II. — LES ÉTATS DÉPRESSIFS

Voici un exemple qui montre bien que les troubles mentaux de guerre ne sont le plus souvent que des accidents, qu'expliquent àla fois les circonstances et la prédisposition des sujets. A mesure que la guerre se prolonge, lesétats dépressifs augmentent de fréquence ; ils étaient exceptionnels au début. Cette augmentation de fréquence ne traduit pas une lassitude des troupes, qui s'expliquerait pourtant, elle tient à ce que les conditions de la guerre ont changé. Il est aisé de s'en rendre compte en examinant tour à tour le mécanisme de ces états dépressifs et leurs diverses variétés.

1 1. — Les circonstances déprimantes et l'anxiété diffuse.

La dépression psychique et physique s'établit dans la règle lentement, et résulte de l'addition de nombreux facteurs. Mais elle peut être brusque, et c'est un premier cas à envisager.

Blessures. — Le mode ordinaire de dépression brusque, c'est la blessure. Jusqu'alors l'homme a marché bravement, il a enduré les pires privations ; sous le feu de l'ennemi il a dompté la révolte de sa chair. Une fois, deuxfois,dix fois,ila triomphé, volontairement, consciemment, de l'alTre suprême, il a escaladé le parapet de la tranchée pour partir à l'attaque. Il est touché — légèrement — il ne souffre pas encore, ou peu — et déjà la volonté tendue qui le portait au combat est relâchée. Il quitte la place où il est tombé, et avec ses autres compagnons de misère qui viennent de côté et d'autre, il s'achemine vers le poste de secours. La bataille ne l'intéresse plus. Il s'en va comme un joueur qui a fini sa partie et qu'on vient de remplacer. Et sa pensée est si bien fixée sur l'abri tutélaire vers lequel il se hâte, qu'en chemin il fait des imprudences, passe au plus court, néglige la protection élémentaire que des mois de guerre ont pourtant rendue chez lui naturelle et comme automatique-

Et quand un peu de temps a passé, et qu'il est aux mains de ceux qui vont le soigner et l'évacuer, alors la dépression s'accentue, les ressorts se détendent tout à fait. Brave vis-à-vis de la

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douleur physique, il manifeste vis-à-vis de l'anxiété morale un manque de résistance qui étonne chez certains. C'est la panique qui éclate dans l'ambulance bombardée, dans le train sanitaire immobilisé dans une gare que visent les avions ennemis.

Ainsi le facteur moral peut être abattu tout d'un coup, et il l'est d'ordinaire par le fait même qui est venu démontrer au sujet qu'il n'était pas à l'abri de la mauvaise chance. C'est une indication que nous retrouverons plus tard.

Cette dépression, à laquelle il semble que la plupart des blessés paie tribut, n'est qu'un accident de quelques heures, au plus de peu de jours, chez l'immense majorité d'entre eux. Il ne viendrait à l'idée de personne de la considérer comme un trouble mental — mais il ne faut, ni la tenir pour insignifiante, ni la prendre pour une simple défaillance du courage, sans retentissement possible. J'ai indiqué que les états dépressifs sont ceux oii les influences morales jouent le plus grand rôle ; mais on peut précisément voir ici que le moral n'est jamais seul en cause, quand il est touché sérieusement, et que le physique intervientà son tour.

Le médecin-major Haury, dans un intéressant article de la Presse médicale, a décrit les s retentissements psycho-organiques de la vie de guerre ». Il a fourni d'excellents arguments aux partisans de l'évacuation rapide des blessés dans une zone où ils puissent avoir pleinement l'impression de la sécurité. 11 est hors de doute que la résistance organique s'accroît rapidement quand cette condition est réalisée, la réaction vitale des tissus s'améliore, lés chances de shock s'atténuent. Or s'il en est ainsi, c'est bien parce que cet état émotif spécial a dépassé dans ses effets la sphère affective, et parce que l'ensemble de l'organisme est touché.

C'est ce qui explique que l'on assiste, de temps à autre, à un état dépressif anxieux à la suite d'une blessure, et que le délire des blessés, qui peut être un accès d'agilation par contusion mentale onirique, prenne parfois la forme d'un délire mélancolique.

Fatigue. Insomnie. Froid. — Les blessures ne produiraient pas cette phase variable de dépression si la vie du front n'était pas, par elle-même, par sa durée surtout, un élément terrible de dépression morale. Tous ceux qui ont étudié la neurasthénie, cet état dépressif élémentaire où dominent les phénomènes organi-

ques, ont été frappés du rôle décisif de la fatigue, lorsqu'elle se joint aux émotions.

Quel jeu d'enfant que les tribulations des neurasthéniques de l'avant-guerre auprès de cette existence où le repos complet devient de plus en plus illusoire et où il faut que l'homme s'adapte à des conditions qui eussent paru théoriquement irréalisables !

La fatigue, qui résulte, non seulement des marches fréquentes sous le poids de l'équipement, par les voies les plus incommodes, mais aussi de l'impossibilité de se déshabiller, de se laver, et de dormir suivant le rythme normal de l'activité humaine, serait suffisante à elle seule ; il s'y joint Vinsomnie. Certes l'on s'habitue à tout, et tel vous dira qu'il dort au front aussi bien que jadis chez lui. Mais ce n'est là que l'adaptation de la bête aux nécessités courantes, une manière de dormir qui trompe le besoin du corps barrasse, ce n'est à aucun degré le vrai repos du système nerveux.

Le froid, l'humidité, la boue glacée qui fait carapace, Vimmobilité qui engourdit et qui est sans remède, les conditions de l'installation, les ébranlements, l'odeur, tout semble combiné pour user les résistances physiques. Et ce n'est que le petit côté de la question.

Les facteurs moraux. — Le danger permanent, auquel on s'habitue par une sorte de fatalisme désabusé, dont au fond les hommes ne sont pas dupes, est de ceux qui ne se laissent pas oublier. Même dans les unités les plus privilégiées les pertes sont trop continues, ou ont été trop fortes, pour que le souvenir des spectacles d'horreur ne poursuive pas ceux qui se sentent encore dans la main du destin. Et ce n'est pas seulement le danger prévu, c'est surtout celui qu'on ne connaît pas, l'incertitude perpétuelle de ce que sera demain. C'est l'attente d'une attaque de l'ennemi, celle, pire, d'une attaque à faire ; c'est le guet dans la nuit, les longues heures au créneau ou au poste d'écoute. Pour les chefs c'est un sentiment de plus, singulièrement déprimant pour les âmes scrupuleuses, la responsabilité. Beaucoup d'officiers, d'une remarquable tenue morale, quand il ne s'ag-issait que d'eux-mêmes, ont cédé devant leur responsabilité. Pour certains, il faut tenir compte aussi de la promiscuité avec des camarades d'une éducation moins raffinée. Piètre raison, en apparence, auprès du danger. Non ; ceux qui souffrent de la pro-

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miscuité sont ceux qui, plus délicats ou plus sensibles, auraient le plus besoin de vivre en société avec leurs semblables, de s'appuyer sur eux au milieu de cette perpétuelle angoisse. De se sentir séparés de ceux qui les entourent par une incompréhension profonde, ils sont plus seuls encore.

Pour chacun, c'est le dépaysement, la séparation d'avec les siens, l'inquiétude à leur sujet ou l'incertitude de l'avenir : les espérances de situation perdues, la gêne ou pire encore, et c'est Vattente, la durée indéfinie de cette guerre pour laquelle on était parti en chantant, avec l'idée qu'elle durerait deux mois. Ainsi, à chaque automne, le nombre des déprimés augmente quand, avec les jours qui déclinent, revient !a certitude d'un nouvel hiver de souffrances. Il y a, dans cet enfer moral, des élus entre tous : ceux qui ont de mauvaises nouvelles du pays, ceux qui n'ont pas de nouvelles. Qu'on pense aux contingents des départements envahis, auxquels le caractère de cette guerre ne permet pas la vengeance immédiate et violente. . .

Les influences sexuelles. — Depuis que la doctrine de Freud et sa psycho-analyse ont mis à la mode l'étude des influences sexuelles dans les étals dépressifs et anxieux, il n'est plus permis de n'en point tenir compte quand il s'agit d'une collectivité vouée à une continence durable. Il est fort possible, en effet, que la situation se complique, pour un certain nombre, d'exigences fonctionnelles inassouvies. Mais le rôle déprimant de la continence ne doit pas être envisagé d'une manière absolue et générale. Déjà, la plupart des études qui ont été consacrées à la psycho-analyse réduisent le fait du facteur sexuel. Et tout dépend des circonstances. Pour la vie du front tout au moins, il ne faut rien exagérer. La chasteté, qui pèserait terriblement si Ion était en sécurité et dans l'inaction, passe au second plan quand l'existence est en jeu. On pense à bien aiiti'e chose dans la tranchée. Sauf peut-être ceux chez lesquels la souffrance de la séparation est rendue plus amère par une idée de jalousie, justifiée ou non. Là est un facteur réel de dépression, parce qu'il crée une obsession plus forte que les circonstances de la vie réelle, et d'où peut naître une impulsion mauvaise.

L'état antérieur. — Le fait est là : des millions d'hommes ont été soumis à cette somme d'influences déprimantes, 1 immense majorité a tenu. Il y a donc une inégalité de résistance indivi-

LÉPiNE. — Troubles de guerre mentaux. 3

duelle. Ici intervient la notion de Vélat antérieur, et des prédispositions. Celles-ci sont à la fois morales et physiques. Les prédispositions morales se résument à la constitution émotive de Dupré dont nous avons déjà parlé. 11 ne faudrait cependant pas croire que tous les émotifs font nécessairement des déprimés de guerre. Beaucoup, au contraire, tirent de leur constitution même des aptitudes aux actions d'éclat, qui les lient et les soutiennent dès l'instant oii ils ont réussi. Mais il y a assurément des poltrons. La plupart sont retenus par le respect humain. Quelquesuns, infiniment rares, ne peuvent dompter leur terreur et sont pratiquement inutilisables au feu. Ce sont des malades, des malades de la volonté, mais ce ne sont pas des déprimés mélancoliques. Leur anxiété n'a rien de commun avec celle des délirants dont il sera question plus loin.

J'ai déjà indiqué qu'il y avait une constitution émotive acquise par un traumatisme antérieur. Il y a là un fait d'expérience indéfiniment répétée, et dont il faut tenir le plus grand compte. Comme le dit André Gilles, « ce qui enhardit, c'est la chance ».

Il y a aussi des prédispositions physiques. L'état du tube digestif et de la nutrition, si important pour la confusion mentale, n'est pas à négliger. Les soins qui ont été pris pour le ravitaillement des troupes ont fait beaucoup pour leur moral. Mais les appareils circulatoire et respiratoire sont tout aussi importants. Sans entrer dans la discussion du mécanisme des émotions, on peut rappeler leur retentissement vasculaire. Les gens à appareil circulatoire fragile ou en état d'hypotension permanente sont, dans l'ensemble, des candidats à la dépression morale- On peut soutenir qu'il ne s'agit là que d'influences primitivement nerveuses, que l'hypotension est d'ordre névropathique, mais c'est une théorie qu'il ne faut pas généraliser et qui est contestable pour beaucoup de cas tout au moins.

Dans le même ordre d'idées, la tuberculose exerce une action déprimante certaine. Il y a beaucoup de tuberculeux au front, peu atteints assurément, porteurs de lésions discrètes, mais lentement intoxiqués, ayant peut-être des localisations surrénales, ou de ces points de pleurile qui gênent l'expansion Ihoracique et sont angoissants par la seule douleur physique qu'ils provoquent.

L'anxiété diffuse. Les idées obsédantes- — Les considérations étiologiques qui précèdent avaient leur raison d'être. C'est

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de tout cela que sont malades les hommes que Ioq évacue pour un état dépressif, c'est de tout cela qu'il faudra tenir compte pour les guérir et les faire repartir. C'est à la faveur de ces circonstances, dont, encore une fois, la principale est la durée, que, chez les moins résistants ou les plus éprouvés, se constitue peu à peu un état d'insécurité pénible, puis de souffrance morale vague, qui n'est pas de la peur de la mort ou des hasards de la bataille, mais quelque chose de différent. Le sujet, de mi^me que le confus au début, passe insensiblement de la réaction émotive normale et du raisonnement lucide à un état particulier où l'indifférence affective s'allie à une anxiété générale, et aussi à l'incapacité de raisonner ses idées comme auparavant. Lentement, certaines idées parasites se développent dans le champ de la conscience. Parfois ce sont des idées légitimes, des soucis réels, par exemple au sujet de la famille laissée au loin. Parfois aussi ce sont des idées absurdes ou tout au moins exagérées, un scrupule, la crainte d'une responsabilité, de l'opinion des camarades. L'homme « se fait des idées », et celles ci deviennent de plus en plus tyranniques, p-évalenles. Suivant ses croyances et ses habitudes religieuses, la tournure de son esprit, suivant aussi le hasard des circonstances, ses idées prendront un tour mystique ou au contraire resteront dans le domaine pratique. Mais, môme religieuses, elles auront un caractère pathologique. La confession, l'absolution reçue de l'aumônier ne calmeront pas les scrupules. Ceux-ci ne seront pas la réaction d'une âme fervente, mais l'inquiétude anxieuse d'un malade.

La nuit, qui en voilant les objets réels livre l'esprit aux créations fantaisistes de l'imagination, la nuit du front, pleine de mystère et de menaces, développe les idées obsédantes et surtout l'anxiété. Quand celle-ci s'est établie, elle se fixe, par une atteinte parallèle de l'état général. L'homme ne mange plus, se constipe, s'intoxique et s'affaiblit. Quelquefois il se renferme en lui-même, ou bien il se présente à la visite. Mais là il ne peut pas s'expliquer: il ne souffre de rien de précis, il ne sait pas luimême ce qui pèse sur lui. Il a bien l'anxiété, mais il l'exprime par des impressions physiques de poids sur la poitrine qui ne correspondent à rien de sensible à l'examen. Si on l'y encourageait, il arriverait peut-être à décrire ses affres, mais on ne dit pas qu'on a peur, au front. Et voilà poui'quoi, s' ne tombe pas sur un médecin particulièrement averti, il est pris pour un carottier, et ne reçoit aucun encouragement à revenir.

Alors, cela dure plus ou moins longtemps ; le hasard d'une relève, une permission, le départ d'un chef qui ne l'avait pas compris et dont il avait peur, peuvent rendre au malade la possibilité de lutter, de se reprendre, ou bien il s'enlise, et, s'il n'est pas évacué à temps, il va vers les impulsions ou les délires.

Les impulsions anxieuses.

Ce premier stade des états de dépression est en somme un état psychasthénique. Il a de la psychasthénie l'anxiété, les idées obsédantes, le doute morbide que nous retrouverons plus loin, et aussi les vaines agitations et les impulsions. L'homme qui est dans cette situation instable est très suggestible; Il a en même temps le désir d'échapper à son obsession, de s'en évader. Ainsi naissent diverses sortes à' impulsions.

Le suicide n'a pas besoin d'une longue souffrance et d'un dégoût raisonné de l'existence pour être tenté. C'est le fait, le plus souvent, d'une impulsion soudaine, d'un rapius, surtout sous l'influence de la nuit d'insomnie. Le petit jour est l'heure dangereuse. On sait la vhleur des autosuggestions, la contagion de l'exemple en pareil cas.

La mutilation volontaire, le coup de feu à la main gauche, si grave aussi comme exemple, mais dont on a peut-être exagéré la fréquence, peut très bien être le fait d'une impulsion subite, chez un déprimé qui n'avait eu aucun désir conscient de se faire frauduleusement évacuer.

Les fugues sont beaucoup plus fréquentes, nous les retrouverons au chapitre médico-légal. Je voudrais seulement faire remarquer que chez les anxieux, elles constituent aussi des raptus,d'autant plus intéressants qu'ils peuvent élre tout à fait inconscients.

Nous sommes ici sui- un terrain obscur de la neuropathologie, à la limite en quelque sorte de plusieurs états que l'on pourrait croire fort éloignés les uns des autres : la confusion mentale, la psychasthénie, l'épilepsie, le somnambulisme. J'ai cherché, il y a quelques années, à montrer les rapports qu'il y a, au point de vue des raplus notamment, entre ces divers états. La guerre fournit des arguments nouveaux à cette démonstration. Déjà, à propos de la confusion mentale, nous avons vu les liens entre le sommeil simple, le sommeil troublé par des cauchemars, le somnambulisme et l'onirisme hallucinatoire. Nous avons vu,

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lors d'un bombardement prolongé, le sujet entrer dans cette torpeur singulière qui ne laisse guère subsister qu'une sorte d'automatisme. Assurément, dans ce cas particulier, des influences morales déprimantes se mêlent à la fatigue nerveuse. Ce qu'il faut retenir de pratique, de tout ceci, c'est que les actes impulsifs des anxieux correspondent, eux aussi, à une sorte d' « état second », qu'ils ne sont nécessairement ni des actes d'indiscipline justiciables de toute la rigueur du Code militaire, ni des actes de fou constitutionnel, voué à l'internement. Les circonstances de guerre sont au premier chef des occasions dans lesquelles se développe l'automatisme.

§3. — Les délires anxieux.

C'est à dessein que j'emploie l'expression de délire anxieux plutôt que de délire mélancolique. L'anxiété est un caractère commun à tous ces délirants. Même dans les formes calmes de mélancolie, éleinles si l'on peut dire, on retrouve, en interrogeant le malade, une idée à caractère anxieux, qui agit d'une manière inhibitrice sur le fonctionnement cérébral. Cela au moins pour les gens qui arrivent du front. Mais ce sont les plus importants à bien connaître, et c'est pour eux surtout que ce livre est fait.

Donc, il y a des hommes qui dépassent la forme préalable d'angoisse diffuse et qui se mettent à délirer. Le premier signe apparent de ce délire est en général l'attitude : l'homme s'isole de plus en plus, prend une expression à la fois inerte et absorbée, paraît se défier de ses camarades, ou tout au moins ne se livre pas avec eux, ou d'autres fois au contraire, confie à un ami plus intime les craintes et les scrupules dont il est obsédé.

Les idées délirantes ont un molif commun, par où l'on voit bien comment les circonstances colorent ces délires. Ce fonds psychologique, c'est la crainte, non de l'ennemi, mais des sanctions de la discipline militaire. C'est la terreur d'être en faute, d'être traduit devant le Conseil de guerre et fusillé. Presque toujours, c'est l'idée première, les autres ne viennent qu'après.

L'anxieux délirant attend donc son supplice, et toutes les circonstances de la vie militaire ou de la vie d'hôpital sont interprétées par lui comme se rapportant à son exécution qui s'apprête, ou qui n'est que temporairement retardée. Souvent l'idée arrive à son maximum d'acuité sans qu'une autre idée délirante

vienne l'expliquer. Le sujet sait qu'on va le fusiller, il ne sait pas pourquoi. C'est là en quelque sorte le cas type, schématique. Dans la règle les idées délirantes sont à la fois moins torturantes et plus variées.

L'idée première de condamnation capitale ou tout au moins de peine lourde étant implantée dans l'esprit, le sujet l'explique. 11 se dit : si je dois être puni, c'est que j'ai commis une faute, ou que je suis incapable. D'où l'idée de culpabilité, ou d'indignité, la première étant de beaucoup la plus fréquente. Inutile d'insister sur la variété des délits que les malades prétendent avoir commis : négligence dans le service, manque de respect à l'égard d'un supérieur, faute vénielle ayant entraîné la mort d'un camarade, manque de courage, intelligence avec l'ennemi. Ainsi naissent les idées d'autoaccusation, dont on voit les conséquences quand elles s'expriment à des camarades ou à des cîiefs aussi mal préparés que possible à la critique psychologique et dont le devoir est de procéder sans faiblesse à l'égard de toute faute ou de toute défaillance.

Heureusement, ces troubles délirants sont souvent précédés par une période durant laquelle le sujet se montre anormal. Mais les anio-accusalions peuvent être le premier signe extérieur du délire.

La ténacité de ces délires est extrême. Aucune psychothérapie n'agit, même quand ils sont limités à une idée absurde dont la nature semblerait pouvoir être démontrée à l'intéressé par une preuve élémentaire et décisive. Elles ne s'atténuent même pas nécessairement quand on soustrait temporairement le malade à ses occupations. Même dans la zone de l'intérieur, où les infractions à la discipline ont des conséquences pratiques et pénales bien moindres qu'à l'avant, les délires persistent souvent assez longtemps. J'ai eu dans mon service un G. V. G. de 45 ans, sénilisé avant l'âge, et chez lequel l'appoint alcoolique, si fréquent dans cette catégorie de mobilisés, agissait certainement. À la suite d'une phase d'anxiété générale, on avait vu apparaître chez lui le délire anxieux d'être porté déserteur. On crut bien faire en lui accordant une permission de 15 jours. Mais il la passa à revenir se présenter à son poste, craignant de plus en plus d'être en faute.

Les délires anxieux ont chez certains sujets un caractère mystique, moins souvent qu'on ne pourrait le croire étant donnés le péril extrême où se trouvent les hommes, et la fréquence chez

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eux de sentiments religieux solides. Les tendances mystiques se manifestent volontiers d'une manière aiguë, étiez des sujets déjà exaltés dans la vie ordinaire, et sous forme de démonstrations et de gestes à caractère un peu théâtral.

Il est inutile d'insister sur le détail psychologique, variable à l'infini, de ces états délirants. On se souviendra que ces gens, comme tous les mélancoliques, ont en même temps des troubles physiques d'auto-intoxication et de ralentissement vital (baisse de la température et de la tension artérielle, diminution des sécrétions), mais ces troubles sont beaucoupmoins apparents que chez les confus, et demandent à être clierciiés.

Les circonstances font beaucoup pour provoquer le délire chez un sujet déprimé depuis quelque temps et pour l'orienter. J'en ai vu plusieurs cas chez des officiers qui avaient eu des déconvenues de carrière ou de service, ou plutôt qui n'avaient pas obtenu, dans une opération donnée, ce qu'ils avaient espéré. C'est un chef de bataillon qui au cours d'une attaque s'est trouvé arrêté par des obstacles qu'on ne pouvait prévoir, bien qu'il ait lui-même reconnu le terrain les jours précédents au delà de ce que son devoir lui commandait. C'est un chef d'unité qui a atteint les buts assignés ou maintenu entièrement ses positions, mais se reproche à lui-même des perles élevées qui étaient inévitables. Ce sont plus encore des officiers prisonniers. La plupart de ceux qui ont été rapatriés comme aliénés désormais inaptes à tout service étaient, à part les paralytiques généraux, des délirants anxieux, chez lesquels les soucis et les soufl'rances de la captivité avaient provoqué un trouble mental considérable.

Chez les hommes également, surtout si leur conscience leur reproche de s'être rendus un peu trop aisément, ce qui est du reste bien exceptionnel, la crainte du conseil de guerre à leur retour provoque une réaction délirante.

Souvent aussi le délire anxieux a une cause locale: c'est au sujet d'une blessure qu'il naît, et autour d'elle qu'il se fixe. J'ai eu à plusieurs reprises dans mon service des hommes qui, hantés par l'idée de la peine infligée aux auto-mutilateurs, s'accusaient avec une insistance troublante de s'être fait euxmêmes des blessures dont l'origine était certainement naturelle. Dans leur intérêt même, et pour sauvegarder leur avenir, si le délire persistait après leur départ de l'hôpital, j'ai provoqué des enquêtes, et j'ai pu avoir au sujet de leur innocence des

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certitudes absolues. Inutile d'ajouter qu'ils n'ont été convaincus paraucune des preuves qui leur étaient fournies.

Chez des sujets impressionnables, le délire anxieux peut apparaître aussitôt après la blessure. Beaucoup des blessés qui s'agitent, défont leur pansement, sont sous le coup d'un paroxysme anxieux, qui intervient chez eux en même temps que l'infection générale. Ceci est encore un des nombreux points de contact entre les états dépressifs et les états confusionnels.

§ 4. — Les délires aigus anxieux mortels.

Le lien entre l'anxiété et la confusion mentale apparaît encore dans le fait suivant, dont j'ai ci l'heure actuelle au moins une dizaine d'observations pures, et qu'il faut bien connaître : après une période de préparation, qui peut être, soit un délire anxieux d'intensité moyenne, soiL un état dépressif simple, tristesse vague sans délire, soit encore une situation absolument normale au point de vue mental, on voit apparaître une anxiété violente, avec gémissements, terreurs paniques, oppression respiratoire, cœur rapide et comme affolé. Les traits se décomposent, le refus d'aliments est d'emblée absolu, l'agitation motrice est incessante, et le sommeil nul. Les calmants n'agissent pas, et, en deux à qualre^ours, le malade meurt, par syncope.

C'est un délire aigu, tout à fait voisin dans sa marche de celui dont nous avons parlé à propos de la confusion mentale, mais c'est un délire particulier, coordonné au point de vue psychologique, au moins au début, et caractérisé essentiellement par une anxiété extrême. Le sujet paraît moins intoxiqué ou infecté que les autres délirants aigus. La température reste normale, ou ne s'élève que peu avant la fin. On a l'impression que l'homme meurt littéralement de son anxiété.

Il n'y a pas lieu de s'en étonner outre mesure. On connaît depuis longtemps la mort subite par syncope des mélancoliques ; ici il s'agit de même d'un accident bulbaire vraisemblablement, à moins que la pathologie, encore à l'état d'ébauche, du système vaso-sympathique, ne vienne plus tard l'élucider.

Ce syndrome d anxiété mortelle ne paraît pas très connu en France. Il correspond probablement à la psychose anxieuse mortelle décrite par Wernicke et Kraepelin, mais les cas que j'ai vus semblaient plus loin de la confusion mentale que ceux des auteurs allemands, pour lesquels il y avait des signes de

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délire aigu confusionnei, confirmés à l'autopsie par de grosses lésions cellulaires.

§5. — Les délires de persécution transitoires.

Les psychiatres respectueux des classifications correctes pourront s'étonner de voir mentionner des délires de persécution au chapitre des états dépressifs. Mais il y a là une question pratique, qui réclame quelques éclaircissements.

Chacun sait que le délire de persécution, avec hallucinations de l'ouïe, est l'une des variétés les plus chroniques des troubles de l'esprit. Il n'y a pas à cet égaid une différence pronostique considérable entre le délire polymorphe des dégénérés et le délire chronique à évolution systématique. Or. en fait, lorsqu'on peut suivre comme je l'ai fait, dans mon centre de triage d'abord, puis à l'asile, un certain nombre de persécutés évacués des armées, on ne peut manquer d'être impressionné par le nombre de ceux qui guérissent. La première pensée qui vient est celle d'erreurs de diagnostic, mais lorsqu'on examine de près, et les sujets, et les dossiers, cette explication se montre trop simpliste. On peut à bon droit suspecter l'alcoolisme chez beaucoup d'entre eux, mais, même s'il était démontré qu'il peut simuler le délire chronique de persécution, le fait clinique n'en subsisterait pas moins.

La question s'éclaire lorsqu'on se reporte aux travaux classiques. Depuis Lasègue, et surtout depuis Magnan, on sait que le délire de persécution ne se constitue qu'à la longue. Le sujet commence par une période d'inquiétude générale, qui traduit en réalité une dépression psychique, et au cours de laquelle apparaissent des illusions et des interprétations délirantes, dont la répétition aboutira plus tard à des hallucinations.

Cette particularité, qui laisse entrevoir une période pendant laquelle un traitement serait peut-être efficace, n'a pas empêché la généralité des aliénistes de considérer le passage aux étapes ultérieures du délire comme absolument inéluctable, exception faite de quelques cas spéciaux. Pourtant, dans ces dernières années, on a mieux connu la période initiale, notamment par l'œuvre de Pierre Janet sur la psychasthénie et par des travaux, comme ceux d'Arnaud, sur le passage de la psychasthénie au délire.

J'avais recueilli depuis quelques années un certain nombre

d'observations, dans lesquelles, soit certaines circonstances extérieures, soit un trouble physique organique, survenant chez un esprit prédisposé en état de dépression psychique, u\aient piovoqué des interprétations délirantes et mémf des hallucinations qui, chez quelques-uns, avaient guéri, tandis que chez d'autres s'installait le délire de persécution. On enpouvaitconclure que la condamnation par laquelle le délire atteignait l'individu n'était peut-être pas sans appel, et que si des soins convenables pouvaient être donnés en temps utile, le pronostic de l'alTection pourrait être modifié. Or c'est bien ce qui se passe dans des exemples tels que les suivants :

C. au front depuis le début, évacué en mai 1916 pour délire de persécution, n'est pas un débile mental, son intelligence est peutêtre même au-dessus de ta normale, tl a eu une existence pénible dans des secteurs difficiles, il est fatigué et maigri. Après une période, qu'il décrit bien, pendant laquelle il se sentait « tout chose » des hallucinations ont apparu. Elles ont eu un point de départ anxieux, n Ses camarades, jalou.x de lui, dit-il, l'accusaient de faire des signaux à l'ennemi ». Puis ils l'insultaient, le magnétisaient, lui parlaient à dislance. « Je suis bien sûr de ne pas me tromper, répond-il à un doute qu'on émet devant lui, quand j'allais en corvée seul, ou quand, au repos, j'allais me promener sur la route, on me parlait, on me disait des insultes, je nie retournais, il n'y avait personne. Et il n'y avait ni un arbre, ni un trou où l'on aurait pu se cactier w.

Chez lui les hallucinations ont créé assez vite un état de satisfaction ambitieuse qui se mêle à la défiance ordinaire du persécuté. Le délire se constituait déjà, avec ses personnages, les mobiles de leur persécution. Le sujet, calme dans l'ensemble, n'était pas très loin des réactions de défense. Il fut traité par le repos et la désintoxication, comme un confus, bien que les signes organiques fussent au minimum, puis par des reconstituants, comme un mélancolique. Peu à peu les hallucinations s'espacèrent, et en môme temps il se mit à avoir des doutes sur leur réalité. Puis il guérit complètement.

S., 35 ans, est un ancien alcoolique moyen, sans affaiblissement intellectuel, évacué une première fois en 1913 pour un état de tristesse et de fatigue léger, qui n'a duré que IS jours, et qui lui a permis de repartir après 7 jours de permission. Evacué de nouveau en 1917 pour délire de persécution avec hallucinations de l'ouïe. Ces hallucinations sont incessantes. Il a encore des hallucinations de l'odorat, mais aucune de la vue. Il entend ses camarades l'appeler B salaud » ; il les invective, devient violent avec eux et essaye de

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les frapper. Pour lui aussi, le point de départ a été une idée anxieuse. « Parce que j'ai fait une peccadille autrefois, dit-il, on me traite de salaud ». Il a reconnu la voix d'un nommé C. qui faisait partie de son escouade au front et qui joue dans son délire le rôle de principal persécuteur. Ici encore guérison complète en quelques semaines.

Comment expliquer ces faits un peu paradoxaux? Il s'agit vraisemblablement toujours d'hommes d'une constitution émotive marquée, donc prédisposés. Ils ont acquis leur trouble m cnlal dans les circonstances, si déprimantes au point de vue moral, sur lesquelles j'ai insisté au début de ce chapitre. Ces circonstances leur ont l'ait franchir les premières étapes du délire de persécution beaucoup plus rapidement qu'on ne le voit d'ordid inaire. Evacués dès que leur trouble est apparu, ils ont été observés et soignés dans un milieu complètement différent de celui où ils étaient tombés malades. Or la persistance prolongée des mêmes causes est le véritable facteur de l'incurabilité des délires de persécution.

En ce qui concerne le mécanisme des idées de persécution, j'ai déjà montré la suggestibilité des malades pendant la phase d'anxiété vague. Alors, de même que dans la nuit une feuille remuée par le vent peut provoquer une alerte, de même une plaisanterie d'un camarade ou un mot dans une lettre peut être le point de départ de tout un travail morbide.

Le passage de l'anxiété au doute morbide a du reste été noté déjà, notamment par Raymond Mallet, qui a vu également les hallucinations, ou, comme il le dit, les pseudo-hallucinations. En réalité, quand on observe un certain temps les malades, on acquiert la conviction qu'il s'agit bien d'hallucinations vraies. L'intérêt de la question est en ceci que ces hommes donnent le change pour des délirants chroniques incurables, alors qu'ils peuvent guérir, au moins certains d'entre eux. Si de tels laits se confirment, comme il est vraisemblable, ils seront précieux pour comprendre les délires de persécution. Ils montrent bien que c'est par une dépression de l'attention, de la volonté, du sens critique, que le délire commence. L'hallucination ne se constitue qu'à la longue, après que le sujet a eu des illusions, des impressions de déjà vu ou déjà éprouvé, des erreurs d'interprétation. Elle est une résultante. Dans la vie courante, où les causes morbides pèsent singulièrement moins lourd, elle n'arrive que tardivement. Dans la vie de guerre elle survient très vile.

Ces délires de persécution sont donc originellement, et dans leur essence même, des états dépressifs. C'est pour cela qu'ils sont ici à leur place. Ils ressemblent aux délires des persécutés mélancoliques étudiés par Régis, mais, au moins dans les cas que j'ai observés, s'en distinguent par un double caractère : la fréquence et l'importance des hallucinations d'une part, le peu de tendance au suicide de l'autre. Tandis qu'à l'ordinaire, quand un mélancolique a un délire de persécution sui-ajouté, il le fait sans hallucinations, et a par contre des idées de suicide. Le persécuté, lui, ne se suicide pour ainsi dire jamais.

§ 6. — Diagnostic et Pronostic.

Ce qui précède montre la dilficulté de donner leur juste valeur à ces états dépressils. Au début, on est tenté de remonter le moral des hommes par des moyens énergiques. Cela réussit quelquefois, pas toujours ; le vrai déprimé anxieux n'est pas un paresseux ou un lâche, il fait bien tout ce qu'il peut. On est d'autant plus disposé à croire qu'il se laisse aller, que souvent son état se modifie assez sensiblement dans le cours de la journée, Le mauvais moment est le matin au petit jour, après la nuit d'insomnie dans l'ombre mystérieuse et hostile. Dans la journée, à la fin de l'après-midi, le malade est mieux. Une fois les manifestations cliniques, obsessions, impulsions, délire, bien établies, le diagnostic se simplifie : comme nous l'avons vu il est en partie médico-légal. Mais on peut aussi se demander s'il s'agit de confusion mentale ou d'état dépressif. La dilTérence est plus théorique que pratique. Il y a presque toujours un certain élément de confusion toxique dans les troubles dépressifs, de même qu'il y a un élément moral plus ou moins impoi'tant dans la confusion mentale. Dans tous les cas, il faul un traitement dans un endroit tranquille. Pourtant, le diagnoslic se doublant d'un pronostic, on peut admettre que, dans la règle, un état dépressif délirant sera plus long qu'un accès de confusion mentale.

Pour apprécier la durée probable de l'état dépressif, on tiendra compte des troubles physiques, qui aggravent la situation : diminution sensible des sécrétions et excrétions, refus de nourriture, refroidissement des extrémités, abaissement de la température centrale. Le maximum de ces troubles correspond à la variété avec stupeur, qui ne paraît pas très fréquente, lorsqu'un élément important de confusion mentale ne s'y ajoute pas.

LES ÉTATS DÉPRESSIFS 45

On examinera avec soin l'appareil circulatoire des déprimés et des anxieux, se souvenant que chez ces malades la mort subite peut survenir par syncope, même en dehors du grand délire agité — et aussi que les troubles de la circulation prédisposent à l'état anxieux. Chez des officiers, notamment, on surveillera l'artério-sclérose commençante. Il n'est pas impossible que le tabac, dont il est fait un si large usage au front, ne soit nettement nocif dans certains cas.

I 7. — Traitement.

Sauf exception, tous les malades atteints d'états dépressifs caractérisés, étant arrivés à la phase d'idées obsédantes, d'insomnie habituelle, de nutrition troublée, doivent être évacués de la zone de l'avant et placés en repos et en observation de quelques jours dans un endroit tranquille. Si les idées délirantes sont caractérisées, évacuation sur un centre neuropsychiatrique d'armée.

Il y a des erreurs à éviter : en présence de dépression simple, ne pas croire que des toniques (alimentation reconstituante, alcool) vont faire merveille ; ils compliqueront les accidents. A l'inverse, ne pas avoir trop de confiance dans l'opium, utile parfois, mais dont on a exagéré les vertus euphoriques chez les anxieux délirants. Il ajoute une intoxication nouvelle au trouble de l'état général et doit être considéré comme un médicament d'occasion plutôt que de traitement prolongé.

Des purgations répétées, le séjour dans un bon lit après bains répétés et toilette complète, feront plus pour ramener le calme.

Tel est le traitement d'urgence. S'il s'agit d'une forme sérieuse ou grave, le traitement proprement dit se fera dans un centre avec les moyens appropries. Il sora exceptionnel que l'on ait recours, dans une formation d'avant, à Valimentalioii arlificieUe chez un mélancolique sitiophobe. 11 ne faut en efl'el passer la sonde que le plus lard possible, les malades s'Iiabiluant trop facilement à cette manière d'être nourris. Si le sujet risque l'inanition, on introduira par une narine, après l'avoir enduite de vaseline ou d'huile stérilisée, une sonde de caoutchouc demimolle de 50 à 60 centimètres de long. On évitera le pelotonneraentdans l'arrière -gorge, et surtout l'introduction dans la trachée. On introduira très prudemment les aliments (lait, bouillon)

OU les médicaments. En retirant la sonde, on ne manquera pas d'en obturer très soigneusement la lumière, en la pinçant, pour éviter la chute dans le larynx de particules alimentaires.

On surveillera chez les anxieux les idées de suicide, et l'oa évacuera d'urgence les sujets suspects à cet ép;ard, moins encore peut-être pour les sauver eux-mêmes que pour éviter la contagion de l'exemple.