PI. XV

de l'échancrure de l'aitelle externe par un nœud simple, que l'on serrera définitivement un peu plus tard.

Cependant l'aide chargé de maintenir le bassin et les extrémités du lac contre-extensif, ou le chirurgien lui-même engage de dedans en dehors l'extrémiié postérieure du lac dans la mortaise de l'attelle (1) et la noue d'abord par un nœud simple (2), avec l'opposée, dans l'échancrure même de Pattelle. Alors le chirurgien fait l'extension avec le lac extensif sur le pied, jusqu'à ce que le membre ait à peu près sa longueur naturelle. On s'en assure autant qu'on le peut, par-dessus l'appareil qui couvre le membre, au moyen d'une attelle ou d'un ruban métrique sensiblement inextensible, étendu de l'épine iliaque au niveau de la plante du pied. Ces mesures prises, le chirurgien noue solidement les deux chefs du lac dans l'échancrure de l'attelle externe. Il est mieux encore de les nouer sur un morceau de bois carré, un tenon allant transversalement d'une attelle à l'autre pqr les mortaises de leur extrémité inférieure. Il ne reste plus alors qu'à lier les rubans autour du membre et de l'appareil. Le premier, qui est le plus élevé, doit embrasser avec l'appareil le morceau de toile gommée, replié en bas, qui garnit le pli de la cuisse et l'extérieur des organes génitaux. Cette toile est faite pour défendre l'appareil contre les urines qui le pourriraient très-vite.

L'appareil à extension permanente est en général fatigant pour le malade, et quelquefois insupportable si on ne le relâche. Si la peau est mal protégée, il l'enflamme, l'ulcère, et même la gangrène. Mais avec

(1) PI. XV, n" 20.

beaucoup de soin et de vigilance, on peut épargner ces souffrances au malade. (Voy., pour plus de détails, mon Traité de bandages).

Renouveilemeni de L'appareil. — Comme pour le précédent, il faut commencer par faire contenir le membre par deux aides-, mais ces deux aides doivent exercer en même temps une traction et une contretraction. Pour cela, l'aide extenseur embrasse le coudepied avec la main gauche par- dessus, le pouce placé sous la plante, et les quatre doigts sur l'articulation tibio-tarsienne. Il embrasse au contraire le talon entre le pouce, placé d'un côté, et les quatre doigts recourbés par derrière le talon et du côté opposé, mais sans soulever le talon et en prenant toujours un appui fixe et solide sur le lit du malade. L'aide contre-extenseur se borne à embrasser les hanches avec les mains pour presser le bassin sur le lit en s'aidant du poids de son corps, et résister à la traction du premier pendant tout le temps du pansement. Les pièces de l'appareil sont levées successivement pour être réappliquées comme la première fois. Lorsque ce bandage ne cause pas de souffrance et n'est relâché que dans ses liens extensifs, il suffit de resserrer ces derniers.

Quatrième genre. — Bandage extensif à attelle mécanique. Il vient primitivement des Grecs, et, secon^ dairement, de celui de Boyer. Appareil utile pour les fractures du col du fémur, de la cuisse avec raccourcissement, déplacement des fragments difficiles à contenir, surtout quand il y a complication de délire nerveux ou que le malade a besoin d'être transporté à une distance assez considérable, comme les soldats blessés sur un champ de bataille. Ce bandage se compose des mêmes éléments que le précédent, mais modifiés dans les attelles et les lacs.

D-rVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. 427

L'attelie externe a la même longueur que celle de l'appareil précédent ; mais il [a.ut qu'elle soit un peu plus forte, plus épaisse, plus large. Elle doit porter une vis de rappel comme celle de Boyer, plutôt qu'un treuil, comme celle de J.-L. Petit, et un écrou mobile qui s'étende transversalement sous le pied comme un étrier pour recevoir les courroies inférieures du lac extensif. L'interne n'a rien de remarquable. Le lac contre-extensif doit être fait avec une peau douce et solide de chamois rembourrée de laine, avoir environ 15 centimètres de circonférence dans le tiers moyen de sa longueur, 1 mètre de long au moins et être terminé par une boucle à un bout, et une courroie de cuirfort à l'autre. Le lac extensif du coudepied doit former un bracelet bouclé en avant avec des courroies transverses.il doitêlre garni en laine et en peau de chamois, piqué et matelassé à l'intérieur; en cuir dur à l'extérieur, avec des courroies de cuir fort, dirigées en bas et des boucles à côté des courroies sur le bord inférieur du bracelet. Ces courroies doivent embrasser l'étrier, sous le pied, et revenir s'attacher à leur boucle.

L'application du bandage est simple. Couvrez d'abord le pied d'un bandage spiral en flanelle qui aille des orteils au coudepied, qu'il embrasse de quelques 8 de chiffre, et que l'on puisse enlever et replacer séparément sans lever l'appareil entier, quand l'appa.reil est appliqué. Couvrez la jambe d'un bandage de Scultet en linge, depuis la partie supérieure des malléoles jusqu'au dessous du genou, afin que l'on puisse encore le renouveler séparément au besoin. Alors appliquez le lac contre-extensif avec les soins détaillés dans la description du précédent appareil; relevez-en les extrémités par devant et par derrière la hanche pour les fixer à l'extrémité de l'attelle et les

attacher l'une à l'autre par leur boucle. Appliquez ensuite le lac extensif autour du coudepied, en en croisant les deux bords et les deux courroies bien rembourrées au-dessus du pied, en passant les courroies inférieures autour de l'étrier qui traverse la plante du pied.

Faites pratiquer alors très-doucement et graduellement l'extension, au moyen de la vis de rappel et de son écrou mobile ou de l'étrier que vous ramènerez par en bas en tournant la manivelle, tandis que vous réduirez, autant que vous le pourrez par une coaptation douce, la fracture du corps du fémur. S'il s'agit d'une fracture du col du fémur, vous n'aurez à peu près rien à faire qu'à rendre au membre sa longueur normale, mais il est vrai qu'il n'est pas aisé de s'en assurer. Cependant c'est plus facile que dans l'emploi des appareils précédents, parce que le membre fracturé peut être moins couvert pendant la dernière manœuvre de l'extension, et que l'on peut prendre pour point de repère l'épine iliaque antérieure et supérieure et l'épine du tibia ou même la rotule. La longueur et la conformation du membre étant, autant que possible, exactement rétablies par les manœuvres douces et ménagées de l'extension et de la coaptation, appliquez le bandage de Scultet au genou et à la cuisse jusqu'à recouvrir des deux ou trois dernières bandelettes le lac contre- extensif. Alors vous attachez les extrémités croisées de la dernière avec une épingle, et vous achevez le bandage en plaçant les coussins, les attelles, interne et antérieure, puis les liens, comme dans les bandages précédents.

Cet appareil agit comme le dernier, mais à volonté, avec plus d'énergie. Il est d'ailleurs plus constant dans son action. Il se relâche beaucoup moins, parce

que les lacs doublés en cuir fort s'allongent infiniment moins que des liens de toile, et d'ailleurs avec les boucles on les resserre aussitôt que l'on veut et comme on veut, sans secousse et sans agitation pour la fracture.

Des chirurgiens peu réfléchis ont blâmé les appareils mécaniques, sous le prétexte qu'on ne peut en apprécier la puissance. Il n'y a d'aveugles que les chirurgiens qui croient à de pareils sophismes, comme je l'ai déjà démontré dans mon Traité de bandages, p. 398, où j'ai rapporté une observation des plus remarquables de guérison par l'emploi de l'appareil de Boyer. J'en donnerai ici un très-court extrait.

Fracture du col du fémur par une balle, hémorragie, ligature de la fémorale, emploi du bandage extensif de Boyer, guérison. — Obs. Tirebac, âgé de trente ans, entre à Saint- Louis dans mon service, le 28 juillet 1830; il est de grande et forte taille et plombier de profession. Il a une plaie ronde au-devant de l'arliculation coxofémorale et une autre au bas de la fesse, par derrière, et le col du fémur est cassé. Ne pouvant me résoudre à faire l'ablation de la cuisse qui eût donné une plaie immense, je m'étais borné à un simple pansement, lorsqu'on vint m'avertir que le malade avait une hémorragie formidable. Je liai la crurale sur le pubis, et pour arrêter le sang, et dans l'espérance qu'en en diminuant la masse dans les parties lésées, je pourrais peut-être modérer les accidents traumaliques et sauver le malade. Après avoir conjuré les accidents par ce moyen et des sangsues répétées jusqu'à plus de 200, j'aurais voulu employer un appareil mécanique extensif; mais le malade^ qui était très-indocile, et qui avait reçu sa blessure en prenant une part active aux journées delà révolution de juillet, s'y refusa. Six semaines de soins n'avaient pu re-

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médier au raccourcissement du membre, mais elles en avaient commencé la consolidation , quand , le 12 septembre, un mouvement involontaire, pendant le sommeil, amena un raccourcissement bien plus considérable, de /i à 5 pouces au lieu d'un. Alors Tirebac, devenu plus docile, se soumit à l'usage de l'appareil de Boyer, qui nous permit de réparer en partie le mal, en nous aidant d'ailleurs des anliphlogistiques et des narcotiques.

Un seul succès de ce genre suffît pour montrer les avantages que l'on peut retirer d'un pareil moyen dans l'une des blessures les plus graves que l'on puisse concevoir.

Cinquième genre. - Appareils à boîtes et à gouttières. — Espèces de boîtes, de gouttières, de cages en bois, en ferblanc, en treillage de fil de fer, comme celles de Mayor et de M. Bonnet. Elles sont en usage depuis la plus haute antiquité pour contenir les fractures et modifiées de mille manières. Elles peuvent contenir toutes les fractures, surtout quand les côtés en sont mobiles, comme dans celle de J.-L. Petit, On y peut placer un membre fracturé, avant ou après l'application d'un bandage à bandelettes, l'y fixer par des remplissages entre les parois de la caisse ou par des lacs extensifs, contre-extensifs, agissant en sens inverse l'un de l'autre.

On peut aussi recourir à une sorte de caisse ou de cage allongée, comme je l'ai décrit ailleurs {Traité des bandages^ p. ZiZiS), etoii le membre serait suspendu sur un fond sanglé, par des liens extensifs et latérotracteurs, comme les anatomistes suspendent leurs pièces pour les faire sécher, ou les femmes leurs chiffons dans leur caisse de voyage. Ces liens formeraient des anses qui embrasseraient le membre et en tireraient les fragments dans un sens opposé à leur dé-

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. k^l

viation, l'extensif dans le sens de la longueur, pour combattre le raccourcissement dû au chevauchement ou à l'inflexion des fragments^ le contre-extensif en sens inverse, les autres d'avant en arrière, d'arrière en avant, d'un côté à l'autre, suivant les déplacements, et ils se fixeraient aux <]iverses parties de l'appareil. Le membre fracturé resterait à du ou en partie couvert. On pourrait le visiter facilement, réparer les altérations qui s'y produiraient, saisir des indications nouvelles et y répondre suivant les cas. Sixième genre. — Appareil à planchette. — C'est un .des plus simples et des plus commodes qu'on puisse imaginer; c'est le bandage à attelles réduit à sa plus simple expression, à une seule attelle, et non «n appareil qui en est dépourvu, comme on l'a dit pour le rendre plus extraordinaire. (Fayod, Thèse, Fac, de Paris, 1819, n° liQ.) Il s'applique surtout à la jambe, et se compose : i° d'une petite planche quadrilatère ayant des cordes à chaque coin pour la suspendre au plafond ; 2" d'un coussin rempli de balle d'avoine qui doit être couché sur la planchette et soutenir le membre fracturé; 3" de trois liens avec lesquels on fixe la jambe sur la planche, un supérieur qui embrasse la jambe sous le genou, un moyen qui entoure l'os dans le voisinage de la fracture, et un inférieur qui fixe le pied à une échelle sous-plantaire, verticalement fixée sur la planchette au-delà du pied; 4° de cordes suspensives qui tiennent la planchette suspendue comme le bassin d'une balasice, tandis que le membre reste à découvert jusqu'à ta gnérison. [Ib. p. 29.) Cet appareil est si simple que je n'en donnerai pas ici de plus ample description. Il offre deux éléments thérapeutiques différents, la suspension et la contention. Si la suspension peut être agréable aux malades qui aiment le balancement, elle est nuisible

432 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

à leur fracture qui en reçoit des mouvements. Je ne crois donc pas devoir la conserver. Aussi n'ai-je jamais recommandé que la planchette non suspendue, pour la célérité et la facilité qu'elle apporte aux pansements. C'est un bandage précieux quand on a beaucoup de fractures à traiter, et surtout quand elles sont à la jambe. Néanmoins on ne peut laisser l'appareil avec sa simplicité primitive : trois liens contentifs et extensifs, sans coussins protecteurs, sont insuffisants. Quand la pression des liens est un peu forte, il en résulte parfois des contusions par pression , un œdème qui oblige à couvrir la partie œdématée de bandelettes de Scultet renforcées de compresses longuettes, et les points contus de coussins épais d'ouate de coton roulée dans une compresse. (Voyez, pour plus de détails, Traité de bandages, p. 424.) Ce bandage se visite quand on veut et sans déranger le membre. Quand le membre est à nu, on peut le voir, le toucher, sans en détacher un lien, et, si un accident l'exige, on peut détacher les liens et agir en conséquence.

Septième genre. — Lit extensif. — Je rapproche des appareils du cinquième genre les lits avec lesquels on pratique, depuis les Grecs, l'extension des membres fracturés que l'on couvre d'ailleurs d'un bandage à bandelettes et à attelles. Ce moyen, trèsemployé anciennement, l'est beaucoup moins de nos jours, parce que Desault a fait prévaloir le principe de prendre les appuis nécessaires aux tractions extensives sur les attelles, qui font corps avec le malade et suivent ses mouvements , plutôt que sur le lit, qui, ne pouvant les suivre, expose à plus de déplacement par sa résistance. Mais , comme ce principe ne s'appuie lui-même que sur des suppositions mal démontrées, je suis revenu à cet appareil,

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à cause de la commodité de son emploi, depuis que nous avons des lits en fer dans nos hôpitaux.

L'appareil se compose du bandage à bandelettes, de ses coussins, d'attelles non perforées et non extensives, puisque !e lit doit les remplacer, et de lacs. Le contre-extensif se fixe à une barre de bois qu'on place transversalement derrière la tête du lit, l'extensif à une autre barre attachée aux pieds. Si !e lit est en fer et suffisamment fort, les lacs peuvent s'attacher à ses barreaux. Les iacs doivent être faits en toile forte et mieux en cuir, comme il a été dit plus haut, ou être terminés par une forte courroie de cuir avec une boucle solide. Cet appareil s'applique et se gouverne avec les mêmes précautions que les précédents, mais il demande moins de soins et est plus commode.

Huitième genre. — Appareils à plans inclinés. — Comme, chez certains malades irritables, les muscles se prêtent difficilement aux extensions nécessaires pour la réduction, comme l'extension y cause des contractions convulsives de plus en plus vives, Pott, ainsi que nous avons eu déjà l'occasion de l'exposer, a imaginé de placer les membres fracturés dans une légère flexion pour calmer les muscles et favoriser la réduction et la contention. Les succès qu'il a cru retirer de celte pratique l'ont généralisée eu Angleterre, et de là elle a passé sur le continent. Nous-même nous l'avons expérimentée comparativement et tour à tour, avec l'extension permanente, dans les fractures de la cuisse et de la jambe , et la plupart des malades nous ont assuré qu'ils aimaient tout autant l'extension que la demi ou mieux le quart de flexion de la jambe employé par Pott; que même ils préféraient l'extension. Mais, depuis, les expériences ca-

liSh DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

davériques de M. îîonnet, sans nous faire adopter toutes ses opinions, ont augmenté nos doutes sur la valeur de la méthode anglaise. Aussi, nous nous proposons de la soumettre plus tard à de nouvelles études.

Quoi qu'il en soit, elle compte actuellement plusieurs procédés: 1° celui de Pott, qui faisait un double plan incliné avec un oreiller ou un coussin supérieur, lequel s'élevait insensiblement jusqu'au second; celui-ci était inférieur au premier et s'abaissait graduellement en sens inverse, de manière à figurer avec le précédent les deux plans inclinés d'un toit. La cuisse était couchée sur le supérieur, la jambe sur l'inférieur, et toutes deux légèrement renversées en dehors. Un bandage de Scultet, reposant sur les coussins, était ensuite appliqué, puis deux attelles larges et matelassées étaient fixées sur la jambe et sur la cuisse, avec des liens circulaires, pour contenir la fracture soumise à une légère extension au moment de la réduction, mais ensuite abandonnée à la contention des attelles. Il ne nous a jamais paru prudent de nous fier à un appareil aussi peu solide, qui, en renversant le membre, fait d'ailleurs saillir les fragments en dedans.

2"^ Celui de Dupuytren, qui n'est qu'une modification légère du premier, quoiqu'il ne renverse pas le membre, n'est pas plus solide, et est abandonné comme son modèle.

3° Aussi, White d'abord, pois James de Manchester imaginèrent-ils, pour donner plus de solidité à l'appareil, de faire construire une espèce de pupitre ou de toit, au moyen de deux planches réunies par une charnière, et dont les deux versants peuvent s'écarter à volonté par en bas, où ils reposent sur un châssis à crémaillère qui les fixe solidement. A. Cooper y a ajouté des coussins pour supporter plus molle-

ment le membre, qui est à cheval par le jarret, au sommet angulaire des versants. Le membre était ensuite fixé dans cette position. Ce procédé est plus sûr que les précédents.

à'^ Delpech, chirurgien inventif et original, a proposé un double plan incliné en bois, à fond sanglé, plus perfectionné, mais trop compliqué pour rester dans la pratique. (Voyez mon Traité de bandages, p. Ml.)

5° Mathias Mayor de Lausanne, qui était animé dans sa vieillesse d'une ardeur toute juvénile, un peu trop imitatrice, après avoir modifié presque tons les bandages, en a fait autant pour les plans inclinés. Il en a donc fait un qui est suspendu comme la planchette de Sauter, à double plan incliné comme ceux des Anglais, en fil de fer, comme les appareils qu'il a construits avec celte matière. Il y contient très-imparfaitement la fracture avec ses mouchoirs dont il a fait tant de bruit (Voy. PL Vill, fig. 9), et qui ne sont que mes bandages pleins. (Voy. mon Traité.)

9^ GENRE. — Appareil complexe du docteur Dauvergne. — -Je ne terminerai pas cette indication des principaux appareils de fractures, sans mentionner le plus complexe et le plus ingénieux de tous, celui du docteur Dauvergne de Manosque. 11 est destiné au traitement des fractures des os longs du membre inférieur. 11 se compose, 1° d'un appareil à double pian incliné qui, à volonté, s'étend ou se fléchit à tous les degrés; qui exerce sur le membre une extension puissante ou faible à l'aide d'une vis de rappel; qui le contient à l'aide du bandage de Scultet, de coussins, d'attelles et de courroies de cuir bouclées; qui se suspend ou repose sur le lit, et dont les attelles à coulisses s'allongent ou se raccourcissent suivant la

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tailie des sujets. Cet appareil, qui est le fruit de méditations bien calculées, a malheureusement l'inconvéoient d'exiger des ouvriers en bois et en mécanique très-habiles, d'être, par conséquent, assez coûteux et difficile à bien appliquer. Mais, avec des soins et quelques modifications de peu d'importance, il peut remplir, en général, toutes les indications auxquelles son auteur le destine.

10° GENRE. — Appareils ivMmovibles ou solidïfiables. — Déjà mentionnés dans le Livre des articles {y. ï, p. 387 et 390, trad. Gardeil), ils ont ensuite passé de l'Orient en Afrique et dans rOccident. Importés chez nous par Larrey père, son fils en a fait, en 1837, le sujet de sa thèse inaugurale. Ces appareils, depuis longtemps en usage en Orient et diversement modifiés, ont été modifiés bien plus encore en Occident. Leur caractère commun est d'être appliqués pour n'êîre levés qu'après parfaite guérison.

Celui de Larrey se compose, 1° d'un liquide agglutinatif qui est un mélange d'alcool camphré, d'extrait de salurno et de blanc d'œuf, destiné à imprégner les autres pièces du bandage pour les agglutiner ensemble et les solidifier 5 2° de diverses pièces de remplissage, compresses, etc., afjpliquées sur la fracture; 3° de bandelettes séparées-, li° de fanons ^ 5° du drapfanon, et de quelques autres pièces arbitraires variables suivant les membres.

Ces pièces sont appliquées et collées successivement l'une sur l'autre et forment un tout très-solide. Ce bandage n'a pu se faire accepter à cause de ses complications injustifiables et de son application inamovible qui en fait un moyen aveugle.

M. Sentin a fait preuve de prudence et de juge ment en prenant la solidité de cet appareil et en en rejetant l'inamovibilité. Son appareil se compose.

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1° d'une solution d'amidon ; 2° de trois et même quatre couches, superposées, de bandelettes, qu'on applique successivement. La première étant appliquée, on l'enduit d'amidon avec un pinceau, et on fait de même pour les autres, à mesure qu'elles sont appliquées; 3° de deux attelles de carton découpées ou déchirées, sur la forme du membre, et d'un peu moins de la largeur de la moitié de sa circonférence pour qu'elles ne se touchent point par leurs bords. On les applique mouillées et ramollies, échancrées, recouvertes d'amidon, entre les deux dernières couches de bandelettes et les premières, k la place des bandelettes, on peut employer le bandage spiral dans les membre? supérieurs. « Le bandage appliqué, les aides peuvent abandonner l'extension et la contreextension, employées pendant l'application du bandage, dans les fractures transversales, mais on place aux côtés externe et interne du membre de fortes attelles de carton (avec leurs liens) à la place des fanons, dont je me suis servi dans le principe, jusqu'à la dessiccation définitive, qui s'achève sur un coussin de balle d'avoine, en trente à quarante heures. » (Traité de la méthode amovo-inamovible . Bruxelles, 18Zi9, p. 57.) L'auteur serre modérément ce bandage et le lève, au besoin, dès sa consolidation, en le coupant avec des ciseaux glissés entre les bandelettes et un ruban de fil placé longitudinalement sur la peau avant l'application de la première couche de bandes. M. Sentin emploie encore ce ruban pour apprécier, par sa mobilité, le degré de la constriction du bandage. On conçoit que c'est un thermomètre peu sensible. L'auteur visite le membre, agit en conséquence, puis referme l'appareil au moyen d'un bandage spiral amidonné secondaire qui en rapproche les valves. Toutes les fois qu'on veut visiter le membre, on décolle le bandage

secondaire avec de l'eau tiède qui le ramollit, on examine le membre, on fait ce que les circonstances exigent et on referme l'appareil comme la première fois.

Ainsi, quoique le bandage soit solidifiant, son application n'est point inamovible. Il offre donc tous les avantages qu'on peut retirer des bandages solidifiants, c'est-a-dire la solidité, sans les plus graves inconvénients qui résultent de ce qu'on ne sait pas précisément ce qui se passe sous le bandage inamovible. La pensée de prudence et de bon sens qu'on y trouve le sauvera de l'oubli.

J*ai peur qu'il n'en soit pas de même pour certaines imitations qu'on en a faites. îl ne suffit pas de mettre à l'envers ce que d'autres ont mis à l'endroit pour faire mieux; ce n'est alors qu'une parodie.

Cependant, la nouvelle imitation, le bandage plâtré de MM. Mathijssen et Vandeloo, paraît être un véritable perfectionnement de l'appareil amidonné. Il consiste dans l'emploi de bandes ou de bandelettes qu'on a imprégnées de plâtre en poudre fine, en les frottant à leur surface avec cette poudre. On en fait un appareil spiral ou à bandelettes. Pour le premier, on fait d'abord un bandage ordinaire spiral, puis on le recouvre d'un spiral plâtré fait avec deux ou trois bandes imprégnées de plâtre et bien mouillées. — Si l'on fait un bandage à bandelettes séparées, on applique d'abord une couche de bandelettes non plâtrées, puis on met par-dessus des bandelettes plâtrées et mouillées, une a une, avec une éponge humide. Gomme le bandage se sèche instantanément, il n'est pas nécessaire de le couvrir d'attelles, même momentanément. 11 suffit de laisser le membre fracturé immobile pendant quelques instants. 11 p»^ut être, par conséquent^ très-précieux à l'armée. Il est immé-

diatement extensif et contre-extensif aussitôt sa solidification, suivant ses auteurs. On le rend amovible, à volonté, en traçant une rainure dans le plâtre mouillé, après l'application de l'appareil, à l'aide du bord d'une spatule ou du dos d'un couteau. Le sillon tracé suffit pour constituer une charnière mobile lorsqu'on fendra le bandage en sens opposé. {Gaz. hebd., noZi5, 185Zi, p. lh\.)

Les appareils en plâtre coulé, de Diefienbach et Kluge, sont des œuvres de maçon, indignes du talent de l'un et de l'autre.

Soins consécutifs à L'emploi des appareils ou bandages.

Comme les fractures sont irès-sujettes à se compliquer pendant les premiers jours d'un gonflement inflammatoire et même d'érysipèle, comme le bandange peut alors se trouver trop serré et causer des douleurs et même de la gangrène, il faut surveiller les membres fracturés, les visiter au-dessus et au-dessous, pour savoir si la peau n'est pas plus chaude , plus rouge que dans le membre opposé, toucher le pouls pour savoir s'il y a de la fièvre et mieux encore lever le bandage , d'abord au deuxième, troisième ou quatrième jour, par simple vigilance, car on a vu des inflammations, des vésications, des gangrènes locales, que rien, pas même les douleurs locales, ni les symptômes dont je viens de parler, n'avaient annoncé. Mais comme les pansements fréquents des fractures exposent toujours à des mouvements dans les fragments , ils doivent ensuite être rares et se pratiquer tous les dix jours environ, dans le premier mois, pour s'assurer que les fragments ne se sont pas dérangés, et même quand il n'y a pas d'indication précise de renouveler le pansement. Ces indications, plus irnpé-

lieuses, sont les douleurs locales vives, les accidents inflammatoires et la fièvre, une constriction ou un relâchement trop considérable du bandage, quelquefois sa malpropreté. Les chirurgiens qui préconisent les bandages inamovibles ne lèvent leur appareil que lorsqu'ils supposent la fracture bien consolidée. Quoique cette conduite puisse réussir, nous la blâmons comme aveugle et imprudente.

Nous avons vu que toutes les fois qu'un chirurgien veut renouveler un bandage, il lui faut au moins un aide pour assujettir la partie supérieure du membre, un second pour tirer sur le membre, dans l'emploi des appareils extensifs, et suppléer aux lacs qu'on est obligé de détacher pour faire un pansement à fond, à moins qu'on ne se serve du lit extensif. Ce dernier genre d'appareil est à peu près le seul qui permette un pansement de fracture à fond , sans détacher les lacs extensifs, et c'est un avantage trèsimportant, car cet appareil expose bien moins que la plupart des autres h remuer la fracture.

D'ailleurs, pour atteindre le même but, en renouvelant les bandelettes, on ne les renouvelle qu'une à une, en attachant successivement une bandelette propre, par une épingle, à chacune de celles qui sont sales. Ensuite on retire les dernières, en amenant ainsi les premières, qui sont propres, à la place de celles qui ne le sont pas. C'est ce que fait le chirurgien avec le concours d'un troisième aide.

Lorsque les os consolidés ne plient pas sous des efforts modérés des mains pour les disjoindre ou rompre le cal, on peut se borner à appliquer un bandage spiral sur le membre, pour le tenir légèrement comprimé et en prévenir le gonflement œdémateux; les membres supérieurs doivent être portés dans une écharpe, la main plus élevée que le coude.

Pour les membres inférieurs, le malade doit même encore se tenir au lit ou dans un fauteuil et ne pas s'appuyer sur le membre blessé. Plus tard, il devra marcher avec des béquilles, puis avec une canne et ne s'appuiera sur le membre que lorsqu'il le sentira ferme et capable de soutenir le poids du corps. S'il sentait le cal fléchir ou le voyait se déformer, il faudrait revenir h l'appareil de fracture jusqu'à ce que le cal eût acquis une fermeté suffisante.

Voilà pour le traitement propre aux fractures en général.

Traitement des accidents et des complications.

Il est subordonné aux accidents et aux complications. Comme plusieurs des uns et des autres sont des maladies déjà décrites, j'y renvoie. Je ne parlerai donc ici que de quelques-uns.

Il suffit parfois de se rappeler ces accidents et ces complications, ou leur cause, pour savoir ce qu'il convient de faire. Ainsi les causes qui retardent seulement ou empêchent absolument la consolidation, tels que des mouvements de la part du malade, ou d'un chirurgien peu soigneux ou maladroit, des mouvements convulsifs dans le membre fracîuri', la saillie des fragments par une plaie, l'épuisement par la misère, la grossesse, l'allaitement, une nourriture insuffisante, indiquent on ne peut pins clairement qu'il faut soustraire le malade à toutes ces causes de retard ou d'empêchement de la consolidation. Quant aux diathèses scorbutique, scrofuleuse, vénérienne, on leur oppose le traitement de ces affections. L'obliquité, la comminution des fractures, l'écartement des fragments, leur non -consolidation, exigent qu'on les tienne rapprochés le plus exactement possible, et même d'autres traitements, suivant les cas.

Modes des fractures et des coupures des os.

Sous le rapport des causes, les solutions de continuité des os qui ont lieu par section sont des plaies des os et diffèrent par là des fractures, qui ont lieu par choc, contusion, compression, distension. Parmi ces fractures, il faut même distinguer celles qui ont lieu par les armes à feu, celles qui ont lieu directement ou par contre-coup et par transmission; enfin celles qui sont le résultat d'un eâbrt musculaire ou d'une diathèse rachitique ou autre.

Sous le rapport des caractères anatomiques, les unes sont uniques, les autres multiples, d'autres comminutives, ou composées surtout de beaucoup de petits fragments ou d'esquilles. Les unes appartiennent au corps des os longs et sont diaphysaires, les autres à leurs extrémités et sont des décollements épiphysaires ou des fractures articulaires (voy. plus bas ['Histoire de l'arthrite)'^ d'autres appartiennent aux os courts, d'autres aux os plats. Il en est de compièles, qui partagent entièrement les os en deux ou plusieurs fragments; d'autres qui sont incomplètes, et, parmi celles-ci , sous le rapport de la direction et de la forme, les unes sont des courbures, d'autres des eufonçures, d'autres des fêlures. Les fractures compièles sont partielles, fragmentaires, ou des fractures du corps des os longs, larges, courts ou mixtes; celles des os longs sont, sous le rapport de la direction et de la forme, transversales, obliques, spirales, unies, dentelées, perforées, pointues. Parmi les fractures et les plaies des os, les unes sont immobiles dans leurs fragments, les autres peu mobiles, comme les fractures des os conjugués; les autres plus mobiles, comme celles de l'humérus, du fémur. Celles-ci peuvent offrir un déplacement dans

l'épaisseur des os, un chevauchement, un écartement, une inflexion, une torsion de l'os. Enfin les fractures sont simples ou compliquées de plaies. Sous le rapport de leur marche, elles sont simples ou compliquées d'autres maladies qui en troublent, en empêchent plus ou moins la consolidation, et en feront des fractures plus ou moins bien ou mal consolidées, ou même non consolidées.

Obligé de me resserrer, je ne présenterai que quelques observations sur quelques-uns de ces modes en particulier.

Solutions de continuité des os sous le rapport des causes. — Plaies des os. Les solutions de continuité des os qu'on désigne sous ce nom sont particulièrement les coupures, qu'elles soient complètes ou incomplètes, les piqûres par un marteau pointu. Les contusions avec enfonçures sont plutôt regardées comme des fractures, parce que la science manque ici de règles précises.

Quoi qu'il en soit, les coupures incomplètes sont par elles-mêmes des solutions en général simples 5 mais elles peuvent être compliquées d'accidents causés par le coup qui a produit la lésion, surtout à la tête, comme les fêlures dont je parlerai un peu plus bas et avec lesquelles elles ont des analogies. On reconnaît ces plaies aux antécédents qui les ont produites, au toucher, à la vue ou même au moyen du stylet. Leur pronostic et leur traitement est analogue à celui des fêlures. (Voyez un peu plus bas, p. M6.)

Les fractures par armes à feu, par projectile de guerre, méritent autant le nom de plaies des os que celui de fractures. Elles sont en général accompagnées de fêlures et d'éclats qui souvent les rendent comminutives, surtout lorsqu'elles sont produites par des bis-

likk DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

caïens, des fragments d'obus, des boulets. Dans ces derniers cas, elles sont complètes. Celles des balles offrent souvent des échancrures arrondies au bord des os, ou des perforations arrondies. Alors elles sont incomplètes, et en général sans déplacement de fragments. Elles s'accompagnent souvent d'inflammations locales, ostéite, périossite, méduUite considérables, avec altérations anatomiques de vascularisation souvent très- prononcées 5 par suite, de nécrose, d'une suppuration épuisante qui fréquemment finit par la mort. Elles se reconnaissent au toucher et par la sonde; sont, par suite de l'inflammation, trèsgraves et nécessitent souvent une amputation immédiate pour prévenir ces redoutables accidents.

S'il y a des esquilles détachées ou presque détachées, et que l'extraction n'en soit pas trop difficile, il faut les extraire, car elles se nécroseraient et aggraveraient l'inflammation et la suppuration par leur présence.

Modes des fractures sous le rapport de la disposition matérielle. — Les enfonçures peuvent être produites, comme nous l'avons vu, par l'enfoncement de la diaphyse d'un os long, du radius dans son épiphyse inférieure, du col du fémur dans le grand trochanter, par l'écrasement avec tassement des fragments, dans le corps des vertèbres, dans le calcanéum, par suite d'une chute vioiente. Les fragments sont plus ou moins multipliés et tiennent plus ou moins l'un à l'autre ou les uns aux autres; mais ils sont ordinairement solidement unis dans leur position vicieuse, et il faudrait des efforts énormes pour les séparer. Cependant on conçoit que cela doit être variable. Il en résulte des déformations elles-mêmes très-variables, mais qui néanmoins permettent souvent de reconnaître le mal. Il peut survenir, comme dans les

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. kk^

fêlures, des accidents inflammatoires redoutables. Cependant ils sont souvent légers, malgré un enfoncement considérable. Quand ces lésions n'amènent pas de suppuration, la consolidation se fait ordinairement très-bien, spontanément, sans réduction ni moyens contentifs. Cependant on peut être obligé de recourir à un traitement médical contre l'inflammation de Tos, ou contre des douleurs et une ostéite consécutives krenfouçure.

Les courbures des os s'y manifestent même en sens inverse de leur courbure naturelle, dans les os du crâne, dans les côtes, dans les os de l'avant-bras, de la cuisse, etc., par suite d'un coup, d'une chute, etc. Méconnues et niées au commencement de ce siècle, elles sont prouvées aujourd'hui par une multitude d'observations cliniques et anatomiques de Glaser, vers 167 Z (in Sepulchrei, t. IJI, p. 424. Lugd. 1700); de Camper, vers 1765; de Bonn {Descrip. ossium morbi hoviani, 1783, n" 185); de F. Thierry (Thèse de 1805, n°3Zi9); deJurine,au commencement de ce siècle, et, depuis, par celles de Hart, Johnson, Champion, Gampaignac, etc.); par les expériences cadavériques de M. MalgaignCj que j'ai répétées, et qui m'ont réussi, comme à lui, si fréquemment, que je suis aussi trèsétonné de trouver ces courbures si rares sur le vivant, quand on les produit à tout instant sur le cadavre, même chez l'adulte. Ces lésions se rencontrent le plus souvent dans la deuxième enfance. La courbure des os est plus ou moins considérable, et la solution de continuité du tissu répond "a la convexité. On reconnaît ces fractures à une mobilité obscure non suivie de déplacement. Le redressement n'est guère praticable que pour les os longs. Le redressement complet est, en général, très-difficile, malgré une extension et des pressions fortes; mais la pression continue par un

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bandage y parvient avec le temps. A moins qu'une réduction parfaite ne soit indispensable, que le malade ne la réclame vivement, il ne faut point porter les efforts au point de fracturer l'os en voulant le redresser. D'ailleurs, pour limiter la rapidité et retendue du mouvement de redressement, il faut en appliquer la courbure sur un plan uniforme solide, garni d'un tapis plié en plusieurs doubles, et plus épais au niveau de la concavité ou au-dessus et audessous de la convexité de la fracture, suivant qu'on applique l'os sur le plan par sa concavité ou sa convexité.

Les fêlures^ qui sont des fractures ordinairement incomplètes, à fragments toujours immobiles^ remarquées de toute antiquité sur les os larges du crâne surtout, et, depuis longtemps, sur les os longs et sur les os courts, sont niées avec des restrictions obscures ou mal précisées par J.-L. Petit, Louis, Boyer, Sanson, comme nous l'avons dit, p. 3/i3. Mais ces auteurs ne paraissent nier réellement que l'existence de fractures longitudinales complètes des os longs. Toujours est-il que les fêlures longitudinales des os longs ne sont niées maintenant par personne. Je dis plus, la fracture longitudinale complète, me paraît même prouvée par la fig. 7, pi. XII, de la thèse du concours de pathologie externe, par M. Cloquet. (Voy. ma PL VIII, fig. Il, b, c, e.) Mais une pareille fracture est certainement fort rare. Très-variées dans leur direction et dessinant des figures très-diverses quand elles sont multiples, ces fêlures s'accompagnent de contusion, de commotion, d'épanchement, d'infiltration de sang plus ou moins considérables, parfois, primitivement ou plus tard, de gonflement local, de douleurs vives primitives ou consécutives, de chaleur à la région qu'elles occupent, de fièvre, de suppura-

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. hkl

tion profonde intra-osseuse, et d'accidents région naires variables qui peuvent amener la mort. Mais il leur arrive aussi de guérir spontanément, sans accident. Elles n'exigent qu'un traitement médical anliphlogistique, proportionné par son activité à l'intensité du mal, lorsqu'il survient des symptômes locaux de phlegmasie, mais jamais de réduction ni de contention. Celle-ci serait indiquée, cependant, s'il s'agissait d'une fracture longitudinale légèrement mobile, comme pouvait l'être celle observée [)ar M. Cloquet. Dans ce cas, un bandage spiral, appliqué de bas en haut sur la jambe et la cuisse, aurait rempli l'indication. Cette indication proviendrait alors de ce qu'on aurait h traiter une vraie fracture complète, et non une fêlure.

Décollements épiphysaires. — Solutions de continuité entre l'épiphyse et la diaphyse des os, sans ou avec solution de continuité, d'une portion plus ou moins épaisse ou circonscrite du tissu osseux.

Elles ne s'observent guère que dans l'enfance, la jeunesse, et sont produites parles mêmes causes que les fractures. ~~ On les rencontre surtout aux grands os, au fémur, à l'humérus, au tibia, aux cartilages costaux, sterno-costaux, inter-sternaux, etc. Ordinairement elles sont transversales ou peu obliques, et en rave. Elles offrent peu de déplacement, peu de chevauchement, et le déplacement se fait le plus souvent suivant l'épaisseur. La consolidation en est aussi mal connue que beaucoup d'autres points de leur histoire générale, et parce qu'elles sont bien plus rares que les fractures, et parce qu'elles leur ressemblent assez pour qu'on n'ait pas cru devoir les étudier avec soin, et parce qu'on les traite par des moyens analogues à ceux des fractures. Aussi, je ne m'y arrêterai pas plus longtemps et renverrai le lec-

teiir à l'histoire générale et particulière que M. Rognetta en a donnée dans la Gazette médicale en 183A, puis au Traité des fractures de M. Malgaigne.

Fractures articulaires. — Celles-ci seront mieux placées à la suite de l'arthrite, parce qu'elles se compliquent de cette affection, qui les rend très-graves, et que le traitement est subordonné à l'arthrite surtout.

Fractures compliquées de lésions physiques. — Ces fractures peuvent être compliquées de contusion considérable, de coupures, de perforations avec issue de fragments.

Les fractures avec contusion considérable sont accompagnées d'infiltrations et d'épanchements sanguins diiticiles a résorber, et sont très-exposées au phlegmon, au phlegmon érysipélaleux, diffus et suppurant: on les reconnaît aux caractères des fractures et aux caractères de la contusion indiqués ailleurs. Elles sont graves, et réclament des moyens exposés aussi à l'article des Fractures et a l'article de la contusion.

Les fractures, accompagnées de coupure, sont rares et ne sont guère produites que par un instrument lourd et peu tranchant, comme un sabre, une hache mal affilés. Elles s'accompagnent aussi de la douleur cuisante des plaies, d'hémorragie, parfois d'infiltration sanguine dans le membre. Par suite de la douleur de la plaie, la fracture peut se compliquer encore de tétanos; par suite d'infiltration sanguine, elle peut s'accompagner de phlegmon, de suppuration, de gangrène, et même être suivie de mort par perte de sang, par une suppuration longue, par diathèse purulente, par gangrène. Ces fractures, reconnaissables aux caractères des plaies décrites, t. 11, et des fractures exposées dans ce volume, peuvent être peu

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graves si elles ne communiquent pas avec la plaie, très-graves dans le cas contraire. Elles ont un traitement peu spécial, c'est celui des plaies et celui des fractures. Comme plaie, on les couvre de linge cératé, de charpie, de compresses; on y applique des agglutinatifs quand elles sont peu contuses et peuvent se réunir immédiatement. Comme fracture, on les enveloppe d'un appareil, mais peu serré. Dans l'antiquité et dans le moyen âge, on faisait parfois dans l'appareil un trou carré vis-à-vis de la plaie, pour la panser sans lever le bandage et sans s'exposer à communiquer des mouvements à la fracture. La malpropreté que cela entretenait dans l'appareil, les gonflements œdémateux et érysipélateux qui en résultaient quelquefois, avaient fait abandonner les appareils fenêtres; mais on y revient depuis qu'on se sert des bandages inamovibles. Les accidents qui, comme les hémorragies, le tétanos, le phlegmon, la suppuration, etc., peuvent compliquer encore la plaie, sont, en outre, traités, comme il a déjà été dit à leur article, t. II. Parfois môme le traitement de l'accident l'emporte sur celui de la fracture. Ainsi, dans le cas de sphacèîe, on peut être obligé d'amputer au-dessus de la fracture, et il ne reste plus qu'une plaie d'amputation à traiter.

Les perforations des téguments avec issue des fragments sont ordinairement produites par des chutes sur les mains, sur les pieds, sur les genoux, quelquefois par le poids du corps pesant sur le membre inférieur, qu'un coup de pied de cheval, un coup de feu viennent de briser brusquement. Mais, pour qu'un fragment puisse traverser la peau, il faut, en général, qu'il soit un peu oblique, pointu, et que la force qui le pousse soit violente. Le fragment est

alors plus ou moins saillant , étroitement embrassé par la peau, et si étroitement parfois, qu'on a peine à le réduire sans débrider l'ouverture de la plaie. Il est vrai qu'alors le véritable obstacle à la réduction n'est pas tant dans l'étroitesse et la constriction de la plaie que dans les muscles convulsivement contractés. Ce n'est pas le diagnostic qui est embarrassant dans un cas pareil. Le traitement rationnel est cependant assez simple. 1° Combattre les contractions spasmodiques par la situation la plus commode pour le membre malade, par des cataplasmes sédatifs, par les opiacés à l'intérieur, par les antiphlogistiques et la diète, si déjà la région fracturée est chaude, rouge, gonflée, douloureuse, et qu'il y ait accélération du pouls, puis attendre. 2" Au bout de quelques jours tenter la réduction doucement, sans violence, sans machines, sans les leviers de fer employés par les Grecs 5 si on ne réussit pas, réséquer l'os saillant dans une étendue suffisante pour le réduire, et, après, traiter la fracture comme les fractures sans issue de fragment, jusqu'à gnérison.

Les fractures très-mobiles, suit par suite d'un chevauchement qu'on ne peut faire entièrement disparaître, soit parce que, la fracture étant en même temps transversale, les deux fragments ne se touchent que par leur surface cylindrique, soit parce que la fracture est très-comminutive, ne guérissent que difficilement. On les reconnaît à la mobilité de leurs fragments et à la lenteur de leur consolidation. Quand l'inflammation et la sensibilité locales sont modérées, il faut essayer une constriction plus forte que dans les autres cas et la continuer tant que le malade peut la supporter sans souffrance. Ce moyen est capable d'augmenter la sécrétion des sucs ossifiants, d'accélérer la formation du cal et de le rendre plus solide. Une constric-

tion peut aussi causer des accidents ioflammatoires dangereux, mais c'est au chirurgien à savoir s'arrêter à propos dans ses efforts.

Fractures mal consolidées, ou cals difformes. — Je ne parlerai ici que du cal des os longs et d'abord du cal extérieur ou visible à l'extérieur.

Causes. — Extrême obliquité, forme irrégulière, direction spiroïde, forme dentelée, pointue, comminutive des fractures, déplacements qui empêchent un rapprochement exact des fragments, appareil insuffisant pour les maintenir rapprochés, indocilité du malade, incurie du chirurgien, etc.

Les vices du cal sont si variés, qu'il est difficile d'en tracer une description générale. J'en parlerai donc brièvement. 1° Tantôt le cal est infléchi, anguleux ou courbe, parce que l'os a été maintenu infléchi ; 2° tantôt il est chevauchant, parce que les fragments se sont consolidés dans un état de chevauchement; 3° tantôt le cal est antéro -postérieur, parce que les fragments sont déplacés d'avant en arrière dans leur épaisseur, comme on le voit souvent au corps du fémur 5 4° tantôt il est latéral.^ parce que les fragments sont en partie déplacés latéralement; ce cal est rare, parce que les muscles extenseurs et fléchisseurs, vers lesquels se portent ordinairement les fragments, sont placés en avant ou en arrière de l'os; 5° tantôt le cal est forrfu, parce que l'un des fragments est déplacé par rotation ; 6° tantôt il est multiple ei résulte de la réunion toujours plus ou moins irrégulière de plusieurs fragments; 7° tantôt il est hérissé d'une ou plusieurs pointes de fragments qui irritent les chairs ; 8° tantôt il est très-gros^ parce qu'il est entouré de beaucoup de sécrétions ossifiantes; 9° tantôt il a lieu par pénétration d'un os dans l'autre; 10" tantôt par tassement d'un ou plusieurs fragments les uns sur

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011 contre les autres; 11" tantôt enfin il est conjugant et soude des os conjugués comme ceux de l'avantbras. Le cal normal diffère de ces cals vicieux en ce qu'il est légèrement renflé, fusiforme, ou n'offre pas même de renflement circonférentiel , de nodus, de virole, car la fameuse virole n'est pas autre chose. Le cal intérieur des os longs présente la cavité médullaire de chacun des fragments plus ou moins pleine ou bouchée de tissu celluleux ou compacte. En général, les cavités médullaires sont bouchées, dans l'étendue de la longueur de la fracture, par du tissu spongieux ou celluleux; parfois on y trouve un diaphragme, une cloison peu épaisse, compacte, oblique ou transversale, sans interruption. Quelquefois la cloison a des lacunes. Je n'ai jamais rencontré de cheville, de bouchon compacte de plus de 3 centimètres. Les cavités sont en général bout à bout, dans les cals anguleux ou courbes, ou bien l'une est fermée à son extrémité par la circonférence et la paroi compacte de l'autre fragment. Leur direction se croise généralement au contraire dans les cals chevauchants et elles sont séparées par une cloison compacte de nouvelle formation dans les fractures obliques; elles sont parfoisferméesau bout par du tissu compacte ou du tissu celluleux nouveau, plus rarement ouvertes à leur extrémité, ou même dans leur circonférence par un trou extérieur. Elles sont séparées par les parois compactes des fragments dans les fractures transversales chevauchantes, et même par du tissu celluleux de nouvelle formation entre les os croisés et chevauchés. Dans les cals torses, fusiformes, réguliers, les cavités médullaires se suivent, mais pleines de tissu celluleux. Quand les cavités se suivent, il y a parfois un rétrécissement, un détroit plus ou moins long, de 2 à 10 centimètres (Mus. Dnpuytren), suivant la longueur de la frac-

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. k^O

ture. Y a-t-il eu géuéralement un travail de résorption dans ces cals «elluleux? Je le crois, parce que une ossification naturelle ne me paraît jamais primitivement aussi raréfiée.

Les cals difformes gênent plus ou moins les attitudes, les mouvements et la sensibilité des membres. Les cals très-infléchis, très-chevauchants des membres inférieurs, nuisent beaucoup à l'attitude debout, à la marche, à la course, etc., en raccourcissant un des membres. Les cals épais sont souvent une cause indirecte de douleur, par exemple par la pression, lorsqu'on croise la cuisse fracturée sur l'autre. Un cal tordu, dans le fémur, gène la marche. Les cals multiples, hérissés ou très-gros, sont aussi des causes de souffrance dans certains mouvements, dans des cas de circumpression.

Un cal vicieux est généralement facile à reconnaître. Celui qui échapperait à l'œil et surtout au toucher d'un chirurgien attentif, et dont le malade n'aurait point à se plaindre, pourrait bien passer pour un cal non vicieux et régulier. Bien que les divers modes du cal puissent réclamer, quand ils sont encore mous, des opérations comme le redressement, plus tard, quand ils sont durs et solides, ils ne réclament plus les mêmes secours. Je suis toujours étonné de voir que des hommes du mérite de ceux qui ont traité cette matière se soient à peine aperçus qu'à des modes de conformations divers il fallait absolument opposer des manœuvres diverses, et que c'est même en partie ce que fait le bon sens, en sorte que la pratique particulière est alors plus avancée que la science. On trouve pourtant quelque chose à ce sujet dans le Traité des fractures de M. Maigaigne.

En général, ce que Ton nomme le redressement du

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cal convient à la plupart des difformités du cal quand il est encore tendre, fragile ou mou, et plie sous les efforts des mains. C'est à ces qualités et non à son ancienneté qu'il faut en juger. Le redressement serait impossible sans rupture, si le cal était ferme et dur, et serait nuisible pour un cal gros, pour un cal par pénétration du fémur, par tassement de la tète de l'humérus, etc. ; quant aux autres méthodes, elles ne peuvent être utiles que dans quelques difformités du cal.

Le redressement consiste à étendre le cal ou le membre fracturé : 1» par des tractions longitudinales à l'os, appliquées aux extrémités du membre, en sens inverses, et 2" par des pressions. Pour que les traclions aient quelque efficacité contre un cal vicieux et solide, il faudrait employer des puissances mécaniques dangereuses pour les parties molles, qu'elles pourraient contondre ou déchirer parleur intensité. Quant aux pressions, elles doivent être modérées par un appui, comme des coussins placés du côté opposé à celui où porte la pression, afin que le cal ne se brise pas brusquement, mais successivement et graduellement, s'il doit se fracturer dans une partie ou la totalité de son épaisseur.

On peut essayer même de redresser aussi un cal difforme et ferme, par la rupture, quand il est anguleux, mais non quand il y a un chevauchement considérable, ou quand le cal est tordu, multiple, hérissé, très-gros, par pénétration, par tassement. Pour parvenir au résultat, il faut toujours préférer à l'usage des mains une machine composée d'étuisferrés, solides, rembourrés, qui embrassent exactement le membre au-dessus et au-dessous du cal, et soient redressés ou étendus l'un sur l'autre, au moyen d'une vis de rappel. Une machine construite sur ces principes agit graduellement et no!! par secousses, comme les forces humaines des

maios et du corps. Les succès obtenus par Bosch, avec sa machine à vis de pression, rapportés par OEsterlen (Sur la rupt. du cal, trad. par Maurer) prouvent ce qu'on peut obtenir d'une machine bien faite et employée à propos.

On a proposé et exécuté la section transverse du cal, et surtout du cal anguleux, mis à nu par une incision préliminaire des téguments et des parties molles. Il faut, pour se décider à cette opération dangereuse, que le malade en ait grand besoin, qu'il la réclame très-vivement et qu'on ne rencontre pas trop d'obstacles dans l'épaisseur des parties molles qui recouvrent le cal, car ces solutions de continuité sont plus graves qu'une fracture compliquée de plaie suppurante.

On a également pratiqué une résection triangulaire, cunéiforme, sur des cals anguleux ou convexes, mis à nu par l'incision transversale des chairs; on a emporté ensuite la convexité ou l'angle saillant de l'os en enlevant transversalement, avec la scie, une pièce triaognlaire ou cunéiforme, dont la base est tournée en avant ou en dehors vers la convexité, et le sommet en dedans vers la concavité ou l'angle rentrant du cal. Après cette ablation, qu'on pourrait faire à la rigueur, dans certains cas, avec une scie, et par deux petites incisions latérales anguleuses de la peau, comme celles que l'on veut pratiquer au cal, et sans couper les parties molles qui le recouvrent pour scier l'os, il faut redresser doucement le reste de l'épaisseur, au risque de le casser, pour le traiter ensuite comme une fracture compliquée de plaie. On s'est même borné à exciser simplement le bout des fragments en sciant le cal à demi, puis le coupant à coups de ciseau et de marteau. (Voyez dans OEsterlen, Sur la rupture du cal). Je ne cite pas cet exemple comme un

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modèle à suivre : c'est de la barbarie du moyen âge, de la chirurgie téméraire et brutale qu'il faut, au contraire, repousser.

En résumé, il peut être indiqué de chercher à réformer le cal des os longs, et il est des modes auxquels on ne doit jamais toucher. On peut tenter le redressement du cal infléchi, sa rupture, très-rarement sa section et sa résection triangulaire, et seulement après l'insuccès des deux premières méthodes; le redressement du cal clievauché et tendre, mais non saruplureqnSiUà il est solide. 11 n'y a rien à faire pour les cals antéro-postérieur, latéral, torse, double, multiple. Le cal hérissé réclame spécialement l'excision de sa pointe quand elle fait soufTrir et qu'on la distingue assez bien pour être sûr de l'exciser, en la mettant à nu par une incision çt l'attaquant avec une tenaille incisive, un ciseau, etc. Un gros cal doit généralement être respecté 5 même règle et plus absolue encore pour les cals enfoncés ou par pénétration, par tassement, et surtout pour les cals ovoïdes, réguliers. Il n'y a aussi rien à faire pour le cal conjugant, si ce n'est peut-être pour celui de l'avant-bras, empêchant de travailler un malade qui a besoin de travailler pour vivre.

Fractures non consolidées ou pseudarthroses. Nous avons déjà vu qu'elles sont la suite de causes très-variées qui viennent de l'individu, comme upe diathèse, une constitution maladive, l'épuisement par hémorragie, par allaitement, la grossesse, le défaut de nqurriture suffisante ou saine, l'indocilité des malades qui re^ muent sans cesse le membre fracturé, l'incurie du chirurgien qui en fait autant par des pansements trop répétés ou sans précaution, etc. (Voyez ci-devant, p, 358, et MalQaigne, p. 137, etc.) Ajoutons certaines dispositions iocales, l'obliquité des fragments, leur écartement, l'interposition des corps étrangers,

DiVlSlON DES OS, PLAIES ET FRACTURES. Zj57

une morbiformation de l'os au niveau de la fracture, comme un cancer, des hydatides, etc. Une inflammation locale de l'os, au niveau d'un cal solidifié, peut en amener le ramollissement par ostéite ramollissante, comme j'en ai cité un cas p. 126.

Les fractures non consolidées ou dont le cal s'est ramolli offrent plusieurs dispositions : 1° tantôt les fragments sont plus ou moins rugueux sur les surfaces de la cassure et ne tiennent ensemble que par les chairs et un tissu cellulaire lâche, c'est unepseudarthrose lâche; 2° tantôt ils sont unis par du tissu fibreux, lâche ou serré, c'est une pseudarthrose fibreuse; 3° tantôt ils sont indurés et éburnés, par une induration consécutive à leur inflammation, et unis par une sorte de capsule fibro-séreuse, lubrifiée à l'intérieur par une espèce de synovie, c'est une pseudarthrose in." durée; li° tantôt ils sont encore revêtus d'une sorte de cartilage, c'est une pseudarthrose sy^iovio-cartilagineuse.

Mais remarquez, pour le traitement, que ces fausses articulations sont plus ou moins lâches, mobiles et douées de mouvements doux ou rudes. Ces caractères pourront nous servir à soupçonner avec plus ou moins d'exactitude la disposition de la pseudarthrose. Celles qui sont très-lâches, dont les fragments sont très-écartés, n'appartiennent ordinairement ni aux ligamenteuses, ni aux éburnées, ni aux synovio-cartilagineuses. Celles à mouvements rudes appartiennent plutôt aux éburnées; celles à mouvements doux, plutôt aux synovio-cartilagineuses. Je ne puis rien dire de plus précis.

Le traitement doit varier suivant les efifets des moyens à employer. 1" Le moins grave et le premier à mettre en usage, c'est de mieux contenir la fracture qu'on ne l'a fait, c'est de la tenir dans un état d'ex-

458 DIVISION DES os, PLAIES ET FRACTURES.

tension plus exact, si les fragments chevauchent, et, en même temps, de bien nourrir le malade s'il n'y a pas de contre-indication. Ce serait le cas de s'opposer à tout mouvement du malade dans son lit, pendant un certain temps, soit à l'aide de surveillants, de lacs ou de cages en fil de fer, pour le corps et les membres, proposés par M. Bonnet.

2° Les vésicatoires, la cmitérisation et la caustication me paraissent trop incertains, et les dernières trop dangereuses ou impuissantes pour les recommander dans une fausse articulation sous-cutanée.

3° Bien que le frottement des fragments par la force des mains, par la marche, paraisse avoir réussi à Derrecagaix, à Kirkbride, à White, etc., ce moyen ne se recommande que par sa simplicité et la facilité qu'on paraît avoir à graduer l'irritation locale, et à la calmer par les antiphlogistiques, au besoin.

li° S'il est très-facile de passer un selon à travers une pseudarthrose lâche, il est souvent impossible de le passer à travers celles qui sont serrées, qu'on se serve d'une aiguille forte ou faible, d'un trois-quarts rond ou plat, et lors même, quelquefois, que l'on fait une incision sur la pseudarthrose, comme Physick (Wardrop, Trans. méd. chir,, t.V, p. 358). D'ailleurs, ce moyen dangereux a causé plusieurs fois la mort, dans les pseudarthroses des grands os, et y a été souvent sans succès.

5° La ligature ne peut s'employer facilement dans les pseudarthroses serrées. I.es succès obtenus par Sommé, son inventeur, par Seerig, ne me rassurent pas. On peut blesser des artères assez volumineuses. Cependant cette opération peut être heureusement employée, si l'on échappe au péril de léser un vaisseau important. Elle devra l'être plus souvent si l'on n'en fait usage que pour des fausses articulations

très- lâches, où l'on peut presser les parties molles inter-articulaires entre les doigts, et sentir parfois des battements qui permettent de comprendre l'artère dans la ligature.

Dans tous les cas, je modifierais le procédé de Sommé. Au trois- quarts droit je préférerais une aiguille émoussée et courbe, armée d'un fil de soie fort ; je ferais une première piqûre à la peau avec une lancette; je contournerais l'os, autant et aussi exactement que possible, d'avant en arrière, en passant par la piqûre, je ferais ressortir mon aiguille par une deuxième piqûre, je l'amènerais au dehors avec son fil, je la plongerais ensuite d'arrière en avant dans la seconde piqûre, pour lui faire contourner la pseudarthrose, en sens inverse, en embrassant autant que possible les seules parties molles intermédiaires aux fragments et ressortant par la première piqûre, puis j'étranglerais autant que je le pourrais, au moyen d'un serre-nœud porté aussi profondément que possible dans la première plaie, les parties molles inlerarliculaires de la pseudarthrose et l'artère, s'il y en avait une dont j'eusse senti les battements.

6° La résection de l'un ou des deux fragments, proposée par White, en 1760, pour l'humérus, consiste à découvrir la solution de continuité }>ar une incision, à dégager un ou les deux fragments pour pratiquer l'excision. On peut, par cette opération, guérir le malade, mais on peut lui faire courir de grands dangers, entraîner même sa mort, surtout en opérant sur l'humérus, sur le fémur.

7° L'amputation, si le malade était obligé de sacrifier son membre, serait probablement moins grave, parce qu'on ne serait pas forcé de scier l'os ou les os supérieurs; qu'il suffirait de désarticuler la pseudarthrose, d'eu couper, au besoin, seulement une

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pointe, avec une tenaille incisive, et de garder assez de peau pour fermer la plaie.

8° Tirera-t-on un avantage réel de la suture des fragments pour les fixer et les obliger à se réunir?

Soins consécutifs à la consolidation. — Les fractures consolidées, on doit d'abord s'en assurer en cherchant doucement d'abord, plus fortement ensuite, à plier le cal et à lui imprimer des mouvements, avec les mains appliquées immédiatement, l'une au-dessus et l'autre au dessous. Si l'on acquiert par ces manœuvres graduées avec prudence la certitude de la fermeté du cal, ce n'est pas une raison pour autoriser le convalescent à faire immédiatement usage de son membre 5 on doit au contraire l'en détourner, parce que la solidité du cal pourrait être insuffisante; il faut le soutenir encore avec un bandage, car on a vu des fractures se reproduire des mois, des années après. C'est d'autant plus nécessaire que les capillaires d'un membre fracturé, ayant perdu, par suite du repos, l'habitude de résister au poids du sang, s'engorgent et laissent le membre s'œdématier. l.es membres guéris d'une fracture ont toujours en outre plus ou moins de tendance à souffrir par le froid humide, et se traitent avec succès comme les douleurs rhumatismales (Voyez t. I, p. 175; t. Il, p. 690). Les jointures les plus voisines de la fracture, surtout celles qu'on a violentées par les extensions et la com-^ pression de la réduction et de l'extension, ou simplement tenues dans une immobilité prolongée, sont ordinairement affectées d'une rigidité plus ou moins considérable, que M. Tessier, de Lyon (^Gaz. méd., 1841), a vu quelquefois coïncider avec des lésions intra-arliculaires graves : un épanchement sanguin considérable 5 des ulcérations plus ou moins profondes et étendues des cartilages, avec injections au-

tour, ou des décortications de ces lames diathrodiales ; des adhérences avec fusion de deux cartilages superposés; des injections de la synoviale; des engorgements des ligaments et du tissu cellulaire-, des ankyloses fibreuses. A cette liste, ajoutons des rétractions synoviales, ligamenteuses, cellulaires, devenues parfois fibreuses. Jusqu'à quel point les lésions observées par M. Tessier sont-elles fréquentes? quelles en sont précisément les causes? On ne le sait pas. Les simples raideurs articulaires paraissent dues à la rétraction graduelle des parties molles, que les mouvements ne distendent plus, et cèdent aux mouvements mécaniques ou passifs de flexion et d'extension alternativement imprimés aux jointures. Aussi doit^ on y avoir recours, non-seulement après, mais même avant la consolidation des fractures, il est évident que l'on doit les faire alors de temps en temps, mais avec beaucoup de précaution, pour ne pas retarder la formation du cal. Les raideurs disparaissent surtout par l'exercice habituel et forcé de la jointure, mais les malades s'y prétesit souvent difficilement^ parce que ces exercices sont très-douloureux. (Voyez plus bas Ankylose.)

Historique des fractures et des plaies des os.

Pour prendre une exacte idée des progrès de la chirurgie en Grèce au temps d'Hippocrate, il faut lire attentivement le livre des fractures. On y trouve avec étonnement les principes fondamentaux de notre chirurgie 5 j'en vais donner un extrait abondant d'après la traduction de M. Littré (t. III).

« Le médecin doit, pour les luxations et les fractures, faire, autant qu'il est possible, les extensions dans l'attitude naturelle du membre (p. 413). »

« L'attitude naturelle est différente, suivant les ac-

lions à accomplir, et, dans le même travail, il peut arriver qu'autre soit la position naturelle du bras droit, et autre celle du bras gauche (p. l\'2i).

Fractures simples. — De r avant-bras. —^ « Il faut, pendant l'extension, opérer la coaptaiion, en appliquant les éminences des mains, puis oignant les membres avec du cérat, dont la quantité ne sera pas telle qu'elle fasse glisser les pièces de l'appareil, mettre le bandage, de manière que (pour les fractures de l'avant-bras, par exemple) la main soit non au-dessous du niveau du coude, mais un peu au-dessus, afin que le sang n'afflue pas dans l'extrémité et soit intercepté. Ensuite on applique la bande (la première) dont on place le chef sur le lieu de la fracture... Après y avoir fait deux ou trois tours, on gagne par des tours de bande le haut du membre, afin de couper les avenues du sang, et l'on s'arrête là. La première bande ne doit pas être longue. Quant à la seconde, il faut en jeter !e chef sur le lieu de la fracture, n'y faire qu'un seul tour et puis gagner le bas, serrant moins et espaçant davantage les tours, de sorte qu'elle suffise à revenir, elle aussi, k l'endroit où l'autre a fini. Après cela, on placera en long des compresses enduites d'un peu de cérat, car elles en deviennent plus souples et s'appliquent mieux; ensuite on les fixera avec deux bandes qui marcheront en sens inverse, l'une s'enroulant de gauche à droite, et l'autre de droite à gauche, et généralement on commencera d'en bas pour aller en haut, quelquefois aussi d'en haut pour aller en bas. On jettera aussi quelques tours lâches autour du carpe, par-ci, par-là. Pour ce premier pansement, il suffit de deux pièces de bandes, c'est-à-dire de deux bandes, longues de trois, quatre, cinq ou six coudées, et larges de trois, quatre, cinq ou six doigts. »

En définitive voilà quatre bandes spirales l'une sur

DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES. /t63

l'autre, qui sont le principe du bandage spirale. Mais c'est un vice d'appliquer la deuxième bande de haut en bas parce qu'elle repousse les fluides et favorise l'œdème dans la partie inférieure et terminale du membre.

5. «Vous connaîtrez que le pansement est bien.... si, interrogé sur la compression qu'il éprouve, le blessé répond qu'il est en effet comprimé, mais modérément, et qu'il l'est surtout à l'endroit de la fracture,... si, le jour du pansement et la nuit suivante, il se sent serré davantage, et s'il survient à la main un peu de tuméfaction molle... Vers la fin du deuxième jour, il doit se sentir moins serré, et le troisième vous devez trouver l'appareil relâché. Au troisième jour vous ôterez le bandage; puis, ayant fait l'extension et la coaptation, vous le réappliquerez... et serrez un peu plus que la première fois» (p. Zi35). D'ailleurs comme précédemment.

« A chaque nouveau pansement, il faut augmenter le nombre des bandes. Au troisième jour de ce nouveau pansement (c'est-à-dire au cinquième depuis le premier), l'appareil doit paraître relâché au malade. Alors on l'ôlera et on le réappliquera » (A37).

6, « Au troisième jour de ce nouveau pansement, c'est-à-dire au septième depuis le premier, si la déligation a été bien faite, la main (pour les fractures de l'avant-bras, par exemple) présentera, il est vrai, un gonflement médiocre, mais le membre bandé sera trouvé de plus en plus mince et dégonflé à chaque pansement, et, au septième jour, tout-à-fait dégonflé. — (Préjugé ridicule de l'antiquité en faveur de certains nombres, 3, 7, etc.) — S'il en est ainsi, vous ferez la coaptation et vous appliquerez les bandes comme pour recevoir les attelles, serrant un peu plus que précédemment, à moins qu'une plus grande douleur ne

Zl6/t DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

soit causée par la tuméfaction de la main. Après, vous mettrez les attelles autour du membre, et vous lès comprendrez dans des liens assez lâches pour que, tout étant maintenues, les attelles ne contribuent en rien à la compression du membre » (p. h?>9). — Aussi, ajoute-t-ii un peu plus bas, il faut, de trois en trois jours, assujétir les attelles avec beaucoup de ménagement, »

7. « Si vous reconnaissez que la position de l'os a été suffisamment rectifiée dans les premiers pansements, si aucune démangeaison ne tourmente le blessé, si la présence d'ulcérations n'est pas soupçonnée, s'il n'y a pas de battements, il faut laisser le membre dans les attelles jusqu'au-delà de vingt jours-, il en faut environ trente, en somme, pour la consolidation des os de l'avant-bras 5 mais il n'y a rien de fixe-, grande est la différence entre les constitutions et les âges... Vous réappliquerez l'appareil, serrant un peu moins, employant moins de bandes qu'auparavant; puis, de trois en trois jours, vous lèverez l'appareil... régime peu sévère,.. La doctrine que je viens dt exposer est comme la loi qui règle la cure des fractures » (p. khi).

8. Fracture du bras. « Si le médecin ayant étendu le bras y applique le bandage dans cette position, la chaire musculeuse du bras se trouvera dans l'extension sous l'appareil; puis le blessé, ainsi pansé, jïéchissant le coude, la chair musculeuse du bras prendra une autre position » (p. M5).

13. En général, deux hommes suffisent pour la réduction. S'ils ne suffisent pas, il est facile de rendre l'extension plus efficace. Il faut pour cela des leviers en bois qu'on fixe au pied et à la tête du lit pour agir en sens inverse, en s'appuyant dans un trou du sol ou dans un moyeu de roue (p. 463, 465, etc.), ou sur le bout d'une poutre couchée sous le lit, ou avec des

manivelles placées à la tête et aux pieds du lit. « Le meilleur pour l'homme qui exerce la médecine dans une grande ville, c'est d'avoir un instrument fait exprès, qui présentera toutes les forces nécessaires à l'extension et à la réduction des os, tant fracturés QUE LUXÉS » (p. Zi67).

là. « Quand l'extension est poussée assez loin, il est facile d'opérer la réduction, car l'extrémité articulaire est portée en droite ligne au-delà de son ancienne position... La réduction faite, on placera, si cela est possible, le bandage, le membre étant dans l'extension. Si ies liens en empêchent, on les dénouera, et on tirera sur le membre jusqu'à ce que le bandage soit placé. Les bandes seront appliquées de la même manière que pour les fractures; les chefs en seront jetés (placés) sur le lieu où l'os est luxé; les premiers tours et le plus grand nombre de tours seront placés sur le même lieu, les compresses les plus nombreuses y seront fixées, et la compression y sera surtout exercée. Il faut aussi porter le bandage beaucoup au-delà de la luxation (p. ài''7). Rien n'empêche de renouveler le pansement le troisième jour, mais rien n'y oblige » (p. A69.)

15. Fracture de la jambe (p. /i71) : « Dans la fracture non compliquée de plaie des deux os de la jambe, il est besoin d'une extension plus forte... Les extensions faites avec des aides suffisent encore, car d'ordinaire c'est assez de deux hommes vigoureux.... Vous appliquerez le bandage, la cuisse et la jambe étant dans l'extension, qne! que soit celui des deux membres que vous pansiez (p. 471) ... Le même mode ne convient pas à la jambe et au bras (p. 171). Il est impossible, en effet, que le coude reste longtemps étendu, par la raison que c'est non pas cette position,

m* MONOGR. 30

mais la flexion qu'il a l'habitude de prendre.... Mais la jambe, quand on marche et quand on est debout, est habituée à être étendue, tantôt complètement, tantôt à peu près... Si l'extension pratiquée par des aides est suffisante, ii ne faut pas se donner une peine inutile (p. /i73). Il est absurde de recourir à des machines quand il n'en est pas besoin; mais si l'extension faite par des aides n'est pas suffisante, on emploiera parmi les moyens mécaniques celui qui conviendra » (p. 475).

16. « Après la réduction, on appliquera le banbage, le membre étant dans l'extension... Les bandes seront beaucoup plus nombreuses qu'au bras... Le membre sera posé sur quelque chose d'égal et de mou, de manière qu'il ne s'infléchisse dans aucun se;.? . Ce qui convient le mieux, c'est de mettre sous la jambe un coussin de lin ou de laine point dur, oii i on fera un creux longitudinal dans le milieu. A l'égard des gouttières qui se placent sous la jambe, je ne sais si je dois conseiller d'en user ou de s'en abstenir » (p. 475).

19. Fracture du fémur. — « Si la force de l'extension avait mis un intervalle entre les deux bouts de l'os, et si, dans cet état, on plaçait l'appareil, l'appareil ne pourrait exercer une action capable de les maintenir éloignés, il faudrait tirer avec vigueur et constance, sans rester aucunement en deçà du nécessaire. Il y a honte et dommage à rendre îa cuisse trop courte. Extension suffisante, réduction, etc., comme ci- dessus » (p. 483).

21. rt Les gonflements que la compression soulève au jarret ou au pied, ou aiLleurs, seront enduits de cérat, enveloppés de laine... Vous procurerez encore plus vite le dégonflement, si, en enlevant les attelles, vous appliquez immédiatement sur la partie gonflée un bandage roulé à

DIVISION DES OS, PLAIES Eï FRACTURES. 467

bandes nombreuses, commençant par le plus bas (p. ^91) et marchant vers le haut. » — Comment, après cette notion, l'auteur n'applique-t-il pas toutes ses bandes de bas en haut? Il ajoute, cependant(p. -^91) -:«G'estde cette façon que le gonflement sera le plutôt dissipé... mais ce dernier mode ne doit être mis en œuvre qu'autant qu'il y aurait lieu de craindre la formation de phlyctènes ou de gangrène ; or, aucun de ces accidents ne survient si la fracture n'est pas trop comprimée, si le malade ne ia laisse pas pendre, si quelque irritation ne s'établit pas (p. 491). « (Gomment ne voit-il pas que ses bandes, appliquées de haut en bas , concourent précisément à causer ces irritations.)

22. « Une gouttière qui, mise sous la cuisse, ne dépasserait pas le jarret, nuirait... elle n'empêcherait ni le corps, ni la jambe de se mouvoir sans la cuisse, elle exciterait à fléchir le genou.. . celui qui fléchirait le genou ferait nécessairement prendre aux muscles des positions différentes; nécessairement aussi les fragments auraient du mouvement. Le point capital est donc de tenir le genou dans l'extension (p. /ii91), probablement une gouttière qui embrasserait en dessous le membre inférieur, depuis l'ischion jusqu'au pied, serait utile... îi faut donc mettre la gouttière depuis l'ischion jusqu'aux pieds ou n'en pas mettre du tout (p. /|93). — (Cet appareil n'est-il pas le principe de la planchette des caisses à fractures?)

Fractures compliquées.— « Certains médecins ne font ni grand bien, ni grand mal, en pansant la plaie avec quelque mondificatif, du cérat à la poix, etc., qu'ils fixent par-dessus, à l'aide d'un bandage roulé, des compresses imbibées de vin. D'autres emploient un appareil à bandes qui ne comprime qu'au-dessus et au-dessous de la plaie, y causent de l'engorgement,

/l68 DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

une suppuration ichoreuse, de la souffrance, des accidents, etc. » (P. 501.)

26. « Quand i! n'y a pas à craindre la séparation de portions osseuses dans les plaies avec fractures, pansement, comme s'il n'y avait pas de plaie, cérat à la poix, compresses, bandes nombreuses, plus souples et plus douces, relâchées au troisième jour, renouvelées de trois eu trois jours, mais en serrant un peu plus que dans les fractures simples. Pas d'attelles, mais bandes plus nombreuses (p. 505); régime d'autant plus sévère que la plaie est plus grande, plus considérable, qu'il y a issue des fragments » (p. 5o7).

27. «Même traitement pour les ulcérations, les abcès qui viennent sous l'appareil et que l'on reconnaît à la douleur, aux battements, au gonflement, à la rougeur, à la dureté » (p. 507).

28. Exfoliation des os. — « Appareil peu serré, plus souvent renouvelé pour favoriser l'écoulement du pus, pas d'attelles » (p. 513).

29. [Issue d'esquilles, bandelettes séparées^. — « (Ce bandage est le principe du nôtre, dit de ScuUet). »

30. (Extension continue). «Quant aux malades que l'on ne peut traiter par l'un des modes précédents ou suivants, il faut s'attacher à donner une bonne position au membre fracturé, une position droite et élevée (p. 517). Si l'on fait opérer, c'est le cas de faire une extension naturelle et non violente^ à la jambe, au moyen des bourrelets et des tuteurs. » — (Voilà le principe de tous les appareils à extension continue.)

31. « Ceux qui emploient la laine pendant sept jours pour opérer ensuite l'extension , la coaptation et placer des bandes, ceux-là ne paraîtront pas aussi inintelligents. Le moment le plus dangereux de l'inflammation est passé; alors les fragments sont relâchés et

is à réduire. Cependant ce traitement est infé-

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rieur à celui qui se fait tout d'abord par les bandes. Ce dernier mode met au septième jour le blessé hors de l'inflammation et prépare le membre à une contention complète à l'aide des attelles » (p. 529).

Quand les os fracturés et sortis à travers la peau ne peuvent être ramenés à leur place, l'auteur propose des machines, des leviers de fer si nuisibles, que je suis étonné de les rencontrer dans un art si perfectionné. Je les ai déjà blâmés, je ne m'y arrête plus. Je citerai néanmoins les dernières paroles de ce passage pour en laisser apprécier la doctrine et l'inconséquence :

« La résection par la scie de la saillie de l'os est commandée par les conditions suivantes : si elle ne peut être réduite, s'il s'en faut peu qu'elle ne rentre, s'il est possible de l'enlever, si elle cause de l'incommodité et reste dénudée. » Au reste, les os dénudés et secs se détachent complètement (p. 535).

35. Issue de C humérus ou du fémur. « Si VOUS réduisez, il survient ordinairement des convulsions... Les blessés ne sont pas sans chances de réchapper pour n'avoir été soumis ni à la réduction ni à la tentative de réduction 5 ils ont pins de chances quand c'est le fragment inférieur qui est sorti ; ils en ont encore quand la réduction a été opérée, mais beaucoup moins » (p. 537-39), mauvais cas dont il faut éviter de se charger, pourvu qu'on le puisse honorablement! Ne pas réduire, c'est s'exposer à passer pour malhabile; réduire, c'est mettre le blessé plus près de la mort que du salut (p. 541).

Ce/se n'ajoute rien d'important aux appareils grecs, et reste beaucoup au-dessous de ce fameux livre des fractures. Il appbque quatre bandes autour de la fracture, avec des compresses, puis une cinquième au troisième jour, et une sixième le cinquième jour, en

hlO DIVISION DES OS, PLAIES ET FRACTURES.

levant à chaque fois l'appareil. On bassine en même temps la partie avec de l'eau tiède, et avec du vin et de l'huile. On applique après l'inflammation locale passée des attelles de férule tout autour de la fracture (liv. VIII, ch. x). Outre les moyens déjà indiqués, Guy de Chauliac parle de berceaux ou de suspensoirs pour tenir les membres plus fermement , de canons liés d'une cordelette (Traité V, doct. i, ch. i); de fanons, qu'il appelle des sous-tènements ou appuiements de paille, d'attelles employées au nombre de six à sept dans les fractures de cuisse (Traité V, doct. I, ch. 7). Dans ces fractures, il pratiquait l'extension continue au moyen d'un poids tirant sur le pied, par le moyen d'un cordon réfléchi sur une poulie. Du temps de Paré, on commençait toujours par appliquer les bandes hippocratiques, puis de petites attelles d'un demi-pied, par exemple, pour la jambej ensuite des fanons ou torches de paille, dans laquelle on mettait uo petit bâton central, et que l'on enveloppait dans un linceul -, enfin on fixait le tout avec des rubans. Tel fut l'appareil que Richard Hubert appliqua sur la jambe fracturée du célèbre Paré (Paré, liv. XV, ch. xxm). Fabrice d'Aquapendente est en admiration devant les effets des bandes spirales d'Hippocrate. Des chirurgiens se servaient de cartons, il les rejette; d'autres employaient de petits ais tout nus, qu'on nomme attelles 5 il vaut mieux les envelopper^ d'autres avaient recours à des lames souples et minces. On trouve dans Scultet la description et la figure des bandes d'Hippocrate ; mais elles y sont perforées de trous qui doivent répondre à la plaie, afin que l'on poisse la panser sans lever l'appareil. Vers ce temps-là, on nommait Injpodesmides ou sous-bandes celles qui s'appliquaient sur la peau, épidesmides ou sus-bandes celles que l'on plaçait sur

les premières et sur les compresses enduites de cérat dont on les couvrait. H a aussi décrit, expliqué et figuré l'appareil à bandelettes séparées, qu'il a exhumé de ses cendres et tiré de l'oubli profond oiiil était enseveli.

Les principes hippocratiques sont encore trèspurs dans L. Heister. Il emploie à peu près le même nombre de bandes, les applique à peu près de la même manière, place le long du membre des compresses pliées longitudinalement et, par dessus, des attelles qu'il maintient avec des liens. Dans les fractures du membre inférieur, il ajoute deux fanons enroulés dans une pièce de linge, comme nos attelles dans les bords du porte-attelle. Lorsqu'il s'agit d'une fracture oblique de la cuisse, il fait l'extension au moyen d'une serviette passée dans le pli de la cuisse, fixée en haut et en dehors de Faîne, au bord du lit, tandis que le pied reste lui-même attaché au pied du lit, au moyen d'un lacs que l'on applique alternativement au-dessus du genou et des malléoles pour moins fatiguer le malade (Instit. de chir., part. P% liv. II, ch. I, et part. 111% ch. 6 et 7). J.«L. Petit modifie les appareils contentifs mécaniques, il invente une boîte ingénieuse pour les fractures de la jambe, et une attelle extensive à treuil, quia dû contribuer à inspirer à Desaulî, l'idée de prendre ses appuis, ponr l'extension, sur le malade lui-même, plutôt que sur le lit. Bien que ce dernier chirurgien se soit acquis par ses appareils de fracture une immense réputation, il n'en restera que peu de chose dans l'art. Mais c'est chose si commune qu'il ne faut pas s'en étonner: les illusions d'un auteur, la crédulité de la jeunesse et du monde, la vénalité d'une foule d'apologistes menteurs, le charlatanisme, travaillent incessamment à obscurcir la vérité ou même à tromper

la confiance du public. On a pu voir par la description des divers genres d'appareil, comme je l'ai dit, que les principes de tous nos appareils se trouvent déjà dans l'art grec. Il faut pourtant en excepter ceux de flexion ou les plans inclinés et de suspension. Comme il ne me reste plus que peu de place pour finir ce volume, je n'en dirai pas davantage sur ce sujet. Je me bornerai à résumer les recherches qui me sont propres dans cet article.

Je crois y avoir démontré plus exactement les directions et les formes des fractures qu'on ne l'a fait jusqu'ici-, distingué le frottement osseux de la crépitation, qui sont deux symptômes trop différents pour rester confondus ; analysé plus exactement les phénomènes de la production du cal d'après des recherches expérimentales et cliniques qui me sont propres; discuté les principes de la traction ou de l'extension dans la réduction des fractures, avec rigueur; apprécié les prétentions de la coaptation, l'immobilité la plus sévère pendant la contention; modifié avantageusement quelques-uns des appareils de fractures; montré la possibilité de guérir une fracture articulaire de la hanche par coup de feu sans amputation; décrit et ramené à un petit nombre de genres les cals vicieux, snjet déjà savamment traité par M. Laugier dans une thèse pour le concours du professorat.

MALADIES ARTICULAIRES. Zl73

Arthrite.

Inflammation des articles mobiles , 7'kumatisme articulaire aigu, arthrite scrofuleuse, arthrite traumatique ou par entorse, tumeur blanche, etc.. des auteurs.

Causes individuelles : Mobilité articulaire qui prédispose a l'arthrite et la détermine mêrrie par des mouvements forcés, comme ceux de la marche ou une simple flexion violente, par des positions forcées (Bonnet, Mal., des ariic, t. I, p. 78) prolongées. Aussi, tandis qu'on ne voit pas d'inflammation des «Trticulations immobiles ou semi-mobiles, on en rencontre à chaque instant dans les articulations mobiles 5 — enfance, adolescence, virilité, rhiimatisme articulaire et même diathésal, purulence ou diathèse purulente des jointures, attribuée à l'infection du sang; inflammation des organes génitaux, urétrite, prostatite, métrite, suites de couches; fièvres éruptives; scrofulie ou diathèse scrofuleuse; formations morbides dans les extrémités articulaires, comme tubercnles suppures, ouverts dans une articulation, autres lésions pénétrant dans une articulation, comme le font des fongosités venant des os ou des parties molles articulaires.

Causes extérieures : entorse, contusion, plaie articulaire, fracture articulaire, violences mécaniques, pression, choc, forces contondante, distensive, agissant immédiatement et directement, ou médiatement et indirectement, blessure ; enfin froid. (Observations de Brodie, 2, 7, 13, 2/i, etc.,trad. Marchant, 1819.)

Parmi ces divers modes d'arthrite, sous le rapport des causes, les plus remarquables sont ceux de l'enfance, du rhumatisme articulaire aigu, des diathèses purulentes, les scrofuleuses, les traumatiques.

k^k MALADIES ARTICULAIRES.

Caractères anàtomiques. L'arthrite est unique ou multiple, et s'observe beaucoup plus souvent dans les jointures des membres que dans celles du tronc. Les lésions y offrent une étendue variable. Parfois les articulations sont déviées dans leur direction, parfois déformées, soit par suite de gonflement inflammatoire, d'épanchements intérieurs, d'abcès, de fongosités, de demi-inxations ou même de luxations complètes, ainsi que nous l'expliquerons plus bas.

La consistance des jointures est souvent altérée, au moins dans les parties molles, par les inflammations articulaires. Ici îa jointure est gonflée, molle, peu élastique, arthrite molle; là elle offre, en outre de la fluctuation, comme une poche remplie de fluide, arthrite fluctuante; ailleurs elle est molle, élastique, fongueuse, ou, au contraire, ferme, indurée, sans élasticité; quelquefois même on y sent plus ou moins clairement des nodosités, des espèces de brides fibreuses, des corps étrangers fermes et solides.

Altérations anàtomiques. V arthrite est parfois limitée à la synoviale (synovialite), au tissu cellulaire, qui est engorgé ou fongueux. Elle est souvent compliquée de ces lésions et de celles des tissus fibreux, des cartilages, des os. On y trouve alors des congestions sanguines inflammatoires des parties articulaires, des épaississements, des amincissements ou des atrophies, des ramollissements, des indurations, des rétractures, des résorptions, des ulcérations, des excavations, des sécrétions diminuées, augmentées, perverties; des morbiformations, et d'autres lésions spéciales à certaines parties articulaires, qui seront indiquées à l'occasion des altérations de chacun des éléments constituants des articulations.

Les épaississements sont tantôt le résultat d'un gon-

ARTHRITE. i75

flement produit par la congestion inflammatoire des tissus, tantôt le résultat de sécrétions organisables dans leur sein ou à leur surface, peut-être même le produit d'une hypertrophie, quoique cela me paraisse moins probable.

Les indurations se développent aux dépens des tissus blancs et mous qui s'indurent par rétraction et épaississement; elles sont lardacées, ligamenteuses ou fibreuses. Les lardacées ressemblent au lard par leur fermeté; les autres, plus dures encore, aux tissus ligamenteux ou séléreux. Les indurations rendent les tissus plus fermes, plus denses. Si elles accompagnent un épaississement, il peut y avoir, tout à la fois, augmentation de volume et rétraction du tissu malade, comme dans les tissus devenus lardacés ou ligamenteux. Les rétractions, je l'ai déjà dit, sont des états des tissus qui les raccourcissent ou les rendent plus résistants à l'extension que des parties non altérées, et cependant plus faciles à rompre que des tissus souples et extensibles.

Les résorptions sont des destructions progressives qui diminuent le volume des parties, les détruisent sans laisser aucun détritus. Les sécrétions diminuées dans le tissu cellulaire, dans les gaines fibreuses des tendons, dans les articulations, rendent les tissus plus secs, plus rigides, parce que ia diminution des fluides qui les dilatent leur permet quelquefois de se resserrer sur eux-mêmes, de se rétracter. Des faits d'un autre ordre autorisent, par analogie, à le supposer. Ainsi, dans la fièvre hectique, le marasme, la consomption, la peau se colle aux os. Pourquoi ne reste-telle pas, comme dans la vieillesse, simplement fiasque et lâche par la diminution des parties sous-jacentes qui la distendaient, si la rétractivité n'est pas augmentée par l'amaigrissement même?

Les sécrétions augmentées dans l'arthrite s'observent dans les jointures qu'elles gonflent. Les sécrétions perverties altèrent la synovie, la troublent, y mêlent du sang plus ou moins épais, même des caillots, ou la rendent purulente, et même causent d'autres suppurations que les épanchements articulaires. Elles déterminent souvent des abcès ossifluents qui s'ouvrent, tantôt d'abord dans l'articulation malade et plus tard au dehors , tantôt d'abord dans les parties molles et ensuite au dehors. Les arthrites entraînent fréquemment aussi la formation d'abcès dans les parties molles voisines et qui ne communiquent point avec l'articulation. Ces divers modes d'abcès, que nous avons distingués depuis longtemps, ne sont pas contestés et sont admis par les observateurs qui les ont vérifiés. Enfin ces abcès peuvent être idiopathiques ou migrateurs ou par congestion.

Les formations morbides les plus communes dans les arthrites sont : 1° des faisceaux, des lames, des réseaux ligamenteux qui se développent de toutes pièces, par sécrétion de matière plastique, ou au contraire aux dépens des tissus plus mous dans lesquels ils se manifestent, ce qui constitue les indurations indiquées un peu plus haut. Ces tissus morbides se rétractent souvent de plus en plus, au point d'amener des ankyloses fausses, de plus en plus resserrées, et parfois même des ankyloses vraies, en frappant les jointures d'une immobilité absolue qui peut entraîner la soudure des os. 2° Une autre morbiformation, très-commune dans l'arthrite, est le tissu fongueux 5 ce sont des fongosités produites par la sécrétion de matières organisables qui, sur les surfaces synoviales, forment des espèces de villosités végétantes très-vasculaires, rouges ou grises, des fausses membranes; qui, dans l'épaisseur des tissus, constituent des tumeurs

arrondies grisâtres et rougeâtres, molles à la pression, mais élastiques. Ces fongosités très-vasculaires résorbent en s'accroissant la plupart des tissus qui les entourent, et deviennent souvent le siège de la suppuration, d'abcès et d'ulcérations caverneuses. Ces fongosités ont fait désigner sous le nom de tumeurs fongueuses des articulations celles où elles ont pris un développement un peu cofisidérable.

Altérations anatomiques de chacun des éléments articulaires. — La peau est ordinairement saioe dans le principe.^ mais elle peut rougir par suite de l'acuité, de l'intensité de l'arthrite, etc. Dans l'arthrite chronique, compliquée, ou la tumeur blanche, il n'est pas rare que la peau soit rétractée de bonne heure et moins extensible, si elle a été enflammée d'une manière aiguë. On reconnaît cette altération à ce que la peau ne peut être plissée aussi facilement, en plis aussi élevés que dans le meoibre sain. Elle peut aussi être percée de fistules, d'ouvertures d'abcès suppurants, et alors elle offre à l'embouchure de ces trous des fongosités molles, gélatiniforraes, faciles à déchirer. D'autres fois, la peau présente en outre des cicatrices consécutives à la guérison d'abcès, d'exutoires, ou quelques développements vasculaires exagérés dus à la durée de la fluxion inflammatoire.

Le tissu cellulaire périarthrodial est souvent plus gonflé et plus épais, plus dense, et ferme comme !e lard, auquel on l'a comparé. Dans d'autres cas, le tissu cellulaire est transformé, dégénéré en tissu ligamenteux ou entremêlé de lames, de filets, de réseaux et de faisceaux de ce tissu étendus jusqu'à la peau. Alors le tégument peut être implissable et ne plus glisser sur les aponévroses ou les os sousjacents. Alors le tissu cellulaire ou le tissu ligamenteux, dont il est mêlé, résiste, mais se rompt, se

déchire, lorsqu'on l'étend de force, en ouvrant ou fermant une jointure, malgré la résistance de ce tissu. Dans des cas bien différents, le tissu cellulaire est mou, grisâtre, gélatiniforme, creusé de fistules, de foyers, d'abcès plus ou moins étendus, de différentes espèces et de diverses formes, eu sorte qu'il présente une multitude d'altérations. D'autres fois, il offre les tumeurs élastiques, arrondies en pelotons mous et fongueux, mentionnées plus haut, et qui sont des produits de nouvelle formation , développés par des sécrétions de matière plastique dans le tissu cellulaire, où ils s'organisent, ainsi que nous l'avons dit. Ces productions forment ordinairement des saillies pénicillées à la surface interne des membranes synoviales, ou des tumeurs extérieures qui poussent celles-ci dans leur propre cavité.

Le lissu fibreux ou ligamenteux est souvent malade dans les arthrites chroniques connues sous le nom de tumeurs blanches. On l'y trouve sous trois ou quatre états différents : 1° induré et épaissi par du tissu cellulaire adhérent aux lames aponévrotiques, aux faisceaux tendineux et ligamenteux qu'il forme, et rétracté avec ce même tissu cellulaire; 2° ramolli, à divers degrés, quelquefois demi-transparent, gélatiniforme, d'autres fois, en même temps, rosé ou rougeâtre 5 3» rétracté sans épaisissement ni altération matérielle appréciable aux sens, mais moins extensible qu'à l'état normal, ce qu'on prouve par sa rupture, en étendant ou fléchissant la jointure à son maximum et sans dépasser cette limite. Si alors des mouvements normaux amènent des ruptures, il faut bien que les tissus aient perdu de leur extensibilité. Cette vérité a déjà été démontrée à l'article des inflammations rétractives (t. il, p. 61). Zi° Le tissu ligamenteux est parfois rompu par guite d'inflamma-

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tion , de ramoiiissemenf , d'attitude articulaire vicieuse, de mouvements ou d'efforts venant de l'individu ou du dehors, de chutes, etc.

Que prouvent ces divers états sur la nature de l'affection de ce tissu? Pour moi, ces divers états étant analogues à ceux qu'on observe dans les tissus enflammés, je les regarde comme des témoignages de phlogose et j'y crois d'autant plus que les symptômes nous y montreront des douleurs, de la chaleur locale, des sécrétions, des ossifications comme dans la périossite ei la formation du cal, de la fièvre même, quelquefois, qui sont encore des signes d'inflammalioîi.— Mais il n'y a pas de vascularisation , me dira-t-on peut-être. — Eh! qu'importe-, pour qu'une chose complexe comme l'inflammation existe, il n'est pas nécessaire qu'elle présente réunis tous ses caractères, même les plus importants. Si tous les hommes perdaient, avec la raison, la qualité d'hommes, combien mériteraient d'être rangés parmi les bêtes !

Le tissu des membranes synoviales est d'abord rouge et à dos degrés divers d'intensité, suivant l'acuité de l'arthrite à la surface libre ^ il est ensuite gris ardoisé, tomenteux, vilîeux, enfin il est et peut devenir bien plus épais que dans l'état sain, surtout dans l'arthrite chronique. Des expériences sur des chevaux, sur des chiens, en santé, nous ont prouvé que, lorsqu'on enflamme ces membranes par un corps étranger, des mèches qu'on y introduit, des injections irritantes, une rougeur intense, une suppuration ulcérative, fongueuse, des douleurs atroces, et une fièvre ardente et mortelle peuvent se développer rapidement. M. Richet, y regardant de plus près encore, a observé que la surface libre de ces membranes se dépolit d'abord par le soulèvement de l'épithélium. L'épaississement se fait surtout par les phlogosies, les

fausses membranes, les productions inflammatoires sécrétées en dedans et eu dehors du tissu synovial. Quand ces productions prennent beaucoup d'épaisseur, de volume, elles forment des fongosités luxuriantes qui peuvent résorber les autres tissus, les perforer et les détruire. Ces altérations des synoviales s'accompagnent ordinairement d'épanchements plus ou moins abondants, variables par leur densité, lear couleur et leur composition, séreuse, synoviale, suppurante, pseudo-membraneuse, sanguinolente, etc. Les cartilages articulaires ou diartlwodiaux ont des maladies aussi peu connues que leurs facultés vitales. Vainement on assure que ce sont des produits de sécrétion semblables aux dents, aux ongles et aux poils; qu'ils ne jouissent pas plus de la vie les uns que les autres, et ne peuvent être malades. Ce sont là, ou des assertions à prouver, ou même des assertions inexactes qui ne peuvent se soutenir. En effet, comment comparer les cartilages aux cheveux, aux ongles ou aux dents? Ces derniers, tout en tenant à l'organisation par ce qu'on nomme leur racine, ne s'observent normalement qu'à la surface du corps; les cartilages, au contraire, n'existent que dans l'organisation et jamais à sa surface; si les cartilages ne vivent pas, comment peuvent-ils rester plongés et non enkystés dans nos tissus, sans y causer l'inflammation et la suppuration que produisent les corps étrangers non enkystés? Les dents, les ongles, les poils s'usent continuellement et tombent naturellement; peut-on assurer que les cartilages s'amincissent toujours, avec le temps, par usure? S'il en est ainsi, qui l'a prouvé? S'ils ne vivent pas et ne sont pas susceptibles d'être malades, qu'on prouve donc bien positivement que leurs diverses altérations s'observent également entre les corps inertes

qui glissent l'un sur l'autre, îubrifiés par un fluide visqueux. Pour moi, qui ne puis résoudre ces difficultés, je serai modeste et peu tranchant dans ce que je vais dire des affections de ces cartilages.

Formés ou peut-être sécrétés sur les surfaces articulaires des os, soit par la lame osseuse qui leur est sous-jacente, soit par les vaisseaux de cette lame sous- cartilagineuse, soit enfin par une couche de tissu cellulaire qui serait elle-même sécrétée par ces vaisseaux à i'état sain, les cartilages peuvent être résorbés par leurs deux surfaces et leur circonférence, amincis, rayés, usés l'un par l'aotre, criblés, ratatinés, ramollis, gélatiniformes ou même détruits; enfin, divisés en sections et même en filaments.

Leur résorption est facile à constater. Dans une première série de cas, elle s'accomplit à la surface libre des cartilages. Alors on y trouve des excavations plus ou moins profondes, qui ne dépassent pas l'épaisseur du cartilage et ne s'accompagnent d'aucun détritus de ces tissus dans l'articulation. De pareilles altérations ne sauraient être le résultat mécanique de l'usure ou d'une fracture partielle de cartilages; elles sont bien plus probablement, au moins dans un grand nombre de cas, le résultat d'une résorption opérée soit par des fausses membranes, soit par des franges, soit par des fongosités synoviales, car elles coïncident fréquemment avec de semblables productions. Je fais ces suppositions sans en affirmer la rigoureuse exactitude, parce que je ne puis les prendre pour des vérités démontrées.

Je ne pourrais pas affirmer, non plus, que ces excavations soient des ulcérations, parce que rien ne prouve positivement qu'elles proviennent d'une inflammation ulcérative du cartilage. Je me borne donc

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à les désigner sous le nom à'érosions. Au reste, ces faits vont trouver des appuis dans les phénomènes d'érosion qui se passent à la circooférence et à la surface adhérente du cartilage. A la circonférence, la résorption est opérée par des franges, des fongosités synoviales qui le serrent de très-près, et le détruisent de la circonférence au centre. C'est la deuxième série des cas. Dans la troisième, les faits sont plus éloquents encore. Les cartilages s'amincissent par leur côté adhérent, comme s'ils y étaient dissous, dévorés et emportés molécule à molécule, au point que si l'érosion devient générale, tout le cartilage est mince, mobile, et glisse sur la surface articulaire quand on l'y presse, comme une lame de parchemia mouillé. D'autres fois, l'érosion ne se faisant que dans certains points de l'étendue des cartilages, fiait par les perforer, sans les rendre mobiles sur l'os correspondant. Et que trouve-t-on alors au-dessous du cartilage aminci ou perforé? Des fongosités, des bourgeons charnus, produits inflammatoires, formations nouvelles qui ont bien manifestement érodé les cartilages par leur surface adhérente, puisque l'autre est lisse, polie, intacte 5 que îa partie dévorée n'était en contact qu'avec cette couche fongueuse (Gerdy, Mém. sur les os malades, Arcliiv. aénér. de méd., 1836; sur les tumeurs blanches. 1840, septembre. (Voy. aussi plus haut, p. 94.)

Mais on dit : cette couche fongueuse sous-cartilagineuse ne vient pas, comme vous le pensez, d'une couche ceiluleuse sous- cartilagineuse normale (Ri- CHET, Mém. de l'Acad. de méd., t. XVII, p. 120). Qu'importe d'abord d'où elle vienne! Le fait important ici, c'est la résorption du cartilage parles fongosités. On affirme ensuite qu'elle vient du tissu spongieux de l'os qui fait périr la lame osseuse sous-carti-

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lagineiise, qui entraîne dans sa chute le cartilage, et qu'ainsi se trouve ouverte aux productions morbides la cavité articulaire. Je ne nie pas et n'ai jamais nié que la lame osseuse sous-cartilagmeuse pût être résorbée, puisque j'ai dit le contraire dans mon Mémoire de 1836, mais il n'est pas démontré pour moi que le moyen supposé soit le seul moyen de résorption employé par la nature; j'affirme que les fongosités sous-cartilagineuses peuvent reposer aussi sur la lame osseuse sous-cartilagineuse non criblée, non perforée; qu'alors elles viennent directement de la couche osseuse sous-cartilagineuse qui les a directement sécrétées, comme on en voit des exemples sur les éburnations du Musée pathologique de la Faculté... Mais c'est trop s'arrêter à des idées systématiques qui prennent leur source dans l'opinion préconçue et non prouvée que les cartilages diarthrodiaux ne vivent pas, que ce sont des dents, des ongles ou des poils.

Les cartilages peuvent èireramollis. Cette altération y est moins commune que la précédente. Elle coexiste quelquefois, avec l'amincissement par résorption et avec les scissures des cartilages, ou les divarications de leurs fibres. Le tissu cartilagineux peut-il être induré, ossifié? Ne fait-il jamais partie de ces éburnations des arthrites qu'on nomme sèches, de ces .éburnations lisses, polies, unies, sans rayure dans certains points, surtout dans des points où il n'y a pas de frottement; de ces éburnations qui occupent un plan plus élevé que la surface de la lame osseuse sous-cartilagineuse, non criblée, qui les entoure; de ces éburnations enfin, dont la couleur d'un blanc d'ivoire ou d'un blanc bleuâtre de cartilage contraste avec la couleur voisine des os? S'il n'en fait jamais partie, comment s'expliquer ces caractères des éburnations dont je viens de parler?

llSk MALADIKS ARÏlCULAIRliS.

Les cartilages ont été trouvés criblés, pertuisés d'une face à l'autre. J'en ai vu de ratatinés et de criblés tout à la fois, de ramollis, de gélatiniformes, de scissionnés, divisés en compartiments et même en filaments souples et flexibles attachés sur l'os qui leur sert de support, comme les filaments du velours, sur la trame qui les soutient. Ils sont sujets à être fracturés, ils peuvent être coupés dans les articulalious et il n'est pas encore prouvé qu'ils guérissent de leurs blessures et puissent réparer leurs pertes. Ce sont là des lésions bien obscures, sans doute; mais serait-il bien logique d'en conclure qu'ils ne vivent pas-, que ne vivant pas, ils peuvent présenter des altérations matérielles, mais non pas des maladies; que néanmoins, sans participer au mouvement de la vie, ils peuvent, botes mystérieux, demeurer au milieu des organes vivants sans y causer les accidents que produisent des corps étrangers, sans y révéler teur présence par aucun trouble? Les suppositions, même fondées en réalité, ne sont pas de la science : il n'y a de science que là oîi il y a vérités prouvées, démontrées et non supposées.

Le tissu osseux des articulations est toujours altéré dans l'arthrite chronique compliquée d'ostéite. Assez rarement les os malades sont augmentés de volume; parfois, surtout dans la deuxième période, l'un d'eux est luxé sur l'autre,, à des degrés variables, depuis la luxation incomplète jusqu'à la complète, par suite de l'altération des ligaments, qui sont ramollis, rompus, ou rétractés, comme j'en ai vu des exemples. Parfois le tissu osseux est renflé en bourrelet à la circonférence des surfaces articulaires, aplati dans ses saillies convexes, comme si c'était la suite de la pression de ces surfaces ramollies l'une sur l'autre. On en voit de nombreux exemples h la hanche, au

genou (Voy. Musée Dupuytren, et ici pi. VIÏI, fig. 6,7). D'autres fois il est alors induré, éburné, rayé à sa surface, probablement postérieurement au ramollissement qu'il a éprouvé quand il s'est écrasé, déformé. De là une arthrite ramoUissante et une indurante^

On y trouve peu de sillons vasculaires prolongés, parce qu'ils ne se montrent guère que sur le corps des os longs et finissent vers les extrémités articulaires. Les trous vasculaires y abondent au contraire 5 il en est de même des sécrétions périostales ou des ossifications des tissus fibreux périarthrodiaux. Celles-ci même surpassent par leur abondance celles de l'ostéite du corps des os. Elles offrent parfois sur les crêtes des os, où s'attachent les fibres des gaines fibreuses des muscles, les lames aponévrotiques, des faisceaux réguliers en forme de peignes, ou des ossifications à formes bizarres et d'une variété infinie. Les os peuvent être creusés de cavités closes ou fistuleuses (PI. \,fig. 2). Le tissu de l'os est lui-même dense, raréfié ou bulleus, comme dans l'ostéite huileuse (PI. V, fig. II). S'il est raréfié, le tissu compacte est parfois aminci, facile à déprimer avec l'ongle et souvent carié; le spongieux est souvent aussi dans le même cas. Dans l'arthrite huileuse ils sont tous deux durs, en partie détruits et laissant de grands vides osseux {P\.Y^fig. 3, /î;%. A,/", ^). Le tissu spongieux ou aréolaire des extrémités articulaires des os longs, des os larges, des os courts et des parties épaisses des os mixtes, offre souvent des séquestres; ces séquestres de volume variable sont de tous les modes, ils viennent de l'inflammation ou de la nécrose, sont raréfiés, mous et vasculaires ou invasculaireset durs, ou durs vasculaires et hypertrophiés. Des chirurgiens distingués les confondent encore tous avec la nécrose, quoique nous en ayons exposé les caractères distinctifs

en 1836, dans notreMémoire sur les Os Malades (y oy. dans ce IIÏ^ vol., p. 107), mais si l'on veut se rappeller ce que nous en avons dit dans ce passage, on évitera maintenant cette confusion. Quand l'arthrite est guérie, après l'expulsion d'un séquestre, les parties articulaires qui restent sont plus ou moins déformées et réduites de leur volume.

Le tissu médullaire ou la moelle est plus ou moins rouge et d'une rougeur plus ou moins foncée, d'autres fois elle est d'un jaune pâle, comme le pus, comme si c'était le résultat d'une infiltration purulente et souvent en effet cette coloration est due à cette cause. Dans d'autres cas ia moelle contient du pus liquide et il est évident qu'il j a une médullite soppurée ; mais tantôt cette suppuration est encore enfermée dans l'os, tantôt au contraire elle en est sortie. Les surfaces arthrodiales sont parfois dépouillées, décortiquées en partie ou en totalité de leur cartilage et de la lame osseuse sous cartilagineuse. Outre ces altérations l'os malade en présente ordinairement de circonvoisines qui se propagent à l'entour des premières, à une plus ou moins grande distance, parfois à l'os entier quoiqu'il soit le plus long du corps, comme le fémur, ou même aux os voisins comoie je l'ai signalé dans mon premier Mémoire en 1836. Ces altérations consistent dans des taches ecchymotiques des os, dans des trous, des sillons vasculaires de leur surface, dans des sécrétions périostales, dans des ossifications des attaches de muscles et des attaches aponévrotiques ou ligajcienteuses sur les os(Pl. lY ^fig. 5,6), dans des érosions ou résorptions superficielles du tissu compacte, au niveau de quelques-unes des taches d'apparence ecchymotiqoe; dans des aréoles et des canalicules dilatés à l'intérieur du tissu osseux; dans des fongosités qui; sécrétées dans le môme tissu, sont parfois

les agents de ces résorptions destructives qui excavent les extrémités ou les parties articulaires à différent degrés, et y deviennent même la source d'abcès.

Tel est l'ensemble, extrêmement compliqué, des altérations, matérielles qui peuvent s'observer dans l'arthrite et particulièrement dans l'arthrite clironinique, désignée sous le nom de tumeur blanche. Et comme ces lésions sont elles mêmes assez variées, il me paraît convenable de les résumer avant de quitter ce sujet. Or ces altérations sont : des congestions sanguines inflammatoires ou non, des épaississements, des amincissements, des ulcérations, des érosions, des résorptions dans les os, des excavations ou foyers dans les parties molles et dans les parties dures, des des épanchements synoviaux, séreux, purulents, dies fongosités," des sécrétions osseuses ou des ossifications variées et bizarres. Ajoutons seulement pour distinguer les abcès d'après leur source, que les uns viennent des os et sont ossijluents, les autres de l'intérieur de l'articulation malade et sont articulaires, d'autres des parties molles voisines et sont circonvoisins; que d'ailleurs les uns ne s'étendent pas au-delà de leur source et sont sessiies^ que les autres s'en éloignent plus ou moins et sont migrateurs, que ces difiérences en apportent dans leurs autres caractères, comme on le verra. Toutes ces altérations anatomiques autorisent-elles à dire que la tumeur blanche est un ensemble de maladies et à les décrire séparément? Je ne le pense pas : c'est toujours une seule maladie, mais plus ou moins complexe. En décrire les éléments comme des maladies distinctes, c'est rompre l'unité morbide qu'elles constituent et en faire un tableau infidèle.

Symptômes de l'arthrite. — Sijmptômes locaux, — Souvent : 1» Douleur nulle dans le repos des articu-

lations, mais s'éveillant, et souvent très-vive, par ja situation déclive de la jointure, et surtout par les mouvements, par !es chocs, par la pression, même par de simples ébranlements du sol déterminés par des voitures; quelquefois par une position de la jointure qui, d'abord agréable, est devenue à la longue fatigante et insupportable, soit par sa simple prolongation, soit parce qu'elle entraînait en même temps la pression, la tension mécaniques de certaines parties articulaires, en sorte qu'il n'y a rien de mystérieux dans ce phénomène, comme on a paru le croire dans ces derniers temps ; 2° augmentation de température comparativement à celle de l'articulation opposée ou du côté sain.

Symplômes fonctionnels spéciaux de la jointure.- — 1° Les attitudes d'extension ou de flexion complète sont pénibles ou impossibles, parce qu'elles tendent les parties articulaires 5 — 2° par suite, attitude légèremenî fléchie des ginglymes angulaires, qui place îes ligaments, en général, et les parties circonvoisines dans une sorte d'immobilité stable, d'équilibre de tension commode. Ce fait est dû à ce que les parties molles articulaires sont plus ou moins rétractées par l'inflammation, ou distendues par des épanchements et à ce que toute extension et toute flexion qui augmentent la tension des tissus sont très-douloureuses. On a prétendu que cette inflexion ne pouvait être le résultat d'une rétraction au début de l'arthrite. Je me suis assuré qu'elle se manifeste dans des arthrites traumatiques existant depuis douze heures seulement, sans épanchement articulaire sensible, et dans des arthrites anciennes dont on a évacué î'épanchement sur le cadavre, ou pour lesquelles on a pratiqué l'amputation, sans qu'il soit plus facile d'étendre les jointures après qu'avant la ponction évacuative ou l'amputation.

M. Guérin et, depuis, M. Bonnet, se sont, jfe crois, trompés sur ce mécanisme; aussi n'est-il pas étonnant que M. Bonnet ait vu le genou s'étendre dans ce qu'il appelle l'hydarthrose chronique (t. l,p. 436).

On a prétendu que les muscles participaient à la rétraction. Je ne le crois poinL Ils ne souffrent pas. mais ils sont, par crainte, dans une sorte de contraction permanente ou toujours prêts à se contracter pour soustraire les parties rétractées à la douleur; — 3° d'autres fois, mouvements articulaires peu ou nullement douloureux, mais avec craquements fibrilîaires et qui paraissent se passer dans les parties molles fibro-cellulaires, comme dans un ruban de fil dont les filaments craquent en s'allongeanl; — h" d'autres fois, craqueaients durs qu'on a vu correspondre à des destructions de cartilage diartliodial ; — 5° d'autres fois encore, Jrottements osseux très-durs, comme celui de deux corps durs et secs l'un sur l'autre; ces frottements tiennent-ils à la destruction des cartilages, à l'éburnation des surfaces articulaires? c'est probable; néanmoins, je les ai vu cesser plus tard entre les vertèbres du cou chez le professeur Roux, chez moi dans le genou, et chez d'autres encore, oîi les mouvements sont devenus ensuite aussi doux que dans l'état normal et où l'articulation malade s'est parfaitement guérie; 6" dans d'autres cas, laxité articulaire, suite du ramollissement des ligaments, qui permet des mouvements impossibles dans l'état normal; — 7° d'autres fois enûn, frottements mous et doux entre les os quand, les cartilages diarthradiaux étant détruits , les surfaces articulaires glissent l'une sur l'autre, séparées par des fongosités sous-cartilagineuses qui les couvrent d'un revêtement fongueux, velouté, plus ou moins épais.

Symptômes circonvoisins. — Je ne fais que les rap-

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peler, car je les ai déjà mentionnés avec les caractères anatomiques. Ce sont : les altérations de l'os malade plus ou moins rapprochées de l'articulation affectée, y compris celles de la moelle; quelquefois des altérations analogues dans des os voisins, des inflammations, des abcès de diverses espèces, idiopathiques et sessiles ou migrateurs 5 quelquefois des douleurs dans une articulation inférieure à celle qui est malade comme les douleurs du genou dans une arthrite de la hanche, du coude-pied dans celle du genou-, plus rarement des douleurs qui s'observent aussi dans les jointures supérieures à la première affectée. Les premières, qui sont bien plus communes que les secondes , ont piqué asse2 justement la curiosité scientifique des chirurgiens; aussi ont-ils cherché des hypothèses pour se les expliquer. Néanmoins, je n'en connais point encore qui y soient parvenus. Les communications anciennement connues des tissus canaliculaire et spongieux des os secs, les phlegmasiés de la moelle qui les remplissent ne me paraissent point donner la solution du prcfblème. Serait-on plus heureux en cherchant l'explication de ces douleurs dans des congestions sanguines ou d'autres altérations circonvoisines des os malades? je l'ignore, mais on pourrait le tenter.

Symptômes généraux. — Ils ne se montrent qu'à une période avancée (Voy. Marche), à moins que l'affection ne soil aiguë. Dans ce cas, les symptômes locaux de douleurs, de gonflement, de fluctuation, de chaleur étant considérables, la fièvre ou les troubles sympathiques des fonctions se manifestent immédiatement.

Marche de farthrite. — Elle naît souvent : 1° spontanément, en apparence du moins, et en commençant par des douleurs de cause inconnue (voy. les obs. de

Bi'odie, Mal. des artic, 1819) ; 2° dans certains cas, très-probablement sous l'empire d'une diathèse arthritique révélée par l'existence simultanée ou successive de plusieurs arthrites chez la même personne ou dans la même famille ; 3° dans d'autres, sous l'influence de la scrofule qui affecte déjà d'autres organes que les articulations 5 h° dans d'autres, par suite des relations qui lient mystérieusement les jointures aux souffrances des organes génitaux dans la blennorrhagie (voy. obs. 9^ de Brodie, p. /i6), dans l'état puerpéral, ou à quelques affections éruptives, ainsi que je l'ai observé sur moi-même 5 5° dans d'autres encore, sous l'influence d'un effort ou d'un ou plusieurs mouvements articulaires forcés; 6° dans d'autres enfin, par suite de violences physiques, comme !e froid, une entorse, une foulure, un coup, une chute, etc. Tantôt alors les douleurs initiales, d'abord sourdes, faibles, obscures, s'accroissent graduellement; d'autres fois, forte's et violentes au début, elles se soutiennent ou s'affaiblissent sans s'éteindre et s'accompagnent de symptômes locaux intenses de gonflement par épanchement, avec fluctuation, de chaleur, parfois de rougeur, d'impossibilité ou de gêne dans les mouvements, etc., puis de fièvre.

2° Dans une deuxième période s'ajoutent des lésions matérielles, des altérations de forme, de consistance, de structure, etc., des lésions profondes de plus en plus graves, décrites avec les caractères anatomiqoes.

En général, lorsque la maladie commence spontanément ou sous l'empire d'une diathèse, c'est par la douleur sourde, graduée ou brusque, faible, obscure ou vive, avec ou sans altération matérielle, sans gonflement appréciable. Lorsque c'est sous l'influence d'une violence mécanique, d'une entorse,

d'un coup, etc., c'est par une lésion matérielle des parties molles ou osseuses, ou des unes et des autres à la fois, ou seulement de quelqu'une en particulier. Mais il n'est pas toujours facile de connaître d'abord quel est le tissu qui est le point de départ du mal. Le mal pouvant se propager peu à peu à tous les autres, le point de départ n'a pas une grande importance pratique. Dans beaucoup de cas, cependant, la cause, les symptômes, la marche bien observée des phénomènes peuvent faire reconnaître avec quelque exactitude les altérations des jointures malades.

L'aggravation du mal, se fait en général, plus ou moins lentement, sans amener d'abord et quelquefois même pendant longtemps de la fièvre, ni des troubles généraux sympathiques. Ainsi la maladie reste circonscrite, locale, subaiguë, pendant des mois, même des années quand sa marche est peu rapide et ses symptômes sans intensité. Dans le cas contraire, l'arthrite passe à sa troisième période, devient aiguë, se généralise par sympathie. Par suite des dégénérations locales, des abcès, des fistules qui se forment et suppurent; par suite des érosions ou des ulcérations qui surviennent dans les tissus et les organes; par suite des douleurs ^t surtout des douleurs vives et continues, le sommeil fuit, le cœur et le pouls accélèrent leurs battements, la calorification présente des troubles divers et , en même temps que la fièvre s'allume, l'appétit se perd, l'estomac ne digère plus ou digère mal, le patient ne réparant ni ses forces au moyen du sommeil, ni les pertes qu'il fait par la suppuration, les selles, même les sueurs, au moyen d'aliments qu'il ne peut digérer, tombe promptement dans la maigreur, la consomption et succombe. Cette mort s'accomplit heureusement souvent sans douleurs, mais il y a des malades qui souf-

frent beaucoup. Souvent aussi le patient meurt avec des abcès, des épanchements purulents, diathésaux, multiples, successifs ou simultanés, plus ou moins éloignés de la jointure affectée, qui constituent plusieurs nuances de diathèses purulentes. Ces diversités morbides contribuent à prouver que la théorie de l'infection est trop étroite pour embrasser tous ces faits de purulence, comme je crois l'avoir déjà démontré, 2'= Monographie (jp. 125).

Bien que la mort termine souvent l'arthrite et particulièrement la tumeur blanche, l'arthrite guérit pourtant aussi par résolution. La résolution est la terminaison qui ne laisse pour ainsi dire ni altération matérielle, ni altération phénoménale appréciable, bien qu'il puisse rester une difïérence de quelques millimètres dans le volume d'une articulation et dans l'étendue du glissement articulaire d'une jointure comme celle du genou, ainsi que cela existe encore chez moi, trente-huit ans après ma guérison. Assez fréquemment aussi l'arthrite devient stationnaire ou ramollissante et ensuite indurante; quelquefois elle finit soit par une ankilose fausse, soit par une ankilose vraie ou soudure osseuse de la jointure malade.

Nous entendons ici par état stationnaire un état d'indolence habituel accompagné de raideur qui gêne un peu les mouvements de l'articulation, qui les rend plus ou moins difficiles, bien plus bornés que d'habitude, et ne laisse cependant pas le moindre doute sur leur existence très-évidente; un état oii la maladie ne fait plus de progrès ordinairement, mais oîi un accident, comme une chute, peut en amener de mortels, La rigidité, d'après ce que nous avons dit dans les pages précédentes, peut tenir en partie aux tluides épanchés dans la jointure, et surtout à des tissus blancs, à des adhérences et à des indurations liga-

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menteuses ou fibreuses dont nous avons tant parlé depuis 18/i2, époque où nous nous sommes efforcés pour la première fois d'en faire comprendre, par la doctrine des rétractions, les effets mal connus. L'état stalionnaire est évidemment dû à ce que la maladie n'était qu'arrêtée et non guérie.

L'arthrite devient ramollissante quand le tissu osseux est assez ramolli pour que les surfaces articulaires, qui se pressent, s'applatissent en partie l'une contre l'autre, que la substance osseuse se renfle en bourrelets à la circonférence de l'articulation, tandis que les cartilages sont détruits et résorbés par les fongosités articulaires. Elle devient ensuite ébumante^ ainsi que l'ostéite indurante, quand le tissu osseux redevient dur, et plus dur qu'il n'était auparavant, comme on le voit dans ce que M. Deviile a appelé arthrites sèches. C'est probablement dans cet état que les parties éburnées s'usent, se rayent, se creusent en gorge par leurs frottements, et crient en glissant l'un sur l'autre comme les gonds rouilles d'une porte. Si j'explique les bourrelets articulaires par le ramollissement temporaire des os, c'est qu'ils me paraissent, comme les déformations concommitentes, s'expliquer mieux par là que par des ossifications nouvelles, qui peuvent d'ailleurs y concourir.

L'ankUose fausse est produite par les mêmes causes que la rigidité, mais les mouvements articulaires y sont bien plus réduits par la rétraction du tissu cellulaire et des tissus blancs, devenus plus ou moins épais, ligamenteux ou fibreux, plus ou moins serrés ou condensés; par des adhérences internes des articulations ou des gaines des tendons 5 quelquefois même ils sont nuls ou du moins il n'y a plus de mouvement de glissement articulaire, mais seulement des mouvements d'extension ou de compression dans

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les tissus morbides qui tiennent les os rapprochés.

L'ankilose vraie frappe les articulations d'une imnaobilité plus profonde encore, par suite d'une soudure osseuse des pièces articulaires, et ne permet plus d'espérer, ni par conséquent d'essayer d'y rétablir le mouvement, quoique des accidents, comme une chute, paraissent l'avoir fait quelquefois. (Voyez plus bas l'article AnkUose.)

Pour être exact, il faut dire que les ankiloses ne sont pas non plus précisément des terminaisons de l'arthrite, car une chute pourrait y ramener aussi des accidents mortels. J'ai même vu quelque chose d'analogue arriver spontanément, sans violence extérieure, dans un cas rapporté ci-devant. Ce n'est d'ailleurs qu'un fait de récidive si commun dans l'ostéite.

Le diagnostic de l'arthrite, en général, est ordinairement facile, surtout si elle provient d'une cause évidente, comme un coup, une chute, une entorse, une violence mécanique assez considérable dans son action; d'une cause physique également manifeste, comme l'immersion prolongée d'une articulation dans l'eau froide ou un refroidissement extrême causé par de la pluie ou du vent froid; si, avec la douleur locale de l'articulation, il y a du gonflement avec chaleur, un épanchement interarticulaire avec fluctuation, gêne, diminution ou impossibilité des mouvements de la jointure souffrante, etc. Si la maladie est nouvelle ou peu ancienne, sans fièvre, elle est à sa première période, ou locale; si elle est ancienne, accompagnée de rétraction, ou de laxité, de mollesse, d'abcès local, etc., sans ou avec peu de fièvre, elle est à sa seconde période. Elle est généralisée, au contraire, et à sa troisième période, s'il y a fièvre habituelleet trouble des fonctions en général, suppuration dialhésaie. Ce qui peut être embarrassant à distia'

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guer, ce sont les nombreux modes que peut revêtir l'arthrile, et surtout les diverses lésions matérielles, profondes et multipliées que nous avons décrites avec tant de détails. C'est ce que nous verrons à l'occasion des modes.

Au peu d'intensité des symptômes, à la lenteur des progrès du mal, on distingue aisément l'arthrite chronique de celle qui est aiguë. Au siège des symptômes et surtout de la douleur, de la chaleur, du gontlement, des altérations sensibles a la palpation, etc., on peut quelquefois déterminer le point de départ de la maladie et les parties successivement envahies.

Le diagnostic pourrait être un peu plus embarrassant, pour un chirurgien peu attentif, dans le cas de douleurs rhumatismales sans inflammation ; mais alors il n'y a ni gonflement, ni rougeur, ni chaleur locale, ni fièvre* Le malade, ordinairement sujet à ces douleurs, surtout par suite du refroidissement local de la jointure, en est soulagé par la chaleur. Ces douleurs sont quelquefois aussi la suite de la distension prolongée des tissus ligamenteux par une situation vicieuse accompagnée d'efforts musculaires, comme lorsqu'on est obligé de se tenir debout, les genoux légèrement fléchis, ou même sans effort, comme lorsqu'on a dormi la tête appuyée dans la paume de sa main renversée en arrière. Ce ne sont pas les muscles qui souffrent, car c'est dans la jointure ou à sa circonférence, que se fait sentir la douleur. Ce n'est pas le tissu cellulaire ni la synoviale ; leur mollesse, leur peu de tension à l'état sain ne leur permettent pas de souffrir de ces attitudes.

Le diagnostic de l'arthrite pourrait êlre obscurci encore par l'obscurité des causes, par uo phlegmon extérieur à une jointure ou Fabcès auquel il donnerait lieu; mais l'erreur ne pourrait durer longtemps,

car ces affections n'ont ni !a durée, ni la terminaison d'une arthrite. L'abcès, en particulier, ne peut affecter ni les formes, ni l'immobilité des épanchenients interarticulaires, et, lorsqu'il s'ouvre, on n'y trouve pas de fluide qui, par sa viscosité et sa couleur, ressemble à un mélange de pus et de synovie même altérée. D'ailleurs ces abcès ne conduisent ni stylet, ni injection dans Tintérienr des jointures.

Le pro7iostic de l'arthrite diffère trop, suivant les modes divers de cette maladie, pour qu'on puisse en traiter en général. Je crois pouvoir dire cependant que toutes les arthrites sont au moins des maladies sérieuses, qui exigent du repos , des soins , et ne doivent pas être abandonnées entièrement à l'insouciance, à l'ignorance des malades ou aux promesses des rebouteurs.

Traitement. Il comprend beaucoup de méthodes, et un bien plus grand nombre de procédés et de moyens divers et contraires, surtout en apparence, les uns aux autres. Cette grande diversité des moyens thérapeutiques nous oblige d'en faire une exposition générale avant de nous occuper des modes qui réclament plus particulièrement l'emploi de chacun de ces moyens. Si cette richesse de méthodes curatives n'annonçait l'impuissance de notre art, on pourrait s'en féliciter; mais il est certain que, si l'on a tant imaginé de médications, c'est parce que l'on n'avait pas lieu d'être bien satisfait des premiers remèdes mis en usage; c'est aussi pour ne pas laisser perdre aux malades les dernières consolations de l'espérance, et s'exposer soi-même aux reproches d'ignorance, en négligeant l'usage de moyens bien inférieurs à leur renommée et parfois même sans valeur. Cette abondance de moyens curatifs produit un autre

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effet : elle oblige fréquemment à employer à la fois plusieurs remèdes, et à les changer souvent pour n'avoir pas l'air, dans la cure des arthrites chroniques, de traîner le traitement en longueur, il en résulte alors ce grave inconvénient, qu'il est fort difficile d'acquérir des connaissances positives et précises sur les vertus de chaque moyen thérapeutique. Je signale surtout cet inconvénient, parce que j'ai été trop souvent obligé d'employer dans mes études cliniques plusieurs moyens thérapeutiques à la fois, au lieu d'un seul, et d'en obscurcir ou en rendre la valeur jusqu'à un certain point douteuse. En emplbyant plusieurs moyens à la fois, on ne peut plus savoir, en général, pour combien et comment chacun concourt aux résultats qu'on en obtient.

Moyens naturels, dits hygiéniques. 1" Repos et m&uvements. Il n'y a pas longtemps qu'un grand nombre de chirurgiens faisaient du repos une règle absolue pour toutes les arthrites^ aujourd'hui, depuis Lugol, depuis les succèsconstatés et vérifiés du reboutage,dans certains cas (V. Bonnet), on sait que la règle était trop générale. (V. plus bas, arthrite scrofuleiise.') Le repos de tout le corps nuit, parce que l'homme a besoin d'exercice pour la santé générale; le repos absolu d'une jointure y permet, au moins dans certains cas, des rétractions, des adhérences intra-vaginaires des tendons, peut-être des déplacements et même d'autres lésions nuisibles. (V. les observations de M. Tessier, de Lyon, sur l'influence de l'immobilité prolongée dans le traitement des arthrites. Gaz. méd., 1839.) 11 paraîtrait qu'il faut modifier nos anciennes idées à cet égard et reconnaître que, si le repos est nécessaire à tout organe malade et enflammé, un exercice modéré et réglé sur ce qu'il en peut supporter sans souffrance et sans inconvénient, lui est généralement avantageux. On en

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aura des exemples plus bas, à l'article des entorses, qui sont pour nous des arthrites traumatiques.

Par suite même de ce principe ainsi formulé, lorsque l'expérience fait voir que les attitudes, soit par les distensions, les pressions pénibles qu'elles impriment aux parties arti(3ulaires, soit par d'autres causes, deviennent nuisibles et entretiennent ou augmentent le mal, on est obligé de condamner, momentanément au moins, et parfois assez longlemps, la jointure malade à une immobilité absolue, dans la situaiion que l'expérience montre la plus douce et la plus favorable. On arrive à connaître cette situation par des tâtonnements, en essayant diverses attitudes, appréciant et adoptant les plus commodes pour le patient, celles surtout qui tendent le moins les parties molles et les ligaments qui retiennent les os, évitant, au contraire, les attitudes qui pressent, distendent, fatiguent, irritent, enflamment, ramollissent et peuvent ulcérer ou rompre les parties articulaires, et amener même le déplacement, la luxation des os. Mais lorsqu'on fait ces essais, pour répondre à des indications aussi graves, qui compromettent la vie si elles ne sont pas écoutées, on ne doit pas d'abord se préoccuper de chercher la meilleure conformation pour le cas oîi l'ankylose surviendrait. H n'est pas si urgent d'obéir aux exigences de ce cas particulier : ce n'est qu'une affaire secondaire. Alors, la position à donner à l'articulation doit convenir d'abord à l'arthrite pour en calmer les souffrances, et, secondairement, à l'ankylose, afin de rendre la consolidation articulaire le moins difforme et le moins incommode que possible.

La position adoptée, il faut l'assurer, soit par un bandage de fractures à attelles, soit par un bandage inamovible, amidonné, dextriné ou gypseux , soit

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par une gouttière en bois, en cuir, en métal, en fil de fer, rembourrée convenablement et disposée à la manière de MM. Mayor el Bonnet (Mayor, Bandages et appar.^ Paris, 1838, et Bonnet, Malad. des artic.^ t. 1, p 127, et Atlas), etc. Quelquefois même on a été obligé de couper un gros tendon, comme celui d'Achille, pour obtenir l'immobilité absolue d'une jointure malade qu'il dérangeait toujours.

2° Vexercice n'est pas seulement nécessaire à la santé générale, il l'est aussi à lont organe moteur ou mobile, comme les ligaments, les tendons. Ces organes, plongés dans un repos absolu, se resserrent sur eux-mêmes de plus en plus, par une contraction vitale lente. Je dis vitale, pour la distinguer d'une contraction pai- ressort, qui se fait brusquement, autant qu'elle peut se faire, et est indépendante de la vie, comme un phénomène physique ou mécanique. Comme on voit arriver parfois, chez certains individus, ce resserrement dans les jointures saines par le simple repos prolongé, en sorte que, lorsqu'ils veulent reprendre l'exercice de ces jointures , ils les trouvent rigides et même ankylosées, par suite de rétractions, peut-être par suite d'inflammations, d'adhérences articulaires, il faut, ainsi que nous l'avons déjà dit, donner de l'exercice aux articulations, toutes les fois qu'elles peuvent le supporter, mais ne pas tomber dans l'excès opposé; leur donner seulement celui qu'elles peuvent endurer : de doux et légers mouvements, des {Viciions et compressions modérées. Mais si une jointure ne peut souffrir le moindre mouvement, on la maintient dans une immobilité absolue. Si, en empêchant la marche, la promenade, elle supporte les mouvements communiqués de la voiture, on s'en tient à ceux-ci. J'ai plusieurs fois traité avec succès des arthrites chroniques, chez

des enfants qui n'avaient d'autre exercice que celui de la promenade dans une petite voiture à leur taille. En voici un exemple :

1'* Observation. — Arthrite des parties molles et de la sijnoviale. — M. 01., né de parents sains et bien portants, fut pris, vers l'âge de quatre à cinq ans, d'une arthrite du genou, avec gonflement modéré de la jointure, un peu d'amaigrissement ou d'atrophie de la cuisse et de la jambe. La marche de la maladie était chronique et le mal durait déjà depuis longtemps , lorsque , allant passer les vacances dans mon village, je fus consulté pour cet enfant. Je le mis au régime de la voiture, des cataplasmes, des bains de tripes, des sangsues appliquées de temps en temps sur le genou, et, d'ailleurs, d'une bonne nourriture. L'enfant fut tendrement soigné par sa mère et finit par guérir. La cure a été si solide qu'elle ne s'est jamais démentie, et que l'enfant est aujourd'hui un bel homme de trente ans environ, parfaitement bien portant. On peut dire qu'ayant, dans ce cas, employé divers moyens, je ne puis savoir jusqu'à quel point chacun a ou n'a pas concouru à la guérison. C'est vrai, et c'est en partie pour montrer l'inconvénient des médications multiples que je cite cette observation. Je la cite aussi pour faire voir que la santé générale de l'enfant s'est bien conservée sous l'influence du régime auquel il a été soumis.

Moyens médicamenteux agissant sur tout l'organisme. — Je ne dois pas parler ici des iodnres et des autres remèdes qui ne s'adressent qu'à des formes particulières de l'arthrite , dont je m'occuperai plus loin. Mais je ne saurais me dispenser de dire quelques mots de la médication par les eaux minérales, qui convient à toutes les formes de l'arthrite chronique.

et produit souvent des effets inespérés, quand elle est appliquée convenablement, sous le rapport du choix des eaux et sous ie rapport du mode de traitement mis en usage. Je citerai spécialement, pour en avoir acquis une expérience personnelle, le bel établissement d'Uriage, qui est alimenté par des eaux fortement salées et sulfureuses, et oîi, chaque année, mon frère constate des guérisons très-reoiarquables, particulièrement dans une des formes les plus graves de cette maladie, dans l'arthrite scrofuleuse, avec ostéite, suppuration, carie, etc. Un bon nombre d'autres sources produisent aussi , dans l'arthrite, des résultats extrêmement importants, qui prouvent tout ce que l'on peut attendre de cette médication, et combien souvent pourraient être évités des amputations et des résultats funestes, si les malades de nos hôpitaux étaient appelés à jouir de tous les avantages que présentent certaines eaux minérales. A défaut des eaux naturelles, on peijt employer utilement les bains et les douches d'eaux minérales artificielles.

Médicaments topiques. — Si l'on en croyait les partisans de la polypharmacie, on en trouverait de fort utiles dans les huiles essentielles, dans les baumes, dans des liniments, des onguents, des résines, des emplâtres; mais, je l'avoue, à l'exception des cataplasmes émollients et chauds, qui calment souvent, et qui ne guérissent peut-être jamais une arthrite aiguë ou chronique ; à l'exception des injections stimulantes ou caustiques d'iode dissous dans l'eau, de teinture d'iode pure ou coupée d'eau, qui réussissent dans des arthrites chroniques, scrofuleuses, avec foyers et fistules suppurants, je n'ai jamais rien relire de ces drogues. Je suis, au contraire, plusieurs fois parvenu à tarir, au moyen de ces injections iodées,

à cicatriser des jBstules scrofuleuses compliquant une arthrite, et qui venaient, tantôt du tissu cellulaire, tantôt des os, tantôt très-probablement de l'intérieur de l'articulation malade. Lugoi et, depuis lui, M. Boinet, moi et d'autres, avons obtenu des succès analogues. Ces succès sont ordinairement suivis d'ankyloses fausses ou ligamenteuses, ou d'ankyloses vraies et osseuses. Je les ai surtout observés sur des jeunes filles scrofuleuses, exposées au froid par leur profession de domestique, de blanchisseuse, etc., souvent trop peu couvertes en hiver, et assez médiocrement nourries. Je dois signaler nominativement les pommades iodées comme ne m'ayant jamais réussi.

Les topiques narcotiques sont peu propres à calmer de vives douleurs, à moins qu'on ne les injecte dans des fistules, mais alors on devrait les employer à de petites doses, à des doses centigrammatiques (t. I, p. 60/i), comme celles de ces médicaments que l'on prend à l'intérieur, par la bouche, à charge de les augmenter ensuite. Du reste, calmer n'est que pallier et non guérir.

Anti-phloi/istiques. Les plus employés sont les sang- $ueSy les ventouses scarifiées, parce qu'elles conviennent dans les arthrites aiguës et dans les chroniques. Parfois on associe la saignée avec avantage aux sangsues ou aux ventouses scarifiées dans l'arthrite aiguë. On emploie les ventouses et les sangsues dans la chronique; mais on doit toujours en répéter l'usage, et même un grand nombre de fois. Je les ai vues réussir assez bien dans celles-ci, j'en citerai des observations plus bas.

L'élévation des jointures malades serait aussi un bon anti-phlogistique contre les arthrites , si ces maladies ne duraient pas aussi longtemps, ou que les malades pussent conserver longtemps l'élévation de

la jointure afifectée-, mais, en général, ils s'en lassent vite et l'abandonnent aussitôt qu'ils ne sont plus sous les yeux de leur chirurgien (voy. t. 1). Elle peut être avantageuse dans l'arthrite aiguë.

Perforation des os. Lorsque j'ai découvert la grande vascularisalion des os enflammés, je pensai que leur perforation devait être un bon moyen d'en tirer du sang. En conséquence, je pratiquai une perforation de dedans en dehors, à travers l'extrémité articulaire d'un fémur, dans l'espérance qu'elle produirait un dégorgement salutaire, et probablement la résolution de l'inflammation. Ces belles espérances ne se réalisèrent pas. J'ai plusieurs fois enfoncé ainsi des poinçons de trois-quarts à travers les condyles du fémur 5 je n'en ai jamais vu sortir de sang, et il n'en est jamais rien résulté. Je crois que, depuis, M. Laugier n'a pas été plus heureux, quoiqu'il ait appliqué des ventouses sur la perforation de l'os pour y amener le sang.

Répercussifs. Les réfrigérants prolongés , l'irrigation froide, en resserrant les tissus, en chassent le sang et agissent sous ce rapport comme les anti-phlogistiques et l'élévation. On conçoit qu'ils puissent être utiles, et j'en ai obtenu des succès dans les entorses, dans une arthrite du genou avec ramollissement des ligaments.

2^ Observation. — Une jeune fille de Reims était depuis longtemps dans l'impossibilité de marcher, par suite d'une tumeur blanche du genou, arrivée à une période assez avancée. Déjà les ligaments avaient perdu de leur consistance, et l'oi: pouvait faire exécuter à la jambe étendue un demi-mouvement de rotation autour de son axe longitudinal. Cependant il n'y avait pas d'abcès, pas de trajets fistuleux. L'affection paraissait limitée aux parties molles de l'articulation.

Je m'efforçai d'abord de rappeler les règles supprimées, puis je soumis le geuoii à une irrigation froide continuée pendant deux mois. Les douleurs que souffrait la malade ayant cessé, l'articulation s'étant raffermie, j'essayai de faire marcher la jeune fille avec des béquilles, qu'elle quitta successivement au bout de quelques mois, après être retournée dans sa famille.

La compression , qui agit aussi en resserrant les tissus et en chassant le sang qu'ils contiennent, a été beaucoup employée dans les arthrites chroniques et peu douloureuses, d'abord par Lisfranc, à l'exemple de Récamier, qui l'appliquait surtout au sein, puis par M. Velpeau, à l'exemple de M. Bretonneau. J'en ai fait usage moi-même dès le temps où j'étais chirurgien de la Pitié, en 1828-29.

S'' Observation. -^ D'un jeune élève en médeciue, M. C... — ^^11 vint meconsulter pour se feoustraire au conseil queGuerbois lui avait donné dese faire pratiquer l'amputation de la cuisse, pour une arthrite subaiguë du genou, a sa première période. Il y avait un gonflement considérable du peloton graisseux sous-rotulien, un peu de chaleur, de la douleur à la marche ; d'ailleurs la constitution et la santé générale étaient bonnes. Le malade fut traité d'abord par les sangsues, répétées à plusieurs reprises sur le peloton graisseux, où je craignais de voir se développer une tumeur fongueuse; un peu plus tard, quand la sensibilité et la chaleur locale furent diminuées, j'eus recours à une compression régulière; au moyen d'un bandage spiral du genou, augmentée au niveau du peloton graisseux sous- rotulien par des compresses graduées. Ce bandage était replacé toutes les fois qu'il se relâchait, ou relâché quand il se trouvait trop serré. D'ailleurs, le malade gardait le repos au

lit. Au bout de quatre mois environ, il put commencer de marcher peu à peu, aidé d'une canne et le genou toujours comprimé. La guérison fut si complète qu'il devint chirurgien militaire, resta plusieurs années au service sans souffrir de son genou.

La compression au moyen des bandelettes de sparadrap, vantées par M. le professeur de Lavacherie, agit un peu sur la peau par l'irritation, les démangeaisons parfois fatigantes que détermine la matière emplastique.

Révulsifs. Parmi ceux-ci, les rubéfiants. Le meilleur moyen compressif est un bandage spiral ou croisé, avec des matières de remplissage, des compresses graduées, des pièces d'agaric, que l'on renouvelle quand le bandage est relâché. Mais ce moyen doit être immédiatement levé quand la compression irrite, et enflamme les parties qu'elle embrasse. Les synapismes, qui appellent si vivement le sang à la peau, sont peu employés.

Les vésicatoires, au contraire, le sont beaucoup et de diverses manières. Les vésicatoires volants, quoique très - irritants, quoiqu'ils donnent lieu à des sécrétions séreuses, séro-fibrineuses locales trèsabondantes, ne m'ont pas donné de grands résultats. Les vésicatoires permanents, même les vésicatoires monstrueux par leur étendue, ne m'ont pas semblé répondre non plus aux espérances données par la continuité ou l'étendue de leur action. J'ai obtenu de meilleurs résultats de l'emploi des cautères et des mosas multipliés dans les arthrites ostéales ou compliquées. J'ai même obtenu sur moi, par l'usage du moxa, de très-curieux effets, que j'ai pu suivre plus exactement que je n'aurais pu le faire sur aucun malade.

4* Obs. — Arthrite ostéale guérie par te moxa. — J'avais

pris part, en 1815, à la défense de la patrie, et j'étais entré dans le corps d'artillerie volontaire de l'École de médecine. Après le désastre de Waterloo, j'avais été atteint de la petite vérole, au mois d'août. Je devais concourir pour l'internat des hôpitaux au mois de novembre suivant. Mes études avaient souffert du temps que j'avais consacré à des exercices militaires. Pour réparer cette perte, je passais les journées dans des amphithéâtres /mirfs et humides, et les nuits chez moi, sans feu, afin de travailler et de ne pas dormir. Atteint d'un rhumatisme articulaire subaigu du genou gauche, à la suite de la variole, je vis le mal s'accroître rapidement sous ces influences, et le 1" janvier 1816 j'entrai au lit pour sept mois. Le genou gauche était gonflé, et de près d'un pouce plus gros que le droit; il était un peu plus chaud, légèrement douloureux à la pression sur les côtés du ligament rotulien, dans le peloton graisseux sous-rotulien. Il l'était aussi dans l'attitude debout, par suite de la déclivité, et davantage dans la marche. Les mouvements de flexion et d'extension s'accompagnaient d'une sensation et d'un bruit de frottement pénible, quoique peu douloureux. La cuisse gauche était plus maigre que la droite, et étranglée au-dessus du genou. L'état général était bon; j'avais dix-huit ans, du courage et beaucoup de résignation.

Je commençai le traitement par deux ou trois applications de vingt-cinq sangsues, et l'usage des cataplasmes émolîients et chauds répétés tous les jours pendant quatre mois. Jusque-là, je n'avais éprouvé que des douleurs obscures et profondes dans la jointure, surtout dans les mouvements; mais alors je ressentis, même au lit où j'étais au repos, des élancements douloureux dans l'épaisseur des condyles. J'en fus alarmé et je me fis appliquer un gros moxa de

coton, bien dur, en dedans de la rotule et au-devant du condyle interne, dans la fossette latérale interne dn genou. J'éjjrouvai d'abord la cuisson de la brûlure, et plus tard, pendant l'ustion de la peau, une douleur de pression violente plus insupportable. Cette douleur ressemblait à celle que j'aurais pu ressentir si l'on m'eût violemment comprimé le genou avec un cachet de bureau. Le lendemain j'avais un épanchement dans la synoviale du genou, avec synovialite plus aiguë qu'auparavant, mais je n'avais plus d'élancements dans les os. Les cataplasmes chauds et érnoUients furent continués, ainsi que le repos, mais sans immobilité absolue. Après quatre ou cinq jours, pas plus d'épanchement que de douleurs, convalescence. Néanmoins je restai encore au lit pour assurer la guérison, et quand j'en sortis, au bout de sept mois, ce fut pour ne faire que quelques pas chaque jour. Au bout d'un mois, je marchais dans les rues, aidé d'une genouillère lacée et appuyé sur une canne. Je n'ai abandonné la genouillère qu'après plus d'un an. Mon genou s'est alors trouvé un peu plus petit que l'autre, et il l'est encore d'un demi-centimètre. Il en est de même de la cuisse. Dans l'état normal, la jambe se fléchit assez pour que le talon touche la tubérosité de î'iskiojf; il s'en faut d'un centimètre que mon talon gauche ne la touche; il y a donc quelques millimètres de flexion ou de glissement articulaire de moins dans mon genou gauche que dans le droit. C'est le résultat de l'ancienne rétraction inflammatoire des ligaments, qui n'a pas entièrement disparu. Je m'arrête dans ces détails pour ne pas empiéter sur les maladies spéciales des articulations qui appartiennent aux alïections des membres.

Les cautères, qu'on les pratique par la caustication ou par la cautérisation, n'agissent pas à une grande

profondeur. Cependant cette épaisseur augmente jusqu'à un certain point avec celle de la couche caustique et celle du tissu graisseux sous-cutané. M. Bonnet a cherché à apprécier , par des expériences sur le cadavre, d'une manière plus exacte, la profondeur de l'action du feu dans ia cautérisation. Bien qu'il n'ait pas retiré de ces expériences des résultats précis et féconds, cependant cette étude ne manque pas tout a fait d'intérêt. En voici textuellement les résultats : a l" La chaleur déterminée par une caulérisatïon transcurrenie ne dépasse guère la profondeur d'un centimètre, c'est-à-dire que ie plus ordinairement elle atteint à peine les limites de la couche sous-cutanée, et, par conséquent, ne peut y produire de cautérisation. 2° La cautérisation inhérente, quelque prolongée que soit l'application du fer, pourvu que l'action ne dépasse pas les limites de la peau, n'échauffe guère les parties au-delà de 10 à 12 millimètres. 3° Enfin, le cautère plongé au-dessous de la peau, dans l'épaisseur des parties, produit à peine une élévation de température à quelques millimètres au-delà des surfaces avec lesquelles il a été en contact. » {Mal. des artic, t. I, p. 159.) —Pour être actifs et efficaces, les cautères ont besoin d'être très-multipliés, au nombre de six, huit, autour d'une articulation, et longtemps entretenus. Mais je ne les ai jamais vu agir avec l'efficacité du moxa, que j'ai employé sur moi-même. Outre ces moyens généraux, qui sont déjà des opérations chirurgicales, les arthrites ostéales chroniques exigent des opérations plus graves, des amputations, des résections, et d'autres, particulières à quelques modes d'arthrites, comme des ouvertures d'abcès, des extractions de séquestres, des réductions de luxations spontanées. Des amputations. Je dirai un mot de l'amputation.

5t0 MALADIES ARTICULAIRES.

parce qu'on en a beaucoup abusé et que les chirurgiens coupeurs en abusent encore.

Dans quel cas doit-on amputer les membres pour une arthrite? 1° !-orsqu'i! y a arthrite avec carie articulaire, suppuration, fièvre hectique ; 2° lorsqu'il y a suppuration intra-articulaire, fistule et fièvre hectique; 3» lorsqu'il y a arthrite, suppuration extra-articulaire, fièvre hectique qui consume le malade; h° même lorsque le malade est atteint d'une autre maladie mortelle, comme la phthisie, et d'une autre tumeur blanche, si la première menace immédiatement la vie, et, les autres maladies, pour un temps éloigné. Voici une observation curieuse, je crois, qui le prouve :

5° Observation. — Tumeur blanche guérie par amputation chez un phthisiqtie presque mourant. Vers 1835, un scrofuleux, de quatorze à quinze ans, portait au coude gauche une arthrite ostéale suppurante, il portait, en outre, une maladie semblable, mais peu avancée, à l'un des coudepieds, et des tubercules dans les poumons. Ces complications m'avaient paru trop graves pour penser à une amputation du bras. Mais tout à coup la suppuration du coude augmentant considérablement, le malade tousse davantage, un dévoiement colliquatif et la fièvre hectique se déclarent, et, en très-peu de temps, ce malheureux arrive à un marasme tel qu'il ne paraît pas pouvoir vivre plus de huit jours dans cet état. Comme ces accidents s'étaient brusquement développés sous l'influence de l'aggravation de la maladie du coude, je pensai qu'en débarrassant le malade de ce membre, je pourrais prolonger ses jours. Je l'amputai; il guérit, même sans fièvre traumatique, comme il m'est arrivé de le voir assez souvent à la suite d'amputations tardives, qui débarrassent soudainement un malade d'un foyer

ARTHRITE. 51 i

de suppuratioD qui le tue. — Il guérit dé son amputation; il fit mieux, il vécut deux ans encore, et ne succomba qu'à son implacable phthisie , car la tumeur blanche du coudepied était restée à peu près stationnaire. Je crois que M. Nélaton, qui me faisait l'honneur de suivre ma clinique, a vu ce malade.

A quelle époque doit-on amputer dans ces cas? A une époque tardive; en générai, lorsque la maladie est à sa dernière période, qu'il y a suppuration épuisante, fièvre hectique, sueurs ou diarrhées colliquatives, marasme. On peut aussi amputer lorsque quelquesuns de ces symptômes manquent et que les forces du malade s'épuisent, car il lui en faut pour parvenir à la guérison. J'ai vu amputer dans bien des cas où il n'y avait ni carie, ni destruction des ligaments et des cartilages, ni abcès intra-articiilaires, mais seulement légère diminution de la résistance des renflements osseux articulaires, qui se laissaient pénétrer par le scalpel, rigidité ou ramollissement des ligaments, abcès extra-articulaires, tumeurs fongueuses du tissu cellulaire. De pareils cas ne sont pas désespérés, comme j'en donnerai des preuves plus bas. Cette chirurgie est donc ignorante et imprudente. Mais il sera toujours plus aisé de couper le nœud gordien que de le dénouer, et pour cela il n'est pas nécessaire d'être un Alexandre.