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descence de l'agitation fébrile, ete. Mais, dans la grande majorité des cas, c'est un diagnostic à rechercher, une lésion à surprendre.

«Dans la scarlatine, dit Péter, le pronostic s'aggrave de l’imminence possible d’une endocardite, manifestation rhumatismale latente, indolente, dont le malade n’a pas Conscience et dont il faut que vous ayez conscience pour lui. Vous devez ausculter avec soin chaque jour le cœur d’un Scarlatineux pour y rechercher l’endocardite naissante et la combattre en temps utile. » Hhe

Les signes physiques de l’endocardite varient suivant l’orifice envahi et la nature de la lésion (rétrécissement ou insu ffisance). Sans insister sur le détail des Symptômes objectifs des lésions cardiaques, nous rappellerons les points suivants :

1° Les souffles dépendant des lésions mitrales se perçoivent au niveau de la pointe et se propagent dans l’aisselle ; l’insuffisance mitrale se traduit par un bruit de souffle au premier temps ; le rétrécissement matral, par un souffle diastolique, présystolique ou un dédoublement du second temps. Dans les deux cas, le pouls est petit et irrégulier.

2° Les souffles aortiques sont perçus dans le deuxième espace intercostal droit, au voisinage du sternum : ils se propagent de haut en bas, le long de ce dernier. L'insuffisance aortique se manifesie par un souffle doux et aspiratif, qui coïncide avec la modification du pouls dite pouls de Corrigan, et se traduit sur le tracé Sphygmographique par un crochet au sommet de la ligne d’ascension. Le rélrécissement aortique est caractérisé par un souffle rude au premier temps ; le pouls est petit, le tracé présente une ligne d’ascension très inclinée et un plateau au sommet.

(1) Union médicale, 1870, p. 790.

mue 4 Ne 3° Les bruits tricuspidiens ont leur maximum à la pointe de l’appendice xyphoïde. L'insuffisance tricuspide, seule observée, est caractérisée par un souffle systolique à ce niveau ; ses principaux symptômes doivent être recherchés dans le système veineux et sont : le pouls veineux et les battements hépatiques.

4° Quant au rétrécissement de l'artère pulmonaire, dont la symptomatologie se résume en un souffle au premier temps, dans le deuxième espace intercostal gauche, avec propagation vers la clavicule, et une gêne respiratoire plus ou moins marquée, il n'a jamais été signalé parmi les complications de la scarlatine.

La durée de l’endocardite scarlatineuse est extrêmement variable. Dans la grande majorité des cas, la guérison se produit, la résolution survient, et les manifestations de la complication cardiaque disparaissent. Les auteurs constatent que la résolution est habituellement complète du quinzième au dixseptième jour ; néanmoins il n’est pas rare de voir les souffles disparaître en trois ou quatre Jours.

À côté de cette issue favorable, il en est une dont l'existence est aujourd’hui nettement établie, c’est le passage de la lésion à l’état chronique. On a longtemps hésité avant d'admettre que la scarlatine pût donner, à elle seule, et indépendamment d’une néphrite consécutive, naissance à une lésion valvulaire chronique, pût rendre un sujet cardiaque pour le reste de ses jours. Ce mode de terminaison, bien que relativement rare, ne fait plus actuellement de doute pour personne. En voici un

ou deux exemples :

Litten (1) rapporte le cas d’un homme de 21 ans qui fut apporté à l'hôpital au onzième jour d’une scarlatine, jusque-là

(4) Litten, Charite Annalen, NII, p. 136.

parfaitement bénigne : il entrait en convalescence el n 'avait présenté d’autres complications qu’une perforation de la membrane du tympan. Quatre jours après son entrée, il se plaignit de douleurs dans la poitrine et présenta de la fièvre ; le jour suivant, un frottement péricardique fut constaté. Ce frottement disparut après trois jours et fut remplacé par un souffle systolique à la pointe. Ce dernier persistait encore au bout de deux ans ; en sorte que l’endocardique scarlatineuse s'était de toute évidence transformée en lésion organique du cœur.

Héroch mentionne un fait dans lequel un souffle systolique, apparu pendant la deuxième semaine d’une scarlatine, persistait encore après plusieurs mois.

Enfin la mort peut survenir du fait même de l’endocardite. C'est qu'alors on a affaire à cette forme particulière d’endocardite que les auteurs sont aujourd’hui unanimes à désigner, avec M. Jaccoud, du nom d’endocardite infectieuse (endocardite typhoïde de Bouillaud, endocardite ulcéreuse de Senhouse Kirhes).

L'endocardite infectieuse amène généralement la mort par suppuration et ulcération de l’endocarde et se traduit, au point de vue symptomatique, par les signes de la pyohémie coexistant avec un souffle rude d’origine récente et de siège variable suivant l’orifice lésé.

Cette variété d'endocardite survient à une période habituellement tardive de la scarlatine ;: son existence est nettement démontrée. Héroch et Litten ont publié des cas dans lesquels une endocardite ulcéreuse fut trouvée, après la mort, coexistant avec une carie du rocher, une méningite purulente, des thromboses veineuses et des abcès pyohémiques, tout cela compliquant une scarlatine.

«L'endocardite ulcéreuse ou maligne, dit Ashby, avec ou sans douleurs articulaires, peut exceptionnellement suivre la fièvre scarlatine. »

es On voit, d'après ce qui précède, que le pronostic de l'endocardite n’est pas toujours bénin. Néanmoins il faudrait se garder de généraliser les cas malheureux et d’assombrir par trop le pronostic de la complication. Nous croyons que le jugement porté par M. Sanné répond parfaitement à la réalité : « Bien que l’endocardite ne soit pas très rare dans la scarlatine, dit cet auteur, elle ne se signale pas par une grande intensité : elle se présente exceptionnellement comme cause de mort. » > M. Jaccoud (1) établit la distinction suivante : « On reconnaît deux formes d’endocardite dans la scarlatine : l’une bénigne, qui survient au huitième jour et qui est ordinairement associée à la variété bénigne des arthrites ; elle siège à l'orifice mitral. À côté, il y a une forme qui ne pardonne pas, c'est l’endocardite infectieuse. Tandis que la première se montre avant le deuxième septénaire, celle-ci ne se manifeste qu'à la suite de la formation de foyers purulents ou des accidents diphtéritiques ».

III. — ALTÉRATIONS DU MYOCARDE. — Les altérations du myocarde qui ont pu être constatées dans la scarlatine sont : la myocardite, la dilatation et l'hypertrophie du cœur.

La myocardite a été moins bien étudiée dans la scarlatine que dans les autres maladies infectieuses. Il n'existe pas sur ce point de travaux comparables aux belles recherches de MM. Desnos et Huchard (2) surla‘myocardite dansla variole, de M. Hayem (3) surla myocardite typhoïde. Et, pourtant, il est

(1) Jaccoud, Gaz. des hôp., 1886, p. 121.

(2) Desnos et Huchard ( Union médicale ), 1870-1871. — Des complications cardiaques de la variole. Delahaye, 1871.

(3) Hayem. Leçons sur les manifestations cardiaques de la fièvre typhoïde, 1877.

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des Cas dans lesquels le ralentissementet l’affaiblissement des bruits du cœur, avec les réactions fonctionnelles qui en dérivent, peuvent faire conclure à une dégénérescence du myocarde. On a vu quelquefois des accidents graves (lipothymie, syncope, collapsus, algidité ) accompagnés de troubles cardiaques, soit dans la forme maligne de la maladie, soit dans des scarlaünes quis’étaient montrées jusqu'alors parfaitement régulières. «I semble que dans un cas il y ait eu myocardite ou paralysie des nerfs du cœur ; l’anatomie pathologique ne nous a pas encore suffisamment renseignés à cet égard ; mais, si l’on rapproche ces faits des exemples bien connus de mort subite que l’on rencontre dans la diphtérie, et qui paraissent avoir pour origine des troubles paralytiques de l’innervation cardiaque, on peut être tenté de reconnaitre aux accidents analogues de la scarlatine le même processus » (1).

La dilatation du cœur à fait l’objet d'études récentes. Déjà plusieurs auteurs avaient signalé des cas dans lesquels, pendant le cours d’une népbrite scarlatineuse, un souffle rude avait été entendu et une endocardite diagnostiquée ; à l’autopsie, on n'avait pas trouvé de lésion de l’'endocarde, mais seulement une dilatation du ventricule gauche.

La dilatation du cœur coïncide souvent avec la dégénérescence du myocarde; exceptionnellement elle peut dépendre d’un accroissement rapide de la tension sanguine sans altération du muscle ; ses principaux symptômes objectifs sont une augmentation de la matité précordiale et un affaiblissement du choc de la pointe, avec ou sans bruit de souffle. Récemment, Goodhart, Friedlander, Silbermann, ont insisté sur la dyspnée qu’elle provoque et la mort subite qu'elle peut entraîner chez les scarlatineux.

La dilatation du cœur coexiste souvent avec la néphrite.

(1) Sanné, loc. cit., p. 317.

PR Se Dans certains cas graves de néphrite, elle peut survenir trèsvite : il est possible, dans l'espace de quelques jours, de quelques semaines, de constater un déplacement notable de la pointe du cœur, le chocse faisant d’abord ressentir en dedans de la ligne mamelonnaire, puis sur le trajet d’une verticale passant par le mamelon, enfin en dehors de ce dernier ( Ashby ).

La dilatation survenue pendant le cours d’une néphrite peut parfaitement guérir, les cavités du cœur revenant à l’état normal, une fois la néphrite dissipée. Ashby rapporte le cas d’un enfant de onze ans qui entra à l'hôpital avec une néphrite scarlatineuse aiguë ; la pointe battait confusément dansile sixième ou le septième espace, en dehors de la ligne mamelonnaire. L'enfant présentait des crises d’orthopnée, principalement la nuit, et un bruit de galop. La dilatation disparut, en même temps que la santé se rétablit, sous l'influence des injections sous-Cutanées de digitaline et d’éther ; l’enfant, revu deux ans après, exerçait sans difficulté une profession pénible et présentait un cœur normal.

L'hypertrophie cardiaque à été constatée dans quelques cas de néphrite consécutive à la scarlatine, à une période assez avancée de l’altération rénale. Nous ne faisons que la signaler, car cette lésion paraît n'avoir, avec la scarlatine proprement dite, aucun rapport direct.

IV. — ALTÉRATIONS FONGTIONNELLES DU COEUR. — [l peut enfin se produire, dans le cours de la scarlatine, des modifications fonctionnelles du cœur se traduisant par une altération, d’origine dyscrasique, du rhytme et des bruits normaux. Un certain nombre de dédoublements passagers du premier ou du second temps, que l’on constate dans un certain nombre de maladies infectieuses et que n’explique aucune altération anatomique de l'organe, doivent rentrer dans le cadre de ses modifications! fonctionnelles.

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