FORMES DE L’ANKYLOSE VRAIE

observation est que, d’autant plus que le sujet est plus jeune : lo le massage favorise la production de l’ostéome ; 2° il le fait augmenter et non résoudre quand l’ossification, périostique ou musculaire, a commencé ; 3“ l’extirpation précoce de l’ostéome est très souvent suivie de récidive ; on n’opérera donc qu'une fois l’os devenu compact. Je m’en tiens à ces quelques mots, parce que je n’ai rencontré aucun exemple de cette lésion au Grand Palais ; où j’ai vu, d’ailleurs, quelques raideurs consécutives à des luxations de l’épaule, mais aucune séquelle de luxation du coude.

Certaines ankylosés incomplètes, c’est-à-dire où le mouvement est seulement diminué dans un ou plusieurs sens, doi- ^ vent être considérées comme vraies, lorsque la cause de l’arrêt est un obstacle osseux, soit intra-articulaire (déformation d’une épiphyse par ostéomyélite), soit extra-articulaire (par exemple, butoir du fragment supérieur, pointant en avant, d’une fracture supra-condylienne de l’humérus), 'foutes réserves faites sur l’association possible à une raideur, le fait est que cet obstacle osseux doit être, selon le cas, respecté ou abattu chirurgicalement, et que le rôle du clinicien consiste à débattre cette alternative. L’articulation n’est pas raidie, mais elle est bloquée à un point déterminé.

Pour préciser l’existence et la nature de l’obstacle au mouvement, il faut toujours prendre un cliché radiographique : la radioscopie ne permet pas une étude détaillée.

De la sorte on voit d’abord si l’interligne articulaire est clair ou opaque. L’opacité indique une soudure osseuse. Avec deux vues perpendiculaires l’une à l’autre, on détermine si la soudure est totale ou partielle ; dans ce dernier cas, quel est son siège exact, son étendue. La transparence de l’interligne n’est pas un signe certain d’ankylose fibreuse, car on sait que certains cals restent pendant longtemps perméables aux rayons X. Sur la radiographie apparaissent encore avec neL teté les obstacles osseux périarticulaires, les changements de volume et de forme des épiphyses, les foyers de raréfaction, etc.

Ces renseignements n’ont pas une valeur absolue, mais ils sont très supérieurs à ceux de la simple clinique, lorsque nous cherchions, au besoin sous anesthésie, la moindre flexibilité persistante dans l’articulation ankylosée; ou; sur le

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ÿ

sujet éveillé, la douleur provoquée par l’essai Je mobilisation.

Toutes ces notions sont utiles pour prendre une décision thérapeutique.

Indications thérapeutiques. — En présence dune ankylosé vraie, en effet, la question à résoudre est de savoir s’il faut s abstenir ou opérer. Détermination où, l’attitude de la jointure étant le facteur principal, nous devons en outre tenir compte de la nature, de l’étendue, du siège de l’obstacle. On hésitera beaucoup moins, par exemple, à faire sauter un pont osseux limité qu’à pratiquer une résection franche.

L’attitude d’immobilisation est le facteur capital. Pour chaque articulation, en effet, il y a des positions qui rendent le •fonctionnement du membre possible, d’autres qui le rendent sinon inlpossible, au moins très peu utilisable : c est ce que j’esposerai, jointure par jointure, dans les pages qui vont suivre.

En sorte que l’indication thérapeutique est à poser de façon différente :

1° Pour l’ankylose en bonne position où nous avons à nous demander si une opération a des chances de rendre la mobilité ; sinon, il ne faut rien faire ;

2° Pour l’ankylose en position vicieuse, où l'indication fondamentale est de ramener aune bonne position fonctionnelle, quitte à voir si,-par surcroît, un retour de mouvements est possible.

L’ankylose incomplète est à considérer comme en position vicieuse lorsque le mouvement exécuté ne permet pas d'amener l’articulation à la position favorable ; ain si, une ankylosé incomplète arrêtant l’extension du genou à 135°, alors que la flexion maxima est normale, a les mêmes conséquences statiques qu’une ankylosé complète en extension à 133'’; par contre, une ankylosé où, partant delà rectitude, la jambe peut exécuter une flexion limitée, a les mêmes conséquences statiques que l’ankylose en rectitude.

Il est bon d’employer une terminologie fixe pour exprimer ces constatations, et c’est ce que souvent on ne fait pas.

chaque instant, par exemple, on entend parler d’ankylose du coude en flexion à angle obtus, à 135° : ce qui veut dire en extension à 135° ; et quand on dit que la flexion atteint 4.o°, cela veut souvent dire qu’elle dépasse l’angle droit de 45°,