CHAPITRE IV

Les troubles nerveux qui viennent d'être décrits, sont-ils sous la dépendance de lésions?

C'estseulementauniveau du cerveau quenous nous sommes efforcé deles chercher.

Bien que le sujet soit ainsi limité, la difficulté est grande.

Si les expériences que nous relaterons plus loin établissent que les troubles nerveux envisagés sont d'origine toxique, il est peu aisé de trouver la trace de l'intoxication, d'autant qu'elle porte sur les cellules cérébrales.

On ne trouve aucune grosse lésion macroscopique. Des foyers d'hémorrhagie ou de ramollissement élminieraient d’ailleurs tous troubles nerveux sympathiques.

En ce qui concerne lhistologie pathologique du cerveau, on tient plus compte actuellement de lésions qui sont en réalité accessoires, mais plus facilement décelables. Nul doute que ce soient les altérations cellulaires qui importent le plus à reconnaître. La méthode de Niss! à permis à l’auteur d'étudier, au point de vue de l'anatomie pathologique, l'action nocive de poisons sur les cellules nerveuses. Récemment, Dehio (1) a recherché les effets de l'intoxication alcoolique aiguë chez lelapin

(1) Denro : Veranderungen der Ganglienzellen bei der acuten Alcoholvergiftung. Centralblatt für Nervenheilkunde u Psychiatrie, 1895, mars, p. 333.

et le chien, au niveau des cellules du cervelet. Maïs elle est peu applicable à des pièces obtenues vingt-quatre heures après la mort, dans les conditions habituelles des autopsies.

La méthode au chromate d'argent de Golgi à laquelle Cajal a substitué le procédé rapide, a fourni des résultats pourla paralysie générale (Azoulay et Klippel). Nous-même avons retrouvé des lésions du même ordre dans les cerveaux de vieillards et de paralytiques agitants.

Monti (1), dans l’inanition,a fait des constatations analogues.

Il s'agit dans tous ces cas d'altérations banales, n'intéressant pas le cylindre axe, portant habituellement sur la tige protoplasmique et sur ses branches qui se dénudent, puis portent des boules protoplasmiques (retour à l’élat fœtal). Le 3° stade se caractérise par les modifications du corps cellulaire qui devient plus ou moins arrondi ou piriforme.

Vu la difficulté ou le peu de résultat des méthodes « cellulaires » c'est à d’autres altérations peut-être moins importantes au point de vue de la physiologie pathologique que s'adresse l'observateur.

Il en est ainsi pour l'anatomie pathologique du foie où l'intérèt dépend, à un haut degré, des modifications de la cellule hépatique (puisque ces changements peuvent renseigner sur la nature toxique ou infectieuse de l'affection) (2). On a d’abord considéré cependant et on examine encore le plus souvent les lésions du tissu conjonctif, la cirrhose.

La même méthode s'applique au niveau du cerveau en ce qui concerne la paralysie générale. On connaît surtout les lésions vasculaires. Elles sont, il faut le dire,pathognomoniques, d'après l'avis de nombreux auteurs. Nous en avons fourni nous-même un exemple (3).

Dans le même ordre d'idées nous attachons une réelle importance au cerveau infectieux que nous avons décrit à la Société de Biologie en 1895 (4).

(1) Mowrr : Loc. cit.

(2) Hanor. Soc de biol., 1893, p. 136.

(3) Léorozn Lèvr : Bull. de la Soc anat., avril 1895. (

4) Léopoup Lévr : Soc de Biol., 11 mai. 1895, p. 365.

« La lésion est la suivante : dans la substance blanche particulièrement, autour des vaisseaux (de dernier ordre) et autour des capillaires, il se fait aux dépens de la paroi externe de la gaine une prolifération de cellules rondes qui va jusqu'à la formation de nodules.

« À un faible grossissement, on voit les vaisseaux capillaires de dernier ordre congestionnés. La cavité de la gaine est inacte. Puis existe une bordure, une véritable bande cellulaire qui fait un vif contraste sur les préparations à l'hématoxyline éosine par la coloration violette des noyaux, avec la teinte rose des globules sanguins. La bordure est disposée longitudinalement ou {ransversalement suivant la conpe du cerveau. À. un plus fort grossissement, on voit que la bande n’est pas seulement linéaire, mais que, de place en place, elle est abaissée par le développement de petits nodules de cinq à six éléments dont la saillie s'éloigne du vaisseau. En certains points, il existe jusqu à 8 ou 9 cellules sur un seul rang. C'est au niveau de l’abouchement de vaisseaux plus petits ou à la bifurcation d’un vaisseau que la lésion est souvent le plus accentuée.Cetté lésion mérite à notre avis, le nom de périgainite (inflammation de la paroi externe de la gaine), ou de lymphangite. Le cerveau infectieux serait donc caractérisé essentiellement par une lymphangite (1).

«Pour qu'onreconnaisse une valeur à cette disposition il faut qu'elle soit très accentuée. Car on trouve de temps en temps sur les coupes certains noyaux des cellules de la gaine qui se sont colorés et même, formant par places une ligne à une seule rangée de cellules.

«Il faut que la prolifération dépende de la gaine des vaisseaux, car des capillaires coupés transversalement pourraient donner le change pour de petits nodules.

«Il faut enfin qu'au moins en certains points,car la Iymphan-

(1) On peut être surpris que ce soit dans la paroi externe de la gaine que se développent les lésions. IL est possible qu'il y ait des conditions physiques du fait. du vaisseau qui remplit la gaine, du fait de la circulation de la lymphe, pour l'expliquer.

gite parait procéder par petits territoires, la lésion soit généralisée à tous les vaisseaux de ce territoire.

« La lésion en eile-même est très intéressante,carelle esttout à fait distincte des lésions des vaisseaux quis'accompagnent de prolifération de cellules rondes, au niveau de la périartère. Elle donne une figure absolument différente de celle fournie par l'altération quise rencontre au cours de la paralysie générale confirmée, ou dans certains cas, d'artérite syphilitique des vaisseaux du cerveau.

« Outre la congestion et la lésion quia été décrite, les coupes montrent detemps en temps de petits foyers localisés d'œdème, en dehors de la gaine malade. »

Nous avons trouvé la lésion de périgainite dans un cas de délire à pathogénie complexe, survenant chez une jeune aicoolique, atteinte de cirrhose atrophique et de granulie pleuropéritonéale. Ultérieurement, dans une observation absolument analogue, nous avons constaté en outre l'existence de granulations tuberculeuses au niveau de la pie-mère (1).

Il ést une autre lésion sur laquelle nous avons attiré l’attention, pour banale qu’elle puisse être, c'est l'œdème historique du cerveau (2).

« Réduit à sa plus simple expression, l'æœdème cérébral se traduit en général par une apparence réticulée du tissu qui résulte de la mise en évidence des filaments névrogliques. La substance amorphe interstitielle semble disparue, chassée par le liquide. Les mailles qui sont la traduction de l'æœdème apparaissent vides d'habitude, car l'œdème du cerveau est peu coagulable. Dans des cas spéciaux, elles sont comprises dans un exsudat plus ou moins albumineux qui s'est laissé colorer par l'acide osmique. La disposition des mailles est variable suivant le sens de la coupe : arrondies, ovales, allongées. Elles sont plus ou moins volumineuses, peuvent résulter de la fusion de plusieurs mailles l'une dans l'autre.

(1) Léororp Lxvr : Délire au cours des affections hépat. Arch. gén. de méd., lt" fév. 1896.

(2) Léorozp Lévri. Soc. de Biol., 27 avril 1895, p. 312.

«La grande loi qui régit la distribution de l'œdème,c'est qu'il est en rapport avec les vaisseaux, même quand il siège sous la pie-mère dans la couche la plus superticielle de l'écorce (couche moléculaire).

« La lésion fondamentale restant toujours la même,les apparences histologiques varient suivant la disposition des vaisseaux, suivant la localisation de l'œdème, suivant son étendue. Elles varient encore suivant les lésions concomitantes, que ces lésions soient liées à l'œdème comme cause ou comme effet ou qu'elles soient sous la dependance d'une cause commune.

« L'œdème cérébral siège dans la substance grise ou dans la susbtance blanche, quelquefois en même temps dans les deux substances, le plus souvent dans la substance blanche.

« Dans la première, il occupe soit lacouche moléculaire, soit la couche des cellules. Dans la seconde, il est localisé autour des vaisseaux ou étendu à toute cette substance à laquelle il donne un aspect ponctué ou lacunaire. Il est très fréquent de rencontrer l'œdème périsvaculaire à son plus haut degré dans la zone intermédiaire entre les substances blanche et grise.

« L’œdème est limité etse trouve alors nettement disposé autour de la gaine lymphatique du vaisseau (œdème juxtagainien), ou diffus : les rapports avec les vaisseaux sont plus difficiles à saisir. Il se dispose parfois en foyers ou en placards. L'apparence peut être zébrée, due à l'alternance de bandes de substance colorée, et de substance incolore. On trouve lapparence de gerbe ou d’éventail par suite de la disposition plus ou moins couvergente de vaisseaux longitudinaux, l'apparence de collerette par un œdème circonscrit nettementautour d’un vaisseau coupé transversalement, »

Dans l'étendue actuelle, nos examens histologiques du cerveau ont porté sur 5 Cas :

L'étude des cellules par la méthode de Golgi-Cajal à donné, d'une facon générale, peu de résultats dans tous les cas observés. À peine trouve-t-ou, de temps en temps, quelque cellule à tige dénudée avec quelques boules.

Outre que la lésion est banale, elle est ici peu accentuée.

L'emploi de la coloration de Pal ne nous a pas fait découvrir de dégénérescence ancienne des tubes à myéline.

Voici les résultats que nous ont fournis les méthodes ordinaires.

Dans l'obs. IV, ilexiste de la congestion vasculaire au niveau de la pie-mère et dans le parenchyme, de la distension des gaines; de l'ædème sous-pie-mérien,périgainien,dans la couche moléculaire,dans la substance grise, revêtant parfois la disposition en collerette ; un état lacunaire périgainien (qui est le premier stade dans la formation de l’æœdème).

L'œædème prend en outre un aspect spécial sur certaines préparations à l'union des substances grise et blanche. On trouve à ce niveau de petits foyers d'œdème qui forment à la limite entre les deux couches une apparence irrégulière « de fusion indécise ».

Enfin, à l’union de la substance blanche et de la substance grise, on trouve une veine coupée obliquement, à forme de croissant qui est thrombosée, La thrombose est récente, formée de globules blancs et de fibrine interposée à des globules rouges qui distendent le vaisseau.

Dans l'observation II1, on trouve un œdème localisé surtout autour des vaisseaux, qui affecte la forme en collerette ou en gerbe et parfois disposé de la façon suivante :

Sous la pie-mère existe une bordure de la couche moléculaire conservée, À ce niveau, existe une prolifération légère des cellules névrogliques.

Puis, au-dessous, se trouve une couche raréfiée contenant de rares cellules. Cette couche reste incolore sur les préparations au picro-Ccarmin.

Dans le cas XIX, l'œdème est plus accentué suivant certaine région, plus marqué au niveau de la région frontale. Il est une disposition déjà indiquée :

« Dans la substance grise, à la limite de la substance blanche, à un faible grossissement, il paraît exister une limite très tranchée, qui se traduit par une ligne noire (1). La substance

(1) I s'agit d'une préparation à l'acide osmique.

blanche ne s’est pas colorée. Elle s’est transformée en un vaste tissu réticulé avec accentuation du réticulum autour des vaisseaux.

« Mais, à un plus fort grossissement, la limite est loin d'être régulière. On trouve, en effet, dans la substance grise, qui s'est colorée en noir, de petits foyers qui tranchent par leur absence de coloration sur les parties voisines. »

En outre,on trouve un œædème sous-pie-mérien, des foyers de petite dimension autour d'un grand nombre de vaisseaux de la substance blanche, avec parfois la disposition en collerette typique. Quelquefois il donne lieu à l’apparence zébrée.

IL faut noter encore la distension des gaines avec de petites hémorrhagies dans leur cavité, la congestion des vaisseaux, une prolifération névroglique avec adhérence de la piemère au niveau des sillons.

On trouve encore dans l'observation XVI et le cas suivant (obs. XX VIIT des lésions analogues : l’œdème localisé, soit sous la pie-mère, soit dans la substance autour des vaisseaux avec distension des gaines.

Comme lésions particulières, il existe (ob. XVI) de petites hémorrhagies dans la substance blanche. Sur les préparations à l’'hématoxyline, au niveau de la première frontale, on voit en grand nombre dans la substance grise — couche moléculaire — de petits corpuscules arrondis colorés uniformément en violet plus clair que les noyaux de la préparation; ce sont des corpuscules amyloïdes.

Ils sont isolés sans rapport avec les vaisseaux.

OgservarTion XX VIII (personnelle, résumée).

Asystolie hépatique. — Coma.

Mme X..., âgée de 61 ans, entre à l’infirmerie de la Salpêtrière pour des symptômes d’asystolie hépatique.

Elle offre un gros cœur, sans lésion valvulaire appréciable, mais avec arythmie cardiaque, un foie dépassant de quatre travers de doigt le rebord des fausses côtes, du tympanisme, urobiline en grande quantité dans l'urine, légère teinte subictérique des

conjonctives. Pas d'albumine dans les urines. L'œdème des membres inférieurs existe au début, puis disparaît.

Pas de phénomène pulmonaire, pas de congestion.

La malade tomba dans le coma et mourut. ù

A l'aulopsie, on constata un cœur volumineux avec hypertrophie du ventricule gauche, dilatation du cœur droit. Les valvules tricuspidienne et mitrale n'offraient pas d'altération accusée : athérome de l'aorte à son origine. Mais pas d'insuffisance de l’orifice à l'épreuve de l’eau.

Emphysème des deux poumons. Congestion légère de la base droite.

Reins pesant 320 grammes les deux, de volume à peu près normal.

La capsule se décortique bien. Légère congestion des pyramides. Un petit kyste au niveau du rein gauche.

Le foie pèse 1.720 grammes. Il est plus volumineux qu’à l'état normal, congestionné. Sur la coupe, le sang sort sous l'influence de la pression. Certaine résistance au couteau.

L'examen histologique a montré qu'il s’agit d'un foie cardiaque avec ectasie des espaces intertrabéculaires, pigmentation par places de la travée. :

‘Légère cirrhose biveineuse.

Le chapitre Pathogénie comprendra surtout de la clinique comparée. On recherchera les phénomènes nerveux survenant chez les animaux déshépatisés.

Nous croyons devoir ici discuter d’abord la relation qui existe chez l’homme, cntre les lésions et les phénomènes décris.

Les lésions peuvent-elles expliquer les troubles nerveux ?

Il convient d’être réservé. S'il est permis de penser par analogie que des paralysies et des contractures passagères puissent être en rapport avec une gêne circulatoire se traduisant objectivement par de l’œdème ou des lésions de gaines lymphatiques, il est moins aisé de fixer le substratum anatomique de lasomnolence, par exemple, alors quele sommeildonne lieu aux théories les plus ingénieuses, mais non satisfaisantes. Dans ces derniers

bre

temps M. Duval à présenté une théorie histologique du sommeil (Soc. Biol., 2 février 95, p. 76). Chez l'homme qui dort, les ramifications cérébrales du neuronesensitif central sont rétractées. Cette hypothèse avait déjà été soulevée par M. Lépine. (Rev. de méd., 94, p. 728). — Quant au délire, la lésion anatomique est ignorée dans les vésanies.Dans la paralysie générale,les lésions vasculaires connues rendent plus compte de la nature et de l’évolution de la maladie qu'elles n’expliquent le délire dans ses formes variées.

La lésion du cerveau infectieux nous paraît de même in diquer seulementle mode pathogénique qui s'est exercé sur le cerveau. Nous l'avions observée très accentuée dans quatre cas. (Presse méd., p. 245.) Nous l'avons retrouvée depuis, extrêmement marquée, dans un cas de fièvre typhoïde avec phénomènes délirants, et dans cette maladie, d'après Veysset (th. Paris 89) on rencontrerait des amas d'éléments embryonnaires remplis de microbes.

Quant à la signification de l’æœdème cérébral histologique déjà nous avons discuté cette question (1).

Après avoir justifié sa valeur en montrant qu'ilne se produit pes pendant l'agonie et qu'il ne se fait pas par imbibition, nous li avons acccordé une double signification clinique et anatomo-pathologique. Nous l'avons observé, entre autres, au cours d'affections qui se sont terminées par le coma, dans 3 cas d’affection chronique des reins, dans 3 cas d'affection du cœur, dans 2 cas d'infection s'accompagnant de délire, d'albuminurie et d'urobilinurie

À ce propos, nous nous étions posé la question du rapport entre l'œdème et le coma : « Sont-ils liés l’un à l’autre? dépendent-ils d’une cause commune? L’æœdème constitué agit d'une facon mécanique sur les éléments dont il gène le fonctionnement, et comme Preston a insisté sur le fait, par suite de l'embarras de la circulation lymphatique dont il est l'indice,

(1) Voir à ce point de vue : Léorozo Lévr : De l'œdème histologique du cerveau, Presse méd., p. 245.

l'élimination des poisons ne s'effectue pas comme d'habitude.

« Il y a donc une action toxique sur les éléments nerveux.

« IlLest permis d'admettre que dans les affections hydropigènes (affection du cœur et des reins, l'œdème peut être le substratum anatomique du coma. Je pense qu'il est sans doute de même dans les affections hépatiques. »

En faveur de cette dernière hypothèse, on peut faire valoir les cas de coma transitoire tels que nous en avons rapporté deux exemples dans ce mémoire et qui ont une grande analogie avec le coma urémique, où existe de l'ædème cérébral. On peut faire valoir la constatation de l'œdème histologique du cerveau, que nous avons constaté, plus ou moins accentué, dans les observ. IT, IV, XVI et XX VIII terminées par le coma.

Ces faits concorderaient avec l'existence de l'œdème hépatique démontré par M. Hanot.

Il est à remarquer que l'œdème histologique se constate dans des cas (XIX) où existe du délire, à l'éclusion de tout coma. C'est que l’æœdème n'est que la traduction d'un trouble circulatoire, qu'elle qu’en soit la pathogénie (pression sanguine, altération du sang, altération des vaisseaux, troubles nerveux).

Aussi peut-on se demander, si à localisation égale dans la zone psychique, par exemple, la réaction sous la forme de délire ou de coma ne dépend pas d'un état individuel des cellules cérébrales. — Ou bien, si l'œdème est produit par un agent toxique, les cellules du cerveau ne peuvent-elles être impressionnées d’une façon différente, suivant le poison qui agit?