LIBÉRATION D'UN NERF COMPRIMÉ

pour suturer le nerf ou pour le libérer d’une sclérose cicatricielle. La seule différence opératoire, en effet, est que, dans le cas ici envisagé, on trouve un nerf continu, que l’on ne suture pas, mais que l’on protège, comme si on l’avait suturé, contre une nouvelle compression; le mieux étant, à mon sens, del’eotourer d’une gaine musculaire prise au triceps, pour l’isoler du contact osseux.

La différence pratique entre les deux cas : section nerveuse à suturer ou compression nerveuse à libérer, est cependant importante pour le chirurgien.

Si, en effet, on diagnostique une section nerveuse, la suture n’a de chances de succès que par la certitude de la réunion immédiate (j’entends celle de la plaie et non l’impossible réunion nerveuse proprement dite). On n’opérera donc qu’une fois la fracture cicatrisée, et la suppuration tarie depuis quelques semaines. Sans doute, on n’attendra pas trop, mais on se dira q^ue la précocité de l’opération n’est, pour le succès définitif, qu’un facteur de second ordre. Que la section nerveuse date d’une seconde ou d’un an, la dégénérescence du bout inférieur et la nécessité de la régénération centrifuge aux dépens du bout supérieur sont les mêmes. Il y a évidemment des motifs multiples pour opérer sans tergiverser, pour éviter, dans la mesurç du possible, certaines lésions secondaires du côté des muscles, des articulations, Mais l’intérêt majeur est que la section nerveuse suturée ne suppure pas. Je n’insiste pas sur ce point, qui est traité dans un volume spécial de cette collection.

Si, au contraire, on diagnostique une compression — ou une irritation — du nerf, il faut opérer toute affaire cessante, car la névrite ascendante s’installe et s’aggrave vite ; car il ne faut pas laisser aux tubes nerveux le temps de s’atrophier. On opérera donc même si la fracture suppure encore, même si l’on n’est pas sûr que la séquestration soit déjà achevée.

Lorsque l’on extrait des séquestres et que l’on évide une cavité osseuse, si on trouve un nerf sectionné on est en droit de le suturer, car assez souvent on réussira à l’isoler assez bien du foyer de suppuration. Mais ce sera l’acte accessoire et non le principal : c’est-à-dire qu’on n’ira pas chercher le nerf si on ne juge pas que, par elle-même, la fracture ait besoin

PSEUDARTHROSES ET PERTES DE SUBSTANCE iScj

d’être opérée. Cela.s’applique aussi bien aux opérations précoces pour fracturp compliquée suppurée.

Le diagnostic entre la section et la compression par le cal est en principe très facile. La paralysie est immédiate et brusquement totale dans le premier cas ; secondaire, progressive, accompagnée d’irradiations névralgiques dans le second, et souvent avec conservation au moins partielle de la sensibilité.

Rien de mieux pour les blessés qui sont confiés tout de suite à un chirurgien attentif, dans un hôpital où l’afflux modéré des blessés permet un examen méthodique et complet.

Mais souvent, dans les services de l’arrière, nous recevons les blessés au bout de quelques semaines, ou de quelques mois, porteurs de fiches sur lesquelles les renseignements sont insuffisants. Cela est inévitable sur la fiche d’évacuation établie au poste de première ligne : on n’a pas, au moment de la bataille, le temps de se livrer à une observation détaillée (d’ailleurs pratiquement inutile) et surtout d’inscrire sur la fiche. Cela serait, je crois, possible à éviter powr les feuilles d’observation d’un hôpital proprement dit. Or j’ai eu le regret de constater, même alors, l’absence fréquente de tout document précis.

Nous en sommes donc souvent réduits au dire du blessé qui n’a pas toujours eu la présence d’esprit nécessaire pour déterminer si, au moment même de l’accident, la chute du poignet ou du pied a compliqué l’impotence générale du membre ; et qui ne peut plus se rendre compte de rien une fois qu’il a été mis en appareil plâtré.

De temps à autre, nous avons à abraser une pointe osseuse qui mendce ou même qui ulcère la peau.

I 4. — Pseudarthroses et pertes de substance osseuses

Si l’on voulait étudier complètement les pseudarthroses et leur traitement, il faudrait à cela consacrer tout un volume : et ce serait prématuré car le temps écoulé n’est pas encore suffisant pour que l’on puisse porter un jugement sur les pro-

i4o FORMUS DES PSELDA RTHIiOShS

cédés oDératoires et leurs résultats. Je me4.ornerai donc ici à quelquL pages sur les principales conséquences mécaniques et les indications opératoires generales.

1 ° Formes des pseudarthroses

Avant d'étudier le traitement des pseudarthroses, il faut les distinguer avec soin des retards de consolidation.

Le irmoi/en nécessaire à la consolidation d’une/me-

.SLl bL réduite, cher l'adeUe i™"» 7/”:

tant, varie, selon le volume de 1 os, de un mois (os de 1 avant bras) à deux mois (fémur).

S' rédaction est in.p.rt.i;e «*, =17

contribue à peu près sent à la torraal.on^u ea

2 o lorsaue la fracture est comminutive. 11 s allonge s ^ tout pou? une fraclure compliquée, comminutive et suppuree et en'^.hirurgie' de guerre nous devons compter so^

5 mois pour que soit bien solide, avec ou sahs n*™ e, Leture du féLr ; un délai plus long constitue le letard de

'°En “?’la différence entre le retardde consolidation et la

'“’ÊnT-Sîqne, le diagnostic entre ces deuî état. o’e,t pas ‘“"liêïmpstonlé, je viens de le dire, n'est pas un erilérinin ;

fractures tinissent par se consolider, sans traitement ctiir

^‘œ'àr;e‘Æ—^

foyer est entretenue, la suppuration P°nvaut d ateurs êt

d’une plaque d’origine chirurgicale. On en juge par graphie.

PSEUDARTHROSE ET RETARD DE CONSOLIDA TION l^l

Lorsque le levier osseux est encore flexible, s’il y a une fistule persistante, nous devons toujours admettre, en principe, qu’il y a retard de consolidation et, après vérification radiographique, extraire les séquestres, évider l’ostéite. Les cas sont nombreux où, au bout de plusieurs mois, le nettoyage du foyer infecté, et surtout s’il y a des séquestres, amène la reprise rapide du processus d’ossification jusque-là presque annulé. En opérant pour ostéomyélite prolongée, j’ai plusieurs fois constaté qu'au centre de l’hyperostose sous-périostée les fragments diaphysaires n’étaient unis que par un tissu fibreux, très serré il est vrai, qui s’est ossifié secondairement.

La palpation de la région, jointe à l’étude de la radiographie, nous permet la plupart du temps de porter un jugement clinique assez précis.

Une pseudarthrose vraie a pour caractères principaux la mobilité anormale considérable, l’indolence aux mouvements communiqués et à la pression localisée, la souplesse des parties molles plus ou moins adhérentes à l’os, mais où l’œdème a disparu. Si les os sont encore gros et les parties molles infiltrées, si lés os sont peu écartés et la,mobilité anormale faible, si les mouvements communiqués à la pression sont douloureux ou même seulement sensibles, on conclura au retard de consolidation et on ne se hâtera pas d’opérer.

La radiographie nous donne des renseignements utiles, mais qu’il faut savoir interpréter.

D’abord, on se souviendra que le cal, surtout dans sa partie interfragmentaire, reste souvent pendant longtemps transparent aux rayons X, alors que la solidité du membre est cliniquement parfaite (voy. fig. 1) Nous ne pouvons pas différencier, par l’examen du cliché, les cas où le cal est encore mal ossifié^: et lorsque, par l’exploration manuelle, nous ne trouvons plus ni flexibilité anormale, ni sensibilité à la pression, cela ne -veut pas dire que nous ne serons pas surpris, au membre inférieur, par une déviation secondaire, par une inflexion du cal, sous l’influence du poids du corps. La banale fracture de Dupuytren nous a depuis longtemps appris à surveiller ces cals suspects de flexibilité prolongée.

Lorsque toute suppuration est tarie et que la mobilité anormale persiste, la radiographie nous permet de constater deux choses : s’il y a perte de substance étendue et écartement entre

i 42 radiographie DBS PSEUDARTHROSES

les deux fragments ; s’il y a autour du foyer une teinte grise, estompés, indice d’une ostéogenèse lentement calcifiée. D’où l’utilité de radiographies successives, à un mois environ d’intervalles pour suivre, par l’obscurité croissante de l’image, les progrès de l’ossification. Et lorsqu’il y a perte de substance même "étendue de la diaphyse, la régénération de l’os dans la gaine périostique conservée n’est pas exceptionnelle, pourvu qu’on ait la patience de l’attendre. Je me souviens en particulier d’un tibia que l’on m’envoyait pour remplacer par une greffe de péroné la diaphyse détruite sur une très grande étendue : je me suis abstenu parce qu’un vague estompage pris sur la radiographie m’a fait soupçonner une régénération, qui en effet a eu lieu en huit mois.

Sur l’image typique d’une pseudarthrose vraie, on doit voir des fragments opaques,de forme régulière ou irrégulière mais à contours nets, rappelant l’aspect de l’os dans un moignon d’amputation définitivement cicatrisé.

En chirurgie de guerre, la cause habituelle des pseudarthroses diaphysaires est l’étendue trop considérable de la perte de substance osseuse, les conséquences de celle-ci étant différentes lorsque le squelette est à un seul os (bras et cuisse) ou à deux os (avant-bras et jambe).

Dans les segments à un seul os, j’ai dit plus haut que l’ascension du fragment inférieur permet le plus souvent la consolidation, au prix d'un raccourcissement variable. D’après ce que j’ai vu, la pseudai'throse du corps du fémur est exceptionnelle ; celle de l’humérus est loin d’être rare.

Dans les segments à deux os, lorsqu’un des os est intact, ou consolidé sans raccourcissement — tout au moins sans raccourcissement suffisant —, il met obstacle à l’ascension du fragment inférieur de l’autre os. Cela s’observe quelquefois à la jambe, plus souvent à l’avant-bras. Les pseudarthroses des deux os à la fois me paraissent plus rares.

Une forme assez spéciale est celle de la pseudarthrose articulaire, lorsque la perte de substance porte sur une épiphyse et sur la partie voisine de la diaphyse, la plaie s’étant cicatrisée sans ankylosé de l’articulation correspondante, qui reste flottante.

On en voit quelques-uns au genou, à la suite de résections extrêmement étendues (ce qui est exigé par la gravité du

PSEUDARTHROSES ARTICULAIRES

trauma) ou lorsque l’on a eu le tort de conserver une des extrémités articulaires. De temps à autre on en observe à lahanche, à la suite d’une résection qui a permis de sauver la vie du

Trois rormes de pseadarthrose de l’humérus ; diaphysaire moyenne (Bg. 20) et inférieure avec ankylosé du coude (flg. 21) ; articulaire (flg. 22). Celle dernière proirablement avec résection concomitante de l'oiécrâne. Pseudarthroses ballantes, toutes trois avec fistules vite taries après ablation de petits séquestres (fig. 20) ou nettoyaae d’une pomte rareflee (p. 22).

blessé en lui conservant un membre très-médiocre, mais infiniment supérieur à une prothèse pour désarticulation.

Le siège habituel de cette lésion est au membre supérieur : quelquefois au poignet, par suppression del’épiphyseradiale; plus souvent au coude ou à l’épaule, par suppression de l’épiphyse correspondante de l’humérus. J’ai étudié leurs résultats fonctionnels en parallèle avec ceux des ankylosés correspondantes.