TYPES CIRCULATOIRES

Certains commotionnés guérissent cassez vite de leurs phénomènes mentaux, et ne conservent qu'un peu de fatigue mentale, outre leur exceptionnelle sensibilité aux ébranlements et aux bruits. Ils n'ont pas de manifestations névropathiques, pas de troubles de la sensibilité, pas d'états seconds. Mais ils ont, des mois après la commotion, un état particulier de la circulation, sur lequel il faut attirer l'attention, d'une part en raison de ce que sa cause réelle est ignorée le plus souvent — de l'autre par l'intérêt qu'il a pour l'interprélation de l'ensemble du syndrome commolionnel.

Cet état peut s'exprimer d'un mot, c'est de Vhypotonie. La pression, basse chez tous les commotionnés, l'est plus encore chez ceux-ci ; les veines paraissent dilatées, envahies par la stase : les extrémités sont froides. Il y a de l'essoufflement au moindre effort, et d'ordinaire un galop cardiaque, indice d'une impulsion cardiaque insuffisante par rapport à la masse de sang à propulser. Fréquemment, il existe de la tachycardie, mais à l'inverse de la tachycardie basedovvienne, celle-ci n'est pas permanente, et à la difTéreoce de la tachycardie émotive, elle n'est pas influencée par <Ies actions psychiques autant que par l'eflort physique, même léger.

L'épreuve de la résistance cardiaque, suivant la méthode de Lian, montre que ces sujets n'ont plus aucune résistance circulatoire. Ils ne souITrent que de cela, mais, comme leurs troubles sont mal connus, comme d'autre part ils ne présentent pas de lésion orificielle du cœur, ils sont considérés d'ordinaire comme des névropathes pui's. et c'est à ce titre qu'ils sont — dans l'hypothèse heureuse, dirigés sur un centre neuropsychiatrique. Assez souvent, ils n'y parviennent qu'à la suite d'essais infructueux d'utilisation. J'en ai vu que l'on avait éliminé du service armé parce que seul le port du sac en marche provoquait chez eux de l'hyposystolie évidente ou des syncopes, mais qui, une fois versés dans le service auxiliaire, y avaient trouvé une affectation aussi pénible que le service régimentaire.

A côté de ces hommes, dont on pourrait presque dire qu'ils

ont le cœur et les vaisseaux forcés, il y a des malades atteints de goitre exophtalmique, chez lesquels des accidents circulatoires, moins nets que chez les précédents, s'accompagnent de gonflement thyroïdien, de tremblement et de phénomènes oculaires. Chavigny, du Roselle et Oberthiir, Laignel-Lavasline, Lortat- Jacob et d'autres encore en ont observé. J'en ai vu deux cas, frustes, mais nets. On pourra s'étonner de trouver ici ces cas, et non dans le paragraphe consacré aux états émotionnels. Mais c'est que la maladie de Graves, même lorsqu'elle a en apparence une origine émotionnelle, se distingue des étals d'émotivité pathologique par l'intervention des sécrétions internes et de l'appareil vagosympathique. Or c'est précisément cet appareil que nous allons trouver à l'œuvre dans la pathogénie des accidents commotionnels.

§ 4. — Pathogénie.

Nous venons de voir un défilé de faits cliniques sérieux ; beaucoup même représentent des accidents graves, à courte ou longue échéance. Comment peuvent-ils être produits, sans blessure extérieure ? On a fait toutd'abord la réponse simpliste. Etantdonnées les circonstances dans lesquelles survenaient les accidents, on a dit : c'est l'émotion, en l'espèce la peur. Et le populaire, qui ne s'embarrasse pas de chercher la cause des maladies sine niaterin, a gardé cette explication. « Un tel, dira-t-on, a été effrayé par un obus ». Les poilus, eux, qui ont vu les plus braves réduits à l'état de loques humaines par la commotion, tombent plutôtdans l'erreur inverse, et sont tentés d'attribuer à la commotion tous les phénomènes psychiques et neurologiques subits et survenant sans blessure au cours d'un bombardement.

Certes, il est naturel de faire ici une large place à l'émotion, et il n'y aurait rien d'étonnant à ce que, agissant avec cette intensité et cette soudaineté, elle fût uniquement responsable. C'est du reste ce que certains ont soutenu. A l'étranger, on a parlé de névroses d'effroi pour des accidents commotionnels. En France, Ballet et Rogues de Fursac ont tenu le raisonnement suivant : Tout ce que l'on observe chez les commotionnés peut être réalisé par des émotions ; il n'y a donc aucun intérêt à séparer un syndrome commotionnel d'un syndrome émotionnel, tout n'est qu'émotion.

Et Roussy, qui a obtenu dans ses services successifs des

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résultats tout à fait beaux chez les hystériques, même, biea entendu, chez des hystériques commotionnés porteurs de manifestations névropathiques, pense que l'on a beaucoup exagéré la part de l'élément organique et que les accidents uniquement émotionnels correspondent à la grande majorité des cas. C'est, à quelques détails près, l'impression qui se dégage des études de Georges Dumas, mentionnées déjà, et auxquelles il faudra toujours se reporter pour l'étude de la confusion mentale d'origme émotive.

Mais ces auteurs, ne pouvant faire abstraction des faits positifs avec lésion constatée, plus fréquents du reste pour les commotions à signes neurologiques que pour celles à signes psychiques, ne peuvent attribuer à l'émotion qu'une part prépondérante, et non plus exclusive. Voyons si la théorie émotionnelle satisfait assez l'esprit pour que l'on puisse lui attribuer sans réserve ce que l'on demande pour elle. Il y a pour la juger des arguments cliniques et des arguments étiologiques.

Au point de vue clinique, est-il exact de dire, avec Ballet et Rogues de Fursac que tous les accidents commotionnels peuvent être reproduits par l'émotion ? L'émotion, surtout subite, saisit, elle arrête, elle paralyse, elle serre, elle inhibe. — Vox faucibus heesit. Cela, nous l'accordons, et nous avons précisément noté que le mutisme est essentiellement un phénomène névropathique. Quant aux paralysies, qui ne sont du reste pas très fréquentes, loin de là, chez les commotionnés, nous savons qu'elles présentent souvent les caractères des paralysies hystériques, et nous ne sommes pas étonnés des succès de Georges Dumas qui en venait à bout, dans les tout premiers jours, aussi aisément que du mutisme.

Mais ces modifications du tonus musculaire, donnant à certains malades une apparence de paralytiques généraux, cette hypotonie vasculaire avec tachycardie d'effort, et non émotive, cette inégalité pupillaire, ces troubles trophiques même, comme le zona, ou un syndrome acromégalique, très net chez un de mes malades — ces troubles qui ont une signification organique si précise, figurent-t-ils dans les effets possibles des émotions ? Cherchons, parmi les pires affres, quelque influence comparable à celle de la commotion. J'ai dans mon service un homme dont j'ai parlé à propos de la confusion mentale, et qui est entré dans la confusion stupide au prononcé de l'arrêt qui le condamnait à mort. Il n'a rien d'un commotionné.

Il y a surtout des témoignages comme ceux des catastrophes

maritimes, celui de Hesnard, antérieur à la guerre, et qui a étudié avec beaucoup de soin l'état mental d'un certain nombre de sujets, au moment de la catastrophe de la Liberté. Il y a celui, qui est d'hier, du regretté Clunet, qui, ayant échappé une première fois à la mort lors du torpillage de la Provence, a indiqué avec une dramatique simplicité les accidents nerveux qu'il avait observés, et guéris. Ces accidents n'étaient survenus qu'une fois les hommes en sûreté — comme chez les émotionnés que je distinguais des commotionnés — ils avaient consisté en « immobilité absolue avec contracture en flexion des quatre membres, mutisme, ricanements incessants. Impossibilité d'obtenir la production des réflexes ». Tous ces accidents avaient été passagers. Les hommes, réchauffés, soumis à une forte flagellation, revinrent tous à l'état normal. Quelle dill'érence entre ces gens en contracture extrême, et rapidement curable, et le commotionné, inerte comme un pantin dont les ficelles sont cassées, dont tous les réflexes sont exagérés, et qui demeure en cet état sans que l'on puisse faire rien d'efficace sur le moment !

Ainsi, il n y a pas idenlilè entre les effets d'une émotion intense, mortelle, à la fois soudaine et durable, comme celles qui se produisent parmi les passagers d'un navire torpillé, et les symptômes présentés par les commotionnés de guerre. Il y a analogie et rapports évidents, mais non superposilion possible.

ISétiologie peut-elle mieux nous renseigner ? Il n'y a pas d'accidents commolionnels à chaque obus qui éclate. Quelles sont les commotions a. pathogènes » et qui sont aussi leurs victimes?

Pour les commotions, ce sont les explosions des obus d'un calibre moyen, ou bien encore des mines, qui les produisent le plus. Les faibles calibres ont un effet plus atténué et, quant aux gros, ils ne laissent pas de survivants dans le rayon d'action de l'explosion. Ceci conduit à une remarque en passant. Les partisans de la théorie émotionnelle pure disent : comment se fait-il qu'on ne voie jamais de commotionnés blessés, et qu'il y ait une sorte d'anlinomie entre blessure réelle et accidents commotionnels '? — C'est que, quand il y a, dunihne coup, blessure grave et phénomène comniotionnel, le blessé meurt, en état de sliock. Et quand il y a blessure légère, nous verrons plus loin qu'elle peut contribuer précisément à réduire les effets internes de l'explosion.

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Puis, il n'y a pas seulement la masse explosive qui intervient. Il semble bien qu'en rase campagne les accidents soient moins graves que dans la tranchée. Pourquoi ? — Parce que les parois rapprochées, se renvoyant les ondes de pression, en augmentent les effets. Les pires commotions surviennent dans un lieu clos, un abri, une casemate .

Au point de vue individuel, on a dit, et Maurice Dide la démontré d'une manière péremptoire pour un bataillon de chasseurs, que les accidents coramotionnels dépendaient du moral des hommes, de l'influence de leurs chefs et de leurs médecins. C'est tout à fait exact, mais encore faut-il s'entendre. En ce qui concerne les suites, oui, en ce qui concerne les accidents émotionnels purs du premier moment, oui, mais non en ce qui concerne les commotionnés en état de shock. Une haute énergie morale, telle qu'elle est entretenue dans ces troupes d'élite, chasse les phénomènes de peur et hâte la guérison des cas légers. Mais il y a des cas qu'elle ne peut ni supprimer, ni influencer. Et si ces cas sont moins nombreux parmi de telles troupes, cela peut tenir à d'autres conditions. Mes collaborateurs, Grandclaude notamment, ont bien noté l'influence du surmenage, surtout de la marche longue, pesamment chargé, dans les boyaux, peu avant la commotion, l'influence d'une alimentation moins bonne, prise à des heures irrégulières, influences débilitantes au point de vue généi'al et au point de vue de la circulation, et qui sont vraisemblablement plus rares dans des corps où par tradition le bien-être des hommes est poussé aussi loin que les circonstances le permettent. Puis il y a des sujets que l'on n'envoie pas dans un bataillon de chasseurs, qui réclame une aptitude physique supérieure, et qui sont à leur place dans un régiment d'infanterie.

Or il paraît évident que les malingres sont atteints d'une manière plus sévère que les hommes vigoureux. Parmi ces malingres, il faut noter tout de suite ceux dont l'appareil circulatoire n'est pas solide, les hypotendus habituels. Il faut mentionner également, et d'une manière toute spéciale, les anciens commotionnés.

En somme, il n'est pas douteux qu'un état habituel dedéfaillance morale aggrave les accidents commotionnels, les entretient elles complique. Mais le moral le plus constamment et régulièrement élevé ne met pas à l'abri de ces accidents. Il faut donc leur chercher une autre cause .

On a cru le trouver dans la contusion directe, le sujet étant

renversé et projeté par le déplacement d'air, son corps vient frapper le sol avec une force que certains jugent suffisante pour produire des accidents. H. Claude, notamment, a publié à cet égard des faits intéressants. Mais ils ne peuvent être qu'exceptionnels, si l'on y songe, étant donnée la rareté des plaies contuses chez les commotionnés. Puis cela ne serait guère valable que pour la tête — quand on a cherché à produire chez l'animal la commotion expérimentale de la moelle, on sait qu'il faut une force considérable pour que ses effets dépassent quelques instants. Certains faits sont décisifs, contre cette théorie, telle l'observation de cet ancien élève d'Alfort, habitué à l'investigation physiologique, que Babinski a rapportée en juin 1915 à la Société de neurologie. 11 avait été frappé de paraplégie, par hématomyélie, étant couché sur le terrain, et sans avoir été projeté ou déplacé par r explosion.

La commotion, l'appareil circulatoire et le système nerveux. — Les circonstances dans lesquelles apparaît la commotion, aussi bien que les résultais des autopsies, appelaient des tentatives d'explicalions mécaniques, tenant compte des lésions internes que l'on constatait. C'est ainsi que, de divers côtés, on a comparé les accidents commotionnels à ceux de la décompression atmosphérique brusque, de la» maladie des caissons ». Analogie légitime : dans les deux cas, modification brusque de la pression extérieureàl'individu, accidents subits, atteignantnotamment le système nerveux. On sait, en effet, que quand les individus qui travaillent dans l'air comprimé ne sont pas soumis à des pressions décroissantes et ménagées, ils présentent des accidents, dont le mécanisme est aujourd'hui bien connu.

Mais il y avait une difficulté préalable à rapprocher ces deux ordres de phénomènes. Dans l'explosion, l'élément évident, c'est l'expansion des gaz et de l'air, à partir du foyer, c'est l'existence d'ondes centrifuges, d'une violence et d'une soudaineté qui dépassent l'imagination. C'est donc une surpression. Or, on ne voit pas bien comment on peut appliquer à cette surpression des théories relatives à des décompressions.

La réponse à cette contradiction a été fournie — en apparence — par divers arguments d'ordre physique. On a invoqué — Sollier et Chartier l'ont fait avec réserve — la raréfaction de l'air à l'intérieur du cône d'explosion, ayant pour résultat, aussitôt après celle-ci, un appel venant des couches d'air latérales, donc une

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diminution de pression. L'existence de celte onde en retour est démontrée par de nombreux exemples, entre autres celui-ci : quand un obus éclate dans une rue, les vitres jonchent d'ordinaire le sol de la rue, et non des appartements. On a cherché à mesurer, ou tout au moins à apprécier celte décompression : des expériences nombreuses ont été instituées, ayant pour point de départ des constatations faites par M. Arnoux sur un baromètre anéroïde. Celui-ci, mis hors d'usage par une explosion d'obus, avait subi une dépression de .350 millimètres de mercure. Chavigny, dans deux mémoires des Annales d'hygiène publique, a exposé en détail les dispositifs dont il s'était servi dans des recherches conduites avec une rigueur remarquable, et qui démontrent à l'évidence que la dépression invoquée est en réalité sans valeur. Jamais l'onde centripète ne produit des effets comparables à ceux de l'onde centrifuge. L'exemple des vitres est spécial, des conditions d'élasticité et de vibration y interviennent, qui ne se retrouvent pas dans le corps humain.

Il y a du reste une considération de bon sens qui peut être invoquée ici. Dans la décompression, ce qui provoque les troubles, c'est d'une part que, pendant la sur-compression, des gaz ont été dissous en excès dans le sang, suivant les exigences de la loi de Dation, et que, d'autre part, une fois la décompression survenue, celle-ci est permanente. Il n'y a qu'une partie du phénomène qui est instantanée, mais ce qui est essentiel, c'est qu'il y ait eu, préalablement, une phase d'emraagasinement des gaz dans le sang, et que, après, ces gaz aient toute faculté de se dégager, la décompression étant persistante. Ceci est tellement vrai que les accidents sont d'autant plus graves chez les plongeurs que la compression a duré plus longtemps, soit qu'une plus grande quantité de gaz a été dissoute dans le sang. Et de même, si on recomprime, aussitôt après la décompression, on réduit les phénomènes morbides.

C'est que la maladie des caissons, comme Paul Bert l'a montré, tient essentiellement au dégagement des bulles de gaz dans le sang et les liquides de l'organisme. Or ce dégagement n'est pas instantané, pas plus que n'est la dissolution préalable du gaz dans le sang. Si, comme je l'ai fait en 1899, on soumet des animaux à des décompressions brusques de 10 atmosphères, on peut voir le dégagement des bulles par l'autopsie immédiate.

Dans la commotion par explosion, il n'y a pas de dégagement gazeux, parce qu'il n'y a pas eu, préalablement, compression

lente et eramagasinement de gaz dans le sang. Le retour à la normale qui suit la compression produite par l'explosion ne s'accompagne pas de dégagement de gaz, parce que la compression a été trop courte. Et s'il était démontré qu'il y a, à ce moment, une décompression par rapport à la normale, elle serait également sans action, parce que trop brève.

Il y a, par contre, dans la commotion, une pression colossale, au moins dans un court rayon, dont les effets sont connus des techniciens, notamment sous le nom de « raidissement de l'onde » (Vielle) comme l'ont rappelé Sollier et Charlier. Comment cette pression peut-elle aboutir à des lésions, c'est ce qu'il reste à déterminer.

Contre toute prévision, c'est tout de même aux accidents de la décompression brusque qu'il faut demander une explication. Ceux-ci, en effet, ne se réduisent pas uniquement au phénomène de Paul Bert, le dégagement des gaz du sang. J'ai indiqué en 1900 à la Société de Biologie des lésions accessoires, sans importance pour la maladie des caissons, mais qui deviennent ici essentielles.

Quand on examine des moelles de lapin soumis à une décompression brusque, on trouve, outre des lésions dues au dégagement des bulles de gaz dans le canal central et le parenchyme, une disposition tout à fait particulière des vaisseaux. Ceux-ci sont dilatés, augmentés de longueur , car au lieu d'élre rectilignes ils sont sinueux, même enroulés en hélice. Cette lésion se voit fort bien sur les moelles fixées aussitôt api'ès l'expérience, elle se voit aussi après une survie de quelques jours, elle est donc durable. Parfois il se fait de petites ruptures sur ces vaisseaux distendus, et des hémorragies. Pourquoi cette distension ? Elle tient en partie au dégagement gazeux, qui absorbe un certain volume à l'intérieur des vaisseaux, mais surtout à la congestion des territoires vasculaires profonds par le sang chassé de l'abdomen. Dans l'intestin, la distension gazeuse est énorme, et, par son fait tout le sang des réseaux vasculaires abdominaux, ce qui représente une masse considérable, se trouve chassé dans les territoires voisins. Bouchard avait bien vu ce phénomène auquel il avait même donné une importance pathogénique dans la maladie des caissons.

Revenons aux commotionnés. Nous avons vu que beaucoup d'entre eux se plaignent d'avoir reçu comme un coup de poing dans le ventre. C'est que là est, de tout le corps, la partie sou-

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pie, facilement dépressible par la pression extérieure. Au moment de l'explosion, cette partie cède, le sang qu'elle conlient est refoulé, non plus conirae dans la décompression, par le dégagement des gaz de l'intestin, mais simplement par le fait de la pression extérieure. Ce sang, poussé dans tout le système circulatoire comme par un coup de piston, épuise sa pression dans les capillaires généraux et cutanés, d'autant que le temps pendant lequel cette pression s'exerce est extrêmement court. Mais les organes contenus dans une cavité inextensible, et en état d'équilibre de pression, comme le système nerveux central, suspendu en quelque sorte entre la pression sanguine et celle du liquide céphalo-rachidien, supportent intégralement cet excès de pression. C'est ainsi que, dans le système nerveux central, se produit fatalement un coup de bélier vasculaire, lout à fait analogue à celui qui constituait la lésion accessoire de la maladie des caissons.

De même, des organes à vascularisation riche, le poumon, le foie, la vessie, sont le siège d'accidents congeslil's de même ordre au moment de la commotion. Conjme preuve, les hémorragies, légères, mais pas exceptionnelles, dans le liquide céphalo-rachidien et la simple hypertension, quasi-constanle, de ce liquide, et aussi les dilatations veineuses du fond d'œil, vues à l'ophtalmoscope.

Et ce qui montre bien que le fait essentiel est d'ordre vasculaire, c'est, outre la constalation d'hémorragies par les autopsies, des faits comme celui de Georges Guillain, où une hématoniyélie s'est produite U7i mois après la commotion, attestant ainsi la permanence des lésions des vaisseaux.

Mais il y a des milliers d'hommes qui sont restés indemnes au voisinage d'une explosion ; il y a aussi des milliers de commotionnés chez lesquels le liquide céphalo-rachidien n'est pas hémorragique et qui vraisemblablement n'ont pas eu de rupture vasculaire. C'est ici que la théorie a besoin d'être complétée. Il est facile de corai)rendre qu'au moment du choc de pression, les vaisseaux soient distendus ; il est moins facile de comprendre, à première vue, pourquoi cette distension persiste. Or elle persiste, non seulement dans les moelles de lapins décomprimés, mais aussi dans l'appareil circulatoire des commotionnés, puisque nous avons noté que chez ceux dont les accidents sont durables, on trouvait de l'hypotension.

C'est que, par l'intermédiaire des vaisseaux, le coup de bélier a

agi sur le système nerveux, mais bien moins sur le système nerveux central que sur celui des vaisseaux eux-mêmes. La conséquence immédiate de F explosion, c'' est la paralysie vasomotrice des vaisseaux subitement distendus. La conséquence de celte paralysie vaso-motrice est beaucoup plus marquée sur le cerveau que sur la moelle, eu raison de la vascularisation extrême des méninges, de l'écorce et des noyaux centraux. Et voilà pourquoi les conséquences des commotions sont bien plus ordinairement cérébrales que médullaires.

Anatomiquemeiit, la paralysie vaso-motrice fait de l'œdème. Or cet œdème a tlé retrouvé par Leriche, au cours de trépanations. Cet œdème n'est pas seulement une cause de gêne, dans cette cavité close qu'est le crâne. Il a pour ellet d'entraver la circulation cérébrale, d'où un fonctionnement psychique difficile en même temps que de la céphalée. Suivant la manière dont la circulation cérébrale est troublée, des modalités cliniques diverses peuvent survenir : de la torpeur cérébrale avec confusion, de la stupeur, ou au contraire de l'excitation soit psychique, soit motrice, ce qui aboutit suivant le cas à l'onirisme ou à la crise convulsive.

Ce rôle de la vasomotricité cérébrale n'est ni une hypothèse, ni une nouveauté. Voici juste vingt ans que l'existence des vasomoteurs cérébraux a été démontrée, à peu près simultanément, par GuUand, par Morison et par Obersteiner, et qu'à la faveur de cette découverte, Courtney, de Boston, mettait en lumière le rôle de l'œdème cérébral et de l'anémie vasoparalytique dans les commotions par choc direct. En 1899 je publiais avec Boyerun cas mortel de commotion par coups sur le crâne, sans fracture, qui, à l'autopsie, avait montré de la congestion œdémateuse sans lésion en foyer.

Ce n'est pas simplement à l'appui de la théorie que l'on peut mentionner ici ce qui se passe dans la commotion par choc direct. Il y a une analogie réelle, évidente, entre les accidents tardifs des commotionnés et ceux des trépanés. Or chez ces derniers, nous le verrons, c'est moins encore la perte de substance cérébrale — souvent nulle du reste — qui importe, que l'intensité et la permanence des phénomènes congestifs de voisinage. Et cette analogie n'est pas seulement dans les symptômes permanents : confusion mentale, vertiges, céphalée, susceptibilité exagérée aux impressions sensorielles. Elle est aussi dans les accidents isolés, crises convulsives notamment, qui dans les

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deux cas peuvent tenir à de simples variations de la vasomotricité cérébrale.

Donc, toutes les circonstances de nature à augmenter, aussitôt après la commotion, la stase circulatoire, devront, si la théorie est exacte, aggraver les phénomènes comraotionnels. De même toutes celles qui tendront à rétablir la circulation atténueront ces accidents. En fait, ce qu'il y a de pire pour un commotionné, c'est d'être enterré, d'avoir le thorax pris sous unéboulement de matériaux qui crée de l'asphyxie. A l'inverse, celte conslalation courante que les commotionnés légèrement blessés en même temps, surtout ceux qui ont eu une hémorragie, ont des symptômes commotionnels bénins. La perte de sang, transformant l'équilibre vasculaire, a contribué au retour d'une circulation normale. De même les résultats heureux du traitement immédiat par des toniques vasculaires énergiques.

Aucune théorie, du reste, en pareille matière, ne peut prétendre à tout expliquer. Celle-ci a pour elle des arguments physiologiques, vraisemblables pour un certain nombre de cas peut-être, mais bien d'autres conditions peuvent et doivent intervenir. Le temps a fait perdre de vue la vieille théorie de Duret sur la commotion cérébrale par choc du liquide sur le plancher du 4^ ventricule. Il y a peut-être aussi, chez certains sujets, une localisation bulbaire dont il faut tenir compte, et c'est par commotion qu'a été réalisé un cas exceptionnellement rare d'hémorragie bulbaire recueilli par A. Léri.

Le choc direct d'un agent contondant sur le crâne peut produire des lésions cellulaires, suivant divers travaux qui ont l'inconvénient d'être antérieurs à l'époque où les modifications de l'équilibre circulatoire ont été étudiées chez les commotionnés ; mais il est possible qu'il y ait, de ce côté, quelque part de vérité. Pourtant, il faut retenir que, dans l'ensemble, les accidents commotionnels guérissent, ce qui se comprend mieux avec des troubles circulatoires durables qu'avec des lésions corticales réalisées.

Il peut y avoir d'autres lésions nerveuses que les lésions corticales. Il est possible que le choc initial avec pression exagérée dans le système circulatoire retentisse sur les ganglions et les plexus du sympathique abdominal. A voir certains commotionnés, sidérés, sans réaction, en état d'inhibition totale, on ne peut se défendre de penser aux grenouilles de Goltz et aussi à la part bien connue du sympathique dans tous les phénomènes de collapsus. Si l'on admet qu'à ce moment des lésions minimes, mais

durables, peuvent se produire, on est aidé dans la compréhension des phénomènes tardifs, notamment de ceux où l'hypotension extrême domine la scène.

Le sympathique, le vagosympathique plutôt, ne doit pas non plus être considéré isolément. Déjà Loeper a très justement signalé, notamment à propos de l'appareil surrénal, le retentissement glandulaire des commotions. L'espace manque ici pour indiquer les renseignements si utiles que l'on peut tirer de ces reclierches encore en cours, mais l'on voit déjà que, pas plus pour la commotion générale du système nerveux que pour la commotion labyrinthique, il n'est légitime de faire abstraction de ce qu'il peut y avoir de physique pour ne s'occuper que de l'émotion. Il est possible que dès données nouvelles viennent bientôt préciser le mécanisme physique. Rien ne dit, en effet que, suivanlThypollièse rationnelle deSollieretChartier, la composition des explosifs n'intervienne pas quelquefois, surtout chez des sujets en état de coma et qui respirent sans défense des gaz toxiques.

Va-t-on conclure de ce qui précède que l'émotion n'intervient pas? Assurément si. Mais elle n'est pas tout, et peut-être intervient-elle surtout, en dehors des émotion'iés du premier moment, comme élément de fixation des troubles, comme manifestation secondaire greffée sur une épine irritative de nature organique.

C'est en cela qu'il est parfois difficile d'opposer le syndrome commotionnel et les accidenls émotionnels qui le compliquent presque toujours. Mairet et Piéron, Clovis Vincent l'ont fait, et leur distinction est utile pour la position de la question. Mais elle serait critiquable en pratique, si on voulait s'y tenir d'une manière trop absolue. Du moins ont-ils eu le mérite d'affirmer que certaines manifestations post-commotionnelles ne pouvaient s'expliquer par l'action unique de l'émotion.

Il semble surtout que cette action soit extrêmement efficace lorsqu'elle s'exerce tardivement et secondairement à la commotion, sur un terrain préparé par celle-ci. J'ai indiqué déjà l'émotivité exagérée des commotionnés, j'ai vu à plusieurs reprises l'état de certains malades s'aggraver beaucoup à la suite d'une émotion. L'un des plus nets est celui d'un commotionné confus, dont l'observation avait été bien prise dans l'hôpital où il avait passé, et qui n'avait qu'une confusion dépressive modérée, avec légère tendance à la stupeur, sans onirisme ni réaction délirante ou agitée. Mis en convalescence, il était resté dans un état sta-

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tionnaire, et quand vint le momenl de repartir, sa famille, le trouvant trop troublé, le fit visiter à domicile^pour avoir une prolongation. Il fut considéré alors comme exagérateur, on le lui dit, on parla de Conseil de guerre. Aussitôt il tomba dans une confusion beaucoup plus profonde, avec bouffées délirantes anxieuses, qui le fit diriger sur le centre de psychiatrie, et qui fut assez tenace.

On voit d'ici la difficulté du diagnostic, du diagnostic pathogénique surtout. Du moins doit-on conserver, des considérations qui précèdent, l'impression que des réserves sont toujours nécessaires quand il s'agit de commotionnés graves.

I 5. — Pronostic et Traitement.

Au point de vue pronostic, plusieurs cas :

Sur l'ensemble des commotionnés du champ de bataille, la majorité doit guérir très vite, sans évacuation à l'intérieur, mais après un repos suffisant dans un endroit abrité du bruit et de l'ébranlement. Inutile de parler des émotionnés simples.

Parmi les commotionnés évacués pour des accidents sérieux, la majorité encore doit guérii' en peu de semaines. Mais il demeure une forte minorité de sujets qui ont des accidents tenaces et dont le pronostic est absolument réservé. Môme chez ceu.\ que l'on peut considérer comme guéris rapidement, il faut tenir compte de l'exlrême susceptibilité au bruit, à toutes les impressions émotionnelles et sensorielles, et ôtre prudent quant à leur utilisation.

Parmi ceux dont la guérison se fait attendre longtemps, et qui conservent pendant des mois, soit un état confusionnel, soit des troubles sérieux de circulation, il est possible que certains ne retrouvent jamais la santé. Chez eux, les accidents ont entraîné très probablement des lésions minimes du cerveau, de ces cicatrices insignifiantes d'apparence, et dont la signification pathogène est si haute, comme l'a montré Pierret. Cependant, étant donné que dans la règle il s'agit de sujets jeunes, à système circulatoire sain, le pronostic général des commotions doit être : extrêmement réservé et même pessimiste quant à la durée, mais relativement favorable quant à réventualité d'une guérison complète.

Le traitement devrait pouvoir être pathogénique. Faute d'indications suffisantes à cet égard, on retiendra quelques données

8o TROUBLES MENTAUX DE GUERRE

empiriques : Combattre éiiergiqueraent le coUapsus circulatoire dans les premiers moments, réchauffer les hommes quand il y aura lieu, et dès que ce sera possible. Evacuer au delà de la zone de feu et sur une formation spécialisée quand l'intensité des accidents le commandera. Là, calme maximum. Les commotionnés doivent être soignés comme des gens atteints de fracture du crâne, car au point de vue organique, il n'y a pas de différence essentielle entre les deux cas. Il est possible qu'un peu de glace sur la tête soit utile chez certains, mais plutôt s'il y a de l'excitation. Des boissons abondantes, des diurétiques, des toniques cardio-vasculaires seront plus utiles. On essayera l'adrénaline, avec prudence, en raison des contre-coups possibles sur le système vago-sympathique. On isolera les gens à crises et l'on combattra par une psychothérapie précoce et efficace, le plus souvent aidée par l'électricité, les manifestations pithiatiques. On combattra les moindres tendances à l'alcoolisme.

Quant aux séquelles prolongées, chaque fois que ce sera possible, on aura recours au travail agricole. C'est le plus sûr moyen de faire disparaître complètement les crises de ceux qui n'en ont que de rares, c'est surtout une méthode excellente pour améliorer la circulation cérébrale. Le trépané en est moins justiciable, parce que les changements de position appuient son cerveau sur sa cicatrice, ou au contraire tirent sur elle, suivant sa position. Mais le commotionné, dont la boite crânienne est intacte, peut se pencher. L'exercice au grand air, sans hâte, est précieux pour lui.

Comme conclusions à ce cliapilre si spécial de pathologie de guerre, on n'a qu'à relire celles de Pitres et Marchand, dans leur article sur les syndromes commotionnels.

« La première, c'est qu'on ne saurait trop se tenir en garde contre les erreurs de diagnostic et de pronostic auxquelles pourrait éventuellement donner lieu la méconnaissance de la pathologie organique des commotionnés.

(I La seconde, c'est que les cliniciens auraient le plus grand tort de s'obstiner à ne voir, dans les phénomènes post-commotionnels, que des troubles purement fonctionnels d'origine émotive, hystériques ou pithiatiques, sous le prétexte que le traumatisme provocateur ne s'est accompagné d'aucune plaie extérieure. Les sujets dont nous venons de relater les observations n'étaient évidemment, bien qu'ils n'eussent reçu aucune blessure apparente, ni des sinistrosés ni des simulateurs ;

EXCITATION CÉRÉBRALE ET MANIE 8i

c'étaient, à n'en pas douter, de véritables blessés, des blessés internes. »