V. Quels sont les caractères du coma hépatique
Dans son mode de début, le coma est précédé de phénomènes nerveux (coma progressif) ou se développe d'emblée. Il existe à l'état isolé, ou est accompagné d'autres phénomènes nerveux (coma accompagné). Une fois constitué, il est plus ou moins profond, coma absolu, coma vigil.
Comme dans le coma urémique, il s'accompagne parfois de paralysie et de contracture. Les réflexes sont normaux, abolis ou exagérés, il existe de la trépidation épileptoïde.
Un fait que nous tenons à signaler, c'est la lenteur de la respiration, variété d'apnée bulbaire coexistant avec une tachychardie persistante, comme le fait se trouve dans l'observation I. La tachychardie au cours des affections hépatiques, opposée à la brachychardie ictérique, est en, réalité, assez fréquente.La dyspnée est, d'ailleurs, un des symptômes importants dans l'observation V.
Existe-t-il des caractères différentiels d'avec les autres variétés de coma et en particulier des comas toxhémique (urémique, diabétique) ?
Nous n’insistons pas sur le coma au cours de l’ictère grave, où existe de l'ictère.
Dans le cas de coma dit complexe, sans parler des renseignements concernant l'éthylisme, le diagnostic était facilité par les hématémèses, la teinte subictérique du visage.
Quand il s'agit du coma hépatique terminal ou transitoire, souvent l’ascite et le ballonnement du ventre,les dimensions du foie, foie hypertrophié, atrophié, peuvent conduire au diagnostic.
Mais il est deux signes sur lesquels nous voulons insister : la mydriase à laquelle Ozanam attachait une grande importance dans l’ictère grave, signalée, d'autre part, par Frérichs, alors que dans le coma urémique existe du myosis — et l'existence, dans les urines, d'urobiline.
… On voit donc que dans les comas, l'analyse de l'urine complète est indispensable. |
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La présence de sucre où d’acétone indique le coma diabétique.
La présence d'albumine indique le coma urémique.
La présence d'urobiline fait penser au coma hépatique.
Mais il peut exister concomitamment de l’albumine, il s'agira alors de coma complexe {soit hépato-rénal, soit réno-hépatique.)
La présence d'acétone et d’urobiline conduira à l'idée d’un coma complexe, par suite de lésion hépatique au cours d’un diabète.
L'existence de sucre serait en faveur soit du diabète concomitant, soit d’une glycosurie alimentaire.
Le diagnostic de coma hépatique est important à établir puisque le traitement (ventouses scariliées, saignée) peut le le faire disparaître.— Le coma peut, d'ailleurs, être le syndrome révélateur d'une affection hépatique, comme dans l'observation suivante de Whitla :
OBSERVATION V, Coma, syndrome révélateur d'une affection hépatique.
En janvier 1874, un homme de 39 ans est admis à 1 hôpital royal de Belfast souffrant en apparence d’une affection pulmonaire. Il était malade depuis une semaine. En examinant sa poitrine, on ne trouve pas la cause de ces symptômes : dyspnée considérable, toux rauque. Pas d'amaigrissement.
En l'absence de signes stéthoscopiques, la tuberculose aiguë est soupeonnée ; on prescrit un traitement d'attente.
Le même état persiste jusqu'au dixième jour, quand subitement: le malade tombe dans le coma avec convulsions. Il en sort sous l'influence de purgatifs, de draps mouillés. Mais le lendemain il meurt après être resté neuf heures dans l'état comateux, avec convulsions. L'’urine examinée ne contenait pas d'albumine.
L'autopsie pratiquée douze heures après la mort montre les poumons normaux, n'étant pas la cause de la dyspnée, le cerveau sain, les reins d'apparence normale, de poids normal, de consistance un
WurrLa. Urœmie in affections of the liver : Dublin journal of med. sc., 1876.
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peu plus ferme que d'habitude, légèrement lobulés. Le foie est graisseux, pèse près de 3 kil. 500.
L'examen microscopique fait reconnaître une dégénérescence graisseuse des cellules.
Les reins n'offrent pas de lésions.
Revenons pour terminer sur cette considération :
Il ne suffit pas, au cours d'un coma, de trouver exclusivement des signes d'affection hépatique pour conclure à son origine hépatique. Il est nécessaire, de faire au moins l'autopsie. C'est ainsi que par exemple, dans un cas observé récemment, dans le service du D’ Hanot, les phénomènes nerveux et un coma survenus au cours d'une cirrhose alcoolique trouvaient leur explication dans une pachyméningite légère, d’origine alcoolique.
