RE

Intestin comme lavé. Le feuillet pariélal du péritoine est très épaissi. L'injection vasculaire péritonéale est extrèmement vive.

Le foie est séparé de 6 centimètres de la paroi costale inférieure dans le sens transversal. Il existe quelques plaques avec apparence de fausses membranes purulentes sous le diaphragme. Il déborde de tout son lobe gauche la ligne médiane et ne dépasse pas les fausses côtes.

Le cœur, soulevé par le foie, occupe la position qu’on a reconnue pendant la vie. On trouve très peu de liquide dans les plèvres, surtout dans la plèvre droite, liquide séro hématique. Fort peu d'adhérences du côté droit.

Les organes sont extraits dé leurs cavités.

Cavité abdominale. Rate volumineuse, pèse 260 grammes, mesure 16 centimètres de longueur, 7 centimètres de largeur, 5 centimètres d'épaisseur. Elle est dure à la coupe.

Rein droit. 495 ; rein gauche, 175, volumineux, surtout relativement aux organes. Ils se décortiquent bien. Les étoiles de Verheyen sont visibles. La substance parénchymateuse est normale, non augmentée de volume.

Le foie pèse 770 grammes. A la surface, périhépatite ancienne, surtout manifeste au niveau de la face postéro-inférieure du lobe gauche. L'atrophie porte sur les deux lobes; mais le lobe droit conserve ses dimensions antéro-postérieures, tandis que le lobe gauche, qui est très étalé dans le sens transversal, est aplati dans le sens de l'épaisseur. Les dimensions sont : diamètre transversal : 23 centimètres,12 pour lobe droit, 11 pour lobe gauche; diamètre verti cal : 43 centimètres pour lobe droit, 9 centimètres pour lobe gauche. Le bord inférieur est à peu près normal en ce qui concerne le lobe droit, mais au niveau du lobe gauche, il se porte obliquement de bas en haut et de droite à gauche, de façon à venir se confondre à angle mousse avec le bord supérieur, Le bord postérosupérieur forme un angle à sinus supérieur, dont les deux bords viennent se rencontrer à l’nnion des deux lobes. On retrouve la division en lobe de Spiegel et lobe carré. Le foie a une coloration jaunâtre avec quelques points rosés. Sur le fond, font saillie de très fines granulations du volume d’une petite tête d’épingle, pouvant aller jusqu'à un petit pois, arrondies ou ovales, disséminées ou confluentes, de coloration jaunâtre. On les aperçoit mieux quand on a détaché la capsule. Elles sont peu sensibles aux doigts. Elles existent dans toute l'étendue du foie et paraissent plus confluentes

La 3

au niveau de la partie postérieure du lobe droit. Il existe au niveau du lobe gauche des granulations un peu plus volumineuses, suivant le bord antéro-inféricur avec effondrement du tissu hépatique à ce niveau. Sur la coupe, l'aspect est analogue : fond jaunâtre avec granulations plus visibles à l'œil que sensibles au doigt. La forme et la colaration sont analogues.Certains sont plus volumineux. La bile a une coloration brunâtre. Elle est de quantité normale.

Appareil digestif. OEsophage. Les glandes de l’œsophage sont, par places, hypertrophiées. La coloration n’est pas blanche. Il existe sur toute l'étendue une vive injection.

Réseaux vasculaires très marqués dans le voisinage du cardia.

Estomac un peu distendu. Piqueté très léger, ‘surtout au niveau de la face antérieure, On perçoit bien les différentes figures polygonales, losangiques de la muqueuse.

Injection plus vive limitée à la face antérieure de la forme et de l'étendue d'une plaque de Peyer moyenne, à quelques centimètres au-dessous de la petite courbure,

Intestin comme lavé extérieurement. OEdème des villosités intestinales qui sont étalées, élargies, amincies, se rejoignent. Pas d'injection vasculaire. Pas de lésions de la muqueuse.

Rectum. Au pourtour de l'anus, et remontant sur une étlendue de 2 cent. 1/2, existent des végétations pâles, assez molles, en crêtes de coq. La surface de la muqueuse présente par places des ulcérations arrondies, assez volumineuses, profondes. On trouve des brides, des parties déchiquetées, dans le voisinage de Ia peau qui n’est pas très épaisse.

Cavité thoracique. Cœur de volume moyen. Pas de liquide dans le péricarde, pas de symphyse du péricarde. Plaques de péricardite ancienne sans adhérence, Myocarde normal. Pas de lésion de l'orifice tricuspidien. Boursouflure et rugosités au niveau de la mitrale. La valvule est cependant lisse, élastique. Aorte ‘élastique, pas d’athérome.

Poumons. Les deux poumons présentent, sur toute l'étendue de leur lobe inférieur, une congestion chronique avec œdème sans tubercules. Pas de tubercules au sommet,

Il n'existe pas de ganglions volumineux. Les pneumogastriques disséqués ne sont nulle part le siège de compression,

Cavité cranienne, Légère congestion pie-mérienne diffuse.

Pas de lésions corticales, ni de noyaux gris centraux.

Cavité pelvienne. Lésions anciennes des trompes et des ovaires

adhérentes. Petit kyste comme une noisette de l'ovaire droit,contenant du liquide citrin.La trompe du même côté renferme un peu de liquide hématique. Liquide séreux dans l’autre trompe, L'utérus est volumineux.

RérLexions. JI s'agit d'une cirrhose atrophique à très fines granulations. L’atrophie acquiert méme ici un degré très prononcé, Le foie pèse en totalité 710 grammes. Il existe quelques particularités dans l’observation méritant l'intéret.

19 Si la maladie a présenté le type clinique classique de la cirrhose atrophique avec grosse rate, ascite à répélition, absence d’ictère, elle s’est présentée tout d'aboid avec les symptômes suivants :

Fièvre entre 380 et 590 qui a persisté deux mois;

Gros foie dépassant J'ombilic;

Ictère biliphéique.

Tous symptômes d’une hépatite subaiguë qui a passé ensuite à l'état chronique. Le foie s’e.t rélracté pour ainsi dire sous nos yeux, en même temps que l'ictère disparaissait et que l'ascite à apparu.

Il ne s’est pas agi, vraisemblablement, d'une congestion précirrhotique qui ne s'accompagne pas en général d'ictère, ni d'elévation de température, mais bien plutôt d'une hépatite subaiguë qui à passé à la chronicité, De toutes façons, le passage authent'que d'un foie hypertrophié à un foie atrophié mérite qu'on y insiste.

2° Pendant toute la période préascitique, la malade a présenté des phénomènes d’asthénie musculaire décrits dans | observauon, sorte de neurasthénie secondaire hépatique. La disparition des phénomènes correspondit à peu près à la première ponction, Peut-on l’expliquer par la remarque de M, Surmont que dans les moladies du foie qui s'accompagnent d’ascite, l'évacuation du liquide péritonéal a : pour effet de favoriser la diurèse et d'éliminer les poisons ?

30 La maladie a présenté pendant toute la durée de l’affection une tachychardie continue ; pouls à 440 et au-delà quand elle avait de la fièvre, 120 quan la température était à 37°, régulier d'aatre part.

L'absence de compression au niveau des pueumogastriques, l'absence de lésions bulbaires grossières nous fait nous demander s’il ne s’agit pas d'une tachychardie hépatique, tachÿchardie toxique par un mécanisme à rapprocher de la tachychardie des ictériques. La iachychardie existait quand la malade était jaune. Elle fut peu influencée par la digitale.

4° Au cours de la cirrhose atrophique confirmée, s'est développé du délire, et, le 8 février, état de coma avec inégalité pupillaire

lenteur extrême des mouvements respiratoires (12 par minute), rétention d'urine. Délire et coma hépatiques.

La malade est sortie de son coma, et après avoir présenté de nouveau les phénomènes d'asthénie musculaire du début, elle est revenue à son état primitif. Elle n’est morte que le 5 mars. L'incident de la mort a été la prise de 3 grammes de choral donné à la malade qui ne dormait pas.

L'épreuve de la glycosurie alimentaire avait été positive quelques Jours auparavant.

50 Pendant l’évolution de la maladie, l'attention s’est portée particulièrement sur le cœur. Examiné avec soin, alors que le diagnosticfétait en suspens, à l'entrée de la malade à l'hôpital, ausculté fréquemment à cause de la tachychardie, il ne s’est montré le siège

aucun bruit de souffle.

A la date du 1°" février, on signale dans l'observation un bruit de souffle systolique, dont il est assez difficile de préciser le siège.

La pointe du cœur bat en effet dans le 3° espace intercostal, la main perçoit un soulèvement au niveau du 2° espace et on a tendance à rapporter Le souffle à l’artère pulmonaire, d'autant que dans un cas présenté à la Société anatomique par nous-même, nous avions observé de l’endocardite végétante de l'artère pulmonaire au cours d’une hépalite infectieuse.

Jusqu'à la fin le cœur a continué à battre de la même façon. Les battements auriculaires et ventriculaires visibles au niveau de la paroi ont pu êlre enregistrés par le sphygmographe et ont démontré la diminution du choc précordial pendant l'inspiration ; en même temps il se faisait une rétraction de la paroi.

Par suite des phénomènes de retrait du cœur pendant l'inspiration, on pouvait penser à la symphyse cardiaque. Mais il n'existait pas de pouls paradoxal.

L'autopsie à démontré que le foie, écarté de 6 centimètres de la paroi costale dans le sens transversal, était refoulé en arrière et en haut par l’épanchement ascitique et qu'il avait lui-même refoulé le cœur en avant; une lame pulmonaire s’interposant pendant l'inspiration amenait les changements observés.

Au niveau de la valvule mitrale, il existe des rugosités, mais la valvule est souple.

Le souffle a-t-il été organique en rapport avec une insuffisance mitrale par lésion légère de Ja valvule ? Dans ce cas, l'absence d’antécédents pathologiques, l’auscultation ne révélant la lésion que tar-

oi.

divement, conduirait à se demander si l'inflammation de l'endocarde n’a pu se produire par suite des modifications du sang déterminées par les troubles de la fonction hépatique, comme l'endocardite chronique se produit dans les affections rénales.

Le souffle a-t-il été inorganique, en rapport alors avec la cachexie, on lié encore d’une facon réflexe à l'affection hépatique,

6° Il s’est produit des phénomènes pleuro-pulmonaires (congestion et æœdème surtout des baseshydrothorax séro-hématique), persistants et ayant apparu et évolué sans élévation de tempéralure. N'y a-{ il pas lieu de rapprocher ces phénomènes de ceux qui se passent du côté des poumons, au cours du mal de Bright. Ici les reins n'étaient pas malades. > |

7° Les reins sont volumineux, surtout relativement aux autres organes, Mais jamais il n’y a eu d’albumine dans les urines, et macroscopiquement ils ne paraissent pas malades. Y a-{-il une sorte d’hypertrophie compensatrice chez une malade dont un émonctoire ne fonctionnerait plus ? C’est là une hypothèse qui demanderait des recherches dans ce sens.

8° Quelle est la nature de la cirrhose?

Rappelons les termes du problème : il s'agit d’une femme de 39 ans, à antécédents personnels négatifs, qui n'eut ni syphilis, ni paludisme, ni lithiase biliaire et chez qui l'alcoolisme est douteux, comme il résulte des détails de l'observation, de l’examen anatomique de l’œsophage et de l'estomac; qui a éprouvé, d'autre part, des chagrins prolongés et très vifs. Il existe, en outre, au niveau de la muqueuse ano-rectale, un état papillomateux avec ulcérations anales qui, pendant la vie, à cause de la mollesse du tissu, la facilité des hémorrhagies, avait fait penser à la tuberculose. Une biopsie fut pratiquée pour chercher les bacilles. La recherche fut négative.

La marche de l'affection (hépatite subaiguë passant à la chronicité}, l'aspect du foie avec effondrement par places de la substance hépatique, amènent à poser la question du foie infectieux chez une malade peu on modérément alcoolique. Ne peut-on faire entrer en ligne de compte les phénomènes psychiques pour la diminution de résistance de l'organe hépatique ? S'il s'agit bien d’un foieixfectieux, c’est vraisemblablement les ulcérations de la région ano-rectacle qui ont été le point de départ de l'infection.

A cette observation, repoduite telle que nous l'avons publiée en mars 1894, nous ajoutons l'examen histologique, qui pratiqué ultérieurement, a donné les résultats suivants :

CE: te

Sur les coupes du foie examinées à J'œil nu on voit que le tissu est divisé par des trainées de tissu conjonctif, colorées en rose, en lobes de volume inégal et généralement arrondis.

A un faible grossissement on reconnaît une cirrhose annulaire multi ou pauci-lobulaire d'où partent de temps à autre des traînées conjonctives qui pénètrent dans l’intérieur des lobules circonscrits pour les diviser à leur tour. Parfois le tissu conjonctif dissocie et entoure quelques travées ou cellules hépatiques.

La cirrhose est adulte, fibro-élastique, extrêmement abondante par places, et représente dans son ensemble le 1/5 environ du tissu du foie. Par places, le tissu est comme creusé de lacunes. Elle est porto-biliaire sans qu'on puisse dire quel a été le point de départ du processus conjonctif. Pas de néoformation canaliculaire bien marquée.Les cellules hépatiques qui sont comprises dans la cirrhose sont profondément altérées, Elles ont subi pour les 3/4 au moins la dégénérescence graisseuse. Restent par places quelques lobules avec cellules hépatiques conservées, mais la travée à ce niveau est modifiée, Il y a rétrécisse-ment de la travée hépatique, dilatation de l'espace intertrabéculaire. Certaines travées ont une forme arrondie et donnent l'apparence d’acini glandulaires.

En somme cirrhose ancienne avec dégénérescence graisseuse accusée des cellules.

Le rein n'offre pas de lésions très importantes. Glomérulite par places ancienne mais peu accentuée. Pas de sclérose rénale. Pas de lésions cellulaires nettes au niveau des tubes contournés, ni des tubes droits.

En résumé, au cours de l'évolution d’une cirrhose atrophique qui débuta sans forme d’hépatite infectieuse (température, ictère, gros foie), puis se traduisit après da disparition de la fièvre et de l’ictère, par un foie s’atrophiant progressivement, une ascite à répélition, sans néphrite concomitante, survient, au milieu d'autres phénomènes nerveux, un coma. Ce coma donnait assez, à première vue, l'impression d’un coma urémique. Il s'accompagnait de rétention d'urine, de parésie faciale, de lenteur respiratoire (12 inspirations à la minute) d'inégalité pupillaire (mydriase du côté droit).

Au bout de vingt-quatre heures, il disparait complètement, On assiste, dit l'observation, à une véritable résurrection.

TE

Dans sa simplicité, ce cas a la valeur d'une démonstration. Le coma ne peut être expliqué que par le foie. II est bien d'origine hépatique. Aussi n'avions-nous pas hésité dans notre communication, à inscrire en tête de l'observation : Coma hépatique.

Dans le cas suivant le coma hépatique se manifeste avec la même netteté. Bien plus, il est non seulement transitoire, mais à répétition. À deux reprises, le malade sort de son état comateux, sous l'influence d’un traitement approprié.

Il est à remarquer que dans les deux observations il s’agit d'affection hépatique avec ascite,ne s'accompagnant pas d'ietère.

Les deux malades sont morts ultérieurement dans le coma.

OBsERvVATION II

(Inédite, communiquée par M. Bonnet, Interne des hôpitaux de Paris, service du D’ Roger).

Cirrhose atrophique alcoolique. Phénomènes cérébraux : Somnotence. — Délire, — Coma hépatique

Lem......., épicier. Entre le 26 mars 1895. Maison municipale de santé, service du D' Roger.

Antécédents héréditaires. — Rien à noter. Ses parents sont morts, fort âgés, d'affections indéterminées.

Antécédents personnels. — Santé exceilente jusqu’à ces dernières années. Depuis un temps qu'il ne sait déterminer (lrois ou quatre ans environ) le malade boit par Jour, deux ou trois litres de vin et une quantité variable de liqueurs variées. Il y a deux ans, se sont manifestés les premiers symptômes de gastrite alcoolique : pituites matinales, digestions lentes et difficiles avec pesanteur épigastrique. Cauchemars et rêves professionnels.

Au printemps 1894, le ventre a commencé à enfler et, au bout de quelques semaines, est devenu énorme. Une première ponction a ramené neuf litres de liquide. Après quoi, l’ascite a, sinon rétrocédé, du moins évolué assez lentement pour laisser le malade en repos durant sept ou huit mois: pendant ce laps de temps, d’ailleurs, le malade à suivi rigoureusement le régime lacté. Depuis trois mois, le ventre s’est de nouveau distendu rapidement et l’ascite est devenue considérable ; depuis trois mois également, teinte subicté-