TYPES MENTAUX

A. Etat neurasthénique dépressif. — Les accidents immédiats se sont complètement dissipés; une bouffée de confusion mentale, qui paraissait grave, a guéri. Le malade, souvent un officier, que sa responsabilité oblige k l'effort intellectuel, est parti en convalescence, ou bien a regagné son poste du front ou son dépôt. J'indique à dessein ces trois éventualités, car il est remarquable qu'ici ce n'est pas la natui'e des occupations qui crée le trouble. Dans un cas comme dans l'autre, au bout de quelques jours, le sujet s'aperçoit qu'il n'est pas guéri, et l'entourage pense de même. Toute attention est impossible, parce qu'elle entraîne une impression douloureuse de plénitude cérébrale, de de tendance à la congestion. Les idées se brouillent dès qu'on tente de les fixer, la mémoire est infidèle, surtout pour les détails de la vie courante et les faits contemporains.

Le malade prend aussitôt conscience de sa déchéance, qu'il ignorait alors qu'il était encore dans la période de confusion. Il s'en inquiète, et, à la fois par impuissance cérébrale et par anxiété secondaire, s'établit un état d'ordre neuraslliénique, dont certains exemples sont d'une désespérante opiniâtreté. L'exercice physique, qui serait si précieux s'il s'agissait de phénomènes uniquement névropathiques, est impossible; tout effort provoque de l'hypoteiifion circulatoire et augmente l'angoisse. Et d'autre part les toniques paraissent d'une action infidèle. Le malade souffre, de céphalée gravative et tenace, bien plus qu'un neurasthénique ordinaire. Parfois il a des bouffées congeslives à la face, avec injection des conjonctives, et ces phénomènes, qui surviennent par accès, augmentent la faiblesse irritable, le malaise général, l incapacité cérébrale, l'énervement. L'impuissance sexuelle est de règle. Souvent une susceptibilité particulière aux sensations lumineuses et surtout aux bruits entretient l'état pénible. Celte susceptibilité est le principal obstacle au retour précoce au front.

Ces troubles sont toujours assez longs. Ils durent surtout tant que le sommeil n'est pas revenu, naturel, reposant. Mais parfois, assez souvent même, les choses se passent de la manière suivante : à la suite de la phase de confusion mentale du début, qui est une psychose d'épuisement, le sommeil se rétablit pendant quelque temps, lourd, réparateur. Puis, l'équilibre nerveux ne

6o TROUBLES MENTAUX DE GUERRE

parvenant pas à se fixer, l'insomnie revient, quelquefois avec souvenirs de guerre, mais pas nécessairement. J'ai l'impression que c'est moins un phénomène d'imagination et d'émotivité qu'une conséquence de la dépression circulatoire persistante.

B. Confusion mentale et stupeur. — L'état neurasthénique dépressif parait être celui du commotionné relativement intelligent et en même temps peu gravement atteint, la confusion mentale persistanle, avec tendance à la stupeur, est peut-être tout à la fois Tapiinage des désordres plus profonds et des cerveaux plus indigeiils. Due à la commotion seule, je n'en ai vu que peu d'exemples chez des officiers ou des hommes d'intelligence ou de culture au-dessus de la moyenne — ceci, bien entendu, en dehors des cas aigus, guérissant en quelques semaines. Elle est par contre assez fréquente parmi les commotionnés de la troupe qui aboutissent aux asiles en raison de la longue durée de leurs troubles. Elle représente, sans doute, une part assez importante des aliénés chroniques prisonniers rapatriés comme inaptes à tout service.

Il est difficile de préciser son pronostic, les malades arrivent presque toujours avec des renseignements insuffisants qui ne permettent pas de faire, dans leur histoire, la pari exacte de la commotion. Il faut le tenir au moins pour très médiocre ; j'ai vu des guérisons survenir au bout de huit mois, dix mois, un an. Elles sont rares, et beaucoup de malades resteront sans doute des chroniques définitifs.

G. Puérilisme mental et démence précoce. — Il peut arriver que, sur un fonds de confusion mentale, certains caractères psychologiques se détachent avec un relief particulier, constituant un type clinique distinct. L'un des plus intéressants à cet égard est le puérilisme mental. J'en ai observé pendant longtemps un très bel exemple, d'autres ont été publiés par Charon et Halberstadt, Laiguel-Lavasline et V. Ballet, Bonhomme, entre autres.

Celui que j'ai vu était un sous-officier d'infanterie, de 3.5 ans, robustement charpenté, sans tares pathologiques connues, bien qu'il appartînt à une région de France très fortement alcoolisée. Il avait l'ail avant la guerre ses preuves de courage, et appartenait au corps des gardiens de la paix d'une grande ville. Habitude de la discipline et sens du devoir très nets. Bonne attitude

LES ETATS COMMOTIONNELS 6i

au feu, d'après les renseignements recueillis, aucune défaillance morale pendant plusieurs mois de guerre. Un jour, commotion, par éclatement d'obus tout proche. Perte de connaissance, coma plus ou moins complet de plusieurs jours, puis confusion mentale extrême, confinant à la stupeur, d'où il sort péniblement, au bout de quelques semaines, pour se trouver dans l'état suivant :

Apparence de lucidité relative ; le malade reconnaît facilement ceux qui l'entourent, et sait qu'il esta l'Iiôpital. Mais il est incapable de dire ce qui lui est arrivé, et est complètement désorienté dans le temps. Il a oublié qu'il est marié et qu'il a des enfants, bien qu'il eût des sentiments familiaux normalement développés. Mais surtout, il ne parle qu'en langage « petit nègre », sur un ton plaintif, d'une voix zézayante et enfantine. Sa conversation spontanée ne porte que sur les actes élémentaires de la vie animale, il demeure inerte et indifférent. Puis il se met à jouer, avec des morceaux de papier, des linges — se fait une poupée, des bateaux de papier, manifestant une vive contrariété quand on les lui enlève. La directrice de la formation à laquelle il appartient, qui s'est attachée à sa rééducation avec une patience digne d'éloges, lui a donné une poupée, qu'il berce et avec laquelle il joue. Son jeu est maladroit; c'est celui de l'imbécile retardataire bien plus que celui de l'enfant normal. Il n'a aucune imagination, aucune initiative. Il semble bien qu'il y ait une « féminisation » relative des instincts — les jouets de petits garçons ne semblent lui faire aucun plaisir, les jouets guerriers notamment. Mais il y a surtout régression totale vers l'enfance, et l'on ne peut pas dire qu'on ait l'impression d'une véritable inversion sexuelle.

Le sujet ne sait plus ni lire ni écrire. Il ne paraît pas délirer, mais à certains moments a des peurs soudaines, et qui ne durent pas. Pendant un court moment, il est plus égaré, veut fuir. Mais il n'exprime aucune vision terrifiante. Le sommeil et l'appétit sont assez bons. Il a fallu des mois pour sortir de cet état, et ce n'est guère que deux ans après la commotion que le sujet a pu reprendre une existence en apparence normale. Encore est-il extrêmement diminué, incapable d'une occupation fatigante ou d'un effort un peu prolongé d'attention. La mémoire revient, lentement. Il persiste un rire et un pleurer faciles, un peu explosifs et qui font volontiers penser aux syndromes pseudobulbaires. Les réflexes rotuliens demeurent très exagérés, il y a encore le plus souvent de la congestion encéphalique et de la cyanose des

extrémités. Il n'est donc pas interdit, malgré la quasi-guérison obtenue à force de soins, de penser à la démence précoce et d'en craindre l'évolution.

Pendant la période d'état, si l'on peut dire, il y avait, du reste, une tendance marquée à la catatonie, de la suggestibilité, et aussi du négativisme. La suggestibUité persiste.

En l'espèce, nous n'avons retrouvé aucun élément de prédisposition primitive; tandis que, dans les observations publiées, cet élément semble assez net. Ici, l'émotion paraît avoir été nulle, le sujet ne s'est jamais souvenu de la commotion.

J'ai observé, d'autre part, plusieurs malades, chez lesquels le puérilisme a été plus transitoire et plus ébauché, réduit à la voix et au langage, pendant quelques jours, ainsi qu'à des peurs soudaines et des attitudes de défense, bras levé devant la figure, comme l'enfant qui s'attend à être battu. Ces hommes ont évolué, lentement mais nettement, vers la démence précoce, qui est bien, en fin de compte, le groupe clinique auquel il est le plus légitime de rattacher ces curieuses manifestations. Mais il est trop tôt pour dire que ces cas sont absolument incurables; comme nous le verrons plus loin, en matière de commotion il faut être d'une extrême réserve.

D. Fausse paralysie générale. — Mairet etPiéron, ont signalé, à l'Académie de médecine, puis moi-même, que des commotionnés pouvaient présenter l'apparence de la paralysie générale, bien que l'évolution ultérieure des troubles permît déliminer après coup ce diagnostic. On trouvera confirmation du fait dans le très intéressant article de Pitres et Marchand (Revue neurologique, nov.-déc. 1916) sur les syndromes commotionnels simulant des alfections organiques du système nerveux central.

En ce qui concerne la paralysie générale, une remarque préalable s'impose : il y a des commotionnés qui deviennent des paralytiques généraux, évoluent comme tels jusqu'à la mort, et dont la maladie parait êtje restée latente jusqu'au moment de la commotion. Ce ne sont pas de ceux-là qu'il est question ici, mais au contraire de gens chez lesquels la maladie a guéri, ou tout au moins a régressé complètement. Les observations sont parfois impressionnantes, à tel point que si je n'en avais actuellement un certain nombre, et si la guérison ne se maintenait, pour quelques-uns, depuis plusieurs mois, je craindrais l'erreur de diagnostic.

LES ÉTATS COMMOTIONNELS 63

Parfois, et c'est le cas pour un malade de Pitres et Marchand, il y a eu, après la commotion, une période de confusion mentale onirique, quelquefois aussi de délire polymorphe, qui éclaire le diagnostic, mais parfois aussi il n'y a, dès le début, que de la confusion extrême, avec amnésie stupide, qui ressemble beaucoup à la paralysie générale dépressive.

Les signes phijsiqites sont du reste encore plus troublants ; qu'on en juge plutôt : exagération des réflexes rotuliens, tremblement de la langue et des doigts, réactions pupillaires paresseuses ou extrêmes, et dans certains cas, inégalité pupillaire, secousses fasciculaires dans les muscles de la face, qui sont atteints d'hypotonie, ce qui donne à la mimique une expression d'inertie tout à fait caractéristique. La parole est lente, découpée par syllabes émises avec effort, d'une voix monotone ; même, chez trois malades notamment, pour lesquels la suite a pei'rais d'éliminer complètement la paralysie générale, il existait des achoppements absolument identiques à ceux de la paralysie générale légitime.

On ne saurait assez insister sur la netteté de ces signes, et la facilité de l'erreur à leur sujet. Le diagnostic peut êlre impossible, au moins temporairement. Inutile de rappeler que le liquide céphalorachidien, par sa lymphocytose avec albuminose légère, augmente l'incertitude. Quant à la réaction de Wassermann, elle ne saurait trancher la difficulté ; il y a trop de paralytiques avec réaction négative et trop de syphilitiques sans paralysie générale pour qu'elle ait d'autre valeur que celle d'un renseignement.

A vrai dire, le meilleur argument contre la paralysie générale, et en faveur d'un accident commolionnel, est Vintensité des phénomènes moteurs, relativement aux troubles psychiques. Les secousses et tréraulations musculaires de la face, notamment, devraient correspondre à une paralysie générale très avancée, or l'examen montre plus de confusion que de démence. Distinction un peu subtile peut-être, mais qui a sa valeur. Chez nos malades la période durant laquelle les signes paralytiques ont dominé a été de quelques semaines à près d'un an. Chez tous, l'état mental s'est éclairci le premier, bien avant les signes moteurs. L'un a conservé pendant des mois un trouble sensible de la parole et une forte inégalité pupillaire.

E. Fausses lésions organiques cérébro-spinales. Fausses mé-

ningites. — Le même article de Pitres et Marchand signale des syndromes confusionnels anormaux dont nous avons eu nousmême des exemples, moins nets peut-être.

La sclérose en plaques, qui n'est, à tout prendre, dans la clinique ordinaire, qu'un syndrome banal de lésions disséminées, est assez facilement simulée par les états commotionnels : exagération des réflexes, tremblements, parole scandée, correspondant à ce que nous avons indiqué déjà. Mais l'élément permanent de confusion mentale et de congestion encéplialique, inséparable de la commotion cérébrale, permet d'ordinaire le diagnostic.

Les syndromes niéningiliques posent un problème plus ardu. En fait, c'est surtout un problème de nature et de bactériologie. Quand un commotionné accuse une céphalée extrêmement vive, se tient en chien de fusil, a de la photophobie intense et un signe de Kernig, on peut êti'e sûr qu'il a au minimum un liquide céphalo-rachidien hypertendu, sans doute même hémorragique. 11 a donc bien une atteinte méningée. Seulement le diagnostic importe au point de vue du traitement. Lorsque l'on connaîtra les commémoratifs, on pourra mieux apprécier les faits, et éviter une injection intra-rachidienne de sérum au moins inutile.