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quente de la scarlatine. Trousseau a conelu de ses recherches statistiques qu'elle se produit dans un tiers des cas. Les auteurs s'accordent à reconnaitre que les phénomènes articulaires sont généralement peu intenses et se rapprochent plutôt du rhumatismesubaigu que de la forme aiguë de l’arthritisme. Dans l’espèce, l'inflammation à été violente, l'épanchement abondant ; les réactions subjectives se sont montrées intenses, el, n’était la durée qui n’a pas dépassé huit jours, on eüt pu se croire en présence d’une arthrite des plus franches.

Il est regrettable que la recherche de l'arthritisme ne soit pas spécifiée dans les antécédents ; en tous cas, le sujet a prétendu n’avoir jamais été malade antérieurement.

Une anasarque légère s’est produite au quinzième jour chez le même malade : sa durée a été courte ; il n'a pas été noté de refroidissement à l’origine.

L'exsudation séreuse dans le tissu cellulaire s’est montrée indépendamment de l'albuminurie ; l'urine, soigneusement examinée au moment de l'apparition de l’œdème, ne renfermait pas la moindre trace d’albumine. On ne peut invoquer, pour expliquer la production de lanasarque, la suppression des fonctions de la peau, puisqu'une minime partie de la surface cutanée a été atteinte par l’exanthème..

L'albuminurie ne s’est montrée qu'une seule fois dans le cours de nos observations : c’est encore chez le premier malade et seulement au début de l'affection ; encore n’a-t-on constaté qu’un léger louche par la chaleur ou les réactifs, c’està-dire une quantité non dosable d’albumine. L'albuminurie a été minutieusement recherchée dans les trois cas; puisqu'elle a fait défaut, on ne peut pas la considérer, avec les auteurs anglais, comme l'accompagnement obligé de la scarlatine.

Le bilan pathologique du second malade s’est accru de la présence d’une otite. L'écoulement purulent était abondant, la surdité notable; mais il ne s’est pas produit de perforation de la

ST YfE PRE membrane du tympan. La résolution a été complète, mais s’est fait assez longtemps attendre.

On s’accorde aujourd'hui à considérer l’otite qui survient dans le cours de la scarlatine comme étant sous la dépendance d'un exanthème muqueux analogue à l'éruption qui se produit Sur le pharynx, la trompe d’Eustache, la membrane de Schneider et la muqueuse intestinale.

Enfin, nos trois malades ont présenté certains troubles cardiaques sur lesquels nous allons maintenant insister.

SYMPTOMATOLOGIE

Nous ne pouvons comprendre dans une même description la symptomatologie des troubles divers, cardiaques ou péricardiaques, qui peuvent venir compliquer la scarlatne. Nous les étudierons successivement dans des paragraphes spéciaux, en faisant ressortir seulement, comme caractères généraux de ces lésions secondaires :

1° Leur insidiosité, se traduisant dans la plupart des cas par l'absence de phénomènes subjectifs ;

2 Le défaut d’un rapport constant entre les lésions cardiaques et l'intensité ou la gravité de l’exanthème. Nos malades en sont la preuve : ils ont présenté tous trois des complications cardiaques ; et pourtant ils offraient tous les trois des éruptions partielles ; de plus, le troisième a réalisé une scarlatine d’une bénignité remarquable.

Ï. PéricaRpiTe. — On a vécu longtemps sur cette idée que la péricardite est une des complications les plus rares de la

Scarlatine ; cette affirmation se trouve consignée dans la plupart des travaux que nous avons signalés.

Ilest bien et dûment établi que les épanchements péricardiques ne sont pas fréquents dans Ja Scarlatine ; notre Observation première acquiertde ce fait un intérêt d’autantplus grand. Mais, si l’on considère aussi ces péricardites légères qui, ne se traduisant anatomiquement que par quelques fausses mem- ‘branes faciles à résorber, et cliniquement par un bruit de frottement aussi léger qu’on le voudra, sans aucune réaction fonctionnelle, il est probable que la statistique des altérations secondaires du péricarde se chargera notablement. C’est ainsi que, Sur trois faits que nous avons observés, l’un a présenté une complication grave de péricardite avec épanchement, les deux autres ont révélé à un examen minutieux un dédoublement du second temps à la base, qui est la traduction habituelle de la péricardite limitée.

D'ailleurs, cette conclusion est celle de plusieurs auteurs. Litten admet, après de nombreuses recherches, que la péricardite sèche, de courte durée, non accompagnée de douleurs et de symptômes intenses, est plus commune qu’on ne croit. Ashby partage cette Opinion: « En maintes OCCasions, dit-il, j'ai constaté un frottement péricardique, persistant quelques jours, et disparaissant ensuite Sans aucun signe d’épanchement. »

De plus, chez les enfants, il est à peu près universellement admis que la péricardite est plus fréquente que l’endocardite : sur 20 cas de synovite scarlatineuse qu'Ashby a eu à Soigner, il n'a pas observé une seule complication du eôté de l’endocarde, tandis qu’il a noté dans un Cas une péricardite passagère, et dans un autre cas une péricardite plus grave avec pleurésie concomilante.

Les auteurs déclarent que la péricardite Survient habituellement du quinzième au trentième jour de la maladie ; dans son

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trois Observations, la péricardite sèche existait d'emblée, et dans l’Observation première l’épanchement péricardique s’est produit le neuvième jour après l'invasion.

Nous rappellerons brièvement les signes qui permettent de diagnostiquer la péricardite, en insistant sur ce fait que l’altération de la séreuse est souvent purement objective et se traduit rarement par des signes fonctionnels.

Dans la péricardite sèche, et surtout dans les formes légères, les symptômes subjectifs font défaut, la plupart du temps. Le seul indice de l’altération du péricarde est un bruit de frottement plus où moins râpeux, fixe quant à son siège, ayant son maximum à la base du cœur, augmentant d'intensité quand on comprime le thorax avec le stéthoscope.

Dans la péricardite avec épanchement, le frottement disparail ; il est remplacé par les signes suivants : matité précordiale très angulaire à base inférieure, affaiblissement du choc de la pointe, éloignement des bruits du cœur, ete. Le pouls est souvent rapide et irrégulier. Quand l'épanchement se résorbe, on perçoit un frottement de retour.

La péricardite avec épanchement s'accompagne plus souvent de signes fonctionnels que la péricardite sèche : on observe alors l’oppression, la douleur, la dyspnée, la cyanose, l’œdème des parties périphériques, et l'anxiété précordiale, une tendance fréquente à la syncope.

L'invasion de la péricardite, surtout lorsque la complication est grave, s'annonce quelquefois par une recrudescence de la fièvre et une exagération des phénomènes nerveux présentés par le malade.

Les épanchements péricardiques de la scarlatine sont quelquefois purulents où hémorrhagiques ; dans ces cas, d’ailleurs exceptionnels, la terminaison fatale est la règle.

Ashby a constaté, dans là scarlatine, la coïncidence de la péricardite avec la pleurésie et l’endocardite, et il indique la

AL ISO EEE pathogénie suivante de certains cas qu’il a observés : « La péricardite, dit-il, est quelquefois accompagnée de pleurésie double et d’inflammation du médiastin en rapport avec la septicémie, qui est si commune dans les cas graves de scarlatine. Il n’est pas rare, dans les cas souvent mortels où se produit la suppuration des glandes et du tissu cellulaire du cou, que le pus fuse des glandes cervicales profondes dans le médiastin antérieur, et que dans ces conditions un épanchement séreux ou purulent se produise dans la plèvre ou le péricarde. Si la guérison survient dans ces cas-là, le processus inflammatoire peut laisser dans le médiastin des réliquats; la rétraction du tissu fibreux et la compression exercée sur les gros vaisseaux, particulièrement sur la veine cave inférieure et les veines hépatiques, donnent naissance à une gêne de la cireulation hépatique et à une cirrhose hypertrophique. »

A partles cas exceptionnels, dans lesquels elle entraine la mort ou passe à l’état chronique, la péricardite scarlatineuse est une lésion bénigne, et se termine par la résolution, qui s'opère dans un espace de temps indéterminé.

A côté de la péricardite, nous ne ferons que signaler l’hydropéricarde, qui, dans la scarlatine, coexiste quelquefois avec l’anasarque ; il ne reconnait pas une origine phlegmasique et diffère de la péricardite avee épanchement par la mobilité de ses allures et l'absence d’un frottement précurseur où conséeutif.

IL. ENpocarpire. — De même que pour la péricardite, il est difficile de donner pour l’endocardite un chiffre indiquant sa fréquence relative dans les cas de scarlatine. Peu d'auteurs se sont astreints à ausculier soigneusement, jour par jour, leurs malades atteints de searlatine. Aussi les statistiques que l’on trouve dans les auteurs portent-elles sur un nombre peu considérable de. cas. Larcher, sur 15 cas de scarlatine, a observé une

ep ue seule fois l’endocardite comme élément de complication ; West a noté 3 endocardites sur 39 cas. Estor, recherchant l'état du cœur chez 15 scarlatineux, a constaté deux fois un souffle d’endocardite et deux fois un frottement péricardique.

L’endocardite peut apparaitre à différentes périodes de la

maladie. Larcher rapporte, dans son mémoire, une observation intéressante dans ‘aquelle l'endocardite s’est montrée avant l'apparition de l’exanthème. D'autres fois, on à signalé sa présence, à la période d’ éruption, en l'absence de complications articulaires. Enfin, et le plus souvent, elle survient à la période de desquamation et accompagne le rhumatisme scarlatineux. Il est probable que, suivant l'époque de son apparition, l’ ‘endocardite correspond : à des modalités pathogéniques différentes.

L’altération de l’endocarde porte le plus souvent sur la valvule mitrale ; comme dans le rhumatisme, c’est l’orifice aurieulo-ventriculaire gauche qui est le plus fréquemment atteint. Les lésions aortiques sont particulièrement rares. Aussi le Cas de notre Observation [" est-il absolument exceptionnel :. Je militaire dont:il est question présentait en effet, à côté de lésions mitrales,une lésion aortique dont. le diagnostic, difficile : à cause du peu d'intensité du souffle, fut fait par M. le professeur Combal et vérifié par le tracé sphygmographique joint à l observation. Nousn avons retrouvé dans les auteurs que deux cas analogues: l’un est rapporté par M. Jaccoud. On trouva, à l’autopsie du sujet dont ée Maitre relate ici l’histoire, des brides péricardiques, un rétrécissement mitral, un rétrécissement et une insuffisance aortiques. L'autre, à ju ne semblable, a été observé par M. Sanné.

Plus souvent encore que dans la péricardite, les symptômes fonctionnels, qui annoncent l'invasion de l’endocardite, sont nuls. Lorsqu'ils existent, ce sont des frissons, de la dys-

pnée, des palpitations plus ou moins douloureuses, une recruji : (x? 5