MESURE DES MOUVEMENTS

c’est-à-dire qu’elle atteint 135”. Pour une articulation en charnière, comme le coude et le genou, la seule manière scientifique est de compter les degrés en prenant comme O d’un mouvement le maximum, 180”, du mouvement opposé. Le coude étant dans la rectitude est considéré comme en flexion à O ou en extension à ISO», et les deux mouvements correspondants sont comptés en sens inverse ; 45» de flexion, par conséquent, étant synonyme de 135» d’extension. Quant à l'expression courante, ankylosé « en demi-flexion » du coude ou du genou, elle suppose toujours que l’on prend comme ligne de départ la rectitude, comme ligne d’arrivée l’angle droit, et elle est synonyme de flexion à 45» ou extension à 135°. C'est en effet l’angle droit qui constitue, pour ces charnières, la demn flexion ou la demi-extension.

Dans les articulations à circumduction, il faut prendre comme O la position verticale (sujet en position anatomique classique) du levier que l’on suppose moteur. On dit souvent que la hanche est en extension quand elle est en rectitude, et l’on parle d’hyperextension lorsqu’à partir de là le fémur se porte en arrière : terminologie vicieuse, car cette position est le O, à partir duquel il faut compter en degrés aussi bien la flexion et l’extension que l’abduction et l’adduction (comme on le fait toujours pour ces deux derniers mouvements).

, De même l’axe vertical est le O de la rotation, qu’à nartir de là on compte en dedans ou en dehors pour les articulations dés membres ; à droite ou à gauche pour les articulations médianes (tête et rachis).

Le goniomètre très simple, représenté ci-contre, est celui dont se sert, le D^ Schaer, dans le service de physiothérapie dont il est chargé au Grand Palais. C’est tout simplement une charnière métallique avec, à chaque bout, un demi-bracelet. Sur un des côtés sont trois traverses, deux au-dessous et une au-dessus de la charnière. Aux deux premières est fixé, perpendiculairement, un cercle gradué de 0 à 180»; la troisième se meut contre le cercle et marque par conséquent l’angulation de la charnière.

On applique l’axe de la charnière sur l’interligne articulaire, les deux demi-bracelets sur les segments correspondants du membre, au dessus et au-dessous, et l’on mesure ainsi vite et bien l’amplitude des mouvements actifs ou passifs.

GONIOMÈTRE DE SCHAER

PRINCIPES OPÉRA TOIRES

Procédés opératoires. — Cela dit, voici de quels procédés opératoires nous disposons pour obéir aux indications générales que je viens d’esquisser.

1“ Ankylosés en mauvaise position. — Pour les amener à la -bonne positionTnous pouvons :

a) redresser à la main ou « briser l’ankylose ». Cela n’est possible que pour l’ankylose fibreuse et la plupart du temps on ne peut déterminer cette possibilité qu’au dernier moment, par essai sur le,sujet endormi, et tout étant prêt pour l’opération sanglante ;

b) supprimer chirurgicalement l’obstacle soit par la résection d’un pont osseux limité (ankylosé cerclée), soit par la résection articulaire proprement dite (soudure intra-articulaire) ;

c) fracturer, par ostéoclasie ou par ostéotomie, un des leviers osseux, que l’on peut alors, par une angulation en bayonnette, amener dans l’axe voulu au-dessous du point fracturé.

2° Ankylosés en bonne position. — La discussion consiste alors à se demander s’il n’y faut pas toucher ou chercher, par ■une opération chirurgicale, à récupérer des mouvements.

Au membre inférieur, où tout doit être orienté vers la solidité dans l’appui, notre règle formelle doit être de respecter toutes les ankylosés en bonne position ; et même de toujours chercher la consolidation osseuse lorsque nous opérons pour redressement.

.-Vu membre supérieur, le problème sB pose dans des con-, ditions un peu différentes, la mobilité pouvant être ici aussi importante que la solidité. Pour en récupérer tout ou partie, on .peut soit profiter d’une résection pour redressement, soit réséquer de propos délibéré une ankylosé en bonne position.

„ C’est à'propos du coude et de l’épaule que nous mettrons ainsi en parallèle les résultats fonctionnels de l’anltylose en bonne position et de la résection mobilisante, et l’on ne saurait établir pour cela des règles générales, à exposer ici.

.le dirai seulement qu’il convient d’être sobre d'interventions sanglantes, ou même de fractures sous-cutanées, dans ces vieux foyers rl’o.stéomyélite suppurée. L’ostéomyélite de l’adolescence nous l’a enseigné depuis longtemps ; et nous avons appris que l’infection des plaies de guerre est plus tenace encore. Nous

ANKYLOSES ET RÉSECTIONS ‘3

serons donc toujours en garde contre les f “î"™'

biennes c’est-à-dire que dans les cas douteux, ou le fonction

nement’est passable, nous pencherons vers l’abstention, et que

d’autre part nous aurons pour but de retarder autant que p sible l’opération, car le temps est un facteur de premier ordie dans la stérilisation de ces foyers.

Pour étudier comparativement les résultats fonctionnels des

ankylosés et des résections correspondantes, il les cas, des unes comme des autres, ou les autres fonctions musculo-arl'iculaires du membre sont bonnes Au coude, c est l’état de la main et du poignet qui domine le tionnel ; or il dépend bien moins du système opératoire adopte avec ou sans re^section, que de l’état anatomique au moment même de la blessure ou à la suite des complications septiques, des lésions vasculaires, musculaires et nerveuses ; et aussi, a lésions primitivement égales, de l’atleation avec aquelle on s'est occupé du reste du membre pendant la cicatrisation de là plaie. Il serait injuste de comparer, au membre supérieur, une résection bien exécutée mais mal soignée, avec laideuis^ ççraves par écharpe intempestive, à une ankylosé en bonne position, avec main bien soignée ; et la réciproque est vraie.

■ \vec cette restriction, toutefois, que je me demande si, p us souvent qu’on ne le pense, le chirurgien n’est pas reponsab e de certaines-sections nerveuses, du nerf cubital surtout. Cela ne doit pas arriver, dit-on, cà un chirurgien digne de ce nom ; cela arrive cependant, par exception, à un homme habile et il n’y a pas que des hommes habiles qui, en ce moment, tiennent le bistouri. Je prendrai donc comme point de comparaison avec les ankylosés ce que j’ai vu sur des articulations ayant subi la résection primitive, au front, ou la resection secondaire, pour arthrite suppurée, sans qu il soit toujours faci e préciser à laquelle des deux catégories appartient 1 opéré, ht l’on verra qu’en général les résultats fonctionnels de ces operations sont loin de la perfection. Cela ne signifie pas e moins du monde qu’il faille les déconseiller en principe ; il faut seulement mettre en garde contreJeurs défectuosités frequentes , mais en sachant que ce résultat a été obtenu par une operatimi quia permis de sauver la vie sans recourir à 1 amputation. On a ainsi rendu aux blessés un service signalé, en leur conservant une main quelquefois excellente, tout au moins pas-

i4 ANh VLOSES DES DOIGTS ET ORTEILS

sable ; un coude qui, maintenu par un appareil en charnière est infiniment préférable à un membre artificiel. Aussi bien est-on a tenips de se résoudre à l’amputation tardive si l’on constote que le membre conservé ne vaut pas une bonne pro-

Mais je m'’aperçois que j'empiète- sur l’étude de certains cas paiticuliers, qu il faut maintenant détailler.

1 2. — Ankylosés des doigts et orteils

A. Doigts. — 1° Quelle que soit l’articulation, interphalangienne ou metacarpo-phalangienne, une ankylosé avec déviatwn latérale est presque toujours incompatible avec un métier AH "r H ® pratique est l'amputation, celle-ci

étant calculée de façon a conserver le plus de longueur possible au moignon, mais à condition d’avoir assez de parties mo les pour que la cicatrice soit bien placée. La règle est d’éviter toujours la cicatrice palmaire, et la cicatrice terminale lorsque le moignon est susceptible d’appuyer par le bout, ce qui est

ecaspourlesamputationsinterphalangiennes,pourles amputations metacarpo-phalangiennes du pouce, de l’index, del’aunculaire ; aussi doit-qn étudier avec soin la position, l’étendue de la cicatrice créée par la blessure initiale, et agir en conséquence, en se rapprochant toujours autant que possible du . trace typique tel qu’il est décrit dans les livres de médecine opératoire (lambeau palmaire et cicatrice franchement dorsale pour les amputations de phalanges et pour celle du pouce; raquette dorsale simple pour les métacarpo-phalangiennes du médius et de l’annulaire ; lambeau palmaire et excentrique pour 1 index et l’auriculaire). Il arrive souvent qu’on soit forcé de.raccourcir le moignon pour tailler un lambeau de ce genre lorsqu il existe, après amputation partielle, une cicatrice terminale adhérente, douloureuse à la pression.

20 Lorsqu’i/ n'y a point de déviation latérale, l’attitude en tlexion est presque toujours gênante, d’autant plus que l’articulation est plus rapprochée de la racine du doigt : une flexion a 4o , par exemple, gène peu à la phalangette, notablement à la plialangine, et considérablement à la phalange.

Lorsque cette attitude empêche le travail, la seule manière

A\KrLÜSES DES DOIGTS ET ORTEILS i5

d’agir est d’amputer dans l’articulation ankylosée. Réséquer et mettre en extension n’est pas à recommander, car l’ankylose en extension de la phalangine ou de la phalange ne vaut pas beaucoup mieux, pour un ouvrier, que la flexion ; je ne parle pas de la phalangette, dont le sacrifice est réellement négligeable. En effet, un doigt qui reste raide, tandis que les voisins "fléchissent, accroche tous les objets au passage.'

Dans le cas particulier des blessures de guerre, la lésion est presque toujours compliquée de cicatrices adhérentes, de perles de substances tendineuses qui rendent encore plus impossibles que d’ordinaire les essais de conservation.

D’ailleurs souvent le mieux est d’amputer un doigt rendu inutilisable par simple section tendineuse, lorsque la réparation de celle-ci, par suture ou par lénoplastie, est impossible ou a échoué. La conservation de la flexion pu de l’extension passives change évidemment la question, en ce sens que le sujet apprend à faire suivre au doigt inerte, mais non ankylosé, le mouvement du ou des doigts voisins ; mais les cas ne sont pas rares où l’ouvrier préfère être débarrassé de l'organe.

3° 11 est fréquent, en chirurgie de guerre (comme dans les accidents de travail par écrasement) que les lésions soientme*/tiples, avec association d’ankyloses, raideurs, amputations partielles ou totales, cicatrices vicieuses palmaires.

Aucune règle précise ne peut être donnée pour ces cas complexes où, après avoir été jusqu’à cicatrisation aussi conservateur que possible, on doit, après cicatrisation avoir pour but de garder tout ce qui peut servir à l’opposition d’n pouce, au mouvement de pince; de libérer les cicatrices vicieuses, en les remplaçant souvent, après excision, par une greffe italienne ; de rectifier les moignons vicieux ; de reconstituer un doigt convenable avec la peau cicatricielle et trop tendue qui en recouvre deux soudés l’un à l’autre, etc.

4° Au pouce, il faut pousser aussi loin que possible la conservation.

B. Orteils. — Un orteil ankylosé « hors du rang », fléchi, étendu ou chevauchant son voisin en dessus ou en dessous empêche le port d’une chaussure et doit être amputé. La simple flexion de la phalangette en griffe est une infirmité très