PARALYSIE RADIALE

Gela vaut beaucoup mieux que de suspendre le bras par un appareil qui forcément prend et gêne le coude.

B. Paralysie radiale. — Peu de mots suffiront car les indications chirurgicales me paraissent exceptionnelles.

, En pronalion, la main tombe en flexion ; en supination, la pesanteur la remet en rectitude. En flexion et pronation les muscles fléchisseurs, dont les points d’insertion sont passivement rapprochés à l’avance, ont une puissance très amoindrie; en exlension et pronation, ils en récupèrent une bonne part, mais précisément le maintien actif de l’extension en pronation est impossible. L’enraidissement du poignet en flexion est rare.

On a tenté des opérations chirurgicales de deux ordres :

1“ Transplanter en arrière, au dos du poignet ou anastomoser aux tendons extenseurs le tendon du grand palmaire. J’avoue que ma foi a toujours été peu rnbustedans le résultat à longue échéance de ces transplantations par lesquelles on renverse complètement le sens d’une action musculaire, faisant d’un fléchisseur un extenseur.

2“ Pratiquer Varthrodèse du poignet en rectitude, ou mieux en extension légère. C’est sans doute, lorsque l’on est sûr que la régénération n’aura pas lieu, un moyen de debarrasser le sujet d’un appareil. Mais on ne doit pas jeter trop tôt le manche après la cognée.

Presque toujours, on conseillera le port d’un appareil de prothèse. Il y en a deux types :

L’ancien, celui dont dérivent bien des modèles récents, est celui de Duchenne de Boulogne : un manchon antibrachial porte des ressorts dorsaux qui, agissant surdes bagues, redressent doigts et poignet. Le moderne, où, sans ces ressorts, une palette palmaire relève le poignet en rectitude : c’est beaucoup moins encombrant,'plus léger et cela paraît ausssi efficace. .J’ajouterai que j’ai vu plusieurs mutilés qui, aux ateliers de rééducation, retirent leur appareil pour travailler. Ils ont tort, pour les motifs exposés plus haut, mais cela prouve qu’ils ne lui trouvent pas tous une grande efficacité.

S’il y a tendance à la raideur en flexion du poignet et des doigts, avec épaississement des gaines tendineuses dorsales, l’appareil redresseur à traction élastique, est nécessaire. De

DÉVIATIONS PARALYTIQUES DU PIED io5

même pour la rétraction des 4= et 5' doigts dans la griffe cubitale, pendant la période de régénération, ou pour l’enraidissement en flexion sans paralysie. Lorsque la retraction des doigts par griffe cubitale est achevée et que toute chance de régénération a disparu (ce n’est pas rare au cubital), le port d’un appareil est plus gênant qu’utile.

G. Le pied paralytique.' — L’atteinte du nerf sciatique, ou de sesbranches,depuis la fesse jusqu’au mollet, est très fréquente et le premier fait à noter est la très grande prédominance des plaies du sciatique poplité externe. Non seulement il est plus exposé aux blessures, de par sa situation plus superflcielleet ses rapports avec le péroné, à partir de la bifurcation, mais encore les plaies du tronc commun, de la fesse au creux poplité, n’intéressent souvent que ses fibres.

C’est déjà un motif pour prendre comme type d'étude le pied paralytique sciatique poplité externe. Un autre provient de ce fait que, les nerfs trophiques et vasomoteurs appartenant surtout au sciatique poplité interne, la déviation du pied, lorsque ce nerf ou le tronc commun est divisé ou comprimé, s’accompagne de Ironhles circulatoires et ulcéreux, qui compliquent la question et qui n'existent que peu ou pas pour le poplité externe.

Je m’occufiepaidoncde la section de ce nerf, en prenant pour type la section totale, sans raideur surajoutée.

Etude clinique. — Lorsque le nerf sciatique popllité externe est coupé, les muscles paralysés sont :

Le jambier antérieur, fléchisseur vigoureux de l’arrière pied; adducteur et rotateur en dedans de l’avant pied.

L’extenseur commun et l’extenseur propre du gros orteil, qui tous deux sont, une fois épuisée leur action sur les orteils, faiblement fléchisseurs et abducteurs.

Le péronier antérieur, fléchisseur et abducteur.

Les péroniers latéraux, tous deux abducteurs, le long péronier latéral ayant en outre pour fonction d’abaisser le talon antérieur et de creuser, par conséquent, la voûte plantaire interne.

En sorte que deviennent prédominants :

io6 PARALYSIE DU SCIATIQUE POPLITÉ EXTERNE

Le triceps sural, extenseur à peu près direct (c’est le seul muscle qui tire directement sur l’arrière tarse).

Le jambier postérieur, adducteur à peu près direct de l’avant-pied.

Les fléchisseui’s des orteils.

Tous les muscles courts plantaires.

Aussi le pied du sujet assis ou couché, pend il en équinisme modérément varus, avec flexion légère de la première ■phalange des orteils. Il ballotte flasque, au bout de la jambe qu’on secoue.

Cette attitude ne peut être redressée activement : tout mouvement dans ce sens est impossible, pour relever les orteils et 1 avant-pied, pour fléchir latibio-tarsienne; les deux dernières phalanges obéissent seulement au mouvement d’extension que leur impriment les interosseux, Les mouvements inverses, au contraire, peuvent être exécutés, en exagérant l’attitude vicieuse: équinisme (peu, car il est complété parla pesanteur), varus et flexion des orteils.

C’est d’ailleurs le seul procédé à la fois vraiment pratique •et exact pour déterminer avec précision quels sont les muscle^ restés actifs Cette recherche est utile car les cas sont bien plus nombreux qu’on ne le pense souvent, où il n’y a pas paralysie typique par section complète du seul sciatique poplité externe, mais où il y a soit section incomplète, soit compression par du tissu cicatriciel, soit atteinte simultanée partielle du poplité interne. On a constaté que les plaies des troncs nerveux par armes à feu sont la plupart du temps incomplètes. Quant au nerf sciatique en particulier, si j’ai dit plus haut que, dans les blessures du tronc commun, les fibres du poplité externe sont les plus expo.sées, cela n’implique pas une intégrité absolue des fibres internes ; celles-ci peuvent être en partie contuses, dilacérées, comprimées, d’où des associations paralytiques variées, où le popl il é externe est prédominant mais non exclusif. De même, au-dessous de la bifurcation, pour une plaie du creux poplité. Les sections limitées soit au musculo-cutané (péroniers latéraux), soit au tibial antérieur (jambier antérieur et extenseurs des orteils), sont rares, et difficiles à distinguer des scléroses par lésion des corps charnus correspondants.

Aussi faut-il toujours rechercher :