PATHOGÉNIE

Pathogénie de la côte cervicale. — L’apophyse transverse des vertèbres cervicales peut être divisée par une section parallèle à son grand axe en deux lames ; l’une postérieure,

qui est l’apophyse transverse proprement dite, l’autre antérieure qui délimite avec la première le trou vertébral et qui n’est autre qu’une côte. Le trou vertébral est l’équivalent de l’espace costotransversaire, qui à la région dorsale est limité en avant par la côte, en arrière par l’apophyse transverse.

La lame antérieure de l’apophyse transverse ne représente que le chef capitulaire de la côte, tête et col ; le corps manque, mais l’extrémité antérieure peut être retrouvée dans les nodules cartilagineux situés entre le manubrium sterni, les premières côtes et les clavicules. Ces nodules considérés comme des vestiges de l’appareil épisternal par Ruge, sont au nombre de quatre ; d’après Ledouble, c’est le nodule externe, situé de chaque côté sur le sommet de l’angle de la poignée du sternum, qui correspond à l’extrémité sternale de la côte.

A cette côte incomplète est annexé un appareil musculoligamenteux : le muscle transverso-pleural de Sébileau, qui se détache de l’apophyse transverse de la 7 e , quelquefois de la 6 e et de la 5 e cervicales, et étale l’extrémité inférieure de ses fibres sur le dôme pleural et sur la l re côte. Il est considéré par Sébileau comme un faisceau erratique du système scalénique (scalène intermédiaire de Testut et scalène accessoire de Macalister) et comme un muscle intercostal externe, tandis que le faisceau profond de l’appareil suspenseur de la plèvre ou costo-pleural représente un intercostal interne atrophié. Ces rudiments correspondent aux intercostaux du cou chez les animaux qui possèdent de vraies côtes cervicales.

L’assimilation de la lame antérieure de l’apophyse transverse à l’extrémité postérieure d’une côte thoracique s’appuie encore sur des arguments d’ordre embryologique et phylogénétique.

Les côtes thoraciques se développent aux dépens d’un petit arc cartilagineux qui rejoint vers le côté ventral de l’embryon les noyaux cartilagineux sternaux, tandis que par son extrémité postérieure il s’articule avec l’apophyse transverse ou diapophyse. La tête et le col se développent aux dépens d’un nodule cartilagineux particulier qui se fusionne ensuite en dehors avec la côte, tandis qu’il s’articule en dedans avec une petite éminence du corps vertébral ou parapophyse.

Ce noyau capitulaire spécial apparaît également dans l’apophyse transverse de la 7 e cervicale (Nesbitt, Hunauld) vers le 6 e mois de la vie intra-utérine, plus tôt d’après Béclard. Il a

encore été vu sur l’apophyse transverse de la 6 e V. C., plus rarement de la 5* et de la 4*.

L’assimilation de la lame ventrale de l’apophyse transverse à une côte est complète pour la 7 e cervicale, parce qu’elle s’ossifie par extension en dehors de la parapophyse, par extension en dedans du noyau capitulaire. L’assimilation de la laine ventrale des 6 e , 5 e , 4 e est moins parfaite, lorsque l’ossification se fait uniquement aux dépens de la parapophyse. Le degré de participation de la parapophyse et du noyau capitulaire est variable suivant les cas, même pour la 7 e cervicale (Ledouble).

L’anatomie comparée enseigne que le diamètre longitudinal de la cage thoracique s’est réduit progressivement chez les mammifères et finalement du singe à l’homme. De toutes les côtes cervicales, la 7 e cervicale'a persisté le plus longtemps dans l’évolution phylogénétique (1).

Lorsque cette côte a perdu ses caractères de côte indépendante ou de côte vraie, la rudimentation a porté principalement sur le corps, tandis que le col et la tête ont subsisté dans la lame antérieure de l’apophyse transverse, l’extrémité antérieure dans les cartilages parasternaux. Cette côte tend-elle accidentellement à reprendre ses caractères de côte vraie, sous l’influence d’un processus de régression phylogénétique (anomalie réversive), elle affecte divers types suivant que la régression est complète ou incomplète et l’explication des divers aspects qu’elle prend peut être fournie par les données embryologiques aussi bien que par celles de l’anatomie comparée.

Gette régression peut s’étendre à d’autres vertèbres, 6*, 5", 4 e . La 7 e côte — la plus habituelle et celle dont nous avons surtout à nous occuper — lorsqu’elle est complète, est une véritable côte comprenant une tête, un col, un corps, une tubérosité à l’union du col et du corps. La tête s’articule avec la colonne vertébrale (avec la parapophyse), la tubérosité avec lie sommet de l’apophysie transverse, l’extrémité antérieure avec le sternum. Le corps est creusé sur son bord supérieur et en arrière d’une gouttière destinée à loger la 7 e racine cer-

(1) Chez l’embryon humain il existe 29 paires de côtes ; 17 paires disparaissent au cours du développement. Leur résorption serait la conséquence de la compression exercée par les nerfs (Todd) dans les régions cervicale, lombaire, où ils doivent suivre un trajet plus oblique pour se rendre des centres à la périphérie.

vicale ; il est plus fortement incurvé que celui de la l re thoracique, et aplati de haut en bas.

Son bord interne se soulève en une petite éminence comparable au tubercule de Lisfranc, et destinée à l’insertion du scalène antérieur. La face antérieure est déprimée en arrière de ce tubercule par le passage du plexus brachial, et creusée en avant sous la forme d’une gouttière occupée par l’artère sous-clavière.

Diverses classifications des côtes cervicales ont été proposées, dont la plus connue est celle de Gruber (1869) basée sur la longueur de la côte. En s’inspirant de cette classification ainsi que des classifications de Blanchard, Neuburger, des travaux de Léboucq, Ledouble, on peut grouper les divers types de la manière suivante :

1° Côte complète. — Parfaite. — Elle s’articule en arrière avec la 7 e vertèbre cervicale et son apophyse transverse, en avant avec le sternum, par l'intermédiaire d’un cartilage, entre la clavicule et le cartilage de la l re côte. Elle est semblable à une côte thoracique ; c’est le cas le plus rare (Sommering, Vrolek, Albrecht, Knpx, Topinard).

Imparfaite. — a) La côte n’est pas entièrement osseuse ; le corps est interrompu par un fragment cartilagineux qui sépare le segment antérieur et le segment postérieur, ou bien il est constitué par un segment postérieur osseux, un segment moyen fibreux, un segment antérieur cartilagineux. La côte est encore formée de plusieurs segments articulés entre eux.

b) A proximité du manubrium le cartilage de la 7 e cervicale se fusionne avec le cartilage de la l re côte.

2° Côte incomplète. — A. Le chef capitulaire (tête et col) manque rarement, mais le fait a été signalé ; il est alors soudé à l’apophyse transverse.

B. C’est ordinairement le corps qui n’a pas atteint son complet développement. Diverses éventualités peuvent se produire.

a) Il existe deux tronçons, antérieur et postérieur, non reliés entre eux. Le tronçon antérieur est fixé au sternum, au corps ou au cartilage de la l re côte. — Le tronçon postérieur est articulé en arrière avec l’apophysie transverse ; son extrémité antérieure est libre ou fixée à la première côte en des points divers (soit par un ligament fibromusculaire ou

fibreux, soit par une articulation, soit par synostose, soit par un cartilage qui se confond avec le cartilage de la l re côte).

b) Le tronçon postérieur existe seul. Il se comporte comme précédemment (Dédoublé). L’extrémité antérieure reste libre, dépasse ou ne dépasse pas l’apophyse transverse. Les apophyses transverses, anormalement développées par hypertrophie de la lame antérieure, peuvent rentrer dans ce groupe. Lorsque l’extrémité antérieure se fixe à la côte thoracique, elle forme avec elle la côte bicipitale de Türner, Lane, Pilling : le segment antérieur de la l re côte, compris entre la synostose et le sternum, est alors plus volumineux.

c) Le tronçon antérieur existe seul. La côte est réduite à son extrémité sternale, cartilagineuse. Exceptionnelle (cas de Sainton, de Tours), d’après Ledouble.

Conséquences anatomiques de l’existence d’une côte cervicale. — Lorsque la côte est complète, il existe un espace intercostal supplémentaire avec un muscle intercostal externe (ligament transverso-pleural) et un intercostal interne, plus rare (Pilling) qui reste fibreux. Ces muscles sont innervés par C s ou D‘ (Herber, Neuburger).

Le scalène antérieur s’insère soit sur la l re côte thoracique, soit sur la 1" côte et la 7' côte cervicale, soit seulement sur cette dernière ou le cordon fibreux qui la prolonge jusqu’au sternum. — Le scalène moyen s’insère sur les deux côtes.

On a encore signalé l’existence d’un muscle sous-clavier, l’insertion d’une digitation du grand dentelé (Broadbent), un muselle transverse entre la 6' vertèbre et la côte cervicale (Türner).

Rappoits avec le plexus brachial. -- 1° Côte complète. — Le plexus passe sur la côte en laissant une dépression : rapports intimes avec la 8' racine cervicale et la l re dorsale. La 7 e racine passe au contact du col, de la tubérosité, de la partie postéro-externe du corps. La 0° et la 5 e sont situées plus haut. Le plexus est surélevé et tendu comme la corde du violon sur le chevalet (Esmarch, Krônke), séparé de l’artère par le scalène moyen. Le soulèvement a encore lieu, si la côte est remplacée par un trousseau fibreux. Le plexus passe exceptionnellement à travers les scalènes (Pilling) ou au-dessous de la côte.

2° Côte incomplète. — Le plexus peut passer en avant ou

entrer en contact avec elle. La surélévation est particulièrement marquée quand les racines passent au-dessus de la soudure des deux côtes.

3° En cas de côte bilatérale, la disposition n’est pas habituellement symétrique.

Les rapports du ganglion cervical inférieur du grand sympathique sont modifiés. Il peut être surélevé et entrer en rapports assez intimes avec F articulation de la 7 e côte et de la vertèbre. Le soulèvement de C 8 et D 1 peut entraîner un tiraillement sur les rameaux communicants de ces racines ou sur les filets sympathiques de la sous-clavière.

La 7 e côte peut encore contracter des rapports indirects avec le phrénique qui passe sur la face antérieure du scalène antérieur. La plupart des auteurs n’admettent aucune relation avec le récurrent.

Rapports avec les vaisseaux. — Quelques auteurs ont admis que si la côte n’a pas plus die cinq centimètres de longueur, artères et nerfs passent devant elle ; au delà, ils passent pardessus (Halbertsma). Nombreuses exceptions.

Le trajet de l’artère sous-clavière n’est pas généralement modifié quand l’extrémité antérieure de la T côte reste endeçà de l’insertion du scalène moyen. Si elle s’avance au delà, l’artère entre en contact avec elle ou est soulevée par elle. Elle passait entre la 6 e et la 7 e côtes dans les cas de Karg et dJe Quervain. Elle traverse exceptionnellement le scalène antérieur. Le passage de l’artère sur la soudure des deux côtes est spécialement propice à la compression.

La veine, située en avant du scalène, échappe presque toujours à la compression. Elle est exceptionnellement soulevée ou comprise dans une boutonnière du scalène.

Pathogénie des accidents vasculo-nerveux. — Les rapports de la 7 e côte cervicale avec le plexus brachial et l’artère sousclavière, la surélévation et la tension de l’un ou de l’autre, la compression ou l’irritation par un contact trop intime semblent devoir expliquer l’apparition des accidents. Les désordres circulatoires sont attribués encore au pincement de l’artère entre le scalène et la 7 e côte.. Mais la côte est congénitale et les accidents nerveux surviennent assez tardivement : à cette condition anatomique, cause prédisposante, doit s’ajouter, à un moment donné, une cause occasionnelle.

Toutes les côtes cervicales ne paraissent pas prédisposer

également aux troubles vasculo-nerveux. Quelque importance a été accordée à la longueur et à la direction de la côte. Lorsque la côte est bilatérale, les accidents existent exclusivement ou prédominent là où la côte est la plus longue. La règle n’est pas absolue : d’ailleurs on connaît quelques observations de côtes cervicales, complètes, volumineuses qui n’ont donné lieu à aucun accident et il n’existe pas une relation constante entre la longueur de la côte et l’intensité des symptômes.

La longueur de la côte ne joue pas le même rôle vis-à-vis des complications nerveuses et des troubles vasculaires. Ces derniers ne peuvent guère être produits que par une côte suffisamment longue pour rencontrer en avant l’artère sousclavière ; c’est pourquoi les troubles nerveux sont plus fréquents.

Los symptômes localisés dans le domaine de la 7* racine ne dépendent pas de la longueur de la côte. Une apophyse transverse anormalement développée les produira plus facilement que les accidents localisés dans le domaine de C s et I)'.

La direction intervient à son tour (Dejerine et A. Delille), surtout quand les accidents prédominent sur un côté, en cas de côtes également longues. Il faut compter encore avec la différence de forme, de volume, de courbure, de hauteur, avec la tension des ligaments fibreux. On ne saurait trop insister sur le rôle important que joue l’appareil ligamenteux tendu entre l’extrémité antérieure de la côte cervicale et la l re côte thoracique, dans l’apparition des accidents vasculo-nerveux. Nerfs et artère se coudent sur lui et se compriment peut-être encore davantage que sur une côte osseuse.

On a fait valoir que la 7" côte n’atteint son plein développement qu’à un âge assez avancé, que l’ossification ne commence qu’à la puberté pour ne s’achever qu’à 25 ans, qu’avec l’àge, os, cartilages, ligaments perdent de leur élasticité, conditions qui augmentent la vulnérabilité des organes de voisinage.

La clinique met en lumière l’influence de divers facteurs mécaniques dans l’accentuation de certains symptômes : la mobilisation du bras, les mouvements respiratoires, la compression exercée sur le plexus brachial, le port des poids lourds, la traction sur le membre. Toute profession qui favorise l’intervention de ces divers facteurs joue un rôle impor-

tant. La statistique de Sargent comprend 7 hommes et 55 femmes, dont 35 exerçaient la profession de domestique et se livraient à des travaux manuels fatigants, réalisant ainsi une double condition : l’effort et la mobilisation du membre supérieur.

Ce n’est pas toujours un effort répété, mais un mouvement brusque qui déclenche toute la série des accidents : il faut parfois attacher moins d’importance à une circonstance isolée qu’à un ensemble de circonstances. Les traumatismes agissent de la même manière ; les fractures (Laplace et Périer), qu’elles portent sur la côte supplémentaire, la l re côte ou la clavicule, sont des causes exceptionnelles.

Chez d’autres mallades, les premiers symptômes se sont manifestés à la suite d’une infection générale ou locale ; la compression vasculaire ou nerveuse est peut-être un point d’appel pour une localisation sur l’un ou l’autre organe (G. St-Hilaire, Briissaud). On a supposé l’existence d’une bourse séreuse enflammée, de poussées de périostite ou ostéogénétiques (Déjerine). La syphilis déjà incriminée dans l’étiologie des côtes cervicales ne paraît pas jouer un rôle immédiat dans l’apparition des complications nerveuses ; il n’en est peut-être pas de même lorsqu’il se produit un anévrysme.

Anatomie pathologique. — Les documents sont rares. Les racines sont déplacées, souvent aplaties. Les altérations histologiques ne sont guère connues. Au cours des opérations qu’il a pratiquées, Sargent n’a découvert aucune lésion sur les nerfs, sauf dans un cas où la compression avait laissé une empreinte grossière. Dans l’obseivation de Déjerine et A. Delille, les racines sont engainées par une lame de tissu fibreux, au niveau de leur soulèvement par la saillie osseuse. La même disposition existait chez une malade observée avec Sicard ; au cours de l’opération, Robineau trouve la I e racine engainée dans une gangue fibreuse, qui l’unit au périoste de l’apophyse costiforme hypertrophiée et qui ne remonte pas jusqu’au trou de conjugaison. La racine est libre et se laisse aussitôt dégager.

A défaut de démonstration, il est logique d’admettre que la compression des racines s’exerce à la fois sur les fibres nerveuses et sur les vaisseaux, peut-être même avec un retentissement plus accentué sur ceux-ci, d’où la gêne de la circu-

lation artérielle et veineuse, l’irrigation insuffisante, l’ischemie et par suite la possibilité d’altérations plus ou moins graves des fibres nerveuses. Il n’est pas douteux que dans certains cas il n’existe des lésions de névrite.

Les lésions artérielles ne sont pas constantes, mais cela dépend peut-être de la durée des accidents ; le rétrécissement de l’artère, la dilatation en amont, les adhérences plus ou moins serrées à la côte, l’anévrysme ont été constatés plusieurs fois, ainsi que la thrombose et l’oblitération (Madelung, Kummern, Cote, Déjerine et Mouzon, etc.). Les lésions entraînent la dilatation ou des modifications de divers ordres dans les branches de la sous-clavière (Ehrich, Murphy, Keen).

L’artère vertébrale pénètre dans le canal vertébral par l’orifice transversaire de la 6 P ou de la 5 e vertèbres cervicales.

La dorsalisation de la 7 e côte cervicale est associée à des modifications du squelette : manubrium proéminent et incliné vers la côte, dorsalisation de la 7 e vertèbre cervicale. La 12 e côte thoracique est parfois rudimentaire et quelques auteurs ont attiré l’attention sur un certain balancement qui se produirait entre l’allongement du thorax par en haut et sa diminution par en bas, ou inversement.

Le dôme pleural remonte plus haut. L’attention a été attirée à plusieurs reprises sur la fréquence relative de la tuberculose pulmonaire.