ALLONGEMENT DU TENDON U ACHILLE

gulaires dont l’inférieure descendra sur la supérieure lorsque s’abaissera le talon : le point de soudure restera en épaisseur complète au-dessus et au-dessous, le tendon’ sera en demiépaisseur.

Comme après section oblique, on peut fixer les deux bouts l’un à L’autre par un point de suture ; si on laisse environ un ■centimètre de chevauchement, c’est inutile.

D’autant plus qu’on peut la plupart du temps, comme me ' l’a appris Delbet, laisser un point de suture naturel en s’en tenant aux deux demi-incisions transversales alternes, sans fente médiane. A mesure qu’on fait la seconde, tandis qu’on fléchit la tibio-tarsienne, on voit te tendon se cliver de luimême, les deux moitiés glisser l’une sur l’autre.

Je ferai sur ce procédé, fort élégant, qu’en principe j’ai adopté, une restriction relative aux cas où il y a raideur concomitante, même légère.

Quand on le pratique dans ces conditions, souvent on trouve le tendon dépoli, rosé, entouré d’un tissu conjonctif épaissi et vascularisé. Alors, il est fréquent que le clivage après deux hémisections latérales, selon le procédé de Delbet, ne se produise pas par la poussée de force ordinaire exercée par un aide sur l’avant-pied. La première fois que j’ai vu cet état du tendon et de la gaine, j’ai exécuté le redressement brusque, me fiant à lui pour cliver le tendon, et, au-dessous des deux hémi-sections, j’ai fait sauter l’insertion calcanéenne. Le résultat final a été bon, et le tendon s’est reconstitué ; mais cela aurait pu n’avoir point lieu et depuis j’ai fait la fente médiane, qui n’a d’autre inconvénient qu’une élégance un peu moindre.

Ces cas, d’ailleurs, ne sont pas rares, et ils exigent un redressement fort douloureux : comme la plupart du temps on ne peut le prévoir, c’est pour cela que, sauf motif spécial, j’ai recours à l’anesthésie générale. •'

Redressement toujours indispensable, car il faut fixer le pied à angle aigu (sauf impossibilité par obstacle osseux) dans un appareil plâtré, qui va rester trois semaines en place. Pendant les huit derniers jours, on permet la marche.

L’appareil est alors enlevé et les fils coupés et, à partir de ce moment, l’opéré va marcher, avec un souLier ordinaire la plupart du temps ; ce que militairement on appelle « soulier de repos >> suffit.

88 CONTRACri RES MCSCCLAIRES

Il est bon de faire porter la nuit, pendant quinze jours à trois semaines, un appareil à traction élastique en flexion ; de faire exécuter à plusieurs reprises, pendant la journée, des mouvements de flexion sur les membres inférieurs; de veiller, par une rééducation soignée, à la correction de la marche avec déroulement de la plante contre le sol, du talon à la pointe (voy. pp. 38 et 62).

I>. — Contractures musculaires

Les déviations articulaires d’origine nerveuse reconnaissent deux causes possibles : la paralysie ou la contracture. Il en résulte une rupture de l'équilibre, musculaipe soit par affaiblissement de certains muscles, dont les antagonistes ne trouvent plus contre-partie, soit par action exagérée de certains muscles.

Dans un cas comme dans l'autre, les muscles prédominants attirent de leur côté le levier osseux où ils s’insèrent. C’est ce qui a lieu à la main comme au pied, mais seules les déviations du pied intéressent le chirurgien.

La déviation — qui n’est pas constante dans le pied paralytique — étant produite, l’indication thérapeutique générale comprend deux termes, comme pour tout pied hot : corriger la difformité; maintenir la correction. Mais la différence capitale avec les autres variétés de pied bot est qu’ici le temps de redressement est d’ordinaire chirurgicalement nul, ou à peu près, dans les cas typiques tout au moins, tandis que la difficulté est de maintenir le résultat acquis. Il est de règle, en effet, qu’une fois le redressement obtenu, le désaccord persiste entre les groupes musculaires : d’où certaines indications orthopédiques ou chirurgicales entre lesquelles il faut savoir choisir.

Qu’il s’agisse de contracture ou de paralysie, il faut fixer après réduction, à l’aide d’une opération spéciale, l'arthrodèse, qui a pour but d’obtenir chirurgicalement une ankylosé en bonne position.

A. Contracture pure et contracture organique. — La contracture vraie est une contraction continue, sans modification anatomique de la libre musculaire. On l’observe, avec «xaaé-

HVSTÉIUE ET LÉSIONS ORGANlOl ES 89

ration des réflexes, associée à une lésion matérielle, dans la destruction du système nerveux central avec .dégénérescence du faisceau pyramidal ; on l’observe aussi à titre de phénomène purement psychique, sans aucune altération anatomique appréciable soit du muscle lui-même, soit du système nerveux.

Qu’est au juste cet état psychique ? C’est difficile à définir, car la limite est impossible à marquer entre l’hystérique vrai — appelé aujourd’hui pithiate — qui semble bien être un malade, et le simulateur franc. Mais le fait aujourd’hui établi, sur lequel Babinski insiste depuis plusieurs années, est que l’hystérie n’est pas la « grande simulatrice » que l’on croyait naguère. Elle est incapable, quoiqu’on en ait dit, d’engendrer des lésions matérielles. , Contractures, paralysies, stigmates, etc., sont toujours purement psychiques, venus par suggestion et s'en allant de même, sans laisser de traces.

Les contractures, dont la connaissance seule nous importe en ce chapitre, ont pour caractère fondamental de ne s’accompagner ni d’atrophie musculaire, ni de modification des réflexes tendineux; elles disparaissent pendant le sommeil anesthésique et même pendant le sommeil naturel. Par contre, on relève souvent des troubles hystériques concomitants.

Ces contractures hystériques pures, produisant des contorsions articulaires souvent bizarres, sont fréquentes, très.fréquentes, chez les blessés de guerre, soit îi la suite d’un trauma local certain, soit à la suite d’un ébranlement général ou d’un trauma douteux.

Avec elles il en faut mettre en parallèle d’autres qui, dans les cas les plus accentués, s’accompagnent et d’atrophie musculaire et d’exagération des réflexes tendineux. La ressemblance entre les deux séries au premier abord est grande, et nos devanciers n’auraient pas hésité à voir de l’hystérie dans la seconde.

Car ces sujets sont souvent des hystériques ; et même, sinon des simulateurs, au moins des hommes qui ne craignent pas d’exagérer leur mal, d’en user et d’en abuser. On ne voyait pas cela avant la gueiTe, sauf en accident de travail, et encore rarement. On le voit aujourd’hui avec fréquence ; on voit des contractures, avec lésion matérielle sans doute, durer pendant des mois, des annéees à la suite d’une fracture fermée ou d’une

, go CONTRA CrURE RÉFLEXE A VEC A TROPHIE

entorse; et elles dureraient volontiers jusqu’à la fin de la guerre.

Pourquoi cette différence ? Probablement parcp que ces troubles légers de la musculature passaient inaperçus tant que le blessé n’avait pas intérêt à les exploiter, et que les circonstances actuelles ont créé cet intérêt.

atrophie musculaire consécutive aux lésions articulaires est connue depuis longtemps. Une entorse du genou amollit en quelques instants et fait fondre en quelques jours le quadriceps fémoral. Grossièrement visible et tangible sur une articulation et un muscle volumineux et superficiels, l’altération est certainement la même partout et en toutes circonstances, avec des différences de degré sans doute selon la nature et la gravité del atteinte articulaire, peut-être aussi, pour des causes de nous ignorées, avec des variations d’une articulation à l’autre. Cette atrophie musculaire est un facteur fort important de gêne fonctionnelle après les arthrites et lésions traumatiques des articulations et si je ne m’en suis pas occupé dans ce volume, c’est parce qu’elle est connue de tout le monde et traitée en conséquence.

On n’a pas tardé à constater qu’elle est en relation avec la maladie articulaire, non avec l’immobilisation du membre, et, à la suite de nombreuses recherches cliniques et expérimentales, on est arrivé à admettre la très grande probabilité de son origine réflexe. Ce qui n’empêche pas certains chirurgiens, hantés par sa crainte, de lutter d’une manière déplorable contre tout traitement articulaire par l’immobilisation,

1 accusant de tous les maux. Ils pèchent par ignorance, puisque l’origine est réflexe ; ils obtiennent des résultats là plupart du temps déplorables ; il est bon de le répéter à toute . occasion, car la doctrine est florissante, comme le prouve le nornbre important de sujets atteints d’arthrites diverses (sans plaie) que 1 on traite par la mécanothérapie dans des centres de Physiothérapie où ils ne devraient pas avoir été envoyés d’abord, gardés ensuite. L’immobilisation diminue les mus-, des, c est incontestable : mais dès qu’elle cesse nous avons prise sur la part d’atrophie qui lui revient tandis que la part d’origine réflexe est d’une réparation beaucoup plus aléatoire.

Cette atrophie réflexe est très marquée à la suite des lésions

SES BELA riONS A VEC L’HYSTÉRIE

traumatiques des articulations, mais il ne faut pas croire qu’elle leur soit réservée. Il est très probable que, à un degré moindre, les fractures, les traumas quelconques peut-être, ont une action analogue : je me souviens d’avoir lu, il y a une vingtaine d’années, des observations intéressantes de Klippel et de son élève Daniel, d’Achard, sur des atrophies consécutives à des lésions traumatiques, à des brûlures pendant l’enfance. D’où un véritable arrêt de développement rendant plus appréciable au bout de quelques années, par comparaison avec le côté opposé, une complication qui ne doit pas être, dans son essence, réservée à l’enfance.

En fait, à la suite de blessures de guerre, et en mettant à part ce qui revient à l’atteinte directe, primitive ou phlegmoneuse, des muscles, nous avons tous été frappés par l’importance de l’atropbie musculaire, même lorsque os et articulations furent intacts.

Lorsqu’il y a atrophie musculaire, lésion physique facile à constater, on ne saurait attribuer a l’hystérie simple les phénomènes de contracture, auxquels maintenant je reviens. Cette contracture s’accompagne souvent à’exagération des réflexes, pouvant aller jusqu’à la trépidation épileptoïde (comme d’ailleurs, pendant les premiers temps, au moignon de certains amputés?) : et c’est cela que nous n’avions guère observé avant la guerre. Il est bien probable que cette contracture, elle aussi, est d’origine réflexe, comme l’atrophie à laquelle elle semble presque toujours associée. L’atrophie peut être légère, facile à méconnaître, mais elle m'a paru constante dans ces cas, qu’il faut distraire de l’hystérie si l’on veut les traiter avec succès. Car si la névropathie — ou la volonté — du sujet, entrent en jeu, il n’en est pas moins vrai qu'une lésion matérielle existe, contre laquelle sont impuissantes aussi bien la suggestion pour hystérie que la coercition pour simulation.

C’est l’histoire, si délicate parfois à débrouiller, de la coxalgie au début chez une hystérique dans la symptomatologie grossière, locale et générale, de la coxalgie hystérique, il n’est pas toujours facile de trouver les petits signes de la coxalgie au début ; et si on passe à côté, on institue une thérapeutique d’autant plus déplorable que, pendant quelques semaines ou quelques mois, elle peut donner un résultat presque complet.