DÉFINITION DES RAIDEURS ARTICULAIRES

fibreux et conjonctifs de la région, synoviale et capsule, ligaments, tendons et leurs gaines, plans conjonctifs avec leurs bourses de glissement. La part qui revient à chacun de ces organes dépend de la constitution anatomique de la région, et par exemple à l’épaule semble dominer la périarlhrite avec oblitération des bourses séreuses sous-deltoïdiennes ; aux doigts, les adhérences des gaines tendineuses. Bourses séreuses et membranes synoviales, en effet, se dépolissent, leurs feuillets adhèrent entre eux; dans-tous les plans conjonctifs la souplesse disparaît et ils forment autour des os un cylindre rétracté qui bloque la jointure. La peau et le tissu conjonctif se mettent de la partie, s’amincissent et s’indurent. Mais dans tout cela il n’y a, on le voit, rien ou à peu près rien de définitif à l’intérieur de l’articulation, susceptible par conséquent de récupérer ses fonctions si l’on assouplit ces tissus.

Il faut joindre à cela, et c’est souvent un des éléments importants de la difformité, que toujours les muscles moteurs de la jointure sont atrophiés, impotents : c’est constant en chirurgie civile ; c’est non moins constant et c’est plus marqué en chirurgie de guerre, où les lésions musculaires, directesou reflexes, se présentent avec une gravité dont je m’occuperai ' dans un autre chapitre. .

Lorsque le mouvement est arrivé à sa limite d’exécution volontaire, la moindre tentative pour le pousser plus loin par action passive est horriblement douloureuse. De meme une mise en tension, sans mobilisation appréciable, d’une raideur complète : et c’est un signe quelquefois important poulie diagnostic avec l’ankylose vraie.

Cette douleur très vive a pour caractère d’être très passagère, de cesser dès que l’on cesse la pesée, et même d’être susceptible d’une certaine accoutumance si on maintient la pesée. Caractère des plus importants pour le clinicien, lorsqu’il y a eu primitivement un état inflammatoire : tant que celui-ci n’est pas guéri, la mobilisation passive éveille une souffrance qui persiste à un degré et pendant un temps variables. Indice précieux pour nous enseigner si, l’arthrite étant éteinte, la raideur articulaire existe et doit être traitée sans ménagement comme telle ; ou si, au contraire, l’arthrite causale, encore en évolution quoique sommeillante, doit entrer en ligne dans nos appréciations, et les dominer.

FORMES CLINIQUES; ÉTIOLOGIE /|(j

B. Formes cliniques. — Je crois inutile de revenir, après, ce cpej’ai dit pour les ankylosés, sur la distinction des raideurs en bonne el mauvaise position, qu’elles soient complètes ou incomplètes.

Beaucoup de raideurs articulaires sont incomplètes, avec limitation partielle, plus ou moins étendue, des mouvements dans un sens ou dans plusieurs sens ; à l’épaule, par exemple, la rétropulsion avec adduction et rotation en dedans souffre plus que la propulsion ; à la hanche, l’abduction avec rotation en dehors plus que l’adduction avec rotation, en dedans. Fe qui veut dire que la rétraction est plus prononcée dans le sens opposé.

Les raideurs complètes, au sens absolu du terme, sont rares. Presque toujours, il est possible sinon d’imprimer quelques petits mouvements passifs, au moins de constater une certaine souplesse et’de la douleur sous la pesée. C’est par là que s’établit le diagnostic avec l’ankylose vraie : c’est évident pour Fankylose osseuse, et c’est pratiquement exact pour la soudure fibreuse intra-articulaire. Jlais pes petits mouvements ne sont pas exécutés volontairement ; l’immobilisation fonctionnelle est absolue, et en ce sens les raideurs cliniquement complètes ne sont, pas rares.

Cette classification correspond à peu près à celle que nous établirons, pour le traitement, en petites et grandes raideurs.

C. Etiologie générale. — Les raideurs articulaires se produisent dans deux conditions au premier abord fort différentes, en réalité fort analogues ; à la suite d’un processus articulaire ' pathologique, traumatique ou inflammatoire; 2o dans une articulation saine soumise à une immobilisation mal comprise.

Dans la première catégorie, par exemple, preno'ns comme type le genou. Nous le trouvons raidi à la suite d’hémarthroses ou de fractures suturées de là rotule (trauma aseptique) ; de plaies traitées par l’arthrotomie précoce suivies avec certitude de réunion immédiate (trauma probablement aseptique) ; d’hydarthroses (inflammation de nature inconnue, dite rhumatismale) ; d’arthrites blennbrrhagiques (infection non suppurée) ; parfois même à la suite d’arthrites suppurées, guéries par arthrotomie, sans ankylosé. On pourrait passer ainsi en revue toutes les jointures, en constatant parmi elles des différences

en partie expliquées, en partie obscures ; en se demandant par exemple pourquoi la raideur, assez fréquente après la luxation et même la contusion de l’épaule, après l’entorse du genou, est exceptionnelle après l’entorse tibiotarsienne ou après la luxation de la banche.

Mais, du moment que des lésions identiques, aussi graves, peuvent atteindre, dans des conditions mécaniques déterminées, une articulation saine, c’està’ces conditions, susceptibles de créer le mal de toutes pièces, que nous devons accorder le premier rang si nous voulons comprendre la pathogénie et par conséquent le traitement préventif de ce mal ; en précisant de notre mieux, toutefois, comment les actions traumatiques et inflammatoires viennent faciliter le processus.

I 2. - Pathogénie. Traitement préventif

A. Pathogénie. — Notre point de départ est donc ce fait que nous pouvons raidir par rimmobilisation une jointure préalablement saine ; mais avec une facilité et une gravité dont il faut étudier les facteurs.

1° D’abord Vâge, sans y insister : plus le sujet est âgé et plus il est prédisposé à la raideur; c’est une notion à.la fois banale et exacte. Ensuite, ce qui va en partie avec l’âge, certaines prédispositions individuelles qui constituent l’obscur « rhumatisme », sans qu’il y ait cependant arthrite sèche cliniquement appréciable. Chez l’enfant, une articulation immobilisée même pendant de longs mois, retrouve en quelques semaines sa souplesse, sans qu’on s’en occupe : voyez le genou après appareillage pour coxalgie. Chez l’adulte, voyez par comparaison le genou après certaines fractures du fémur si o.n ne s'en occupe pas : or nos blessés de guerre sont pour bon nombre des blessés assez âgés, ayant dépassé la trentaine.

2° Souvent on dit que les articulations petites et serrées sont prédisposées,'et on donne comme exemple les doigts, où les raideurs sont en effet très fréquentes. On aurait pu songer que la périarthrite de l’épaule est loin d’être rare. Je crois que la prédisposition de telle ou telle jointure tient surtout : 1» à certaines dispositions anatomiques péri-articulaires (gaines tendineuses, bourses séreuses) ; 2'’ à la nécessité de s’en servir

A TTITUDE D'IMMOBILISATION

pour la vie usuelle dès que le membre est remis en liberté ; 3° par l’attitude où se trouve le membre à ce moment, attitude favorable ou défavorable à ce fonctionnement. Si l’attitude est favorable, le sujet se servira de l’articulation ; si elle est défavorable, il continuera à l’immobiliser, en cherchant des suppléances. Or l’attitude fonctionnellement défavorable est celle qui, précisément, prédispose à la raideur, ainsi que je vais l’expliquer.

3° Uattitude dans laquelle l’articulation est immobilisée est le fait dominant.

En m’occupant des ankylosés, j’ai indiqué' de mon mieux : l’attitude fonctionnellement favorable ; l’attitude instinctive de repos, fonctionnellement presque toujours défavorable, dans ' laquelle se soudera l’ankylose si on n’y prête attention pendant le traitement. Le moment est venu de définir ce qu’est cette attitude instinctive de repos et pourquoi elle prédispose à la raideur articulaire.

Injectant sous pression du liquide dans les articulations, à travers une épiphyse perforée. Bonnet (de Lyon) a établi qu’au moment où toute pénétration devient impossible (on fait éclater la capsule si on insiste) l’articulation se trouve bloquée dans une position fixe. Cette position correspond, par conséquent, à la capacité maxima de la capsule, impossible à distendre par action brusque et brève. La capsule se trouye tendue ad maximum, c’est-à-dire qu’elle sera relâchée ad maximum si on évacue le liquide sans changer l’attitude ; et du liquide avait pénétré entre les surfaces articulaires, qui par conséquent resteront, après évacuation, un peu écartées. .\ussi bien sait-on que, en attitude de position fonctionnelle moyenne, aucun de nos joints n’est complètement assujetti ; t j’en peux donner pour exemple les mouvements de latéralité du coude et du genou, en extension à 135“, tandis qu’en extension complète ou en flexion à angle droit on n'en peut imprimer.

Quoi qu’on en ait souvent dit, cette attitude est réalisée sur le vivant, ou à peu près, dans nombre de cas.

D’abord, lorsque survient un épanchement brusque, qui met la capsule en tension, comme c’est le cas pour l’hémarthrose du genou, par exemple, où le sujet se couche sur le côté blessé, genou immobile à 133“ d’extension. On objecte parfois les grosses hydarthroses, à épanchement plus abon-

1 rnrrnE u'i 1 /miiiusArioN

dant, qui laissent le genou mobile en tous sens. C’est ignorer que les grosses hydarthroses sont flasques, parce que produites lentement : car les ligaments articulaires, tissu fibreux, se rompent plutôt que de se laisser brusquement allonger ; mais une mise en tension continue ne tarde pas à les distendre. La tension brusque de l’hémarthrose n’égale pas celle que nous pouvons imprimer à un piston de seringue, c'est certain : aussi la jointure n’est-ell'e pas rigoureusement immobilisée, et rigoureusement dans la position de ^onnet, mais à peu près seulement, ce qui pour le clinicien revient au même.

Si nous supposons maintenant une arthrite aiguë, il est certain qu’on a raison d’objecter que l’épanchement n a jamais pareille brusquerie et pareille abondance. Mais le résultat est le même: pour calmer la douleur, en elTet, nous avons l’instinct de relâcher autant que possible les tissus, d’éviter toute distension, toute compression ; de nous immobiliser, par cbnséquent, à peu près en position de lîonnet.

Or voici comment cette position, fonctionnellement défavorable, favorise la raideur. j

Tous relâchés par elle, les ligaments se rétracteront tous autour de l’articulation, pour s'adapter peu à peu aux distances nouvelles qui séparent leurs points d’insertion ; en sorte que l’articulation sera, finalement, bloquée par eux en tous sens.

Si, au contraire, on immobilise dans la position fonctionnellement favorable, tes ligaments ne se rétracteront que d un côté, distendus qu’ils seront de l’autre par l’attitude. Dans l’extension, par exemple, les ligaments postérieurs du genou sont distendus; dans la flexion, les ligamepts postérieurs de la tibiotarsienne. Or quel est, pour ces articulations, le danger : la flexion pour le genou, l’extension pour le pied, donc la

rétraction des parties molles postérieures.

4° Nous avons supposé jusqu’ici une articulation saine. La prédisposition à la raideur est nettement accrue, toutes conditions égales d’ailleurs, par diverses lésions pathologiques :

a. La jointure elle-même continuant à être saine, par l’inflammation ou seulement par l’éngorgementœdémateux des parties molles voisines. Ainsi tous les doigts dans un phlegmon de la main ;

b. Par des lésions même superficielles de la jointure, soit

TRAITEMENT PRÉVENTIF DES RArOEERS

qu’il s’agisse d’une entorse ou d’une contusion, surtouts’il j a épanchement sanguin dans l’articulation (genou) ou autour d’elle (épaule); soit qu’il s’agisse d’une inflammation légère, aseptique ou faiblement septique.

B. Traitement préventif. — Ce qui précède suffit pour les préceptes relatifs à Vattitude d'immobilisation lorsque celle-' ci est nécessaire.

Mais cela fait comprendre, aussi, qu’il faut réduire au minimum la période d’immobilisation, surtout pour les articulations saines.

a. Immobilisation et mobilisation des articulations saines.

Une fracture ne peut être rigoureusement immobilisée que si un appareil plâtré prend les deux jointures adjacentes, audessus et au-dessous d’elle. Or, quoique la pratique inverse ait eu des défenseurs, cette immobilisation absolue est indispensable pendant le transport de ces blessés à l’arrière, d’autant plus que le transport est plus précoce Celle est le meilleur des antiphlogistiques : elle évite des délabrements secondaires tels que la piqûre d’une grosse artère par une pointe oiseuse. D’où l’évacuation des blessés dans de grands appareils plâtrés roulés, avec fenêtres ou\à anses, prenant le membre entier, par exemple épaule, coude à angle droit et poignet pour une fracture de l'humérus « emballée » peu de temps après l’opération immédiate de drainage.

Mais sitôt que possible cela doit être supprimé. Une fracture n’a pas besoin, pour se consolider, d’immobilisation absolue (d’où certains ont conclu à tort qu’elle n’a pas besoin d'immobilisation du tout) ; et l’on peut rapidement appareiller avec des attelles laissant libre tout ou partie, des articulations voisines. Ainsi, l’appareil de marche pour fracturé de jambe, tel que l’a réglé Delbet, ménage le genou et le pied ; à l’avant-bras, une gouttière bien faite ne fixe ni le coude ni les doigts ; les appareils à extension continue de Delbet (et leurs dérivés multipliés à foison depuis la guerre) sont excellents au fémur, à l'humérus.

De même nos appareils pour arthrite : dès que les complications inflammatoires ont cédé, quand la suppuration est modérée, l’articulation indolente, les poussées périarticulaires enrayées, que l’on rende la liberté aux articulations voisines. C’est facile à qui sait jouer du plâtre, en attelles ou en bandes-

IMMOBILISA riON ARTICULA IBS

A plus forte raison lorsque seules sont atteintes les parties molles. Là, il n’est pas question d’appareil plâtré. Mais dans le civil comme dans le militaire, combien de fois voyons-nous embobiner la main entière pour une plaie d’un ou deux doigts ? L’étendue et le volume du pansement rendent le panseur important et le pansé sympathique, sans que l’on daigne songer aux conséquences budgétaires des orgies d’ouate, gaze, bandes : dépense immédiate de matériel ; dépense quand sera liquidée la pension pour le membre raidi, atrophié sous ce matelassage immobilisant. Que donc le pansement soit léger, dépassant au minimum la région blessée ; que la quantité d’ouate soit exclusivement en rapport avec le suintement de la plaie, à laquelle l’aération est toujours excellente. Le pansement humide prolongé, à la main et au pied, est ce qu’il y a de pis.

b. Immobilisation d’une articulation blessée. — Cela dit sur les articulations saines du voisinage, reste la détermination, souvent délicate, du moment où il convient de libérer une articulation blessée.

Pour une contusion ou une entorse, l’immobilisation dans le plâtre n’est jamais utile : on s’en tient à un bandage ouaté léger mais compressif ; et tout de suite on s’occupe des muscles, on laisse le sujet se mouvoir, après avoir ponctionné l’hémarthrose s’il y en a une, comme c’est de règle au genou. Mais pour cette entorse du genou je ne suis pas convaincu que l’on ait raison., selon une pratique toute moderne, de faire reprendre la marche immédiatement. C’est fort bien s’il n’y a aucune déchirure ligamenteuse : mais souvent il y en a et la marche trop précoce (j’entends avant le 8« ou 10» jour) sans un pansement ou appareil ou un pansement maintenant le genou en extension, me paraît prédisposer'aux mouvements de latéralité parlaxité ligamenteuse. Les exemples n’en sont pas rares au Grand Palais,

Quant aux arthrites proprement dites, qu’il s’agisse d’arthrites spontanées diversesou d’arthrotomies pour trauma sans suppuration mais avec légère réaction inflammatoire, c’est affaire de tact clinique, pour apprécier quand sont indolents et la pression localisée et les mouvements communiqués ; quand tout épanchement a disparu ; pour faire reprendre les fonctions progressivement et avec prudence, en surveillant la durée de la dou- ,