ACCIDENTS NERVEUX

Ils se localisent dans le plexus brachial et dans le plexus cervical, ainsi que dans le système sympathique. Ils affectent plus souvent le premier que le deuxième. Il est plus délicat d’apprécier le degré de fréquence des troubles sympathiques, parce que certains désordres peuvent être interprétés à la fois comme de simples troubles circulatoires ou des troubles de l’innervation vaso-motrice. On a encore décrit des désordres dans le domaine du phrénique et du récurrent.

Les divers symptômes, moteurs, sensitifs, circulatoires, ne se groupent pas sous une forme constante, pour constituer un syndrome unique des côtes cervicales. Ils sont assez variables d’un sujet à l’autre ; nous essaierons néanmoins de mettre en valeur ceux qui laissent supposer plus volontiers l’existence d’une côte cervicale.

Accidents localisés dans le domaine du plexus brachial et du plexus cervical. — Sensibilité. — Elle est plus fréquemment atteinte que la motilité.

Les troubles subjectifs sont les plus habituels et les plus précoces. Ils peuvent exister seuls pendant une très longue période.

Ce ne sont pas te plus souvent des douleurs lancinantes et fulgurantes comme dans le tabes ou certaines radiculites — bien que les racines soient en cause — ou même certaines névrites périphériques. Le caractère radioulalgique ou névralgique a été cependant signalé (Wilson, Sainton) et nous l’avons retrouvé chez quelques malades.

Les sensations éprouvées par les malades revêtent ordinairement le caractère de fourmillements, de picotements, d’engourdissements, de brûlures, de sensations de bras mort, de froid dans la main. Sans être très vives, ces paresthésies sont désagréables, plutôt énervantes ou exaspérantes.

Leur siège est assez variable, si on compare plusieurs malades entre eux, mais chez le même malade il est généralement fixe. Elles occupent plus souvent le plexus brachial, mais elles s’irradient encore dans le plexus cervical, où elles peuvent se localiser exclusivement. Il n’est donc pas rare qu’elles soient cervico-brachiales. Tel malade les indique dans le coude et le bras, tel autre dans l’avant-bras avec une prédominance sur la face interne et les deux derniers doigts. Chez d’autres, elles suivent les rameaux sus-sternaux, susacromiaux, sus-claviculaires, rétro-mastoïdiens ou auriculaires du plexus cervical ; elles prennent le moignon de l’épaule, la tête et le cou, elles remontent jusqu’à l’oreille. Elles suivent encore le bord spinal de l’omoplate, la nuque, la face antérieure du thorax. Des combinaisons multiples peuvent être réalisées. Les irradiations sur le bord cubital et le bord radial sont les plus habituelles.

Elles sont à la fois superficielles et profondes. Certaines sensations, telles que l’engourdissement, ont une tendance plus grande à la diffusion ; il part de la main pour remonter jusqu’à l’épaule, ou inversement. Cet engourdissement douloureux est parfois très pénible et s’accompagne d’angoisse précordiale.

Les douleurs profondes sont comparées assez souvent à des crampes, mais il s’agit déjà d’un phénomène plus complexe, à

la fois sensitif et moteur. Le malade de P. Marie et Châtelin se plaignait de crampes douloureuses avec flexion du pouce et de l’index et faiblesse momentanée des mouvements de préhension. Quelques malades se plaignent de nouures au niveau des articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes, de sensations de raideur, de dureté dans la main.

Elles procèdent par crises ou sont permanentes. Chez les uns elles sont plus vives le jour, chez d’autres elles s’exaspèrent la nuit ou le matin au réveil. Cette élection pour l’une ou l’autre fraction du nycthéinère est accessible à une interprétation plausible.

L’exagération de la douleur ou son apparition à l’occasion de certaines attitudes ou de certains mouvements est déjà plus significative, parce qu’elle est plus directement subordonnée à la présence d’une côte cervicale ; il est en effet légitime d’admettre que les unes et les autres exaltent la douleur en exerçant un tiraillement sur les racines malades ou en accentuant la compression. Les crises nocturnes relèvent très vraisemblablement d’un mécanisme semblable et sont commandées par l’attitude du membre supérieur ; quelques malades sortent le bras hors du lit, s’imaginent que la douleur est exagérée par la chaleur — ce qui est peut-être exact pour quelques cas — mais le refroidissement reste habituellement inefficace. Au cours d’interventions chirurgicales on peut se rendre compte des variations de tension que subit le plexus sous l’influence de la position du membre ; Sargent a remarqué que la tension du plexus était plus grande lorsque le bras est porté directement en avant, que dans l’abduction.

La douleur est augmentée par l’abaissement du membre supérieur, le port d’un poids lourd, par une charge sur l’épaule, par le sac du soldat, par tout lien passant sur le creux sus-claviculaire, bretelle, courroie, col trop rigide, ruban trop serré. Le travail exagéré, les efforts du membre supérieur contribuent encore à exagérer la douleur. Chez quelques malades, la rotation brusque de la tête produit le même effet. La douleur peut encore se localiser dans la nuque, dans le territoire innervé par les branches postérieures des racines cervicales, de la II racine dorsale et augmenter pendant l’extension de la tête et du cou.

Dans quelques circonstances, non seulement la douleur augmente, mais elle s’étend : un malade de Conner qui, au

repos, se plaignait de son épaule, sentait en outre la souffrance dans le bras, lorsque le coude se mettait en extension.

La douleur est encore inlluencée par les mouvements respiratoires ; elle apparaît ou devient plus vive pendant l’inspiration et surtout l’inspiration forcée. Le phénomène s’observe plus souvent chez la femme, sans doute parce que la respiration y revêt le type costal supérieur. C’est encore par l’intermédiaire de la respiration qu’intervient l’effort brusque ou prolongé.

Les éléments climatologiques et météorologiques ne sont pas négligeables. Les souffrances deviennent plus vives chez certains malades sous l’influence des variations de température et en particulier sous l’influence du froid.; ils se plaignent alors d'engourdissement, il leur suffît de plonger la main dans l’eau froide pour provoquer une recrudescence.

La pression exercée au niveau du creux sus-claviculaire dans une région assez limitée est généralement très pénible et la douleur se localise à la fois au lieu de la pression et dans les régions où apparaissent habituellement les douleurs spontanées ; les malades reconnaissent souvent aux unes et aux autres les mêmes caractères. Sans avoir une valeur absolument pathognomonique, la similitude des deux douleurs est au point de vue du diagnostic un élément assez important.

Tous les facteurs qui agissent en sens inverse sont susceptibles d’atténuer la douleur ; parmi eux il faut compter le repos prolongé, l’immobilisation du membre malade en bonne position, l’horizontalité. A côté des règles générales, il faut compter avec les cas particuliers, avec la longueur de la côte, la direction, ses rapports avec le plexus ou avec les vaisseaux. Par exemple, l’élévation qui remédie à la douleur causée par la compression, dans le cas où le plexus repose sur une côte complète peut, au contraire, la conditionner, lorsque, moins longue, la côte entre en contact avec le plexus par son extrémité antérieure au cours de cette manœuvre.

Par sa distribution, par ses irradiations, par son trajet, la douleur en impose parfois d’emblée pour une douleur d’origine radiculaire, mais il n’en est pas toujours ainsi, parce que la compression ne s’exerce pas également sur toutes les fibres qui entrent dans la constitution d’une racine. D’autre part, la dlouleur n’est pas toujours causée par la compression du plexus, mais par la compression et l’irritation des vaisseaux,

de l’artère sous-clavière, ou bien encore par la répercussion de la compression de l’artère sur ses collatérales situées en amont. On serait tenté d’admettre peut-être un peu théoriquement que les sensations d’engourdissement, de fourmillement qui occupent toute la main et les extrémités digitales sont imputables à la compression de la sous-clavière, surtout lorsqu’elles coïncident avec des troubles circulatoires, mais la compression des racines affecte à la fois les fibres nerveuses, y compris les fibres sympathiques, et les vaisseaux radiculaires, d’où la possibilité de sensations et de troubles circulatoires d’une pathogénie extrêmement complexe, qui na permettent pas toujours de débrouiller le point de départ de la douleur. Une sensation très localisée est plus favorable à l’hypothèse d’une irritation nerveuse.

La présence de paresthésies dans le domaine du plexus cervical paraît tout d’abord assez étrange ; elle peut s’expliquer soit par l’irritation directe de filets du plexus au contact de l’extrémité antérieure d’une côte libre et saillante, soit par l’irritation des filets sympathiques qui accompagnent les collatérales de la sous-clavière.

Les troubles objectifs ne se rencontrent pas aussi fréquemment que les sensations multiples qui viennent d’être énumérées. Ils manqueraient dans 60 0/0 des cas (Sargemt), dans 10 0/0 ils seraient légers et dans 20 0/0 seulement ils se présenteraient avec une très grande netteté.

L'hyperesthésie est plus rare que l’anesthésie et généralement modérée, cependant elle peut atteindre une telle acuité que le moindre contact n’est pas toléré et qu’elle s’oppose à toute mobilisation active ou passive. Elle ne diffère pas alors de celle que l’on observe couramment dans la névrite. La douleur au pincement est particulièrement pénible.

Elle occupe un territoire radiculaire, plus souvent le bord interne du membre supérieur, spécialement de l’avanUbras et de la main.

Elle peut encore siéger (plus rarement) dans le territoire des branches postérieures des dernières racines cervicales et des deux premières dorsales ; chez une malade observée par nous le pincement et la pression de la région située en dedans de l’insertion de l’épine de l’omoplate étaient très pénibles. Le décubitus devenait insupportable.

La pression du rachis peut être douloureuse au niveau de l’apophyse épineuse de la VII e vertèbre cervicale et de la I re dorsale.

L’anesthésie (anesthésie ou liypoesthésie) se présente sous divers modes.

Le type radiculaire est le plus courant. L’anesthésie est ordinairement distribuée dans le territoire de la 8 e racine cervicale, de la l re et de la 2 e dorsales, c’est-à-dire les deux derniers doigts et le bord interne de la main (C 8 ), de l’avantbras (D 1 ) et du bras (D 2 ). D’après la statistique de Sargent, le territoire de C 8 serait moins souvent pris que celui de D 1 et de D 2 .

L’anesthésie occupe beaucoup plus rarement le bord externe de l’avant-bras et de la main, y compris les deux premiers doigts, le pouce et l’index, c’est-à-dire le domaine de C 8 et de G 7 . Le fait est assez surprenant au premier abord, à cause des rapports intimes que la côte supplémentaire contracte toujours avec la 7 e racine cervicale. Une anesthésie dans le territoire de C 8 et C fi , c’est-à-dire sur le bord externe du bras et de l’avanUbras, comme dans les observations de Déjerine et A. Delille, Dufour, est encore plus exceptionnelle. Dans ces deux observations, les troubles de la sensibilité étaient bilatéraux.

La sensibilité superficielle est davantage atteinte que la sensibilité profonde ; elle a été, il est vrai, plus souvent examinée. Tous les modes (tact, douleur, température) sont intéressés au même degré. L’anesthésie totale se rencontre moins couramment que l’hypoesthésie. La dissociation syringomyélique n’appartient pas à ce syndrome et doit toujours mettre en garde contre l’existence d’une syringomyélie, comme dans les observations de Borchardt, d’Israël et de Bernhardt.

Les troubles des sensibilités profondes sont mentionnés dans quelques observations. La sensibilité à la pression est généralement moins touchée que les sensibilités superficielles et même tout à fait épargnée malgré l’existence de gros troubles de la sensibilité au tact, à la piqûre, à la température, comme dans l’observation de Dejerine et A. Delille. Les sensibilités profondes sont exceptionnellement modifiées quand les sensibilités superficielles sont respectées ; toutefois, malgré la conservation du tact et de la douleur, la notion de position était altérée chez le malade de Borchardt. Les troubles sté-

réognostiques sont mentionnés dans quelques observations (Weissenstein).

Tout en affectant une distribution radiculaire, les troubles de la sensibilité sont assez souvent parcellaires. Ils n’atteignent pas au même degré toutes les régions du territoire radiculaire.

Dans une même zone radiculaire des plaques plus ou moins larges d’anesthésie sont intriquées avec des îlots hyperesthésiques, dans lesquels la piqûre, le pincement procurent des sensations très désagréables, avec des irradiations dans le voisinage ou à distance, comme au cours des processus de restauration des nerfs. Le frôlement produisait chez une malade des irradiations à distance très pénibles, tandis qu’un contact plus intime ou la pression étaient supportés. Il n’est pas impossible que ces sensations irradiantes soient dues à la présence de fibres régénérées, mais on peut également supposer qu’elles se produisent dans des régions où la sensibilité protopathique est exaltée, tandis que la sensibilité épicritique est déjà affaiblie.

L’existence d’anesthésie ou d’hypoesthésie dans le territoire des branches postérieures du plexus brachial est moins connue, il y aurait lieu de la rechercher, mais il est peu probable qu’on la rencontre fréquemment, parce que les branches postérieures se séparent des racines avant qu’elles n’abordent la côte.

Au lieu d’être répartis suivant un type radiculaire, les troubles objectifs de la sensibilité affectent parfois le type segmentaire. Ils sont plus accentués à la périphérie qu’à la racine et ils sont assez étroitement limités aux doigts et à la main. Ils sont presque toujours associés à des désordres circulatoires, c’est alors que se pose la question de leur origine vasculaire ou sympathique.

Réflexes. — Comme terme de passage entre l'examen de la sensibilité et celui de la motilité, il convient de placer les modifications des réflexes.

Les renseignements manquent assez souvent au sujet des réflexes tendineux et périostes. Leur affaiblissement ou leur abolition sont signalés, qu’il s’agisse du réflexe olécranien, du réflexe styloradial, des radio et cubitopronateurs, des réflexes radiaux. Leur disparition est expliquée quelquefois par la

paralysie ou l’atrophie des muscles, mais cette relation n’est pas obligatoire et les réflexes peuvent être affaiblis ou abolis malgré un état satisfaisant de la motilité. Le trouble de la conductibilité porte alors plus vraisemblablement sur la voie centripète. Il s’agit bien d’un trouble de la sensibilité réflexe. L’abolition ou la conservation d’un réflexe commandé par telle ou telle racine peut être constatée malgré l’intégrité ou l’atteinte assez sérieuse d’autres fonctions assurées par la même racine dans un autre territoire ( caractère parcellaire).

Motilité. — Ces troubles occupent exclusivement le domaine du plexus brachial et ils sont d’ordres assez divers. A côté de la paralysie et de l’atrophie localisées dans un territoire radiculaire, il convient de faire place à un certain nombre de désordres qui sont plus ou moins diffus, non systématisés et ne peuvent être considéré «omme de la paralysie et de l’atrophie.

Troubles de la motilité non syst A ^atisés. — Impotence diffuse. — Les malades se plaign» une fatigue rapide, associée à un certain degré de maladresse, sans que l’examen objectif révèle la moindre atrophie dans un groupe musculaire. L’émaciation du membre est généralement diffuse, peu marquée, et doit être interprétée, au moins en partie, comme un amaigrissement par manque d’usage. Les malades racontent qu’au cours d’un exercice ou après un effort prolongé, ils lâchent les objets et cependant la pression au dynamomètre ne révèle aucune diminution ou une diminution insignifiante de la force. Tout se passe en quelque sorte comme si le membre était en état de méiopragie, par suite de désordres circulatoires ou nerveux, peut-être de la réunion des uns et des autres. L’impotence augmente avec le froid. L’impuissance musculaire rappelle ce qui se passe dans la claudication intermittente ; toutefois la fatigue survient plus rapidement, si on la compare au peu d’intensité des troubles circulatoires périphériques. On peut faire intervenir la compression des vaisseaux radiculaires dans la pathogénie de tels accidents, la claudication n’est pas due à la gêne circulatoire du membre, mais à la gêne circulatoire des racines.

Impotence par gêne circulatoire permanente. — Tous les mouvements sont réduits et affaiblis, mais non abolis, les

réflexes ne sont pas modifiés, les réactions électriques sont normales. La réduction de la motilité est plus marquée aux doigts et à la main qu’à l’avant-bras, à l’avanLbras qu’au bras. Cette impotence coexiste avec des troubles sérieux de la circulation périphérique et lui paraît subordonnée dans une certaine mesure. Elle s’accentue avec l’efïorl et l’exercice. La diminution de la sensibilité affecte souvent le type segmentaire. L’affaiblissement du pouls est habituel. Cette fois, l’artère sous-clavière est en cause.

Impotence d’origine douloureuse. — Dans les cas précédents, la douleur n’intervient qu’à titre épisodique ou terminal, quelquefois sous forme de crampe. Chez d’autres malades, c’est la douleur permanente avec crainte de l’exaspération sous l’influence de l’effort et du mouvement, qui restreint l’activité du membre malade.

Ces divers types d’impotence peuvent exister seuls ou se combiner avec les suivants 1 >.

Troubles de la motilité systématisés. — De même que les troubles sensitifs, les tnwbles moteurs affectionnent certaines racines avec une ré. électivité. D’après la statistique de Sargent, les trois dernières cervicales sont atteintes ainsi que la l re dorsale dans 6 cas. Les deux dernières cervicales et la l rc dorsale dans 14 cas, les deux dernières cervicales seules dans 12 cas.

La 5 e racine cervicale est très rarement prise. Le deltoïde est exceptionnellement compris dans le groupe des muscles paralysés. La règle souffre quelques exceptions : la paralysie du groupe Duchenne-Erb a été signalée par Bernhardt et le même auteur a observé une paralysie du nerf sus-scapulaire, d’autres auteurs une paralysie du grand dentelé (Mendel, Schrônck et Krause).

Dans la grande majorité des cas, la paralysie et l’atrophie sont associées et prédominent dans les petits muscles de la main, l’éminence hypothénar (G 8 , D 1 ), dans les lombricaux et les interosseux (C\ D'), l’éminence thénar (C 7 , C 8 ).

II n’est donc pas rare de rencontrer la paralysie radiculaire inférieure du plexus brachial, c’est-à-dire une paralysie des muscles.de l’éminence hypothénar, des petits muscles de la main, interosseux et lombricaux, de l’adduicteur et du court fléchisseur du pouce. La paralysie atrophique remonte quelquefois sur les groupes innervés par les racines plus élevées

et elle envahit les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, les palmaires, les muscles de l’éminence thénar, les extenseurs des doigts, le rond pronateur, plus rarement les radiaux et les autres muscles innervés par la 6 e racine.

Les déformations et les attitudes (griffe, aplatissement des éminences thénar et hypothénar, asymétrie dans la position des pouces, amaigrissement et dépression des espaces interosseux) entraînées par ces paralysies sont trop connues pour qu’il soit utile d’y insister.

Quel que soit le type revêtu par la paralysie, elle peut prendre d’emblée tous les muscles ou les envahir progressivement, en procédant par racine ou par muscle. Un fait paraît nettement établi, c’est la fréquence relative de la localisation de la paralysie à quelques muscles innervés par une racine, tandis que tous les autres muscles sont respectés : les muscles de l’éminence hypothénar seront par exemple les seuls pris et une telle dissociation peut persister indéfiniment ; de même l’inégalité du degré de la paralysie, lorsque plusieurs muscles appartenant à une racine sont simultanément ou successivement pris, ou bien encore des paralysies partielles dans le domaine de plusieurs racines.

La paralysie partielle de l’éminence thénar, localisée strictement aux muscles court abducteur du pouce et opposant, est un bel exemple de paralysie dissociée, régionale et radiculaire : régionale parce que les autres muscles de l’éminence thénar sont respectés (court fléchisseur du pouce et adducteur du pouce) ; radiculaire parce que les deux muscles paralysés et atrophiés sont innervés par C 7 , tandis que les autres muscles du thénar sont innervés par C 8 , D l ; d’autre part, tous les autres muscles innervés par G 7 fonctionnent normalement. Lorsqu’elle est encore légère, la paralysie atrophique de l’opposant et du court'abducteur est souvent découverte par le clinicien, le malade ne venant consulter que pour des douleurs ou une impotence globale relative : la paralysie de l’opposition a une certaine valeur diagnostique (Wilson).

Pour chaque muscle l’atrophie est d’intensité variable, depuis une simple diminution du relief musculaire jusqu’à l’atrophie totale.

L’extensibilité des muscles atteints est augmentée. Le ballottement de la main l’est également dans la direction opposée à l’action des musdes paralysés.

La douleur à la pression des muscles atrophiés et des nerfs n’est pas constante, elle est quelquefois assez vive, mais elle fait défaut chez beaucoup de malades. Elle dépend sans doute de l’époque de l’examen, si la lésion est en évolution, définitivement constituée ou en régression.

Les contractions fibrillaires ou fasciculaires manquent do même que dans toutes les paralysies périphériques. Elles sont signalées dans une observation de Mendel, où la paralysie atrophique porte sur les petits muscles de la main. En présence de cas semblables, on peut se demander s’il ne s’est pas produit une répercussion sur les centres spinaux correspondants ou s’il n’y a pas association de lésion spinale. Toutefois, chez une malade en voie de guérison, que nous avons récemment observée, qui présentait une faiblesse de l’interosscux, de l’adducteur et du court fléchisseur du pouce, l’application de la pointe de l’aiguille dans une zone hyperesthésique faisait apparaître quelques contractions fibrillaires et fasciculaires du pouce. C’est un phénomène que nous avons observé à la période de restauration des nerfs sectionnés, dans des conditions semblables.

Les réactions électriques sont modifiées, depuis la simple diminution de l’excitabilité jusqu’à la réaction de dégénérescence partielle ou totale. L’excitation du muscle peut être moins efficace que l’excitation du nerf, comme cela a été déjà observé à la phase de restauration des nerfs. Une très légère diminution de l’excitabilité est parfois constatée, tandis que l’afïaiblissement est déjà notable, l’élément paralytique prédomine alors l’atrophie dégénérative ; le fait n’est pas exceptionnel, surtout au début et lorsque la paralysie s’est installée assez rapidement.

Il est à remarquer que dans les cas de paralysie localisée dans un petit nombre de muscles, les malades viennent consulter non pour une impotence globale mais pour un acte isolé, habituel, professionnel ; difficulté ou impossibilité de coudre, d’écrire, de dactylographier, de jouer du piano, suivant la répartition de la paralysie et de l’atrophie sur tel ou tel muscle.

Même dans les cas où les malades n’accusent qu’un état d’impotence ou de fatigue générale, il sera quelquefois facile de dépister un début de paralysie radiculaire en explorant soigneusement la force dans chaque muscle pris isolément,

ainsi que son degré de résistance à la mobilisation passive et d’extensibilité.

Relations entre les troubles de la sensibilité et de la motilité. — Les troubles de la motilité ne se superposent pas toujours aux troubles de la sensibilité, qu’il s’agisse de troubles subjectifs ou objectifs : chez une de nos malades la paralysie motrice atteint exclusivement le court abducteur et l’opposant, mais l’anesthésie est distribuée sur le territoire de G 8 et D 1 . Les uns et les autres peuvent exister seuls \ les syndromes des côtes cervicales sont à ce point de vue soit exclusivement moteurs ou sensitifs, soit mixtes. Lorsque la paralysie et l’atrophie frappent électivement les petits muscles de la main, les fléchisseurs des doigts, en même temps que l’anesthésie est disposée en bande longitudinale sur le bord interne de la main et de l’avant-bras, sur les deux derniers doigts et qu’il existe des troubles pupillaires (syndrome sympathique oculo-pupillaire), le tableau clinique est celui de la paralysie radiculaire inférieure du plexus brachial, type Klumpke. La paralysie dissociée de l’éminence thénar (court abducteur du pouce et opposant, innervés par C 1 ) coïncide parfois avec une anesthésie en bande sur le bord externe de l’avant-bras, qui correspond ordinairement à C 6 ; on peut admettre que le plexus brachial appartient à un type postfixe (Wilson).

Ces divers syndromes sensitivo-moteurs s’associent de diverses manières à des troubles circulatoires, qui sont soit sous la dépendance des lésions nerveuses — les racines ont déjà reçu leur contingent de fibres sympathiques au niveau de la compression —, soit sous la dépendance de la compression des vaisseaux et des fibres sympathiques qui les accompagnent.

Troubles de la motilité observés plus rarement. — Les crampes ont été déjà mentionnées, elles sont en relation avec les troubles nerveux et les troubles circulatoires et relèvent vraisemblablement du même mécanisme que celui invoqué à propos de l’impotence diffuse. Chez une de nos malades la crampe en flexion apparaît fréquemment dans les deux derniers doigts.

La crampe des écrivains a été signalée une fois par

Frôhlich, mais il n’est pas démontré qu’il existe un rapport de causalité entre les deux espèces d’accidents. Il ne faut pas confondre d’autre part avec une crampe professionnelle les difficultés apportées au début et avec une certaine prédilection aux exercices usuels ou professionnels par une impotence diffuse ou une atrophie localisée. — Chez un malade de Thorburn, tandis que la paralysie occupait le domaine du radial, les muscles innervés par le cubital étaient en état de spasme.

Des tremblements du membre supérieur ont été observés ; à moins qu’ils ne résultent de troubles névropathiques surajoutés, ils peuvent être la conséquence de la difficulté que rencontre la contraction soutenue de quelques muscles.

La limitation de certains mouvements, par exemple l’impossibilité d’étendre complètement l’avant-bras sur le bras, malgré l’absence de paralysie, est notée dans une observation de Kammerer et Ehrich.

Nerf récurrent. — La raucité de la voix et les troubles de la phonation figurent dans quelques observations (Périer, Planet, Ranzi et Tilmann, Borchardt, Brodier, Spiller et Gitting, Weisenstein) de côte cervicale droite, ainsi que l’enrouement (Chevalier) ; ils manquent dans les observations de côte cervicale gauche. La plupart des auteurs expliquent la présence de ces symptômes par une compression du récurrent, mais beaucoup d’autres nient que le fait soit possible. Les troubles laryngés peuvent n’être qu’une coïncidence toute fortuite ou ils doivent être encore rattachés à une affection concomitante, telle que la syringomyélie. Semblable réflexion s’applique à l’observation de Spiller et Gitting, dans laquelle l’atrophie des muscles du larynx est associée à une hémiatrophie linguale.

Nerf phrénique. — La paralysie du phrénique est rare et unilatérale (Church). C’est par une compression du scalène antérieur et du phrénique que Hunt explique les spasmes cloniques violents du diaphragme qui persistaient nuit et jour chez un de ses malades ; ils disparurent complètement après la narcose et l’opération.