IIL. — SUPPRESSION DU FOIE PAR LA FIiSTULE PORTO-CAVE

La base expérimentale sur laquelle il nous est surtout permis de nous appuyer, et qui a démontré la réalité des troubles nerveux d'origine hépatique, est le mémoire tout à fait remarquable de Nencki, Pawlow, Hahn, Massen (1), par la pensée qui l'a guidé et l’habileté qui a conduit à bien les expériences (2).

Les auteurs ont reproduit l'opération physiologique imaginée par Eck (1877) qui consiste à détourner le sang de la veine porte, dans la veine cave inférieure, en pratiquant une ouverture artificielle entre ces veines et en ligaturant la veine porte près du foie — et tentée ultérieurement par Stolnikow (1882).

Ils ont pratiqué : :

1° La fistule d’Eck ;

2° La fistule d’Eck avec extirpation du foie ;

3° La fistule d’Eck avec ligature de l'artère hépatique.

Les auteurs ont opéré sur des chiens jeunes, de taille moyenne, à poitrine droite. La narcose était mixte, par injection de 0 gr. 09 de morphine dans une solution à 1-2 p. 100 et chloroformisation pendant toute la durée de l'opération.

Un fil est d’abord placé sur la veine porte de facon à ne pas dépasser 5 à 7 millimètres entre sa division en ses branches hépatiques et sa derniére ramification {la veine pancréaticoduodénale).

On rapproche la veine porte qui se déplace facilement de la veine cave inférieure et on les suture ensemble.

La première suture vient sur la veine porte à 7 ou 10 millimètres au-dessous de l'endroit où elle reçoit la veine pancréa-

(1) Hans, Massex, Nexcxt et PawLow. Arch. des sciences biol.de Saint-Pétersbourg, 1892

(2) Vu l'importance de ce mémoire, nous le suivons de trés près dans ce résumé.

tico-duodéuale. La paroi de la veine cave inférieure est percée à la place correspondante. La suture passe par les points profonds de la paroi externe de la veine porte et de la paroi interne de la veine cave inférieure. La seconde suture est placée à 5-7 millimètres en arrière (vers l'extrémité postérieure de l'animal). On fait en tout 4 ou 5 sutures.

En serrant les ligatures, il est facile de rapprocher les vaisseaux jusqu'à contact.

On introduit alors les ciseaux imaginés par Massen et Pawlow et l’on fait l'ouverture aussi grande que possible.

La section s'accompagne d’un écoulement assez considerable de sang (maximum 60 c. cubes”.

L'opération dure d’une heure à une heure et demie.

Les auteurs ont opéré 60 chiens. Les 2/3 ont succombé à des causes accidentelles, le reste a servi aux observations et expériences.

1° Fistule d'Eck.

Dès le début, l'attention de Massen et Pawlow a été tout particulièrement attirée par les phénomènes d'ordre nerveux qui se manifestaient chez les chiens opérés.

Un nombre assez considérable d'animaux changent brusquement de caractère pour un temps plus ou moins long. Ce changement a lieu tout de suite après l'opération ou ne se manifeste qu'après quelque temps : de doux et obéissänts qu’ils étaient, ils deviennent méchants et entêtés.

Ce fait est d'autant plus frappant que c’est justement le contraire que l’on observe ordinairement dans les laboratoires. Habituellement ces animaux deviennent dociles et attachés. Un des chiens fut surtout remarquable à ce point de vue. Il avait eu une fistule chronique de la vessie pendant plus de six mois, et avait servià des expériences pharmacologiques st à des démonstrations d’auditoire. On fait à cechien doux au possible l’opération de la fistule des veines qu'il supporte admirablement bien. Le lendemain il était déjà debout et mangeait avec appétit. Mais son caractère a tout à fait changé. Il est tellement furieux, qu'il ne laisse même pas entrer dans sa cage le gardien qui le

nourrit d'habitude. Cet état d'irritalion se calme parfois peu à peu. L'animal devient de nouveau tranquille et doux. Mais souvent ce calme n’est que le précurseur d’une nouvelle crise d’excitation : l’animal est continuellement en mouvement, il tourne dans sa cage, monte aux murs, ronge tout ce qu'il trouve : l’écuelle, les barreaux de la cage, fait des culbutes et finalement est pris de convulsions cloniques et tétaniques,

Souvent ce qui à été surtout manifeste, c’est la somnolence, la faiblesse générale.

L'animal reste généralement couché, ne selève pas quand on l'appelle et dort presque tout le temps.

Si on le force à se lever, il chancelle, les pattes de derrière fléchissent, il s’affaisse sur le train postérieur, s'appuyant d’abord sur les pattes de devant, qui, bientôt glissent en avant, et il se laisse aller, de tout son corps, sur le plancher.

Quand on le force à marcher, l’ataxie de la marche est frappante. Il lève les pattes plus haut qu'il ne faut, les laisse retomber, avec force, sur le plancher, comme s’il voulait le frapper, les pattes se prennent l’une dans l’autre.

Souvent il s'arrête dans une pose très incommode : qu'on lui écarte doucement les pattes et qu'on les croise, l'animal conserve cette pose pendant des minutes entières.

L'ataxie apparaît aussi dans la période des crises d’agitation. L'animal est alors continuellement en mouvement : mais ses mouvements sont maladroits et parfois exceptionnellement laids.

En même temps on observe divers autres troubles :

Il devient amaurotique. Si son gardien l'appelle, il se retourne et vient à lui, mais il se heurte aux obstacles qu’il rencontre et s'arrête le nez buté, au pied d’une table, d'une chaise.

Si on onvre brusquement une porte, il se sauve de la chambre vers la cage, mais toujours $e heurtant à tout ce qu'il trouve sur son chemin, même à des animaux de son espèce.

En même temps anesthésie à la douleur. On peut appuyer de tout le poids du corps sur la paite ou sur la queue d’un chien dans cet état sans qu'il donne signe de douleur. Qu'on lui enfonce brusquement une aiguille épaisse dans le nez ou dans

LA T8 ve la lèvre et qu'on ouvre brusquement une porte, l'animal se sauve de la chambre sans s'inquiéter de l'aiguille dont il n'essaie pas de se débarrasser pendant longtemps.

A cette phase, succède l'excitation et la -période des convulsions. Puis survient la phase de coma. Alors l’animal est couché dans une pose passive. Le lemps en temps, il est pris de convulsions. Cet état se termine par la mort ou par une guérison parfois radicale.

Remarque importante : un animal, qui vient de se rétablir après une crise de convulsions, est sujet à une reprise de l'accès, s'il subit une irritation physique ou psychique.

Ainsi, par exemple, une chienne qui s'était tout à fait rétablie après une crise de symptômes analogues aux précédents, fut reprise de convulsions après qu'on eut essayé sans succès, de lui introduire un cathéter dans la vessie.

Les symptômes des accès apparaissent souvent à l’improviste et se succèdent si rapidement qu'on ne remarque qu'une partie du tableau clinique.

Souvent toute la série de phénomènes ne se développe pas jusqu'au bout. La crise cesse dans la premiére ou la dernière période et on constate le retour à l'état normal. Parfois la crise débute par les convulsions. Plusieurs animaux ont eu des reprises d'accès, à une semaine l’une de l’autre. Les accès apparaissaient au plus tôt, le dixième jour après l'opération et pouvaient survenir un mois et demi après.

Quelques-uns des chiens ont succombé à la première crise. Plusieurs ont survécu aux premières crises, souvent fortes, avec convulsions. Un petit nombre de ces derniers a succombé aux crises suivantes.

D'autres enfin se sont entièrement rétablis et ont vécu longtemps en parfaite santé. C'élaient ceux qui n'avaient subi dès le début que des crises relativement faibles. Chez quelques-uns d’entre eux, les crises ne se manifestaient que par une faiblesse passagère, suivie d’un état d'irritation.

Il est un fait intéressant que Massen et Pawlow ont observé : c'est le rapport entre l'alimentation des animaux et l'intensité des premières crises.

Les animaux qui mangeaient très peu, ont été sujets tôt ou tard à de très violents accès avec convulsions, et ont présque tous succombé à la suite de ces crises.

Les animaux qui ne dépérissaient pas trop et qui ne mangeaient que de temps en temps, avaient ordinairement des accès moins forts,qui commençaient par un état de somnolence et qui se terminaient par de la fureur et de l'agitation.

Les relations entre le régime de la nourriture et les crises nerveuses ont pu être précisées davantage.

« Nous avions remarqué plusieurs fois, disent Massen et Pawlow, que dès qu'un de nos chiens se jetait avec avidité sur la viande, il ne tardait pas à payer sa gloutonnerie par un accès plus ou moins fort, suivi assez souvent de mort. Ceux qui avaient survécu à ces crises ne touchaient pas à la viande pendant longtemps; néanmoins ils mangeaient avec appétit la nourriture peu azotée et, en général, ils se portaient bien. A ce point de vue, on aurait pu diviser nos animaux en deux groupes. Les uns mangeaient ou refusaient périodiquement la viande, ils s'en privaient pendant un certain temps. Mais par la suite, rétablis entièrement,ils ne pouvaient résister à une nouvelle tentation de manger de la viande, et alors étaient pris d'un nouvel accès. Les autres au contraire étaient dégoûtés de la viande dès les premiers jours qui suivaient l'opération, se contentaient d'une nourriture peu azotée et mangeaient modérément. Il était souvent impossible de les forcer à manger de la viande ; ils préféraient rester affamés plutôt que d'en manger. »

Cette relation entre la viande et les crises nerveuses a été définitivement établie par des expériences.

Expérience I. — Une chienne opérée de la fistule d'Eck qui s’abstient de viande à partir de l’opération, n'a pas eu de crises nerveuses. Elle se distingue par son agilité et sa gaieté. Six semaines après l'opération on lui fait avaler au moyen d'une sonde, en plusieurs fois, 900 centimètres cubes de lait dans lequel on a ajouté 150 grammes de poudre de viande. (Elle vomit environ 400 grammes d’un mélange de lait et de viande.) Le lendemain, on lui fait avaler en 4 fois 1.200 centimètres cubes de lait contenant 270 grammes de poudre de viande. On

remarque, après qu'on lui a introduit la troisième portion, une faiblesse des muscles et une tendance au sommeil. La chienne reste couchée. Le train postérieur balance quand on la force à se tenir debout. Elle se sert avec difficulté de ses membres postérieurs. Une crise d'excitation se produit dans la soirée de ce même jour. La chienne tourne sur elle-même, monte aux murs, ronge, avec acharnement, les objets qu’elle trouve. En même temps elle devient aveugle.

Elle ne reçoit pas de viande le jour suivant.

La cécité, la marche incertaine et irrégulière, la faiblesse du système musculaire continuent. En outre, il existe de l’anesthésie à la douleur : elle ne ressent pas de douleur quand on appuie très fortement sur la queue ou sur la patte. Tous les symptômes diminuent dans la soirée du même jour et disparaissent entièrement après trois jours. Elle commence alors à reprendre sa ration ordinaire. Dans les deux semaines qui sui vent, elle redevient aussi agile et gaie qu'avant d’avoir reçu la poudre de viande.

On recommence, quinze jours après, à faire avaler à cette chienne 150 grammes de poudre de viande et 900 centimètres cubes de lait. Le soir on remarque déjà l’ataxie locomotrice, avec faiblesse prononcée des membres postérieurs. Le lendemain on lui donne 900 centimètres cubes de lait et 140 grammes de poudre de viande. À 9 heures du soir, elle présente le tableau complet de la crise {ataxie, état d’excitation, cécité). La chienne marche continuellement, passant sous la table et sous la chaise, se heurte à divers objets, bute du museau contre le mur, remue longtemps sa queue, ronge avec acharnement le fil conducteur de la lampe électrique qu'elle a trouvé sur son chemin, etc... Quatre jours après, on la trouve dans un coma profond, respiration 60-100, pouls 180 à la minute, forte salivation, pupilles très petites et dirigées en bas. Le coma est entrecoupé d'accès de vomissements et de contractions convulsives dans divers groupes de muscles. La dyspnée devient de plus en plus prononcée. Le pouls devient faible. Elle évacue trois fois un peu d'urine, fortement alcaline, contenant beaucoup d’'albumine.

Expérience IT. — On introduit dans l'estomac d'un chien qui a subi la fistule des veines, 70 grammes de poudre de viande dans 300 centimètres cubes de lait. Le chien mange de son propre gré une seconde portion pareille à la première.

Les symptômes pathologiques apparaissent dans la soirée : faiblesse, tendance au sommeil. L'animal balance la téte, les yeux sont ternes, ataxie de la démarche et finalement perte de la vue. En outre, salivation et soif. Les jours suivants l’animal ne recevant plus de poudre de viande les symptômes que nous venons d'énumérer commencent à passer.

À une époque plus tardive, on remarqué que l'animal a de nouveau perdu la vue. Apres informations on apprend que ce chien a reçu, accidentellement, de la soupe contenant de la viande. La cécité passe rapidement dès que le chien est remis au régime de la soupe.

Chez ce chien les phénomènes d'excitation réapparaissent chaque fois qu'on lui donne la viande. Il en avale spontanément 1.785 grammes en deux jours. Dès le matin de ce dernier jour, le chien aboïe après ses gardiens. Sorti de sa cage, il court avec inquiétude, les muscles des membres postérieurs sont faibles, on remarque de l’ataxie locomotrice, mais la vue est encore normale.

Ii mange encore 400 grammes de viande le lendemain. Deux heures après il essaie de sortir de la cage et aboie après les gardiens. La faiblesse apparaît après trois heures d’excitation. Il ne peut se tenir debout, il commence à perdre la vue. Le lendemain, il est dans un état comateux qui se termine par la mort,

Il est donc un fait indubitable et bien caractérisé :

Les chiens chez lesquels le sang du canal digestif passe directement par suite de l'opération d'Eck, dans la veine cave inférieure sans pénétrer dans le foie;ne peuvent manger de viande sans éprouver de graves dérangements du système nerveux, entraînant parfois la mort.

2° Fistule d'Eck et extirpation du foie.

L'extirpation du foie avait pour but d’écarter, autant que

possible, le fonétionnement de cet organe. Les deux opérations étaient faites simultanément ou isolément.

La fistule d'Eck était pratiquée d'abord, l'artère liée, puis le foie extirpé, lobe par lobe. Chaque lobe était lié puis sectionné. Après avoir broyé les moignons des lobes coupés avec les doigts, Massen et Pawlow placaient une nouvelle ligature encore plus près de la paroi de la veine cave inférieure adhérente à diverses parties du foie. Dans les cas heureux, les 11/12 du foie étaient enlevés. Le 12° restant suffisamment broyé, se composait de la partie du tissu du foie adhérente à la paroi de la veine.

Pendant l'opération, l'animal contracte ses muscles. A la fin de l'opération il tombe dans un coma très profond. Puis il présente des contractions d’abord dans certains muscles isolés. Ces contractions deviennent plus fréquentes, et finalement l’animal est en tétanos généralisé.

3° Fistule d'Eck et ligature de l'artère hépatique.

L'artère hépatique était liée près de sa sortie du tronc cœliaque. |

L'animal se remet généralement assez vite de la narcose, après l'opération. Il marche assez bien, vient quand on l'appelle. Mais après quelques heures, on remarque des symptômes d'oppression, et il tombe dans un état comateux où il meurt; il est pris, parfois, de convulsions avant la mort.

Enfin il à été pratiqué une fistule d’Eck avec pincement de l’artère hépatique par une pincée à longue poignée sortant de la plaie, et laissée en place deux heures au maximum.

Les animaux étaient faibles et somnolents pendant plusieurs jours après l'opération, phénomènes que l’on n'observe pas à un degré aussi élevé, après l'opération d’Eck.

On voit donc que la suppression expérimentale des fonctions du foie, par deshépalisation, entraine, comme conséquence, un ensemble de symptômes nerveux.

Le tableau fourni dans les expériences, surtout par l'établissement de la fistule porto-cave, est celui d'un empoisonnement (acholie expérimentale).