GREFFE OSSEUSE

En cas de pseudarthrose, on a recours à la greffe massive, et la plupart du temps on cherche à introduire le greffon, par. ses deux bouts, dans le canal médullaire des fragments avivés.

. Lorsque l’on étudie ces greffes expérimentalement ou lorsqu’on les pratique sur l’homme en foyer aseptique, on apprend qu’il faut distinguer deux choses : la prise, de la greffe, son évolution ultérieure.

Je ne parlerai pas des cas où le foyer suppure et où le greffon s’élimine : la première condition du succès est la réunion immédiate de la plaie. Les succès après un peu de suppuration sont possibles, mais rares. On saura, en outre, que les antiseptiques doivent être proscrits: ils compromettent la vitalité des cellules.

En foyer aseptique, la prise-de la greffe est habituelle, même pour la greffe hétéroplastique. Sur l’homme, on voit par la radiographie le fragment osseux entouré de cal; sur les animaux, on constate par l’autopsie qu’il vit et qu’il se vascularisé. Il ne faut pas, cependant, exagérer la fréquence de cette prise immédiate. Plus sou ventqu’on ne l’espérait, elle est partielle : le fragment vit, mais il reste libre par une de ses extré mités, parfcis même par les deux, et par conséquent la consolidation n’est pas obtenue.

Et lorsque l’on croit, pendant quelques semaines, avoir eu partie gagnée, encore dojt-on compter, de temps à autre, sur un échec tardif, par résorption progressive du transplant.

L’opinion actuellement dominante est que, même pour la greffe autoplastique, cette résorption est constante, ou à peu près. Le greffon aurait eu pour rôle d’exciter et de diriger une ostéogenèse par substitution. Discussion d’un grand intérêt scientifique, mais sansgrande importance pratique; si cette ossification secondaire a lieu, peu nous importe que le cal définitif, qui sur la radiographie a souvent la forme du greffon, soit constitué parl’os transplanté lui-mêmeou par de l’os nouveau le remplaçant peu à peu. pourvu que la continuité du levier soit rétablie.

Mais si la résorption est rapide, la substitution n’a pas le temps de se produire et le résultat final est nul. Possible dans les trois variétés, cette résorption trop rapide est observée par ordre décroissant de fréquence après la greffe autoplastique.

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homoplastique, hétéroplastique. Aussi peut-on dire que, de prise plus aléatoire et de résorption plus fréquente, la grelle hétéroplastique, malgré quelques essais heureux — il y en a même dans la chirurgie ancienne — n’est pas jusqu’à présent sortie du domaine de l’expérimentation. C’est regrettable, car c’est de beaucoup le moyen le plus commode pour avoir, à volonté, un greffon volumineux.

La greffe homoplastique est exceptionnelle, car on n a pas souvent l’occasion de réséquer à un sujet un fragment d os sain au moment où on va en opérer un autre de pseudarthrose. Et quand on l’a, reste la crainte, malgré toutes nos précautions cliniques, d’une inoculation tuberculeuse ou syphilitique. ^ ,

Seule, la greffe autoplastique est donc pratiquement exécutée avec quelque fréquence, et les fragme'nts transplantés ont presque toujours été pris soit au péroné (dont on peut réséquer sans inconvénient la partie moyenne), soit au tibia, où l’on prélève sans difficulté, sur la crête, un fragment assez

^°^ltdicaiions. -- Ce que j’ai dit sur la nécessité à peu près absolue de la réunion immédiate après la greffe, sur cette nécessité presque aussi absolue après l’avivement simple avec ou sans suture, nous fait comprendre qu’en chirurgie de guerre, c’est une des pierres d’achopement des procédés sanglants, à cause des reviviscences microbiennes qu’à plusieurs reprises déjà j’ai signalés et dont nous ne sommes pas maîtres. On attendra donc assez longtemps avant d’opérer ; il faut que tout engorgement ait disparu dans la cicatrice et les tissus voisins assouplis : et on n’aura jamais la certitude.

Même si la plaie ne suppure pas, les manques de consolidation ne sont pas rares.

Donc, malgré des progrès incontestables réalisés depuis une trentaine d’années, le traitement sanglant des pseudarthroses reste aléatoire. Ce n’est pas un motif, cependant, pour ne pas le considérer comme formellement indiqué, si les troubles fonctionnels sont sérieux (comme cela est habituel), quitte à recourir en cas d’échec à l’appareil orthopédique : on risque une perte nulle contre un gain considérable.

Je vais donc énumérer, os paros, les principaux troubles fonctionnels, d’où résultent les indications thérapeutiques.

PSEUDARTHROSES DE ÜÉPAULE

Sur ['humérus, que ce soit eu pleine diaphyse à l’épaule (Voy.

p. 149) ou au coude (Voy. p. 150), le type est celui de la pseudarthrose lâche, avec mo-

Ce qui ne veut pas dire que le membre soit inutilisable. Dans l’extension, il pend le long du tronc, inerte au repos et oscillant comme un pendule. Mais si les muscles sont bons — en particulier le deltoïde pour l’épaule, les muscles longs pour le bras et le coude — le premier effet de. leur contraction est d’attirer en haut le fragment intérieur et de l’appuyer contre le supérieur avec une solidité quelquefois

15o PSEUDARTHROSES DE L’A VANT-RRAS

remarquable, permettant d’actionner avec assez de vigueur le poignet et la main, le coude étanten flexion.

Pour une pseudarthrose diaphysaire, le fragment inférieur est'fixé par le triceps en faisant avec le fragment supérieur ■un angle obtus ouvert en arrière : dans cette position, le biceps actionne le coude en flexion. Avec un bracelet circulaire laissant le coude libre, on favorise le fonctionnement du membre : pour ne pas serrer le membre et gêner la contraction des muscles, il est bon que ce cyclindre soit suspendu par une épaulette fixée au tronc.

La pseudarthrose de l’humérus est une des plus rebelles au traitement sanglant.

Lorsque la fixation parles muscles longs est insuffisante — que les muscles soient médiocres ou la perle de substance trop cons’ïdérable — on prend le coude dans'un appareil à crémaillière entourant le bras et l’avant-bras, et suspendu à l’épaule comme il est dit plus haut, pour éviter la compression des muscles. ....

A propos de ces épaules et coudes ballants, je signalerai les tentatives que l’on a faites pour insérer sous les parties molles une jointure artificielle en ivoire, fixée aux os voisins. C’est pour n’avoir pas l’air de les ignorer.

La pseudarthrose, même assez serrée, des deux os de Vavantbras, cause uneimportence grave, quelquelois même presque absolue. Celle du radius seul est presque aussi gênante, par limitation ou perte des mouvements de pronation et de supination, par faiblesse des mouvements des doigts, la main étant ■ mal fixée; lorsque l’épiphyse inférieure a disparu, la main se dévie en dehors, la supination est impossible, la faiblesse de prise par les doigts est considérable. La pseudarthrose du cubitus a beaucoup moins d’inconvénients, surtout lorsqu elle porte sur la moitié inférieure de l’os. Elle peut même être favorable lorsque le radius est mal consolidé, en pronation du fragmentinférieur,d’oùarrêtparfois completdela supination.

X’avant-bras est la région où les scléroses et destructions musculo-tendineuses, tes lésions nerveuses s'associent le plus volontiers à la pseudarthrose et aggravent considérablement la gêne fonctionnelle de la main et des doigts.

Après échec de l’opération (avivement avec raccourcissement du deuxième os s’il est intact; greffe osseuse), on a des résul-