PIED PARALYTIQUE

Si l’inertie de ce pied ballant est absolue, il faut venir en aide à la flexion passive par steppage, et c’est alors que notre choix doit s’exercer entre la chaussure orthopédique et l’intervention opératoire. ■

1“ La chaussure à muscles artificiels est facileà comprendre t on établit deux tracteurs élastiques (caoutchouc ou ressort à boudin), un de chaque côté, entre le bord de la semelle à l’avant-pied et un montant rigide fixé dans la tige de la chaussure ; plus la tige sera haute et plus la traction sera forle. Si les deux ressorts sont égaux, on imprime une attitude en flexion directe. On lutte contre la tendance au varus : 1° en donnant plus de force au ressort externe; 2° en donnant plus d’épaisseur à la semelle en dehors qu’en dedans, ce qui renverse la plante en valgus. Il faut que cette élévation, de 5 à 10 millimètres, selon le cas, règne sous tout le bord externe du pied, avec maximum sous la tête du 5^ métatarsien ; on la réalise très simplement en insinuant une lame de cuir prismatique, mourant à mi-largeur de la plante, entre les deux lames décousues de la semelle, ce qui permet de ne pas augmenter intempestivement le poids du pied par une lourde chaussure à prétentions « orthopédiques ». La semelle sera débordante en dedans, à l’américaine.

2" Arthrodèse. — La fixation chirurgicale est réalisée par \arthrodèse. Cette opération consiste à décortiquer les cartilages diarthrodiaux des jointures qui dès lors s’ankylosent en bonne position. Pour comprendre ses indications, il faut connaître avec précision le mécanisme des articulations du pied (voyez p. 33).

Il en résulte que, pour supprimer définitivement l’équinisme, il faut ankylpser à angle droit (ou mieux à angle aigu) la tibio-tarsienne ; pour supprimer définitivement le varus, il faut ankyloser en valgus léger la médio-tarsienne et la sousastragalienne.

Dans les premiers temps qui suivirent son invention, l’arthrodèse fut appliquée presque exclusivement à l’articulation tibio-tarsienne ; mais'on ne tarda pas à reconnaître que l’ankylose médio-tarsienne et sous-astragalienne était indispensable pour éviter la récidive du varus.

Or, ce varus est, de beaucoup, l’élément le plus gênant de la difformité.

CHAUSSURE. ARTHRODÈSE

On en est même venu à conclure que presque toujours il suffit de s’attaquer à la médio-tarsienne (et sous-aslragalienne) en laissant libre la tibio tarsienne. Voici pourquoi.

Lorsque la tibio-tarsienne est ankylosée en bonne position, cela impose la marche en pilonnant sur le talon. C’est un progrès important si tous les muscles moteurs du pied sur la jambe sont inertes. Mais si quelques-uns d’entre eux sont encore un peu actifs, si quelques petits mouvements de flexion et d’extension sont encore possibles, il n’en est plus de même.

Bloquez, dans ces conditions, la médio-larsienne : varus et valgus n’existant plus, les muscles' adducteurs et abducteurs deviennent tous, avec leur puissance forte ou faible en ce sens, directement fléchisseurs ou (pour très peu) extenseurs ; le triceps sural perd toute action en varus. Vous avez ainsi conservé la flexion et l'extension directes, celles de la tibio-tarsienne restee libre.

Ce principe général de l’arthrodèse pour pied bot paralytique trouve son application aux sections du sciatique poplité externe plus encore qu’à la paralysie infantile. Ici, en effet, il faut toujours envisager à échéance lointaine, très lointaine même, la restauration fonctionnelle du nerf, sur lequel il faut toujours, avant tout, avoir agi directement par libération ou par suture. Si la mobilité revient, un jour donné, l’inconvénient de l’ankylose médio-tarsienne est pratiquement nul, tandis que celui de l’ankylose tibio-tarsienne est important.

Quant à préciser par l’examen clinique si ce que les neurologistes appellent le « syndrome d’interruption complète » permet de diagnostiquer une interruption anatomique vraie, définitive, ou seulement une interruption physiologique susceptible de régénération, la plupart des spécialistes pensent que c’est impossible. En sorte que la décision chirurgicale ne peut pas être établie sur cette base.

Donc, l’indication de l’arthrodèse totale me paraît exceptionnelle; et c'est le motif principal pour lequel je me suis toujours élevé contre les procédés opératoires par lesquels on aborde le pied en ouvrant largement la tibio-tarsienne, en luxant temporairement ou même en extrayant temporairement l’astragale, remis en place après avoir été pelé comme une pomme ; contre les procédés où l’on fend transversale-

II2 ARTHRODÈSE MÉDIO-TARSIENNE

ment peau et tendons dorsaux, qu’ensuite on reconstitue par la suture.

Ces procédés donnent des succès opératoires nombreux, je le sais. Mais ils ankylosent presque forcément la tibio-tarsienne, et d’autre part ils ne vont pas sans quelques déboires. Il y a quelques semaines, j’ai vu un homme opéré par incision dorsale transversale et dont j’ai dû désarticuler le pied dévié en varus, violet, œdématié, à orteils inertes et en griffe. Les tendons extenseurs, noyés dans une gangue adhérente au squelette, avaient perdu toute action. Or de l’examen de la pièce et des déclarations du blessé on peut conclure avec certitude que l’opération, faite par un jeune chirurgien fort distingué, n’avait pas été suivie de suppuration. Et seule la sous-astragalienne était soudée ; tibio-tarsienne et médio-tarsienne ne l’étaient point.

Or, je crois pouvoir affirmer que l’on peut mener à bien l’arthrodèse du pied par une simple incision externe. J'ai toujours agi de la sorte chez l’enfant et, depuis la guerre, chez un nombre respectable d’adultes.

Partant à environ 1 centimètre au-dessus de la pointe de la malléole externe, sur son bord antérieur, tirez une incision longitudinale que vous terminez à hauteur du tubercule postérieur du 5“ métatarsien. Elle longe donc le bord supérieur du tendon du court péronier latéral. Cela fait, rien de facile comme de décoller à la rugine les parties molles au dos du tarse et au flanc externe du calcanéum, sans couper aucun tendon. Les parties molles réclinées par deux écarteurs, à un travers de doigt environ derrière le tubercule du 5® métatarsien, vous voyez le joint calcanéo-cuboïdien, transversal, juste derrière la ligne blanche du cartilage diarthrodial. En commençant par celui des deux os que vous voudrez, appliquez perpendiculairement à l’os un ciseau assez large et bien afülé : en deux ou trois coups de maillet, vous ferez sauter la lame cartilagineuse avec une très mince doublure osseuse. Dans le fond de la plaie vous verrez alors l’interligne astragalo-scapho'idien, auquel vous ferez le même sort, si vous vous souvenez qu’il est juste sur la même transversale que le précédent.

De la sous-astragalienne antérieure, il n’est guère question : on l’a ouverte en faisant sauter en avant le cartilage de la tête astragalienne, dont la face inférieure repose sur la petite

ARTHRODÈSE MÉDIO-TARSIENNE

apophyse du calcanéum, et d'un coup de curette on entre facilement dans le joint.

La difficulté est pour la sous-astragalienne postérieure, en effet très serrée, et c’est elle que souvent on proclame inabordable sans luxation-temporaire.

Or si, mettant le pied en varus, vous regardez à l’alignement de la pointe du péroné, vous voyez bâiller un interligne. Etroit, je le veux bien, mais pas assez pour que vous ne puissiez en raser le cartilage avec une gouge plate, bien tranchante, un peu courbe sur le plat ; üucroquet en a fait construire un modèle très commode. Et en tout cas, il est facile d’abattre le copeau au ciseau et au maillet : pourvu qu’en exécutant la manœuvre on se souvienne que l’interligne est oblique en arrière, en dedans et en haut.

Si, par exception^ on a besoin d’ankyloser aussi la tibiotarsienne, on y entre en coupant la capsule en avant du péroné, puis du plateau tibial ; et en soulevant avec un écarteur les parties molles dorsales, on a un accès très suffisamment large pour abraser les cartilages, soit à la curette (une petite fait d’abord la voie), soit à la gouge à main, soit plus simplement au ciseau et au maillet.

En opérant ainsi, on ne fait peut-être pas de la « grande chirurgie », mais, avec un peu de précision-dans les mouvements, on arrive au but en ne coupant ni tendon ni ligaments de quelque importance.

Conclusion. — Etant donnée une blessure du nerf seiatique, le nécessaire étant fait du côté de la plaie, il faut toujours et aussi vite que possible maintenir le pied en bonne attitude.

Chez certains sujets, cela se fait pour ainsi dire de soimême : le pied pose à plat avec un peu dé steppage.

Mais si l’équinisme est accentué, et surtout s’il y a tendance au varus, que tout de suite on corrige cela par une chaussure spéciale, à traction élastique, à semelle bien construite, même si l’on a des motifs pour escompter une régénération probable. Que pour rien au monde on n’attende sur béquilles cette régénération, en laissant ainsi le pied se dévier de plus en plus et se raidir.

Si le pied est ainsi raidi, l’intervention chirurgicale s’impose. Mais tant que le pied est ballant, ses indications et contre-indications doivent être pesées avec soin.

Broda. — Troubles locom. 8

ii4 TRAITEMENT DU P J ED PARALYTIQUE

Tant que l’appui de la plante se fait à plat sur le sol et tant que l’on peut espérer la régénération nerveuse, la chaussure à muscles artificiels est le'procédé de choix. L’on n’oubliera pas la lenteur possible de cette régénération, et l’obscurité fréquente des signes qui font prévoir sa possibilité.

Lorsque le varus se met de la partie, la question change de face ; un peu accentué et raidi même très peu, il rend très difficile le port d’une chaussure orthopédique. Et par contre, il est justiciable d’une opération très bénigne, très efficace, ne gênant pas le mécanisme de la marche : l’arthrodèse médiotarsienne et sous-astragalienne.

L’arthrodèse tibio-tarsienne (à laquelle il faut toujours combiner la précédente) est une opération exceptionnelle, indiquée seulement lorsque l’on juge que toute action musculaire de la jambe sur le pied est définitivement supprimée. En cas de paralysie limitée au sciatique poplité externe, on peut dire que ce n'est jamais le cas. Et les sections complètes du tronc commun ou du poplité interne s’accompagnent d’ordinaire de troubles circulatoires et trophiques qui rendent aléatoire l’intervention chirurgicale. - '