IV. Coma dans l'ictère grave
Faisons un pas de plus. Il est facile de croire, que dans certains ictères graves, le coma, est en grande partie hépatique (1), est dû à l'hépato-toxhémie.
C'est qu'il est pas possible de nier que dans l'ictère grave, le foie est l'organe frappé particulièrement. |
« L’intensité de la lésion est infiniment moindre dans le rein que dans le foie (2).
Si parfois l'ictère grave n’est qu'une « infection grave avec ictère » s’il est l'expression clinique d'une infection ou d'une intoxication, ou d’une toxi-infection, retentissant sur l’organisme tout entier, souvent une infection a débuté Sur un mode bénin et elle devient grave parce que la cellule hépatique a fléchi. L'ictère grave, dit M. Hanot, est l'expression de la destruction rapide de la cellule hépatique.
L'existence de troubles nerveux au cours d'une destruction si complète du foie, peut être presque considéréé, comme une preuve indirecte de l’action du foie, fauteur de troubles nerveux. Cen’est cependant que par déduction que nous arrivons à admettre la nature hépatique du coma et en même temps les autres troubles nerveux de l’ictère grave.
Il est probable d’ailleurs que dans certains cas d'ictère grave primitif, les symptômes dépendent d’une infection généralisée agissant directement aussi bien sur le cerveau que sur le foie.
Le coma au cours de l'ictère grave offre parfois des symptômes particuliers que nous trouvons dans l'observation suivante :
(1) Ce que nous disons ici du coma est applicable aux autres accidents nerveux de l’ictère grave.
(2) Hawor. Consid. gén. sur l’ictère grave. Se m. m 6 d. 5 août 98.
OBservaTion IV (personnelle). Prise, grâce à la complaisance de mon collègue Claude.
lclère grane secondaire. Coma. Paralysie. Contraclures passagères. Trépidalion épileploïide.
Col... (Nicolas), âgé de 51 ans, marchand des quatre saisons, entre le 3 août 1895 à l'hôpital Saint-Antoine, en état de coma.
Les renseignements fournis par sa famille sont les suivants :
[ allait faire des achats aux Halles et buvait.
Il à éprouvé, il y a un an environ, le syndrome colique hépatique et serait devenu jaune à ce moment. Néanmoins, il travailla jusqu’au mois de juillet. C'est il y à un mois environ qu'il s'est alité.
Il à été pris de coma deux jours avant son entrée. Il est allé sur le bassin, puis a perdu connaissance.
Actuellement, la température varie entre 38°,2 hier soir et 370,6 ce matin.
Le malade a de l’alopécie, des artères dures.
L'ictère est surtout marqué à la partie supérieure du tronc et à la face. La teinte ictérique va s’atténuant de l'abdomen aux cuisses, n'existant pas aux jambes. Pas d’œdème des membres inférieurs. Ictère léger des membres supérieurs.
Langue sèche.
On ne sent pas le foie par la palpation. Les doigts introduits horizontalement sous le rebord des fausses côtes le perçoivent mal. Sa malité paraît être diminuée sur la ligne mamelonnaire.
Le ventre est ballonné, distendu, sans ascite.
Les urines contiennent des traces d’albumine. Examinées au spectroscope elles montrent de l’urobiline sans pigments biliaires. Le malade a de l’incontinence d'urine par rétention.
Il n'existe pas de bruit de souffle aux orifices. Pas d’hémorrhagies.
Le coma est complet, le malade ne répond à aucune excitation. Il n’existe pas de convulsions.
Les membres supérieurs ne sont pas paralysés, mais sont le siège d’une contracture assez marquée. Les membres inférieurs ne sont pas paralysés, mais raideur légère dans le membre inférieur gauche. Les réflexes rotuliens sont forts et brusques, exagérés. Trépidation épileptoïide du côté gauche qui se prolonge pendant trente-cinq
secondes. Esquisse de trépidation épileptoide du côté droit. Pas de paralysie de la face, les traits sont réguliers.
Les pupilles sont égales, régulières, de dilatation moyenne et réagissant très vivement à la lumière et à la douleur. Incontinence d'urine par rétention. Incontinence des matières fécales qui sont liquides et jaune verdâtre. Il existe du hoquet,
Le soir, la contracture des membres s’exagère. La trépidation épileptoïde persiste, surtout accentuée du côté gauche. Il existe de la paralysie du membre inférieur droit, comme le prouvent l'absence de mouvement volontaire, la chute lourde du membre. Le membre ne répond pas à l'excitation par le pincement, par exemple, comme les autres membres.
Le pouls est à 108 à l'entrée ; Il est à 120 à 3 heures de laprèsmidi, fort, régulier. La respiration est à 32 ou 33. La mort survient dans la nuit, avec une température de 400,
L'autopsie est pratiquée trente heures après la mort, par un temps froid.
Le cadavre est légèrement gras. Les os offrent une consistance médiocre (os du crâne, côtes).
Le péritoine n'offre rien de spécial. Petite quantité, peut-être 100 grammes de liquide citrin dans le péritoine. Mésentère légèrement graisseux.
Le foie ne déborde pas le rebord des fausses côtes. Il est plus développé latéralement et en arrière, par son lobe droit, qui est comme replié. Il pèse 1.600 grammes, mesure 28 centimètres dans le sens vertical, 18 centimètres dans le sens transversal, 5 centimètres d'avant en arrière. Il n'existe pas de périhépatite, La coloration est assez claire, sans être la coloration jaune d’or. A la surface du foie se voient de très petites granulations jaunâtres comprises dans un tissu dur. Il est impossible d’enfoncer le doigt, tant la résistance est grande. Le foie est très dur à la coupe, il crie sous le couteau. Sur la coupe tant du lobe droit que du lobe gauche, on retrouve d'extrêmement petites granulations du volume d’un grain de millet ou d'une tête d'épingle, jaunâtres, faisant saillie sur un tissu dur, résistant.
La vésicule biliaire contient une cuillerée de bile colorée.
La rate est volumineuse.
Les reins sont très volumineux et pèsent 290 grammes. Augmentation de la substance corticale. Décoloration des pyramides.
FD. ee
L'estomac est le siège d'un piqueté hémorrhagique. Il existe de la congestion sous-muqueuse,
Les plèvres ne contiennent pas de liquide. Pas d'adhérences des poumons. Emphysème. Congestion des bases.
Le myocarde est pâle. Le cœur droit dilaté. Pas de lésions valvulaires. | )
Athérome léger de l'aorte. Le sang est comme dissous.
La pie-mère est ædématiée et congestionnée. Pas de méningite. Pas de grave lésion macroscopique (ramollissement, hémorrhagie) au niveau de la surface des circonvolutions, des noyaux gris centraux, de la protubérance, du cervelet,.
Les lésions du foie, examiné histologiquément, sont de deux ordres. Elles portent sur lé tissu conjonctif et sur la cellule hépatique.
Il existe une cirrhose annulaire adulte avec pénétration du tissu conjonctif dans l’intérieur du parenchyme circonscrit. Dans le tissu conjonctif on trouve une prolifération des canalicules biliaires. De nombreux capillaires remplis de sang sont compris dans le tissu cirrhotique. Par places, la cirrhose prend l'apparence d’une cirrhose jeune, constituée par des cellules embryonnaires en grande quantité, ne constituant pas des amas à proprement parler.
Quant aux cellules, elles ont subi la transformation graisseuse d'une facon accentuée dans certaines parties. Quelquefois au niveau de portions de parenchyme circonscriles par le tissu de cirrhose, c'est dans la région centrale que s'est faite la dégénérescence graisseuse ; la périphérie est formée de cellules dont le protoplasma et le noyäü se sont colorés normalement,
Pas de lésion ancienne du rein. Dégénérescence légère des épithéliums des tubes contournés.
Il est done acquis qu’il existe un coma hépatique, comme le démontrent les cas de coma transitoire; qu'on peut admettre un coma hépatique terminal faisant partie du syndrome nerveux terminal; qu'on rencontre en clinique des cas de coma hépatique complexe (hépato-rénal), enfin, que,par déduction, le coma dans l'ictère grave peut être considéré comme étant, parfois au moins, de nature hépatique,
