DÉFINITION DU DÉCALA GE

dans l’espace, par rapport à trois plans directeurs qui sont, en géométrie courante :

un vertical et transversal (frontal disent les anatomistes) ; un vertical antéropostérieur (sagittal disent les anatomistes) ; un horizontal.

En anatomie, le sujet étant toujours supposé vertical, membres supérieurs pendant en supination complète, axe des pieds dans le plan sagittal, il faut supposer l’articulation schématique que nous allons étudier orientée de même, c’est-àdire les axes de la tige fixe et du levier tous deux dans le plan sagittal, donc axe articulaire horizontal et transversal. C’est la position de l’axe du membre au repos, au O des mouvements qu’à partir de là on numérote en degrés, en les appelant ; flexion et extension dans le plan sagittal ; adduction et abduction dans le plan frontal ; rotation, dans le plan horizontal, autour de l’axe qui reste vertical.

L’articulation est décalée lorsque, par coudure de la tige, du levier, ou des deux, son axe change de plan. De ce déplacement en masse, sans changement de la nature et de l’amplitude des mouvements, il résulte un changement dans les rapports de ces mouvements ayec les autres plans : et la question pratique qui se pose devant nous est de préciser dans quelles conditions ces modifications limitent le mouve; ment dans le sens utile, par conséquent diminuent la valeur fonctionnelle de l’articulation décalée. ~

.Je prendrai pour type de description le cas le plus simple, celui de la charnière, représentée schématiquement par un trait transversal, perpendiculaire aux deux tiges, fixe et mobile. Avec l’orientation typique que nous prenons pour base, elle ne permet que des mouvements de flexion et d’extension. C’est le type du coude et du genou.

L’articulation la plus complexe, la noix, permet des mouvements en tous sens, y compris la rotation, capables de s’associer entre eux. C’est le type de la hanche, que nous étudierons en second lieu, en lui rapportant tout ce qui a trait aux mouvements de rotation et, par analogie, de pronation et de supination.

DÉCALAGE D’UNE CHARNIÈRE

A. — Décalage d’une charnière

Soit la charnière ABC, fixe en CB, articulée en A, avec mouvement en avant seulement. Le point A, tournant autour du point B, parcourt une demi-circonférence et finit par se superposer au point

C, degrés numérotés deAen'c,de0àl80».

LesdeuxlignesGB et AB déterminent un plan, dans lequel se^ passe le mouvement. L’orientation normale étant celle où ce plan est le plan sagitta 1, voyons ce qui a lieu lorsque l’articulation est déplacée en masse par coudure : 1° dans le plan frontal ; 2° dans le plan sagittal; 3° dans le plan horizontal. Les conséquences se déduisent d’elles-mêmes pour les cas où ces décalages se combinent.

a. Décalage iransoersàl ou sur l’axe articulaire, c’est-àdire par coudure dans le plan frontal de la tige fixe, au point

D, à angle droit (fig. 9) ou à angle obtus (fig. 10).

Ainsi transportée en masse, l’articulation est désaxée par rapport à la tige fixe CD. Son plan de mouvement sera toujours sagittal, mais ce sera celui de la ligne AB et non plus celui de la ligne CD. La superposition de A en C est impossible ; A' restera toujours à une distance de C égale à DB. J’ai donc transporté à cette distance en dedans ou en dehors, à ma droite ou à ma gauche, le plan d’action de la charnière et le point A viendra en A', sur le prolongement de AB, dans la' flexion à 180».

,24 décalage D’UNE CHARNIÈRE

Si DB est oblique et non perpendiculaire à CD, le décalage sera mesuré par la projection DH (flg. 10).

La largeur du décalage est indépendante de la distance entre l’articulatton et le point de coudure ; indépendante aussi de la longueur du levier actionné.

L’amplitude utilisable de la flexion est inchangée, le levier AB pouvant atteindre à 180» la position BA'.

C’est ce que réalise en anatomie normale, par rapport à la flexion et à l’extension de la hanche, le décalage transversal du fémur par l’inclinaison du col. Le col est oblique, le plan de décalage également, mais le principe mécanique est le même. Les mouvements de flexion et d’extension du fémur ont lieu non dans le plan sagittal de la tête fémorale, mais dans un plan sagittal situé en dehors de lui :

cela ne change rien à leur amplitude relative ; mais toutes choses égales d’ailleurs dans l’articulation coxo-fémorale, cela augmente le champ de l’adduction aux dépens de celui de l’abduction, par le mécanisme que je vais indiquer pour le décalage sagittal.

En pathologie des fractures, cela se trouve réalisé par les déplacements selon l’épaisseur qui sont au maximum dans les chevauchements où l’un des fragments remonte le long de l’autre, en dehors ou en dedans : on décale le levier osseux de sa propre largeur ; un cas analogue, mais exceptionnel, est celui'd’une double fracture dont le fragment intermédiaire se place plus ou moins obliquement, en bayonnette (fig. 11).

Distance absolue toujours faible ; importa,nce pratique nulle : nous n’a- vons à compter qu’avec le raccourcisse-

ment. , „ •

b Décalage sagittal ou parallèle a l axe articulaire. Reprenons notre articulation schématique, coudons en D la tige fixe en un angle obtus a opposé au mouvement de charnière, et prolongeons en BA" le nouvel axe BD, au-dessus de la coudure D (fig. 12). ^ ■

L’articulation B envisagée en soi n a pas changé, mais par rapport à l’axe CD elle est décalée d’un angle a.

DÉCALAGE D’UNE CUA RNIERE

La position de départ, au 0 en A", est celle où la tige AB se continue en ligne droite avec^ la tige BD ; la position d’arrivée, à 180®, est celle où BA' se superpose à la tige BD prolongée, mais reste séparée de la tige DC par un angle p, supplémentaire de l’angle de coudure a. L’amplitude du mouvement est restée la même, par rapport à l’axe réel, BD ; mais par rapport à l’axe DC elle eçt accrue au départ et diminuée d’autant à l’arrivée.

Si donc le mouvement est A' utilisable dans l’aire de l’angle A'DC et inutile dans l’angle ABA", il y a fonctionnellement perte sèche.

Cette perte est mesurée ‘*.•■■■' 1 /’

de façon absolue par la distance qui, en fin de ^ -T

course, sépare les deux extrémités libres des tiges articulées. Elle est donc d’autant plus grande que le point de coudure est plus rapproché de l’articulation.

A angle de coudure égal,

les triangles CDA' sont semblables ; donc plus le côté CD sera long- et plus le sera également le côté CA' (fig. 13).

Ce schéma géométrique s’applique exactement à nos articulations en charnière, dont le type est le coude, lorsqu une fracture transversale de l'extrémité inférieure de L humérus est consolidée en crosse, par persistance de la bascule du fragment inférieur en arrière.

.4u coude, le mouvement de flexion normal n’atteintpas 180°: il est limité par le contact des parties molles qui matelassent les os. Mais il n’est fonctionnellement complet que si le sujet peut se gratter l’épaule avec la pulpe des doigts : s’il s’arrête en route, la diminution de capacité fonctionnelle est évidente, et l’on prononce le mot d’ankylose. Or l’articulation ellemême est intacte, mais ses mouvements, d’amplitude normale, ont perdu de leur valeur fonctionnelle, laquelle n’existe que par rapport à l'axe de thumèrus : ils ont gagné dans le sens

126 décalage D’UNE CHARNIÈRE

de l’extension, ce qui est fonctionnellement inutile ; ils ont perdu dans le sens de la flexion, ce qui est fonctionnellement préjudiciable. Si vous voulez, la flexion a été handicapée au départ, et à l’arrivée elle ne regagne pas le terrain perdu.

Le cas typique, souvent réalisé, est celui où l’articulation elle-même reste intacte et où par un examen clinique attentif on constate l’hyperextension, pratiquement négligeable. Mais si, par déformation articulaire, l’extension est diminuée, cela ne change rien à la question ; ce cas paradoxal peut même se présenter où, l’avant-bras se mettant bien sur le prolonge ment rectiligne du bras, l’extension pratiquement normale est

mécaniquement diminuée; la flexion, mécaniquementnormale,

est pratiquement diminuée.

Même conséquence pour les fractures de l’exlremite inferieure du radius par pénétration consolidées avec persistance de la bascule en arrière, dite dos de ment inférieur. A l’état normal, le mouvement de charn ere s’exécute dans les deux sens, de la flexion et de 1 extension par rapport à l’axe de l’avant-bras ; le point de départ de nos Luvei^ents - le O pour la mesure géométrique des anges — étant la position où l’axe de la main prolonp en ligne droite l’axe de l’avant-bras. Si donc le fragment inférieur est

DÉCALAGE D’UNE CHARNIÈRE

consolidé en dos de fourchette, c’est-à-dire obliqué en bas et en arrière, lorsque la main sera sur son prolongement rectiligne, l’axe de cette main fera avec celui de l’avant-bras un angle obtus ouvert en arrière, ce qui est une attitude d’extension mesurée par l’angle supplémentaire : par conséquent, si une augmentation compensatrice d’amplitude n’intervient pas par assouplissement secondaire, la flexion sera diminuée d’autant.

Et, dans ce cas, il est de règle que, le radius étant raccourci par pénétration tandis que le cubitus conserve sa longueur, lamain soit désaxée vei’s le bord radial, c’est-à-dire décalée en abduction : l’amplitude de l’abduction est accrue et celle de l’adduction diminuée ; mais il y a en plus un décalage horizontal, indiqué plus loin.

J’ai considéré, pour ces décalages, le déplacement habituel dans ces deux fractures, celui de la bascule du fragment inférieur en arrière, dans le sens de l’extension. Exceptionnellement au radius, rarement au coude la consolidation a lieu dans le sens inverse, en flexion : c’est alors la flexion qui est augmentée et l’extension diminuée.

C’est ce qu’on observe dans certaines fractures de jambe, au tiers inférieur, qui se consolidentàangle obtus ouvert en avant, c’est-à-dire fragment inférieur oblique en bas et en avant. L’appui sur le sol, genou rectiligne et pied à angle droit sur lajambe,estalors impossible : lorsque fémur et haut de tibia sont verticaux, talon appuyé, si la tibio-

tarsienne est à angle droit, la plante du pied ne peut pas toucher le sol et la marche en talus est obligatoire, sauf ■

DÉCALAGE D'UNE CHARNIÈRE

deux compensations possibles : ou bien la flexion du genou, donc de la hanche (fig. 14) ; ou bien l’abaissement du pied en équinisme, ce qui diminue d’autant la partie utilisable de ce mouvement dans le déroulement normal de la plante pendant la marche.

La consolidation en sens inverse, fragment inférieur oblique en bas et en arrière, est possible, en sorte que, le pied étant à angle droit sur la jambe et la pointe au contact du sol, le talon reste en l’air, en position fonctionnelle d’équinisme.

quoique la flexion de la tibiotai’sienne soit normale. Dans les cas légers, sans retentissement articulaire, l’hyperflexion progressive du pied peut aboutir à une correction suffisante. Dans les cas accentués, on est obligé soit à la marche sur la pointe du pied, fort gênante s’il n’y a pas raccourcissement suffisant du membre ; soit à la distension progressive du genou en hyperextension, d’où à la longue genu recurvatum de compensation si on marche à plat sur la plante (fig. IS).

c. Décalage horizontal, par inclinaison de l’axe articulaire. L’articulation ABC étant vue de face, et représentée avec sa largeur, pour qu’on se rende compte de l’obliquité de l’axe, le levier AB se meut toujours perpendiculairement à cet axe.

DÉCALAGE D’UNE NOIX

donc obliquement par rapport à la tige BC. Le plan de mouvement n’est donc plus sagittal et dans la flexion le point A vient en A', à distance de G, du côté opposé à celui où le décalage a porté l’extrémité A du levier. L’angle de déviation du levier (A'BC) est égal à l’angle de déviation de l’axe articulaire (HBO). L’amplitude absolue (distance A'C) dépend de la longueur du levier (flg. 16).

Ce cas n’est pas celui d’une coudure simple, mais celui d’un allongement d’un côté de la tige fixe, l’auti’e côté restant à sa longueur primitive. C’est celui des fractures supracondyliennes de l’humérus consolidées en varus : dans la flexion, souvent d’amplitude normale, la main se porte en dehors de l’épaule, et c'est par abduction avec rotation interne qu’on peut la porter à la bouche.

B. — Décalage d’une noix

11 y a dans l’économie une articulation emboîtée en noix, celle de la hanche. Ce mode d’union permet des mouvements en tous sens, et permet aussi de les associer, en circumduc- ^ tion, par passage successif de l’un à l’autre.

a. L’articulation coxofémoraie est par elle-même décalée, en raison de la coudure du col ; et ce décalage est oblique, puisque le col du fémur est ^ oblique en bas, en dehors, et légèrement en avant.

Le mécanisme est très facile à comprendre si, dans chaque •plan, on considère le mouvement comme un mouvement de charnière. Les plans de départ étant : pour la flexion et l’ex- ' tension le plan frontal, pour l’adduction et l’abduction le plan sagittal, le décalage naturel handicape un peu la flexion (normalement si prédominante) et beaucoup l’adduction.

Broca. — Troubles locom. 9

DÉCALAGE DUNE NOIX

Toute déviation qui diminuera l’ouverture de l’angle de coudure, en B, décalera en adduction et par conséquent diminuera d’autant l'abduction ; toute déviation inverse aura la conséquence inverse (fig. 17).

b. Quant à la rotation, commençons par étudier un levier rectiligne.

Dressez verticalement un axe tournant à ses deux bouts dans des tourillons, l’un des bouts étant appuyé sur le sol. Comme nous supposons que c’est un schéma de membre humain, nous le supposons dans le plan sagittal, et dans ce plan nous lui fixons deux demi-traverses horizontales antéro-postérieures : mettons-en une près du sol et (réserves faites sur la coudure du col) ce sera le schéma du pied.

Telle est, pour la rotation, la position de départ, le O à partir duquel nous mesurerons l’angle'derotation, sur un plan horizontal, dans un sens pour la rotation en dehors, dans l’autre pour la rotation en dedans. Les degrés sont, naturellement, en même nombre au niveau des deux traverses.

Coupez l’axe entre les deux traverses ; faites tourner un peu l’inférieure et soudez dans cette position : lorsque la traverse supérieure sera dans le plan sagittal, donc au O, Tinférieure fera avec elle un angle de rotation en dedans ou en dehors ; et toujours, quand vous ferez tourner l’appareil, cette différence existera, sur le goniomètre, entre les chiffres lus au niveau des deux traverses.

Cela est quelquefois réalisé par une fracture de la diaphyse fémorale consolidée sans chevauchement (ou à peu près) mais où on a laissé persister la rotation externe, passive, du fragment inférieur. Si la rotation interne permet à l’axe du pied de dépasser un peu le plan sagittal, le trouble fonctionnel est négligeable; de même si la rotation interne est annulée, c’està-dire si la pointe du pied atteint le plan sagittal, mais ne le dépasse pas. Dans les cas accentués, et fonctionnellement fort gênants, la pointe du pied n’atteint pas le plan sagittal. Le décalage en rotation externe est dans le premier cas inférieur à l’excursion normale de la rotation interne coxofémorale ; dans le second cas il lui est égal ; dans le troisième il lui est inférieur, et un géomètre dirait qu’il y a rotation interne négative.

c. Ce cas simple, que j’ai pris pour exemple, est rare ; la

FRACTURES SOUS-TROCHANl'ÉRIENNES i3i

déformation est d'ordinaire complexe, a lieu dans les trois plans directeurs.

Les conséquences fonctionnelles du décalage, à degré égal, sont indépendantes de la hauteur pour la rotation, mais d’autant plus graves pour l’adduction et l’abduction qhe le cal angulaire est plus rapproché de la hanche : or cette angulation a d’autant plus tendance à se produire que la fracture est plus élevée. Le maximum de décalage est dû aux fractures sous-trochantèriennes.

Abandonnées cà elles-mêmes, ces fractures, abstraction faite du chevauchement, se consolident en crosse de la façon suivante ; le fragment supérieur se met en flexion et surtout en abduction, avec un peu de rotation en dehors; sous lui, le fragment inférieur se place en rotation externe passive et quelquefois en adduction. C'est-à-dire qu’après consolidation en cette position, avec cal en crosse à angle ouvert en dedans — lorsque, le bassin étant symétrique en tous sens par rapport aux trois plans directeurs, le membre pend verticalement, parallèle à celui du côté opposé — le fragment supérieur étant en position de départ, symétrique à celui du côté sain, le fragment inférieur (et par conséquent jambe et pied) est fixé sur lui en adduction, rotation en dehors et quelquefois légère extension.

Si l’on fixe le bassin pour arrêter tout mouvement communiqué, on constate que ce décalage a pour résultat une limitation ou une suppression de l’abduction et de la rotation en dedans. Ces mouvements doivent être considérés comme supprimés lorsque l’axe du membre pour l’abduction, la pointe du pied pour la rotation en dedans, n’arrivent pas jusqu’à la verticale passant par la tête du fémur. Quelquefois même la limitation empiète sur l’adduction, impossible à rectifier sans compensation pelvienne.

Car c’est par compensation pelvienne, exactement comme pour les ankylosés en position vicieuse, que se font les suppléances : élévation du bassin pour l'adduction ; rotation vers le côté sain pour la rotation en dehors. Aussi conçoit-on la gravité fonctionnelle des cas où il n’y a pas seulement perte de l’abduction, mais abduction négative, c’est-à-dire persistance de l’attitude du levier fémoral en adduction lorsque l’abduction intra-articulairemême passive est à bout de course.

La correction ne se peut faire que par élévation du bassin, ce qui ajoute un raccourcissement fonctionnel au raccourcissement réel déjà à lui seul toujours considérable dans ces cas.

d. Telles sont les conséquences mécaniques des fractures vicieusement consolidées du corps de fémur par rapport aux mouvements imprimés par la hanche au membre inférieur. Voyons maintenant celles des fractures du col, c’est-à-dire de la partie du levier fémoral située au-dessus du point coudé. J’ai déjà montré ce que font pour l’adduction et l’abduction la diminution ou l’augmentation (fort rare) de l’angle cervicofémoral.

Avec les fractures extracapulaires du col. par pénétration, nous trouvons un autre mode de décalage: celui de la rotation par changement de l’implantation du grand trochanter, donc de Taxe fémoral, sur le col.

Si, à l’état normal, nous regardons à pic, de haut en bas, une extrémité supérieure du fémur, nous voyons une tige renflée à ses deux bouts, Tun articulaire, la tête, l’autre continu avec la diaphyse fémorale, soit schématiquement la figure 19 (axe rectiligne).

Dans la fracture extracapulaire, il y a pénétration du col dans la partie postérieure du grand trochanter ; la face postérieure du col devient ainsi plus courte que l’antérieure, en sorte que la ligne cervicotrochantérienne devient concave en arrière.

Soit schématiquement la figure 19 (axe coudé).

Et voici les conséquences mécaniques de cette forme nouvelle.

Le mouvement de rotation du levier fémoro-tibial ne se fait pas selon Taxe de ce levier, mais en cône à base supérieure autour de la ligne fictive qui va de la tête du fémur à la pointe du talon : c’est-à-dire que la rotation sjir place du talon correspond à un déplacement angulaire du col àutour de la tête fémorale, le grand trochanter décrivant, dans un plan horizontal, une circonférence dont lecol est le rayon. La position de départ, le O de la graduation, doit être prise un peu en avant du plan frontal passant par la tête fémorale, puisque en position de rotation nulle, axe du pied dans le plan sagittal, le col est oblique en bas, en dehors, et en avant, La rota-

FRACTURES DU COL DU FÉMUR i33

tion en dedans correspond à l’excursion du grand trochanter en dedans et en avant du 0, la rotation en dehors, à l’exctirsion en dehors et en arrière (flg. 18).

Coudons le col du fémur en angle obtus ouvert en arrière : nous transportons le grand trochanter en arrière de l’axe prolongé de la tête fémorale, c'est-à-dire, que l’extrémité arti-

Fig. 18 . Fig. 19.

culée du levier étant au O, son extrémité libre est décalée en position de rotation externe. C’est-à-dire que, selon le degré de décalage, la rotation externe se trouve accrue (ce qui ne nous sert en rien) aux dépens de la rotation interne diminuée, nulle ou même négative.

e. Les décalages de Tépaule peuvent être pratiquement négligés :

DÉCALAGE DE VÉPAULE

Ils existent, évidemment, et il est certain que ;

I<> l’angulation en crosse, à angle saillant en dehors (cal vicieux fréquent) ou en dedans diminuent l’amplitude de l’abduction ou-de l’adduction.

2° les angulations à angle saillant en avant ou en arrière diminuent l’amplitude de ta propulsion ou de la rétropulsion.

30 la rotation du fragment inférieur sur le supérieur di-' minue l’excursion de la rotation articulaire en sens inverse.

Ils sont pratiquement négligeables, à cause de la compensation par les mouvements de l’omoplate.

Si l’on fixe l’omoplate et si l’on imprime à l’humérus un mouvement d’abduction pure, dans le plan frontal, on n’arrive pas tout à fait à l’horizontale; mais qu’on lâche l’omoplate, elle bascule, et l’humérus atteint la verticale, la dépasse même chez les sujets jeunes. Et comme rien ne fixe solidement l’omoplate, à laquelle la clavicule laisse à vrai dire toute liberté pour augmenter secondairement l’amplitude de ses mouvements, on conçoit que la perte de quelques degrés d’abduction ne soit pas pratiquement appréciable. La remarque est la même pour la propulsion et la rétropulsion.

f. Décalage de l’avanl-bras en pronaiion. — Sans entrer dans les détails — encore discutés — on peut dire que, si nous supposons l’avant-bras en supination complète, le mouvement dans son ensemble, consiste dans une rotation sur place de l’extrémité supérieure du radius sous le condyle huméral, autour de son axe vertical, en même temps que l’extrémité inférieure décrit autour du cubitus (lui aussi déplacé d’ailleurs) un demi-cercle de dehors en dedans.

Après fracture complète des deux os, la position instinctive du sujet abandonné à lui-même est, coude légèrement fléchi, l’appui de la paume sur le lit le long du corps (en pronation complète) ou sur le ventre (en demi-pronation). Or les deux fragments supérieurs, fixes, restent sous l’humérus en position de supination ; c’est sur eux, et non sur le coude, que s’exécute la pronation des fragments inférieurs. Si donc on n’y veille, la consolidation se fera dans cette position : et de ce décalage des leviers résultera mécaniquement la diminution ou la suppression de la supination selon que, les fragments supérieurs étant, au repos, en supination, la position de dé-