3 de large. La seconde est arrondie ou carrée à l'extrémité supérieure, échancrée avec mortaise à l'inférieure. La troisième a ses deux extrémités arrondies ou carrées.

Les lacs extensifs sont au nombre de deux : l'un s'applique à l'aine , l'autre au pied (3). Jls doivent être faits de linge neuf et être bien rembourrés de laine ou de coton dans le tiers moyen de leur longueur et non aux extrémités, qui doivent être un peu minces pour être liées ensemble et bouclées.

L'appareil préparé, on le déploie sous le membre malade, on réduit la fracture, puis on confie le membre à un aide qui le tient par le pied, immobile et tendu

(1) PL XV, 18, til. Traité des bandages.

(2) 40, lili.

(3) Toujours PI. XV, n" 21.

h2k DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

sur l'appareil déployé, tandis qu'un autre maintient le bassin. Alors on applique sur le pied garni d'ouate de coton un spiral du pied que l'on termine par des croisés du coudepied par-dessus d'épaisses couches de ouate. Le pied en étant bien garni, j'applique sur le tendon d'Achille le milieu d'un lac plié suivant sa longueur; j'amène les deux chefs sur le dos du pied pour les y croiser, les porter en sens inverse sous la plante du pied, ou je les entre-croise encore. J'abandonne ensuite les deux chefs du lac à l'aide chargé de tenir le pied immobile et le membre tendu -, je garnis l'aine et le pli de la cuisse à leur tour, d'abord avec de la toile gommée, dont je couvre le pli de la cuisse et les environs, puis avec du coton cardé enroulé dans des compresses; je place le lac contreextensif par dessus, j'en amène une extrémité par devant, l'autre par derrière la hanche pour les nouer plus tard dans l'échancrure de l'attelle externe, et je les confie momentanément à l'aide contre-extrenseur. Alors j'applique le bandage à bandelettes sur la jambe et la cuisse, puis j'en viens aux attelles -, j'enroule chacune des attelles latérales dans le bord correspondant du drap-fanon jusque près du membre, je place les coussins latéraux entre les attelles et le membre, j'étends le coussin antérieur sur le membre, de l'aine au coudepied, avec son attelle par dessus (J), et je lie momentanément au niveau de la fracture un des rubans de l'appareil. Alors l'aide chargé de tenir le membre tendu et le pied immobile, sans négliger ces soins, engage les chefs du lac extensif, l'un dans une mortaise, l'autre dans l'autre (•2), les amène, chacun de leur côté, dans l'échancrure de l'attelle correspondante, et les noue ensemble sur le bord