CHAPITRE PREMIER TROUBLES MENTAUX AIGUS

Les troubles mentaux aigus sont les plus nombreux, ceux aussi pour lesquels un diagnostic précis et une solution convenable sont de rigueur. Il faut remarquer, toutefois, qu'aigu ne veut pas toujours dire de brève durée. En neuropsycliialrie, il faut s'attendre à compter par semaines, ou même par mois.

Pour plus de clarté, j'ai réuni ces troubles en quelques groupes, un peu artificiels, car il y a le plus souvent un certain mélange entre les symptômes de l'un et ceu\ d'un autre. Les quatre groupes principaux sont les suivants :

Les confvsions mentales, états qui correspondent à un obscurcissement sensible de l'inlelligence générale.

Les états dépressifs, où l'intelligence est moins eu cause que l'affectivité, et qui sont des états de souiïrance douloureuse.

Les états neurasthéniques^ qui participent des deux groupes précédents, sont moins graves, mais parfois plus tenaces.

Les étals commotionnels et leurs suites, groupe disparate, dont l'autonomie est justifiée par l'étiologie spéciale, par leur fréquence et la gravité de certaines de leurs conséquences.

Puis d'autres groupements symptoniatiques moins importants, correspondant à V excitation cérébrale et à la manie, aux encéphalites et aux méningoencéphalites aiguës.

Sauf en ce qui concerne la commotion, dont nous étudierons plus loin le mécanisme, tous ces troubles mentaux aigus ont une étiologie banale, et le plus souvent complexe. Ce sont les causes diverses de fatigue, d intoxication et aussi d'émotions dont il a été fait mention au cours de l'introduction. Tous ces troubles peuvent, dans l'ensemble, atteindre des sujets jusque-là sains mentalement. Mais pour tous aussi, lorsque l'on examine de près les observations, on peut mettre en lumière certaines causes accessoires.

D'abord la prédisposi/ion. La « constitution émotive », dont Dupré a fixé les traits d'une manière si précise, se manifeste très nettement chez certains sujets. Dans les cas, rares comme on le verra, où une émotion est absolument seule en cause à l'origine des troubles, on peut admettre que l'individu était constitutionnellement fragile. Cette fragilité, du reste, peut ne pas se manifester seulement au point de vue du courage ; il y a des déséquilibrés légers, des débiles du sens critique, qui ne manquent pas d'énergie ou de vaillance, mais dont le cerveau cède, en raison de leur prédisposition.

Une autre considération iniportanle en l'espèce, c'est que l'armée est une foule, et que ces psychoses aiguës sont de celles pour lesquelles on peut parler de contagion mentale. Quelle que soit la somme des prédispositions qui pèsent sur les hommes d'une troupe, quelles que soient les circonstances, il y a des unités qui ne seront pas touchées au point de vue psychique, tandis qu'une unité voisine et placée dans les mêmes conditions paiera un lourd tribut. Cela peut tenir à ce que la première a manqué de ces ferments de démoralisation ou d'indiscipline que redoute à juste titre le commandement, de ces sujets douteux, pas toujours délinquants, parfois vraiment malades, dont un seul contamine une compagnie. Gela tient surtout sm commandemenl.

Au début de la guerre, ceux qui avaient quelque habitude de la psychologie pathologique, et qui se rendaient compte de l'effroyable imprégnation alcoolique moyenne de la nation, ont attendu les nouvelles des premiers jours de la mobilisation avec un serrement de cœur. Même en tenant compte de l'état d'esprit si remarquable des mobilisés, qu'allait devenir ce troupeau immense, excité, assoiffé, une fois lancé dans la fournaise ? Ce sera l'éternel honneur de notre corps d'officiers, active et complément, d'avoir pu, au prix de sacrifices individuels inouïs, maintenir ces hommes, non seulement dans le devoir, mais dans

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le calme. Avec le recul du temps, on verra grandir le rôle de ces chefs admirables, dont si peu sont encore là.

L'influence morale du chef, son exemple, sa sollicitude aussi à l'égard du bien-être de sa troupe, sont donc des facteurs favorables de premier ordre. A l'inverse, une unité privée de ses cadres, ou mal tenue en mains, verra éclater une véritable épidémie psychique; soit de confusion mentale hallucinatoire, soit de dépression, si des cas de ce genre y ont appani.

Il est rare que la confusion mentale débute brusquement, ou, plus exactement, à part les cas où une circonstance très grave a tout dédanché, le début n'est brusque qu'en apparence. Lorsque le sujet manifeste par son allure ou son langage qu'il y a quelque chose de changé en lui, il révèle simplement un état qui a mis quelque temps à se constituer. Il y a donc, dune manière variable suivant les circonstances ou les sujets, une sorte de période prodromique de la confusion mentale, qu'il faut d'autant mieux connaître qu'on la retrouve, avec quelques modifications, à l'origine des états dépressifs. Cette première phase correspond assez à ce que les classiques décrivent sous le terme de confusion mentale simple, par opposition aux confusions hallucinatoires dont il sera question plus loin.

§ 1. — Confusion mentale simple.

La caractéristique de la confusion mentale, c'est la torpeur cérébrale. Le sujet s'y enfonce parfois sans bien s'en rendre compte, surtout lorsque les événements de guerre lui imposent une vie monotone et sans initiative personnelle. Mais souvent aussi un symptôme subjectif précède la torpeur ; c'est la céphalée. Régis, qui a tant fait pour la connaissance de la confusion mentale, a mis en lumière la valeur de celte céphalée. Elle est quelquefois antérieure de plusieurs jours à toute autre manifestation morbide, elle est tenace, dilluse, avec siège de prédilection fronto-orbilaire ou occipital. Souvent elle a des exacerbations très douloureuses, surtout le matin, quand la nuit a été mauvaise.

Jamais ce n'est une névralgie, nettement localisée — très rare-

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ment elle prend la forme hémicrânienne. Ses relations avec le sommeil doivent être soulignées. Toute l'histoire de la confusion mentale est liée au sommeil, mode de repos normal du cerveau. La confusion est par essence une psychose d épuisement.

Quelquefois, la douleur cérébrale est très atténuée, notamment chez des manouvriers à sensibilité encéphalique un peu obtuse. Mais les malades décrivent alors une impression de vide, ou au contraire d'encombrement ou de lourdeur dans la tête, qui a la même valeur.

Le sommeil est troublé de deux manières, qui se combinent : il est pendant la nuit moins profond que normalement, entrecoupé de cauchemars, dont la répétition et l'intensité conduisent insensiblement le sujet à la confusion mentale hallucinatoire, à Vonirisme, dont il sera question plus loin. Pendant le jour, l'état ordinaire de veille est moins net ; il y a moins de lucidité, d'activité cérébrale, d'attention. La sensation de sommeil peut manquer, mais l'homme dort tout éveillé, indifférent aux ordres, oublieux des consignes, incapable de réflexion suivie, lent à comprendre les idées les plus simples, inerte et hébété.

Il est las aussi, d'une lassitude un peu douloureuse qui ne peut trouver le repos, et que le moindre effort et surtout le moindre bruit accentuent. Il lui prend comme des faiblesses, des sortes d'impressions syncopales passagères et qu'il ne s'explique pas. Il a des éblouissements, des vertiges, parfois des palpitations de cœur.

L'appélit est nettement diminué, la langue sale, saburrale, l'estomac se gonfle et l'intestin devient paresseux. Rapidement l'homme maigrit, et l'amaigrissement va de pair avec l'insomnie. Le teint devient à la fois terreux et plombé ; l'expression est de plus en plus atone, la mimique incertaine, ébauchée, et parfois, ce qui est un degré de plus, inadéquate aux sentiments du moment.

Lorsque ces phénomènes s'observent dans une troupe exposée à un bombardement, ou chargée d'un secteur difficile, la fatigue résultant des circonstances les explique suffisamment. Mais ils peuvent apparaître hors de toute occasion précise, et, comme ils sont en somme légers, on peut les méconnaître, les prendre pour de la mauvaise volonté ou une défaillance purement morale d'énergie. Ainsi, un certain nombre de confus sont d'abord des hommes punis, c'est en prison que l'on est frappé du caractère permanent, et aussi progressif, de leur trouble physique et men-

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tal. Inutile d'ajouter que le séjour dans les locaux disciplinaires et la crainte du Conseil de guerre augmentent encore ce trouble et contribuent à aggraver la situation.

Comme l'on voit, la confusion mentale simple, mélange de signes physiques et psychiques, se rapproche de l'état de fatigue, poussé à un degré extrême. Elle s'en distingue par un élément d'intoxication digestive plus marqué que dans la fatigue — et aussi par une sorte d'incapacité au repos du corps et de l'esprit. Dans ses formes élémentaires et transitoires, elle se réduit à cela, mais il y a tous les intermédiaires entre ces formes élémentaires et les plus graves. Ces intermédiaires évoluent suivant deux modalités, souvent combinées : d'une part vers l'hallucination et le délire, d'autre part vers l'obtusion intellectuelle plus profonde et l'amnésie.

§ 2. — Confusion mentale hallucinatoire.

La confusion mentale hallucinatoire a un élément essentiel, c'est le délire. Par ce fait seul, elle risque moins de passer inaperçue, mais les sujets qui en sont atteints ne sont pas à l'abri des erreurs de diagnostic et des fautes de traitement. La première erreur qui peut se produire est qu'on les prenre toujours pour des alcooliques. Lorsque Lasègue écrivit « le délire alcoolique n'est pas un délire, mais un rêve », sa formule était si heureuse et si juste qu'elle fit fortune. Mais, comme il arrive souvent, l'opinion médicale en a outré la portée. Malgré les travaux de Chaslin, de Séglas, de Régis, on se figure trop souvent que tout délire de rêve est un délire alcoolique. Or si l'alcoolisme joue malheureusement le rôle que nous avons dit dans les troubles mentaux de l'armée, il ne les englobe pas tous, et notamment beaucoup de délires de rêve, survenus au cours de confusions mentales, n'ont rien à faire avec l'alcoolisme.

D'autres fois, on prend les hallucinés confus pour des délirants persécutés chroniques, et, préoccupé surtout de les évacuer et de les empêcher de nuire, le médecin perd de vue le traitement d'urgence qui leur conviendrait.

On sait comment naît le délire onirique. Il n'est que le développement de l'état de demi-sommeil et de cauchemar qu'est la confusion mentale simple. Petit à petit, en quelques nuits, les cauchemars se prolongent au matin, quand le sujet est encore

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mal réveillé ; ils reprennent dans la journée, dès qu'il ferme les yeux, puis, même les yeux ouverts, ils persistent. Alors se constitue un état dont Régis a bien montré le caractère d'état second et ses analogies avec le somnambulisme. Sa desciiption a été faite bien souvent chez l'alcoolique, hanté notamment par des visions d'animaux.

Ici, ce sont les scènes de la bataille qui se reproduisent, sous forme d'impressions brèves, multiples, incohérentes, à l'imagination du malade, d'où l'agitation, les cris, les onomatopées, boum... boum... les gestes de défense ou d'attaque. Ou bien, la scène hallucinatoire est mieux coordonnée, et le malade joue un rôle, pendant un moment. Dans des cas plus rares, c'est toujours la même vision qui se reproduit, scène d'horreur notamment, qui a agi en l'espèce comme une émotion-choc et a marqué son empreinte sur tout le délire.

Ce rêve prolongé, inquiétant ou dangereux dans ses manifestations, et souvent très impressionnant pour l'entourage, même quand le malade est inoffensif, s'accompagne des signes physiques, circulatoires et digestifs, de k confusion mentale. Toutefois, l'agitation motrice a souvent pour résultat de surexciter la circulation; le pouls est ample, quoique dépressible, le teint est plus coloré que dans la forme simple. Il n'est pas rare d'observer une transpiration profuse, et un léger mouvement fébrile.

Le délire onirique peut se manifester brusquement : un homme sous les armes s'agite, gesticule et menace, ou bien, dans la tranchée, se met à tirer sur l'ennemi ou parfois au hasard. Mais, comme je l'ai indiqué plus haut, ce début brusque n'est qu'apparent, l'évolution morbide avait commencé depuis quelque temps déjà.

Dans la forme moyenne, la période d'onirisme délirant ne dépasse guère trois semaines, beaucoup de malades même reviennent à eux plus rapidement. Mais le traitement précoce est une condition essentielle de cette brièveté a'évolution. Du reste, ledélire disparu, la maladie n'est pas terminée. Son allure un peu dramatique absorbe ratlenlion, mais, en pleine hallucination, le sujet demeure un confus, obnubilé profondément en ce qui concerne les opérations normales de l'esprit, un inconscient, qui est étranger à la vie normale, un amnésique, incapable de retenir et de fixer les souvenirs présents (amnésie de fixation).

Sans entrer dans une discussion éliologique, qui aura plus loin sa place, une remarque s'impose : dans les premiers temps

de la guerre, la confusion mentale hallucinatoire était plus fréquente qu'aujourd'hui. Elle appartient, d'une manière plus naturelle, à la guerre de mouvement qu'à la guerre de positions. Elle est préparée par les fatigues, les troubles gastro-intestinaux plus fréquents et plus sévères quand le ravitaillement est irrégulier. L'alcoolisme, au début plus répandu, intervenait pour sa part, et enfin, au point de vue psychique, il est possible que la moyenne des hommes soit maintenant mieux préparée aux spectacles des batailles et en subisse moins l'impression.

Les confus hallucinés sont, de toute évidence, au nombre des malades les plus dangereux à laisser au Iront. Mais ce n'est pas seulement parce que leur délire les conduit à des actes menaçants pour leur entourage ou attire sur celui-ci l'attention de l'ennemi. Certains confus délirants sont d'allure calme, leurs hallucinations sont de faible intensité, leur délire est fait surtout de leur désorienlalion intellectuelle. Ce sont eux qui quittent le cantonnement, errent à l'aventure, ou encore, en patrouille, s'égarent dans les lignes ennemies. A l'inverse, d'autres sont sous le coup d'hallucinations terrifiantes et panopliobiques, du fait desquelles, sans réaction de défense, ils se sauvent, également au hasard. Il est inutile d'insister sur la gravité des problèmes médico-légaux que ces cas soulèvent.

§ 3. — Délire aigu.

Toute confusion mentale est une encéphalite. Dans la forme la plus bénigne d'apparence, les cellules cérébrales souffrent dans leur nutrition, de même qu'au point de vue physiologique et psychologique la confusion représente V insuffisance cérébrale. Il en est du cerveau comme d'autres organes, passibles d'insuffisance aiguë. Il y a une insuffisance cérébrale aiguë, caractérisée anatomiquement par une encéphalite intense, et rapidement mortelle. On l'appelle le délire aigu, dénomination clinique qui date du temps où l'on ignorait les lésions cellulaires qu'elle comporte.

Le délire aigu, sur lequel on a beaucoup discuté, s'observe comme épisode terminal de certaines grandes infections (pneumonie, fièvre typhoïde, fièvres éruptives, méningites microbiennes). Mais il a une existence propre, constituant alors la forme maxima de la confusion mentale. Il est nécessaire de le

LBPINE. — Troubles mentaux de guerre. 2

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connaître, ne fût-ce que pour faire à temps un pronostic qui doit toujours être excessivement réservé.

C'est une confusion mentale dont les symptômes sont particulièrement accentués, et qui, en même temps, brûle les étapes. La phase de confusion simple est d'une durée variable; il n'est pas rare qu'elle ne soit que de peu de jours. Puis brusquement survient un délire violent, avec désorientation totale du sujet, hallucinations incessantes, agitation motrice, tremblement (le delirium treniens de l'alcoolique en est une variété atténuée), parfois attaques convulsives, spasmes, secousses rausculaii-es. Les réflexes rotuliens sont exagérés, la parole embarrassée par le tremblement, les pupilles sont parfois inégales, ou très dilatées. Certains spasmes se reproduisent sans cesse, notamment celui du pharynx, qui a pour résultat l'hydrophobie, rare, mais qui peut être très nette.

Les fonctions digestives sont profondément atteintes, les sécrétions, d'abord abondantes, se tarissent, la sueur devient visqueuse, l'urine rare, le cœur lâche et s'affole, et la mort survient, parfois 36 ou 48 heures après le début de l'agitation, parfois plus tard, vers le 4« ou le 5« jour. Au delà de ce terme, les chances de guérison augmentent, on se rappi'oche des confusions mentales graves ordinaires.

Dans la règle, le délire aigu s'accompagne d'une température très élevée, au moins 40° et parfoismôme plus de 41" Mais l'on peut voir l'agitation précéder la fièvre de beaucoup, d'où une grave difficulté de diagnostic. Si l'on ne tient compte que de l'agitation, on prend le sujet pour un maniaque, si l'on s'attache trop exclusivement à un symptôme, on peut le prendre pour un paralytique générât agité — et c'est une erreur souvent commise. Il est bien plus délicat encore d'éliminer la rage. En effet l'hydrophobie, le rejet incessant de salive, qui n'est que la conséquence de l'hydrophobie, font penser à la rage. Mais aussi bien celle-ci n'est-elle, dans sa manifestation terminale, qu'un délire aigu. Le délire aigu non rabique existe, de nombreuses autopsies, suivies d'inoculation au lapin des centres nerveux, l'ont prouvé. Mais pour le distinguer de la rage, il n'y a point de signe clinique décisif, si ce n'est chez certains sujets l'intensité des phénomènes digestifs, qui impose l'idée de confusion mentale.

Le délire aigu, contrairement à ce que l'on a cru parfois, n'est à aucun degré une psychose d'origine émotionnelle. C'est une

encéphalite infectieuse ou toxique, aggravée ou peut-être même provoquée par une insuffisance de destruction ou d'élimination toxique. Son pronostic, en tous cas, repose sur le fonctionnement des émonctoires. Il ne laisse pas d'espoir quand le rein est fermé. J'en ai vu 10 cas depuis le début de la guerre, tous mortels ; une seule fois il s'agissait d'un alcoolique avéré, et il est vraisemblable que dans tous les autres l'alcool n'avait aucune part.

§ 4. — Confusion mentale avec stupeur. Narcolepsie.

Le confus est égaré, indifférent, inattenlif. Un pas de plus et c'est la stupetir. Cette forme, est assez rare dans la pathologie mentale ordinaire, elle est surtout rarement aiguë, tandis qu'elle représente à elle seule une bonne partie des cas indéfiniment traînants et prolongés qui servent de transition entre la confusion mentale aiguë et la confusion mentale chronique.

En pathologie de guerre, elle a au contraire une grosse importance. Elle fait partie, très nettement, du syndrome commotionnel, sur lequel nous reviendrons. Elle constitue aussi, sans qu'une explosion se s6it produite dans le voisinage immédiat du sujet, un syndrome commotionnel atténué, et assez particuliei. On l'observe notamment lors d'un bombardement prolongé : après les premières heures de bombardement, une sorte d'accoutumance à l'ébranlement et au bruit s'établit. L'homme est moins péniblement impressionné, mais il entre dans une sorte de torpeur, qui correspond un peu au premier degré de la confusion mentale simple, mais qui, pour peu que le bombardement se prolonge, ne s'en tient pas là. « Je ne peux pas dormir, mais je n'arrive plus à me réveiller, » dit André Gilles dans ses excellentes Notations de bataille. El plus loin : « Mes yeux se ferment malgré moi, et j'ai peur de celte torpeur, car le délire me saisit aussitôt. Pourvu que je tienne jusqu'au bout. »

Puis, entrecoupé d'images de rêve, dont la netteté et la richesse dépendent beaucoup de la culture intellectuelle du sujet, le sommeil « mental «, si l'on peut dire, s'installe en maître. Ce n'est pas un sommeil véritable, reposant et réparateur. On ne peut pas toujours en tirer les hommes, même en les secouant. C'est un anéantissement de la conscience fatiguée de lutter, un état second, un somnambulisme. Pendant longtemps il laisse subsister tous les actes automatiques, le subconscient demeure

éveillé, répond à certaines excitations, les réflexes persistent normaux ; ceux de la vie végétative notamment, la déglutition s'accomplit parfaitement quand on verse un liquide dans la bouche du sujet.

Mais l'homme est inerte et immobile. Même il néglige les mouvements de défense élémentaire, comme de chasser la mouche qui se promène sur son visage, sa sensibilité cutanée est éteinte, de même que l'idée de conservation s'atténue. Il ne se mettra pas à l'abri, si l'endroit où il se trouve vient à être plus exposé. 11 reste dans son coin, assis ou couché.

Le visage est calme, surtout sans expression ; la vie en est comme éteinte ; la circulation est normale, avec une pression basse, la respiration n'est pas accélérée.

Cela dure le temps du bombardement, et après, encore quelques heures ou parfois même quelques jours. Il n'est pas rare qu'une fois le malade évacué, l'élat se transforme en un vrai sommeil, comme si, malgré tout, l'inconscient percevait alors que l'être est en sûreté, et pouvait réaliser son désir : dormir, dormir.

J'ai pris comme exemple de cette stupeur particulière celle des bombardements, parce que sa fréquence s'accroît à mesure que la guerre se poursuit. On lui doit en partie les prisonniers que l'on cueille au cours d'une attaque bien préparée par lartillerie. Les gens laissés en première ligne dans ces conditions coupés de l'arrière par un barrage suffisant, non ravitaillés, sont à peu près tous sous l'influence de cette stupeur. Mais il en est, à l'inverse, qiii présentent en pareil cas de l'excitation. Ce sont des sujets cliez lesquels l'élémenl hallucinatoire se développe facilement et qui font du délire onirique. Mais ils sont l'exception.

De quoi est faite cette stupeur ? Certains l'ont considérée au début comme « hystérique », c'est-à-dire, dans leur pensée, due à l'émotion. On l'a décrite sous le nom d'hypnose des batailles (Milian) de «ar'co/e/>ste(Roussy). En fait, si l'émotion dépressive peut y avoir sa part, il est certain que l'ébranlement et la fatigue du système nerveux sont aussi directement en cause. L'insomnie préalable intervient, et, pendant tout le temps du bombardement, l'impossibilité d'obtenir un sommeil normal. Mais la stupeur confuse n'est pas uniquement un sommeil. Ce n'est pas une sorte de défense de l'organisme, c'est une défaillance de celui-ci. L'insomnie, on le sait depuis longtemps et on le prouve depuis

quelques années par des expériences du plus haut intérêt (Piéron), crée des toxines. Les hommes placés dans ces conditions particulières où s'additionnent l'insomnie, le ravitaillement en aliments et en liquides insuffisant — l'influence accessoire de l'alcool pris comme excitant temporaire, mais qui, à la longue, agit comme toxique — ces hommes sont, avant tout, desintoxiqués chez lesquels l'ébranlement matériel donne peut-être au système nerveux une suscepfibilité particulière. A ce titre, ils appartiennent bien à l'histoire de la confusion mentale.

Du reste, il faut bien rappeler que la confusion mentale aiguë avec stupeur peut se voir en dehors de la ligne de feu, comme simple accident autotoxique. Elle est alors d'un pronostic moins bon que les cas provenant du champ de bataille, et qu'un court repos suffit d'ordinaire à éclaircir beaucoup. Elle s'est développée plus lentement, souvent à la faveur d'un état dépressif dans lequel interviennent des idées délirantes de nature mélancolique. Pathogéniqueraent, c'est un hybride, sur lequel nous aurons à revenir.

Il y a aussi des cas de stupeur confuse qui surviennent soudain, ou plutôt chez lesquels l'élément stupeur se manifeste tout à coup, dans le cours d'un état confus, passé inaperçu jusqu'alors. J'ai dans mon service un homme qui, étant en première ligne dans un secteur particulièrement dur, fit une fugue, pour laquelle il fut condamné à mort par un Conseil de guerre du front. Au prononcé de l'arrêt, il s'effondra dans une attitude stupide, attonitus. Malgré de fortes présomptions de simulation il fut soumis à une expertise médico-légale, quipermitde reconstituer la phase préalable de délire onirique, au cours de laquelle la fugue avait eu lieu, et de prouver la nature pathologique de celle-ci. L'état de stupeur a peu à peu disparu, mais il a mis plusieurs mois à se dissiper, et il reste une diminution mentale qui peut bien devenir chronique.

§ .'5. — Confusion mentale amnésique.

Dans toute confusion mentale, il y a un élément amnésique ; peutêtre, dans les psychoses de guerre est-il plus marqué encore que dans les confusions infectieuses et toxiques du temps de paix. En tous cas, il prend parfois une valeur exceptionnelle ; il y a des confusions dont presque toute la syraptomatologie se réduit au trouble de la mémoire. Il faudrait dire la symptomatologie a/?/ja-

rente ; ici encore le trouble est plus profond qu'il ne paraît au premier abord. Mais au front, dans les conditions où un diagnostic doit être établi, les apparences ne sont pas à négliger. Voici un homme, qui est bien le « fatigué •> dont il a été question plus haut à propos de la confusion mentale simple, mais qui physiquement paraît avoir encore un certain ressort. Ce qui frappe chez lui, c'est qu'il oublie : consignes, précautions élémentaires, faits du jour, tout s'est effacé de sa mémoire. En l'interrogeant, on s'aperçoit qu'en réalité les souvenirs se sont évanouis parce qu'ils n'étaient pas fixés. C'est, au plus haut point, une amnésie de fixation, une incapacité de saisir et de conserver les impressions.

En réalité, c'est en même temps, et préalablement, un trouble de l'attention et de l'idéalion. Cet homme ne comprend pas, et son attention est instable. Lorsqu'il s'agit d'un sujet que l'on a connu normal quelque temps avant, la première pensée qui vient est encore une fois celle qu'il y a mauvaise volonté ou simulation.

Assez souvent, heureusement, une circonstance fixe le diagnostic et en même temps les signes sont plus nets. L'accès amnésique survient à la suite d'un événement particulier, impressionnant, ou plus encore d'un effort prolongé. Il éclate au cantonnement, après une attaque, ou simplement en revenant des tranchées. Nous retrouvons là cette défaillance de la tension nerveuse poussée à bout, qui est l'une des conditions principales de ces psychoses aiguës. L'amnésie peut se produire subitement, à un degré invraisemblable. Ce sont des hommes, des officiers, qui ne savent plus leur âge, le numéro de leur régiment, leur nom même, ou s'ils sont mariés. Ceci est une espèce d'amnésie totale, qui n'est pas absolument exceptionnelle. Elle était connue déjà depuis longtemps, en pathologie coloniale surtout, et rapportée tantôt au paludisme larvé, tantôt à une insolation. Il est très vraisemblable que ces causes étaient réelles, tout élément de congestion cérébrale ayant chance d'aggraver et de compliquer un état confus.

Lorsqu'elle est aussi complète, Régis l'a bien fait remarquer, l'amnésie s'accompagne en réalité d'un élément de délire onirique. C'est parce que leur cerveau est hanté par des images délirantes que les sujets ont une telle distraction en ce qui concerne leurs souvenirs les plus naturels.

L'amnésie est aussi un mode de terminaison de la confusion mentale, comme Séglas l'a montré dans ses Leçons, demeurées

classiques. Il est de règle que, de l'accès délirant ou de la période de stupeur, le convalescent ne conserve que quelques souvenirs vagues, ou même l'impression d'un « trou ». Pour les faits récents aussi son attention revient lentement. C'est, une fois de plus, un phénomène de fatigue, de distraction.

Gliavigny a désigné par le terme d'api-osexie (inaptitude à l'attention) la confusion mentale amnésique, dont il a donné de très intéressants exemples. Dans l'un, à l'origine duquel il y avait un choc émotif et en même temps une chute de trois mètres de hauteur, le tableau clinique a présenté un mélange d'amnésie et d'automatisme, voisin de la stupeur.

Il faut bien s'attendre, du reste, à ce que cette amnésie confuse revête des formes infiniment variées ; le tempérament des sujets et les circonstances réglant ses modalités. On en trouvera une étude remarquable dans le deuxième article de Georges Dumas sur les troubles mentaux et la guerre, dans la Revue de Paris du 15 juillet 1916. Georges Dumas a fait une remarque qui cadre entièrement avec mes propres observations ; c'est que dans les amnésies globales, les malades conservent le souvenir des connaissances pratiques tombées depuis longtemps dans l'automatisme. Par contre, dans les amnésies oii le souvenir du passé est à peine touché, ce sont des connaissances spéciales, et qu'on aurait souvent des raisons de croire fixées par l'automatisme, qui sont atteintes.

Georges Dumas signale le fait d'un homme qui avait oublié le latin ; j'ai vu à plusieurs reprises des polyglottes, qui avaient perdu une langue parfaitement usuelle, mais non maternelle. C'est une particularité que l'on retrouve dans les traumatismes cérébraux, comme nous le verrons plus loin.

Les confusions amnésiques ne sont pas de simples curiosités cliniques ; elles soulèvent parfois des problèmes médico-légaux qu'il faut connaître. D'abord celui des fugues, qui surviennent dans une phase amnésique en vertu de l'automatisme, d'autant plus graves pour leur auteur que les symptômes de confusion mentale sont au minimum et que l'interrogatoire du sujet ne dispose pas en sa faveur. Gomme il ne se rappelle rien, comme il ne peut fournir aucun prétexte valable pour sa fugue, on ne tire rien de lui — de là à le considérer comme réticent, et comme « faisant la bête », il n'y a qu'un pas.

Il y a pire que les mésaventures individuelles d'un fugueur

amnésique, pire que la défaillance d'une mémoire obscurcie. Il y a les faux souvenirs, qui donnent le change pour des vrais. En l'espèce, cela s'appelle la fabulation. Des hommes viennent raconter des faits d'armes auxquels ils ont assisté, et que l'enquête démontre imaginaires, ou dénoncer, avec un luxe impressionnant de détails, des intelligences avec l'ennemi dont ils ont surpris la trace. On voit d'ici les conséquences. Assurément, si on examine de près ces témoins dangereux, on peut retrouver chez eux des signes de confusion mentale, s'apercevoir d'un certain décousu dans leur récit, de contradictions ou d'invraisemblances. Mais il faut un esprit averti pour avoir une telle méfiance.

Ces faux témoins sont de bonne foi. Tout au plus, s'il s'agit de névropathes avérés, peut-on se demander s'ils n'exagèrent pas leurs affirmations, s'ils sont aussi sûrs qu'ils le disent de la réalité de leurs récits. Le trouble singulier dont ils sont les premières victimes est bien connu. Il a été décrit notamment à propos de la psychose polynévritique, qui, comme chacun sait, dépend de lésions cérébrales en dépit de son nom.

De même dans la presbyophrénie, qui est une variété de démence sénile. Celte fabulation lient à l'incertitude et au vague des souvenirs réels, et aussi à des erreurs de mémoire, telles que l'illusion du déjà vu ou déjà éprouvé. La psychose polynévritique et la presbyophrénie sont des processus en partie toxiques, en définitive des variétés de confusion mentale. Rien d'étonnant par conséquent à ce qu'on retrouve ces particularités psychologiques dans la confusion mentale de guerre, où la gravité des événements, la rapidité de leur succession, l'imprévu dans lequel ils se déroulent parfois sont bien de nature à frapper l'imagination et à fausser les souvenirs.

I 6. — Résumé clinique.

La confusion mentale englobe l'ensemble des phénomènes morbides liés à l'insuffisance aiguë et temporaire des centres corticaux, insuffisance limitée à la partie la plus délicate des fonctions psychiques. Elle laisse subsister intact le mécanisme de ce qu'on appelle, faute d'un terme meilleur, l'inconscient ; elle correspond à lobnubilation du centre dans le schéma de Grasset ; les manifestations délirantes traduisent l'activité de l'inconscient.

Les conséquences militaires de ce désordre cérébral sont d'au-

tant plus graves que certaines formes de confusion mentale peuvent passer inaperçues. Il est donc nécessaire de préciser l'origine de letat confus et les conditions du diagnostic.

Il sera du reste souvent possible de reconnaître les formes frustes en recherchant avec soin les troubles du sommeil, de la mémoire, et la désorientation des sujets. On notera également les signes de toxi- infection digestive ou générale, l'affaiblissement de l'activité circi/latoire et sécrétoire, la diminution fréquente du volume de l'urine, le déséquilibre de la température, soit en plus, soit en moins, et parfois d'autres signes attestant l'atteinte • encéphalique, troubles vaso-moteurs, sensoriels, ou même crises convulsives légères ou paralysies incomplètes et transitoires.

I 7. — Etiologie.

Les confusions mentales du temps de paix ont une origine infeclieuse ou toxique. Il est exceptionnel qu'un élément émotif intervienne daas leur production. Pour les confusions mentales de guerre, il n'en est pas de même. L'émolion, celle surtout qui déprime, est une cause puissante de fatigue nerveuse. Elle produit un véritable surmenage cellulaire, et en outre elle agit souvent comme élément déterminant, par son intensité même. Il faut donc ajouter, pour un nombre considérable de cas, son action à celle de l'intoxication et de l'infection.

Il y a aussi des confusions mentales dont il n'a pas été question jusqu'ici, ce sont celles des blessés. La douleur, l'hémorragie sont par elles-mêmes, et avant le développement de l'infection, des éléments qu'on peut presque s'étonner de ne pas trouver plus nocifs pour le cerveau. En fait, nous les retrouverons dans les états dépressifs. Mais il faut noter au passage que l'ancien délire des blessés, évidemment infectieux, n'était autre qu'une confusion mentale.

S'il n'y a qu'un petit nombre de blessés qui soient en même temps des confus, la confusion mentale fait partie, par contre du syndro7?ie commotionnel. En dehors des blessés et des commotionnés, d'où proviennent donc, pratiquement, les contus?Les maladies infectieuses, même après guérison de la période fébrile, les infections typhiques et paratyphiques notamment, la pneumonie, la grippe, une bronchite aiguë sont responsables d'un certain nombre de cas. Il est même possible qu'exceptionnellement la vaccination antityphique ait eu la même action .

Les toxi-înfections gastro-intestinales, et souvent même alimentaires, ont une importance numérique beaucoup plus grande, bien mise en lumière notamment par Chavigny. Il faut y joindre encore la chaleur, et surtout l'insolation, dont les cas ont été assez nombreux à l'armée d'Orient. Mais la somme de toutes ces conditions favorisantes ou déterminantes n'équivaut pas au rôle de l'alcool. Celui-ci, capable à lui seul de réaliser les confusions mentales les plus graves, exerce au minimum un rôle d'appoint dans un nombre considérable de cas .

Enfin, il y a des états confus pour lesquels les influences infectieuses et toxiques sont extrêmement restreintes, et qui dépendent uniquement, ou à peu piès, de Yémotion agissant sur un terrain prédisposé. Certains sont, au point de vue clinique, des types atténués, tels ces malades de mon service qui le jour étaient normaux, et dont l'état morbide n'apparaissait que la nuit, sous forme d'épisodes hallucinatoires qui n'étaient que des accès de somnambulisme, créés par la guerre et colorés par elle.

Ou bien, au contraire, ce sont des confusions mentales agitées, à grand fracas, correspondant à ce que Séglas avait décrit sous le nom de délire hallucinatoire, et Farnarier sous celui de psychose hallucinatoire aiguë. Ce sont bien des cas de confusion mentale, mais d'une nature plus vésanique. Ils se produisent parfois sous la forme de psychose à rechutes, sinon périodique. L'exemple suivant peut servir de type :

R. 29 ans. Deux frères morts de méningite. Mère névropathe et déséquilibrée. Lui-même, à 18 ans, a passé par l'Infirmerie spéciale du Dépôt et a fait un court séjour à Sainte-Anne à la suite d'un accès subit d'excitation. Brusquement, sans motif, il s'était mis sur la voie publique a outrager par cris, discours et inscriptions à la craie sur les murs, un personnage politique important. Au front, les premières semaines de son arrivée, il ne terme pas l'œil, puis il retrouve un sommeil médiocre. Un jour, au cours d'un bom bardement modéré, il reprend une crise d'excitation violente et incohérente. Elle se calme en quelques heures, l^eu après, même scène, au cours de laquelle il quitte sa compagnie. Evacué sur mon service, trois jours après, il est d'abord absolument calme le jour, mais la nuit a des cauchemars, au cours desquels il a une mimique de combat, ou au contraire se contente de parler à haute voix. Puis l'agitation augmente, et devient diurne, avec manifestations hallucinatoires terrifiantes, visuelles et auditives. On est obligé de l'interner, en raison de la violence de ses réactions. Il se calme, reprend une lucidité totale, puis au bout de quinze jours refait

pendant quatre jours un nouvel accès délirant. Nouvelle guérison apparente. Réformé n° 2 et rendu à sa famille sur les instances de celle-ci, il est repris, dans la nuit qui suit son retour chez lui, d'un accès plus furieux que les autres, au cours duquel il manque de tuer sa femme. On l'interne à nouveau.

Voici donc un cas où l'élément toxi-infectieux n'est rien en comparaison de la prédisposition émotive, et même vésanique. Je l'ai indiqué avec détails parce que la lucidité parfaite dans l'intervalle des accès pourrait faire penser que ceux-ci sont simulés. De fait, l'homme avait été évacué du front avec le diagnostic de simulation. Ces cas sont rares, mais pas exceptionnels. A noter qu'en généi'al l'alcool n'y est pour rien.

I 8. — Diagnostic.

Pour être pratique, le diagnostic de la confusion mentale de guerre doit s'attacher beaucoup moins à la classification psychiatrique qu'au point de vue pronostic et thérapeutique. Facile dans les formes classiques, il peut devenii' extrêmement ardu.

Le symptôme confusion est pris assez souvent pour de la démence, et entre autres pour celle de la paralysie générale. Cette erreur est parfois très excusable. Il y a beaucoup de confus — et je ne parle même pas des commotionnés — qui ont de l'exagération des réflexes, du tremblement des mains et de la langue et de l'inégalité pupillaire. En pareil cas, c'est, à défaut d'anamnestiques, l'observation dans un centre ueuropsychiatrique qui tranchera la difficulté.

Souvent on éprouve le plus grand embarras à distinguer une confusion mentale agitée d'un accès maniaque ou d'un accès délirant polymorphe. Outre les signes physiques, qui manquent dans ces deux derniers cas, la distinction peut se faire par l'incohérence plus grande du délire du confus, et par la torpeur intellectuelle qui existe même quand il y a de l'agitation motrice. Comme on l'a vu, le diagnostic du délire aigu mortel avec la rage est un diagnostic bactériologique, car la période clinique de la rage n'est qu'un délire aigu.

Les étals dépressifs, dont il va être question, ont avec la con fusion mentale des liens nombreux, soit qu'il s'agisse d'une association de deux processus différents, soit que, dans des formes tranquilles notamment, on ne puisse aisément déterminer les

caractères cliniques de l'un ou de lautre type. Cette particularité tient à ce que, pas plus que la confusion mentale, les états dépressifs ne sont une maladie autonome et semblable à elle-même. Les deux ordres de faits ont, comme nous l'avons indiqué déjà, un point de départ commun : la phase préalable de fatigue, de torpeur cérébrale, et d'insécurité, ce dernier caractère plus marqué dans les états dépressifs.

L'automatisme, qui joue un si grand rôle chez les confus, est encore plus connu dans les névroses: hystérie, somnambulisme, épilepsie même. C'est là un des points les plus délicats du diagnostic, d'autant qu'à l'armée beaucoup de confus sont atteints de formes relativement légères, et sont pris aisément pour des névropathes. Assurément il y a de grandes ressemblances entre ces divers « états seconds ». Mais leur traitement diffère, et il convient de rechercher les autres symptômes et d'éviter, par exemple, de soumettre un confus à des essais de psychothérapie voués à l'échec.

I 9. — Traitement.

Le traitement de la confusion mentale est à la fois pathogénique et symptomatique. Pour les malades du front, la première indication est le repos. Même pour ceux qui n'ont qu'un minimum d'élément émotif à l'origine de leurs accidents, le bruit du canon est une condition absolument défavorable au traitement. Donc, sauf pour les cas très légers et destinés à se dissiper en quelques heures ou très peu de jours, évacuation à l'arrière, autant que possible dans un centre calme et non bombardé par avions. Si les signes sont sérieux et réclament un traitement de quelque durée, évacuation sur un centre psychiatrique d'armée, qui doit être installé pour un traitement complet.

Là, ou dans un centre d'intérieur si le centre d'armée est insuffisant, les indications sont encore le repos et la désintoxication. Les malades doivent être couchés, isolés le plus possible les uns des autres, laissés dans le silence, parfois, lorsqu'il y a de l'agitation, dans une demi-obscurité, ou dans une chambre éclairée seulement par une lumière bleue. Les bains prolongés calmeront l'agitation et ramèneront le sommeil. S'ils échouent, on pourra employer les calmants chimiques, mais avec une extrême prudence, pour ne pas augmenter l'état d'intoxication.

On agira surtout surle/wôe ûft'^es/j/", d'abord pour le désencom-

brer, ensuite pour ramener son activité fonctionnelle. Les confus de guerre, qui sont des surmenés, maigrissent vile; l'inanition est une complication de leur état qu'il faut éviter. D'où, à la suite des purgatifs, l'usage de préparations toniques : noix vomique, amers, cola, quinquina.

La bouche et les dents seront nettoyés avec soin : les fermentations digestives anormales sont nuisibles à tous égards. Si la diurèse est insuffisante, on cherchera à la ramener par des tisanes ou des eaux diurétiques, en dehors des repas et par petites quantités, pour ne pas aggraver l'atonie gastrique. Si celle-ci est tenace, un bon moyen de la vaincre est le lavage de l'estomac à la sonde, suivant la méthode de Régis.

Même en cas d'intoxication profonde, il vaut mieux ne jamais faire de saignée ; les confus sont pratiquement des anémiés, chez lesquels la destruction globulaire est accrue, une hémorragie aggraverait leur état. Toutefois, cette indication générale peut se trouver infirmée dans certains cas spéciaux (intoxicption par les gaz notamment). On se conformerait, bien entendu, en pareille circonstance, aux règles particulières qu'elle comporterait.

Parfois, la phase durant laquelle le fonds mental se dégage est hâtée par l'administration d'une dose un peu forte de digitaline, vingt gouttes au moins de la solution au millième de digitaline cristallisée, dose que l'on ne renouvellera qu'au bout de trois jours. On ne se servira, ni de la caféine, qui excite trop les malades et compromet le sommeil, ni de la théobiomioe, diurétique puissant, mais qui a l'inconvénient de produire facilement des poussées douloureuses de congestion cérébrale.

Très souvent, et surtout quand il y aura un élément infectieux caractérisé, des inhalations d'oxygène auront un heureux elTet. On a même préconisé, avec moins de succès peut-être, des injections sous-cutanées d'oxygène. Dans le même ordre d'idées, le nucléinate de soude sous la peau (0,30 centigrammes en solution à 1/20) produit une brusque décharge leucocytaire qui est surtout utile dans les cas traînants et prolongés.

Une assez longue convalescence est en général à prévoir dans les cas sérieux. On verra plus loin les décisions militaires à envisager en pareil cas.

3o TROUBLES MENTAUX DE GUERRE