IV. — LES ETATS COMMOTIONNELS

Jusqu'au moment de la guerre, lorsqu'on parlait de commotion des centres nerveux, on entendait : phénomènes consécutifs à un choc direct sur le crâne ou le l'achis, n'ayant pas entraîné de blessure appréciable. Ainsi l'état cérébral suivant une chute de cheval sur la tête sans fracture, ou encore une paraplégie plus ou moins complète par contusion de la région lombaire. Mais, malgré quelques travaux intéressants d'anatomo-pathologie et

LÉPiNE. — Troubles menlaux de guerre. 4

5o TROUBLES MENTAUX DE GUERRE

d'expérimentation, on ne savait guère en quoi consistaient les lésions. Surtout l'étude précise, exacte, du phénomène, telle qu'elle avait été faite par Duret, par Polis, et quelques autres, et qui reposait sur quelques faits bien observés, avait été faussée, il faut bien le dire, au delà de toute prévision, par le jeu de la loi de 1898 sur les acccidents du tjavail.

Les circonstances sont tellement nombreuses, dans l'industrie, où un choc réalise les conditions de la commotion sans produire de blessure, et il y a tellementd'exagérateurs conscients ou inconscients parmi les sinistrés, que les médecins, devaient fatalement se perdre au milieu de cette foule d'observations où le contrôle scientifique était impossible. De même qu'antérieurement les procès en dommages-intérêts avaient réduit toute la question des commotions par accident de chemin de fer, du raihvay-spine, à de l'hystéro-ti-auniatisme, de même il demeurait à peu près entendu dans l'opinion courante que les traumatismes du système nerveux par ébranlement ou choc, lorsqu'ils ne produisent pas une lésion bien définie et localisée, n'ont que des séquelles d'ordre névropathique ou pilhiatique.

Dès les premiers combats de 1914, l'emploi de la grosse artillerie a changé les conditions du problème, sans en fournir du reste la solution. On s'est trouvé en présence de victimes d'un nouveau genre, présentant souvent des symptômes graves, sans blessure apparente. L'heure était peu propice aux observations détaillées et suivies, les centres de spécialités n'existaient pas encore, chacun interprétait ce qu'il voyait suivant ses connaissances médicales et son tempérament personnel, et ce n'est que lentement qu'un peu d'ordre se mit dans ce chaos. On apprit que, chez des hommes qui se sont trouvés au voisinage d'une explosion d'obus, démine, d'engin de tranchée, se développe un syndrome, variable, mais réductible à certains traits communs, auquel participent des signes à la fois physiques et psychiques. Sur le tableau clinique, l'accord s'est fait aisément. Après que beaucoup de médecins eussent méconnu ou contesté le phénomène, on en a parlé jusqu'à l'abus. Mais la controverse persiste sur la nature des troubles. Certains pensent que l'élément organique domine, d'autres l'élément névropathique. Cette opposition n'est pas seulement un fait de doctrine, elle correspond à une distinction clinique, certains malades étant nettement des énio- (ionnés, plus que des commotionnés.

Pour plus de clarté dans la description, et aussi pour mieux

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apprécier les arguments palhogéniques, il convient d'étudier séparément les accidents immédiats et les phénomènes tardi£s.

1 1 . — Accidents immédiats.

Les accidents immédiats ont été fort bien décrits, notamment par du RoselleetOberthiir. Mon collaborateur Grandclaude les a étudiés dans une thèse très vivante d'impressions et dans des notes inédites auxquelles j'emprunterai beaucoup.

A. Type commun, commotionnés. - Un gros obus éclate, de préférence dans un creux, dans un espace limité, où les ondes de pression vont se répercuter sur place. Des hommes, placés près de l'explosion, et non blessés, n'ont même pas été projetés en l'air, n'ont pas été atteints par un éboulement de matériaux. Ils sont restés là où ils étaient — renversés s'ils étaient debout, parfois roulés comme des lapins tirés à la chasse. Certains ont perdu connaissance, mais pas tous, ou quelques-uns pendant un temps tiès court. Ils sont inertes, avec une expression brusquement atone du visage, les traits tombants comme si tous les nerfs moteurs de la mimique avaient été annihilés d'un coup.

Us demeurent couchés, ou accroupis, ou recroquevillés dans une pose incommode ou illogique ; leur Injpolonie musculaire est générale, les muscles sont flasques, les sphincters rehichés. Il n'y a pas de paralysie véritable, mais les mouvements sont maladroits, imprécis, asynergiques. La sensibilité générale est très diminuée, et lorsque l'obnubilalion intellectuelle permet d'entrer en contact avec les sujets, on constate que les sensibilités sensorielles sont extrêmement afl'aiblies. Certains, capables de préciser leurs sensations, m'ont parlé d'une impression de brouillard et de nuit subite devant leurs yeux.

Par contre, les réflexes tendineux et cutanés sont dans la règle brusques et nettement exagérés. Souvent l'on peut retrouver, comme l'ont vu les premiers peut-être du Roselle et Ûberthiir, un signe de Babinski en extension énergique, avec écartement des autres orteils, un réflexe de défense vil' avec retrait du membre, des phénomènes associés de défense du côté opposé, le signe de Kernig.

Les extrémités sont froides, et souvent, lorsqu'un peu plus tard elles se réchauffent, ce retour à la normale se fait d'une

manière inégale et irrégulière, une main, par exemple, étant rouge et chaude tandis que l'autre est glacée. Parfois une sueur froide s'écoule, ainsi qu'une salive abondante et filante. Lepouls est constamment petit, imperceptible même, et le cœur bat d'une manière précipitée. C'est donc d'un collapsus qu'il s agit. Mon collaborateur A. Gourjon, médecin d'un bataillon de chasseurs dans une région particulièrement exposée aux bombardements, était arrivé à améliorer très sensiblement le pronostic des accidents immédiats par des injections hâtives de toniques cardiaques, notamment d'huile camphrée. Dans les cas favorables, quand la circulation se rétablit vite, le cœur se met à battre avec énergie, et l'on voit au cou la pulsation des carotides.

Quand l'individu revientà lui. il n'est pas rare qu'il se plaigne d'une douleur dans le ventre ou au creux de l'estomac, comme d'un coup de poing — ou encore dans le thorax. Alors il tousse, péniblement, avec des efforts et une mimique de souffrance — il crache un mucus un peu spumeux, teinté de sang. Souvent aussi il y a du sang dans les narines ou les oreilles, ou de petites hémorragies sous-conjonctivales.

L'intensité des phénomènes est tout à fait variable. La majorité des sujets ainsi atteints n'est pas évacuée à l'intérieur, et tout s'arrange en quelques jours dans une formation d'avant ou un dépôt d'éclopés. Durant ce temps, les hommes sont obnubilés, étourdis, d'une lassitude extrême, et se plaignent de maux de tête. Quand ils ne présentent pas de phénomènes plus précis, et quand leurs fonctions militaires ne les obligent pas à une intégrité cérébrale parfaite, ils peuvent rejoindre leur unité. Mais il faut bien se rendre compte qu'en généial ils ne sont pas guéris, et restent atteints d'une fragilité spéciale, dont il sera question plus loin.

A côté de ces cas heureux, il y en a d'autres plus graves, que l'on évacue, et que nous retrouverons à l'intérieur. Chez ceux-là X obnubilation persiste, ou des complications comme la surdité ou le mutisme, ou encore un état de confusion mentale confinant à la stupeur, ou même, plus exceptionnellement, un coma véritable, d'où ils ne sortiront que par un traitement impossible à réaliser en première ligne, et notamment par la ponction lombaire.

Enfin il y a des morts — sur lesquelles au début de la guerre on a beaucoup épilogue, attribuant notamment à certains explosifs des propriétés sidérantes qui tenaient aux conditions dans

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lesquelles étaient survenues les explosions et qui n'ont rien de commun avec les propriétés toxiques des gaz, dont nous tiendrons compte plus loin.

B. Type émotionnel. — Mêmes circonstances initiales, mais il n'est pas nécessaire ici que l'explosion ait été très proche ; il se peut même que, peu distante d'une manière absolue, elle ait été cependaut sans nulle action directe, l'homme étant protégé par exemple par un parapet. Ce qui se manifeste, c'est une émotivité extrême ; c'est de la peur. Ce sont des tremblements, voire des cris, même une fuite éperdue, des crises de nerfs quelquefois, ou bien un état d'apparente obnubilation qui laisse intact le sentiment de la conservation. Ainsi cet homme de duRoselle et Oberthiir, qui, muet et hagard, au moment d'entrer dans le poste de secours, remarque la trace fraîche d'un obus audessus de la porte, proteste et se débat, puis va se terrer un peu plus loin, dans un abri où il suppose que les marmites ne tomberont pas.

Ces états émotionnels se jugent aussi au moment où l'homme parvient en sécurité. Tajtôt à ce moment ils s'apaisent, tantôt au contraire ils s'exaspèrent, sous forme de crise convulsive notamment, ou bien c'est le mutisme, ou la surdité, ou bien encore l'homme se met à marcher courbé, soit qu'il ait été projeté ou bousculé au moment de l'explosion et qu'il conserve une impression pénible du côté de la colonne vertébrale, soit par le souvenirdes camarades qu'il a vus réellement commotionnés.

C. Type contusionnel. — Il y a des cas où la commotion en elle-même n'a pas eu grande action, mais où le sujet a des accidents de conlre-coup, soit qu'il ait été projeté en l'air et qu'il se soit fait en retombant une contusion du crâne ou du rachis, soit, ce qui est encore plus fréquent, qu'il ait été envoyé avec rudesse contre le sol ou la paroi de la tranchée, soit qu'il ait été pris sous un écroulement de matériaux. Il est parfois fort difficile de faire la part de ce qui revient à ces lésions de choc, mais, dans la grande majorité des cas, elles sont sans gravité réelle.

Elles ont pourtant leur importance. De même qu'en matière d'accidents du travail l'attention des sinistrés se fixe volontiers sur un détail infime, il n'est pas rare que les commotionnés greffent sur une contusion insignifiante tout un syndrome de persévération et de revendication.

D. Type mixte. — Ce qui est plus important au point de vue clinique, c'est de savoir que tfès peu de cas sont assez nettement tranchés pour ne relever légitimement que d'un seul des types précédents. La combinaison des éléments éliologiques et cliniques est la règle, et s'il est commode, au point de vue descriptif et à celui de l'évolution, de faire ces distinctions, il faut bien savoir qu'elles sont artificielles et difficiles à soutenir d'une manière absolue au point de vue psychologique. Dans la thèse de &randclaude, un commotionné légitime a une réaction émotive nette : avec des gestes d'automate il dispose quelques pierres l'une sur l'autre, fabrique une sorte d'abri, se cache derrière, regarde entre deux pierres, a l'air d'assister à un spectacle épouvantable. 11 a de la confusion mentale avec onirisme. Mais nous allons retrouver plus loin ces faits.

§ 2. — Phénomènes consécutifs.

Parmi les commotionnés dont l'état ne se juge pas en quelques jours, et qui doivent être évacués, une nouvelle sélection s'impose. Certaiûs sont guéris en peu de semaines, sans séquelles importantes ; d'autres vont durer. Pour ces derniers, le type clinique ne se précisera qu'au bout d'un certain temps, sauf pour quelques-uns, dont les accidents sont d'emblée ce qu'ils resteront dans la suite.

Ceux qui guérissent vite appartiennent aux deux catégories principales que j'ai indiquées pour les phénomènes initiaux : les émotionnés simples, surtout s'ils sont soumis à une thérapeutique inlelligenle et ferme, retrouvent leur assiette, parfois même en quelques heures, et tel d'entre eux qui a eu sur le coup une réaction d'aiïolement sera plus tard un héros. Ceux qui traînent ne sont pas toujours ceux qui ont manifesté l'émotivité la plus grande.

Les commotionnés légers voient aussi se dissiper peu à peu les suites de la secousse qu'ils ont éprouvée. Gomme des lézards au retour du soleil, ils retrouvent leur vitalité endormie. Ils reprennent leur agilité d'actes et de pensée, la netteté de leurs impressions, la souplesse de leur compréhension. Mais pas tous, et même panni ceux qui sont « nettoyés », beaucoup demeurent d'une susceptibilité extrême au bruit, à la grande lumière et aux ébranlements. Leur sommeil aussi est agité et précaire, et c'est

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là un signe de valeur pour apprécier le moment où ils seront utilisables de nouveau.

Quant à ceux qui ne guérissent pas pendant ces premières Iseraaines, les uns ont des manifestations surtout en rapport avec e système nerveux général et analogues, au moins par leur aspect clinique, aux phénomènes hystériques (crises convulsives, paralysies, impotences fonctionnelles, attitudes vicieuses, mutisme et surdité). Ils ont un minimum de symptômes organiques et parfois un état mental qui paraît entièrement sain.

Les autres conservent un esprit profondément troublé, et ont en même temps des signes physiques en rapport avec la commotion. Les troubles mentaux à cette période sont de deux types principaux :

A. Confusion mentale hallucinatoire onirique. — Surunfonds de confusion amnésique, avec égarement et tendance à l'automatism3, le « délire de guerre » se manifeste par des souvenirs extériorisés sous forme de scènes vécues, de paroles, d'attitudes, plus rarement de cris. Cet onirisme est tout à fait superposable à celui de la confusion mentale sans commotion, et des redites sont inutiles à son sujet. Il n'est pas très exceptionnel, mais pas très fréquent non plus, que l'automatisme aille jusqu'à des phénomènes durables de somnambulisme, comme la répétition chaque jour ou chaque nuit de la même scène. De telles manifestations sont d ordinaire liées à des crises convulsives, et surviennent chez des sujets moins entachés de confusion mentale.

B. Confusion mentale dépressive avec tendance à la stupeur. — Chez ceux-ci, c'est l'inerlie initiale qui persiste. La torpeur ne va pas jusqu'au coma, mais l'idéation est rudimentaire, la parole lente, pénible, syllabée, si l'on peut dire, le malade extrayant de sa gorge les mots d'une voix monotone, pâteuse et entrecoupée. Peu ou pas de cauchemars, ni d'hallucinations ; ce n'est pas une psychose d'excitation comme dans le cas précédent, c'est une psyciiose d'épuisement, comme si, dans le souffle de l'explosion, toutes les forces s'en étaient allées, d'un coup. Et, comme toujours en pareil cas, dès l'instant oii le rythme normal de l'activité cérébrale est rompu, il n'y a pas plus sommeil profond pendant la nuit que lucidité complète pendant le jour. C'est un état moyen, qui traîne et s'achemine lentement vers la guérison, ou bien vers l'une des formes plus tardives dont il sera question plus loin.

G. Signes physiques de la commotion. — Nous ne sommes plus ici daas les conditions précaires d'examen au poste de secours. Les hommes dont il s'agit ont été évacués, si possible déjà dans une formation spécialisée. Le moment est venu d'étudier les signes physiques. Au point de vue du système nerveux locomoteur, ils sont moins marqués qu'au premier moment, sauf pour les cas qui évoluent, par le fait d'une localisation surtout médullaire, vers la neurologie pure, et dont l'étude détaillée n'a pas sa place dans ce volume. Donc motricité meilleure, mouvements plus forts, plus précis, sensibilité générale revenue, un peu obtuse cependant. Les réflexes tendineux sont toujours exagérés, mais ne sont plus dans cet état de susceptibilité exaspérée du début. Dans la règle les sphincters ont repris leur office. Les pupilles sont en général anormalement dilatées.

Mais Vappareil circulatoire demeure troublé. Ici deux cas : dans le premier, il y a réaction énergique : pression plutôt supérieure à la normale, battements cardiaques nets et forts. Mais cela ne se voit guère que les premiers jours, et chez les hommes en train de guérir. L'autre cas est le plus fréquent : pression basse persistante, cœur qui donne l'impression d'être mou et paresseux, avec des périodes de tachycardie, le malin notamment. En général, \eréflexe oculo-cardiaque est exagéré, et cela du reste dès les premiers moments. Grandclaude, le recherchant environ 1 h. 1/2 après la commotion, avait noté des retards de 22 pulsations, alors que la normale du retard est de 5 à 10. Anormalement, le réflexe peut être inversé, et la compression des globes provoquer une accélération du cœur.

Dans l'ensemble, la tendance au collapsus persiste donc. Elle est attestée aussi par des phénomènes subjectifs. Beaucoup de malades accusent de la dyspnée d'effort, et souvent quelques mouvements rapides ou une courte montée installent une tachycardie de plusieurs minutes. Souvent, on entend un bruit de galop de faiblesse. Les veines sont gonflées, par stase et inertie vasculaire locale, les extrémités sont facilement cyaniques et même œdématiées.

Pour se rendre compte de l'état des circulations profondes, un bon moyen est Vexamen ophtalmoscopique , qui révèle, chez les sujets les plus atteints, de la stase veineuse et de la congestion rétinienne. On a même vu des hémorragies.

La transpiration est facile, exagérée, froide. Il n'est pas rare que la température centrale soit anormalement basse (Guillain).

LES ETATS COMMOTIONNELS 67

Ce n'est pas seulement la céphalée, quasi-constante, avec photophobie, qui atteste la participation du système nerveux central. On est frappé, chez certains sujets, mais surtout dans les tout premiers jours, de trouver un système respiratoire anormal, soit du Cheyne-Stokes typique, soit une variété moins régulière. De même, de la glycosurie.

L'examen du liquide céphalo-rachidien peut donner des indications précieuses. C'est lui qui, dès le début, a permis à quelques observateurs, Ravaut, entre autres, d'affirmer la nature organique de certains accidents commotionnels. Mais il peut aussi être normal, même avec des signes de lésion organique, comme l'a bien vu, notamment, Georges Guillain. Il n'importe ; quand on est outillé et qu'il n'existe pas de contre-indication individuelle, il faut faii'e une p(niction lombaire. On a chance dé voir jaillir un liquide hypertendu, et de soulager le malade par la décompression.

Outre y hypertension, le liquide céphalo-rachidien présente parfois des reliquats hémorragiques (hématies, coloration rouge ou xanthochromique), plus souvent une légère albuminose avec lymphocytose. Ces deux derniers caractères peuvent même être très accentués, et on aperçoit d'ici les conséquences au point de vue du diagnostic, cette apparence du liquide pouvant faire croire à tort à un proi'-essus chronique, syphilis ou tuberculose.

L'épreuve du vertige voltaïque est également très instructive. A elle seule, elle permet de déceler des commotions douteuses. Presque toujours, la résistance au coui'ant galvanique, appliqué aux tempes ou aux masloïdes, est très augmentée ; a il n'est pas rare que le malade supporte presque sans s'en apercevoir des courants de 15, 20 et 25 milliampères, alors qu'à l'état normal il incline nettement aux environs de 4 ou 5 milliampères ; fait à remarquer, en dehors des sensations vertigineuses, les sensations douloureuses et les sensations gustatives même sont d'ordinaire très sensiblement émonssées. Presque toujours la résistance est augmentée des deux côtés, mais inégalement ; quand le courant est assez fort, ou bien l'inclinaison ne se produit que du côté de l'oreille malade ou la plus malade, ou bien la tête est seulement rejetée en arrière. » (A. Léri).

La modification du vertige volia'ique traduit, on s'en rend compte, une commotion labyrinthique. Elle correspond à des troubles subjectifs de même origine, dont on trouvera, entre autres, une description particulièrement vivante dans un article

de Lerraoyez de la Presse médicale. Cette commotion labyrinthiqiie peut exister sans commotion cérébrale importante, et les malades sont alors capables d'indiquer leurs sensations. C'est, au moment de l'explosion, de l'abasourdissement, puis une sensation pénible de plénitude dans les deux oreilles, comme s'il y avait dans le conduit un tampon d'ouate tassée. Puis un bruit musical, comme un vol de moustiques, et en même temps le sujet s'aperçoit que sa démarche est mal assurée et qu'un mouvement brusque provoque un étourdisseraent.

§ 3. — Phénomènes tardifs.

Franchissons une étape de plus. Au bout de quelques semaines de traitement convenable, un nombre important de commotionnés ne sont pas guéris. Que leur reste-t-il ? Il est bien entendu que certains ont des phénomènes uniquement neurologiques : paraplégies nettement organiques, ainyotr,)phies, correspondant sans doute les unes et les autres à des hémalomyélies minimes ou graves, hémiplégies, monoplégies, d'origine médullaire ou encéphalique, tremblements, troubles trophiques. L'accord est fait sur ce point, et des observations indiscutables avec autopsie ont attesté la réalité de ces interprétations. Mais, comme pour les accidents de la première heure, il est plus difficile de s'entendre sur la nature et la valeur des symptômes psychiques. Il faut cependant noter que symptômes neurologiques organiques et signes psychiques ou mentaux ne s'opposent pas, en pratique. Très souvent, ils sont associés chez les mêmes malades. Il n'y a donc pas lieu, du point de vue clinique seul, de faire a priori une distinction fondamentale entre le commotionné avec hématomyélie et le « mental » .

Du reste, en dehors de ces deux types, il y a des cas qui appartiennent à la neurologie par leurs symptômes, mais pour lesquels une participation mentale est évidente; ce sont des phénomènes -^ui relèvent, au moins en partie, de l'hystérie ; ou encore, si l'on veut, de l'émotion. Quant à la plupart des « émotionnés » du champ de bataille, ils sont retournés depuis longtemps à leur corps. Au point où nous en sommes, après plusieurs semaines de traitement, il ne subsiste plus dans les hôpitaux, comme nonorganiques, que de grands névropathes, rares heureusement.

Voyons d'abord les types mentaux.

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